Evaluation des facteurs de risque préopératoires

Evaluation des facteurs de risque préopératoires

CONFERENCE DE CONSENSUS (~ Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reanim, 11 : 252-28!, 1992 Evaluation des facteurs de risque pr opdratoires Assessment of p...

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CONFERENCE DE CONSENSUS

(~ Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reanim, 11 : 252-28!, 1992

Evaluation des facteurs de risque pr opdratoires Assessment of

preoperative

risk factors

J. NINET*, M.H. HORELLOU **, J.J. DARJINOFF *, C. CAULIN t, A. LEIZOROVICZ t t * Service d'Urgence Medicale et de M~decine Interne, H6pital Edouard-Herriot, 69437 Lyon Cedex **Laboratoire Central d'Hematologie, H6teI-Dieu, 75181 Paris Cedex ? Service Meclical d'Accueil, H6p[tal Laribolsi&e, 75010 Paris 11-D~partement M6thodologique et Essais Cliniques, Unit~ de Pharmacologie Clinique, H6pital Neurocardiologique, 69394 Lyon

SOMMAIRE Pour chaque facteur de risque, une synth~se des donndes de la littdrature ainsi que les rdsultats d'une mdtaanalyse (31 bis) figurent .en tdte de paragraphe, suivis d'une revue ddtaillde de la littdrature. 1. Quels sont les facteurs de risque lids au sexe, ~ l'fige et aux habitudes du malade ? 1.1. Sexe et chirurgie 1.1.1. Travaux mends sans prophylaxie mddicamenteuse 1.1.2. Sdries dtudides sous prophylaxie mddicamenteuse 1.2. Facteurs ethniques et chirurgie 1.3. Age et chirurgie 1.3.1. Fibrinogdne marqud '1.3.2. Phldbographie 1.4. Obdsitd et chirurgie 1.5. Groupes sanguins et chirurgie 1.6. Tabagisme et chirurgie 1.7. (Estroprogestatifs et chirurgie 2. Quels sont les Iacteurs de risque lids h une maladie sousjacente associde ou justifiant l'intervention ? 2.1. Cancer et chirurgie 2.2. Cardiopathies et chirurgie 2.3. Antdcddents de maladie thromboembolique et chirurgie 2.4. Varices et chirurgie 2.5. Diabete et chirurgie

L ' a n a l y s e des f a c t e u r s de risque p r d o p 6 r a t o i r e s est difficile p o u r de m u l t i p l e s r a i s o n s : - - en p a r t i c u l i e r , ia l i t t d r a t u r e ne p e r m e t pas d e t r o u v e r d e g r a n d e s 6 t u d e s 6 p i d d m i o l o g i q u e s syst6m a t i q u e s r 6 c e n t e s [6, 8, 17, 26, 28, 45, 74, 109] faisant a p p e l aux m o y e n s d i a g n o s t i q u e s m o d e r n e s de la t h r o m b o s e v e i n e u s e p r o f o n d e ( T V P ) et d e l'embolie pulmonaire (EP) ; les f a c t e u r s d e r i s q u e , cliniques e t / o u biologiques, p r 6 o p d r a t o i r e s ne s o n t pas analys6s s y s t d m a t l q u e m e n t d a n s la p l u p a r t des 6tudes. N o t a m m e n t les p a t h o l o g i e s p r 6 o p 6 r a t o i r e s c a r d i a q u e s , p u l m o n a i r e s ou les t r o u b l e s d e l ' h d m o s t a s e , f a c t e u r s d e risque r e c o n n u s chez les m a l a d e s m d d i c a u x , ne sont que trds r a r e m e n t 6valuds en p h a s e p r 6 o p 6 r a toire. L ' d t a t v e i n e u x p r 6 o p 6 r a t o i r e n ' e s t s o u v e n t -

-

2.6. Rdduction de l'autonomie de marche, alitement et chirurgie 2.7. Situations prdopdratoires diverses et chirurgie 3. Quels sont les facteurs de risque spdcifiques en fonction de l'acte opdratoire prdvu ? 3.1. Durde de l'hospitalisafion avant la chirurgie 3.2. TVP et gravitd ou type de la chirurgie programmde 3.3. Influence d'une chirurgie prdalable 3.4. Influence de la voie d'abord chirurgicale 3.5. Influence de la durde de l'anesthdsie et de l'intervention 4.6. Influence des pertes sanguines peropdratoires 3.7. Influence du garrot en orthopddie 3.8. Influence du ciment dans les proth~ses de hanche 4. Anomalies biologiques et prddisposition aux thromboses veineuses postopdratoires 4.1. Anomalies biologiques constitutionnelles et acquises 4.2. Marqueurs biologiques prdopdratoires prddictifs de TVP 4.3. Etudes prospectives associant critdres cliniques et biologiques prddictifs de TVP Conclusion

i n v e n t o r i 6 ni c l i n i q u e m e n t , ni ~t plus f o r t e r a i s o n p a r les t e c h n i q u e s d ' e x p l o r a t i o n s v a s c u l a i r e s non invasives ( d o p p l e r , p l 6 t h y s m o g r a p h i e , 6 c h o g r a p h i e ) ou invasives ( p h l d b o g r a p h i e ) ; --de tr~s r a r e s 6 t u d e s , ddjga a n c i e n n e s , font 6tat de certains f a c t e u r s de r i s q u e d e l ' e m b o l i e p u l m o n a i r e , mais j a m a i s s p 6 c i f i q u e m e n t des e m b o lies p u l m o n a i r e s chirurgicales. L a r6alit6 de I ' E P p o s t o p d r a t o i r e est affirm6e soit sur des d o n n d e s a u t o p s i q u e s , soit sur des p r d s o m p t i o n s u n i q u e m e n t cliniques. J a m a i s a u c u n e 6tude s c i n t i g r a p h i q u e e t a fortiori a n g i o g r a p h i q u e s y s t 6 m a t i q u e n ' a 6t6 pratiqude ;

Tires a part: J. Ninet.

CONFI~RENCE DE CONSENSUS

- - les donn6es concernant les facteurs de risque pr6op6ratoires des TVP sont relativement plus fournies, mais l'on ne doit se rapporter actuellement, compte tenu des incertitudes du diagnostic clinique, qu'aux s6ries utilisant le test au fibrinog6ne marqu6. Une 6valuation phl6bographique syst6matique n'a 6t6 qu'exceptionnellement r6alis6e. Nous envisagerons successivement : -les facteurs de risque pr6op6ratoires li6s au sexe, ~ l'fige et aux habitudes du malade ; - - l e s facteurs de risque pr6op6ratoires li6s une maladie sous-jacente associ6e ou justifiant l'intervention ; --les facteurs de risque sp6cifiques, li6s aux caract6ristiques de l'acte op6ratoire pr6vu ; --les anomalies biologiques pr6disposant aux thromboses veineuses postop6ratoires ; -les indices cliniques et biologiques pr6dictifs des thromboses veineuses profondes postop6ratoires.

253 1.1.1.2. Chirurgie abdominale

LOWE et coll. [66] notent, apr6s chirurgies colique, gastrique, pancr6atique ou v6siculaire, sous anesth6sie g6n6rale, chez 104 malades de plus de 40 ans, une absence de diff6rence significative de la repr6sentation f6minine entre le groupe des TVP isotopiques postop6ratoires (22/39 = 64 %) et celui sans TVP (31/65 = 48 %). SUE LiNG et coll. [103], chez 104 malades de plus de 40 ans, soumis une chirurgie colorectale, gastrique, v6siculaire ou vasculaire, trouvent 6galement un sex-ratio superposable (13 hommes/10 femmes) chez les 23 malades avec TVP isotopiques postop6ratoires et les 62 malades sans TVP (30 hommes/ 32 femmes). Sur 495 malades, hospitalis6s pour une intervention chirurgicale (201 cas) ou pour un probl6me m6dical (294 cas), PRESCOTr et coll. [82] ne d6c61ent aucune influence du sexe sur l'incidence des TVP isotopiques tant postop6ratoires que m6dicales. 1.1.2. S~ries etudiees sous prophylaxie medicamenteuse

1.1.2.1. Chirurgie orthop~dique 1. QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE PR~:OPI=RATOIRES LIltS AU SEXE, .~, L'AGE ET AUX HABITUDES DU MALADE ?

1.1. Sexe et chirurgie

Toutes les s6ries publi6es, prises isol6ment, s'accordent ~ reconnaitre, quel que soit le type de chirurgie, l'absence d'influence du sexe sur l'incidence des TVP isotopiques postop6ratoires. N6anmoins, la m6taanalyse, portant sur 18 6tudes et 3 359 patients [31 bis] plaide en faveur d'un 16ger surcroit de risque pour le sexe f6minin (odds ratio = 1,3). 1.1.1. Travaux menes sans prophylaxie m6dicamenteuse

1.1.1,1. Chirurgie vari6e

Chez 626 malades b6n6ficiant d'une intervention programm6e (chirurgies thoracique, vasculaire, aorto-iliaque, urologique et de la hanche), NIcoLA~DES et IRvlr~6 [70] observent 26 % de TVP isotopiques chez les hommes (83/234) et 30 % de TVP isotopiques chez les femmes (93/215) (NS). SHEAD et NARAYANAN [92 ter] chez 50 malades de plus de 50 ans soumis a une chirurgie 61ective majeure puis HmosE et INADA [47bis], chez 256 malades op6r6s en chirurgie g6n6rale aboutissent respectivement aux m6mes conclusions : 27 et 16,1% de TVP isotopiques chez les hommes, 29 et 16,8 % chez les femmes. Aucune diff6rence d'incidence des TVP isotopiques postop6ratoires en fonction du sexe n'est 6galement not6e par BOROW et GOLDSON [14] sur un groupe de 500 malades soumis ~ des chirurgies analogues (abdominale, gyn6cologique, urog6nitale et vasculaire) sans prophylaxie (88 cas) ou sous prophylaxies diverses.

SIKORSKI et coll. [95], parmi 499 PTH, ne notent pas de diff6rence significative de TVP isotopiques postop6ratoires entre les femmes (52 %) et les h o m m e s (44 %). SUOMALAINEN et coll. [105], chez 108 malades o p 6 r 6 s s o u s a n e s t h 6 s i e g 6 n 6 r a l e (74 P T H , 34 ost6otomies) avec prophylaxie par antivitamines K, observent 4 1 % (26/63) de TVP isotopiques et phl6bographiques (J5) chez les femmes, et 3 1 % (11/35) chez les hommes (NS). ROCHA et coll. [87], parmi 111 PTH de plus de 40 ans, soumises une prophylaxie par aspirine ou par h6parine-dihydroergotamine, notent un sex-ratio non statistiquement diff6rent entre les 16 malades avec TVP isotopiques postop6ratoires (6 hommes/10femmes) et les 95 malades sans TVP (50 hommes/45 femmes). Les conclusions de PIDHORZ et coll. [78] sont identiques : aucune influence du sexe, sur la survenue de phl6bites isotopiques, chez 356 patients op6r6s d'une proth6se totale de hanche, sous h6parine sous-cutan6e ~ doses adapt6es: 7/165 chez les hommes (4,24 %), 7/191 chez les femmes (3,8 %), la fr6quence totale des TVP isotopiques 6tant de 14 (3,9 %) dont 3 (0,84 %) compliqu6es d'embolies pulmonaires non mortelles. En revanche, ISHAK et MORLEY [49 bis], sur une s6rie de 76 proth6ses de hanche, pratiqu6es par voie lat6rale avec ou sans prophylaxie par bas de contention et dextran, notent une plus forte proportion de TVP phl6bographiques chez les femmes (17/35 = 49 %) que chez les hommes (12/41 = 29 %). STULBER6 et INSALL [102] ne notent aucune diff6rence significative d'incidence de TVP phl6bographiques et/ou d'EP scintigraphiques entre 402 femmes et 115 hommes, op6r6s d'une proth6se de genou sous prophylaxies diverses.

254 1.1.2.2. En chirurgie abdominale programmee, men6e sous

prophylaxie h6parinique chez des malades ~ haut risque de thrombose, KJAERGAARD e t coll. [62] notent un pourcentage identique d'hommes, parmi 19 malades avec TVP isotopiques ou phl6bographiques et/ou embolies pulmonaires scintigraphiques postop6ratoires (47 %) et 26 malades sans TVP ou EP (46 %). Cette absence d'influence du sexe sur les thromboses veineuses isotopiques p0stop6ratoires est 6galement trouv6e par VETH et coll. [111], apr6s chirurgie abdominale, chez 358 patients recevant de l'h6parine associ6e ou non h de la dihydroergotamine ou h de la sulfinpyrazone : 14 thromboses veineuses isotopiques chez 137 hommes (10,2 %), 30 chez 206 femmes (14,6 %) (p = 0,24). Les conclusions de WILLEJORGENSEN et coll. [113 bis], sur une s6rie de 181 chirurgies abdominales lourdes sous prophylaxie par h6parine associ6e ou non ~ la dihydroergotamine sont identiques: 14 femmes parmi les 23 cas de TVP isotopiques et/ou EP scintigraphiques postop6ratoires ( 6 1 % ) et 90 femmes parmi les 158 chirurgies non compliqu6es (57 %).

J. NINET ET COLL.

En chirurgie gyn6cologique, CLARKE-PEARSON et coll. [20], conf6rent, h l'inverse, aux races non blanches un risque thromboembolique postop6ratoire significativement plus 61ev6. Alors que le nombre total de TVP isotopiques postop6ratoires est de 72 chez les 411 malades op6r6es (17,5 %), ce nombre s'616ve ~ 26/105 (25 %) chez les malades non blanches. Cette diff6rence significative en analyse univari6e (p < 0,03) le demeurant en analyse multivari6e, ces auteurs retiennent ce facteur racial, parmi les indices pr6dictifs de TVP postop6ratoires, dans la formule qu'ils proposent... Alors que, appr6ciant cliniquement les accidents thromboemboliques postop6ratoires dans une s6rie r6trospective ant6rieure [19] de 281 hyst6rectomies pour cancer ut6rin, avec ou sans prophylaxie par bas de contention et/ou h6parine, ils n'avaient au contraire pas retenu le facteur racial comme significatif (4 MTE/56 = 7 , 1 % pour les non blancs v s 18 MTE/225 = 8 % pour les blancs). 1.3. Age et chirurgie 1.3.1. Fibrinogene marque

1.1.3. Aucune donnee precis e specifique de I'EP n'est dispo-

hormis les 6tudes autopsiques, mais COON [25] dans son travail n6cropsique sur 4 600 malades m6dicaux ou chirurgicaux, avec une pr6valence globale d'EP de 12,3 %, ne note pas de diff6rence de distribution en fonction du sexe. nible

1.2. Facteurs ethniques et chirurgie

Les donn6es de la litt6rature, disponibles et portant sur des s6ries de malades relativement restreintes, sans prophylaxie, sont tr6s rares et contradictoires. La m6taanalyse [31 bis], portant sur deux 6tudes et 511 patients permet n6anmoins de retenir un surcroit de risque pour les races non caucasiennes (odds ratio = 1,6). En chirurgie ~ g6n6rale ~r (chirurgie des membres inf6rieurs et mammaire exclue), programm6e, sous anesth6sie g6n6rale, chez des malades de plus de 40 ans, et d6finie comme majeure par une dur6e de l'anesth6sie d6passant 30 min et une hospitalisation postop6ratoire d'au moins sept jours, JOFFE [52] n'observe, dans la ville du Cap en Afrique du Sud, aucune diff6rence significative dans la survenue des TVP postop6ratoires entre 50 europ6ens et 50 non europ6ens appari6s en terme d'~ge, de sexe, de poids et de type d'intervention pratiqu6e. Le pourcentage de TVP isotopiques, ultrasoniques doppler et phl6bographiques est identique chez les europ6ens (48 % = 24/50), les non europ6ens (54 % = 28/50), et parmi ces derniers ies noirs (54 % = 18/34), les bantous (50 % = 5/10) et les indiens (67 % = 4/6). Le pourcentage de phl6bites surales isol6es est 6galement superposable chez les europ6ens (10/24 = 42 %) et les non europ6ens (13/28 = 46 %).

De tr6s nombreuses 6tudes r6unissant un nombre suffisant de malades permettent de retenir, quel que soit le type d e chirurgie, une augmentation du risque de TVP isotopiques postop6ratoires, proportionnelle h l'gtge du malade (tableau 1). La m6taanalyse [31 bis] regroupant 3 075 malades de dix 6tudes 6pid6miologiques note un surcroit significatif du risque chez les patients gig6s de plus de 60 ans (odds ratio-- 2,1). Les s6ries conduites sans prophylaxie m6dicamenteuse sont presque toutes concordantes. Sur l'ensemble de 626 malades soumis ~t des types de chirurgie programm6e tr6s vari6s, NICOLAIDES et IRVIN6 [70] notent une incidence beaucoup plus 61ev6e de TVP isotopiques postop6ratoires, au del~ de 60 ans (116/207 soit 56 %) qu'en de~h (58/ 239 soit 19 %) (p < 0,0005), et cette tendance reste tr6s significative en analyse multivari6e. BOROW et GOLDSON [14] parmi 500 malades de plus de 40 ans, soumis aux m6mes types d'interventions, isolent un sous-groupe sans prophylaxie de 88 malades. L'incidence des TVP isotopiques postop6ratoires passe de 2 0 , 1 % entre 40 et 60 ans 36,4 % entre 61 et 70 ans et h 65,2 % au del~ de 71 ans. De m6me, PRESCOXr et coll. [82], sur une population hospitali6re de 294 malades m6dicaux et 201 malades chirurgicaux, notent une incidence significativement plus 61ev6e (p < 0,01) de TVP isotopiques, chez les patients de 70 ans et plus (25/ 97 = 26 %), que chez ceux des tranches d'glge plus jeunes (1/32 = 3 % en deqh de 39 ans, 11/ 83 = 1 3 % entre 40 et 49ans, 14/112 = 1 1 % entre 50 et 59 ans, 25/161 = 16 % entre 60 et 69 ans). A l'inverse, S~6EL et coll. [93], suivant cliniquement et par m6thode doppler

CONFI~RENCE DE CONSENSUS

255

Tableau I. - - Age et risque de thrombose veineuse postoperatoire. Auteurs et r6f6rences

Patients (n)

Type de ch!rurgie

Diagnostic TVP

Traitement

Association TVP/fige

NICOLAIDES et IRVING [70]

626

Divers

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+ p < 0,005

BORROW et GOLDSON [14]

500

Divers

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+

PRESCOIT et coll. [82] S16EL et coll. [93] KAKKARet coll. [56] LowE et coll. [66] SuE-LING et coll. [1031

495

Divers

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+ p < 0,01

1 655

Divers

Fg*

En l'absence de prophylaxie

-

203

G6n6rale

Fg*

En I'absence de prophylaxie

+ p < 0,01

63

G6n6rale

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+ p < 0,05 + p < 0,0001

85

G6n6rale

Fg*

En l'absence de prophylaxie

CLAYTON et coll. [21]

124

Gyn6cologique

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+

RAKOCZI et coll. [86]

65

Gyn6cologique

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+ p < 0,05

CLARKE-PEARSON et coll. [20]

411

Gyn6cologique

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+ p < 0,001

W1LLE-JORGENSEN et OI1' [114]

171

G6n6rale

Fg*

HNF

+

45

G6n6rale

Fg*

HNF

-

KJAERGAARD et coll. [62] KARKAR et MURRAY [67]

910

G6n6rale

Fg*

HBPM

VETH et coll. [111]

358

G6n6rale

Fg*

H N F +_ D H E

+ p < 0,001

BERNSXE1N et coll. [10]

276

Gyn6cologique

Fg*

Dextran, D H E , O

+ p < 0,001

CLARKE-PEARSON et coll. [19]

281

Gyn6col. pour cancer

Clinique

_+ H N F _ contention

HUME et coll. [49]

259

PTH

Fg*

AINS, contention

SIKORSKI et coll. [95]

499

PTH

Fg*

O, divers

SUOMALAINEN et coll. [105]

108

PTH

Phl6bo

AVK

+ p < 0,01 + p < 0,05 -

ROCHA et coll. [97]

111

PTH

Fg*

ASA, DHE-HNF

-

PIDHORZ et coll. [78]

356

PTH

Fg*

H N F adapt6e

-

KIERKEGAARD [60]

116

G6n6rale

Phl6bo

Sans pr6vention

-

SMYRNIS et KOLIOS [98]

172

G6n6rale

Phl6bo

Sans pr6vention

+

STULBERG et INSALL [102]

517

PTH

Phl6bo

Divers

SXRINGER et coll. [101]

312

Genou

Phl6bo

Sans pr6vention

+ p < 0,001

HNF : h6parinc non fractionn6e ; HBPM : h6parine de bas poids mol6culaire ; DHE : dihydroergotamine ; PTH : proth~se totale de hanche ; Fg* : test au fibrinog6ne marqu6 ; Phl6bo : phlfbographie ; AVK : antivitamines K ; ASA : acide ac6tylsalicylique ; AINS : antiinflammatoires non st6roidiens.

1 655 malades soumis fi des interventions chirurgicales semblables h ceUes de NICOLA~DES et coll. (orthop6diques, g6n6rales, thoraciques, urologiques, gyn6cologiques et neurologiques) ne trouvent pas de relation significative, entre l'glge des patients et l'apparition postop6ratoire de signes de phl6bite clinique (7,3 % ~ J7, 16,8 % ~ J14) ou ultrasonique (19 % ~ J7, 7 % fi J14), En chirurgie g6n6rale, KAKKAR et coll. [56], sur 203 malades de plus de 40 ans, op6r6s sous anesth6sie g6n6rale programm6e (chirurgie de jambe et chirurgie thyroidienne exclues), notent 6galement un surcro~t significatif (p < 0,01), de TVP isotopiques dans la tranche d'flge 61-80 ans (27/60 = 45,7 %), par rapport ~ la tranche d'~ge 40-60 ans (35/143 = 24,4 %). Les constatations de HIROSE et INADA [47 bis] sur un collectif de 256 op6r6s en chirurgie g6n6rale et 65 en gyn6cologie sont superposables : 37 TVP isotopiques chez les 205 op6r6s gig6s de plus de 50 ans (18 %), et 12 chez les 116 de moins de 50 ans (10,3 %). En chirurgie abdominale digestive majeure, r6gl6e sous anesth6sie g6n6rale, chez des malades de plus de 40 ans, LOWE et coll. [66] notent un

gtge moyen significativement plus 61ev6 (p < 0,05) des 39 malades avec TVP isotopiques postop6ratoires (62,8 +_ 1,5 ans) que celui des 65 sans TVP (57,6 + 1,5 ans). StJE-LINc et coll. [103], selon les m6mes crit6res aboutissent aux m6mes conclusions (71,7 _+ 9,8 ans pour les 23 TVP isotopiques v e r s u s 59,5 + 10,8 ans pour ies 62sans T V P ; p <

0,0001). En chirurgie gyn6cologique, CLAYTON et coll. [21], sur 124 malades op6r6es par vole vaginale ou par voie haute, trouvent un fige moyen significativement plus 61ev6 chez les 20 patientes atteintes d'une TVP isotopique postop6ratoire (58 + 3 ans) que chez-les 104 patientes sans TVP (44 +_ 2 ans). RAKOCZI et coll. [85, 86], dans les suites de 65 hyst6rectomies pour tumeurs b6nignes on cancer, notent la m6me diff6rence significative (p < 0,05) (58 _+ 10 ans pour les 9 TVP isotopiques v e r s u s 45 + 9 ans pour les 56 sans TVP). Enfin, CLARKE-PEARSON et coll. [20] notent sur 411 chirurgies gyn6cologiques majeures abdominales 'ou pelviennes, pour cancer ou 16sion b6nigne, 72 TVP isotopiques (17,5 %), avec, lh encore, une influence d6favorable et hautement significative de

256

l'fige 61ev6 tant en analyse univari6e (p < 0,001) qu'en analyse multifactorielle. L'fige demeure habitueilement un facteur de risque des TVP isotopiques postop6ratoires malgr6 la prophylaxie darts les diff6rents types de chirurgie. En chirurgie vari6e, chez des malades de plus de 40 ans, BOROW et GOLDSON [14] notent, dans cinq groupes de traitements prophylactiques (aspirine, dextran, h6parine, compression pneumatique intermittente, contention 61astique), la m6me tendance que dans le groupe t6moin : le nombre de TVP isotopiques postop6ratoires double chez les malades de 61 ~ 70 ans et triple au del~ de 71 arts. En chirurgie abdominale digestive majeure, l'fige est 6galement, pour VETU et coll. [111], un facteur discriminant pr6dictif de thrombose : 8 thromboses isotopiques chez 150 patients de moins de 55 ans (5,3 %), 36 chez 193 patients de plus de 55 ans (18,7 %) (p < 0,0001). WILLE-JOR~ENSEN et coll. [113 bis], sur une s6rie de 181 chirurgies abdominales majeures men6es sous prophylaxie par h6parine sous-cutan6e associ6e ou non ~ de la dihydroergotamine, s'ils ne notent pas de diff6rence d'fige moyen entre les 23 malades avec TVP isotopiques et/ou EP scintigraphiques postop6ratoires (64 ans) et les 158 malades sans TVP, constatent en revanche que le pourcentage des malades de plus de 70 ans est significativement plus 61ev6 (p < 0,05) dans la premiere situation (10 cas = 43 % v s 37 cas = 23 %). WILLE-JOR~ENSEN et Oar [114] dans un travail ult6rieur retiennent sur 171 malades ",,i risque thromboembolique op6ratoire 61ev6, et trait6s par h6parinoth6rapie pr6ventive sous-cutan6e, un fige 61ev6, comme l'un des quatre facteurs favorisant la survenue d'une TVP isotopique postop6ratoire et le situent au m6me niveau de risque qu'une baisse du taux d'h6moglobine pr6op6ratoire, mais en dessous de ceux que repr6sentent l'ob6sit6 et la chirurgie colorectale. KJAER~AARO et coll. [62], sur ie m6me type de malades s61ectionn6s, ne trouvent pas de diff6fence significative d'fige, entre 19 malades avec (70 ans) et 26 malades sans (58 ans) TVP isotopiques et/ou phl6bographiques et/ou embolies pulmonaires scintigraphiques, mais ce fait pourrait ~tre en relation avec le faible effectif. Cependant KAKKAR et MURRAY [57] 0bservent une fr6quence de 3,4 % de p h l 6 b i t e s i s o t o p i q u e s , c h e z 910 patients de plus de 40 ans, recevant 7 500 U anti-Xa IC/24 h de Fraxiparine ®, aprbs chirurgie g6n6rale ou gyn6cologique : cette fr6quence est de 2,2 % chez les patients de moins de 60 ans et de 4,5 % chez les 444 patients de plus d e 60 ans (NS), montrant une m6me efficacit6 de la pr6vention dans les deux groupes. En chirurgie gyn6cologique, BERNSTEIN et coll. [10] trouvent, chez 276 malades de plus de 50 ans op6r6s, soit par voie haute sous AG avec prophylaxie par dextran ou D H E (86 hyst6rectomies pour tumeurs malignes ou b6nignes), soit par voie vagi-

J. NINET ET COLL.

nale sous AG ou p6ridurale sans prophylaxie (190prolapsus), une incidence significativement plus 61ev6e (p < 0,001) des TVP isotopiques postop6ratoires, chez les malades de plus de 70 ans (25/205 = 12 %), que chez ceux de 50 h 70 ans ( 3 , 1 % ) . CLARKE-PEARSON et coll. [19], d6tectant les accidents, non pas au moyen du test au fibrinog6ne marqu6, mais cliniquement, ne retiennent pas, h l'inverse, sur 281 hyst6rectomies pour cancers ut6rins, avec ou sans prophylaxie par h6parine sous-cutan6e et bas de contention, plus de TVP et/ou EP cliniques chez les malades de plus de 60 ans (11/102 = 10,8 %) que chez ceux de moins de 60 ans (11/179 -- 6 , 1 % ) . Pour ia chirurgie programm6e de la hanche, HUME et coll. [49] observent sur 259 PTH, avec prophylaxie assur6e par bas de contention et antiagr6gants, au total 37,5 % de TVP isotopiques et/ ou rh6opl6thysmographiques et constatent un ~ge moyen des 97 malades avec TVP (61,94 + 11,5 ans) significativement (p < 0,01) plus 61ev6 que celui des 162 sans TVP (56,83 + 13,15 ans). De m6me SII~ORSKIet coll. [95], sur 499 PTH, sans prophylaxie ou avec prophylaxies diverses, notent un surcroit significatif et progressif avec l'~ge, de l'incidence des TVP isotopiques postop6ratoires (p < 0,05) : 35 % pour les 66 op6r6s de moins de 61 ans, 49 % pour les 249 entre 61 et 70 ans et 56 % pour les 171 de plus de 70 ans. Sous prophylaxie assur6e par antivitamines K, SUOMALAINEN et coll. [105], trouvent chez 108 malades (74 PTH, 34 ost6otomies pertrochant6riennes), une fr6quence plus 61ev6e de TVP isotopiques ou phl6bographiques, dans le groupe des patients fig6s de plus de 60 ans (22/50 = 44 %), que dans celui des moins de 60 ans (17/52 = 33 %) mais cette diff6rence n'atteint cependant pas le seuil de signification statistique. A l'inverse ROCHA et coll. [87], sous prophylaxie assur6e, soit par h6parine-DHE, soit par aspirine, ne notent aucune influence significative de l'~ge, sur la survenue des TVP isotopiques po'stop6ratoires, parmi 111 PTH ~g6es de plus de 40 ans (16 TVP d'fige moyen = 61,6 + 5 ans, v e r s u s 95 sans TVP d'fige moyen = 61 _+ 10 ans). Les conclusibns de PmHORZ et coll. [78] sont identiques: aucune influence de l'fige, sur la survenue des phl6bites isotopiques, chez 356 patients op6r6s d'une proth6se totale de hanche, sous h6parine sous-cutan6e h doses adapt6es (60,7 a n s e n l'absence de phl6bite, 61,3 ans en pr6sence de phl6bite). 1.3.2. Phlebographie

En r6alisant de fa~on syst6matique, en raison de signes cliniques de TVP, une phl6bographie chez 116 malades op6r6s moins d'un mois auparavant et chez 760 malades m6dicaux, KIERKE6AARD [60] ne note pas d'augmentation de fr6quence des TVP (82 cas-- 7 1 % en moyenne) en fonction de l'~ge des malades dans un groupe d'op6r6s, alors qu'il

CONFI~RENCE DE CONSENSUS

257

trouve cette donnde dans le groupe des non op6rds (357 TVP = 47 %). Mais les opdrations faites dans cette s6rie correspondent ~ des op6rations ldg6res (42 %) s'adressant habituellement des sujets jeunes, en bonne sant6 (6 % de cancer et 16 % d'autres facteurs de risque). A i'invers¢, SMYRNIS et KOLIOS [98], en rdalisant syst6matiquement une phl6bographie, entre le 3~ et ie 10e jour apr~s une chirurgie abdominale souvent majeure, sans prophylaxie, notent une incidence de TVP phl6bographiques postop6ratoires de 30,3 % (52/172). La fr6quence des TVP 6volue parall61ement ~t l'glge : 16,6 % (5/30) entre 40 et 49 ans, 23,9 % (11/46) entre 50 et 59 ans, 33,8 % (22/65) entre 60 et 69 ans et 45,1% (14/31) audessus de 70 ans l STULBERG et INSALL [102] ne notent aucune influence de l'gige, chez 517 patients op6r6s d'une proth~se de genou sous prophylaxies diverses, sur i'incidence des TVP phl6bographiques et/ou des embolies pulmonaires scintigraphiques. KONRADSEN et coll. [62 bis], signalent 6galement, parmi 79 chirurgies proth6tiques de la hanche et du genou, dont la prophaxie n'est assur6e que par bas de contention, une m6diane d'~ge identique chez les 16 malades d6veloppant une TVP phl6bographique postop6ratoire (68 ans), et chez les 63 op6r6s sans

thrombose (69 ans). De m6me NGUYEN et coll. [69 bis] sur 115 op6r6s pour ldsions traumatiques des membres infdrieurs et soumis g une prophylaxie doses adapt6es, notent une proportion identique de TVP phldbographiques postopdratoires dans les diverses classes d'fige : 11/24 (45,8 %) avant 40 ans, 10/29 (52,6 %) entre 41 et 60 ans et 18/38 (47,4 %) apr6s 60 ans. A l ' i n v e r s e , chez 312 patients soumis ~ des chirurgies varides du g e n o u sous g a r r o t (55 p r o t h 6 s e s t o t a l e s , 48 arthroscopies, 151 m6niscectomies chirurgicales, 51 divers), et ne recevant pas de prophylaxie, STRINGER et coll. [101] observent un glge moyen (49,1 ans) significativement plus 61ev6 (p < 0,0001) chez les patients d6veloppant une TVP phl6bographique que chez ceux qui en sont indemnes (34,8 ans). 1.4. Ob6site et chirurgie

De nombreux arguments, tir6s d'6tudes autopsiques, cliniques et surtout isotopiques, permettent de retenir l'ob6sit6 comme un facteur de risque direct de la maladie thromboembofique postop6ratoire (tableau II). La m6taanalyse [31 bis] s61ectionnant sept 6tudes et regroupant 1 976 patients fixe l'odds ratio ~ 1,6.

Tableau II. - - Ob6sit6 et risque de thrombose veineuse postoperatoire. Auteurs et r6f6rences

Patients (n)

Type de chirurgie

Diagnostic TVP

Traitement

Association TVP/surpoids

COON [25]

4 600

M6d + chir

Autopsie

En l'absence de prophylaxie

+ p < 0,05

POSTLETHWAITet coll. [81]

2 731

Gastrectomie

Clinique

En l'absence de prophylaxie

-

PRINTEN et coll. [84]

564

D6rivation gastrique pour ob6sit6

Clinique

En l'absence de prophylaxie

-

KERSTEIN et coll. [59]

168

D6rivation gastrique pour ob6sit6

Clinique

En l'absence de prophylaxie

-

NICOLAIDES et IRVING [70]

624

Divers

Fg*

E n l'absence de prophylaxie

+ p < 0,025

KAKKAR et coll. [56]

203

G6n6rale

Fg*

En l'absence de prophylaxie

HILLS et coll. [47]

54

G6n6rale

Fg*

Compression

LowE et Coll. [66]

63

G6n6rale

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+ p < 0,001

SuE-LING et coll. [103]

85

G6n6rale

Fg*

En l'absence de prophylaxie

-

124 65

Gyn6cologique Gyn6cologique

Fg* Fg*

En l'absence de prophylaxie En l'absence de prophylaxie

+ p < 0,05 + p < 0,05

CLAYTON et coll. [21, 22] RAKOCZl et coll. [85, 86]

+ p < 0,001 -

WILLE-JORGENSEN [114]

171

G6n6rale

Fg*

HNF

+

VETH et coll. [101]

358

G6n6rale

Fg*

HNF

+ p = 0,007

45

G6n6rale

Fg*

HNF

HuraE et coll. [49]

KJAERGAARD et coll. [62]

259

PTH

Fg*

Contention, AINS

+ p < 0,01

SVOMALAINEN et coll. [105]

108

PTH

Phl6bo

AVK

ROCHA et coll. [87]

111

PTH

Fg*

AS, H N F - D H E

-

+ p < 0,005

SIKORSKI et coll. [95]

499

PTH

Fg*

O, divers

-

PIDHORZ et coll. [78]

356

PTH

Fg*

H N F adapt6e

-

STULBERG et INSALL [102]

517

PTH

Phl6bo

Divers

-

STRINGER et coll. [101]

323

Genou

Phl6bo

0

-

HNF : h6parine non fractionn6e ; AS : aspirine ; DHE : dihydroergotamine : PTH : proth6se totale de hanche ; Fg* : test au fibrinog6ne marqu6 ; AINS : antiinflammatoires non st6roidiens.

258

Dans sa sdrie autopsique de 4 600 malades mddicaux ou chirurgicaux ddcddds entre le 1-5-1964 et le 30-6-1974, COON [25], au Michigan Medical Center note une prdvalence globale d'EP de 12,3 %. Mais cette prdvalence s'dlOve h 21,9 % (119/544) chez 544 adultes des deux sexes prdsentant un surpoids de plus de 20 % par rapport au poids iddal, alors qu'elle n'est que de 14,4 % chez les non ob~ses (p < 0,05). Cette prdvalence dlevOe est inddpendante de l'hge. Etudiant rdtrospectivement une sOrie de 2 731 malades opOrds par gastrectomies partielles pour un ulcOre, POSTLE~nWAITet coll. [81] notent que la mortalitd postopOratoire (6,6 %) et l'incidence clinique des TVP (4,3 %) sont nettement sup6rieures chez les 112 malades obOses non diabOtiques (15,8 kg au-dessus du poids idOal pour la taille et l'fige) que chez les 2 619 non ob~ses non diabOtiques (2,7 % et 0,7 % respectivement), mais cette diffdrence n'atteint pas le seuil de signification statistique. Quelques dtudes, mais mendes avec des moyens diagnostiques limitds habituellement ~ la clinique, et ne faisant intervenir que pour quelques malades des techniques d'explorations non invasives veineuses ou pulmonaires, ont cherchd rdtrospectivement h ddfinir grossi~rement l'incidence des accidents thromboemboliques postopdratoires dans le groupe trOs particulier des obdsitds majeures, traitdes par ddrivation chirurgicale gastrique. Pl~NTEN et coll. [84], sur 564 malades d'fige moyen 37 ans et d'un poids moyen de 146 kg ayant des antdcddents de maladie veineuse darts 14 % des cas, ne notent l'apparition de signes cliniques d'embolies pulmonaires postopdratoires que chez 7 malades (1,2 %), embolies responsables du ddcOs et vdritides h l'autopsie dans 4 cas (0,7 %). Sur un sousgroupe de 57 malades suivis grfice au doppler continu, une seule phlObite postopdratoire ultrasonique associde h une embolie pulmonaire minime a dtd ddcelde (1,7 %). Cette dtude, qui tend donc ddnier ~ l'obdsit6 extrOme son r01e de facteur de risque majeur postopdratoire, est confortOe par la sdrie rOtrospective de KERS~EIN et coll. [59[, mais dont la mOthodologie est tout aussi discutable. Parmi les 168 ob~ses extrOmes, d'gtge moyen 34 ans et d'un poids moyen de 139,5 kg, subissant sans prophylaxie une dOrivation gastrique, l'incidence des TVP postopOratoires cliniques est nulle. Celle des TVP postopdratoires ddcelOes par doppler et/ou rhOopldthysmographie et/ou phlOborhdographie est 6galement nulle (mais ces examens n'ont 6td pratiquds que chez 64 malades en phase postopdratoire dont 51 seulement en phases prd et postopdratoire). L'incidence des embolies pulmonaires, ddcelOes cliniquement et confirmdes par la scintigraphie et l'angiographie pulmonaire, n'est que de 1,8 % (3/168) et n'est responsable que d'un seul ddc~s (< 1%). Les dtudes au fibrinogOne marqud mendes dans

J. NINET ET COLL.

diffdrents types de chirurgie sans prophylaxie sont beaucoup plus fiables et habituellement concordantes. Elles confbrent donc h l'obdsitd un rOle de facteur de risque thromboembolique postopdratoire important [55, 76, 100]. Dans tousles types de chirurgies envisagds par NICOLAIDES et IRVING [70], une surcharge ponddrale est prdsente chez 37 % (55/150) des malades avec TVP isotopiques postopdratoires et 26 % (120/469) des malades sans TVP. Cette diffdrence tr~s significative en analyse unimodale (p < 0,025) ne l'est cependant plus en analyse multivaride. En chirurgie gdndrale chez 203 malades de p l u s de 40 ans, KAKKARet coll. [56] notent dgalement une incidence de TVP isotopiques postopdratoires significativement plus dlevde (p < 0,001) chez les malades prdsentant un surpoids (23/48 = 47,9 %), que chez ceux de poids normal (21/77 = 27,2 %) et ceux de poids infdrieur "~ la normale (17/78 = 22,9 %). De mOme SHEAD et NARAYANAN [92 ter], parmi 50 malades de plus de 50 ans soumis ~ une chirurgie majeure programmOe notent la survenue d'une TVP isotopique postopdratoire chez 40 % des obbses (2/5) et 26,7 % des sujets de poids normal (12/45). En revanche, HILLS et coll. [47] n'dtudiant dgalement qu'un faible collectif de 54 malades non cancdreux, dont certains sont sous compression pneumatique intermittente, ne trouvent pas d'influence de la taille et du poids dans la survenue d'une TVP isotopique postopdratoire. En chirurgie abdominale digestive majeure sous anesthdsie gdndrale, chez des malades de plus de 40 ans, LOWE et coll. [66] notent que le poids moyen rapport6 (en pourcentage) a l'fige, au sexe et ~ la taille, est significativement plus dlevd (p < 0,001) chez 39 malades avec TVP isotopiques postopdratoires (104 __ 3) que chez 65 malades sans TVP (87 + 2). SUE LING et coll. [103], en revanche, sur une population comparable, ne notent pas de diffdrence de poids moyen, ou de pourcentage de variation par rapport au poids idOal, ou de taille, ou de pli cutan6 tricipital, entre 23 malades avec TVP isotopiques postop6ratoires ( 6 2 + 10,4kg; 17 + 16,7% ; 164 + 7 , 9 c m ; 1,2 + 0,5 cm) et 62 malades sans TVP (67 + 1 2 , 9 k g ; 13__+ 16,5 % ; 165 + 8,9cm ; 1 , 4 + 0,6 cm). Mais l'absence d'influence de l'obOsitd dans cette sOrie semble 6tre liOe h une surreprdsentation des autres facteurs de risque dans le groupe des patients de poids normal (30 % de cancer v s 10 % ; p < 0,02 et malades beaucoup plus ~gds...). En chirurgie gyndcologique majeure par voie abdominale ou vaginale, CearrON et coll. [21, 22], notent dans deux sdries successives un pourcentage moyen de surpoids par rapport h la taille, significativement (p < 0,05) plus dlevd dans le groupe des malades avec TVP isotopiques postopdratoires (13 dans le groupe des 37 TVP v s 4,5 darts le groupe des 194 malades sans TVP en 1976 ; 13 +

CONFI~RENCE DE CONSENSUS

3 pour les 20TVP et 5_+ 1 chez les 104malades sans TVP en 1978). RAKOCZI et coll. [85, 86] utilisant les m6mes crit6res pour 65 hyst6rectomis6es, aboutissent aux m6mes conclusions significatives ( p < 0,05) (11,5 + 14 et 73 + 9,8kg pour les 9 malades avec TVP isotopiques v s 5,8 +_ 10 et 63 + 9 kg pour les 56 malades sans TVP). CLARKE-PEARSON et coll. [20], confirment les r6sultats de leur 6tude r6trospective clinique pr6alable [19], portant sur 281 hyst6rectomies pour cancer ut6rin avec ou sans prophylaxie h6parinique, en trouvant aussi, dans cette nouvelle s6rie prospective sans prophylaxie, le r61e pr6disposant significatif (p < 0,02) du surpoids darts la survenue des 72 TVP i s o t o p i q u e s P o S t o p 6 r a t o i r e s , chez 411 malades, lorsqu'ils analysent individuellement ce facteur de risque. Mais ce r61e n'apparait plus d6terminant en analyse multivari6e. Diff6rentes 6tudes au fibrinog6ne marqu6, men6es dans le m6me type de chirurgie et en chirurgie orthop6dique, permettent 6galement d'affirmer que le facteur de risque ~ ob6sit6 ~ persiste malgr6 la prophylaxie m6dicamenteuse. En chirurgie abdominale majeure, conduite sous prophylaxie par h6parine sous-cutan6e, associ6e ou non h la dihydroergotamine, chez 181 malades, WILLE-JORGENSEN et coll. [113 bis] ne notent initialement pas d'influence d6favorable de l'ob6sit6 dans la survenue des TVP isotopiques et/ou EP scintigraphiques postop6ratoires : 8 surcharges pond6rales parmi les 23 accidents thromboemboliques (34 %) v s 47 sur les 158 chirurgies non compliqu6es (30 %). Mais dans une s6rie ult6rieure portant sur 171 malades op6r6s dans les m6mes conditions, WILLE-JORGENSEN et O n [114] placen t cette fois le surpoids comme le facteur de risque le plus important de survenue des TVP isotopiques postop6ratoires apr6s la chirurgie colorectale, et avant l'fige avanc6 et l'abaissement du taux d'h6moglobine pr6op6ratoire. VETH et coll. [101] sur 343 malades, op6r6s sous prophylaxie par h6parine, ou h6parine + DHE, ou sulfinpyrazone, retiennent 6galement un r61e tr6s favorisant (p = 0,007) de l'ob6sit6 dans la survenue des TVP isotopiques postop6ratoires : 13 TVP chez les 54 ob6ses (24,1%) v e r s u s 31 TVP chez les 289 non ob6ses (10,7 %). KJAERGAARDet coll. [62] dans leur s6rie tr~s r6duite de malades ~ haut risque thromboembolique, soumis h une chirurgie abdominale sous prophylaxie par h6parine souscutan6e, ne notent, au contraire, pas de diff6rence significative de l'indice de la masse corporelle (poids/taille 2) entre 19 patients avec TVP isotopiques et/ou phl6bographiques et/ou EP scintigraphiques postop6ratoires (24 kg/m2) et 26 malades sans MTE (26 kg/m2). En chirurgie de hanche r6gl6e, HUME et coll. [49], sur 259 PTH avec prophylaxie par antiagr6gants et bas de Contention, constatent un poids moyen significativement (p < 0,01) plus 61ev6,

259

dans un groupe de 97 malades avec TVP isotopiques postop6ratoires (75,32 _+ 16,3 kg), que dans celui des 162 malades sans TVP (68,88 _+ 14,2 kg). SUOMALAINEN et coll. [105] notent 6galement que le surpoids, exprim6 scion l'indice de masse corporelic, est le facteur pr6dictif le plus important pour la survenue d'une TVP isotopique et/ou phl6bographique et/ou d'une EP scintigraphique postop6ratoire, dans leur s6rie de 108 malades (74 PTH, 34 ost6otomies) sous antivitamines K. Le nombre d'accidents thromboemboliques veineux passe de 12 % (3/25) pour un indice de 17,4 ~ 23,6 kg/m2, 48 % (12/25), 40 % (10/25), 54 % (14/26), quand ce rapport s'616ve respectivement entre 23,9 et 26,0; 26,0 et 28,7; 28,7 et 36,6 (p < 0,005). A l'inverse, ROCHA et coll. [87], sur 111 PTH de plus de 40 ans, avec prophylaxie par aspirine ou h6parine + DHE, ne notent pas d'influence signifieative du surpoids par rapport ~ la taille dans un groupe de 16 TVP isotopiques (8 + 9), compar6 aux 95 sans TVP (8 + 9). De m~me, SIKORSKIet coll. [95], sur 499 PTH sans prophylaxie ou avec prophylaxies diverses, chez des malades de plus de 50 ans, notent 49 % (47/96) de TVP isotopiques chez les ob~ses, ce qui n'est pas diff6rent de l'incidence moyenne observ6e chez les autres malades. Et ceci malgr6 des facteurs de risque significatifs cumul6s : pertes sanguines perop6ratoires sup6rieures ( p < 0,0001), concentration h6moglobinique pr6op6ratoire (p < 0,001) et triglyc6rides plasmatiques (p < 0,05) significativement plus 61ev6s. PIDHORZ et coll. [78] ne notent pas d'influence du poids, sur la survenue des phl6bites isotopiques, chez 356 patients, op6r6s d'une PTH sous h6parine ~ dose adapt6e (respectivement 67,9 kg en pr6sence de phl6bite et 63,3 kg en l'absence de phl6bite). Quatre 6tudes ont 6t6 men6es en chirurgie orthop6dique avec 6valuation phl6bographique. STULBERG et INSALL [102] notent une surcharge pond6rale, chez 245 (47 %) des 517 patients op6r6s d'une proth6se du genou sous prophylaxies diverses, mais celle-ci n'a pas d'influence sur l'incidence des TVP. STRINGER et coll. [101], sur 323 chirurgies vari6es du genou, sans prophylaxie, et KONRADSEN et coll. [62 bis] sur 79 prothbses de hanche ou de genou avec prophylaxie assur6e uniquement par des bas de contention, aboutissent aux m6mes conclusions. En revanche, NGUYEN et coll. [69 bis] op6rant 5 ob6ses sur un collectif de 115 traumatis6s des membres inf6rieurs, observent, maigr6 une prophylaxie par h6parine non fractionn6e h dose adapt6e, une TVP phi6bographique postop6ratoire dans ces cinq cas. 1.5. Groupes sanguins et chirurgie

Des 6tudes t6trospectives, portant sur les groupes sanguins A, B, O, de sujets t6moins d'une part, et d'autre part de populations f6mi-

260

nines, habituellement non chirurgicales, atteintes de phldbites et d'emb01ies pulmonaires (dont le diagnostic avait 6t6 port6, semble-t-il le plus souvent, cliniquement), retiennent chez les malades une pr6valence significativement plus faible du groupe sanguin O par rapport au groupe A surtout et aux trois autres groupes cumul6s A, A B e t B. Mais les donndes dont nous disposons, p o u r analyser la place de ce facteur g6ndtique, dans l'incidence des complications thromboemboliques postopdratoires, sont tr6s parcellaires et contradictoires. La m6taanalyse [31 bis], portant sur 3 6tudes et 678 patients n'est pas significative (odds ratio = 0,97). Sur une population surtout f6minine non chirurgicale, atteinte de maladies thromboemboliques et analys6e rdtrospectivement dans trois pays diff6rents (USA, Royaume-Uni et Su6de), JlCK et coll. • [51] notent u n e fr6quence significativement plus 61ev6e, et doric un risque relatif vis-/I-vis de la maladie thromboembolique tr~s supdrieur, des malades du groupe A et des groupes A, A B e t B cumul6s, par rapport h ceux du groupe O, tant chez les 166 T V P et/ou EP des femmes enceintes (risque relatif : R R = 2,1) que chez les 186 T V P et/ou EP des femmes sous contraceptifs oraux ( R R = 3,2). Mais le r61e protecteur du groupe O est moins net, pour les 64 TVP et/ou E P rn6dicales des deux sexes ( R R = 1,6) et les 46 TVP et/ ou EP observ6es chez les femmes non enceintes sans cestroprogestatifs. Cependant, une plus faible proportion de ma!ades du groupe O et une plus forte proportion de malades du groupe A ont 6t6 confirm6es, pour les accidents thromboemboliques engendr6s par les contraceptifs oraux, lors d'une analyse ult6rieure des 109 malades du sous-groupe su6dois de l'6tude de JICK et coll. [113] et pour 607 phl6bites superficielles de la grossesse par l'6tude de ALLAN et STEWART [1]. TALBOT et c o l l . [106] sur des populations de phl6bites 6tudi6es r6trospectivement, et toujours real d6finies dans leurs crit6res diagnostiques, et compar6es h des donneurs de sang, notent eux aussi, un exc6s relatif significatif (p < 0,01) des malades des groupes A, A B e t B par rapport ~ ceux du groupe O. Plus particuli6rement, l~ encore, dans un groupe de 100 femmes atteintes de maladie thromboembolique de la grossesse ou du post-partum (RR = 1,67), et dans un groupe de 163 malades des deux sexes d6c6d6s d'embolie pulmonaire ( R R - - 1,23), tandis qu'aucune diff6rence n'est manifeste pour un groupe de 153 phl6bites m6dicales des deux sexes. TALBOT et coll. incluent dans cette 6tude une s6rie de 147 thromboembolies postop6ratoires des deux sexes et notent aussi dans cette circonstance un d6ficit de fr6quence du groupe O (RR = 1,28): groupe O = 4 0 , 1 % (vs 46,2 % chez les donneurs), groupe A = 45,6 % (vs 42,6 %), groupe B = 12,2 % (vs 8 , 1 % ) , groupe AB = 2 % (vs 3,2 % ).

J. NINET ET COLL.

Mais NICOLA]'DES et IRVING [70], utilisant une m6thode diagnostique beaucoup plus fiable dans leur sdrie de 626 malades soumis fi des chirurgies diverses sans prophylaxie, ne notent pas de diff6rences significatives de TVP isotopiques postop6ratoires en fonction du g r o u p e sanguin A (60/156 = 28 %), B (17/39 = 30 %), AB (1/9 = 10 %) ou O (61/144 = 30 %). KJAERGAARD et coll. [62], sur une petite sdrie de malades fi haut risque, soumis h une chirurgie abdominale avec prophylaxie par h6parine souscutan6e, ne notent pas de diffdrence significative d'appartenance aux groupes sanguins non O entre 19 malades avec TVP isotopiques et/ou phl6bographiques et/ou embolies pulmonaires scintigraphiques (67 %) et 26 malades sans TVP (55 %). Et si RAKOCZI et coll. [86] notent en chirurgie gyndcologique, (hyst6rectomies abdominales pour tumeurs malignes ou b6nignes), une plus faible proportion de malades du groupe A parmi les neuf interventions compliqudes de TVP isotopiques postopdratoires (66 %), que parmi les 56 sans TVP (32 %), cette diffdrence n'est n6anmoins pas significative. De m6me pour PIDHORZ et coll. [78], la rdpartition des groupes sanguins n'est pas diffdrente dans les deux populations, avec et sans thromboses isotopiques, chez 356 patients opdrds d'une proth~se totale de hanche sous h6parine dose adapt6e. 1.6. Tabagisme et chirurgie

Plusieurs 6tudes, dont sept s61ectionn6es pour la m6taanalyse [31 bis] et regroupant 1 066 malades, semblent conf6rer au tabagisme un r61e protecteur vis-a-vis de la survenue des TVP isotopiques postop6ratoires, mais cet effet ~ apparemment favorable ~ n'est en fait pas ind6pendant, et il est dO souvent ~ la distribution intergroupes des autres facteurs de risque (odds ratio non fumeurs/ fumeurs = 1.,8). Sur 203 malades subissant une chirurgie majeure et randomis6s en trois groupes selon la prophylaxie adopt6e (absence, stimulation 61ectrique musc u l a i r e ou h 6 p a r i n e par voie s o u s - c u t a n 6 e ) , POLLOCK [79] ne note pas de diff6rence significative, dans la fr6quence de survenue des phl6bites isotopiques postop6ratoires, entre le groupe des fumeurs (23/78 = 29,5 %) et des non-fumeurs (38/125 = 30,4 %). Mais, pour le faible nombre de malades op6r6s en urgence, une tendance ~ protectrice ~ du tabagisme semble se dessiner (2/8 TVP = 25 % chez les fumeurs versus 6/11 = 54,5 % chez les non-fumeurs), alors que cela n'est pas observ6 dans la chirurgie r6gl6e (21/70 = 30 % versus 32/114 = 2 8 , 1 % ) . Sur une deuxi6me s6rie de 166 malades, subissant une laparotomie programm6e ou en urgence (pour affection b6nigne ou maligne) ou une prostatectomie r6tropubienne, POLLOCK et EVANS [80] notent, alors que la pro-

CONFI~RENCE DE CONSENSUS

phylaxie est assur6e par compression pneumatique intermittente, une incidence totale de TVP isotopiques de 31,3 %, et cette lois l'incidence en est significativement plus faible (p < 0,05) chez les fumeurs de cigarettes (10/52 = 19,2 %) que chez les fumeurs de pipe (7/17 = 41,2 %) et chez les non-fumeurs (35/97 = 36,1%). Cette diff6rence se maintient dans cinq tranches de surpoids d6finies. Mais les fumeurs de cigarettes sont, dans cette 6tude, significativement plus jeunes (61,0 + 1,4 ans), que les non-fumeurs (68,2 + 1,0) (p < 0,001) et les fumeurs de pipe (66,5 ans), et ceci peut suffire ~ expliquer cette r6duction du risque. En revanche, la reprise de la d6ambulation, 6valude sur 40 chirurgies de hernie inguinale par BUCKNALL et coll. [18] n'est pas plus prdcoce chez les fumeurs. En chirurgie abdominale majeure (colorectale, gastrique, v6siculaire, pancrdatique), mende sans prophylaxie sous anesth6sie gdndrale chez des sujets de plus de 40 ans, LOWE et coll. [66] aboutissent aux m6mes conclusions. Les TVP isotopiques sont significativement (p < 0,01) moins fr6quentes chez les fumeurs (10/39 = 26 %) que chez les non-fumeurs (34/65 = 52 %). Mais ces derniers sont significativement plus fig6s (p < 0,05) et plus gros (p < 0,01) que les fumeurs. SuE-LING et coll. [103] trouvent, sur 85 malades de m6me type, une consommation quotidienne de cigarettes 6galement significativement sup6rieure (p < 0,02) dans le groupe des 62 malades sans TVP isotopiques (6,5 + 10), que dans le groupe compliqu6 de TVP (2,4 + 5,4). Mais, 1~ encore, dans l'6tude de son index prddictif, cette notion s'efface devant la valeur de l'fige. En chirurgie gyn6cologique mende sans prophylaxie, CLAVa'ONet coll. sur une premi6re s6rie [21] de 124 malades op6r6s par voie abdominale ou vaginale notent 6galement, que 48 % des patientes sans TVP isotopiques postop6ratoires fument, alors que seulement 25 % des malades avec TVP postop6ratoires le font. Mais sur leur deuxi6me s6rie de 231 malades [22], avec une incidence de 37 (16 %) TVP isotopiques, si la fr6quence des TVP reste significativement (p < 0,05) plus faible chez les femmes qui fument (8/99 = 8 , 1 % ) que chez celles qui ne fument pas (29/132 = 22 %), le poids interf6re 6galement dans ces constatations. Le surpoids moyen, par rapport h la taille, des femmes atteintes de phldbites isotopiques postopdratoires est de 18,7 % pour les fumeuses et de 11,4 % pour les non-fumeuses, donc nettement plus 61ev6 que chez les femmes s~ins phldbites, fumeuses (3,7 %) ou non-fumeuses (5,8 %). Dans une s6rie de 201 malades chirurgicaux et 294 malades mddicaux hospitalis6s sans prophylaxie, PRESCOTT et coll. [82] nient 6galement le r61e apparemment protecteur du tabagisme par cigarettes (en constatant 0 fi 14 % de TVP isotopiques selon le nombre de cigarettes consomm6es

261

par jour, par rapport ~ 20 % chez les non-fumeurs et 17 % chez les fumeurs de pipe ou de cigares), car les facteurs de risque sont beaucoup plus nombreux chez les non-fumeurs (plus fig6s, fr6quence plus 61ev6e d'ant6c6dents thromboemboliques et de cancer). En chirurgie du genou, sur 517 proth6ses mises en place sous prophylaxies diverses, STULBER6 et INSALL [102] ne notent pas non plus d'influence du tabagisme sur l'incidence des TVP phl6bographiques et/ou EP scintigraphiques postop6ratoires. De m6me, KONRADSEN et coll. [62 bis] trouvent sur un collectif de 79 proth6ses de hanche ou de genou mises en place sans prophylaxie hormis des bas de contention, un pourcentage comparable de fumeurs dans les groupes avec (4/16 = 25 %) ou sans (19/63 = 30 %) TVP phl6bographiques postop6ratoires. A l'inverse, dans leur s6rie de 76 proth6ses totales de hanche effectu6es sans prophylaxie ou sous contention 61astique et/ou dextran, ISHAK et MORLEY [49 bis], signalent /t nouveau un pourcentage significativement plus 61ev6 (p < 0,05) de fumeurs dans le groupe ,des op6r6s sans TVP phl6bographique postop6ratoire (17/47 = 36 %) que dans celui compliqu6 de TVP (4/19 = 14 %). 1.7. aEstroprogestatifs et chirurgie

Les eestroprogestatifs sont associ6s ~ une augmentation du risque thromboembolique veineux et art6riel. Dans les ann6es 1970, deux 6tudes ont montr6 sur une population de 60 000 femmes, que le risque de thrombose veineuse est multipli6 par 4 ~ 6. Toutefois la fr6quence des thromboses veineuses spontan6es 6tait faible : 0,19 % (43 cas) chez les 23 000 femmes utilisant la pilule, et 0,035 % (8 cas) chez 23 000 femmes ne prenant pas la pilule [110]. L'utilisation de nouvelles pilules ~ plus faible concentration en cestrog6nes a r6duit la fr6quence des thrombQses veineuses; toutefois le risque thromboembolique reste 2,5 5 fois sup6rieur chez les femmes prenant la pilule. La m6taanalyse [31 bis] de six 6tudes rassemblant 1 359 patientes permet de retenir l'influence du facteur de risque oestroprogestatif dans la survenue des TVP isotopiques postop6ratoires (odds ratio = 3,2). Apr6s chirurgie, VESSEY et coll. rapportent [110 bis] une fr6quence de phl6bites cliniques deux fois sup6rieure mais non significative chez les femmes prenant ia pilule : 0,96 % (12/1 244) par rapport aux femmes ne prenant pas la pilule : 0,5 % (22/ 4 359). La fr6quence des thromboses veineuses profondes isotopiques, recherch6es par test au fibrinogbne marqu6, est de 4,9 % chez 41 patientes apr6s chirurgie gyn6cologique [108], 0 % chez 99 patientes apr6s chirurgie abdominale [41] et 20 % chez 33 patientes op6r6es en urgence pour appendicectomie [90, 91]. Toutes ces femmes

262

J. NINET ET COLL.

sont jeunes, non ob6ses, se mobitisent rapidement apr6s l'intervention et ne pr6sentent pas les facteurs de risque associ6s aux thromboses veineuses (cancer, varices...). La responsabilit6 importante de l'~estrog6ne a 6t6 d6montr6e [89]; l'incidence des thromboses veineuses 6tait de 4,28 cas pour 1 000 femmes-ann6es avec les pilules contenant 100 I~g d'6thinyl-cestradiol ou plus, et de 2,28 avec celles contenant 50 I~g. La r6duction du risque li6 l'utilisation de 30 txg d'6thinyl-cestradiol n'a pas 6t6 d6montr6e mais elle a 6t6 sugg6r6e (0,62 v e r sus 0,39) [t10]. Les cestrog6nes sont 6galement utilis6s avant intervention gyn6cologique chez les femmes m6nopaus6es pour vitaliser une muqueuse vaginale atrophique ; ASTEDT et coll. [4] trouvent un test au fibrinog6ne marqu6 positif, chez 6 f e m m e s sur 11 ayant re~u 50 I~g d'6thinyl~estradiol pendant trois semaines avant chirurgie, et chez 4 femmes sur 8 ayant requ 200 p~g d'6thinyl-~estradiol pendant 10 jours : la fr6quence des thromboses isotopiques est tr6s sup6rieure celle observ6e d a n s le groupe contr61e (18/157; p < 0,001). II est habituellement recommand6 d'arr6ter la pilule quatre semaines avant la date pr6vue de l'intervention programm6e ou d'administrer un traitement prophylactique en cas d'intervention urgente. Ces recommandations ne s'appliquent pas ~t la chirurgie mineure avec courte dur6e d'anesth6sie et d'immobilisation [43]. Toutefois pour certains auteurs, le risque de grossesse non

d6sir6e ou le risque d'effets secondaires li6s h la prophylaxie sont sup6rieurs au risque de TVP postop6ratoire. Pour ces m6mes auteurs, en l'absence de facteur de risque surajout6, l'utilisation d'une prophylaxie ne semble pas n6cessaire [104].

2, QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE PRI~OPERATOIRES LII=S A UNE MALADIE SOUS-JACENTE ASSOClI~E OU JUSTIFIANT L'INTERVENTION ?

2.1. Cancer et chirurgie

La pr6sence d'un cancer majore le risque de survenue d'une TVP et/ou d'une EP spontan6e et quelquefois inaugurale r6v61atrice. Une intervention pour une tumeur maligne est grev6e d'une plus forte incidence d'accidents thromboemboliques veineux postop6ratoires. La m6taanalyse [31 bis] de 24 s6ries s61ectionn6es et rassemblant 4 884 malades fixe l'odds ratio ~t 2,6. Sur une s6rie de 4 600 autopsies, avec 13,3 % d'embolies pulmonaires, COON [25] trouve une incidence significativement plus 61ev6e d'embolies pulmonaires, chez les canc6reux m6dicaux ou chirurgicaux, et cette donn6e est ind6pendante de l'gtge. Avant 30 ans, les patients autopsi6s sans cancer ont une pr6valence d'EP de 4,5 % et les canc6reux de 9,4 %. Au delh de 30 ans, la pr6valence de I'EP chez les canc6reux autopsi6s est de

Tableau III. - - Cancer et risque de thrombose veineuse postoperatoire. Auteurs et r6f6rences COON [25]

Patients (n)

Type de chirurgie

Diagnostic TVP

4 600

Traitement

Association TVP/cancers

M6d + chir

Autopsie

En l'absence de prophylaxie

+

NICOLMDES et I~VlNG [70]

624

'Divers

Fg*

En l'absence de prophylaxie

-

PRESCOTT et coll. [82]

495

G6n6rale

Fg*

En l'absence de prophylaxie

-

KAKKAR et coll. [56]

203

G6n6rale

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+ p = 0,04

KAKKAR et coll. [57]

910

G6n6rale

Fg*

HBPM

+ p < 0,01

63

G6n6rale

Fg*

Pas de pr6vention

-

SvE-LINO et coll. [103]

128

G6n6rale

Fg*

Pas de pr6vention

+ p < 0,05

VETH et coll. [111]

358

G6n6rale

Fg*

HNF + DHE

+ p < 0,05

KJAERGAARD et coll. [62]

45

G6n6rale

Fg*

HNF

ROSENBERO et coll. [88]

194

Laparotomie

Fg*

0, H N F

+ + p < 0,003

LowE et coll. [66]

+ p < 0,05

OCKELFORD et coll. [72]

183

G6nErale

Fg*

HBPM

WALSH et coll. [112]

262

Gyndcologique

Fg*

0

+ p < 0,005

CLAYTON et coll. [21]

124

Gyndcologique

Fg*

0

+

BERNSTEIN et coll. [10]

276

Gyn6cologique

Fg*

Dextran, D H E , O

CLARKE-PEARSON et coll. [20]

411

Gyn6cologique

Fg*

0

-

65

Gyn6cologique

Fg*

0

-

HUME et coll. [49]

259

PTH

Fg*

Contention, AINS

-

ROCHA et coll. [87]

111

PTH

Fg*

AS, H N F + D H E

-

STULBERG et INSALL [ 102]

517

PTH

Phl6bographie

Divers

-

RAKOCZl et coll. [86]

+ p < 0,02

HNF : h6parine non fractionn6e : HBPM : h6parine de bas poids m016culaire ; DHE : dihydroergotamine ; PTH : proth6se totale de hanche ; Fg* : test au fibrinog6ne marqu6 i AS : aspirine : AINS : antiinflammatoires non st6roidiens.

CONFI~RENCE DE CONSENSUS

13,2 %. La pr6valence d'embolies d6pend de la localisation du n6oplasme. Elle est maximale pour le pancr6as (35,1%), importante pour le poumon, le c61on, l'ut6rus, la prostate, les autres organes g6nito-urinaires et le sein (20,6 ~ 15,1%), plus mod6r6e pour les autres cancers digestifs, les h6mopathies, les cancers du syst6me nerveux et les cancers O R L (9,7 ~a 5,8 %). Les 6tudes au fibrinog6ne marqu6 concernent surtout la chirurgie g6n6rale digestive et gyn6cologique et le surcroit de risque de TVP isotopique, chez les canc6reux, apparait variable selon le type de chirurgie et les 6tudes. En chirurgie diverse sans prophylaxie, NIcoLAYDES et IRVIN~ [70] ne notent pas de diff6rence significative, dans l'incidence des TVP isotopiques postop6ratoires, tant en analyse univari6e que multifactorielle, selon que l'intervention est indiqu6e pour u n e affection canc6reuse (52/151 = 34 %) ou pour une maladie non canc6reuse (123/ 467 = 26 %). De m6me PRESCOTr et coll. [82] sur une population hospitali6re <> sans prophylaxie, ne notent pas significativement plus de TVP isotopiques, tant chez les malades m6dicaux avec cancer (5/24 = 2 1 % ) ou sans cancer (35/270 = 13 %) que chez les malades chirurgicaux op6r6s pour cancer (15/58 = 26 %) ou pour une affection b6nigne (21/143 = 15 %). A l'inverse, en chirurgie g6n6rale sans prophylaxie, KAKKARet coll. [56] notent un surcroit significatif (p -- 0,04) du risque de TVP isotopiques, chez des malades de plus de 40 ans op6r6s pour cancer (24/59 = 40,6 %), par rapport ~ ceux sans cancer (38/144 = 26,3 %). Ce surcroit de risque est ind6pendant de l'fige (30 et 29 % de sujets fig6s respectivement). Dans une 6tude ult6rieure [57], men6e sur une population analogue (chirurgie abdominale et gyn6cologique), mais cette fois op6r6e sous prophylaxie par Fraxiparine ® (7 500 U anti-Xa IC), les conclusions des m6mes auteurs sont identiques : surcroit de risque li6 au cancer ; thromboses isotopiques chez 1,6 % (10/597) des patients op6r6s d'une 16sion b6nigne et chez 6,7 % (21/310) des patients op6r6s d'une 16sion maligne (p < 0,001). Ce surcroit de risque est toujours ind6pendant de l'~ge : 4,6 % de TVP chez les canc6reux avant 60 ans (4/87) et 7,7 % apr6s 60ans (17/223) (NS). L'6tude de SHEAD et NARAYANAN [92 ter], sur un faible collectif de 50 malades soumis h une chirurgie majeure programm6e, aboutit h des constatations superposables : 48 % de TVP isotopiques en cas de cancer (10/21) et 14 % (4/29) en son absence (p < 0,01). En chirurgie digestive majeure, sans prophylaxie chez des malades de plus de 40 ans, LOWE et coll. [66] n'attribuent pas de valeur pronostique d6favorable au cancer, tandis que, dans le m6me type de

263

population, SUE-LINC et coll. [103] notent une augmentation significative (p < 0,05) de la fr6quence des op6rations pour cancer, dans un groupe de 23 malades avec TVP isotopiques postop6ratoires (52 %) par rapport h un groupe de 62 malades sans TVP (26 %). Mais l'introduction de cette donn6e ne majore pas le pouvoir discriminant de l'indice pr6dictif qu'ils d6finissent, probablement en raison d'une redondance avec I'gtge avanc6 des canc6reux. En chirurgie abdominale majeure sous prophylaxie par h6parine, h6parine + DHE, ou sulfinpyrazone, VETH et coll. [111] notent une fr6quence significativement sup6rieure (p < 0,0005) de TVP isotopiques postop6ratoires dans le groupe des 16sions malignes (24/88 = 27 %) que dans le groupe des 16sions b6nignes (20/255 = 7,8 %). Cependant, en analyse multivari6e, la pr6sence du cancer, tout comme celle de veines variqueuses, ou la dur6e de l'anesth6sie n'apparait pas comme un facteur de risque ind6pendant, contrairement l'~ge, au surpoids, au type de l'op6ration, au diab6te et au traitement pr6ventif utilis6. KJAERGAARD et coll. [62] trouvent eux aussi, mais chez un petit nombre de malades h haut risque, soumis ~ une prophylaxie par h6parine par voie sous-cutan6e, que la pr6sence d'un cancer est l'une des cinq variables pr6dictives significatives parmi les 29 6tudi6es, et la seule variable clinique (avec la chirurgie colorectale) qui ait une valeur pr6dictive significative pour la survenue d'une TVP isotopique et/ ou phl6bographique et/ou d'une EP scintigraphique postop6ratoire : 47 % des 19 malades avec TVP ont 6t6 op6r6s d'un cancer v e r s u s 15 % des 26 sans TVP (p < 0,05). ROSENBER6 et coll. [88] observent 6galement une plus grande fr6quence des phl6bites isotopiques, apr6s laparotomie pour cancer (28/66 = 42 %), que pour 16sion b6nigne (29/128 = 22,5 %), les interventions 6tant men6es sans prophylaxie [89], sous stimulation 61ectrique [50] ou sous h6parine calcique [55], chez des malades de plus de 40 ans. De la m6me fa~on, sur une population de 183 patients, recevant soit un placebo [88] soit de la Fragmine ® (2 500 UI • j-l) [95], OCKELFORD et coll. [72] observent une plus grande fr6quence de TVP isotopiques apr~s chirurgie g6n6rale pour cancer : 63 % v e r s u s 27 % (p = 0,003) chez les op6r6s pour une 16sion b6nigne. En chirurgie gyn6cologique, men6e sans prophylaxie par voie abdominale ou par vole basse, WALSH et coll. [112] notent une fr6quence significativement plus 61ev6e de TVP isotopiques postop6ratoires, lorsque l'hyst6rectomie est motiv6e pour un cancer (16/45 = 35 %), que lorsqu'elle est indiqu6e pour une 16sion b6nigne (21/217 = 9,6 %) (p < 01005). CLAYTON et coll. [21] notent une fr6quence significativement plus 61ev6e de cancers parmi 20 malades avec TVP isotopiques postop6ratoires (20 %), que chez 104 malades sans TVP ( 1 % ) . De la m6me faqon, alors qu'ils assu-

264

rent une prophylaxie syst6matique par dextran (45 cas) ou D H E (40 cas), BERNSTEIN et coll. [10] notent une incidence significativement plus 61ev6e (p < 0,02) de TVP et/ou EP isotopiques postop6ratoires, apr6s 39 hyst6rectomies par laparotomies pour cancer (14 TVP = 36 %) qu'apr6s 47 hyst6rectomies pour 16sions b6nignes (5 TVP = 11%). En revanche, le risque thromboembolique n'est pas plus 61ev6 si le cancer est m6tastas6 (5/14 = 3 6 % ) , ou s'il ne l'est pas (9/25 = 36 %). A l'inverse, CLARKE-PEARSON et coll. [20], sur 411 malades op6r6s sans prophylaxie par vole abdominale ou pelvienne, dont 16 % pour 16sions b6nignes (nombre peut-6tre trop r6duit ?), ne notent pas d'effet significatif d616t6re de la malignit6 et de son stade 6volutif (h l'inverse de leur s6rie clinique de 1983 sur 281 cancers ut6rins avec ou sans prophylaxie h6parinique) [19], sur l'inci.dence des T V P isotopiques postop6ratoires : 6 % (4/64) pour la chirurgie des 16sions b6nignes ; et pour la chirurgie des cancers: 16 % (23/178) au stade I, 22 % (9/43) au stade II, 19 % (14/73) au s t a d e l I I et 23 % (5/22) au stade IV. Seule la r6intervention, pour une r6cidive n6oplasique s'accompagne d'un surcroit de risque thromboembolique postop6ratoire tr~s significatif : 39 % (12/31) (p < 0,001), tout comme (~ l'instar de sa s6rie clinique de 1983) les ant6c6dents de radioth6rapie pr6op6ratoire : 36 % (16/44) (p < 0,01 et en analyse multivari6e). Le site du cancer gyn6cologique est en revanche indiff6rent : cancer du corps ut6r i n : 2 1 % (26TVP/126) ; cancer du c o l : 2 2 % (23 TVP/105) ; cancer de l'ovaire : 13 % (12 TVP/ 92); cancer de la vulve: 26 % (6TVP/23). RAKOCZI et coll. [86], sur une s6rie sans prophylaxie ne notent pas non plus, malgr6 une certaine tendance, plus d'hyst6rectomies pour cancer sur les 9 interventions avec TVP isotopiques postop6ratoires (66 %), que dans le groupe des 56 sans TVP (32 %). En chirurgie orthop6dique, la pr6valence des cancers est, bien stir, exceptionnelle et le nombre de cas rapport6 est trop faible pour qu'une quelconque conclusion puisse en 6tre tir6e. HUME et coll. [49], sur 259 PTH avec prophylaxie par antiagr6gants, ne signalent pas de diff6rence d'incidence de TVP isotopiques postop6ratoires, entre les groupes des malades avec et sans cancer, et ROCHA et coll. [87], sur 111 PTH de plus de 40 ans, sous prophylaxie par aspirine ou h6parineD H E , ne notent aucun cancer dans le groupe de 16 TVP isotopiques postop6ratoires, et mentionnent un cancer dans le groupe de 95 malades sans TVP (NS)... STULBERG et INSALL [102] rel6vent 30 cas (6 %) de cancers parmi 517 malades b6n6ficiant, sous prophylaxies diverses, de la mise en place d'une prothbse du genou et ne retiennent pas dans ce sous-groupe plus de TVP phl6bographiques et/ou d'EP scintigraphiques postop6ratoires.

J. NINET ET COLL.

2.2. Cardiopathies et chirurgie

Les cardiopathies constituent un facteur de risque, hautement significatif, de survenue d'une embolie pulmonaire, si l'on se r6f~re aux 6tudes autopsiques ou 6pid6miologiques cliniques, mais ne focalisant pas !eurs propos aux seuls malades chirurgicaux. D'apr6s les donn6es des 4 600 autopsies de Coon [25], l'existence d'une cardiopathie est Fun des facteurs de risque majeurs du d6veloppement des embolies pulmonaires, not6es en moyenne dans 12,3 % des n6cropsies des malades m6dicaux et chirurgicaux d6c6d6s ~ l'h6pital d'Ann Arbor. La pr6valence de I'EP autopsique varie, cependant, chez ce type de malade, 6galement avec l'fige : au-dessous de 30 ans, elle est de 5,3 % (26/ 494) en pr6sence de cardiopathie, de 5,3 % (60/ 1 132) en son absence, mais seulement de 4,5 % chez les malades sans cancer ni maladie cardiaque ; au-dessus de 30 ans, elle atteint 18,6 % (248/ 1 333) en pr6sence de cardiopathie, v e r s u s 5,6 % (54/459) seulement chez les malades sans cancer ni affection cardiaque. Le type 6tiologique de la cardiopathie influe peu sur la pr6valence de I'EP, celle-ci 6tant, pour les cardiopathies cong6nitales de 2,5 % (9/363) en dessous de 10 ans et de 21,4 % entre 10 et 39 ans, pour les cardiopathies rhumatismales ou isch6miques ou bact6riennes de 20,4 % et 16g6rement inf6rieure pour les cardiopathies hypertensives (12,6 %). Mais la gravit6 de la cardiopathie s'associe a une plus. haute pr6valence de I'EP. L'insuffisance cardiaque congestive s'associe ~ 8 % (8/100) d'EP h l'autopsie chez les patients de moins de 30 ans, mais h 27,5 % (119/407) chez les malades de plus de 30 ans. Une EP est trouv6e h l'autopsie 6galement chez 35,9 % des malades en fibrillation auriculaire. SI~EL et coll. [94] 6tudient, de faqon prospective, l'incidence de survenue clinique d'une EP (suspect6e ou confirm6e par la scintigraphie, ou quelquefois l'angiographie ou l'autopsie), chez 6 527 hospitalis6s en m6decine, neurologie, chirurgie ou gyn6cologie obst6trique, s61ectionn6s comme a haut risque et subissant un examen syst6matique des membres inf6rieurs par doppler veineux. Une EP est confirm6e, chez 278 des premi6res hospitalisations (4,3 %) et chez 44 (6,3 %) des r6admissions. Le facteur de risque le plus important pour les r6cidives d'EP est la notion d'EP pr6alable. Pour les primoembolies, ces m6mes auteurs retiennent cinq facteurs de risque pr6dictifs, en analyse multivari6e, notamment l'insuffisance cardiaque (p < 0,05) not6e chez 2 6 , 1 % des malades, la notion d'une occlusion veineuse p6riph6rique au doppler (7,8 %) (p < 0,001), la race noire (45,5 %) (p < 0,01) et, de faqon non significative l'inactivit6 partielle (25 %) ou totale (24,9 %) et le sexe f6minin (31,8 %). 2.1.1.

-

-

-

-

CONFI~RENCE DE CONSENSUS

A l'inverse, CLARKE-PEARSON et coll. [19] d6tectant eux aussi cliniquement les accidents thromboemboliques postop6ratoires chez 281 femmes hyst6rectomis6es pour cancer du col et du corps ut6rin et avec ou sans prophylaxie par h6parine, ne notent pas plus d'accidents en pr6sence d'ant6c6dents d'insuffisance cardiaque congestive (0/7 = 0 %) ou d'HTA (10/120 = 8,3 %), qu'en leur absence (respectivement 22/274 = 8 % et 12/161 = 7,5 %). Les donn6es concernant l'influence des cardiopathies sur la survenue des TVP postop6ratoires sont tr6s restreintes darts la litt6ratnre. Le nombre de malades cardiaques inclus 6tant tr6s faible, les conclusions de la plupart des s6ries prises isol6ment, sont non significatives sur le plan statistique. Mais la m6taanalyse [31 bis] de cinq 6tudes repr6sentant une population de 888 malades, permet de retenir ce facteur de risque (odds ratio = 2,1).

2.2.2.

2.2.2.1. Evaluation ultrasonique par m6thode doppler ou isotopique postoperatoire

Evaluant, cliniquement et par un examen doppler pr6 e t postop6ratoire, 1 655 malades, soumis une chirurgie programm6e tr6s vari6e (g6n6rale, thoracique, neurologique, orthop6dique, uroiogique et gyn6cologique), SICEL et coll. [93] ne retiennent pas l'insuffisance cardiaque comme un facteur de risque, tant pour la chirurgie touchant les membres inf6rieurs que pour celle les 6pargnant, et aussi bien pour l'existence de phl6bites pr6existantes pr6op6ratoires que pour le d6veloppement de nouvelles phl6bites postop6ratoires. Sur une population hospitali~re de malades m6dicaux (294 cas) et chirurgicaux (201 cas), PRESco'rr et coll. [82] ne notent pas, non plus, de diff6rence significative dans l'incidence des TVP isotopiques, en pr6sence d'ant6c6dents d'infarctus du myocarde (9TVP/56 = 16 %) ou en leur absence (67 TVP/439 = 15 %). Mais la plupart de ces patients suivaient un traitement par antivitamines K au moment de ieur admission. En chirurgie abdominale majeure chez 181 patients sous h6parine h faible dose ou h6parine + DHE, WILLE-JORGENSEN et coll. [113 bis] trouvent une incidence de TVP isotopiques et/ou EP scintigraphiques postop6ratoires 6gale h 15 % (5/34) chez les patients hypertendus ou insuffisants cardiaques et ~ 12 % (18/47) chez ceux indemnes de ces maladies. Mais ia diff6rence n'est pas significative sur le plan statistique. En chirurgie gyn6cologique abdominale ou pelvienne majeure, men6e sans prophylaxie, CLAkKEPEARSON et coll. [20] observent, en moyenne, la survenue de TVP isotopiques postop6ratoires dans 17,5 % des cas, mais lh encore la pr6sence d'une cardiopathie ne repr6sente pas un risque suppl6mentaire significatif sur le plan statistique malgr6

265

la tendance affich6e : 43 % (3/7) en cas d'ant6c& dent d'infarctus du myocarde, 2 1 % (31/151) en cas d ' H T A et 23 % (3/13) en cas d'insuffisance cardiaque congestive. Et la consommation, dans les trois semaines pr6c6dant la chirurgie, de m6dicaments h vis6e cardiaque n'adjoint pas non plus un facteur de risque suppl6mentaire: 22 % de TVP (28/126) sous antihypertenseurs, 33 % (7/21) sous digoxine. En chirurgie orthop6dique, men6e sous prophylaxie, les conclusions sont identiques : trop peu de cas avec affections cardiaques pr6op6ratoires mais pas de diff6rences significatives d'incidence des TVP isotopiques postop6ratoires pour HUME et coll. [49], puis pour ROCHA et coll. [87] (18 % de cardiopathies dans un groupe de 16 TVP isotopiques v s 1 1 % dans un groupe de 95 malades sans TVP). SUOMALAINEN et coll. [105] ne notent pas, non plus, d'influence de la taille du cceur, quantifi6e sur la radiographie pr6op6ratoire, sur la survenue des TVP isotopiques postop6ratoires, chez les femmes : 39 % de TVP isotopiques (11/28), si ie ceeur est sup6rieur ~ 450 cm3/m2 de surface corporeile v e r s u s 43 % (15/35) en de,h, ou chez les hommes : 29 % (4/14) si la taille est sup6rieure 500 cm3/m2 v s 33 % (7/21) si la taille est inf6rieure h 500 cm3/m2. 2.2.2.2. Trois etudes font 6tat d'une 6valuation phlebographique systematique

Dans la s6rie de STULBER~ et INSALL [102], parmi les 517 proth~ses de genou mises en place sous prophylaxies diverses, I'existence d'une maladie cardiaque, not6e chez 111 malades ( 2 1 % ) , ne repr6sente pas un surcroit de risque de TVP. Mais celle d'une hypertension art6rielle (pr6sente chez 233 malades = 45 %) est un facteur de risque significatif (p < 0,001). DE LA CAFFINIERE et coll. [31 ter] observent 6galement chez 104 malades op6r6s par ost6otomie ou proth6se totale du genou, sous calcithErapie pr6ventive, une incidence de TVP phi6bographiques postop6ratoires 6gale 76 % (13/17) chez les patients hypertendus contre 47 % (41/87) chez les normotendus. Enfin, NGUYEN et coll. [69 bis], chez 115 op6r6s pour 16sions traumatiques des membres inf6rieurs et soumis ~ un traitement pr6ventif par calciparine doses adapt6es, rapportent une incidence de TVP phl6bographiques postop6ratoires beaucoup plus importante chez les patients souffrant d'une affection cardiaque (12/17 = 7 1 % v e r s u s 27/64 = 42 %). 2.3. Ant6cedents de maladie thromboembolique et chirurgie

Les ant6c6dents de TVP et/ou d'EP constituent, pour le d6veloppement d'une nouvelle phl6bite postop6ratoire, un facteur de risque al6atoire dans sa signification selon les s6ries, le type de chirur-

266

J. NINET ET COLL.

Tableau IV. - - Antec6dents thromboemboliques et risque de thrombose veineuse postoperatoire. Patients (n)

Type de chirurgie

Diagnostic TVP

Traitement

Association TVP/ ant6c6dent TE

1 655

Divers

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+ en orthop6die

624

Divers

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+ p < 0,0005

KAKKAR et coll. [56]

203

G6n6rale

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+ p < 0,01

PRESCOTT et coll. [82]

495

G6n6rale

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+ p < 0,0l

63

G6n6rale

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+ p < 0,001

411

Gyn6cologique

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+ p < 0,05

65

Gyn6cologique

Fg*

En l'absence de prophylaxie

-

BERNSTEIN et coll. [10]

276

Gyn6cologique

Fg*

Dextran, D H E , O

-

HUME et coll. [40]

259

PTH

Fg*

Contention, AINS

-

ROCHA et coll. [87]

111

PTH

Fg*

AS, D H E + H N F

-

PIDHORZ et coll. [78]

356

PTH

Fg*

H N F adapt6e

-

STULBERG et INSALL [102]

517

PTH

Phldbographie

Divers

-

STRINGER et coll. [101]

312

Genou

Phl6bographie

0

-

Auteurs et r6f6rences SIGEL et coll. [93]

NICOLAIDEset

IRVING [70]

LowE et coll. [66] CLARKE-PEARSON et coll. [20] RAKOCZI et coll. [86]

HNF : h6parine non fractionn6c ; AS : aspirinc ; DHE : dihydroerg0tamine ; PTH : prothOsc totale de hanche ; Fg* : test au fibrinog6ne marqu6 ; AINS : antiinflammatoires non st6roidiens.

gie et la prophylaxie employde. Mais globalement, ce facteur de risque parait tr6s important (tableau IV) si l'on se r6f6re aux r6sultats de la mdtaanalyse [31 bis] regroupant 11 6tudes et 2 577 patients (odds ratio = 3). SICEL et coll. [93], sur leur suivi clinique et ultrasonique doppler de 1 655 malades soumis une chirurgie tr~s vari6e, ne notent, dans l'incidence des TVP postop6ratoires, aucune influence des ant6c6dents de TVP, lorsque la chirurgie ne concerne pas les membres inf6rieurs (gdndrale, thoracique, vasculaire, urologique, gyn6cologique et n e u r o l o g i q u e ) . E n r e v a n c h e , l o r s q u ' e l l e s'adresse aux membres inf6rieurs (chirurgie orthop6dique surtout), les ant6c6dents de TVP, 6tablis sur l'existence de s6quelles cliniques ou osseuses (p < 0,001), ou d'une incomp6tence valvulaire veineuse (p < 0,01), ont un r61e prddictif tr~s significatif, vis-h-vis de l'apparition d'une TVP ultrasonique postop6ratoire. Dans les deux types de chirurgie, les ant6c6dents d'EP ne repr6sentent pas un facteur de risque significatif, vis-g-vis de la survenue d'une r6cidive de TVP postop6ratoire. En revanche, la pr6valence d'une phl6bite pr6existant l'intervention est, dans les deux situations chirurgicales, toujours significativement li6e aux ant6c6dents de TVP ou aux ant6c6dents d'EP. Les r6sultats des 6tudes au fibrinog~ne marqu6 ne sont pas homog6nes. Cependant, les sdries portant sur un grand nombre de malades sans prophylaxie conf~rent habituellement, aux ant6c6dents de TVP et/ou d'EP, un risque de TVP isotopiques postop6ratoires m a j e u r . Ainsi, NICOLAYDES et IRVlNC [70] sur 626 op6rations varides de chirurgie g6n6rale, thoracique, vasculaire, urologique, gyn6cologique et de la hanche notent une influence

tr~s significative des ant6c6dents de phl6bite ( 6 1 % de TVP isotopiques (23/38) en leur pr6sence v s 26 % (152/586) en leur absence; p < 0,0005), et des ant6c6dents d'EP (70 % de TVP isotopiques (7/10) v s 28 % (168/609) ; p < 0,001). En analyse multivari6e, seuls les ant6c6dents de TVP restent tr~s significatifs. KAKKAR et coll. [56] concluent de m6me, en chirurgie g6n6rale (hanche except6e) apr~s 40 ans, avec une incidence de 26 % (49/184) de TVP isotopiques en l'absence d'ant6c6dents veineux thrombotiques et de 68,4 % (13/19) en pr6sence d'ant6c6dents de phl6bite (p < 0,01), ce chiffre passant m6me ~ 100 % pour six malades avec ant6c6dents comportant TVP et EP. L'avis de PRESCOTT et coll. [82] sur une population hospitalibre mixte m6dicale (294 cas) et chirurgicale (201 cas), est identique (p < 0,01) : 30 % (11/37) de TVP isotopiques postop6ratoires en pr6sence d'ant6c6dents de phl6bites v s 14 % (65/45) en leur absence; 25 % (3/12) en cas d'ant6c6dents d'EP versus 15 % (75/483); 29 % (4/14) si notion de phl6bite superficielle pr6alable v s 15 % (72/481). CLARKE-PEARSON et coll. [20] partagent (contrairement aux r6sultats de ieur 6tude clinique de 1983 sur 281 cancers ut6rins avec ou sans prophylaxie h6parinique) [19], le m6me avis, en chirurgie gyn6cologique. Alors que la fr6quence moyenne des TVP isotopiques postop6ratoires est de 17,5 % dans la s6rie globale des 411 malades, elle s'61~ve tr~s significativement, en cas d'ant6c6dents de TVP (9/16 = 56 %) (p < 0,001), en pr6sence d'ced~me pr6op6ratoire de la cheville (10/25 = 45 %) (p < 0,005), ou de troubles cutan6s cons6cutifs ~ la stase (10/22 = 45 %) (p < 0,002). Seul ce dernier item n'est plus significatif en analyse

CONFERENCE DE CONSENSUS

267

multivari6e. A l'inverse, LOWE et coll. [66], en chirurgie abdominale majeure, sur un collectif relativement faible de 104 malades, ne notent pas d'influence significative des ant6cedents thromboemboliques. De meme, RAKOCZI et coll. [86], sur 65 hyst6rectomies, ne retiennent pas plus d'antecedents de TVP, parmi les neuf cas compliqu6s de TVP isotopiques postop6ratoires ( 1 1 % ) , que parmi les 56 eas sans TVP (5,4 %) (NS). En revanche, toutes les etudes menees dans des types de chirurgies differents, mais sous prophylaxie, ne retiennent pas les antecedents thromboemboliques comme un facteur de risque persistant. Ainsi BERNSTEIN et coll. [10] notent 27 % de phlebites isotopiques, chez les 30 malades avec antec6dents phlebitiques (NS), de leur serie de 176 operations gynecologiques awes 40 ans. WILLEJORGENSEN et coll. [113 bis], chez 181 malades subissant une chirurgie abdominale majeure sous prophylaxie par h6parine ou h6parine + D H E , ne signalent aucune difference d'incidence des TVP isotopiques postop6ratoires chez les malades avec antec6dents thromboemboliques (3/23 = 13 %) et chez ceux qui en sont indemnes (16/158 = 10 %). En chirurgie de la hanche, HUME et coll. [49] puis ROCHA et coll. [87] (0 v s 6 %) et enfin PIDHORZ et coil. [78] (3/34 = 7,4 %, v s 11/317 = 3,4 %) ne notent aucune difference d'incidence des TVP postoperatoires, avec respectivement antiagregants ou h6parine + D H E v e r s u s aspirine, ou h6parine par voie sous-cutanee h doses adaptees. Deux etudes, menees chez des malades soumis h une chirurgie du genou, ont 6value l'incidence des

TVP par la phl6bographie postoperatoire syst6matique : ni STULBERG et INSALL [102], sur 517 protheses de genou sous prophylaxies diverses, ni STRINGER et coll. [101], sur 312 chirurgies vari6es menees sans prophylaxie et sous garrot, ne notent d'influence d6favorable des ant6c6dents thromboemboliques sur l'incidence des TVP postoperatoires. A l'inverse, DE LA CAFFINIERE et coll. [31 ter], sur leur s6rie de 104 osteotomies ou protheses de hanche ou de genou r6alis6es sous h6parinate de calcium, signalent une plus forte incidence de TVP phl6bographiques postop6ratoires dans le groupe des malades avec antec6dents t h r o m b o e m b o l i q u e s p r e o p 6 r a t o i r e s (16/26 = 6 1 , 5 % v e r s u s 37/78 = 47,5 %). Et NGUYEN et coll. [69 bis] s u r 81 malades op6r6s de 16sions traumatiques des membres inf6rieurs et soumis une prophylaxie par calciparine h doses adapt6es, notent 6galement le rale pr6disposant indiscutable des antec6dents de phl6bite dans la survenue des TVP phl6bographiques postoperatoires (6/7 = 86 % v e r s u s 36/74 -- 49 %). 2.4. Varices et chirurgie

Les etudes au fibrinogene marqu6 et quelques etudes phldbographiques donnent des rdsultats qui, 1~ encore, ne sont pas toujours homogenes. Mais, globalement, les varices repr6sentent un facteur de nsque significatif de TVP postop6ratoires (tableau V). La metaanalyse [31 bis] portant sur 16 etudes et rassemblant 3 164 patients fixe l'odds ratio fi 2,4.

Tableau V. - - Presence de varices et risque de thrombose veineuse postoperatoire. Auteurs et references

Patients (n)

Type de chirurgie

Diagnostic TVP

Traitement

Association TVP/varices

NICOLAIDES et IRVING [70]

624

Divers

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+ p < 0,0005

KAKKAR et coll. [56]

203

Generale

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+ p < 0,01

LowE et coll. [66]

63

Generale

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+ p < 0,001

SUE-LING et coll. [103]

85

Generale

Fg*

En l'absence de prophylaxie

-

CLAYTON et coll. [21]

124

Gynecologique

Fg*

En l'absence de prophylaxie

-

RAKOCZI et coll. [85]

65

Gynecologique

Fg*

En l'absence de prophylaxie

281

Gynecologique + cancer

Fg*

± H N F ± contention

CLARKE-PEARSON et coll. [20]

411

Gynecologique + cancer

Fg*

En l'absence de prophylaxie

+ p < 0,001

PRESCOTt et coll. [82]

495

Generale

Fg*

STRINGER et coll. [101]

312

Genou

Phlebo

En l'absence de prophylaxie En l'absence de prophylaxie

-

BERNSTEIN et coll. [10]

276

Gynecologique

Fg*

Dextran, D H E , O

HUME et coll. [49]

259

PTH

Fg*

Contention, AINS

ROCHA et coll. [87]

111

PTH

Fg*

AS, H N F - D H E

PIDHORZ et coll. [78]

356

PTH

Fg*

VETH et coll. [111]

358

Abdominale

Fg*

H N F adaptde HNF _ DHE

CLARKE-PEARSON et coll. [19]

+ p < 0,025 -

+ p = 0,03

HNF : heparine non fractionnec ; AS : aspirine ; DHE : dihydroergotaminc ; PTH : prothese totalc de hanchc ; Fg* : tcst au fibrinogene marque ; AINS : antiinflammatoircs non steroidiens.

268

2,4,1. Ce surcroit de risque est tres habituel dans les series menees sans prophylaxie

En chirurgie de toutes sp6cialites, NICOLAIDES et IRVING [70] notent, tant en analyse unimodale (p < 0,0005), que multivari6e, un exc6s tr6s significatif de TVP isotopiques postop6ratoires, en pr6sence de varices (33/62 = 53 % v s 143/557 = 26 %). En chirurgie g6n6rale apr~s 40 ans, KAKKAR et coll. [56] signalent globalement un exc6s significatif (p < 0,01), de TVP isotopiques postop6ratoires, en pr6sence de varices (22/39 = 56,4 %) par rapport ~ ieur absence (4/164 = 24,3 %). Mais ce facteur de risque n'est trouv6 que chez les sujets les plus jeunes de la s6rie. La diff6rence de TVP postop6ratoires est en effet toujours significative entre 40 et 60 ans (13 TVP/23 =' 56,6 % en pr6sence de varices v s 22 TVP/93 = 19,2 % en leur absence) (p < 0,002), mais ne l'est plus entre 61 ans et 80 ans (9/16 = 56,3 % v s 18/44 = 4 1 % ) . En chirurgie abdominale majeure apr6s 40 ans, LOWE et coll. [66] trouvent eux aussi une fr6quence plus 61ev6e de jambes variqueuses, dans le groupe des TVP isotopiques postop6ratoires (16/ 39 = 4 1 % ) , que dans le groupe sans TVP (6/65 = 9 %), mais ce facteur de risque significatif (p < 0,001) ne semble pas ind6pendant, les patients atteints de varices 6rant, dans cette s6rie, plus ~g6s (NS) et plus gros (p < 0,01) que ceux indemnes d'insuffisance veineuse superficielle. De mSme, SUE-LING et coll. [103], dans le m6me type de recrutement, ne retiennent pas, comme facteur de risque, la pr6sence de varices, malgr6 une tendance, qui n'atteint cependant pas le seuil statistique, peut-6tre en raison de l'effectif relativement faible (43 % de varices parmi les 23 TVP isotopiques v s 27 % chez les 62 sans TVP). En chirurgie gyn6cologique, par voie abdominale ou pelvienne, trois 6tudes successives sont concordantes et retiennent comme significatif ce facteur de risque. CLAYTON et coll. [21] notent 45 % de varices sur 20 interventions compliqu6es de TVP isotopiques, contre 20 % sur 104 aux suites simples. RAKOCZI et coll. [85] notent 6galement 100 % de jambes variqueuses dans le groupe de 9 T V P isotopiques postop6ratoires et 16 % dans le groupe sans TVP (p < 0,025). CLARKEPEARSON et coll. [20] notent (alors que la premi6re 6tude clinique sur 281 cancers ut6rins, avec ou sans prophylaxie h6parinique [19] n'avait pas 6t6 significative), en fonction de l'intensit6 de la maladie variqueuse, une gradation du risque, qui devient tr6s significatif en analyse uni ou multivari6e pour des varices importantes : 14 % (41/287) de TVP isotopiques en i'absence de varices, 18 % (14/79) en cas de varices 16g~res, 29 % (11/31) en cas de varices mod6r6es et 86 % (6/7) en cas de varices importantes (p < 0,001). Sur une population hospitali6re, non s61ectionn6e, m6dicale (294 cas) ou chirurgicale (201 cas),

J. NINET ET COLL.

PRESCOTT et coll. [82] ne notent h l'inverse, pas d'influence de la pr6sence de varices, dans la survenue des TVP postop6ratoires. En chirurgie vari6e du genou, STRINGER et coll. [101] sur 312 patients, ne retiennent pas d'influence d6favorable des varices ou des ulc6res veineux, sur l'incidence des TVP phl6bographiques postop6ratoires. KONRADSEN et coll. [62 bis] aboutissent aux m6mes conclusions sur une s6rie de 79 remplacements proth6tiques du genou et de la hanche men6s sous simple contention 61astique. Mais dans leur 6tude, l'incidence des TVP phl6bographiques postop6ratoires est en revanche hautement corr616e ~ la pr6sence d'un reflux poplit6 au doppler pr6op6ratoire : 6 des 16 malades (38 %) avec TVP postop6ratoires avaient un reflux doppler pr6op6ratoire, alors que celui-ci n'existait que chez 5 des 68 malades (8 %) qui n'ont pr6sent6 aucune complication thrombotique postop6ratoire (p < 0,01). 2,4.2. Plusieurs etudes menees sous prophylaxie ne trouvent pas ce facteur de risque significatif et temoignent peut-#tre de I'efficacit6 de celle-ci.

Ainsi BERNSTEIN et coll. [10], en chirurgie gyn6cologique, notent 170 veines variqueuses, sur leurs 276 op6r6es, et chez celles-ci une incidence de TVP isotopiques postop6ratoires de 2 1 % , ce qui est identique au taux observ6, en cas de veines superficielles normales et ~ l'incidence globale de cette s6rie (17,5 %). En chirurgie de la hanche (proth6se totale surtout), HUME et coll. [49] ne notent pas sous antiagr6gants de surcroJt de risque, en pr6sence de varices. ROCHA et coll. [87] sous aspirine ou h6pafine + D H E , ne notent pas plus de veines variqueuses chez 16 malades ( 3 1 % ) avec TVP isotopiques postop6ratoires que chez 95 malades sans TVP (27 %) (NS). PIDHORZ et coll. [78], sous h6parine h doses adapt6es, font les m6mes constatations : pas plus de TVP isotopiques chez les malades atteints de varices (4/82 = 4,9 %), que chez ceux qui n'en ont pas (10/74 = 3,6 %). Seuls ISHAK et MORLEY [49 bis] sur leur sdrie de 76 proth6ses totales de hanche avec prophylaxie assur6e par dextran et contention 61astique, constatent un pourcentage plus 61ev6 de TVP phl6bographiques postopdratoires chez les patients atteints de varices (21/51 = 4 1 % v e r s u s 8/25 = 32 %). Sur une sdrie de 115 malades op6rds de ldsions traumatiques des membres inf6rieurs, sous calciparine doses adapt6es, NGUYEN et coll. [69 bis] retiennent l'influence du facteur varices : 78 % (7/9) de TVP phldbographiques postop6ratoires en leur pr6sence, 44 % (32/72) en leur absence. En chirurgie abdominale majeure portant sur 181 malades soumis ~ une prophylaxie par hdparine ou h6parine + D H E , WILLE-JORGENSEN et coll. [113 bis] ne retiennent pas d'influence d6favorable des varices dans la survenue des TVP

CONFERENCE DE CONSENSUS

isotopiques postopEratoires : 13 % (5/38) en leur presence et 13 % (18/143) en leur absence. A l'inverse, VETH et coll. [111] dans le m6me type de chirurgie, sous hEparine, hEparine + D H E , ou sulfinpyrazone, notent un r61e pr6disposant significatif des varices (p = 0,03) sur la survenue des TVP isotopiques postopEratoires (9 TVP/38 = 23,5 % en leur presence, 35 TVP/305 = 11,5 % en leur absence). Ce facteur reste, en analyse multivaride, discriminant, bien que faible, au m6me titre que le sexe fEminin, mais avec un poids tr6s infErieur fi l'fige, au surpoids, au type d'opdration et au traitement prophylactique employ6. 2.5. Diab~te et chirurgie

Le diab6te ne semble pas, dans les quelques 6tudes o~ cette donn6e est mentionn6e, repr6senter un facteur de risque ind6pendant suppl6mentaire significatif, dans l'apparition des TVP et/ou EP postchirurgicales. N6anmoins, la m6taanalyse [31 bis] de quatre 6tudes regroupant 1 018 patients permet de retenir ce facteur de risque (odds ratio = 2,5). Dans une s6rie autopsique, avec une pr6valence globale d'EP de 12,3 % sur 4 600 n6cropsies, COON [25] note une pr6valence nulle de I'EP chez les diab6tiques de moins de 30 ans (0/13), mais une pr6valence plus 61ev6e que dans la s6rie globale chez les diab6tiques de plus de 30 ans (71/ 349 = 20,3 %). N6anmoins, des facteurs de risque associ6s majeurs, chez ces 71 malades (52 maladies cardiaques, 12 autres facteurs de risque), semblent plus d6terminants que le diab6te, dans ce surcroit de risque vis-?a-vis de I'EP en milieu m6dical et/ou chirurgical. Dans des situations m6dicales (insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, accident vasculaire c6r6bral) ou chirurgicales vari6es, JONES et MITCI-IELL [53] ne trouvent pas, non plus, de diff6rence d'incidence des TVP isotopiques entre 60 diab6tiques (20 TVP) et 60 non diab6tiques (19 TVP), appari6s en termes d'fige, de sexe et de diagnostic. Chez les diab6tiques, les TVP isotopiques ne semblent li6es, ni au type de diab~te, ni l'anciennet6 de son traitement ni ~ la pr6sence de complications macro ou microcirculatoires art6rielles. En chirurgie gyn6cologique sans prophylaxie, CLARKE-PEARSON et coll. [20] (comme dans leur s6rie clinique de 1983 sur 281 cancers ut6rins, avec ou sans prophylaxie h6parinique [19]) ne notent pas, non plus, de r61e prEdisposant significatif du diabbte, vis-~i-vis de l'apparition d'une TVP isotopique postopEratoire (10 TVP/36 diabEtiques = 28 % v s 7 2 T V P sur 411 malades a u total = 17,5 %). L'insulinothErapie pr6opEratoire ne semble pas, non plus, dans cette sErie, repr6senter un facteur de risque particulier (10 TVP/36 DS insulinodEpendants = 28 %).

269

Lors de la mise en place de proth6ses totales du genou, sous prophylaxies vari6es, STULBERG et INSALL [102] notent que 25 (5 %) des 517 patients sont diab6tiques mais ce trouble m6tabolique n'influence pas l'incidence des TVP phl6bographiques et/ou EP scintigraphiques postop6ratoires. En revanche, BERGQVIST et coll. [7] surveillant par t h e r m o g r a p h i e et p l 6 t h y s m o g r a p h i e occlusive 33 diab6tiques juv6niles et 50 non diab6tiques, lors d'une transplantation r6nale, notent significativement plus de TVP postop6ratoires chez le diab6tique (30 %), que chez le non diab6tique (14 %) (p < 0,002). Le c6t6 du transplant n'influence pas la localisation de la TVP. VETH et coll. [111] retiennent 6galement, sur 343 malades soumis une chirurgie abdominale majeure, sous h6parine ou h6parine + D H E , ou sulfinpyrazone, le diab6te comme un facteur de risque significatif (p = 0,025), pour la survenue d'une TVP isotopique postop6ratoire : 7 TVP chez les 26 diab6tiques = 27 % v e r s u s 19 TVP chez les 317 non diab6tiques = 6 %. WILLE-JORGENSEN et coll. [113 bis] notent l'inverse dans le m6me type de chirurgie et sous prophylaxie par h6parine ou h6parine + D H E , une incidence nulle de TVP isotopiques et/ou EP scintigraphiques, chez six malades diab6tiques alors qu'elle est de 13 % (23/175) chez les non diab6tiques. 2.6. Reduction de I'autonomie de marche, alitement et chirurgie

Bien que les 6tudes envisageant ce probl6me soient rares darts la litt6rature, l'alt6ration partielle ou totale des capacit6s de marche repr6sente un facteur de risque significatif, vis-a-vis de la survenue d'une TVP postop6ratoire. ' Sur une population de 1 655 malades b6n6ficiant de chirurgies vari6es sans prophylaxie, suivis cliniquement et par doppler continu, SI~EL et coll. [93] retiennent l'6tat grabataire ou l'impotence fonctionnelle importante pr6op6ratoire, comme le facteur de risque le plus significatif de survenue d'une TVP ultrasonique postop6ratoire, lorsque la chirurgie n'int6resse pas les membres inf6rieurs (chirurgie g6n6rale, thoracique, urologique, gyn6cologique, neurologique). En revanche, pour la chirurgie majeure des membres inf6rieurs (chirurgie de la hanche, chirurgie vasculaire), ce facteur n'intervient pas de faqon significative. Dans les deux types de chirurgie, l'inactivit6 repr6sente un facteur de risque significatif du nombre de phl6bites ultrasoniques d6cel6es en phase pr6op6ratoire. Cette notion est confirm6e par HEATLEY et coll. [46] qui, par test au fibrinog6ne marqu6 syst6matique et confirmation phl6bographique, d6c61ent 10 TVP pr6op6ratoires sur 50 malades (20 %), gravement atteints, mais non confin6s au lit, de plus de 30 ans, hospitalis6s pendant plus de quatre jours, avant l'intervention chirurgicale pro-

270

grammde pour une affection gastro-intestinale. Le risque de phldbites prdopdratoires est trds nettement plus dlevd lorsque le malade est atteint d'un cancer (8/35 = 23 % v s 2/15 = 13 % en cas de ldsions bdnignes), ou lorsqu'il est soumis ~ une nutrition parentdrale (7/17 = 4 1 % v s 3/33 = 9 %). Six TVP suppldmentaires apparaissant en phase postopdratoire, la prdvalence et l'incidence des TVP est donc globalement de 32 % dans cette sdrie. En chirurgie gyndcologique, sans prophylaxie, CLARKE-PEARSON et coll. [20] retiennent un plus grand nombre de phldbites isotopiques postopdratoires (9/28 = 32 %), chez des malades dont l'autonomie est limitde, que dans leur sdrie globale (72/411 = 17,5 %). Mais cette diffdrence n'est cependant pas significative sur le plan statistique et ce facteur n'intervient pas en analyse multivaride. En chirurgie de hanche (PTH) sous antiagrdgants, HUME et coll. [49] consid~rent que la perte de mobilitd prdopdratoire est un facteur de risque significatif de survenue d'une TVP isotopique postopdratoire. L'incidence des TVP postopdratoires est, en effet, de 46,2 % (6/13) lorsque le malade est grabataire ou en fauteuil roulant, alors qu'elle est de 33,7 % (28/84) lorsqu'il est parfaitement autonome (p < 0,01), de 38,7 % (46/119) lorsqu'il s'aide d'une canne (NS), et de 39,5 % (17/43) lorsqu'il marche avec un ddambulateur. Dans le cadre des prothdses totales de genou, rdalisdes sous prophylaxies diverses, STULBERG et INSALL [102] retiennent que la ddformation importante des genoux en varus fixd, est un facteur de risque significatif (p < 0,005), pour la survenue d'une TVP phldbographique du mollet en phase postopdratoire. Le ddlai moyen de reprise de la marche, aprds chirurgie, n'apparaR en revanche pas significatif dans cette sdrie.

2.7. Situations pr6op6ratoires diverses et chirurgie

L'existence d'une infection prdopdratoire ne joue pas, dans la sdrie de LOWE et coll. [66] de r61e ddldtdre significatif dans la survenue d'une TVP isotopique postopdratoire, chez 104 malades de plus de 40 ans, soumis sans prophylaxie h une chirurgie abdominale majeure (cdlon, estomac, vdsicule, pancrdas). En revanche, la survenue d'une infection postopdratoire, dans les divers types de chirurgie envisagds par NICOLAIDES et IRVING [70] reprdsente un facteur de risque trds significatif en analyses uni ou multivarides : 43 % (48/111) de TVP isotopiques postopdratoires en prdsence d'une infection postopdratoire v s 24 % (106/444) en l'absence d'infection (p < 0,0005). Cette donnde est confirmde par TORNGREN et coll. [197] en chirurgie colorectale, mende chez 31 patients sans prophylaxie et

J. NINET ET COLL.

139 patients sous faibles doses d'hdparine. Quel que soit le type d'infection (paridtale, abdominale ou septicdmique ), la frdquence des TVP isotopiques est globalement de 4 1 % en prdsence d'infection ( 7 1 % sans traitement, 29 % sous hdparine) et de 12 % en l'absence d'infection (7 % sans traitement, 12 % sous hdparine) (p < 0,001). Les phldbites proximales sont dgalement beaucoup plus frdquentes lorsqu'il y a infection (18/24 DVT = 75 % v e r s u s 4/13 = 3 1 % ) . L'administration prophylactique d'antibiotiques semble un facteur prddisposant, en prdsence d'infection, ~ l'apparition d'une TVP postopdratoire. FOSSARD et coll. [37] prouvent de fa~on indirecte le r61e favorisant de l'infection postopdratoire (19/34 = 29 % v e r s u s 3 / 16 = 19 %), dans la survenue des TVP isotopiques postopdratoires (chirurgie programmde et urgences). La mdtaanalyse [31 bis] de ces trois 6tudes rassemblant 775 patients permet de retenir l'influence de l'infection postopdratoire dans la survenue des TVP postchirurgicales avec un odds ratio 6gal ~ 2,8. L'existence d'une andmie prdopdratoire reprdsente pour WILLE-JORGENSEN et O 7 [114] en chirurgie abdominale majeure, sous prophylaxie par hdparine, l'un des quatre facteurs prddictifs, apr~s la chirurgie colorectale et le surpoids, mais au mdme niveau que l'fige dlevd, de la survenue d'une TVP isotopique postopdratoire. En chirurgie gyndcologique sans prophylaxie, RAKOCZI et coll. [86] ne notent aucune diffdrence de taux d'hdmoglobine et de valeurs de l'hdmatocrite prdopdratoires, entre les 9 hystdrectomies compliqudes de TVP isotopiques (13,5 + 1,7 g / 1 0 0 m l ; 40 + 3,7 %) et les 56 hystdrectomies sans TVP (13,5 + 1,5g/100ml; 42_ 1%). Dans les syndromes de CUSHINC, un excds d'accidents thromboemboliques a dtd rapportd par SJOBERG et coll. [97] qui, sur 15 surrdnalectomies, notent une TVP et EP clinique prdopdratoire et 6 TVP cliniques postopdratoires. Des situations diverses, telles l'insuffisance respiratoire, la maladie de Crohn ou la maladie lupique [44] constituent, en mddecine, des terrains propices ~t la survenue de TVP et/ou d'EP. Mais le surcroit de risque potentiel que reprdsente la chirurgie chez de tels malades, n'est pas signald dans la littdrature.

3. QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE SP¢CIFIQUES EN FONCTION DE L'ACTE OPI=RATOIRE PRi~VU ?

I1 n'est pas envisag6 ici les diffdrences d'incidence des TVP postopdratoires en fonction des diffdrentes chirurgies, mais exclusivement certains facteurs influen~ant pour une chirurgie donnde, les risques de TVP postopdratoires.

CONFERENCE DE CONSENSUS 3.1. Dur6e de I'hospitalisation avant la chirurgie

Trois 6tudes, r6alis6es sans prophylaxie, et utilisant le test au fibrinog6ne marqu6, donnent des r6sultats contradictoires. En chirurgie abdominale majeure chez des malades de plus de 40 ans, LOWE et coll. [66] ne notent aucune influence de la dur6e d'hospitalisation pr6chirurgicale sur l'incidence des TVP isotopiques postop6ratoires. SUE-LING et coll. [103] aboutissent, dans les m6mes conditions, aux m6mes conclusions: s6jour hospitalier moyen pr6op6ratoire de 6 _+ 3 j dans le groupe des 25 TVP isotopiques postop6ratoires vs 5 + 5 j pour les 62 sans TVP. En chirurgie g6n6rale sans prophylaxie ou avec une compression pneumatique intermittente, HILLS et coll. [47] ne retiennent pas, chez 54 malades non canc6reux, d'influence de la longueur du s6jour hospitalier pr6op6ratoire sur la survenue des TVP isotopiques postop6ratoires (7 _+ 9,81j dans le groupe des phl6bites v s = 4,97 + 7,78j dans le groupe sans ph6bite) (NS). En chirurgie gyn6cologique, CLAYTON et coll. [21] notent, en revanche, une diff6rence significative entre les deux groupes (4 + l j pour les 20 TVP v s 2 _+ 5 j pour les 104 sans TVP. 3.2. TVP et gravite ou type de ehirurgie programm6e

NICOLA~DES et IRVING [70] trouvent, sans prophylaxie, un surcroit tr6s significatif du risque de survenue d'une TVP isotopique postopdratoire (p < 0,025), chez les malades soumis fi une chirurgle majeure (thoracique, abdominale, vasculaire aorto-iliaque, et de hanche) (148 TVP/485 = 3 1 % ) , par rapport /l ceux trait6s pour chirurgie mineure (mastectomie, bernie, h6morroidectomie) (26/140 = 20 %). KAKKARet coll. [56] en chirurgie gdndrale r6gl6e sans prophylaxie (thyroidectomie et hanche exclues) ne trouvent pas, fi l'inverse, de diffdrence significative sur l'incidence des TVP isotopiques postop6ratoires entre les chirurgies majeures (46/139 = 3 3 , 1 % ) et mineures (16/64 = 25 %). Une tendance au surcroit de risque, pour la chirurgie majeure, apparait chez le sujet g~g6, mais n'est pas significative, du fait du faible hombre de malades : 51,3 % (21/41) de TVP isotopiques postopdratoires en chirurgie majeure entre 61 et 80 ans, v e r s u s 31,6 % (6/19) pour la chirurgie mineure. HILLS et coll. [47], 6galement en chirurgie gdn6rale r6glde, apr6s 40 arts, sans prophylaxie ou avec compression pneumatique intermittente, mais en excluant les cancers, donnent des r6sultats analogues: m6me tendance avec surcroit de risque, mais non significatif cependant, pour les opalrations gastro-intestinales majeures (12/31 = 39 %) par rapport aux cures de hernies (1/12 = 8 %) et aux interventions diverses (HEELER, h6morroidectomie : 3/91 = 27 %). Ces donn6es sugg6rent un r61e de la dur6e de l'anesth6sie, dans la survenue

271

des TVP post-op6ratoires, mais la diff6rence n'est pas significative, peut-&re en raison du faible effectif (2,73 + 2,28 h dans la chirurgie gastrointestinale vs 1,30 _+ 0,81 h dans la chirurgie herniaire). En chirurgie gyn6cologique sans prophylaxie, s'adressant surtout ~ des 16sions malignes, CLARKE-PEARSON et coll. [20] notent une incidence beaucoup plus forte de TVP isotopiques postop6ratoires, pour les vulvectomies radicales (8 TVP/ 25 = 32 %) et surtout les pelvectomies (7 TVP/ 8 = 88 %), que pour les autres types d'hyst6rectomies avec ou sans lymphad6nectomies (9 ~ 23 %). En chirurgie abdominale majeure, sous prophylaxie par h6parine, chez 171 malades ~ haut risque, WILLE-JORGENSEN et Oar [114] notent que la chirurgie colorectale comporte un surcro~t de risque majeur et constitue le facteur d'6chec essentiel de la prophylaxie. KJAERGAARD et coll. [62[, sur une s6rie plus limit6e de la m6me population de malades, avaient d6jfi abouti aux m6mes conclusions (58 % de chirurgie colorectale chez 19 malades avec TVP isotopiques postop6ratoires vs 12 % chez les 26 malades sans TVP). Ce facteur 6tait le seul, avec le cancer, /J ~tre tr6s significatif parmi l'ensemble des param6tres cliniques 6tudi6s. VETH et coll. [111] dans une sdrie de malades op6r6s sons hdparine, h6parine + D H E , ou sulfinpyrazone, notent un surcroit de risque thromboembolique tr6s significatif, en analyses univari6es, (p < 0,001) et multivarides pour toutes les chirurgies majeures abdominales autres que gastriques et vdsiculaires (22 TVP chez 74 malades de ce type = 29,7 % v e r s u s 22 TVP chez 269 chirurgies gastriques et vdsiculaires = 8,2 %). En chirurgie de la hanche avec ou sans prophylaxies diverses, SIKORSKI et coll. [95] notent une incidence significativement plus 61ev6e de TVP isotopiques postop6ratoires (p < 0,001), lorsque la PTH est indiqude pour une coxarthrose (52 % de TVP sur 461 malades), que pour une coxite rhumatoide (6 % de TVP sur 16 malades). Mais les malades atteints de polyarthrite rhumatoide sont plus jeunes, moins gros et ont une moindre perte sanguine peropdratoire. En chirurgie du genou, sous garrot et sans prophylaxie, STRINGER et coll. [101] observent une fr6quence de thromboses veineuses phldbographiques de 4,2 % apr~s 48 arthroscopies, 24,5 % apr6s 151 m6niscectomies, 3 1 % apr6s 58 chirurgles diverses et 56,4 % apr~s 55 proth~ses du genou. STULBERG et INSALE [102], parmi 517 proth6ses de genou, mises en place sous prophylaxies diverses, constatent une plus forte incidence de TVP phl6bographiques postop6ratoires lors de 121 remplacements bilatdraux en un temps : 89TVP (73,5 %) dont 72distales (59,5 %) et 17 proximales (14 %). Mais le type de pathologie orthop6dique prEexistante n'a ici, aucune influence: 236 TVP parmi les 378 gonarthroses (62,4 %), 42 TVP parmi les 77 polyarthrites rhu-

272

matoi'des (54,5 %) et 28 TVP parmi les 51 rdinterventions (54,8 %). La m6taanalyse [31 bis] de sept 6tudes regroupant 2 158 patients permet de retenir l'influence significative du facteur de risque ,~ gravit6 ou type de chirurgie ~ sur la survenue des TVP isotopiques postopdratoires (odds ratio = 2,5). 3.3. Influence d'une chirurgie prealable

En chirurgie abdominale majeure, men6e sans prophylaxie, chez des malades de plus de 40 ans, SUE-LING et coll. [103] ne notent pas d'influence de la rdintervention, sur l'incidence des TVP isotopiques postopdratoires : 26 % des 23 malades avec phldbites postop6ratoires ont eu une chirurgie prdalable v e r s u s 29 % sur les 62 sans TVP (NS). En chirurgie de hanche, sous prophylaxie par aspirine ou h6parine + D H E , ROCHA et coll. [87] n e notent aucune diffdrence : 2 1 % de chirurgies prdalables sur les 16 malades avec TVP v s 17 % sur les 95 sans TVP (NS). En chirurgie du genou, ni STRINCER et coll. [101], sans prophylaxie et sous garrot, ni STUL~ERa et Ir~SALL [102], SOUS prophylaxies diverses, n'accordent aux rdinterventions un quelconque r61e favorisant dans la survenue des TVP phl6bographiques postopdratoires. En revanche, DE LA CAFFINIERE et coll. [31 ter] observent dans une sdrie de 104 ost6otomies ou proth6ses de genou pratiqu6es sous calciparine une plus forte incidence de TVP phl6bographiques en cas de chirurgie pr6alable (49/91 = 54 %) qu'en cas de primo-intervention (4/13 = 3 1 % ) . En chirurgie posttraumatique des membres inf6rieurs men6e chez 115 malades sous calciparine doses adapt6es, NGUYEN et coll. [69 bis] aboutissent aux m6mes conclusions: 63 % (19/30) de TVP phl6bographiques en cas de r6intervention et 39 % (20/51) en cas de premiere intervention. En chirurgie gyn6cologique, sans prophylaxie, CLARKE-PEARSON et coll. [20] notent h l'inverse, un surcroit de risque significatif pour les r6interventions, mais celles-ci sont motiv6es dans leur 6tude par une r6cidive n6oplasique, qui repr6sente probablement un facteur adjuvant tr6s important. La m6taanalyse de quatre 6tudes [31 bis] regroupant 383 malades ne permet pas de retenir de faqon significative l'influence d'une chirurgie pr6alable sur la survenue des TVP postop6ratoires (odds ratio = 1,7). 3.4. Influence de la voie d'abord chirurgicale

En chirurgie abdominale majeure, sur des malades de plus de 40 ans sans prophylaxie, LOWE et coll. [66] ne notent pas de diffdrence d'incidence des TVP isotopiques postop6ratoires, en fonction de la voie d'abord. SUE-L~N6 et coll. [103], dans les m6mes conditions, signalent le

d. NINET ET COLL.

m6me pourcentage de laparotomies sous-ombilicales dans un groupe de 23 malades avec TVP (52 %), que dans un groupe de 62 malades sans TVP (35 %). En chirurgie gyn6cologique, sur des malades de plus de 50 ans, BERNSTEIN et coll. [10] ne notent pas non plus de diff6rence d'incidence, de TVP isotopiques postop6ratoires, entre les cures de prolapsus par voie vaginale (28/190 = 15 %) et les hyst6rectomies par laparotomie (19/86 = 22 %). Cette opinion est partag6e par ENDL et AUmER "[33] : 37 % de thromboses isotopiques par voie abdominale v e r s u s 38 % par voie vaginale. A l'inverse, BONNAR et WALSH [13], puis WALSH et coll. [112], apr~s hystdrectomie pour ldsion b6nigne, notent une moindre fr6quence de thromboses lorsque l'abord s'est fait par voie vaginale (6 et 7 %), que par voie abdominale (15 et 13 %). En chirurgie de la hanche, SIKORS~:] et coll. [95], sur une s6rie de 499 PTH, avec prophylaxie absente ou diverse (antiagr6gants, h6parine, compression) notent une incidence significativement plus 61ev6e (p < 0,05) de TVP isotopiques postop6ratoires, lorsque l'abord se fait par la voie classique latdrale (CHARNLEY) avec ostdotomie trochantdrienne (62 % de TVP sur 58 cas), que lorsqu'une voie postdrieure (MOORE) est utilis6e (47 % de TVP sur 419 cas). Malgr6 une perte sanguine de 29 % supdrieure (p < 0,001), le facteur de risque repr6sent6 par la voie lat6rale est ind6pendant. Le surcroit de TVP se fait au niveau proximal (31 v s 19 %). En revanche, PIDHORZ et coll. [78], sur leur sdrie de 256 PTH sous h6parine doses adapt6es, ne retiennent pas la trochant6rotomie comme un facteur de risque significatif: 0 T V P isotopique sur 25 voies lat6rales (0 %), contre 14 sur 331 voies post6rieures (4,2 %). Le c6t6 op6r6 n'a 6galement aucune influence : 12 TVP parmi 247 PTH droites (4,8 %) v e r s u s 2 TVP sur 109 PTH gauches (1,8 %). 3.5. Influence de la duree de I'anesthesie et de I'intervention

Les 6tudes ne sont pas toutes concordantes, mais elles font souvent apparaitre une tendance h l'augmentation du risque de TVP isotopiques postop6ratoires, proportionnel ~ la dur6e de l'anesth6sie et de l'intervention. N6anmoins, il est difficle de savoir s'il s'agit d'un facteur de risque ind6pendant, par rapport h l'importance de la chirurgie r6alis6e et aux 6ventuels cancers associ6s. Enfin, la m6taanalyse de cinq 6tudes r6unissant 1 308 patients [31 bis] ne permet pas de retenir ce facteur de risque comme significatif (odds ratio =

1,2). Dans des types de chirurgies tr6s vari6es (abdominale, g6n6rale, gyn6cologique, orthop6dique, g6nito-urinaire et vasculaire), portant sur 500 malades, BoRow et GOLDSSON [14] notent,

CONFI~RENCE DE CONSENSUS

dans un groupe contr61e (88 cas), une relation lin6aire entre la durde de l'intervention et l'incidence des TVP isotopiques postopdratoires : 20 % pour une durde comprise entre 1 et 2 h, 46,7 % entre 2 et 3 h et 62,5 % au del~ de 3 h. La m6me tendance est trouv6e dans les autres groupes, sous prohylaxie par aspirine (78 cas), dextran (77 cas), h6parine h faibles doses (86 cas), compression pneumatique intermittente (79 cas), et bas de contention (91 cas). En chirurgie g6n6rale, HILLS et coll. [47], sur un faible collectif de 54 malades de plus de 40 ans, soumis ~ une chirurgie pour affection non cancdreuse, sans prophylaxie ou avec une compression pneumatique intermittente, ne notent pas de diff6rence significative de dur6e d'anesth6sie, entre le groupe avec TVP isotopiques postop6ratoires (2,62 +_ 2,05 h) et le groupe sans thrombose (1,40 + 0,83 h). En revanche, FORSBERG et TORNGREN [36], sur une s6rie de 123 chirurgies gastriques ou colorectales, dont 101 ndoplasmes, et de 30 prostatectomies, chez des malades de plus de 40 ans, sans prophylaxie (63 cas) ou avec prophylaxie par hdparine (90 cas), notent globalement la survenue de 3 1 % de TVP isotopiques postop6ratoires. Un surcroR de risque significatif (p < 0,05) est observ6, en cas de transfusion peropdratoire associ6e, quand le temps de l'op6ration ddpasse 100 min (21TVP/35 = 60 % v e r s u s 6 TVP/23 = 26 % pour une dur6e d'intervention infdrieure ou 6gale ~ 100 min). Mais, en l'absence de transfusion concomitante, cette durde d'intervention n'intervient pas (7/32 = 22 % v e r s u s 12/63 = 19 %). De m6me, VETH et coll. [111] sur 343 chirurgies abdominales majeures sous prophylaxie par hdparine, h6parine + D H E et sulfinpyrazone, notent un surcroit de risque significatif, en analyse univaride, (p = 0,01) de TVP isotopiques postopdratoires, lorsque le temps d'intervention d6passe 150 min (24/127 = 18,9 %), comparativement ~ un temps plus court (20/216 = 9,2 %). Mais en analyse multivari6e, ce facteur, tout comme le cancer et la pr6sence de veines variqueuses, n'apparait pas ind6pendant et s'efface devant les autres facteurs de risque : fige, surpoids, diab6te, sexe fdminin et type de traitement prdventif. En chirurgie gyndcologique sans prophylaxie, BERNSTEIN et coll. [10] ne notent aucune diff6rence d'incidence des TVP postop6ratoires chez des malades de plus de 40 ans, lorsque la durde de l'intervention est sup6rieure ~ 100 rain (18/86 = 2 1 % ) , ou inf6rieure ~ cette valeur (29/190 = 15 %). CLARKE-PEARSON et coll. [20] retiennent (fi l'inverse de leur premi6re 6tude de 1983 men6e sur 281 hyst6rectomies pour ndoplasme du col ou du corps utdrin, sous prophylaxie par bas et/ou h6parine par voie sous-cutan6e et avec 6valuation clinique des accidents thromboemboliques [19]) un temps d'anesth6sie tr6s prolong6, de plus de 300 min, comme un facteur de risque tr6s signifi-

273

catif (p < 0,001), tant en analyse multivaride qu'en analyse univari6e. L'incidence des TVP isotopiques postopdratoires est, dans ces conditions, de 32 % (26/81), alors que les durdes infdrieures s'accompagnent d'incidences de TVP comparables entre elles : 5,3 % (1/19) en dessous de 120 min, 14,7 % (14/95)entre 120 et 180 min, 14,2 % (20/ 141) entre 181 et 240 rain et 14,5 % (11/75) entre 241 et 300 min. RAKOCZI et coll. [85, 86] aboutissent aux m6mes conclusions : l'op6ration est significativement (p < 0,05) plus longue (149 + 70 min) dans le groupe des 9 hystdrectomies compliqu6es de TVP isotopiques, que dans celui des 56 sans TVP (105 + 36 min). Lors de la chirurgie orthop6dique de type PTH, SUOMALAINEN et coll. [105] notent, malgr6 une wophylaxie syst6matique par AVK, qu'un temps d'op6ration de plus de deux heures et demie s'accompagne d'une incidence de TVP isotopiques et/ ou phl6bographiques et/ou d'EP scintigraphiques postopdratoires, significativement plus 61ev6e. La frdquence est en effet de 67 % (12/18) pour une dur6e d'intervention entre 150 et 225 min, alors qu'elle est de 35 % (6/17), entre 85 et 109 min, 39 % (7/18) entre 110 et 124 rain et de 22 % (4/ 18) entre 124 et 149 min. En revanche, ROCHA et coll. [87], darts les m6mes indications, chez des malades de plus de 40 ans, sous prophylaxie par aspirine ou hdparine + D H E , ne notent pas de diff6rence darts l'incidence des TVP isotopiques postopdratoires, q u e la chirurgie soit supdrieure (6 % des 168 op6rations compliqudes de TVP) ou infdrieure '(2 % des 95 opdrations sans TVP) trois heures. De m6me, SIKORSKI et coll. [95], sur 499 PTH op6rds sans prophylaxie ou sous traitemerits pr6ventifs divers, notent le m6me pourcentage de TVP isotopiques postop6ratoires, chez les 135 malades op6rds en moins de 90 min (53 %), chez les 224 dont la durde d'anesth6sie s'6tend de 90 ~ 120 min (49 % ) e t chez les 96 chez qui elle exc6de 2 heures (45 %). PIDHORZ et coll. [78] ne notent aucune influence de la durde de l'intervention sur l'incidence des TVP isotopiques postop6ratoires darts une s6rie de 356 PTH avec prophylaxie assur6e par h6parine ~ doses adapt6es. En chirurgie du genou men6e sans prophylaxie et sous garrot, STRIN6ER et coll. [101] notent au contraire que la dur6e de l'intervention est, avec l'~ge avanc6 des patients, le seul facteur de risque pr6dictif de la survenue d'une TVP phl6bographique postop6ratoire : 68,5 min dans le groupe avec TVP v s 51,1 min dans le groupe sans TVP (p < 0,0001). 3.6. Influence des pertes sanguines peroperatoires

En chirurgie abdominale et urologique, chez des malades de plus de 40 ans, avec ou sans prophylaxie par h6parine, FORSBERC et T6RN6REN [36] notent un risque de TVP isotopique postop6ratoire

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beaucoup plus 61ev6 (p < 0,001) quand, le temps op6ratoire d6passant 100 min, des transfusions sont n6cessaires (21 TVP/35 = 60 % v e r s u s 7/32 = 22 %), mais cette diff6rence n'est plus significative pour des op6rations de dur6e plus courte inf6rieure h 100min (6TVP/23 = 2 6 % v s 12TVP/ 63 = 19 %). En chirurgie gyn6cologique, CLARKE-PEARSON et coll., dans leur premi6re 6tude r6trospective [19], portant sur 281 hyst6rectomies pour cancers du col ou du corps ut6rin, ne notent aucune diff6rence, dans l'incidence clinique des accidents thromboemboliques p0stop6ratoires, selon la n6cessit6 ou non d'une transfusion perop6ratoire (12 TVP/154 = 7,8 % si transfusion, 10 TVP/127 = 7,9 % sans transfusion). Mais une diff6rence significative est observ6e, en cas de n6cessit6 de transfusion postop6ratoire (15/119 = 12,6 % v s 7/162 = 4,3 %) (p < 0,05), ou d'un h6matocrite abaiss6 en phase • postop6ratoire (15/114 = 13,2 % v s 7/150 = 4,2 %) (p < 0,01). Leur deuxi~me 6tude prospective [20], men6e sans prophylaxie, et avec une m6thode rigoureuse sur 411 interventions, la plupart pour 16sions malignes, confirme ces donn6es. Le risque de TVP isotopiques postop6ratoires est significativement plus 61ev6 (p < 0,01), si les pertes sanguines perop6ratoires d6passent 600 ml : 39 TVP/166 = 23,5 % v e r s u s 11 TVP/62 = 18 % si les pertes sont inf6rieures h 200 ml, 15 TVP/ 128 = 12 % si elles sont comprises entre 200 et 400 ml, et 7 TVP/55 = 13 % entre 401 et 600 ml. Cependant, ce facteur h6morragique n'est plus significatif en analyse multivari6e et n'est donc probablement pas ind6pendant. Dans les proth6ses totales de hanche, sous prophylaxie par AVK, SUOMALAINEN et coll. [105[, notent 6galement, mais cette diff6rence n'est pas significative, une plus forte incidence de TVP isotopiques et/ou phl6bographiques et/ou d'EP scintigraphiques, lorsque les pertes sanguines sont comprises entre 1 700 et 3 500 ml (10 TVP/18 -56 %). La fr6quence en est, en effet, nettement inf6rieure, pour des pertes comprises entre 300 et 700 ml (6 TVP/17 = 35 %), ou entre 700 et 1 0 0 0 m l (7 TVP/18 = 39 %), ou entre 1000 et 1 700 ml (6TVP/18 = 33 %). SIKORSKI et coll. [95], sur 499 PTH, avec prophylaxies absentes ou diverses, ne retiennent pas de diff6rence significative, pour les pertes sanguines perop6ratoires ou par les drains postop6ratoires, entre le groupe compliqu6 de TVP isotopiques (673 + 502 ml et 561 + 302 ml) et celui sans complication (618 ___ 360 ml et 530 + 302 ml). Mais, une sous-compensation des pertes sanguines, attest6e par un d6ficit d'h6moglobine au deuxi~me jour postop6ratoire, par rapport aux chiffres pr6op6ratoires, est not6e, de faqon beaucoup plus fr6quente et significative (p < 0,05) dans le groupe compliqu6 de TVP isotopiques (1,59 + 1,57 v s 1,17 + 1,54 g • dl-t). Ce facteur de risque apparaR ind6pendant.

J. NINET ET COLL.

3.7. Influence du garrot en orthopedie

Le r61e pr6ventif ou non du garrot dans la chirurgie du genou et de l'avant-pied, n'apparait pas clairement dans toutes les 6tudes [2, 35]. En chirurgie du genou, men6e sous prophylaxie par aspirine, chez 40 hommes jeunes (de 19 42 ans), sans antdcddents de chirurgie veineuse ou de TVP, avec contr61e phl6bographique syst6matique au 5 c jour, FAHMY et PATEL [34] notent une incidence moindre des TVP (2 TVP = 10 %), chez les 20 malades subissant une arthrotomie sous garrot de cuisse, gonfl6 /L 500 mmHg pendant 115 127 min, que chez les 20 malades, d'fige et de poids comparables, subissant diffdrents gestes sur le genou (4 arthrotomies, 2 ost6otomies tibiales, 10 arthroscopies et 4 luxations de rotules), mais sans garrot (7 TVP = 35 %). STULBERG et INSALL [102], sur 517 proth6ses du genou r6alisdes sous prophylaxies diverses notent la survenue de 362 TVP (56,9 %) phldbographiques ; mais ils ne retiennent aucune relation entre la dur6e moyenne du temps de garrot (1 ~ 2 h e n gdn6ral ; 98 % < 3 h), gonfl6 h la cuisse entre 400 et 450 mmHg et la survenue des TVP phl6bographiques et/ou des embolies pulmonaires scintigraphiques postop6ratoires. STRINGER et coll. [101] sur 312 malades op6rds sous garrot pneumatique de cuisse gonfl6 h 500 mmHg mais sans aucune prophylaxie, notent la survenue de TVP phl6bographiques, chez un grand hombre de patients apr6s proth6se totale (56,5 %) m6niscectomie, arthrotomie, patellectomie, synovectomie et arthrod~se, surtout apr6s 40ans (25 h 67 %), et moins souvent apr6s arthroscopie (4,2 %). Lors de la chirurgie de l'avant-pied, ( h a l l u x valg u s notamment), men6e chez 71 malades et sur 117 membres inf6rieurs, sans prophylaxie, SIMON et coll. [96] ne notent pas d'influence du garrot pneumatique gonfl6 ~ 100 h 150 mmHg au-dessus de la pression systolique, sur la survenue de TVP isotopiques, doppler ou phl6borh6ographiques postop6ratoires: aucune phl6bite dans chacun de leurs trois groupes: groupe I = pas de garrot (42 malades), groupe II = bande d'Esmarch puis garrot pendant 82,5 + 31,9 min (40 membres), groupe III = sur616vation du membre puis garrot pendant 73,7 + 30,4 min (35 membres). 3.8. Influence du ciment dans les protheses de hanche

KIM et Sun [61], mettant en place, chez 146 cordens, uniquement des PTH sans utiliser de ciment et sans prophylaxie, observent une incidence faible et inhabituelle de TVP phi6bographiques (10 %) et/ou d'EP scintigraphiques postopdratoires. FRANCIS et coll. [38], r6alisant une PTH chez 36 malades, par vole antdrolatdrale, et assurant une prophylaxie randomisde par dextran ou h6parine antithrombine III, notent une incidence beaucoup plus faible de TVP, sur la phl6bographie

CONFI~RENCE DE CONSENSUS

syst6matique postop6ratoire, quand la proth~se n'est pas ciment6e (0/23 = 0 %), que lorsqu'elle l'est (4 TVP/13 = 3 1 % ) (p < 0,025). Bien que l'glge des malades soit significativement plus jeune (55 + 7 ans v s 72 + 5 ans; p < 0,005) et la dur6e d'intervention significativement plus courte (114 + 22 min v e r s u s 135 + 23 m i n ; p < 0,001) dans le groupe des PTH non ciment6es, la diff6rence demeure n6anmoins significative en analyse multifactorielle (p = 0,04). SHARROCK et coll. [92 bis], aboutissent aux m6mes conclusions chez 126 malades op6r6s d'une proth~se totale de hanche, avec prophylaxie assur6e pour partie par h6parine par voie i.v. : une seule TVP phl6bographique chez les 11 patients dont la proth6se n'est pas ciment6e (9 %) et 20 chez les 115 dont la proth6se est ciment6e (17 %). A l'inverse, PIDHORZ et coll. [78], sous h6parine ~ doses adapt6es, ne notent pas de diff6rence d'incidence de TVP isotopiques postop6ratoires, que la proth6se soit ciment6e (10/ 270 = 3,7 %) ou non ciment6e (4/86 = 4,6 %). La m6taanalyse de trois 6tudes regroupant une population de 518 malades [31 bis] ne permet pas de retenir de fagon significative l'influence du ciment sur la survenue des TVP postop6ratoires (odds ratio = 1,4). 4. ANOMALIES BIOLOGIQUES ET PRI=DISPOSITION AUX THROMBOSES VEINEUSES POSTOP~RATOIRES

De nombreuses anomalies biologiques et plus particuli~rement de l'h6mostase, associ6es aux thromboses veineuses, sont actuellement reconnues. La revue de ces anomalies sera faite en trois parties : --description des anomalies constitutionnelles et acquises pr6disposant aux thromboses veineuses dans la population g6n6rale ; - - recherche de marqueurs biologiques pr6op6ratoires pr6disposant aux thromboses velneuses postop6ratoires ; --6tudes prospectives associant crit6res cliniques et biologiques pr6dictifs de thromboses veineuses postop6ratoires. 4.1. Anomalies biologiques constitutionnelles et acquises predisposant aux thromboses veineuses postop6ratoires

4.1.1. Thrombophilie constitutionnelle et acquise [23/24]

Parmi les anomalies de l'h6mostase pr6disposant aux thromboses, les unes ont un risque 61ev6 de complications thromboemboliques essentiellement veineuses, pr6sentes chez 50 h 70 % des patients atteints d'un d6ficit en inhibiteur physiologique de la coagulation (antithrombine III, prot6ine C et prot6ine S) et chez 30 % des patients ayant un anticoagulant circulant de type lupus. En revanche, le risque est plus faible chez les patients atteints d'une dysfibrinog6n6mie (10 % de throm-

275

boses), ou d'un d6ficit en plasminog6ne ou en facteur XII ou facteur Hageman. Toutefois la mise en 6vidence de l'une de ces anomalies, au d6cours d'un accident thromboembolique ou ~ l'occasion d'une enqu6te familiale, justifie pour tous les auteurs l'utilisation d'une pr6vention pr6 et/ou postop6ratoire, et ceci bien que l'association au risque thromboembolique soit encore discut6e, notamment pour la prot6ine C [68 bis] ou mal document6e comme pour les anomalies du fibrinog~ne, du plasminog6ne, de la fibrinolyse et du syst6me contact. Le sch6ma th6rapeutique de pr6vention des complications thromboemboliques postop6ratoires chez ces patients ~
Le risque thromboembolique associ6 ~ l'hyperplaquettose est variable selon la cause de l'hyperplaquettose. SCHILLING[92] n'observe pas de complications thromboemboliques chez 102 patients dont le chiffre de plaquettes est sup6rieur h 1 million par mm 3. Les hyperplaquettoses primitives ou thrombocyth6mies essentielles [29] s'accompagnent de complications h6morragiques et thromboemboliques trouv6es respectivement dans 13 ~ 63 % et 8 84 % des observations. Ces thromboses sont le plus souvent art6rielles, fr6quemment associ6es un hge avanc6, ~ l'existence d'un ant6c6dent thromboembolique e t ~ une dur6e prolong6e de la thrombocytose. La r6duction du chiffre des plaquettes chez les sujets pr6sentant d'autres facteurs de risque vasculaire est recommand6e pour limiter les complications h6morragiques et thrombotiques postop6ratoires. Cette r6duction pr6op6ratoire peut 6tre faite par traitement my61osuppresseur ou thrombaph6r6se en cas d'intervention urgente. Le risque thromboembolique est minine au cours des hyperplaquettoses r6actionnelles. L'hyperplaquettose cons6cutive ~ une spl6nectomie m6rite une place ~ part. Une thrombose veineuse isotopique a 6t6 trouv6e chez 6 % de 81 patients spl6nectomis6s [27], ind6pendamment de l'augmentation du chiffre des plaquettes. Un traitement pr6ventif des thromboses ne semble pas justifi6 en l'absence d'autres facteurs de risque de thrombose. Toutefois, si la spl6nectomie est r6alis6e chez un patient porteur d'un syndrome my61oprolif6ratif ou d'une an6mie par h6molyse ou dys6rythropoi~se, la thrombocytose postop6ratoire peut se p6renniser et se compliquer de thrombose veineuse de m6canisme inconnu. Un traitement antiagr6gant au long cours est recommand6 car il est 6tabli que ce type d'hyperplaquettose n'augmente pas le risque h6morragique.

276

4.2. Marqueurs biologiques preop6ratoires predictifs de thromboses veineuses postop6ratoires Parmi t o u s l e s param~tres biologiques 6tudi6s et compards ~ l'incidence des thromboses veineuses isotopiques postop6ratoires, la diminution de la fibrinolyse lide ~ une augmentation de l'inhibiteur du tPA ou PAI, est le param6tre qui est le plus souvent significativement associd au ddveloppement d'une thrombose veineuse postop6ratoire. 4.2.1. Fibrinogene

Une augmentation pr6op6ratoire du fibrinog~ne n'a pan 6t6 associde de faqon significative /~ la survenue de thrombose veineuse profonde isotopique postop6ratoire ni en chirurgie g6ndrale [5, 21, 40, 85, 86, 103] ni en chirurgie orthopddique [77, 87]. Cependant deux 6tudes portant respectivement sur 47 et 25 patients trouvent ~ l'hyperfibri-nogdn6mie une valeur prddictive positive [63, 71]. 4.2.2. Antithrombine IlL

Des r6sultats contradictoires sur ia valeur pr6dictive de thrombose du taux pr6op6ratoire d ' A T I I I ont 6t6 publi6s. Un taux plus bas d'AT I I I a 6t6 observ6 par SAGAR et coll. [90], STAMATAKIS et coll. [99], KRUSE-BLINKENBERG et coll. [64], SUE-LING et coll. [103] chez les patients d6veloppant une thrombose veineuse postop6ratoire. Cette liaison n'a paN 6t6 trouv6e par KORWALD et coll. [63], BERGSTROM et LANHBORG [9], JORGENSEN et coll. [54], BENDER et coll. [5], FREDIN et coll. [39], PARAMO et coll. [77], ROCHA et coll. [87], LOWE et coll. [66] ni par RAKOCZI et coll. [85, 86] 4.2.3. Proteine C

Aucune relation n'a 6t6 montr6e entre la survenue de thrombose veineuse et le taux pr6op6ratoire de prot6ine C [11]. globale mesur6e par le temps de lyse des euglobulines en phase pr6op6ratoire. Elle est associ6e 5 la survenue de thromboses postop6ratoires en chirurgie orthop6dique [87], et en chirurgie g6n6rale [3, 21, 30, 31, 85, 103]. Cette association hypofibrinolyse pr6op6ratoire et thrombose veineuse postop6ratoire n'a pan 6t6 trouv6e par t o u s l e s auteurs, ni en chirurgie orthop6dique [77], ni en chirurgie g6n6rale [40, 65, 66]. Cette diminution de la fibrinolyse est expliqu6e par une augmentation du taux de PAl (inhibiteur de l'activateur tissulaire du plasminog6ne). Le taux pr6op6ratoire de PAl est trouv6 significativement augment6 chez les patients d6veloppant une thrombose veineuse postop6ratoire [3, 42, 83, 87]. Cette valeur pr6dictive d e l'augmentation du PAl n'a pas 6t6 trouv6e par SUE-LING et coll. [103], chez 128 malades subissant une chirurgie abdomi4.2.4. Diminution de I'activit~ fibrinolftique

J. NINET ET COLL.

nale alors qu'une diminution significative de l'activit6 fibrinolytique globale pr6op6ratoire existait chez les patients d6veloppant une thrombose veineuse postop6ratoire. MELLBRING et coll. [67] ne trouvent pas non plus de valeur pr6dictive significative au taux de PAI. Le taux pr6op6ratoire d'alpha 2-antiplasmine, autre inhibiteur de la fibrinolyse, n'a pas 6t6 corr616 significativement /~ la survenue de thrombose veineuse is0topique postop6ratoire par ROCHA et coll. [87], ARANDA et coll. [3], LOWE et coll. [66]. Une corr61ation positive a @6 observ6e par RAKOCZl et coll. [85]. 4.2.5. D-dim~res et complexes thrombine-antithrombine III

Aucune valeur pr6dictive de thromboses veineuses isotopiques [75] ou phldbographiques [32, 48], n'a 6t6 d6montr6e pour la mesure prdop6ratoire des D-dimbres (reflet de i'action de la thrombine et de la plasmine sur le fibrinog6ne) ni des complexes thrombine-antithrombine IlI (reflet de la formation de thrombine). En revanche, le taux pr6opdratoire des produits de ddgradation de la fibrine et du fibrinog~ne (PDF), est significativement corrdl6 au d6veloppement d'une thrombose veineuse postop6ratoire [21, 86, 87]. 4.3. Etudes prospectives associant criteres cliniques et biologiques pr6dictifs de thromboses veineuses postoperatoires Un premier index a 6t6 propos6 par BRENEMAN [15, 16], ~ partir de donn6es cliniques 6tudi6es r6trospectivement chez 113 op6r6s ayant une complication thromboembolique et compar6s 126 patients d'une population contr61e appari6e, op6r6s sans thrombose. L'index de BRENEMAN est le suivant : ~ge × 1,92 + 2,19 X surpoids + 6,29 x immobilisation pr6op6ratoir e + 7,56 x temps d'anesth6sie + 6,21 x dur6e d'immobilisation + 1,36 x anomalies physiques et m6taboliques pr6disposant aux thromboses veineuses + 0,22 x ant6c6dents de chirurgie. Cet index est en moyenne a 298 chez les patients du groupe contr61e et 439 chez les patients ayant d6velopp6 une thrombose postop6ratoire. NICOLAIDES et IRVING [70] retiennent huit donn6es cliniques pr6dictives de thromboses veineuses, donn6es d6finies chez 626 op6r6s dent 176 (28 %) ont d6velopp6 une thrombose veineuse isotopique postop6ratoire. L'index de NICOLA~DES est le suiv a n t : -- 6,00 + (glge X 0,0617) + (varices × 1,26) + (ant6c6dent de thrombose veineuse x 1,38) + (gravit6 de l'intervention x 0,79) + (pr6m6dication par un d6riv6 morphinique × 0,97) + (infection x 0,84) - (chirurgie urologique x 1,94) - (chirurgie thoracique × 1,15). Cet index sup6rieur ~ 2 ou inf6rieur h - 2 s6pare les deux populations, respectivement ~ haut et /t faible risque de thrombose. Entre 2 et - 2 les deux populations sent mal diff6renci6es par cet index.

CONFI~RENCE DE CONSENSUS

Les cinq crit6res ayant la meilleure valeur pr6dictive sont pour CLAYVON et coll. [21], le temps de lyse des euglobulines (ELT), l'fige, le surpoids, le taux des PDF et la pr6sence de varices. L'6quation suivante lui a permis d'identifier 95 % des patients ddveloppant une thrombose veineuse isotopique parmi les 124 femmes subissant une chirurgie gyn6cologique, alors que 28 % ont 6t6 incorrectement classdes dans le groupe ~ risque. Index de CLAYTON: 11,3 + 0,0090 X lyse des euglobulines + 0,22 × PDF + 0,085 x fige + 0,043 × surpoids + 2,19 x pr6sences de varices. Des valeurs positives sup6rieures h 1 sont pour CLAYXON h haut risque de thrombose. Cet index utilis6 chez 124 patientes ne recevant pas de traitem e n t anticoagulant apr6s chirurgie gyn6cologique, lui permet d'identifier correctement 90 % des patientes d6veloppant une thrombose veineuse isotopique postop6ratoire, alors que 13,5 % seulement sont incorrectement class6es h haut risque de thrombose. Cet index de CLAYTON a 6t6 repris par CRANDON et coll. [30, 31] qui ont r6duit la fr6quence des thromboses postop6ratoires isotopiques de 16,1% (population contr61e sans traitement) h 3,8 % en n'administrant de l'h6parine qu'aux patientes dont l'indice 6tait supdrieur h - 2 , chez 105 patientes subissant une chirurgie gyn6cologique. Les param6tres fige, surpoids, varices, taux de PDF, taux de fibrinog6ne ont 5t6 repris par RAKOCZI et coll. [85], chez 65 patientes subissant une chirurgie gyn6cologique. Cet index lui a permis d'identifier 9 sur 9 patientes d6veloppant une thrombose veineuse alors que 6 des 56 patientes ne faisant pas de phl6bite ont 6t6 class6es dans le groupe fi haut risque (sensibilit6 100 %, sp6cificit6

89 %). Pour LOWE et coll. [66], aucun param6tre biologique n'est isol6ment pr6dictif de thromboses puisqu'ils sont tous li6s h la maladie sous-jacente. L'index pr6dictif de LOWE et coll. : fige en ann6es + 1,3 × poids moyen rapport6 en pourcentage ~ l'fige, au sexe et ~ la taille (table Geigy), a 6t6 6tabli chez 104 patients op6r6s en chirurgie abdominale et ne recevant pas de prophylaxie. Utilis6 en prospectif chez 40 patients, cet index lui a permis de r6duire la fr6quence des thromboses isotopiques de 37,5 % (sans traitement) ~ 10 % en ne traitant que les patients ayant un index sup6rieur h 175. La valeur pr6dictive de cet index n'a pas 6t6 trouv6e par MELLBRING et DAHLGREN [68]. L'analyse multivari6e de 29 param6tres cliniques et biologiques (~tge, poids, groupe sanguin, fibrinog6ne, AT III, plaquettes...) n'a pas permis KJAERGAARD [62] d'6tablir un index pr6dictif. SuE-LING et coll. [103] 6tablissent, chez 85 patients subissant une chirurgie abdominale, un nouvel index pr6dictif incluant 7 variables qui sont par ordre discriminatif d6croissant l'fige, la lyse

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des euglobulines, un ant6c6dent de chirurgie abdominale, la pr6sence de varices, le taux d ' A T III, le tabac et le nombre de plaquettes. Un index simplifi6 ne prenant en compte que l'gtge et le temps de lyse des euglobulines a une sensibilit6 de 9 1 % et une sp6cificit6 de 63 % dans la pr6diction des thromboses chez 95 patients. Index de SuE-LING: -- 11,5 + 0,133 fige + 0,006 X temps de lyse des euglobulines. JANSSEN et coll. [50] utilisent un programme informatique pour condenser les donn6es de la litt6rature et d6finissent le risque relatif de thrombose veineuse par 21 conditions cliniques et biologiques: le risque relatif de chaque facteur est compar6 au pourcentage de risque d'un sujet de 35 a n s : 1) antdcddent thromboembolique x 2,5 ; 2) prdsence de varices : risque discut6 ; 3) l'fige intervient dans le mode de calcul du risque relatif ; 4) un surpoids de plus de 20 % x 1,5 ; 5) pas de risque relatif attribu6 ~ la stase veineuse; 6) cardiopathie x 3,5 ; 7) cancer x 2 , 8) type de chirurgie: thoracique x 2,2, abdominale x 1,9, t6te et cou x 1,1 chez les sujets de moins de 50 ans, x 3 chez ceux de plus de 50 ans, proth6se totale de hanche x 5,5, amputation sous le g e n o u x 3 ; 9) grossesse et post partum x 5,5 ; 10) contraceptifs oraux x 4,4 ; 11) traumatisme : fracture vert6brale x 1,4, bassin × 2,7, tibia et f6mur x 5, hanche x 4,5 ; 12) colite ulc6rative x 4,5 ; 13) infections x 2,9. Du fait de l'insuffisance de donn6es dans la littdrature, aucun risque calcul6 n'est donn6 aux troubles suivants: 14) syndromes my61oprolif6ratifs; 15) anticoagulant circulant du type lupus; 16) syndrome n6phrotique ; 17) h6moglobinurie paroxystique nocturne ; d6ficits constitutionnels e n : 18) antithrombine I I I ; 19) prot6ine C et S ; 20) dysfibrinogdndmie ; 21) anomalie du plasminog~ne. CLARKE-PEARSON et coll. [20] 6tablissent un index chez 411 patientes opdrdes en chirurgie gyn6cologique. Cet index prend en compte le type de chirurgie, I'fige, la pr6sence d'oed6mes des membres inf6rieurs, les antdc6dents de radiothdrapie, la race blanche ou non, l'existence de varices, les antdc6dents de thrombose veineuse et la dur6e de l'anesthdsie. Index de CLARKE-PEARSON : p ---- exp (-- 3,44 + 1,68 type de chirurgie + 0,05 fige + 1,31 ced~me + 1,15 non blanc + 0,44 varices + 1,11 radiothdrapie antdrieure + 1,31 ant6c6dent de thrombose veineuse)/1 + exp ( - 3,44 + 1,68 type de chirurgie + 0,05 fige + 1,3 oed6me + 1,15 non blanc + 0,44 varices + 1,11 radiothdrapie ant6rieure + 1,31 ant6c6dent de thrombose veineuse). Aucun param6tre clinique n'a de valeur prddictive significative pour ROCHA et coll. [87] dont l'index pr6dictif est le suivant : Index de ROCHA = -- 2,09 + 0,46 X PDF + 1,39 x P A l - 0,24 x tPA.

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Cet index a une sensibilit6 de 100 % et une sp6cificit6 de 95 % dans la pr6diction des thromboses chez 111 patients op6r6s d'une proth6se de hanche et recevant une prophylaxie par aspirine ( l g • j-l) ou h6parine ( 5 0 0 0 U I • j-1 + 0 , 5 m g de dihydroergotamine × 2/j). Le dernier index propos6 par WILLE-JORGENSEN et O ~ [114] reconnait 10 des 11 patients d6veloppant une thrombose malgr6 une h6parinoth6rapie pr6ventive et exclut 40 des 79 patients sans thrombose veineuse apr6s chirurgie abdominale : Index de WILLE-JORGENSEN = -- 0,95 + 1,98 x chirurgie colorectale - 0,0222 x hb + 0,0784 x BMI + 0,0326 x fige.

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CONCLUSION

Tels se pr6sentent les facteurs de risque pr6op6ratoires de la TVP surtout et de l'embolie pulmonaire. Ils sont nombreux et il est n6cessaire d'en 6tablir la hi6rarchie. Si l'on se r6f~re h la plupart des 6tudes, les facteurs pr6dictifs, qui semblent discriminants et qui sont le plus largement cit6s et les plus utilis6s dans les diff6rents index, sont, sur le plan clinique, l'g~ge avanc6, les ant6c6dents de TVP, les varices, la pr6sence d'un cancer et l'ob6sit6, et sur le plan biologique les tests explorant la fibrinolyse. En cas d'association des diff6rents facteurs, le risque est cumulatif, comme I'ont montr6 SUOMALAINEN et coll. [105] dans leur 6tude sur ia chirurgie de hanche sous AVK, en envisageant quatre facteurs de risque diff6rents (fige, poids, pertes sanguines perop6ratoires et temps op6ratoire). L'incidence des TVP isotopiques augmente, dans cette s6rie, proportionnellement au nombre de facteurs cumul6s. Pas de TVP chez les cinq op6r6s sans facteur de risque, 6 TVP chez les 20 op6r6s (30 %) avec un facteur de risque, 17 TVP chez les 37 opdrds avec deux facteurs de risque (46 %) et 6 TVP chez les 9 op6r6s (67 %) avec trois facteurs de risque. La n6cessit6 ou non d'une prophylaxie, son type et son intensit6 doivent donc 6tre syst6matiquement discutds en fonction de la pr6sence des diff6rents facteurs de risque et de leur association.

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