Evaluación de calidad asistencial en la utilización de toxina botulínica para el tratamiento de la espasticidad postictus en adultos

Rehabilitacio ´n (Madr). 2010;44(4):317–325

www.elsevier.es/rh

ORIGINAL

Evaluacio ´n de calidad asistencial en la utilizacio ´n de toxina botulı´nica para el tratamiento de la espasticidad postictus en adultos M.P. Molina Arteroa,, Y. del Pino Ruı´z Molinaa, L.M. Tirado Reyesa, I. Chavarrı´a Vargasa y O. Pe ´rez Gonza ´lezb a

Servicio Medicina Fı´sica y Rehabilitacio ´n, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Ma´laga, Espan ˜a Fundacio ´n IMABIS, Asesorı´a estadı´stica y metodolo ´gica, Ma´laga, Espan ˜a

b

Recibido el 1 de febrero de 2010; aceptado el 19 de abril de 2010

PALABRAS CLAVE Accidente cerebrovascular; Ictus; Adultos; Espasticidad; Toxina botulı´nica; Calidad asistencial

Resumen Introduccio ´n: El ictus es la enfermedad neurolo ´gica ma ´s comu ´n y la espasticidad una de sus secuelas ma ´s discapacitantes. La toxina botulı´nica (TBo) es utilizada en el tratamiento de la espasticidad por su capacidad de bloquear la liberacio ´n de acetilcolina en la unio ´n neuromuscular. La frecuente indicacio ´n de este tratamiento ha derivado en la creacio ´n de consultas especı´ficas en las unidades de Neurorrehabilitacio ´n. Objetivo: Evaluar la calidad asistencial cientı´fico-te´cnica del tratamiento realizado en nuestra unidad en pacientes con espasticidad post-ictus, utilizando como indicador de calidad la evidencia clı´nica disponible. Pacientes y me´todo: Bu ´squeda bibliogra ´fica con las palabras clave botulinum neurotoxin y stroke; seleccio ´n aleatoria de 50 historias de pacientes en seguimiento en la unidad de Neurorrehabilitacio ´n, de los cuales 23 cumplieron los criterios de inclusio ´n. Se recogieron seis variables: diagno ´stico clı´nico, afectacio ´n motora, escala Ashworth modificada, tratamiento con TBo, mu ´sculos infiltrados y te´cnica utilizada. Resultados: Hay suficiente evidencia para recomendar la utilizacio ´n de la TBo en el tratamiento de la espasticidad para reducir el tono muscular y mejorar la funcio ´n pasiva, pero no existe una te´cnica de infiltracio ´n determinada que haya demostrado mayor efectividad. En nuestra muestra en el 61% de los pacientes la indicacio ´n de tratamiento fue la ma ´s recomendable, aunque en el 13% no se pudo valorar por falta de datos. Discusio ´n: Son necesarios ma ´s estudios para analizar la efectividad sobre la funcio ´n activa y las repercusiones en calidad de vida, delimitando el grupo diana para el tratamiento con TBo y podamos realizar un ana ´lisis de calidad ma ´s exacto. & 2010 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electro ´nico: [email protected] (M.P. Molina Artero). 0048-7120/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2010.04.004

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KEYWORDS Stroke; Adult; Spasticity; Botulinum neurotoxin; Quality of clinical practice

M.P. Molina Artero et al

Quality evaluation of clinical practice in treatment with botulinum neurotoxin in adults with spasticity post-stroke Abstract Introduction: Stroke is the most common neurological disease causing disability, mainly by spasticity. Botulinum neurotoxin (BTx) is used to treat that problem by means of its pharmacological action, blocking acetylcholine release at neuromuscular junctions. It is so frequent that some specific outpatient departments (included in Neurorehabilitation) are created to be focused in that treatment. Objective: Make an evaluation related to science quality evidence in BTx treatment applying to clinical practice with spasticity post-stroke at our department. Patients and methods: A literature research with botulinum neurotoxin and stroke as key words; and a randomised selection of Neurorehabilitation patients’ 50 medical charts. Only 23 patients adjusted to inclusion criteria. We studied 5 variables: main injury, motor impairment, modified Ashworth scale, treatment with BTx, muscles injected and injection technique. Results: There are evidence based recommendations to treat with BTx stroke patients with spasticity in order to reduce muscle tone and improve passive function. However, there is no evidence based recommendation about what the best injection technique is. In our study 61% of patients got the most recommended treatment, but we couldn’t evaluate 13% of patients. Discussion: We would need more trials that test BTx’s results in active function and its quality of life consequences. It would let us evaluate more accurately our clinical practice by getting a target group to be treated. & 2010 Elsevier Espan ˜a, S.L. and SERMEF. All rights reserved.

Introduccio ´n El ictus es la enfermedad neurolo ´gica ma ´s comu ´n. La Organizacio ´n Mundial de la Salud (OMS) estima la incidencia promedio mundial en unos 200 casos nuevos por cada 100.000 habitantes1. En Espan ˜a las enfermedades cerebrovasculares son la segunda causa de mortalidad especı´fica , tras el infarto de miocardio2,3 siendo la estimacio ´n de la incidencia global entre 120–350 casos por 100.000 habitantes/an ˜o4,5. Entre las principales secuelas en pacientes que han sufrido una enfermedad cerebro-vascular esta ´ la espasticidad. Su importancia deriva de la asociacio ´n a una serie de limitaciones para la recuperacio ´n del estado previo de salud, y por tanto del nivel funcional (implicando un mayor grado de dependencia). Simplificando, podrı´amos agrupar los problemas clı´nicos asociados a la espasticidad en 3: sintoma ´ticos (dolor, rigidez, deformidad, fatiga,y), alteracio ´n de la funcio ´n pasiva (limita la higiene, cuidado personal y posicio ´n) y alteracio ´n de la funcio ´n activa (movilidad de los miembros, limita la deambulacio ´n). Desde el punto de vista rehabilitador existen mu ´ltiples pautas de tratamiento me ´dico y funcional, desde el punto de vista fisiotera ´pico y orte ´sico, cada una con un objetivo especı´fico. Existen adema ´s una amplia variedad de tratamientos farmacolo ´gicos utilizados para el tratamiento de la espasticidad; cla ´sicamente se dividen en tratamiento siste´mico (oral, intratecal) y local. Habitualmente la vı´a utilizada en primer lugar es la oral y dentro de los fa ´rmacos administrados se incluyen baclofeno, diazepam y otras benzodiacepinas, ası´ como tizanidina, dantroleno y clorpromacina. Desafortunadamente estos medicamentos tienen una eficacia limitada, adema ´s de importantes efectos secundarios, lo cual lleva al planteamiento de un tratamiento alternativo,

local, como la infiltracio ´n de toxina botulı´nica. Entre sus ventajas esta ´ su buen perfil de eficacia y seguridad. La neurotoxina botulı´nica (TBo) es una proteı´na bacteriana de la cua ´l existen 7 serotipos, aunque so ´lo tres de ellos son de uso clı´nico (A, B, y E)6,7. A pesar de ser inmunolo ´gicamente distintos, todos ellos poseen subunidades estructurales similares, actu ´an en los mismos o ´rganos diana y producen resultados funcionales parecidos. Los efectos de la toxina incluyen: la inhibicio ´n de la exocitosis dependiente de calcio en las terminaciones nerviosas, la relajacio ´n localizada del mu ´sculo infiltrado y el efecto antinociceptivo. Tanto las acciones directas como las indirectas son reversibles a medio-largo plazo8. Los efectos indeseables relacionados con la administracio ´n de TBo entran dentro de tres categorı´as: la difusio ´n de la toxina desde el sitio de inyeccio ´n (con posible inhibicio ´n de las terminaciones nerviosas vecinas), el bloqueo prolongado de transmisio ´n (puede producir efectos similares a la denervacio ´n anato ´mica) y la immuno-resistencia a la TBo (resultado del desarrollo de anticuerpos circulantes)9. La TBo-A esta ´ comercializada como Botoxs, Dysports, una formulacio ´n china, Hengli, y Xeomins, mientras la TBoB esta ´ comercializada como Myoblocs, tambie´n llamado Neuroblocs. Cada marca de TBo-A presenta diferente potencia, por lo que requieren diferentes dosificaciones10. Las comparaciones de estudio cruzado, han dado dosis relativas equivalentes de Botoxs: Dysports: Myoblocs de aproximadamente 1: 3–4: 50–100. Sin embargo, considerando el alto rango de variabilidad intra e interpaciente, las dosis deben ser establecidas para cada preparacio ´n TBo y de forma individual. La TBo se utiliza en el servicio de medicina fı´sica y rehabilitacio ´n, concretamente en la unidad de

Evaluacio ´n de la calidad asistencial del tratamiento con toxina botulı´nica en la espasticidad postictus neurorrehabilitacio ´n, como uno de los tratamientos principales de la espasticidad tanto en adultos (en dan ˜o cerebral y enfermedades con afectacio ´n de primera motoneurona) como en nin ˜os (para ´lisis cerebral). Hasta tal punto es relevante su uso que existe una consulta especı´fica dedicada a la valoracio ´n de indicacio ´n y realizacio ´n de este tratamiento. En adultos desde enero de 2007 existe en nuestro servicio un protocolo de elaboracio ´n propia utilizado en la recogida de datos necesarios para la evaluacio ´n pre y postratamiento, que incluye diferentes escalas: escala de Ashworth modificada (espasticidad), pulses e ´ndice ı de Barthel (ABVD) y EVA (dolor). Con este estudio pretendemos evaluar la calidad asistencial cientı´fico-te´cnica del tratamiento realizado en la unidad de neurorrehabilitacio ´n de nuestro servicio a los pacientes con espasticidad residual tras un accidente cerebro-vascular (ACV) isque´mico o hemorra ´gico. Para lo cual utilizamos como indicador de calidad la evidencia disponible sobre la utilizacio ´n de la TBo en este tipo de pacientes. De manera que al analizar la diferencia entre las recomendaciones y la actuacio ´n clı´nica diaria evaluaremos nuestro indicador de calidad asistencial.

Material y me ´todo Realizamos una bu ´squeda basada en un Tema de Ana ´lisis Crı´tico (Critical Apraisal Topic, en ingle ´s) en la literatura de ´ltimos 10 an u ˜os usando PUBMED y EMBASE con los te ´rminos botulinum neurotoxin/ toxin y stroke y los criterios de restriccio ´n: 1) contenido relacionado con eficacia, seguridad, tolerabilidad o modo de empleo; 2) realizados en humanos; 3) estudios terape ´uticos; 4) contenido en ingle ´s o espan ˜ol. Se encontraron 110 artı´culos, que fueron clasificados segu ´n los niveles de evidencia de la AAN (tabla 1). Por no tratarse solo de una revisio ´n se presentan ´ unicamente los resultados de los de clases I y II (20 estudios en total). Se obtuvieron una serie de recomendaciones (tabla 2) sobre la utilizacio ´n de la TBo en el grupo concreto que nos interesaba. El estudio realizado es de tipo descriptivo, retrospectivo. La poblacio ´n diana son los pacientes citados en consulta de neurrehabilitacio ´n de TBo durante el an ˜o 2008 (N 195). Seleccionamos con una tabla de nu ´meros aleatorios 50 historias de estos pacientes. Se incluyeron 23 historias que cumplı´an los siguientes criterios de inclusio ´n: diagno ´stico principal de Accidente Cerebro-Vascular/ Ictus isque´mico o hemorra ´gico, mayores de 18 an ˜os. Se excluyeron aquellos con patologı´a neurolo ´gica asociada diferente del ictus. Las siguientes variables se recogieron segu ´n el protocolo presentado en la tabla 3: diagno ´stico clı´nico, afectacio ´n motora (evaluada como plejia o paresia), escala de Ashworth modificada, tratamiento con TBo, mu ´sculos infiltrados/ candidatos y me´todo utilizado para la infiltracio ´n. El ana ´lisis de los datos y la elaboracio ´n de figuras se realizo ´ con el programa Microsoft Excel.

Resultados Ana ´lisis de evidencia Presentamos los resultados de 20 estudios clases I y II de la AAN que analizan el uso de TBo para el tratamiento de la

Tabla 1

319

Clasificacio ´n AAN evidencia

Clase I: Ensayo clı´nico controlado, aleatorizado enmascarado o con evaluacio ´n objetiva de resultados en una poblacio ´n representativa. Las caracterı´sticas iniciales presentes son equivalentes entre los diferentes grupos, o existe un ajuste estadı´stico por las diferencias. Requieren lo siguiente: a) la asignacio ´n oculta, b) el resultados primarios claramente definidos, c) criterios de exclusio ´n/ inclusio ´n claramente definidos, y d) adecuado informe de pe ´rdidas (con al menos el 80% de los pacientes completan el estudio) y cruzamientos con nu ´meros suficientemente bajo para tener el mı´nimo riesgo de sesgos Class II: Estudio de cohortes prospectivo, en una poblacio ´n representativa con una valoracio ´n de resultados enmascarada que cumple criterios b–d, o un estudio aleatorizado controlado con una poblacio ´n representativa que le faltan los criterios a–d Class III: Los dema ´s estudios controlados (incluyendo la historia natural bien definida de los controles o pacientes que sirven como su propio grupo control) en una poblacio ´n representativa, donde el resultado es evaluado por separado, o es obtenido por medidas objetivasa Class IV: Estudios que no se ajustan a las clases I, II, III, incluidos opinio ´n de expertos o caso clı´nico a Medicio ´n de resultados objetiva: Un resultado que es improbable que se vea afectado por un observador (paciente, me ´dico, investigador) expectativas o sesgos (ej :ana ´lisis de sangre, datos administrativos).

Tabla 2 clı´nica

Clasificacio ´n de recomendaciones en pra ´ctica

Nivel A ¼Establecido como efectivo inefectivo o dan ˜ino (o establecido como u ´til/predictivo o no u ´til/predictivo) para una determinada situacio ´n en una poblacio ´n especı´fica. (Nivel A requiere al menos dos estudios de Clase Ia) Nivel B ¼Probablemente efectivo inefectivo o dan ˜ino (o probablemente u ´til/predictivo o no u ´til/predictivo) para una determinada situacio ´n en una poblacio ´n especı´fica. (Nivel B require al menos un estudio de Clase I o dos estudios de Clase II) Nivel C¼ Probablemente efectivo inefectivo o dan ˜ino (o probablemente u ´til/predictivo o no u ´til/predictivo) para una determinada situacio ´n en una poblacio ´n especı´fica. (Nivel C requiere al menos un estudio de Clase II o dos estudios de Clase III) Nivel U¼ Datos inadecuados o controvertidos; dados los conocimientos actuales tratamiento (pruebas factores prono ´sticos) no esta ´ probado. (Estudios que no cumplen criterios de Clase I-III) a En casos excepcionales, un buen estudio de Clase I puede ser suficiente , para dar una recomendacio ´n de )Nivel A* si 1) se cumplen todos los criterios, 2) la magnitud del efecto es importante ( mejorı´a del riesgo relativo 45 y el lı´mite inferior en el intervalo de confianza es 42).

320

M.P. Molina Artero et al

Tabla 3

Evaluacio ´n clı´nica espasticidad

Escala de Ashworth Modificada (0–4) Evaluacio ´n muscular Funcio ´n

Extremidades superiores Hombro adducido/rotado internamente

Codo flexionado

Antebrazo pronado Mun ˜eca flexionada

Pulgar en la palma

Pun ˜o apretado Intrı´nseco de la mano Extremidades inferiores Cadera flexionada

Rodilla flexionada

Muslos aducidos Rodilla rı´gida Pie equinovaro

Dedo gordo estriado a b

Da

Mu ´sculo afectado

Ib

Grado Ashworth

Puntos

Dosis

Complejo de los mu ´sculos Pectorales Dorsal ancho Redondo mayor Subescapular Braquiorradial (Supinador Largo) Bı´ceps Braquial anterior Pronador cuadrado Pronador redondo Flexor radial del carpo (Palmar mayor) Flexor del carpo ulnar (Cubital Anterior) Flexor largo del pulgar Adductor del pulgar Oponente del pulgar Flexor comu ´n superficial de los dedos Flexor comu ´n profundo de los dedos Lumbricales de la mano iliaco Psoas Recto anterior del muslo Isquiotibiales mediales Gemelos (como flexores de la rodilla) Isquiotibiales laterales Aductor menor/mediano/mayor Mecanismo del Cua ´driceps Gemelos internos y externos So ´leo Tibial posterior Flexor largo comu ´n de los dedos/ Flexor corto plantar Flexor largo del dedo gordo Extensor propio del dedo gordo

D: derecha. I: izquierda.

espasticidad en el adulto. Los ensayos clı´nicos encontrados se centraron en los cambios de resistencia a la movilizacio ´n pasiva (tono muscular, rango articular), mientras que la mejorı´a de la funcio ´n activa (ej: voluntaria) es recogida en estudios prospectivos no controlados con placebo21,24,25, series de casos (que no se analizara ´n aquı´) y frecuentemente observada en la pra ´ctica clı´nica. De los 13 estudios clase I11–23 encontrados sobre la efectividad de TBo en la espasticidad de MMSS la mayorı´a11–13,14–20 utilizaron la medida del tono como resultado primario y como indicacio ´n de tratamiento la presencia de espasticidad grado 2–3 segu ´n la escala de Ashworth. Todos

mostraron que la TBo es segura y reduce el tono de manera dosis-dependiente. Con la consecuente mejora en las escalas de satisfaccio ´n global. Estudios recientes clase II sugieren que estos beneficios continu ´a despue´s de inyecciones repetidas24,25. Sin embargo, no se ha demostrado que la mejorı´a de la movilizacio ´n pasiva se correlacione con la de la funcio ´n activa17,21, definida como actividades que el sujeto puede realizar de forma voluntaria con el miembro espa ´stico. Los estudios con valoracio ´n subjetiva de la funcionalidad diaria por parte de paciente o de su cuidador han mostrado una mejorı´a funcional tras la inyeccio ´n de TBo en el MS

Evaluacio ´n de la calidad asistencial del tratamiento con toxina botulı´nica en la espasticidad postictus

321

afectado13,20. Un estudio clase I17 encontro ´ una mejorı´a significativa en el Disability Assesment Score, que combina resultados de funcio ´n activa y pasiva, valorados por sujeto y especialista y so ´lo un estudio mostro ´ mejora significativa de la funcio ´n activa en adultos con espasticidad de MMSS20. De los 5 estudios en los que se utiliza la TBo para la espasticidad de MMII24–30, solo uno es clase I21. Estos estudios se centran en la disminucio ´n del tono muscular (con efectividad demostrada de la TBo), y solo 227,30 miden los cambios en la marcha, particularmente la velocidad. En un estudio cruzado con placebo se observo ´ un aumento del 17% no significativo de la velocidad de la marcha despue´s de inyectar TBo en los mu ´sculos de la pantorrilla de los pacientes con hemiparesia espa ´stica, con puntuacio ´n en la escala de Ashworth 2–327. Los resultados sugieren que los protocolos de estimulacio ´n ele ´ctrica de baja frecuencia en los mu ´sculos inyectados, despue´s de la inyeccio ´n aumentan el efecto de bloqueo de la TBo, y mejoran especialmente la velocidad de marcha tras la inyeccio ´n de los mu ´sculos de la pantorrilla28,29. La mayorı´a de estudios con TBo usan te´cnicas de electromiografı´a (estimulacio ´n o EMG) para mejorar la localizacio ´n muscular previa a la inyeccio ´n12,14–17,19–25,28–30. No encontramos estudios de calidad que muestren mayor efectividad frente a las te´cnicas de inyeccio ´n, como la guı´a por referencias anato ´micas.

Tratamiento con TBo recibieron el 78,27% de los pacientes (n 18) y el 21,73% no fueron tratados con toxina (n 5). Hallamos como causa para no tratar en 4 casos la eleccio ´n del me´dico prescriptor y en un caso la decisio ´n del paciente. De acuerdo a las recomendaciones obtenidas sobre la utilizacio ´n de la TBo12–30 se clasifico ´ la indicacio ´n como correcta en caso de ajustarse a estos criterios y como incorrecta en el resto de los casos (fig. 1). Los casos en los que se desconocı´a la valoracio ´n de la espasticidad (n 3) se incluyeron en el grupo de indicacio ´n incorrecta para su posterior evaluacio ´n. El total de pacientes cuyo tratamiento no fue el ma ´s recomendable es el 39% (n 9); de estos la mayorı´a (n 4) pertenecen al grupo de infiltrados con TBo, en 2 era recomendable su uso y en tres no es valorable. Los mu ´sculos infiltrados en MMSS y MMII: son los recogidos en la tabla 1. De los diferentes me´todos utilizado para la localizacio ´n de los mu ´sculos infiltrados, en nuestro servicio encontramos 2: la localizacio ´n anato ´mica (segu ´n referencias estandarizadas) y la electroestimulacio ´n (con el que se consigue comprobar si las referencias son adecuadas, produciendo la contraccio ´n muscular del mismo), sirviendo la misma aguja de infiltracio ´n como electrodo. De los pacientes infiltrados con TBo en el 61,11% (n 11) se utilizo ´ la localizacio ´n anato ´mica y en el 38,89% (n 7) la electroestimulacio ´n.

Recomendaciones

Discusio ´n

 Se deberı´a ofrecer TBo como opcio´n de tratamiento para

Recientemente se han publicado los datos de incidencia del estudio piloto Iberictus4,5, segu ´n los cuales un 11,71% de los ictus son de etiologı´a hemorra ´gica y un 71,09 isque ´mica, aunque en un 17,18% es desconocida. Estas cifras se aproximan a las obtenidas en nuestro estudio (73,91% isquemia y 26,09% hemorra ´gica). Segu ´n los datos obtenidos respecto a la calidad asistencial cientı´fico-te´cnica en la prescripcio ´n de TBo para el tratamiento de la espasticidad post-ictus el 61% de los pacientes son tratados de acuerdo a la evidencia disponible, mientras que el 39% no. De este u ´ltimo porcentaje hay que tener en cuenta que el 13% corresponde a pacientes en los que no sabemos si la indicacio ´n ha sido adecuada, porque no esta ´ recogida la evaluacio ´n de espasticidad. Este grupo se incluyo ´ en tratamiento incorrecto, por ser este el peor escenario posible. Hay que tener presente que la eleccio ´n de un tratamiento u otro no depende u ´nicamente del criterio me ´dico, la capacidad de autonomı´a del paciente prima sobre la evidencia cientı´fica, por lo que deberı´amos evaluar la calidad de la indicacio ´n me´dica y no el resultado final (infiltracio ´n o no de TBo). Los estudios hasta ahora se han centrado en unos grupos musculares, concretamente en MMII los causantes del pie equino y de la llamada rodilla rı´gida30; mientras que en MMSS se han centrado en la mun ˜eca y el hombro22,31–33. En nuestra muestra se observa que en la pra ´ctica clı´nica hay ma ´s mu ´sculos candidatos para la infiltracio ´n con TBo, por ejemplo los de la mano, siendo esta una aplicacio ´n usual en problemas relacionados con la espasticidad. El objetivo del tratamiento es mejorar alguno de los problemas clı´nicos asociados a la espasticidad, ya sean



reducir el tono muscular y mejorar la funcio ´n pasiva en adultos con espasticidad a causa de ictus (Nivel A de evidencia) y deberı´a considerarse para mejorar la funcio ´n activa (Nivel B de evidencia)12–30. Se necesitan estudios de calidad para recomendar una determinada te´cnica de localizacio ´n muscular en el momento de la inyeccio ´n.

Calidad asistencial en nuestro servicio Los datos recogidos de la muestra de pacientes con enfermedad cerebro-vascular tratados en la unidad de espasticidad se presentan en la tabla 4. De los 23 pacientes revisados el 73,91% (n 17) sufrieron un ictus isque´mico y el 26,09% (n 6) un ictus hemorra ´gico. La afectacio ´n motora predominante fue la hemiparesia izda, que aparece en el 56,52% (13 del total). La siguiente afectacio ´n por frecuencia fue la hemiparesia dcha, con un 34,78% (n 8) y por u ´ltimo, con igual frecuencia, se presento ´ paraparesia y tetraparesia de predominio dcho, con un 4,34% (n 1). Segu ´n los resultados obtenidos en la valoracio ´n de la espasticidad con la escala de Ashworth modificada, el 34,78% de los pacientes (n 8) presentaban u ´nicamente afectacio ´n moderada (grado 2–3 en esta escala). En el 13,04% (n 3) la espasticidad presentada era leve (grado 1), si bien estaba asociada a espasticidad moderada en la mayorı´a de estos casos (n 2). En el 8,69% (n 2) la espasticidad era severa (grado 4) asociada tambie´n a espasticidad moderada. La puntuacio ´n de la escala de Ashwoth no se recogio ´ en 3 pacientes.

322

Tabla 4

Resultados de la recogida de datos

Diagno ´stico

Afectacio ´n motora

Ashworth Mod. (0–4)

Tto TBo (Sı´/No)

Mu ´sculos infiltrados/candidatos

Me´todo utilizado

ACV isque´mico de ACM dcha

Hemiparesia izda de predominio braquial

2

Sı´

Electro-estimulador

ACV isque´mico de ACM dcha

Hemiplejia izda

MMSS: bı´ceps braquial, flexor cubital carpo, flexor superficial dedos MMII: cua ´driceps MMSS: Flexores radial y cubital carpo Pectorales, flexor superficial dedos MMII: Adductores, isquiotibiales, cua ´driceps, gemelos MMSS: bı´ceps braquial y pectorales MMII: adductor largo, vasto externo, tibial post, gemelos MMSS:  Bı´ceps braquial, braquirradial, dorsal ancho, flexor largo del pulgara  Pectorales, flexor superficial dedosa

Sı´

ACV hemorra ´gico hemisferio izdo

Hemiparesia dcha

3 4 ¿?

ACV isque´mico de ACM izda ACV hemorra ´gico de ACM izda ACV isque´mico cardioembo ´lico carotida dcha

Hemiparesia dcha Hemiparesia dcha

2 3

ACV isque´mico en ACM dcha y ACP

Hemiparesia izda

3

Sı´

ACV hemorra ´gico ACM dcha

Hemiparesia izda

3

Sı´

Hemiparesia izda Hemiplejia izda

4 3 2þ 3

ACV isque´mico ACM dcha ACV isque´mico

No Sı´ Sı´

2 3

Hemiparesia dcha

No Sı´ Sı´

2 3

Hemiplejia izda Paraparesia predominio izq

1þ 3 2 3

Sı´ Sı´

MMSS: bı´ceps braquial, braquirradial, dorsal ancho, flexor radial del carpo, flexor largo del pulgar, pectorales, flexor profundo dedos MMII: recto ant, tibial post, gemelos, flexor comu ´n dedos MMSS: bı´ceps, braquial, flexor radial carpo,  flexor dedos MMII:cuadriceps, gemelos, so ´leo y tibial post MMII: cuadriceps, gemelos MMSS: pectorales, biceps MMII: isquiotibiales, gemelos, so ´leo MMSS:  Braquial, braquiorradial, flexores del carpo y superficial dedosa  Pectorales, pronador redondo, bı´ceps MMII: gemelos, flexor dedosa MMII: gemelos MMII: gemelos, flexor comu ´n profundo dedos  flexor 1.er dedo del pie

Electro-estimulador

Localizacio ´n anato ´mica Localizacio ´n anato ´mica, salvo (EES)a

Electro-estimulacio ´n

Electro-estimulacio ´n

Electro-estimulacio ´n Localizacio ´n anato ´mica, salvo (EES)a

Localizacio ´n anato ´mica Electro-estimulacio ´n

M.P. Molina Artero et al

ACV isque´mico silviano dcho ACV isque´mico Hemisferio dcho ACV isque´mico Hemisferio izdo

Hemiparesia izda

Sı´

Electro-estimulador

Hemiplejı´a dcha predominio braquial

2

Sı´

3 ACV isque´mico ACM dcha ACV isque´mico cardioembo ´lico ACM izq

Hemiplejı´a izq Hemiplejia dcha

¿? 2

No Sı´

3 ACV isque´mico ACV isque´mico

Hemiparesia izq predominio braquial Hemiparesia dcha predominio braquial Hemiplejia izq predominio braquial. Hemiparesia dcha de predominio braquial Tetraparesia predominio izq

ACV isque´mico hemisferio dcho ACV isque´mico hemisfe´rico izq ACV isque´mico

Hemiplejia izq predominio braquial Hemiparesia dcha

a

Hemiparesia izq

Mu ´sculos infiltrados con te´cnica de EES.

Localizacio ´n anato ´mica

MMSS: flexor radial carpo, flexor comu ´n superficial dedos, radial, pronador redondo bı´ceps braquial, MMII: IQT mediales , gemelos, tibial post, extensor propio del 11dedo MMSS: pectoral izq y trapecio izq

Localizacio ´n anato ´mica

2

Sı´

2

Sı´

MMSS: flexor comu ´n superficial de los dedos  flexor radial del carpo

1

No

¿?

3

Sı´

Localizacio ´n anato ´mica

2

Sı´

¿?

No

MMSS: bı´ceps, pronador redondo, cubital ant, flexor comu ´n superficial de los dedos MMSS: flexor radial del carpo, flexor comu ´n superficial de los dedos MMII: gemelos int y ext, ¿?

3

Sı´

MMSS: pectorales, bı´ceps

Localizacio ´n anato ´mica

1 2

Sı´

MMSS: flexor largo del pulgar, aductor del pulgar, oponente del pulgar, flexor comu ´n superficial de los dedos

Localizacio ´n anato ´mica

3 ACV hemorra ´gico bulbar dcho ACV isque´mico hemisfe´rico izq ACV hemorra ´gico tala ´mico izq

MMSS: biceps Braquial, Intero ´seos, palmar mayor MMII: IQT, gemelos,flexor profundo dedos, palmar mayor

Localizacio ´n anato ´mica Localizacio ´n anato ´mica

Localizacio ´n anato ´mica

Evaluacio ´n de la calidad asistencial del tratamiento con toxina botulı´nica en la espasticidad postictus

ACV hemorra ´gico

323

324

M.P. Molina Artero et al

No 26%

Sí 61%

Figura 1

Desconocido 13%

no llega a ser estadı´sticamente significativa debido al pequen ˜o taman ˜o muestral de estos estudios. E´sta, adema ´s de la baja calidad metodolo ´gica, es la principal dificultad a la hora de incluir estos resultados en la evidencia que hemos utilizado. Respecto a los diferentes me´todos utilizados para la localizacio ´n del mu ´sculo a infiltrar algunos estudios parecen mostrar diferencias favorables a la utilizacio ´n de electroestimulacio ´n37. En nuestra muestra se utiliza ma ´s frecuentemente la localizacio ´n anato ´mica. Son necesarios ma ´s estudios para valorar la calidad de la te´cnica realizada.

Concordancia entre tratamiento realizado y evidencia.

Bibliografı´a sintoma ´ticos (espasmos, rigidez,y) de funcio ´n pasiva (higiene, cuidado personal,y) o activa (movilidad, uso de la extremidad afectada), ya que todos ellos influyen en la calidad de vida del paciente. No existen suficientes estudios que analicen la mejorı´a de cada una de estas alteraciones segu ´n los grupos musculares infiltrados. La clave puede estar en la seleccio ´n previa a la infiltracio ´n. Recientemente se esta ´n desarrollando te´cnicas para evaluar la participacio ´n de los diferentes mu ´sculos en los distintos problemas clı´nicos. Entre ellas esta ´n la electromiografı´a y plataformas dinamogra ´fica, electrogoniometrı´a,y estudios tridimensionales de la marcha34. La u ´ltima tendencia es incluir escalas de calidad de vida (por, ejemplo el SF36)35 como medida primaria de resultados. Entre las ventajas de su utilizacio ´n esta ´ la inclusio ´n de medidas tanto subjetivas como objetivas de funcionalidad, adema ´s de facilitar la comparacio ´n con otro tipo de patologı´as y de tratamientos. Estas escalas no esta ´n incluidas en el protocolo de valoracio ´n de espasticidad que utilizamos en nuestro servicio, pero esta ´n planteadas para pro ´ximas modificaciones del mismo. Hay pocos estudios controlados donde se compare TBo con otros tratamientos farmacolo ´gicos. En la comparacio ´n con la TBo con corticoides para el tratamiento del hombro doloroso espa ´stico33 se observo ´ que la TBo mejoraba en mayor grado el alivio de dolor y el rango articular. Recientemente se publico ´ un ensayo en el que se comparaba el tratamiento con TBo con tizanidina (TZD)36 en MMSS espa ´sticos. En estudio se observo ´ que la TBo producı´a mayor disminucio ´n del tono muscular que TZD o placebo, adema ´s de mejorar la funcio ´n activa en el apartado de autocuidado. Adema ´s la incidencia de efectos adversos fue mayor en el grupo de TZD que en el de placebo o TBo. No obstante, son necesarios ma ´s estudios con otros fa ´rmacos ma ´s utilizados en la pra ´ctica clı´nica (ej: las benzodiazepinas) para comparar su efectividad con la de la TBo. Sabemos que en la pra ´ctica clı´nica los pacientes no reciben un u ´nico tratamiento; en este caso, la infiltracio ´n con TBo normalmente se acompan ˜a de un tratamiento esta ´ndar fisiotera ´pico, de terapia ocupacional y ortesis, asociado a tratamiento farmacolo ´gico. Hay varios estudios que analizan la combinacio ´n de diferentes tratamientos no farmacolo ´gicos (vendajes funcionales, estimulacio ´n ele ´ctrica, estiramientos, fe´rulas nocturnas) con la TBo31,37,38, observa ´ndose en la mayorı´a efectos beneficiosos de la terapia combinada a corto-medio plazo (3–4 meses), que

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Evaluacio ´n de la calidad asistencial del tratamiento con toxina botulı´nica en la espasticidad postictus

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