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Evaluación del riesgo cardiovascular y nuevos factores de riesgo de aterosclerosis
REVISIÓN Evaluación del riesgo cardiovascular y nuevos factores de riesgo de aterosclerosis C. Roldán Suárez, C. Campo Sien, J. Segura de la Morena y L. M. Ruilope Urioste Unidad de HTA. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad precoz e incapacidad en los países occidentales. En años recientes las sociedades profesionales y las agencias gubernamentales en Europa y Norteamérica han animado a los médicos a que hagan la transición, de enumerar los factores de riesgo a la evaluación cuantitativa del riesgo absoluto de un paciente de sufrir un acontecimiento cardiovascular. Para ello se han desarrollado diferentes modelos para valorar, de forma cuantitativa, el riesgo cardiovascular en los sujetos asintomáticos. Las guías más recientes en Europa recomiendan un nuevo modelo para estimar el riesgo basado en el sistema SCORE (Systematic Coronar y Risk Evaluation). El SCORE permite elaborar tablas de riesgo específicas para cada país cuando se dispone de datos de mortalidad fiables. Estudios epidemiológicos han demostrado que los pacientes con diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa tienen un riesgo incrementado para la enfermedad arterial coronaria. Se cree que la presencia del síndrome metabólico puede aumentar el riesgo de un paciente para enfermedad arterial coronaria con cualquier nivel de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad. La prevención cardiovascular en la práctica clínica habitual requiere de la identificación de los pacientes con riesgo elevado de presentar acontecimientos cardiovasculares en todas las edades. La mejor aproximación para la evaluación del riesgo cardiovascular en los pacientes en España es utilizar las tablas del sistema SCORE sumadas a las pruebas y al juicio clínico en los pacientes con síndrome metabólico y factores de riesgo asociados.
Cardiovascular risk evaluation and new risk factors of atherosclerosis Cardiovascular diseases are the main cause of early mortality and incapacity in western countries. In recent years, the professional societies and governmental agencies in Europe and North America have encouraged physicians to make the transition from listing risk factors to quantitative evaluation of absolute risk of a patient to suffer a cardiovascular event. To do so, different methods have been developed to assess quantitatively cardiovascular risk in asymptomatic subjects. The most recent guidelines in Europe recommend a new model to estimate the risk based on the SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) system. SCORE makes it possible to elaborate specific risk tables for each country when reliable mortality data are available. Epidemiological studies have demonstrated that patients with diabetes mellitus and glucose intolerance have an increased risk for coronary arterial disease. It is believed that the presence of the metabolic syndrome may increase the risk of a patient for coronary arterial disease with any level of low density lipoprotein bond cholesterol. Cardiovascular prevention in the usual clinical practice requires identifying patients with elevated risk of having cardiovascular events at all ages. The best approach for the evaluation of cardiovascular risk in patients in Spain is to use the SCORE system tables added to tests and clinical opinion in patients with metabolic syndrome and associated risk factors. Key words: cardiovascular risk evaluation.
Palabras clave: evaluación de riesgo cardiovascular.
Introducción Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la causa principal de muerte prematura y de incaCorrespondencia: C. Roldán Suárez. Unidad de Hipertensión. Edificio de Medicina Comunitaria. Hospital 12 de Octubre. Avda. de Córdoba, s/n. 28041 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 20 de diciembre de 2004. Aceptado: 14 de abril de 2005.
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pacidad en la mayoría de los países occidentales. La patología subyacente es habitualmente la aterosclerosis, que se desarrolla silenciosamente a lo largo de muchos años y suele estar avanzada cuando aparecen los síntomas. Sin embargo, en ocasiones la enfermedad comienza con un evento cardiovascular (CV) (muerte súbita, infarto de miocardio [IM] o ictus), por lo que sólo puede aplicarse una terapéutica paliativa. Por otro lado, se conocen los factores de riesgo que se asocian con las ECV, cuya modificación ha demostrado reducir la morbimortalidad asociada. El objetivo de esta revisión es evaluar las herramientas que disponemos en la actualidad para
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la evaluación del riesgo cardiovascular (RCV), paso previo fundamental en la adecuada planificación de las acciones preventivas y terapéuticas.
Factores de riesgo cardiovascular Nuestro acercamiento actual a la prevención de las ECV y en particular de la enfermedad arterial coronaria (EAC) se basa en la identificación de los factores de RCV y la evaluación cuantitativa del RCV a corto plazo. Los principales factores de RCV independientes identificados originalmente en el estudio Framingham incluyen: colesterol total y colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) elevados, niveles bajos de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL), presión arterial elevada, tabaquismo y edad1, 2 (tabla 1). Los datos del Multiple Risk Factor Intervention Trial 3 (MRFIT) y del Nurses’ Health Study4 indican que los principales factores de RCV explican el 80% del exceso de riesgo de EAC prematura.
Cálculo del riesgo absoluto Los datos del estudio Framingham y del MRFIT han demostrado que los factores de RCV no sólo son aditivos, sino que se multiplican, y estos datos son el fundamento de un tratamiento que comprenda a los principales factores de riesgo1,5. Este concepto del sinergismo entre los factores de RCV fue explotado por las recomendaciones del National Cholesterol Education Program (NCEP) publicadas por el Adult Treatment Panel I (ATP I) y ATP II, en el que se utilizan todos los factores de RCV independientes para estratificar a los individuos según el riesgo. Aunque el ATP II acentuó el manejo intensivo del colesterol LDL en los sujetos con ECV establecida (prevención secundaria), la nueva característica principal del ATP III es su enfoque en la prevención primaria en los sujetos con múltiples factores de riesgo. El contar los factores de riesgo categóricos posee sim-
plicidad, pero no es tan exacto como la utilización de los factores de RCV, calificados en la evaluación del riesgo global2, 6 como método para identificar a los sujetos con una alta probabilidad de sufrir un acontecimiento cardiovascular en el futuro cercano. El riesgo absoluto se define como la probabilidad de desarrollar un “evento duro”, por ejemplo, un IM o muerte súbita coronaria, en un período de tiempo determinado. Porque la colocación de cualquier paciente en la categoría de riesgo más alto determina la iniciación de medidas terapéuticas agresivas, que incluyen el uso de múltiples medicamentos, la definición del sujeto de alto riesgo es un tema especialmente importante en el campo de la ECV.
Evaluación cualitativa del riesgo cardiovascular La evaluación cualitativa sigue el enfoque de estratificación mediante una tabla que, como en el ejemplo de la propuesta de las guías de las 2003 European Society of Cardiology-European Society of Hypertension (SEC/SEH 2003)7 (tablas 2 y 3), se basa en los niveles de presión arterial (PA) y en la presencia de factores de RCV, lesión en órgano diana (LOD) y ECV establecida. Se fundamenta en que los pacientes con ECV tienen un alto riesgo de sufrir más eventos vasculares. Paralelamente, aquéllos con LOD o el equivalente a lesión CV subclínica presentan también un riesgo incrementado. Sin embargo, en los sujetos libres de ECV clínica o subclínica y aparentemente sanos, las intervenciones preventivas deben guiarse por el grado de riesgo cardiovascular evaluado a partir del número de factores de RCV, y aún mejor por su intensidad. Se debe identificar, por tanto, a los sujetos de mayor riesgo y plantearles cambios del estilo de vida más estrictos y, cuando sea indicado, tratamiento farmacológico.
TABLA 1 Factores de riesgo cardiovascular VIEJOS FACTORES DE RCV
Sexo (hombres > mujeres) Edad Historia familiar de enfermedad prematura Colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL (factor de RCV negativo) Hipertensión Tabaquismo Sobrepeso/obesidad
VIEJOS/NUEVOS FACTORES DE RCV
Presión arterial normal-alta Síndrome metabólico Diabetes mellitus, glucosa anómala en ayunas, intolerancia a la glucosa
NUEVOS FACTORES DE RCV
Apolipoproteína B, apolipoproteína A-I Triglicéridos LDL pequeñas y densas LDL oxidada Lipoproteína (a) Homocisteína Proteína C reactiva de alta sensibilidad
RCV: riesgo cardiovascular; LDL: lipoproteínas de baja densidad; HDL; lipoproteínas de alta densidad.
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TABLA 2 Evaluación cualitativa de riesgo cardiovascular de acuerdo a la Guía Europea de Prevención Cardiovascular OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD CV
NORMAL PAS: 120-129 PAD: 80-84
NORMAL ALTA PAS: 130-130 PAD: 85-89
GRADO 1 PAS: 140-159 PAD: 90-99
GRADO 2 PAS: 160-179 PAD: 100-109
GRADO 3 PAS: * 180 PAD: * 110
Sin otros factores de RCV Uno o dos factores de RCV Tres o más factores de RCV, o LOD, o diabetes Condiciones clínicas asociadas
Riesgo normal
Riesgo normal
Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado
Riesgo añadido bajo Riesgo añadido elevado
Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado Riesgo añadido elevado
Riesgo añadido moderado Riesgo añadido moderado Riesgo añadido elevado
Riesgo añadido elevado Riesgo añadido muy elevado Riesgo añadido muy elelvado
Riesgo añadido elevado
Riesgo añadido elevado
Riesgo añadido muy elevado
Riesgo añadido muy elevado
Riesgo añadido muy elevado
Tomada de European Heart Journal. 2003;24:601-10. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; LOD: lesión de órgano diana; RCV: riesgo cardiovascular.
Pruebas adicionales en la evaluación cualitativa del riesgo cardiovascular La utilidad clínica de realizar alguna prueba adicional se limita a pacientes específicos, por ejemplo, aquéllos con solamente un factor de RCV relevante, que al realizar la evaluación se podría colocarle en una categoría de RCV más alta. El objetivo principal de la evaluación de un paciente con riesgo indefinido para EAC es alcanzar una evaluación más exacta de la probabilidad a los 10 años de tener un acontecimien-
to CV. Además, aportan información sobre el riesgo calculado de un paciente que esté ya en la categoría de riesgo elevado. El uso de pruebas adicionales puede tener importancia práctica en los individuos sanos que tienen solamente uno o dos factores de RCV relevante y serio; por ejemplo, antecedentes familiares, hipercolesterolemia extrema, hipertensión intensa o tabaquismo elevado y de muchos años. El uso de pruebas no invasivas para diagnosticar la aterosclerosis subclínica fue recientemente revisada8 y presentada en el informe del Ameri-
TABLA 3 Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la práctica FACTORES DE RCV UTILIZADOS EN LA ESTRATIFICACIÓN
Niveles de PA sistólica y diastólica Edad (H > 55 años, M > 65 años) Tabaquismo Dislipidemia (colesterol total > 250 mg/dl, LDL > 155 mg/dl, HDL < 40 H y < 48 M) Historia familiar de enfermedad CV prematura (a la edad < 55 años H y < 65 años M) Obesidad abdominal (perímetro de cintura > 102 cm H y > 88 cm M) Proteína C reactiva > 1 mg/dl
LESIÓN DE ÓRGANO DIANA
DIABETES MELLITUS
Hipertrofia ventricular izquierda Glucemia en ayunas (ECG; Sokolow-Lyon > 38 mm, > 7 mmol/l (126 mg/dl) Cornell > 2.440 mm/ms, Glucemia posprandial ecocardiografía IMVI en plasma > 11 mmol/l > 125 g/m2 H y > 110 g/m2 M) (198 mg/dl) Grosor íntima media carotídea por ultrasonografía (GIM-C > 0,9 mm) o placa aterosclerótica Incremento de creatinina sérica (> 1,3-1,5 mg/dl H y > 1,2-1,4 mg/dl M) Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; índice albúmina/creatinina > 22 mg/g H y > 31 mg/g M; > 2,5 mg/mmol H y > 3,5 mg/mmol M)
CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS
Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio Enfermedad cardíaca: infarto de miocardio, ángor, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad renal: nefropatía diabética, insuficiencia renal (creatinina H > 133 mmol/l; > 124 mmol/l M; > 1,5 mg/dl H y > 1,4 mg/dl M) y proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad vascular periférica Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledema
H: hombres; M: mujeres; LDL: lipoproteínas de baja densidad; HDL: lipoproteínas de alta densidad; IMVI: índice de masa ventricular izquierda; GIM: grosor íntima media; RCV: riesgo cardiovascular; PA: presión arterial; ECG: electrocardiograma.
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can Heart Association’s Prevention Conference, y aunque algunos de estos métodos son prometedores, su uso extenso en la investigación no se recomienda actualmente. La excepción es el uso del índice tobillo-braquial en la detección de la enfermedad vascular periférica; este puede ser un acercamiento rentable para elevar al individuo asintomático con factores de riesgo múltiples a la categoría de riesgo equivalente de EAC9.
Evaluación cuantitativa del riesgo cardiovascular En años recientes, las sociedades profesionales y las agencias gubernamentales en Europa y Norteamérica han animado a los médicos a que hagan la transición, de enumerar los factores de riesgo a la evaluación cuantitativa del riesgo absoluto de un paciente de sufrir un acontecimiento cardiovascular. Para ello se han desarrollado diferentes modelos para valorar, de forma cuantitativa, el RCV en los sujetos asintomáticos. Estos modelos usan diferentes combinaciones de factores de RCV y se han construido basándose en un análisis de riesgo multifactorial en poblaciones seguidas durante varios años. Sin duda, uno de los más conocidos es la ecuación de riesgo basada en el estudio de la población norteamericana de Framingham. Sin embargo, las guías más recientes en Europa recomiendan un nuevo modelo para estimar el riesgo basado en el sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)10. El sistema SCORE deriva de una gran base de datos de estudios prospectivos europeos y predice cualquier tipo de evento aterosclerótico mortal (eventos cardiovasculares mortales a lo largo de 10 años). En el SCORE se incluyen los siguientes factores de riesgo: sexo, edad, tabaco, presión arterial sistólica (PAS), y uno de los dos siguientes: colesterol total o la razón colesterol total/colesterol HDL. Dado que estas tablas predicen eventos mortales, el umbral de alto riesgo se establece en * 5 % en lugar del * 20 % usado anteriormente en tablas que calculaban eventos coronarios. El SCORE permite elaborar tablas de riesgo específicas para cada país cuando se dispone de datos de mortalidad fiables. El RCV puede calcularse fácilmente a partir de las tablas de la figura 1, que además permiten estimar también el RCV proyectado a los 60 años de edad, lo que puede ser de particular importancia para aconsejar a adultos jóvenes con bajo riesgo cuando tienen 20 ó 30 años de edad, pero que tienen un perfil de riesgo que aumentaría cuando envejezcan. Las tablas de bajo riesgo se deben utilizar en Bélgica, Francia, Grecia, Italia, Luxemburgo, España, Suiza y Portugal; las tablas de alto riesgo deben utilizarse en el resto 198
de países de Europa. Para estimar el riesgo de muerte cardiovascular que tiene una persona a lo largo de 10 años, se debe buscar en la parte de la tabla que corresponde a su sexo, edad y hábito tabáquico. A continuación localizar la celda de la tabla más próxima a la PAS (mmHg) de la persona y su colesterol total (mmol/l o mg/dl). El efecto de la exposición a los factores de RCV a lo largo de la vida puede apreciarse siguiendo la tabla hacia arriba. Esto puede utilizarse para aconsejar a personas jóvenes. La tabla puede también utilizarse para ilustrar el efecto del control de algún factor de riesgo sobre el riesgo cardiovascular (por ejemplo, cuando un sujeto deja de fumar). Puesto que la diabetes no pudo introducirse en el cálculo (por la disparidad de definiciones), el riesgo se corrige multiplicando por 2 en los hombres con diabetes mellitus (DM) y por 4 en las mujeres diabéticas. Con referencia al controvertido papel de la DM en la evaluación de RCV en España, tenemos los datos del estudio Registre Gironí del Cor (REGICOR). En este estudio se compararon los resultados de aplicar ambas escalas en una muestra de pacientes con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular previa. Se seleccionó a 101 pacientes con diabetes, sin antecedentes cardiovasculares, con edades comprendidas entre los 40 y los 65 años. Se aplicó la escala basada en población general (calibración de la escala de Framingham, según el estudio REGICOR) y otra basada en población diabética (United Kingdom Prospective Diabetes Study [UKPDS] risk engine). La estimación del riesgo a 10 años mediante REGICOR fue del 5,8% ± 2,5% y por UKPDS fue de 15,7% ± 8,4 % (p < 0,001), con una correlación de Pearson de 0,525 (p < 0,01). Los hombres tuvieron un mayor riesgo (19,2 ± 8,7 con UKPDS y 5,6 ± 2,8 para REGICOR; p < 0,001); en mujeres el resultado fue de 11,3 ± 5,9 y 5,9 ± 2,1 para las escalas UKPDS y REGICOR, respectivamente (p < 0,001). Estos datos sugieren que al aplicar ambos tipos de escalas se obtienen resultados sustancialmente distintos11.
Modelo cualitativo-cuantitativo del NCEP-ATPIII Las pautas del ATP III recomiendan un proceso de dos pasos para la evaluación del RCV. El primer paso implica contar los factores de riesgo relevantes que modifican las metas de LDL (tabla 4)12. Un cambio muy importante en el ATP III fue la elevación del nivel en el cual los niveles bajos del colesterol HDL se consideran un factor de riesgo importante de < 35 mg/dl a < 40 mg/dl. Este cambio aumentará dramáticamente el número de individuos con factores de
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Riesgo a los 10 años de ECV mortal en población con bajo riesgo de ECV
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Cociente colesterol total/colesterol HDL
Fig. 1. Riesgo a los 10 años de enfermedad cardiovascular mortal en las regiones de Europa de bajo riesgo por sexo, edad, presión arterial sistólica, colesterol total y tabaco. ECV: enfermedad cardiovascular; HDL: lipoproteínas de alta densidad.
riesgo para EAC y que califican para tratamiento. El principio más relevante de la guía ATP III es que la intensidad del tratamiento para bajar al colesterol LDL se debe ajustar según el riesgo TABLA 4 Objetivo de control para el colesterol LDL de acuerdo a los tres niveles de RCV respecto al ATP III NIVEL DE RCV
ECV y riesgo equivalente de ECV Múltiples factores de riesgo (> 2) 0-1 factor de riesgo
OBJETIVO DE c-LDL
< 100 mg/dl < 130 mg/dl* < 160 mg/dl
ECV: enfermedad cardiovascular; RCV: riesgo cardiovascular; ATP III: Adult Treatment Panel III. * Objetivo de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) para sujetos con múltiples factores de riesgo y riesgo calculado a 10 años < 20 % ) 100 mg/dl.
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del paciente de desarrollar EAC. Hay tres categorías de riesgo que modifican las metas de LDL (tabla 4). Un “equivalente de riesgo” para EAC (riesgo de 10 años para EAC > 20 %) significa que el riesgo del paciente de presentar un acontecimiento coronario importante es igual que el de un paciente con EAC establecida. Otra característica importante del ATP III es que a los individuos con DM sin evidencia de ECV los eleva a la categoría de equivalente de riesgo de EAC. El diagnóstico de la diabetes, por tanto, no forma parte del cálculo para determinar el riesgo. La presencia de otras formas clínicas de enfermedad aterosclerótica, incluyendo enfermedad arterial periférica, aneurisma aórtico abdominal y enfermedad sintomática de la arteria carótida también confiere un nivel de riesgo para EAC > 20 %. El ATP III incorpora la evaluación de riesgo global en los individuos que tienen dos factores de riesgo importantes. La evaluación del riesgo a
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10 años se realiza con Framingham para identificar a los individuos con este nivel de riesgo y autoriza la consideración para un tratamiento intensivo. Este cálculo del riesgo de 10 años para los individuos con dos factores de riesgo también determina el nivel del colesterol LDL en el cual considerar tratamiento farmacológico12. El cálculo del riesgo, de acuerdo con la base de datos de Framingham, considera 7 factores: sexo, edad, colesterol total, colesterol de HDL, presión arterial, uso de las medicaciones de la presión arterial y tabaquismo.
Papel de los nuevos factores de riesgo en la estratificación de riesgo cardiovascular En la pasada década han ocurrido mejoras sustanciales en la evaluación del RCV. Una mejor apreciación de los efectos aterogénicos de los factores de RCV ya conocidos viene acompañada por una comprensión de la suma de estos factores (perfil de riesgo global) que proporciona un mayor y mejor poder predictivo que cualquier factor de riesgo aislado. El problema de los nuevos factores de RCV identificados es que se desconoce la interacción con los ya conocidos. La evaluación de nuevos factores debe continuar, porque pueden mejorar nuestra capacidad de predecir el riesgo futuro y determinar el tratamiento, cuando son incluidos junto a los factores de riesgo clásicos en el perfil de riesgo global. Existe una clara necesidad de la realización de estudios prospectivos para determinar de manera exacta el papel de estos factores en la ECV.
Factores de riesgo metabólicos Diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa, glucosa anómala en ayunas Estudios epidemiológicos han demostrado que los pacientes con diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa tienen un riesgo incrementado para la EAC. En los primeros 20 años del Framingham Heart Study, la incidencia de ECV entre los hombres con DM fue dos veces mayor que en aquéllos sin diabetes. Entre las mujeres con DM, la incidencia de ECV fue tres veces mayor que en las no diabéticas13. Datos del estudio Framingham confirman que la hiperglucemia por largo tiempo incrementa el riesgo de microalbuminuria. El desarrollo simultáneo de microalbuminuria, diabetes tipo 2 y aterosclerosis coronaria a lo largo del seguimiento es consistente con la hipótesis de que estos fenómenos comparten un camino fisiopatológico común. En particular, la microalbuminuria y la isquemia 200
miocárdica silente en el examen basal tenían un claro valor predictivo para la futura EAC en los pacientes (asintomáticos) con diabetes tipo 214. El Framingham Offspring Study ha evaluado el impacto de la intolerancia a la glucosa (ITG), glucosa anómala en ayunas (GAA), y la diabetes mellitus tipo 2 frente a la tolerancia normal a la glucosa (TNG) en el proceso aterosclerótico. De los 325 sujetos de 31 a 73 años (el 50 % hombres), el 11,2 % tenían GAA/ITG, el 9,9 % tenían diabetes (2,8 % con diabetes previamente diagnosticada) y el 14,5 % resistencia a la insulina. Comparado con los TNG, los sujetos GAA/ITG tuvieron más probabilidades de tener aterosclerosis coronaria subclínica, definida por el score del calcio en las arterias coronarias, obtenido por tomografía computarizada. Los sujetos diagnosticados previamente de diabetes tuvieron un riesgo tres veces mayor que los sujetos con nuevo diagnóstico de diabetes basados en la intolerancia oral a la glucosa (odds ratio [OR]: 6,0 frente a 2,1). Los sujetos con insulinorresistencia tuvieron dos veces más probabilidades de tener aterosclerosis coronaria subclínica que aquéllos sin resistencia a la insulina. Sin embargo, esta asociación se debilitó después de ajustar para otros factores de riesgo (tabaquismo, colesterol total y HDL y presión arterial sistólica). Este estudio confirma que los sujetos con diabetes tienen una carga elevada de aterosclerosis coronaria subclínica15. El NCEP considera a la diabetes como un equivalente de ECV (es decir, que la diabetes confiere un riesgo a 10 años de ECV igual al de los sujetos con ECV preexistente, o del 20 %) y recomienda tratar a pacientes con diabetes tipo 2 igual que a los pacientes con ECV establecida12. Las pautas recientemente publicadas del Third Joint Task Force of European y otras sociedades16 recomiendan el mismo objetivo de colesterol total y colesterol LDL en pacientes con diabetes que en aquéllos con ECV establecida. Sin embargo, el riesgo absoluto para ECV en diabéticos parece variar en diversas poblaciones, el riesgo por el score PROCAM cuenta a la diabetes como uno de los numerosos factores de riesgo que se incorporan en la evaluación del riesgo absoluto17. Síndrome metabólico El síndrome metabólico está caracterizado por una constelación de factores de riesgo metabólicos que incluyen: obesidad abdominal, dislipidemia aterogénica (triglicéridos elevados, partículas LDL pequeñas y densas, niveles bajos del colesterol HDL), presión arterial elevada, resistencia a la insulina (con o sin intolerancia de la glucosa) y estados protrombóticos y proinflamatorios. Diversas definiciones del síndrome metabólico han sido propuestas por numerosas organiza-
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TABLA 5 Criterios clínicos del síndrome metabólico ATP III FACTOR DE RIESGO
Obesidad abdominal (perímetro abdominal) Hombres Mujeres Triglicéridos Colesterol HDL Hombres Mujeres Presión arterial Glucemia basal
NIVEL DEFINITORIO
> 102 cm < 88 cm * 150 mg/dl < 40 mg/dl < 50 mg/dl * 130/* 85 mmHg * 110 mg/dl*
*La Asociación Americana de Diabetes ha establecido recientemente un punto de corte de * 100 mg/dl para el diagnóstico de glucosa anómala en ayunas. Esta nueva cifra debería aplicarse como límite inferior de glucemia basal válido para definir la elevación de glucosa como criterio del síndrome metabólico. ATP: Adult Treatment Panel III; HDL: lipoproteínas de alta densidad.
ciones, incluyendo el NCEP y la Organización Mundial de la Salud. Según criterios de NCEP16 (tablas 5 y 6), el diagnóstico requiere la presencia concomitante de tres o más de las siguientes anormalidades biológicas y fisiológicas: 1) Triglicéridos elevados (>150 mg/dl [1,7 mmol/l]). 2) HDL bajo (en hombres < 40 mg/dl [1,03 mmol/l]; en mujeres < 50 mg/dl [1,29 mmol/l]. 3) Glucosa anómala en ayunas (> 110 mg/dl). 4) Presión arterial elevada (> 130/85 mmHg). TABLA 6 Criterios clínicos del síndrome metabólico-OMS Resistencia insulínica, definida por uno de los siguientes Diabetes tipo 2 Glucosa anómala en ayunas Intolerancia a la glucosa O en aquéllos con glucosa basal <110 mg/dl, una captación de glucosa por debajo del cuartil inferior en la población de referencia en la prueba del clamp hiperinsulinémico, euglucémico Más de dos de los siguientes Uso de medicación hipotensora y/o hipertensión arterial (sistólica * 140 mmHg o diastólica * 90 mmHg.) Triglicéridos plasmáticos *150 mg/dl. Colesterol HDL < 35 mg/dl en hombres o < 39 mg/dl en mujeres. IMC > 30 kg/ml y/o cociente cintura/cadera > 0,9 en hombres y > 0,85 en mujeres. Excreción urinaria de albúmina * 20 μg/min o cociente albúmina/creatinina * 30 mg/g OMS: Organización Mundial de la Salud; HDL: lipoproteínas de alta densidad; IMC: índice de masa corporal.
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5) Circunferencia abdominal aumentada (en hombres > 102 cm; en mujeres > 88 cm). Sin importar qué definición se utiliza, se cree que la presencia del síndrome metabólico puede aumentar el riesgo de un paciente para la ECV con cualquier nivel de colesterol LDL. El síndrome metabólico se asocia a la resistencia insulínica y ambos se encuentran altamente relacionados al riesgo de ECV y tiene un mayor impacto en la incidencia de ECV en las mujeres18. Los individuos con síndrome metabólico mostraron un riesgo aumentado de EAC cuando se analizaron de forma retrospectiva en estudios poblacionales en Finlandia19 y en Estados Unidos20, 21. Esta conclusión está implícita en las ecuaciones de riesgo de Framingham que incorporan algunos de los componentes definitorios del síndrome metabólico. Por este motivo se ha analizado el valor predictivo para el desarrollo de ECV y diabetes tipo 2 del síndrome metabólico según los criterios del ATP III en la población de Framingham18. En esta cohorte su presencia predijo un 25 % de todas las ECV de nueva aparición. En ausencia de diabetes mellitus tipo 2 el síndrome metabólico no aumentó el riesgo a 10 años de enfermedad coronaria por encima del 20 %. El riesgo a 10 años en hombres con síndrome metabólico osciló entre el 10 %-20 %, y en mujeres fue por término medio inferior al del 10 %. Al analizar si la presencia de síndrome metabólico aporta un aumento del riesgo más allá del obtenido por los factores clásicos presentes en el algoritmo de Framingham (tabaquismo, PA, colesterol total, colesterol HDL y edad), añadiendo los factores de riesgo del síndrome (obesidad, triglicéridos y glucosa) no incluidos entre estos factores clásicos, el poder predictivo aumentó sólo marginalmente. El resultado de este análisis indica que no se obtiene aparentemente ninguna ventaja significativa para modificar el riesgo global en relación con la ecuación con los factores clásicos del Framingham. Es así probable que la mayoría del riesgo asociado al síndrome metabólico sea capturado por los factores clásicos (edad, cifras de PA, colesterol total, colesterol HDL y diabetes) y que la obesidad, los triglicéridos y los niveles de glucemia, en ausencia de diabetes, aporten poco poder predictivo. El mismo análisis, incluyendo los pacientes diabéticos, tuvo también poco impacto. Si añadir el resto de los parámetros que contribuyen a los componentes del síndrome metabólico (apolipoproteína B [Apo-B], partículas densas de LDL, fibrinógeno, inhibidor de la activación del plasminógeno de tipo I [PAI-I]), mejoraría el valor predictivo de las ecuaciones de Framingham aún no ha sido comprobado. La elevación de la proteína C reactiva (PCR) sérica, que tiende a estar presente en los pacientes con síndrome metabólico, tiene un poder predictivo inde-
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pendiente más allá de los factores clásicos o de la presencia del síndrome y se considera actualmente como un factor de riesgo emergente22. Recientemente se han establecido guías para su medición y uso en la práctica clínica23. Sin embargo, la cuantificación de este incremento del riesgo no ha sido aún convenientemente analizada y estas guías recomiendan su uso en los pacientes con riesgo intermedio (10 %-20 %), elevando en ellos el incremento de la PCR su categoría de riesgo, lo que modificaría la indicación de ácido acetilsalicílico (AAS) y estatinas en prevención primaria. En la actualidad, por tanto, una actitud práctica para estimar el riesgo CV en los pacientes con síndrome metabólico es utilizar primero las ecuaciones de Framingham. El riesgo de diabetes depende fundamentalmente de la presencia de obesidad y de hiperglucemia, dos componentes del síndrome. La prevalencia del síndrome metabólico, definido por los criterios del ATP III, fue del 22 %, en el análisis de 8.814 hombres y mujeres de 20 años de edad, del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) (de 1988 a 1994)20.
Conclusión La prevención CV en la práctica clínica habitual requiere la identificación de los pacientes de riesgo elevado de presentar acontecimientos cardiovasculares en todas las edades. No hay factor de riesgo individual que sea un buen predictor de acontecimientos cardiovasculares cuando es analizado aisladamente, pero la combinación de la información provee de una herramienta exacta para la evaluación del riesgo en los pacientes con dislipidemia e hipertensión moderadas, mientras tiene en consideración el tabaquismo y la edad. La mejor aproximación para la evaluación del riesgo CV en los pacientes en España es utilizar el SCORE sumado a pruebas y al juicio clínico en los pacientes con síndrome metabólico, hipercolesterolemia familiar y/o antecedentes familiares de enfermedad aterosclerótica prematura. Los pacientes con hipercolesterolemia familiar deben ser colocados en la categoría del riesgo más alto y recibir el tratamiento médico agresivo. Los pacientes con antecedentes familiares fuertes de EAC prematura sin factores de riesgo importantes son candidatos a una evaluación de los factores de riesgo emergentes. El extenso número de pacientes con síndrome metabólico requiere un esfuerzo sobre el cambio del estilo de vida para intervenir sobre el principal factor que contribuye al desarrollo de este síndrome clínico (obesidad central). Sólo los pacientes que no son capaces de modificar su estilo de vida y 202
controlar el exceso de peso deberían ser considerados de alto riesgo, especialmente si presentan factores de riesgo concomitantes. Bibliografía 1. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW, Kannel WB. Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J. 1991;121:293-8. 2. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of CHD using risk factor categories. Circulation. 1998;97:1837-47. 3. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from CHD continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA. 1986;256:2823-8. 4. Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, Rimm EB, Willett WC. Primary prevention of CHD in women through diet and lifestyle. N Engl J Med. 2000;343:16-22. 5. Neaton JD, Wentworth D, for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from CHD: overall findings and differences by age for 316,099 white men. Arch Intern Med. 1992;152:56-64. 6. Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S Jr, Fuster V. Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-riskfactor assessment equations: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation. 1999;100: 1481-92. 7. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003; 21:1011-53. 8. Pearson TA. New tools for coronary risk assessment: what are their advantages and limitations? Circulation. 2002; 105:886-92. 9. Greenland P, Abrams J, Aurigemma GP, Bond MG, Clark LT, Criqui MH, et al, for the Writing Group III. Prevention conference V. Beyond secondary prevention: identifying the high-risk patient for primary prevention. Noninvasive tests of atherosclerotic burden. Circulation. 2000;101: E16-22. 10. Conroya RM, Pyoralab K, Fitzgeralda AP, Sansc S, Menottid A, De Backere G, et al, on behalf of the SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24: 987-1003. 11. Hernáez R, Choque L, Giménez M, Costa A, Márquez JI, Congeta I. Coronary risk assessment in subjects with type 2 diabetes mellitus. General population-based scores or specific scores? Rev Esp Cardiol. 2004;57(6):577-80. 12. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III). JAMA. 2002;285:2486-97. 13. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease: the Framingham study. JAMA. 1979;241:2035-8. 14. Rutter MK, Wahid ST, McComb JM, Marshall SM. Significance of silent ischemia and microalbuminuria in predicting coronary events in asymptomatic patients with type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol. 2002;40:56-61. 15. Meigs JB, Larson MG, D’Agostino RB, Levy D, Clouse ME, Nathan DM, et al. Coronary artery calcification in type 2 diabetes and insulin resistance: the Framingham Offspring Study. Diabetes Care. 2002;25:1313-9. 16. The Expert Panel. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final report. Circulation. 2002; 106:3143-421.
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Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad precoz e incapacidad en los países occidentales. En años recientes las sociedades profesionales y las agencias gubernamentales en Europa y Norteamérica han animado a los médicos a que hagan la transición, de enumerar los factores de riesgo a la evaluación cuantitativa del riesgo absoluto de un paciente de sufrir un acontecimiento cardiovascular. Para ello se han desarrollado diferentes modelos para valorar, de forma cuantitativa, el riesgo cardiovascular en los sujetos asintomáticos. Las guías más recientes en Europa recomiendan un nuevo modelo para estimar el riesgo basado en el sistema SCORE (Systematic Coronar y Risk Evaluation). El SCORE permite elaborar tablas de riesgo específicas para cada país cuando se dispone de datos de mortalidad fiables. Estudios epidemiológicos han demostrado que los pacientes con diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa tienen un riesgo incrementado para la enfermedad arterial coronaria. Se cree que la presencia del síndrome metabólico puede aumentar el riesgo de un paciente para enfermedad arterial coronaria con cualquier nivel de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad. La prevención cardiovascular en la práctica clínica habitual requiere de la identificación de los pacientes con riesgo elevado de presentar acontecimientos cardiovasculares en todas las edades. La mejor aproximación para la evaluación del riesgo cardiovascular en los pacientes en España es utilizar las tablas del sistema SCORE sumadas a las pruebas y al juicio clínico en los pacientes con síndrome metabólico y factores de riesgo asociados.
Cardiovascular risk evaluation and new risk factors of atherosclerosis Cardiovascular diseases are the main cause of early mortality and incapacity in western countries. In recent years, the professional societies and governmental agencies in Europe and North America have encouraged physicians to make the transition from listing risk factors to quantitative evaluation of absolute risk of a patient to suffer a cardiovascular event. To do so, different methods have been developed to assess quantitatively cardiovascular risk in asymptomatic subjects. The most recent guidelines in Europe recommend a new model to estimate the risk based on the SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) system. SCORE makes it possible to elaborate specific risk tables for each country when reliable mortality data are available. Epidemiological studies have demonstrated that patients with diabetes mellitus and glucose intolerance have an increased risk for coronary arterial disease. It is believed that the presence of the metabolic syndrome may increase the risk of a patient for coronary arterial disease with any level of low density lipoprotein bond cholesterol. Cardiovascular prevention in the usual clinical practice requires identifying patients with elevated risk of having cardiovascular events at all ages. The best approach for the evaluation of cardiovascular risk in patients in Spain is to use the SCORE system tables added to tests and clinical opinion in patients with metabolic syndrome and associated risk factors. Key words: cardiovascular risk evaluation.
Palabras clave: evaluación de riesgo cardiovascular.
Introducción Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la causa principal de muerte prematura y de incaCorrespondencia: C. Roldán Suárez. Unidad de Hipertensión. Edificio de Medicina Comunitaria. Hospital 12 de Octubre. Avda. de Córdoba, s/n. 28041 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 20 de diciembre de 2004. Aceptado: 14 de abril de 2005.
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pacidad en la mayoría de los países occidentales. La patología subyacente es habitualmente la aterosclerosis, que se desarrolla silenciosamente a lo largo de muchos años y suele estar avanzada cuando aparecen los síntomas. Sin embargo, en ocasiones la enfermedad comienza con un evento cardiovascular (CV) (muerte súbita, infarto de miocardio [IM] o ictus), por lo que sólo puede aplicarse una terapéutica paliativa. Por otro lado, se conocen los factores de riesgo que se asocian con las ECV, cuya modificación ha demostrado reducir la morbimortalidad asociada. El objetivo de esta revisión es evaluar las herramientas que disponemos en la actualidad para
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la evaluación del riesgo cardiovascular (RCV), paso previo fundamental en la adecuada planificación de las acciones preventivas y terapéuticas.
Factores de riesgo cardiovascular Nuestro acercamiento actual a la prevención de las ECV y en particular de la enfermedad arterial coronaria (EAC) se basa en la identificación de los factores de RCV y la evaluación cuantitativa del RCV a corto plazo. Los principales factores de RCV independientes identificados originalmente en el estudio Framingham incluyen: colesterol total y colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) elevados, niveles bajos de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL), presión arterial elevada, tabaquismo y edad1, 2 (tabla 1). Los datos del Multiple Risk Factor Intervention Trial 3 (MRFIT) y del Nurses’ Health Study4 indican que los principales factores de RCV explican el 80% del exceso de riesgo de EAC prematura.
Cálculo del riesgo absoluto Los datos del estudio Framingham y del MRFIT han demostrado que los factores de RCV no sólo son aditivos, sino que se multiplican, y estos datos son el fundamento de un tratamiento que comprenda a los principales factores de riesgo1,5. Este concepto del sinergismo entre los factores de RCV fue explotado por las recomendaciones del National Cholesterol Education Program (NCEP) publicadas por el Adult Treatment Panel I (ATP I) y ATP II, en el que se utilizan todos los factores de RCV independientes para estratificar a los individuos según el riesgo. Aunque el ATP II acentuó el manejo intensivo del colesterol LDL en los sujetos con ECV establecida (prevención secundaria), la nueva característica principal del ATP III es su enfoque en la prevención primaria en los sujetos con múltiples factores de riesgo. El contar los factores de riesgo categóricos posee sim-
plicidad, pero no es tan exacto como la utilización de los factores de RCV, calificados en la evaluación del riesgo global2, 6 como método para identificar a los sujetos con una alta probabilidad de sufrir un acontecimiento cardiovascular en el futuro cercano. El riesgo absoluto se define como la probabilidad de desarrollar un “evento duro”, por ejemplo, un IM o muerte súbita coronaria, en un período de tiempo determinado. Porque la colocación de cualquier paciente en la categoría de riesgo más alto determina la iniciación de medidas terapéuticas agresivas, que incluyen el uso de múltiples medicamentos, la definición del sujeto de alto riesgo es un tema especialmente importante en el campo de la ECV.
Evaluación cualitativa del riesgo cardiovascular La evaluación cualitativa sigue el enfoque de estratificación mediante una tabla que, como en el ejemplo de la propuesta de las guías de las 2003 European Society of Cardiology-European Society of Hypertension (SEC/SEH 2003)7 (tablas 2 y 3), se basa en los niveles de presión arterial (PA) y en la presencia de factores de RCV, lesión en órgano diana (LOD) y ECV establecida. Se fundamenta en que los pacientes con ECV tienen un alto riesgo de sufrir más eventos vasculares. Paralelamente, aquéllos con LOD o el equivalente a lesión CV subclínica presentan también un riesgo incrementado. Sin embargo, en los sujetos libres de ECV clínica o subclínica y aparentemente sanos, las intervenciones preventivas deben guiarse por el grado de riesgo cardiovascular evaluado a partir del número de factores de RCV, y aún mejor por su intensidad. Se debe identificar, por tanto, a los sujetos de mayor riesgo y plantearles cambios del estilo de vida más estrictos y, cuando sea indicado, tratamiento farmacológico.
TABLA 1 Factores de riesgo cardiovascular VIEJOS FACTORES DE RCV
Sexo (hombres > mujeres) Edad Historia familiar de enfermedad prematura Colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL (factor de RCV negativo) Hipertensión Tabaquismo Sobrepeso/obesidad
VIEJOS/NUEVOS FACTORES DE RCV
Presión arterial normal-alta Síndrome metabólico Diabetes mellitus, glucosa anómala en ayunas, intolerancia a la glucosa
NUEVOS FACTORES DE RCV
Apolipoproteína B, apolipoproteína A-I Triglicéridos LDL pequeñas y densas LDL oxidada Lipoproteína (a) Homocisteína Proteína C reactiva de alta sensibilidad
RCV: riesgo cardiovascular; LDL: lipoproteínas de baja densidad; HDL; lipoproteínas de alta densidad.
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TABLA 2 Evaluación cualitativa de riesgo cardiovascular de acuerdo a la Guía Europea de Prevención Cardiovascular OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD CV
NORMAL PAS: 120-129 PAD: 80-84
NORMAL ALTA PAS: 130-130 PAD: 85-89
GRADO 1 PAS: 140-159 PAD: 90-99
GRADO 2 PAS: 160-179 PAD: 100-109
GRADO 3 PAS: * 180 PAD: * 110
Sin otros factores de RCV Uno o dos factores de RCV Tres o más factores de RCV, o LOD, o diabetes Condiciones clínicas asociadas
Riesgo normal
Riesgo normal
Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado
Riesgo añadido bajo Riesgo añadido elevado
Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado Riesgo añadido elevado
Riesgo añadido moderado Riesgo añadido moderado Riesgo añadido elevado
Riesgo añadido elevado Riesgo añadido muy elevado Riesgo añadido muy elelvado
Riesgo añadido elevado
Riesgo añadido elevado
Riesgo añadido muy elevado
Riesgo añadido muy elevado
Riesgo añadido muy elevado
Tomada de European Heart Journal. 2003;24:601-10. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; LOD: lesión de órgano diana; RCV: riesgo cardiovascular.
Pruebas adicionales en la evaluación cualitativa del riesgo cardiovascular La utilidad clínica de realizar alguna prueba adicional se limita a pacientes específicos, por ejemplo, aquéllos con solamente un factor de RCV relevante, que al realizar la evaluación se podría colocarle en una categoría de RCV más alta. El objetivo principal de la evaluación de un paciente con riesgo indefinido para EAC es alcanzar una evaluación más exacta de la probabilidad a los 10 años de tener un acontecimien-
to CV. Además, aportan información sobre el riesgo calculado de un paciente que esté ya en la categoría de riesgo elevado. El uso de pruebas adicionales puede tener importancia práctica en los individuos sanos que tienen solamente uno o dos factores de RCV relevante y serio; por ejemplo, antecedentes familiares, hipercolesterolemia extrema, hipertensión intensa o tabaquismo elevado y de muchos años. El uso de pruebas no invasivas para diagnosticar la aterosclerosis subclínica fue recientemente revisada8 y presentada en el informe del Ameri-
TABLA 3 Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la práctica FACTORES DE RCV UTILIZADOS EN LA ESTRATIFICACIÓN
Niveles de PA sistólica y diastólica Edad (H > 55 años, M > 65 años) Tabaquismo Dislipidemia (colesterol total > 250 mg/dl, LDL > 155 mg/dl, HDL < 40 H y < 48 M) Historia familiar de enfermedad CV prematura (a la edad < 55 años H y < 65 años M) Obesidad abdominal (perímetro de cintura > 102 cm H y > 88 cm M) Proteína C reactiva > 1 mg/dl
LESIÓN DE ÓRGANO DIANA
DIABETES MELLITUS
Hipertrofia ventricular izquierda Glucemia en ayunas (ECG; Sokolow-Lyon > 38 mm, > 7 mmol/l (126 mg/dl) Cornell > 2.440 mm/ms, Glucemia posprandial ecocardiografía IMVI en plasma > 11 mmol/l > 125 g/m2 H y > 110 g/m2 M) (198 mg/dl) Grosor íntima media carotídea por ultrasonografía (GIM-C > 0,9 mm) o placa aterosclerótica Incremento de creatinina sérica (> 1,3-1,5 mg/dl H y > 1,2-1,4 mg/dl M) Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; índice albúmina/creatinina > 22 mg/g H y > 31 mg/g M; > 2,5 mg/mmol H y > 3,5 mg/mmol M)
CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS
Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio Enfermedad cardíaca: infarto de miocardio, ángor, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad renal: nefropatía diabética, insuficiencia renal (creatinina H > 133 mmol/l; > 124 mmol/l M; > 1,5 mg/dl H y > 1,4 mg/dl M) y proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad vascular periférica Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledema
H: hombres; M: mujeres; LDL: lipoproteínas de baja densidad; HDL: lipoproteínas de alta densidad; IMVI: índice de masa ventricular izquierda; GIM: grosor íntima media; RCV: riesgo cardiovascular; PA: presión arterial; ECG: electrocardiograma.
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can Heart Association’s Prevention Conference, y aunque algunos de estos métodos son prometedores, su uso extenso en la investigación no se recomienda actualmente. La excepción es el uso del índice tobillo-braquial en la detección de la enfermedad vascular periférica; este puede ser un acercamiento rentable para elevar al individuo asintomático con factores de riesgo múltiples a la categoría de riesgo equivalente de EAC9.
Evaluación cuantitativa del riesgo cardiovascular En años recientes, las sociedades profesionales y las agencias gubernamentales en Europa y Norteamérica han animado a los médicos a que hagan la transición, de enumerar los factores de riesgo a la evaluación cuantitativa del riesgo absoluto de un paciente de sufrir un acontecimiento cardiovascular. Para ello se han desarrollado diferentes modelos para valorar, de forma cuantitativa, el RCV en los sujetos asintomáticos. Estos modelos usan diferentes combinaciones de factores de RCV y se han construido basándose en un análisis de riesgo multifactorial en poblaciones seguidas durante varios años. Sin duda, uno de los más conocidos es la ecuación de riesgo basada en el estudio de la población norteamericana de Framingham. Sin embargo, las guías más recientes en Europa recomiendan un nuevo modelo para estimar el riesgo basado en el sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)10. El sistema SCORE deriva de una gran base de datos de estudios prospectivos europeos y predice cualquier tipo de evento aterosclerótico mortal (eventos cardiovasculares mortales a lo largo de 10 años). En el SCORE se incluyen los siguientes factores de riesgo: sexo, edad, tabaco, presión arterial sistólica (PAS), y uno de los dos siguientes: colesterol total o la razón colesterol total/colesterol HDL. Dado que estas tablas predicen eventos mortales, el umbral de alto riesgo se establece en * 5 % en lugar del * 20 % usado anteriormente en tablas que calculaban eventos coronarios. El SCORE permite elaborar tablas de riesgo específicas para cada país cuando se dispone de datos de mortalidad fiables. El RCV puede calcularse fácilmente a partir de las tablas de la figura 1, que además permiten estimar también el RCV proyectado a los 60 años de edad, lo que puede ser de particular importancia para aconsejar a adultos jóvenes con bajo riesgo cuando tienen 20 ó 30 años de edad, pero que tienen un perfil de riesgo que aumentaría cuando envejezcan. Las tablas de bajo riesgo se deben utilizar en Bélgica, Francia, Grecia, Italia, Luxemburgo, España, Suiza y Portugal; las tablas de alto riesgo deben utilizarse en el resto 198
de países de Europa. Para estimar el riesgo de muerte cardiovascular que tiene una persona a lo largo de 10 años, se debe buscar en la parte de la tabla que corresponde a su sexo, edad y hábito tabáquico. A continuación localizar la celda de la tabla más próxima a la PAS (mmHg) de la persona y su colesterol total (mmol/l o mg/dl). El efecto de la exposición a los factores de RCV a lo largo de la vida puede apreciarse siguiendo la tabla hacia arriba. Esto puede utilizarse para aconsejar a personas jóvenes. La tabla puede también utilizarse para ilustrar el efecto del control de algún factor de riesgo sobre el riesgo cardiovascular (por ejemplo, cuando un sujeto deja de fumar). Puesto que la diabetes no pudo introducirse en el cálculo (por la disparidad de definiciones), el riesgo se corrige multiplicando por 2 en los hombres con diabetes mellitus (DM) y por 4 en las mujeres diabéticas. Con referencia al controvertido papel de la DM en la evaluación de RCV en España, tenemos los datos del estudio Registre Gironí del Cor (REGICOR). En este estudio se compararon los resultados de aplicar ambas escalas en una muestra de pacientes con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular previa. Se seleccionó a 101 pacientes con diabetes, sin antecedentes cardiovasculares, con edades comprendidas entre los 40 y los 65 años. Se aplicó la escala basada en población general (calibración de la escala de Framingham, según el estudio REGICOR) y otra basada en población diabética (United Kingdom Prospective Diabetes Study [UKPDS] risk engine). La estimación del riesgo a 10 años mediante REGICOR fue del 5,8% ± 2,5% y por UKPDS fue de 15,7% ± 8,4 % (p < 0,001), con una correlación de Pearson de 0,525 (p < 0,01). Los hombres tuvieron un mayor riesgo (19,2 ± 8,7 con UKPDS y 5,6 ± 2,8 para REGICOR; p < 0,001); en mujeres el resultado fue de 11,3 ± 5,9 y 5,9 ± 2,1 para las escalas UKPDS y REGICOR, respectivamente (p < 0,001). Estos datos sugieren que al aplicar ambos tipos de escalas se obtienen resultados sustancialmente distintos11.
Modelo cualitativo-cuantitativo del NCEP-ATPIII Las pautas del ATP III recomiendan un proceso de dos pasos para la evaluación del RCV. El primer paso implica contar los factores de riesgo relevantes que modifican las metas de LDL (tabla 4)12. Un cambio muy importante en el ATP III fue la elevación del nivel en el cual los niveles bajos del colesterol HDL se consideran un factor de riesgo importante de < 35 mg/dl a < 40 mg/dl. Este cambio aumentará dramáticamente el número de individuos con factores de
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Mujeres
Edad
Fumadoras
No fumadoras
Presión arterial sistólica (mmHg)
Hombres No fumadores
Fumadores
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7 8
8
9 11 13 15
7
8 10 12 15
160
3
3
4
5 6
6
6
8
9 11
5
6
7
9 11
9 11 13 16 20
140
2
2
3
3 4
4
5
5
6 8
4
4
5
6 8
7
8 10 12 14
120
1
1
2
2 3
3
3
4
5 6
2
3
4
4 6
5
6
180
2
3
3
4
5
4
5
6
7 9
5
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8 10
9 10 12 15 19
160
2
2
2
3 3
3
4
4
5 6
3
4
5
6 7
6
7
9 11 13
2
3
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Riesgo a los 10 años de ECV mortal en población con bajo riesgo de ECV
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Cociente colesterol total/colesterol HDL
Fig. 1. Riesgo a los 10 años de enfermedad cardiovascular mortal en las regiones de Europa de bajo riesgo por sexo, edad, presión arterial sistólica, colesterol total y tabaco. ECV: enfermedad cardiovascular; HDL: lipoproteínas de alta densidad.
riesgo para EAC y que califican para tratamiento. El principio más relevante de la guía ATP III es que la intensidad del tratamiento para bajar al colesterol LDL se debe ajustar según el riesgo TABLA 4 Objetivo de control para el colesterol LDL de acuerdo a los tres niveles de RCV respecto al ATP III NIVEL DE RCV
ECV y riesgo equivalente de ECV Múltiples factores de riesgo (> 2) 0-1 factor de riesgo
OBJETIVO DE c-LDL
< 100 mg/dl < 130 mg/dl* < 160 mg/dl
ECV: enfermedad cardiovascular; RCV: riesgo cardiovascular; ATP III: Adult Treatment Panel III. * Objetivo de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) para sujetos con múltiples factores de riesgo y riesgo calculado a 10 años < 20 % ) 100 mg/dl.
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del paciente de desarrollar EAC. Hay tres categorías de riesgo que modifican las metas de LDL (tabla 4). Un “equivalente de riesgo” para EAC (riesgo de 10 años para EAC > 20 %) significa que el riesgo del paciente de presentar un acontecimiento coronario importante es igual que el de un paciente con EAC establecida. Otra característica importante del ATP III es que a los individuos con DM sin evidencia de ECV los eleva a la categoría de equivalente de riesgo de EAC. El diagnóstico de la diabetes, por tanto, no forma parte del cálculo para determinar el riesgo. La presencia de otras formas clínicas de enfermedad aterosclerótica, incluyendo enfermedad arterial periférica, aneurisma aórtico abdominal y enfermedad sintomática de la arteria carótida también confiere un nivel de riesgo para EAC > 20 %. El ATP III incorpora la evaluación de riesgo global en los individuos que tienen dos factores de riesgo importantes. La evaluación del riesgo a
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10 años se realiza con Framingham para identificar a los individuos con este nivel de riesgo y autoriza la consideración para un tratamiento intensivo. Este cálculo del riesgo de 10 años para los individuos con dos factores de riesgo también determina el nivel del colesterol LDL en el cual considerar tratamiento farmacológico12. El cálculo del riesgo, de acuerdo con la base de datos de Framingham, considera 7 factores: sexo, edad, colesterol total, colesterol de HDL, presión arterial, uso de las medicaciones de la presión arterial y tabaquismo.
Papel de los nuevos factores de riesgo en la estratificación de riesgo cardiovascular En la pasada década han ocurrido mejoras sustanciales en la evaluación del RCV. Una mejor apreciación de los efectos aterogénicos de los factores de RCV ya conocidos viene acompañada por una comprensión de la suma de estos factores (perfil de riesgo global) que proporciona un mayor y mejor poder predictivo que cualquier factor de riesgo aislado. El problema de los nuevos factores de RCV identificados es que se desconoce la interacción con los ya conocidos. La evaluación de nuevos factores debe continuar, porque pueden mejorar nuestra capacidad de predecir el riesgo futuro y determinar el tratamiento, cuando son incluidos junto a los factores de riesgo clásicos en el perfil de riesgo global. Existe una clara necesidad de la realización de estudios prospectivos para determinar de manera exacta el papel de estos factores en la ECV.
Factores de riesgo metabólicos Diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa, glucosa anómala en ayunas Estudios epidemiológicos han demostrado que los pacientes con diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa tienen un riesgo incrementado para la EAC. En los primeros 20 años del Framingham Heart Study, la incidencia de ECV entre los hombres con DM fue dos veces mayor que en aquéllos sin diabetes. Entre las mujeres con DM, la incidencia de ECV fue tres veces mayor que en las no diabéticas13. Datos del estudio Framingham confirman que la hiperglucemia por largo tiempo incrementa el riesgo de microalbuminuria. El desarrollo simultáneo de microalbuminuria, diabetes tipo 2 y aterosclerosis coronaria a lo largo del seguimiento es consistente con la hipótesis de que estos fenómenos comparten un camino fisiopatológico común. En particular, la microalbuminuria y la isquemia 200
miocárdica silente en el examen basal tenían un claro valor predictivo para la futura EAC en los pacientes (asintomáticos) con diabetes tipo 214. El Framingham Offspring Study ha evaluado el impacto de la intolerancia a la glucosa (ITG), glucosa anómala en ayunas (GAA), y la diabetes mellitus tipo 2 frente a la tolerancia normal a la glucosa (TNG) en el proceso aterosclerótico. De los 325 sujetos de 31 a 73 años (el 50 % hombres), el 11,2 % tenían GAA/ITG, el 9,9 % tenían diabetes (2,8 % con diabetes previamente diagnosticada) y el 14,5 % resistencia a la insulina. Comparado con los TNG, los sujetos GAA/ITG tuvieron más probabilidades de tener aterosclerosis coronaria subclínica, definida por el score del calcio en las arterias coronarias, obtenido por tomografía computarizada. Los sujetos diagnosticados previamente de diabetes tuvieron un riesgo tres veces mayor que los sujetos con nuevo diagnóstico de diabetes basados en la intolerancia oral a la glucosa (odds ratio [OR]: 6,0 frente a 2,1). Los sujetos con insulinorresistencia tuvieron dos veces más probabilidades de tener aterosclerosis coronaria subclínica que aquéllos sin resistencia a la insulina. Sin embargo, esta asociación se debilitó después de ajustar para otros factores de riesgo (tabaquismo, colesterol total y HDL y presión arterial sistólica). Este estudio confirma que los sujetos con diabetes tienen una carga elevada de aterosclerosis coronaria subclínica15. El NCEP considera a la diabetes como un equivalente de ECV (es decir, que la diabetes confiere un riesgo a 10 años de ECV igual al de los sujetos con ECV preexistente, o del 20 %) y recomienda tratar a pacientes con diabetes tipo 2 igual que a los pacientes con ECV establecida12. Las pautas recientemente publicadas del Third Joint Task Force of European y otras sociedades16 recomiendan el mismo objetivo de colesterol total y colesterol LDL en pacientes con diabetes que en aquéllos con ECV establecida. Sin embargo, el riesgo absoluto para ECV en diabéticos parece variar en diversas poblaciones, el riesgo por el score PROCAM cuenta a la diabetes como uno de los numerosos factores de riesgo que se incorporan en la evaluación del riesgo absoluto17. Síndrome metabólico El síndrome metabólico está caracterizado por una constelación de factores de riesgo metabólicos que incluyen: obesidad abdominal, dislipidemia aterogénica (triglicéridos elevados, partículas LDL pequeñas y densas, niveles bajos del colesterol HDL), presión arterial elevada, resistencia a la insulina (con o sin intolerancia de la glucosa) y estados protrombóticos y proinflamatorios. Diversas definiciones del síndrome metabólico han sido propuestas por numerosas organiza-
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TABLA 5 Criterios clínicos del síndrome metabólico ATP III FACTOR DE RIESGO
Obesidad abdominal (perímetro abdominal) Hombres Mujeres Triglicéridos Colesterol HDL Hombres Mujeres Presión arterial Glucemia basal
NIVEL DEFINITORIO
> 102 cm < 88 cm * 150 mg/dl < 40 mg/dl < 50 mg/dl * 130/* 85 mmHg * 110 mg/dl*
*La Asociación Americana de Diabetes ha establecido recientemente un punto de corte de * 100 mg/dl para el diagnóstico de glucosa anómala en ayunas. Esta nueva cifra debería aplicarse como límite inferior de glucemia basal válido para definir la elevación de glucosa como criterio del síndrome metabólico. ATP: Adult Treatment Panel III; HDL: lipoproteínas de alta densidad.
ciones, incluyendo el NCEP y la Organización Mundial de la Salud. Según criterios de NCEP16 (tablas 5 y 6), el diagnóstico requiere la presencia concomitante de tres o más de las siguientes anormalidades biológicas y fisiológicas: 1) Triglicéridos elevados (>150 mg/dl [1,7 mmol/l]). 2) HDL bajo (en hombres < 40 mg/dl [1,03 mmol/l]; en mujeres < 50 mg/dl [1,29 mmol/l]. 3) Glucosa anómala en ayunas (> 110 mg/dl). 4) Presión arterial elevada (> 130/85 mmHg). TABLA 6 Criterios clínicos del síndrome metabólico-OMS Resistencia insulínica, definida por uno de los siguientes Diabetes tipo 2 Glucosa anómala en ayunas Intolerancia a la glucosa O en aquéllos con glucosa basal <110 mg/dl, una captación de glucosa por debajo del cuartil inferior en la población de referencia en la prueba del clamp hiperinsulinémico, euglucémico Más de dos de los siguientes Uso de medicación hipotensora y/o hipertensión arterial (sistólica * 140 mmHg o diastólica * 90 mmHg.) Triglicéridos plasmáticos *150 mg/dl. Colesterol HDL < 35 mg/dl en hombres o < 39 mg/dl en mujeres. IMC > 30 kg/ml y/o cociente cintura/cadera > 0,9 en hombres y > 0,85 en mujeres. Excreción urinaria de albúmina * 20 μg/min o cociente albúmina/creatinina * 30 mg/g OMS: Organización Mundial de la Salud; HDL: lipoproteínas de alta densidad; IMC: índice de masa corporal.
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5) Circunferencia abdominal aumentada (en hombres > 102 cm; en mujeres > 88 cm). Sin importar qué definición se utiliza, se cree que la presencia del síndrome metabólico puede aumentar el riesgo de un paciente para la ECV con cualquier nivel de colesterol LDL. El síndrome metabólico se asocia a la resistencia insulínica y ambos se encuentran altamente relacionados al riesgo de ECV y tiene un mayor impacto en la incidencia de ECV en las mujeres18. Los individuos con síndrome metabólico mostraron un riesgo aumentado de EAC cuando se analizaron de forma retrospectiva en estudios poblacionales en Finlandia19 y en Estados Unidos20, 21. Esta conclusión está implícita en las ecuaciones de riesgo de Framingham que incorporan algunos de los componentes definitorios del síndrome metabólico. Por este motivo se ha analizado el valor predictivo para el desarrollo de ECV y diabetes tipo 2 del síndrome metabólico según los criterios del ATP III en la población de Framingham18. En esta cohorte su presencia predijo un 25 % de todas las ECV de nueva aparición. En ausencia de diabetes mellitus tipo 2 el síndrome metabólico no aumentó el riesgo a 10 años de enfermedad coronaria por encima del 20 %. El riesgo a 10 años en hombres con síndrome metabólico osciló entre el 10 %-20 %, y en mujeres fue por término medio inferior al del 10 %. Al analizar si la presencia de síndrome metabólico aporta un aumento del riesgo más allá del obtenido por los factores clásicos presentes en el algoritmo de Framingham (tabaquismo, PA, colesterol total, colesterol HDL y edad), añadiendo los factores de riesgo del síndrome (obesidad, triglicéridos y glucosa) no incluidos entre estos factores clásicos, el poder predictivo aumentó sólo marginalmente. El resultado de este análisis indica que no se obtiene aparentemente ninguna ventaja significativa para modificar el riesgo global en relación con la ecuación con los factores clásicos del Framingham. Es así probable que la mayoría del riesgo asociado al síndrome metabólico sea capturado por los factores clásicos (edad, cifras de PA, colesterol total, colesterol HDL y diabetes) y que la obesidad, los triglicéridos y los niveles de glucemia, en ausencia de diabetes, aporten poco poder predictivo. El mismo análisis, incluyendo los pacientes diabéticos, tuvo también poco impacto. Si añadir el resto de los parámetros que contribuyen a los componentes del síndrome metabólico (apolipoproteína B [Apo-B], partículas densas de LDL, fibrinógeno, inhibidor de la activación del plasminógeno de tipo I [PAI-I]), mejoraría el valor predictivo de las ecuaciones de Framingham aún no ha sido comprobado. La elevación de la proteína C reactiva (PCR) sérica, que tiende a estar presente en los pacientes con síndrome metabólico, tiene un poder predictivo inde-
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pendiente más allá de los factores clásicos o de la presencia del síndrome y se considera actualmente como un factor de riesgo emergente22. Recientemente se han establecido guías para su medición y uso en la práctica clínica23. Sin embargo, la cuantificación de este incremento del riesgo no ha sido aún convenientemente analizada y estas guías recomiendan su uso en los pacientes con riesgo intermedio (10 %-20 %), elevando en ellos el incremento de la PCR su categoría de riesgo, lo que modificaría la indicación de ácido acetilsalicílico (AAS) y estatinas en prevención primaria. En la actualidad, por tanto, una actitud práctica para estimar el riesgo CV en los pacientes con síndrome metabólico es utilizar primero las ecuaciones de Framingham. El riesgo de diabetes depende fundamentalmente de la presencia de obesidad y de hiperglucemia, dos componentes del síndrome. La prevalencia del síndrome metabólico, definido por los criterios del ATP III, fue del 22 %, en el análisis de 8.814 hombres y mujeres de 20 años de edad, del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) (de 1988 a 1994)20.
Conclusión La prevención CV en la práctica clínica habitual requiere la identificación de los pacientes de riesgo elevado de presentar acontecimientos cardiovasculares en todas las edades. No hay factor de riesgo individual que sea un buen predictor de acontecimientos cardiovasculares cuando es analizado aisladamente, pero la combinación de la información provee de una herramienta exacta para la evaluación del riesgo en los pacientes con dislipidemia e hipertensión moderadas, mientras tiene en consideración el tabaquismo y la edad. La mejor aproximación para la evaluación del riesgo CV en los pacientes en España es utilizar el SCORE sumado a pruebas y al juicio clínico en los pacientes con síndrome metabólico, hipercolesterolemia familiar y/o antecedentes familiares de enfermedad aterosclerótica prematura. Los pacientes con hipercolesterolemia familiar deben ser colocados en la categoría del riesgo más alto y recibir el tratamiento médico agresivo. Los pacientes con antecedentes familiares fuertes de EAC prematura sin factores de riesgo importantes son candidatos a una evaluación de los factores de riesgo emergentes. El extenso número de pacientes con síndrome metabólico requiere un esfuerzo sobre el cambio del estilo de vida para intervenir sobre el principal factor que contribuye al desarrollo de este síndrome clínico (obesidad central). Sólo los pacientes que no son capaces de modificar su estilo de vida y 202
controlar el exceso de peso deberían ser considerados de alto riesgo, especialmente si presentan factores de riesgo concomitantes. Bibliografía 1. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW, Kannel WB. Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J. 1991;121:293-8. 2. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of CHD using risk factor categories. Circulation. 1998;97:1837-47. 3. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from CHD continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA. 1986;256:2823-8. 4. Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, Rimm EB, Willett WC. Primary prevention of CHD in women through diet and lifestyle. N Engl J Med. 2000;343:16-22. 5. Neaton JD, Wentworth D, for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from CHD: overall findings and differences by age for 316,099 white men. Arch Intern Med. 1992;152:56-64. 6. Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S Jr, Fuster V. Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-riskfactor assessment equations: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation. 1999;100: 1481-92. 7. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003; 21:1011-53. 8. Pearson TA. New tools for coronary risk assessment: what are their advantages and limitations? Circulation. 2002; 105:886-92. 9. Greenland P, Abrams J, Aurigemma GP, Bond MG, Clark LT, Criqui MH, et al, for the Writing Group III. Prevention conference V. Beyond secondary prevention: identifying the high-risk patient for primary prevention. Noninvasive tests of atherosclerotic burden. Circulation. 2000;101: E16-22. 10. Conroya RM, Pyoralab K, Fitzgeralda AP, Sansc S, Menottid A, De Backere G, et al, on behalf of the SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24: 987-1003. 11. Hernáez R, Choque L, Giménez M, Costa A, Márquez JI, Congeta I. Coronary risk assessment in subjects with type 2 diabetes mellitus. General population-based scores or specific scores? Rev Esp Cardiol. 2004;57(6):577-80. 12. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III). JAMA. 2002;285:2486-97. 13. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease: the Framingham study. JAMA. 1979;241:2035-8. 14. Rutter MK, Wahid ST, McComb JM, Marshall SM. Significance of silent ischemia and microalbuminuria in predicting coronary events in asymptomatic patients with type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol. 2002;40:56-61. 15. Meigs JB, Larson MG, D’Agostino RB, Levy D, Clouse ME, Nathan DM, et al. Coronary artery calcification in type 2 diabetes and insulin resistance: the Framingham Offspring Study. Diabetes Care. 2002;25:1313-9. 16. The Expert Panel. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final report. Circulation. 2002; 106:3143-421.
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