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Évaluation de l’état nutritionnel au cours de la cirrhose : méthodes, limites et implications
Nutrition clinique et métabolisme 18 (2004) 120–126
Mise au point
Évaluation de l’état nutritionnel au cours de la cirrhose : méthodes, limites et implications Nutritional assessment in cirrhosis: methods, limits and therapeutic involvement Sophie Buyse, François Durand * Inserm U481, service d’hépatologie, fédération d’hépatogastroentérologie médicochirurgicale, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92100 Clichy, France Disponible sur internet le 16 septembre 2004
Résumé Siège d’une activité métabolique intense et spécifique, le foie occupe un rôle central dans le métabolisme des nutriments. Si la dénutrition est désormais admise en tant que facteur pronostique indépendant du degré de sévérité de l’atteinte hépatique, son diagnostic reste difficile à établir en cas de cirrhose en raison de l’insuffisance hépatique qui limite l’utilisation des paramètres usuels d’évaluation de l’état nutritionnel. Nous détaillons dans cette revue les causes et mécanismes de la dénutrition au cours de la cirrhose, les méthodes permettant son dépistage et les conséquences thérapeutiques qu’implique le diagnostic de dénutrition chez le sujet atteint de cirrhose. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Liver plays a key-role in the metabolism of nutrients. Therefore, liver failure is often associated with malnutrition. It is well established that malnutrition stands as a pejorative factor for prognosis in cirrhotic patients with liver failure. But nutritional assessment is difficult in cirrhotic patients since standard anthropometric and biological indexes are linked with liver dysfunction. We detail here the various causes and mechanisms leading to malnutrition in cirrhosis. We also describe the reliable methods used to assess nutritional state of cirrhotic patients. Finally, we put emphasis on the involvement of nutritional care in cirrhosis and liver dysfunction, describing its specific characteristics and indications. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Nutrition clinique ; Cirrhose ; Assistance nutritionnelle ; Transplantation hépatique Keywords: Artificial nutrition; Cirrhosis; Nutritional assessment; Liver transplantation
À l’état normal, le foie est le siège d’une activité métabolique intense et spécifique. Il occupe un rôle central dans le métabolisme des nutriments, et l’intégrité des fonctions hépatiques est essentielle au maintien de l’état nutritionnel. Par conséquent, l’insuffisance hépatique observée au cours de la cirrhose s’accompagne fréquemment d’une dénutrition. Si la dénutrition est reconnue comme un facteur pronostique indépendant au cours de la cirrhose, il reste souvent difficile de la quantifier précisément, en raison de la présence de nombreux * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Durand). 0985-0562/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.nupar.2004.07.003
facteurs confondants, interférant avec les paramètres nutritionnels usuels. Dans cette revue, nous détaillerons successivement les causes et les mécanismes de la dénutrition au cours de la cirrhose, les méthodes d’estimation et leurs limites puis les conséquences thérapeutiques qu’elle implique. 1. Prévalence et mécanismes de la dénutrition au cours de la cirrhose On estime que la prévalence de la dénutrition au cours de la cirrhose est de l’ordre de 50 % toutes causes et tous stades
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de gravité confondus [1]. L’incidence et la sévérité de la dénutrition varient avec l’affection causale. Ainsi, elle est plus fréquente au cours de la cirrhose biliaire primitive ou de la cirrhose alcoolique qu’au cours des hépatites virales chroniques [2]. Les causes de dénutrition sont multiples chez les patients cirrhotiques. Elles associent une diminution des ingesta, une malabsorption, une maldigestion, une augmentation de la dépense énergétique de repos et un hypercatabolisme. En premier lieu, les patients cirrhotiques ont fréquemment une diminution des ingesta liée à l’anorexie, à des nausées, à une altération du goût ou à une sensation de plénitude gastrique et de dyspepsie, surtout en cas d’ascite volumineuse. Ainsi, parmi les patients hospitalisés pour maladie alcoolique du foie, 87 % sont anorexiques et 55 % présentent des nausées ou des vomissements [3]. Une diminution des ingesta lipidiques et protéiques est également retrouvée chez 44 % des cirrhotiques non alcooliques [4]. En cas de consommation excessive d’alcool, il existe une baisse des apports protéiques totaux [4]. Ce défaut d’apport protéique est responsable d’une déplétion protéique hépatocytaire et d’une diminution de l’activité de synthèse protéique par le foie [3]. De plus, la consommation excessive d’alcool contribue à la dénutrition lorsqu’elle représente une part importante de l’apport énergétique total et se substitue ainsi en partie à l’apport énergétique alimentaire non alcoolique. Ainsi, chez les patients consommateurs excessifs d’alcool au stade de cirrhose, l’alcool représente souvent plus de 40 % du total des calories ingérées quotidiennement [5]. La diminution de la consommation des calories non alcooliques est proportionnelle à la sévérité de la maladie hépatique [5]. En général, la prescription d’un régime désodé, souvent pauvre en protides, peut par son caractère insipide majorer l’inappétence et entretenir ou aggraver un état de dénutrition. Marchesini et al. ont étudié la corrélation entre taux plasmatique de grêline et degré d’anorexie des patients atteints de cirrhose [6]. Il résulte de cette étude qu’en présence d’anorexie, il existe une hypergrêlinémie compensatoire évoquant un mécanisme d’adaptation destiné à stimuler la prise alimentaire, sans que celui-ci soit efficace au cours de la cirrhose [6]. En conséquence, nombreuses sont les carences vitaminiques rapportées au cours de la cirrhose [4,7]. Elles sont plus fréquentes dans les milieux socioéconomiques défavorisés [7] et concernent notamment les vitamines hydrosolubles B1, B6, B12 et C, l’acide folique ainsi que les vitamines liposolubles A, D, E et K. Des carences en éléments traces étroitement liés à la gravité de la maladie tels que le Zinc, le Sélénium peuvent également être observées [4]. Les carences en acides gras essentiels, linoléique et alphalinoléique ainsi qu’en acides gras polyinsaturés à longue chaîne sont particulièrement fréquentes chez les cirrhotiques dénutris [8]. En plus de la dénutrition, de nombreuses études ont montré la prévalence élevée de l’ostéoporose chez les patients atteints de cirrhose, en particulier lorsqu’elle est secondaire à une maladie cholestatique. Une dysfonction ostéoblastique
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secondaire à un défaut d’excrétion ou de métabolisme de facteurs d’origine hépatique a été incriminée dans la physiopathogénie de l’ostéoporose. Aussi, une supplémentation orale par du calcium (1 g/24 heures) et de la vitamine D (800 UI/24 heures) est préconisée en cas de cirrhose et/ou de cholestase chronique [9]. La pratique d’une ostéodensitométrie est alors recommandée dans ce contexte. Le diagnostic d’ostéoporose (défini par un T score inférieur à –2,5) justifie en principe un traitement par biphosphonates [9]. Toutefois, dans une étude récente, l’administration cyclique d’étidronate en complément d’une supplémentation calcique n’améliore pas significativement la densité osseuse des sujets atteints de cirrhose biliaire primitive [10]. La malabsorption, le plus souvent modérée est attribuée aux effets toxiques directs de l’alcool sur le tube digestif [4]. Elle concerne les protides, les lipides, le lactose, l’acide folique, les vitamines A, B et D ainsi que le D-xylose, [7]. Cinquante pour cent des patients atteints de cirrhose ont une stéatorrhée supérieure ou égale à 10 g/jour [7] en raison d’une part d’altérations de l’absorption intestinale des acides gras et, d’autre part, d’une maldigestion secondaire à une insuffisance pancréatique et à une réduction de la sécrétion biliaire [11]. Une part de la malabsorption peut être attribuée à une entéropathie exsudative, en particulier chez les malades qui ont une pancréatite chronique associée et une insuffisance hépatique sévère [12]. Enfin, une cholestase prolongée extra ou intrahépatique et une insuffisance hépatique sévère réduisent la concentration duodénojéjunale d’acides biliaires qui devient inférieure à la concentration micellaire critique et aboutit alors à une malabsorption lipidique. Les anomalies métaboliques contribuant à la dénutrition et aux carences au cours de la cirrhose sont représentées par une augmentation de la dépense énergétique de repos (hypercatabolisme avec en parallèle un défaut de synthèse protéique), une résistance à l’insuline avec une diminution des capacités de bêtaoxydation du glucose mitochondrial, une augmentation de la lipolyse produisant une quantité accrue d’acides gras et une altération du turnover protéique [13–15]. On estime que parmi les patients atteints de cirrhose, 30 % environ ont un hypermétabolisme sévère, 50 % ont un hypermétabolisme modéré et 20 % sont normométaboliques [13]. Le degré d’hypermétabolisme est d’autant plus intense que le score de Child est élevé [14]. Le degré d’hypermétabolisme est également influencé par la cause de la cirrhose. En effet, il apparaît plus marqué en cas de cirrhose de cause alcoolique [14]. En moyenne, les cirrhotiques ont après 12 heures de jeûne une situation métabolique correspondant à celle d’un sujet non cirrhotique après 72 heures de jeûne [15]. À un stade évolué de la cirrhose (Child B ou C), la dénutrition est presque constante. Une dénutrition de type marasme (dénutrition protéique seule) est le plus souvent observée au stade précirrhotique ; alors qu’en présence d’une cirrhose, marasme et kwashiorkor (dénutrition protéinoénergétique) sont fréquemment associés.
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2. Évaluation de l’état nutritionnel au cours de la cirrhose : méthodes et limites La plupart des marqueurs biochimiques de l’état nutritionnel (tels que l’albumine et la préalbumine) sont synthétisés par le foie. En cas d’insuffisance hépatique, l’interprétation de ces marqueurs est ambiguë car leurs variations peuvent résulter de l’insuffisance hépatique elle-même, de la dénutrition ou de l’association des deux. De même, certains des marqueurs anthropométriques et impédance–métriques sont biaisés par la présence d’œdèmes et d’ascite. Ainsi, l’indice de masse corporelle est surévalué chez les malades qui ont des œdèmes et de l’ascite. Ces limites font que les résultats des études consacrées à l’état nutritionnel des cirrhotiques doivent être interprétés avec prudence (Tableau 1). La simple évaluation clinique de l’état nutritionnel [25] définie selon le score « Subjective Global Assessment » (Tableau 2) sous-estime la fréquence de la dénutrition dans cette population [26]. Le pli cutané tricipital semble être un marqueur fiable de la masse grasse chez les patients atteints de cirrhose [16]. Il s’agit d’une méthode simple, reproductible et utilisable au lit du malade. Cet indice est diminué en moyenne de 30 à 40 % au cours de la cirrhose par rapport aux valeurs standards, et la diminution est d’autant plus importante que l’insuffisance hépatique est sévère [16]. La mesure du pli cutané tricipital reste fiable pour l’étude de la réserve lipidique lorsqu’il existe une insuffisance hépatocellulaire. À l’inverse du pli cutané tricipital, le périmètre brachial musculaire n’est réduit que chez 10 % des cirrhotiques environ par rapport à des valeurs standard. Il est corrélé avec l’albuminémie et le pool protéique total du sujet [17]. La diminution de l’index créatinine/taille est en moyenne plus importante que celle de la circonférence musculaire brachiale, de l’ordre de 25 à 35 % et il semble s’agir d’un marqueur plus fiable de la diminution de la masse musculaire. Cependant, en cas d’insuffisance hépatique, l’index créatinine/taille est lui-même influencé par la diminution de synthèse hépatique de créatine [18]. Le syndrome hépatorénal (qui est d’ailleurs presque toujours associé à une insuffisance hépatique sévère) représente une autre source de Tableau 1 Biais associés aux méthodes usuelles d’estimation de l’état nutritionnel au cours de la cirrhose Méthode d’évaluation de l’état nutritionnel Albumine Pré-albumine, Retinol Binding Protein Indice de masse corporelle
Index créatinine/taille Périmètre brachial musculaire Pli cutané tricipital Impédancemétrie
Biais d’interprétation en cas de cirrhose Insuffisance hépatique, ascite Insuffisance hépatique Ascite, œdèmes des membres inférieurs Inflation hydrique Insuffisance hépatique Inflation hydrique Fiable (estimation de la masse grasse) Ascite
Tableau 2 Critères pris en compte pour l’établissement du SGA (Subjective Global Assessment) a Absence de dénutrition : Absence d’amyotrophie Absence de perte de graisse sous-cutanée Apport nutritionnel adéquat Dénutrition légère : Fonte musculaire légère Perte de graisse sous-cutanée légère Apport nutritionnel inadéquat depuis moins de trois semaines Capacité fonctionnelle conservée Dénutrition modérée : Fonte musculaire modérée Perte de graisse sous-cutanée modérée Apport nutritionnel inadéquat depuis 3 à 5 semaines Perte de capacité fonctionnelle nécessitant une assistance dans les activités quotidiennes Dénutrition sévère : Fonte musculaire sévère Perte de graisse sous-cutanée sévère Apport nutritionnel inadéquat depuis plus de 5 semaines Perte de capacité fonctionnelle : Alitement a Tableau traduit de Pikul et al. Degree of preoperative malnutrition is predictive of postoperative mortality in liver transpant recipients. Transplantation 1994; 57 (3): 469.
confusion. L’insuffisance rénale par le biais d’une élévation de la créatinine peut en effet augmenter artificiellement le rapport créatinine/taille. Le poids et l’indice de masse corporelle sont évidemment influencés par la rétention hydrosodée. Ils sont sans valeur pour l’appréciation de l’état nutritionnel chez les malades qui ont des œdèmes ou de l’ascite. Parmi les différentes variables biologiques utilisées comme marqueurs de l’état nutritionnel, l’albumine et la transferrine, sont peu modifiées en cas d’insuffisance hépatique minime. En revanche, leur concentration est abaissée en cas d’insuffisance hépatique modérée ou sévère. En plus de l’insuffisance hépatique, la consommation excessive d’alcool déprime spécifiquement la synthèse de l’albumine [3]. Les concentrations de transthyrétine (préalbumine) et de Retinol Binding Protein sont également influencées par l’insuffisance hépatique. Elles ne représentent donc pas un témoin fiable de l’état nutritionnel chez les cirrhotiques [19,20]. L’utilisation d’un « indice protéique » exprimant la quantité totale d’azote du malade par rapport à celle d’un sujet sain pourrait permettre de dépister, mieux que l’albumine, la dénutrition protéique à un stade précoce [23]. En l’absence d’ascite, la mesure de l’eau totale corporelle par les méthodes isotopiques et d’impédancemétrie bioélectrique sont fortement corrélées chez le cirrhotique [21]. La présence d’une ascite de faible abondance, ne semble pas interférer avec l’estimation des différents compartiments corporels (eau intra et extracellulaire, masse protéique et masse grasse) par impédancemétrie [22]. En revanche, une ascite et/ou des œdèmes volumineux rendent l’interprétation des résultats difficile. Ainsi, en impédancemétrie, l’ascite minimise la mesure de la masse grasse en majorant la proportion d’eau extracellulaire, elle-même prise en compte pour le
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calcul du compartiment graisseux. L’absorptiométrie biphotonique permet d’individualiser masse maigre, masse grasse et masse calcique à partir du balayage corps entier à l’aide d’un faisceau de rayons X dont l’atténuation dépend de la composition des compartiments qu’il traverse. À ce jour, elle n’a pas été testée chez les sujets ayant une insuffisance hépatique et a peu d’intérêt pratique en clinique. Il a été montré que l’analyse de la fonction musculaire par dynamométrie du pouce [24] permet d’estimer la masse maigre des sujets en période préopératoire d’une intervention chirurgicale à visée hépatique ou pancréatique, indépendamment du degré de dysfonctionnement (insuffisance hépatique ou insuffisance pancréatique exocrine) de ces organes. Cette technique constitue une alternative qui mériterait d’être testée chez les cirrhotiques en attente de transplantation. On peut toutefois anticiper des difficultés quant à son application chez des cirrhotiques encéphalopathes. Au total, la pratique clinique suggère fortement que la population des malades cirrhotiques est hétérogène concernant l’état nutritionnel. En particulier, pour des malades ayant des complications de même sévérité telles que l’insuffisance hépatique et l’ascite, la dénutrition peut être plus ou moins avancée et intéresser à des degrés variables la masse musculaire et la masse grasse. Il est probable que la sévérité de la dénutrition est influencée, entre autres, par l’ancienneté de la maladie et la cause de la cirrhose, et qu’elle a une influence pronostique propre. Cependant, de multiples biais d’interprétation font que l’évaluation quantitative de la dénutrition par les techniques habituelles reste imprécise chez les cirrhotiques.
3. La dénutrition : facteur pronostique au cours de la cirrhose La dénutrition protéinoénergétique est fréquente chez les malades ayant une cirrhose grave, en particulier ceux qui sont candidats à une transplantation hépatique [27,28]. La sévérité de la dénutrition a une influence pronostique défavorable chez ces patients. Il a été montré en particulier que la masse musculaire évaluée par des techniques anthropométriques a une influence pronostique indépendante sur la survie à long terme des malades ayant une cirrhose décompensée [29,30]. D’autres études ont montré que la dénutrition a une valeur pronostique chez les patients atteints de cirrhose et nécessitant une chirurgie abdominale [31]. À titre d’exemple, une étude a montré que la survenue de complications postopératoires est de l’ordre de 7 % chez les patients cirrhotiques non dénutris contre 17 % chez les patients cirrhotiques dénutris (p < 0,01). De même, la mortalité postopératoire à un mois est de 62 % chez les sujets cirrhotiques ayant une masse musculaire faible contre 22 % chez les patients ayant une masse musculaire normale [31]. Enfin, la dénutrition est un facteur indépendant de morbidité et de mortalité pendant la période d’attente d’un greffon ainsi qu’après la transplantation hépatique [32,33].
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L’existence d’une dénutrition avant la transplantation favorise la survenue de complications infectieuses après la transplantation, en particulier les septicémies ayant pour point de départ un cathéter central [33]. Parmi les variables liées à l’état nutritionnel, la masse musculaire semble avoir un rôle déterminant. La masse musculaire est probablement corrélée à l’état immunitaire et aux moyens de défense contre les infections bactériennes, fréquentes dans les suites précoces de la transplantation [34]. Enfin, il est important de noter que la dénutrition protéique a un impact sur les fonctions ventilatoires par le biais des muscles diaphragmatiques dont la défaillance retarde l’extubation et favorise la survenue d’infections pulmonaires dans la période périopératoire. Au total, chez les malades cirrhotiques, la dénutrition aboutit à un cercle vicieux au cours duquel le défaut de synthèse protéique contribue à l’aggravation de l’insuffisance hépatique, qui favorise à son tour la dénutrition elle-même. En interrompant ce cercle vicieux, l’assistance nutritionnelle semble contribuer de façon indépendante à l’amélioration de la fonction hépatique chez les sujets en attente de transplantation [27]. Elle diminue aussi la survenue des complications périopératoires [27]. Dans les études destinées à évaluer l’influence de la dénutrition sur la morbidité et la mortalité des sujets atteints de cirrhose, les marqueurs nutritionnels utilisés ont été selon les cas le score « Subjective Global Assessment » [37], la concentration de l’Insulin Growth Factor [38], la force musculaire mesurée par dynamométrie ou encore la circonférence musculaire brachiale [39]. Comme il a été souligné au paragraphe précédent, ces marqueurs ne permettent d’obtenir qu’une approximation du statut nutritionnel et sont soumis à de nombreux biais d’estimation. Toutefois, bien qu’imparfaits, ils conservent pour certains une valeur pronostique significative et indépendante ce qui témoigne de l’impact global de la dénutrition chez les cirrhotiques.
4. Intérêt de l’assistance nutritionnelle au cours de la cirrhose Il est clairement établi que la dénutrition augmente la morbidité et la mortalité chez les cirrhotiques, qu’ils soient candidats ou non à la transplantation [36]. Malgré ce constat, l’intérêt pratique de l’assistance nutritionnelle reste à ce jour controversé chez le sujet cirrhotique en attente de transplantation [37]. Cette controverse est liée d’une part au fait qu’il est difficile de corriger la dénutrition chez des sujets atteins d’insuffisance hépatique avancée (y compris avec une assistance énergique) et, d’autre part, au fait que l’on dispose de peu de temps (quelques semaines à quelques mois) pour améliorer significativement l’état nutritionnel pendant la période d’attente d’un greffon. Compte tenu de ces limites, l’assistance nutritionnelle doit être instaurée précocement, dès qu’il apparaît une dénutrition modérée (Tableau 3). La voie orale doit être utilisée préférentiellement et il s’agit alors d’une simple supplémentation. Un
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Tableau 3 Recommandations pour la prise en charge nutritionnelle du sujet cirrhotique en attente de transplantation hépatique a Voie Calories Protéines Lipides Glucides Sodium
Prétransplantation Entérale 120% de la RDA 1 mg/kg/24 heures 30 % des A.C 50 % des A.C 0,5 à 1 gramme/24 heures
Post-transplantation Parentérale/Entérale 120 % de la RDA 1,2 à 1,75 mg/kg/24 heures 20 à 30 % des A.C 70 % des A.C 2 à 4 grammes/24 heures
Long terme b Orale RDA 1 mg/kg/24 heures 30 % des A.C Pauvre en cholestérol 50 % des A.C Pauvre en sucres d’absorption rapide 2 à 3 grammes/24 heures
Eau Calcium
1000 à 1500 mL/24 heures 800 à 1200 mg/24 heures
2000 à 3000 mL/24 heures 800 à 1200 mg/24 heures
2000 mL/24 heures 1200 à 1500 mg/24 heures
A.C = Apports caloriques ; R.D.A =Recommended Dietary Allowance (Apports nutritionnels recommandés). a Selon Porayko et al. Seminars in Liver Disease 1991; 11 (4) p. 310. b Au-delà des deux mois postopératoires.
rythme accru des repas, réduisant la durée des périodes de jeûne, semble avoir un effet favorable sur l’état nutritionnel [2,40]. En cas d’impossibilité d’utiliser efficacement la voie orale (du fait d’une anorexie et/ou d’une encéphalopathie par exemple), la voie entérale est utilisée en seconde intention. La nutrition entérale est indiquée dès que l’apport oral est quantitativement insuffisant (ce qui suppose d’avoir quantifié les apports de l’alimentation orale). Pour les apports entéraux, la mise en place d’une sonde nasogastrique n’est pas contre-indiquée par l’existence de varices œsophagiennes [41]. En l’absence d’encéphalopathie, l’apport protéinoénergétique doit être préservé, avec 1,2 à 1,5 g/kg/jour de protéines, l’apport calorique pouvant être atteindre 40 kcal/kg/jour [42]. En présence d’une encéphalopathie aiguë, il est recommandé de restreindre l’apport calorique à 0,5 g/kg/jour, de façon brève et uniquement après avoir éliminé ou traité les autres facteurs favorisant l’encéphalopathie. Cependant, l’intérêt de réduire l’apport protéique chez les malades ayant des épisodes d’encéphalopathie transitoires n’est pas clairement démontré. Un régime apportant une proportion accrue d’acides aminés branchés ne peut pas être recommandé, les résultats d’études cliniques étant peu convaincants et portant essentiellement sur des encéphalopathies chroniques [43]. Une restriction protéique complète n’est pas recommandée. Le ratio habituel des hydrates de carbone/lipides de la nutrition entérale doit être respecté : • soit 30 % de calories lipidiques ; • 50 % de calories glucidiques ; • 20 % de calories d’origine protéique pour un rapport caloricoazoté optimal situé entre 150 et 200. En cas de complication aiguë grave et/ou d’encéphalopathie, lorsqu’il existe un risque d’inhalation, la voie parentérale peut être utilisée [44–47]. Il est essentiel de maintenir des apports hydriques suffisants, même en cas d’œdèmes et d’ascite, pour prévenir l’hypovolémie et l’insuffisance rénale. La supériorité des solutions nutritives enrichies en acides aminés branchés, tant sur le plan nutritionnel que sur celui de l’encéphalopathie, n’a pas été démontrée [48]. Dans les suites précoces de la transplantation hépatique, aucune étude n’a démontré la supériorité de la nutrition entérale ou parentérale [49]. Les besoins nutritionnels dépendent essentiellement de la reprise fonctionnelle du greffon.
Lorsque la fonction du greffon est rétablie (ce qui est le cas, le plus souvent, en 1 à 3 semaines), les patients retrouvent rapidement un état métabolique proche de la normale. Il a été montré que les pertes oxydatives en nitrogène sous la forme d’urée urinaire augmentent rapidement après la transplantation hépatique et sont corrélées à la reprise fonctionnelle du greffon [50]. L’hypercatabolisme protéique est habituellement présent pendant les deux premières semaines postopératoires, ce qui incite à des apports protéiques de l’ordre de 1,75 g/kg/jour. Une seule étude contrôlée a évalué l’intérêt d’une assistance nutritionnelle dans la période posttransplantation hépatique [35]. Les résultats de cette étude suggèrent le bénéfice d’une nutrition parentérale exclusive par rapport à l’absence de nutrition artificielle en raison d’une amélioration de la balance protéique et d’une diminution de la durée de séjour en unité de soins intensifs [35]. Cependant, cette étude est limitée par le fait que la nutrition parentérale n’a pas été comparée à la nutrition entérale, plus simple et aussi moins onéreuse. À distance de la transplantation, une prise de poids excessive est souvent observée [51]. La prise de poids excessive est précoce et souvent associée à des troubles métaboliques tels qu’une dyslipémie ou un diabète qui favorisent les complications cardiovasculaires à long terme [52]. Ainsi, une prise de poids excessive affecte près de 30 % des patients transplantés et potentialise les effets des troubles métaboliques induits par les thérapeutiques immunosuppressives [53]. Dans les suites précoces de la transplantation hépatique, entre 15 et 40 % des receveurs ont majoré leur taux de cholestérol total tandis que 40 % des patients présentent une hypertriglycéridémie [52]. Le taux de cholestérol total préopératoire est un facteur de risque indépendant pour l’hypercholestérolémie posttransplantation [54]. Les causes de cette observation sont multifactorielles : La reprise fonctionnelle du greffon est associée à une normalisation du métabolisme hépatique et à une reprise de l’appétit, elle-même majorée par les corticoïdes. De plus, la plupart des traitements immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus et surtout, les corticoïdes) ont des effets métaboliques propres, retentissant sur l’utilisation des nutriments [55,56]. Des études complémentaires sont alors nécessaires pour déterminer le bénéfice potentiel d’interven-
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tions nutritionnelles ciblées sur chacune des ces complications tardives [57].
5. Conclusion Le foie assure un rôle déterminant dans le maintien de l’état nutritionnel. Aussi, la cirrhose s’accompagne fréquemment d’une altération des paramètres nutritionnels. De plus, la dénutrition varie fortement d’un sujet à l’autre pour un même stade de gravité de la cirrhose. L’évaluation de la dénutrition par les techniques biologiques et anthropométriques usuelles est souvent biaisée par l’insuffisance hépatique et la rétention hydrosodée. Des techniques d’évaluation indépendantes de ces facteurs confondants seraient utiles. L’intérêt pratique de l’assistance nutritionnelle au cours de la cirrhose (en particulier chez les candidats à une transplantation hépatique) pose encore un certain nombre de questions. Cependant, une assistance nutritionnelle bien conduite est suivie d’une amélioration de l’état nutritionnel et des fonctions hépatiques, et dans certains cas, d’une réduction de la mortalité à moyen terme. Il reste à définir la nutrition spécifique qui permettrait d’améliorer significativement le pronostic de cette la cirrhose. L’étude de la place de l’assistance nutritionnelle au sein des programmes de transplantation hépatique mérite aussi d’être poursuivie, et la dénutrition d’être mieux dépistée dès l’inscription sur liste d’attente de greffe [58].
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Mise au point
Évaluation de l’état nutritionnel au cours de la cirrhose : méthodes, limites et implications Nutritional assessment in cirrhosis: methods, limits and therapeutic involvement Sophie Buyse, François Durand * Inserm U481, service d’hépatologie, fédération d’hépatogastroentérologie médicochirurgicale, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92100 Clichy, France Disponible sur internet le 16 septembre 2004
Résumé Siège d’une activité métabolique intense et spécifique, le foie occupe un rôle central dans le métabolisme des nutriments. Si la dénutrition est désormais admise en tant que facteur pronostique indépendant du degré de sévérité de l’atteinte hépatique, son diagnostic reste difficile à établir en cas de cirrhose en raison de l’insuffisance hépatique qui limite l’utilisation des paramètres usuels d’évaluation de l’état nutritionnel. Nous détaillons dans cette revue les causes et mécanismes de la dénutrition au cours de la cirrhose, les méthodes permettant son dépistage et les conséquences thérapeutiques qu’implique le diagnostic de dénutrition chez le sujet atteint de cirrhose. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Liver plays a key-role in the metabolism of nutrients. Therefore, liver failure is often associated with malnutrition. It is well established that malnutrition stands as a pejorative factor for prognosis in cirrhotic patients with liver failure. But nutritional assessment is difficult in cirrhotic patients since standard anthropometric and biological indexes are linked with liver dysfunction. We detail here the various causes and mechanisms leading to malnutrition in cirrhosis. We also describe the reliable methods used to assess nutritional state of cirrhotic patients. Finally, we put emphasis on the involvement of nutritional care in cirrhosis and liver dysfunction, describing its specific characteristics and indications. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Nutrition clinique ; Cirrhose ; Assistance nutritionnelle ; Transplantation hépatique Keywords: Artificial nutrition; Cirrhosis; Nutritional assessment; Liver transplantation
À l’état normal, le foie est le siège d’une activité métabolique intense et spécifique. Il occupe un rôle central dans le métabolisme des nutriments, et l’intégrité des fonctions hépatiques est essentielle au maintien de l’état nutritionnel. Par conséquent, l’insuffisance hépatique observée au cours de la cirrhose s’accompagne fréquemment d’une dénutrition. Si la dénutrition est reconnue comme un facteur pronostique indépendant au cours de la cirrhose, il reste souvent difficile de la quantifier précisément, en raison de la présence de nombreux * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Durand). 0985-0562/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.nupar.2004.07.003
facteurs confondants, interférant avec les paramètres nutritionnels usuels. Dans cette revue, nous détaillerons successivement les causes et les mécanismes de la dénutrition au cours de la cirrhose, les méthodes d’estimation et leurs limites puis les conséquences thérapeutiques qu’elle implique. 1. Prévalence et mécanismes de la dénutrition au cours de la cirrhose On estime que la prévalence de la dénutrition au cours de la cirrhose est de l’ordre de 50 % toutes causes et tous stades
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de gravité confondus [1]. L’incidence et la sévérité de la dénutrition varient avec l’affection causale. Ainsi, elle est plus fréquente au cours de la cirrhose biliaire primitive ou de la cirrhose alcoolique qu’au cours des hépatites virales chroniques [2]. Les causes de dénutrition sont multiples chez les patients cirrhotiques. Elles associent une diminution des ingesta, une malabsorption, une maldigestion, une augmentation de la dépense énergétique de repos et un hypercatabolisme. En premier lieu, les patients cirrhotiques ont fréquemment une diminution des ingesta liée à l’anorexie, à des nausées, à une altération du goût ou à une sensation de plénitude gastrique et de dyspepsie, surtout en cas d’ascite volumineuse. Ainsi, parmi les patients hospitalisés pour maladie alcoolique du foie, 87 % sont anorexiques et 55 % présentent des nausées ou des vomissements [3]. Une diminution des ingesta lipidiques et protéiques est également retrouvée chez 44 % des cirrhotiques non alcooliques [4]. En cas de consommation excessive d’alcool, il existe une baisse des apports protéiques totaux [4]. Ce défaut d’apport protéique est responsable d’une déplétion protéique hépatocytaire et d’une diminution de l’activité de synthèse protéique par le foie [3]. De plus, la consommation excessive d’alcool contribue à la dénutrition lorsqu’elle représente une part importante de l’apport énergétique total et se substitue ainsi en partie à l’apport énergétique alimentaire non alcoolique. Ainsi, chez les patients consommateurs excessifs d’alcool au stade de cirrhose, l’alcool représente souvent plus de 40 % du total des calories ingérées quotidiennement [5]. La diminution de la consommation des calories non alcooliques est proportionnelle à la sévérité de la maladie hépatique [5]. En général, la prescription d’un régime désodé, souvent pauvre en protides, peut par son caractère insipide majorer l’inappétence et entretenir ou aggraver un état de dénutrition. Marchesini et al. ont étudié la corrélation entre taux plasmatique de grêline et degré d’anorexie des patients atteints de cirrhose [6]. Il résulte de cette étude qu’en présence d’anorexie, il existe une hypergrêlinémie compensatoire évoquant un mécanisme d’adaptation destiné à stimuler la prise alimentaire, sans que celui-ci soit efficace au cours de la cirrhose [6]. En conséquence, nombreuses sont les carences vitaminiques rapportées au cours de la cirrhose [4,7]. Elles sont plus fréquentes dans les milieux socioéconomiques défavorisés [7] et concernent notamment les vitamines hydrosolubles B1, B6, B12 et C, l’acide folique ainsi que les vitamines liposolubles A, D, E et K. Des carences en éléments traces étroitement liés à la gravité de la maladie tels que le Zinc, le Sélénium peuvent également être observées [4]. Les carences en acides gras essentiels, linoléique et alphalinoléique ainsi qu’en acides gras polyinsaturés à longue chaîne sont particulièrement fréquentes chez les cirrhotiques dénutris [8]. En plus de la dénutrition, de nombreuses études ont montré la prévalence élevée de l’ostéoporose chez les patients atteints de cirrhose, en particulier lorsqu’elle est secondaire à une maladie cholestatique. Une dysfonction ostéoblastique
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secondaire à un défaut d’excrétion ou de métabolisme de facteurs d’origine hépatique a été incriminée dans la physiopathogénie de l’ostéoporose. Aussi, une supplémentation orale par du calcium (1 g/24 heures) et de la vitamine D (800 UI/24 heures) est préconisée en cas de cirrhose et/ou de cholestase chronique [9]. La pratique d’une ostéodensitométrie est alors recommandée dans ce contexte. Le diagnostic d’ostéoporose (défini par un T score inférieur à –2,5) justifie en principe un traitement par biphosphonates [9]. Toutefois, dans une étude récente, l’administration cyclique d’étidronate en complément d’une supplémentation calcique n’améliore pas significativement la densité osseuse des sujets atteints de cirrhose biliaire primitive [10]. La malabsorption, le plus souvent modérée est attribuée aux effets toxiques directs de l’alcool sur le tube digestif [4]. Elle concerne les protides, les lipides, le lactose, l’acide folique, les vitamines A, B et D ainsi que le D-xylose, [7]. Cinquante pour cent des patients atteints de cirrhose ont une stéatorrhée supérieure ou égale à 10 g/jour [7] en raison d’une part d’altérations de l’absorption intestinale des acides gras et, d’autre part, d’une maldigestion secondaire à une insuffisance pancréatique et à une réduction de la sécrétion biliaire [11]. Une part de la malabsorption peut être attribuée à une entéropathie exsudative, en particulier chez les malades qui ont une pancréatite chronique associée et une insuffisance hépatique sévère [12]. Enfin, une cholestase prolongée extra ou intrahépatique et une insuffisance hépatique sévère réduisent la concentration duodénojéjunale d’acides biliaires qui devient inférieure à la concentration micellaire critique et aboutit alors à une malabsorption lipidique. Les anomalies métaboliques contribuant à la dénutrition et aux carences au cours de la cirrhose sont représentées par une augmentation de la dépense énergétique de repos (hypercatabolisme avec en parallèle un défaut de synthèse protéique), une résistance à l’insuline avec une diminution des capacités de bêtaoxydation du glucose mitochondrial, une augmentation de la lipolyse produisant une quantité accrue d’acides gras et une altération du turnover protéique [13–15]. On estime que parmi les patients atteints de cirrhose, 30 % environ ont un hypermétabolisme sévère, 50 % ont un hypermétabolisme modéré et 20 % sont normométaboliques [13]. Le degré d’hypermétabolisme est d’autant plus intense que le score de Child est élevé [14]. Le degré d’hypermétabolisme est également influencé par la cause de la cirrhose. En effet, il apparaît plus marqué en cas de cirrhose de cause alcoolique [14]. En moyenne, les cirrhotiques ont après 12 heures de jeûne une situation métabolique correspondant à celle d’un sujet non cirrhotique après 72 heures de jeûne [15]. À un stade évolué de la cirrhose (Child B ou C), la dénutrition est presque constante. Une dénutrition de type marasme (dénutrition protéique seule) est le plus souvent observée au stade précirrhotique ; alors qu’en présence d’une cirrhose, marasme et kwashiorkor (dénutrition protéinoénergétique) sont fréquemment associés.
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2. Évaluation de l’état nutritionnel au cours de la cirrhose : méthodes et limites La plupart des marqueurs biochimiques de l’état nutritionnel (tels que l’albumine et la préalbumine) sont synthétisés par le foie. En cas d’insuffisance hépatique, l’interprétation de ces marqueurs est ambiguë car leurs variations peuvent résulter de l’insuffisance hépatique elle-même, de la dénutrition ou de l’association des deux. De même, certains des marqueurs anthropométriques et impédance–métriques sont biaisés par la présence d’œdèmes et d’ascite. Ainsi, l’indice de masse corporelle est surévalué chez les malades qui ont des œdèmes et de l’ascite. Ces limites font que les résultats des études consacrées à l’état nutritionnel des cirrhotiques doivent être interprétés avec prudence (Tableau 1). La simple évaluation clinique de l’état nutritionnel [25] définie selon le score « Subjective Global Assessment » (Tableau 2) sous-estime la fréquence de la dénutrition dans cette population [26]. Le pli cutané tricipital semble être un marqueur fiable de la masse grasse chez les patients atteints de cirrhose [16]. Il s’agit d’une méthode simple, reproductible et utilisable au lit du malade. Cet indice est diminué en moyenne de 30 à 40 % au cours de la cirrhose par rapport aux valeurs standards, et la diminution est d’autant plus importante que l’insuffisance hépatique est sévère [16]. La mesure du pli cutané tricipital reste fiable pour l’étude de la réserve lipidique lorsqu’il existe une insuffisance hépatocellulaire. À l’inverse du pli cutané tricipital, le périmètre brachial musculaire n’est réduit que chez 10 % des cirrhotiques environ par rapport à des valeurs standard. Il est corrélé avec l’albuminémie et le pool protéique total du sujet [17]. La diminution de l’index créatinine/taille est en moyenne plus importante que celle de la circonférence musculaire brachiale, de l’ordre de 25 à 35 % et il semble s’agir d’un marqueur plus fiable de la diminution de la masse musculaire. Cependant, en cas d’insuffisance hépatique, l’index créatinine/taille est lui-même influencé par la diminution de synthèse hépatique de créatine [18]. Le syndrome hépatorénal (qui est d’ailleurs presque toujours associé à une insuffisance hépatique sévère) représente une autre source de Tableau 1 Biais associés aux méthodes usuelles d’estimation de l’état nutritionnel au cours de la cirrhose Méthode d’évaluation de l’état nutritionnel Albumine Pré-albumine, Retinol Binding Protein Indice de masse corporelle
Index créatinine/taille Périmètre brachial musculaire Pli cutané tricipital Impédancemétrie
Biais d’interprétation en cas de cirrhose Insuffisance hépatique, ascite Insuffisance hépatique Ascite, œdèmes des membres inférieurs Inflation hydrique Insuffisance hépatique Inflation hydrique Fiable (estimation de la masse grasse) Ascite
Tableau 2 Critères pris en compte pour l’établissement du SGA (Subjective Global Assessment) a Absence de dénutrition : Absence d’amyotrophie Absence de perte de graisse sous-cutanée Apport nutritionnel adéquat Dénutrition légère : Fonte musculaire légère Perte de graisse sous-cutanée légère Apport nutritionnel inadéquat depuis moins de trois semaines Capacité fonctionnelle conservée Dénutrition modérée : Fonte musculaire modérée Perte de graisse sous-cutanée modérée Apport nutritionnel inadéquat depuis 3 à 5 semaines Perte de capacité fonctionnelle nécessitant une assistance dans les activités quotidiennes Dénutrition sévère : Fonte musculaire sévère Perte de graisse sous-cutanée sévère Apport nutritionnel inadéquat depuis plus de 5 semaines Perte de capacité fonctionnelle : Alitement a Tableau traduit de Pikul et al. Degree of preoperative malnutrition is predictive of postoperative mortality in liver transpant recipients. Transplantation 1994; 57 (3): 469.
confusion. L’insuffisance rénale par le biais d’une élévation de la créatinine peut en effet augmenter artificiellement le rapport créatinine/taille. Le poids et l’indice de masse corporelle sont évidemment influencés par la rétention hydrosodée. Ils sont sans valeur pour l’appréciation de l’état nutritionnel chez les malades qui ont des œdèmes ou de l’ascite. Parmi les différentes variables biologiques utilisées comme marqueurs de l’état nutritionnel, l’albumine et la transferrine, sont peu modifiées en cas d’insuffisance hépatique minime. En revanche, leur concentration est abaissée en cas d’insuffisance hépatique modérée ou sévère. En plus de l’insuffisance hépatique, la consommation excessive d’alcool déprime spécifiquement la synthèse de l’albumine [3]. Les concentrations de transthyrétine (préalbumine) et de Retinol Binding Protein sont également influencées par l’insuffisance hépatique. Elles ne représentent donc pas un témoin fiable de l’état nutritionnel chez les cirrhotiques [19,20]. L’utilisation d’un « indice protéique » exprimant la quantité totale d’azote du malade par rapport à celle d’un sujet sain pourrait permettre de dépister, mieux que l’albumine, la dénutrition protéique à un stade précoce [23]. En l’absence d’ascite, la mesure de l’eau totale corporelle par les méthodes isotopiques et d’impédancemétrie bioélectrique sont fortement corrélées chez le cirrhotique [21]. La présence d’une ascite de faible abondance, ne semble pas interférer avec l’estimation des différents compartiments corporels (eau intra et extracellulaire, masse protéique et masse grasse) par impédancemétrie [22]. En revanche, une ascite et/ou des œdèmes volumineux rendent l’interprétation des résultats difficile. Ainsi, en impédancemétrie, l’ascite minimise la mesure de la masse grasse en majorant la proportion d’eau extracellulaire, elle-même prise en compte pour le
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calcul du compartiment graisseux. L’absorptiométrie biphotonique permet d’individualiser masse maigre, masse grasse et masse calcique à partir du balayage corps entier à l’aide d’un faisceau de rayons X dont l’atténuation dépend de la composition des compartiments qu’il traverse. À ce jour, elle n’a pas été testée chez les sujets ayant une insuffisance hépatique et a peu d’intérêt pratique en clinique. Il a été montré que l’analyse de la fonction musculaire par dynamométrie du pouce [24] permet d’estimer la masse maigre des sujets en période préopératoire d’une intervention chirurgicale à visée hépatique ou pancréatique, indépendamment du degré de dysfonctionnement (insuffisance hépatique ou insuffisance pancréatique exocrine) de ces organes. Cette technique constitue une alternative qui mériterait d’être testée chez les cirrhotiques en attente de transplantation. On peut toutefois anticiper des difficultés quant à son application chez des cirrhotiques encéphalopathes. Au total, la pratique clinique suggère fortement que la population des malades cirrhotiques est hétérogène concernant l’état nutritionnel. En particulier, pour des malades ayant des complications de même sévérité telles que l’insuffisance hépatique et l’ascite, la dénutrition peut être plus ou moins avancée et intéresser à des degrés variables la masse musculaire et la masse grasse. Il est probable que la sévérité de la dénutrition est influencée, entre autres, par l’ancienneté de la maladie et la cause de la cirrhose, et qu’elle a une influence pronostique propre. Cependant, de multiples biais d’interprétation font que l’évaluation quantitative de la dénutrition par les techniques habituelles reste imprécise chez les cirrhotiques.
3. La dénutrition : facteur pronostique au cours de la cirrhose La dénutrition protéinoénergétique est fréquente chez les malades ayant une cirrhose grave, en particulier ceux qui sont candidats à une transplantation hépatique [27,28]. La sévérité de la dénutrition a une influence pronostique défavorable chez ces patients. Il a été montré en particulier que la masse musculaire évaluée par des techniques anthropométriques a une influence pronostique indépendante sur la survie à long terme des malades ayant une cirrhose décompensée [29,30]. D’autres études ont montré que la dénutrition a une valeur pronostique chez les patients atteints de cirrhose et nécessitant une chirurgie abdominale [31]. À titre d’exemple, une étude a montré que la survenue de complications postopératoires est de l’ordre de 7 % chez les patients cirrhotiques non dénutris contre 17 % chez les patients cirrhotiques dénutris (p < 0,01). De même, la mortalité postopératoire à un mois est de 62 % chez les sujets cirrhotiques ayant une masse musculaire faible contre 22 % chez les patients ayant une masse musculaire normale [31]. Enfin, la dénutrition est un facteur indépendant de morbidité et de mortalité pendant la période d’attente d’un greffon ainsi qu’après la transplantation hépatique [32,33].
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L’existence d’une dénutrition avant la transplantation favorise la survenue de complications infectieuses après la transplantation, en particulier les septicémies ayant pour point de départ un cathéter central [33]. Parmi les variables liées à l’état nutritionnel, la masse musculaire semble avoir un rôle déterminant. La masse musculaire est probablement corrélée à l’état immunitaire et aux moyens de défense contre les infections bactériennes, fréquentes dans les suites précoces de la transplantation [34]. Enfin, il est important de noter que la dénutrition protéique a un impact sur les fonctions ventilatoires par le biais des muscles diaphragmatiques dont la défaillance retarde l’extubation et favorise la survenue d’infections pulmonaires dans la période périopératoire. Au total, chez les malades cirrhotiques, la dénutrition aboutit à un cercle vicieux au cours duquel le défaut de synthèse protéique contribue à l’aggravation de l’insuffisance hépatique, qui favorise à son tour la dénutrition elle-même. En interrompant ce cercle vicieux, l’assistance nutritionnelle semble contribuer de façon indépendante à l’amélioration de la fonction hépatique chez les sujets en attente de transplantation [27]. Elle diminue aussi la survenue des complications périopératoires [27]. Dans les études destinées à évaluer l’influence de la dénutrition sur la morbidité et la mortalité des sujets atteints de cirrhose, les marqueurs nutritionnels utilisés ont été selon les cas le score « Subjective Global Assessment » [37], la concentration de l’Insulin Growth Factor [38], la force musculaire mesurée par dynamométrie ou encore la circonférence musculaire brachiale [39]. Comme il a été souligné au paragraphe précédent, ces marqueurs ne permettent d’obtenir qu’une approximation du statut nutritionnel et sont soumis à de nombreux biais d’estimation. Toutefois, bien qu’imparfaits, ils conservent pour certains une valeur pronostique significative et indépendante ce qui témoigne de l’impact global de la dénutrition chez les cirrhotiques.
4. Intérêt de l’assistance nutritionnelle au cours de la cirrhose Il est clairement établi que la dénutrition augmente la morbidité et la mortalité chez les cirrhotiques, qu’ils soient candidats ou non à la transplantation [36]. Malgré ce constat, l’intérêt pratique de l’assistance nutritionnelle reste à ce jour controversé chez le sujet cirrhotique en attente de transplantation [37]. Cette controverse est liée d’une part au fait qu’il est difficile de corriger la dénutrition chez des sujets atteins d’insuffisance hépatique avancée (y compris avec une assistance énergique) et, d’autre part, au fait que l’on dispose de peu de temps (quelques semaines à quelques mois) pour améliorer significativement l’état nutritionnel pendant la période d’attente d’un greffon. Compte tenu de ces limites, l’assistance nutritionnelle doit être instaurée précocement, dès qu’il apparaît une dénutrition modérée (Tableau 3). La voie orale doit être utilisée préférentiellement et il s’agit alors d’une simple supplémentation. Un
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Tableau 3 Recommandations pour la prise en charge nutritionnelle du sujet cirrhotique en attente de transplantation hépatique a Voie Calories Protéines Lipides Glucides Sodium
Prétransplantation Entérale 120% de la RDA 1 mg/kg/24 heures 30 % des A.C 50 % des A.C 0,5 à 1 gramme/24 heures
Post-transplantation Parentérale/Entérale 120 % de la RDA 1,2 à 1,75 mg/kg/24 heures 20 à 30 % des A.C 70 % des A.C 2 à 4 grammes/24 heures
Long terme b Orale RDA 1 mg/kg/24 heures 30 % des A.C Pauvre en cholestérol 50 % des A.C Pauvre en sucres d’absorption rapide 2 à 3 grammes/24 heures
Eau Calcium
1000 à 1500 mL/24 heures 800 à 1200 mg/24 heures
2000 à 3000 mL/24 heures 800 à 1200 mg/24 heures
2000 mL/24 heures 1200 à 1500 mg/24 heures
A.C = Apports caloriques ; R.D.A =Recommended Dietary Allowance (Apports nutritionnels recommandés). a Selon Porayko et al. Seminars in Liver Disease 1991; 11 (4) p. 310. b Au-delà des deux mois postopératoires.
rythme accru des repas, réduisant la durée des périodes de jeûne, semble avoir un effet favorable sur l’état nutritionnel [2,40]. En cas d’impossibilité d’utiliser efficacement la voie orale (du fait d’une anorexie et/ou d’une encéphalopathie par exemple), la voie entérale est utilisée en seconde intention. La nutrition entérale est indiquée dès que l’apport oral est quantitativement insuffisant (ce qui suppose d’avoir quantifié les apports de l’alimentation orale). Pour les apports entéraux, la mise en place d’une sonde nasogastrique n’est pas contre-indiquée par l’existence de varices œsophagiennes [41]. En l’absence d’encéphalopathie, l’apport protéinoénergétique doit être préservé, avec 1,2 à 1,5 g/kg/jour de protéines, l’apport calorique pouvant être atteindre 40 kcal/kg/jour [42]. En présence d’une encéphalopathie aiguë, il est recommandé de restreindre l’apport calorique à 0,5 g/kg/jour, de façon brève et uniquement après avoir éliminé ou traité les autres facteurs favorisant l’encéphalopathie. Cependant, l’intérêt de réduire l’apport protéique chez les malades ayant des épisodes d’encéphalopathie transitoires n’est pas clairement démontré. Un régime apportant une proportion accrue d’acides aminés branchés ne peut pas être recommandé, les résultats d’études cliniques étant peu convaincants et portant essentiellement sur des encéphalopathies chroniques [43]. Une restriction protéique complète n’est pas recommandée. Le ratio habituel des hydrates de carbone/lipides de la nutrition entérale doit être respecté : • soit 30 % de calories lipidiques ; • 50 % de calories glucidiques ; • 20 % de calories d’origine protéique pour un rapport caloricoazoté optimal situé entre 150 et 200. En cas de complication aiguë grave et/ou d’encéphalopathie, lorsqu’il existe un risque d’inhalation, la voie parentérale peut être utilisée [44–47]. Il est essentiel de maintenir des apports hydriques suffisants, même en cas d’œdèmes et d’ascite, pour prévenir l’hypovolémie et l’insuffisance rénale. La supériorité des solutions nutritives enrichies en acides aminés branchés, tant sur le plan nutritionnel que sur celui de l’encéphalopathie, n’a pas été démontrée [48]. Dans les suites précoces de la transplantation hépatique, aucune étude n’a démontré la supériorité de la nutrition entérale ou parentérale [49]. Les besoins nutritionnels dépendent essentiellement de la reprise fonctionnelle du greffon.
Lorsque la fonction du greffon est rétablie (ce qui est le cas, le plus souvent, en 1 à 3 semaines), les patients retrouvent rapidement un état métabolique proche de la normale. Il a été montré que les pertes oxydatives en nitrogène sous la forme d’urée urinaire augmentent rapidement après la transplantation hépatique et sont corrélées à la reprise fonctionnelle du greffon [50]. L’hypercatabolisme protéique est habituellement présent pendant les deux premières semaines postopératoires, ce qui incite à des apports protéiques de l’ordre de 1,75 g/kg/jour. Une seule étude contrôlée a évalué l’intérêt d’une assistance nutritionnelle dans la période posttransplantation hépatique [35]. Les résultats de cette étude suggèrent le bénéfice d’une nutrition parentérale exclusive par rapport à l’absence de nutrition artificielle en raison d’une amélioration de la balance protéique et d’une diminution de la durée de séjour en unité de soins intensifs [35]. Cependant, cette étude est limitée par le fait que la nutrition parentérale n’a pas été comparée à la nutrition entérale, plus simple et aussi moins onéreuse. À distance de la transplantation, une prise de poids excessive est souvent observée [51]. La prise de poids excessive est précoce et souvent associée à des troubles métaboliques tels qu’une dyslipémie ou un diabète qui favorisent les complications cardiovasculaires à long terme [52]. Ainsi, une prise de poids excessive affecte près de 30 % des patients transplantés et potentialise les effets des troubles métaboliques induits par les thérapeutiques immunosuppressives [53]. Dans les suites précoces de la transplantation hépatique, entre 15 et 40 % des receveurs ont majoré leur taux de cholestérol total tandis que 40 % des patients présentent une hypertriglycéridémie [52]. Le taux de cholestérol total préopératoire est un facteur de risque indépendant pour l’hypercholestérolémie posttransplantation [54]. Les causes de cette observation sont multifactorielles : La reprise fonctionnelle du greffon est associée à une normalisation du métabolisme hépatique et à une reprise de l’appétit, elle-même majorée par les corticoïdes. De plus, la plupart des traitements immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus et surtout, les corticoïdes) ont des effets métaboliques propres, retentissant sur l’utilisation des nutriments [55,56]. Des études complémentaires sont alors nécessaires pour déterminer le bénéfice potentiel d’interven-
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tions nutritionnelles ciblées sur chacune des ces complications tardives [57].
5. Conclusion Le foie assure un rôle déterminant dans le maintien de l’état nutritionnel. Aussi, la cirrhose s’accompagne fréquemment d’une altération des paramètres nutritionnels. De plus, la dénutrition varie fortement d’un sujet à l’autre pour un même stade de gravité de la cirrhose. L’évaluation de la dénutrition par les techniques biologiques et anthropométriques usuelles est souvent biaisée par l’insuffisance hépatique et la rétention hydrosodée. Des techniques d’évaluation indépendantes de ces facteurs confondants seraient utiles. L’intérêt pratique de l’assistance nutritionnelle au cours de la cirrhose (en particulier chez les candidats à une transplantation hépatique) pose encore un certain nombre de questions. Cependant, une assistance nutritionnelle bien conduite est suivie d’une amélioration de l’état nutritionnel et des fonctions hépatiques, et dans certains cas, d’une réduction de la mortalité à moyen terme. Il reste à définir la nutrition spécifique qui permettrait d’améliorer significativement le pronostic de cette la cirrhose. L’étude de la place de l’assistance nutritionnelle au sein des programmes de transplantation hépatique mérite aussi d’être poursuivie, et la dénutrition d’être mieux dépistée dès l’inscription sur liste d’attente de greffe [58].
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