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Évaluation des pratiques professionnelles : prise en charge des douleurs thoraciques
Abstracts
tion en cours de transfert (25 %). 91,6 % d’entre eux provenaient des urgences, contre 8,4 % des soins intensifs de cardiologie. (p0,02) Toutes les complications sont survenues sur un SCA évoluant depuis moins de 24 heures. Sur les 12 cas de complications, on retrouvait dix SCA ST+ (83 %), contre deux SCA non ST+ (p0,05). Cinquante pour cent des complications lors de SCA ST+ sont survenues après thrombolyse. Les principales complications observées sont : ● la reprise de la douleur (58 %) ; ● les troubles du rythme (33 %) ; ● les états de choc (8 %). Les troubles du rythme sont : une bradycardie, un bigeminisme, un cas de fibrillation ventriculaire, et un rythme idioventriculaire accéléré. Aucun décès n’est à déplorer. Conclusion. – Dans notre étude, un quart des patients transférés vers la cardiologie interventionnelle a présenté une complication. Cette incidence élevée justifie la médicalisation des transferts inter-hospitaliers des patients à moins de 24 heures du début de leur SCA. Cependant, aucun des patients transférés audelà de 24 heures du début de leur syndrome coronarien n’a présenté de complication. Un transfert inter-hospitalier paramédicalisé semblerait donc envisageable pour ces patients, sous couvert de protocoles de service et de la présence à bord du matériel adéquat selon les recommandations en vigueur. Nos données sont toutefois à confronter avec l’expérience d’autres équipes.
142 Trop doser la troponine affaiblit sa valeur prédictive positive O. Peyronya, Z. Karaboualya, Lerichea, J.-P. Feugeasb, P. Tabouleta a Service des urgences, hôpital Saint-Louis, Paris, France b Service de biochimie, hôpital Saint-Louis, Paris, France Mots clés. – Troponine ; Valeur diagnostique ; Infarctus Introduction. – La spécificité de la troponine pour le diagnostic d’infarctus est excellente. En cas de prévalence élevée, par exemple dans le cadre d’une douleur thoracique évocatrice d’un infarctus, sa valeur prédictive positive reste excellente. En cas de prévalence basse, comme dans la vraie vie aux urgences où la troponine est dosée largua manu, que devient sa valeur prédictive positive ? Méthode. – Étude rétrospective de tous les dossiers de patients pour lesquels au moins un dosage de troponine a été réalisé en 2005 dans notre structure d’urgence (30 000 p/an). Nous avons étudié la valeur prédictive positive pour le diagnostic d’infarctus d’une troponine T positive (> 0,03 ng/ml) et les différences d’âge et de troponine à l’arrivée entre les groupes avec ou sans infarctus (médiane, 1er–3e quartile). Résultats. – En un an, nous avons dosé la troponine à 686 patients. Parmi eux, 113 (16 %) patients avaient une troponine positive au premier (112 patients) ou second dosage (un patient). Chez ces patients, 22 (20 %) étaient transférés pour le diagnostic d’infarctus, 59 (52 %) étaient hospitalisés pour des motifs variés et 32 (28 %) retournaient à domicile dont 14 (12 %) après une brève hospitalisation aux urgences. La spécificité de la troponine était de 86 % (95 % IC, 83–89) et sa valeur prédictive positive de 20 % (95 % IC, 17–23). L’âge des patients avec une troponine positive n’était pas différent en cas de faux positif (70 ans ; 57–82) ou de vrai positif (58 ans ; 53–70) (p = 0,11). De même, les élévations de la troponine n’étaient pas différentes en cas de faux positif (0,11 ; 0,08–0,56 ng/ml) ou de vrai positif (0,23 ; 0,05–0,18 ng/ml) (p = 0,17). Discussion. – La troponine T possède une faible valeur prédictive positive aux urgences parce que la pertinence des dosages est mauvaise et/ou le seuil retenu inadapté au diagnostic d’infarctus. Conclusion. – Trop doser la troponine affaiblit sa valeur prédictive positive. Cette remarque est valable pour tous les biotests.
S59
143 Influence du syndrome coronarien aigu sur l’insulinémie et la glycémie J.-M. Mingiedi Panza-Nduli, V. Coulic, D. Willems, J. Devriendt, M. Staroukine Service des urgences et des soins intensifs ; Laboratoires, CHU Brugmann, Bruxelles, Belgique Mots clés. – Syndrome coronatien aigu ; Insulinémie ; Glycémie Introduction. – Dans le syndrome coronarien aigu (SCA), la glycémie serait souvent très élevée, même chez des patients non diabétiques. Cette hyperglycémie a été attribuée au stress ou à la découverte d’un diabète méconnu avec résistance à l’action de l’insuline (une relation entre l’athéromatose et la résistance à l’insuline a été suggérée). Les valeurs de l’insulinémie lors d’un SCA semblent ne pas avoir fait l’objet d’une étude particulière bien que l’injection de cette hormone soit préconisée pour le contrôle étroit de la glycémie chez les patients concernés. Objectifs. – Évaluer l’influence du SCA sur l’insulinémie et son évolution ; évaluer la valeur diagnostique ou pronostique éventuelle des modifications de l’insulinémie au cours d’un SCA. Matériels et méthode. – Ont été inclus dans cette étude pilote (octobre 2004–février 2006) 60 patients admis aux urgences pour : ● douleur thoracique dans le cadre d’un SCA ; ● œdème pulmonaire hémodynamique (OPH) imputable à un SCA ; ● suspicion de SCA après épreuve d’effort. Les paramètres étudiés ont été : l’âge, le sexe, les antécédents médicamenteux, la pression artérielle, les taux sanguins de glucose, d’insuline, de troponine, de créatinine, d’urée, de créatine phosphokinase, d’HbA1c (hémoglobine glyquée), ainsi que la fraction d’éjection du ventricule gauche (par échographie), l’ECG et l’index insulinogénique calculé (IGI). Résultats. – Les 60 patients étudiés présentaient une hyperglycémie modérée à l’admission sans relation avec la gravité des lésions coronariennes. Ils ont pu être répartis en quatre groupes différant significativement selon leur insulinémie (mcg/dl) : ● I) < 5 : hypo-insulinémie (16 cas) ; ● II) 5,1–10 : normo-insulinémie A (18 cas) ; ● III) 10,1–20 : normo-insulinémie B (14 cas) ; ● IV) > 20,1 : hyperinsulinémie (12 cas). Les patients des groupes I et II étaient ceux qui avaient les atteintes coronariennes les plus graves. Le traitement par dilatation coronaire a favorisé la normalisation des chiffres de glycémie et d’insulinémie. Discussion et conclusion. – Le SCA a une influence sur la glycémie et entraîne une modification de l’insulinémie dans 50 % des cas. L’hypo-insulinémie constatée chez un quart des patients semble liée à l’état de gravité de leur SCA. Sa découverte pourrait constituer une indication supplémentaire pour une coronarographie rapide et motiverait une insulinothérapie. Une hypoperfusion du pancréas lors du SCA pourrait en être la cause.
144 Évaluation des pratiques professionnelles : prise en charge des douleurs thoraciques J.-P. Rifler, B. Zarouala, K. Chaib, D. Sahli, C. Francisco, M. Jolak, M. Delescaut, Y. Laurent Service des urgences UPATOU-Smur, centre hospitalier intercommunal de Châtillon-sur-Seine et de Montbard, France Mots clés. – Douleur thoracique ; Filière cardiologique ; T2A Introduction. – Un protocole de prise en charge de la douleur thoracique aux urgences préconise la démarche diagnostique et thérapeutique optimale, tant pour l’IDE que pour l’urgentiste. Notre centre hospitalier intercommunal comporte deux sites
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d’accueil des urgences distants de 35 km, mais pas d’USIC (unité de soins intensif cardiologique). Dans le cadre du réseau cardiologique, c’est le respect de la filière de soins qui sera évalué. Méthode. – En s’appuyant sur les statistiques informatisées du service, nous avons suivi le devenir des pathologies regroupées sous le terme « douleur thoracique ». L’étude porte sur la période du 1er janvier 2005 au 31 août 2006. Les bonnes pratiques préconisent que ces pathologies « cardiaques » aiguës soient prises en charge soit en « chest pain unit » c’est-à-dire en UHCD soit en USIC mais pas en médecine… Sur la totalité des patients, on observe que certains diagnostics semblent mal cotés (un IDM ne peut pas être laissé sur place…) et sont éliminés. Résultats. – Respect de la filière 6/6 (100 %) site M, 4/7(48 %) site C ; pour le SCA ST - 20/20 (100 %) site M, 28/40 (70 %) site C ; pour le SCA ST + 5/8 (63 %) site M, 17/35(49 %) site C ; pour l’EP 52/69 (76 %) site M, 50/114(44 %) site C pour l’OAP. Discussion. – Les résultats montrent une différence de pratiques entre les deux sites, ceci est d’autant plus déroutant que les mêmes urgentistes interviennent sur les deux sites, mais les habitudes de travail diffèrent, en ce qui concerne les médecins des services qui préfèrent hospitaliser dans leur service plutôt que transférer ailleurs. Une information sera faite au niveau des urgentistes afin que les cotations soient respectées scrupuleusement. Le protocole modifié sera largement diffusé et réévalué. Les OAP et EP non inclus dans la filière cardiologique sont des patients récusés par leur âge et/ou leur état clinique et admis en médecine gériatrique. Conclusion. – Cette étude met en exergue un dysfonctionnement de la T2A. En effet, le syndrome coronarien aigu correctement pris en charge coûte à l’hôpital : fibrinolytique, transport au plateau de coronarographie… alors qu’il ne rapporte rien. Ce même patient traité « à l’ancienne » et hospitalisé dans un service de médecine sera facturé par l’hôpital… Il faudrait que ces patients, qui intègrent un réseau de soin, soient facturés au prorata de la prise en charge effectuée et non pas uniquement par le dernier maillon de la chaîne.
145 Évolution des appels pour infarctus : évolution de 2002 à 2006 P. Metton, D. Savary, J. Louis, A. Govaerts
Abstracts
Samu/Smur, centre hospitalier régional d’Annecy, France Mots clés. – Infarctus ; Samu ; Délai La précocité de la prise en charge médicalisée des infarctus du myocarde par les Samu/Smur est directement responsable du pronostic sur le court et long terme. Nous voulons voir si le délai entre le début des symptômes et l’appel au Samu/Codis s’est modifié au cours des cinq dernières années. Matériel. – Analyse rétrospective des dossiers d’infarctus traités de janvier à novembre de 2002 à 2006 par le Smur d’Annecy. Nous avons cherché à savoir quel était l’interlocuteur (médecin ou témoin), quelles structures avaient été appelées (Samu ou Codis), et enfin le délai entre le début des symptômes (douleur thoracique) et l’appel. Résultats. – (Tableau 1). Tableau 1 Nombre d'IDM Appel au 15 Appel d'un médecin Délai moyen Médiane
2002 72 58 (88 %) 35 (49 %) 588 60
2003 67 PAS 55 (67 %) 560 70
2004 51 45 (88 %) 27 (53 %) 170 109
2005 69 61 (88 %) 32 (47 %) 239 95
2006 63 56 (89 %) 31 (49 %) 86 68
Discussion. – Le délai symptôme–appel n’a pas diminué durant ces cinq ans, de même que l’origine des appels. Cet échec à réduire ce délai est à mettre au crédit des pouvoirs publics qui n’ont pas mis en œuvre de véritables politiques d’information à destination du grand public ou des professionnels de santé. C’est l’organisation Samu-centre 15 qui doit être utilisée en cas de douleur thoracique par la population, directement et sans faire appel au médecin traitant qui souvent ne pourra pas répondre dans le délai nécessaire. Dans les départements avec des délais d’intervention importants, cette organisation est encore plus pertinente car le Samu pourra envoyer conjointement le Smur de proximité et un médecin correspondant du Samu.
tion en cours de transfert (25 %). 91,6 % d’entre eux provenaient des urgences, contre 8,4 % des soins intensifs de cardiologie. (p0,02) Toutes les complications sont survenues sur un SCA évoluant depuis moins de 24 heures. Sur les 12 cas de complications, on retrouvait dix SCA ST+ (83 %), contre deux SCA non ST+ (p0,05). Cinquante pour cent des complications lors de SCA ST+ sont survenues après thrombolyse. Les principales complications observées sont : ● la reprise de la douleur (58 %) ; ● les troubles du rythme (33 %) ; ● les états de choc (8 %). Les troubles du rythme sont : une bradycardie, un bigeminisme, un cas de fibrillation ventriculaire, et un rythme idioventriculaire accéléré. Aucun décès n’est à déplorer. Conclusion. – Dans notre étude, un quart des patients transférés vers la cardiologie interventionnelle a présenté une complication. Cette incidence élevée justifie la médicalisation des transferts inter-hospitaliers des patients à moins de 24 heures du début de leur SCA. Cependant, aucun des patients transférés audelà de 24 heures du début de leur syndrome coronarien n’a présenté de complication. Un transfert inter-hospitalier paramédicalisé semblerait donc envisageable pour ces patients, sous couvert de protocoles de service et de la présence à bord du matériel adéquat selon les recommandations en vigueur. Nos données sont toutefois à confronter avec l’expérience d’autres équipes.
142 Trop doser la troponine affaiblit sa valeur prédictive positive O. Peyronya, Z. Karaboualya, Lerichea, J.-P. Feugeasb, P. Tabouleta a Service des urgences, hôpital Saint-Louis, Paris, France b Service de biochimie, hôpital Saint-Louis, Paris, France Mots clés. – Troponine ; Valeur diagnostique ; Infarctus Introduction. – La spécificité de la troponine pour le diagnostic d’infarctus est excellente. En cas de prévalence élevée, par exemple dans le cadre d’une douleur thoracique évocatrice d’un infarctus, sa valeur prédictive positive reste excellente. En cas de prévalence basse, comme dans la vraie vie aux urgences où la troponine est dosée largua manu, que devient sa valeur prédictive positive ? Méthode. – Étude rétrospective de tous les dossiers de patients pour lesquels au moins un dosage de troponine a été réalisé en 2005 dans notre structure d’urgence (30 000 p/an). Nous avons étudié la valeur prédictive positive pour le diagnostic d’infarctus d’une troponine T positive (> 0,03 ng/ml) et les différences d’âge et de troponine à l’arrivée entre les groupes avec ou sans infarctus (médiane, 1er–3e quartile). Résultats. – En un an, nous avons dosé la troponine à 686 patients. Parmi eux, 113 (16 %) patients avaient une troponine positive au premier (112 patients) ou second dosage (un patient). Chez ces patients, 22 (20 %) étaient transférés pour le diagnostic d’infarctus, 59 (52 %) étaient hospitalisés pour des motifs variés et 32 (28 %) retournaient à domicile dont 14 (12 %) après une brève hospitalisation aux urgences. La spécificité de la troponine était de 86 % (95 % IC, 83–89) et sa valeur prédictive positive de 20 % (95 % IC, 17–23). L’âge des patients avec une troponine positive n’était pas différent en cas de faux positif (70 ans ; 57–82) ou de vrai positif (58 ans ; 53–70) (p = 0,11). De même, les élévations de la troponine n’étaient pas différentes en cas de faux positif (0,11 ; 0,08–0,56 ng/ml) ou de vrai positif (0,23 ; 0,05–0,18 ng/ml) (p = 0,17). Discussion. – La troponine T possède une faible valeur prédictive positive aux urgences parce que la pertinence des dosages est mauvaise et/ou le seuil retenu inadapté au diagnostic d’infarctus. Conclusion. – Trop doser la troponine affaiblit sa valeur prédictive positive. Cette remarque est valable pour tous les biotests.
S59
143 Influence du syndrome coronarien aigu sur l’insulinémie et la glycémie J.-M. Mingiedi Panza-Nduli, V. Coulic, D. Willems, J. Devriendt, M. Staroukine Service des urgences et des soins intensifs ; Laboratoires, CHU Brugmann, Bruxelles, Belgique Mots clés. – Syndrome coronatien aigu ; Insulinémie ; Glycémie Introduction. – Dans le syndrome coronarien aigu (SCA), la glycémie serait souvent très élevée, même chez des patients non diabétiques. Cette hyperglycémie a été attribuée au stress ou à la découverte d’un diabète méconnu avec résistance à l’action de l’insuline (une relation entre l’athéromatose et la résistance à l’insuline a été suggérée). Les valeurs de l’insulinémie lors d’un SCA semblent ne pas avoir fait l’objet d’une étude particulière bien que l’injection de cette hormone soit préconisée pour le contrôle étroit de la glycémie chez les patients concernés. Objectifs. – Évaluer l’influence du SCA sur l’insulinémie et son évolution ; évaluer la valeur diagnostique ou pronostique éventuelle des modifications de l’insulinémie au cours d’un SCA. Matériels et méthode. – Ont été inclus dans cette étude pilote (octobre 2004–février 2006) 60 patients admis aux urgences pour : ● douleur thoracique dans le cadre d’un SCA ; ● œdème pulmonaire hémodynamique (OPH) imputable à un SCA ; ● suspicion de SCA après épreuve d’effort. Les paramètres étudiés ont été : l’âge, le sexe, les antécédents médicamenteux, la pression artérielle, les taux sanguins de glucose, d’insuline, de troponine, de créatinine, d’urée, de créatine phosphokinase, d’HbA1c (hémoglobine glyquée), ainsi que la fraction d’éjection du ventricule gauche (par échographie), l’ECG et l’index insulinogénique calculé (IGI). Résultats. – Les 60 patients étudiés présentaient une hyperglycémie modérée à l’admission sans relation avec la gravité des lésions coronariennes. Ils ont pu être répartis en quatre groupes différant significativement selon leur insulinémie (mcg/dl) : ● I) < 5 : hypo-insulinémie (16 cas) ; ● II) 5,1–10 : normo-insulinémie A (18 cas) ; ● III) 10,1–20 : normo-insulinémie B (14 cas) ; ● IV) > 20,1 : hyperinsulinémie (12 cas). Les patients des groupes I et II étaient ceux qui avaient les atteintes coronariennes les plus graves. Le traitement par dilatation coronaire a favorisé la normalisation des chiffres de glycémie et d’insulinémie. Discussion et conclusion. – Le SCA a une influence sur la glycémie et entraîne une modification de l’insulinémie dans 50 % des cas. L’hypo-insulinémie constatée chez un quart des patients semble liée à l’état de gravité de leur SCA. Sa découverte pourrait constituer une indication supplémentaire pour une coronarographie rapide et motiverait une insulinothérapie. Une hypoperfusion du pancréas lors du SCA pourrait en être la cause.
144 Évaluation des pratiques professionnelles : prise en charge des douleurs thoraciques J.-P. Rifler, B. Zarouala, K. Chaib, D. Sahli, C. Francisco, M. Jolak, M. Delescaut, Y. Laurent Service des urgences UPATOU-Smur, centre hospitalier intercommunal de Châtillon-sur-Seine et de Montbard, France Mots clés. – Douleur thoracique ; Filière cardiologique ; T2A Introduction. – Un protocole de prise en charge de la douleur thoracique aux urgences préconise la démarche diagnostique et thérapeutique optimale, tant pour l’IDE que pour l’urgentiste. Notre centre hospitalier intercommunal comporte deux sites
S60
d’accueil des urgences distants de 35 km, mais pas d’USIC (unité de soins intensif cardiologique). Dans le cadre du réseau cardiologique, c’est le respect de la filière de soins qui sera évalué. Méthode. – En s’appuyant sur les statistiques informatisées du service, nous avons suivi le devenir des pathologies regroupées sous le terme « douleur thoracique ». L’étude porte sur la période du 1er janvier 2005 au 31 août 2006. Les bonnes pratiques préconisent que ces pathologies « cardiaques » aiguës soient prises en charge soit en « chest pain unit » c’est-à-dire en UHCD soit en USIC mais pas en médecine… Sur la totalité des patients, on observe que certains diagnostics semblent mal cotés (un IDM ne peut pas être laissé sur place…) et sont éliminés. Résultats. – Respect de la filière 6/6 (100 %) site M, 4/7(48 %) site C ; pour le SCA ST - 20/20 (100 %) site M, 28/40 (70 %) site C ; pour le SCA ST + 5/8 (63 %) site M, 17/35(49 %) site C ; pour l’EP 52/69 (76 %) site M, 50/114(44 %) site C pour l’OAP. Discussion. – Les résultats montrent une différence de pratiques entre les deux sites, ceci est d’autant plus déroutant que les mêmes urgentistes interviennent sur les deux sites, mais les habitudes de travail diffèrent, en ce qui concerne les médecins des services qui préfèrent hospitaliser dans leur service plutôt que transférer ailleurs. Une information sera faite au niveau des urgentistes afin que les cotations soient respectées scrupuleusement. Le protocole modifié sera largement diffusé et réévalué. Les OAP et EP non inclus dans la filière cardiologique sont des patients récusés par leur âge et/ou leur état clinique et admis en médecine gériatrique. Conclusion. – Cette étude met en exergue un dysfonctionnement de la T2A. En effet, le syndrome coronarien aigu correctement pris en charge coûte à l’hôpital : fibrinolytique, transport au plateau de coronarographie… alors qu’il ne rapporte rien. Ce même patient traité « à l’ancienne » et hospitalisé dans un service de médecine sera facturé par l’hôpital… Il faudrait que ces patients, qui intègrent un réseau de soin, soient facturés au prorata de la prise en charge effectuée et non pas uniquement par le dernier maillon de la chaîne.
145 Évolution des appels pour infarctus : évolution de 2002 à 2006 P. Metton, D. Savary, J. Louis, A. Govaerts
Abstracts
Samu/Smur, centre hospitalier régional d’Annecy, France Mots clés. – Infarctus ; Samu ; Délai La précocité de la prise en charge médicalisée des infarctus du myocarde par les Samu/Smur est directement responsable du pronostic sur le court et long terme. Nous voulons voir si le délai entre le début des symptômes et l’appel au Samu/Codis s’est modifié au cours des cinq dernières années. Matériel. – Analyse rétrospective des dossiers d’infarctus traités de janvier à novembre de 2002 à 2006 par le Smur d’Annecy. Nous avons cherché à savoir quel était l’interlocuteur (médecin ou témoin), quelles structures avaient été appelées (Samu ou Codis), et enfin le délai entre le début des symptômes (douleur thoracique) et l’appel. Résultats. – (Tableau 1). Tableau 1 Nombre d'IDM Appel au 15 Appel d'un médecin Délai moyen Médiane
2002 72 58 (88 %) 35 (49 %) 588 60
2003 67 PAS 55 (67 %) 560 70
2004 51 45 (88 %) 27 (53 %) 170 109
2005 69 61 (88 %) 32 (47 %) 239 95
2006 63 56 (89 %) 31 (49 %) 86 68
Discussion. – Le délai symptôme–appel n’a pas diminué durant ces cinq ans, de même que l’origine des appels. Cet échec à réduire ce délai est à mettre au crédit des pouvoirs publics qui n’ont pas mis en œuvre de véritables politiques d’information à destination du grand public ou des professionnels de santé. C’est l’organisation Samu-centre 15 qui doit être utilisée en cas de douleur thoracique par la population, directement et sans faire appel au médecin traitant qui souvent ne pourra pas répondre dans le délai nécessaire. Dans les départements avec des délais d’intervention importants, cette organisation est encore plus pertinente car le Samu pourra envoyer conjointement le Smur de proximité et un médecin correspondant du Samu.