Évaluation des réadmissions précoces et imprévues passant par le service d'accueil des urgences médicales

Abstracts

luation soutenue est efficace pour améliorer globalement la qualité des observations médicales et la prise en charge de nos patients.

354 Validation de la veille syndromique aux urgences à partir des données GROG G. Kierzek, F. Bernas, F. Dumas, S. Boizat, T. Jactat, F. Assadi, J.-L. Pourriat Urgences, hôtel-Dieu, APHP, Paris, France Mots clés. – Veille sanitaire ; Grippe ; Informatisation La veille sanitaire est devenue un enjeu majeur de santé publique. Les réseaux Grog (groupes régionaux d’Observation de la grippe et d’autres maladies) surveillent depuis 1984 l’arrivée et la circulation des virus grippaux sur le territoire français. Une surveillance institutionnelle mise en place par l’InVs et l’APHP se base quant à elle sur le recueil des codes diagnostiques. L’analyse des motifs IAO (veille syndromique ; urgences 2006) nous semble compléter le dispositif grâce à une exhaustivité approchant les 100 % de passages (contrairement au codage diagnostique) et une anticipation sur des risques nouveaux (risque NRBC…). Cette étude se propose de tester la validité de la surveillance syndromique comme outil de veille sanitaire en comparant ses résultats à des données déjà existantes, i.e. syndromes respiratoires/grippe à partir des données Grog. Matériels. – Et méthode : service universitaire d’urgences (140 patients/jour) ; gestion informatisée des dossiers médicaux (Urqual, société McKesson). Requêteur sur la base de données et exploitation des motifs de recours/motifs IAO : nombre de patients présentant une plainte relevant du syndrome respiratoire par unité de temps sur une période d’un an. Un cluster est défini par un nombre de patients présentant un syndrome respiratoire s’écartant de la moyenne de plus d’1,5 déviation standard. Ces signaux sont ensuite comparés avec la cinétique de l’épidémie de VRS et de grippe telle que décrite par les Grog. Résultats. – Des clusters sont retrouvés aux débuts (43e et 53e) et aux pics (51e et 7e semaine) des épidémies respiratoires virales saisonnières. La surveillance syndromique permet donc de détecter précocement les épidémies virales saisonnières à partir des motifs de consultations aux urgences. Elle se positionne donc comme un outil complémentaire aux veilles existantes.

355 Démarche qualité et traçabilité dans un service de médecine d’urgence préhospitalière : l’exemple de la surveillance et de l’enregistrement des températures dans les réfrigérateurs d’ambulances médicalisées S. Paquina, B. Ravinetb, F. Brunob, D. Josta, J.-E. Costab, P. Merciera, F. Begueca, C. Fuillaa a Service médical d’urgences, brigade de sapeurs pompiers de Paris, France b Pharmacie et ingénierie biomédicale, brigade de sapeurs pompiers de Paris, France Mots clés. – Démarche qualité ; Traçabilité ; Chaine du froid Introduction. – La qualité de conservation d’un médicament est une condition indispensable à des traitements sûrs et efficaces (Afssaps, décembre 2004). Certaines spécialités pharmaceutiques utilisées en médecine d’urgence préhospitalière sont ainsi soumises à la chaîne du froid et nécessitent des conditions particulières de conservation entre deux et huit degrés Celsius (C). Ils sont généralement entreposés dans des réfrigérateurs de type domestique, qui n’offrent pas en théorie, les mêmes garanties d’homogénéité, de maintien et de suivi de la température que des réfrigérateurs à usage professionnel. Le but de cette étude est de vérifier si la température mesurée dans les réfrigérateurs d’ambulances médicali-

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sées est effectivement compatible avec une conservation de médicaments thermosensibles. Matériel et méthode. – Une sonde thermique avec enregistreur (commercialisée par Medifroid) a été placée à l’intérieur des réfrigérateurs de deux véhicules pendant une période de sept jours consécutifs au cours du mois de décembre 2006. Des enregistrements de température étaient effectués toutes les 30 minutes. Les données suivantes ont été collectées de manière prospective : horaires d’ouverture et de fermeture du réfrigérateur ; horaires de débranchement et rebranchement électrique du véhicule. L’analyse des données a été réalisée à l’aide d’un logiciel de traçabilité fourni avec la sonde. Résultats. – Pour chaque véhicule 300 mesures de températures ont été recueillies et analysées. Le réfrigérateur était en moyenne ouvert 1,8 fois par jour. Le nombre de séquences débranchement–rebranchement était en moyenne de 5,7 fois, pour une durée moyenne de 77,8 minutes. La température moyenne était de 9,5 °C avec un écart type de 4,9 °C. Cinquante et un pour cent des températures étaient en dehors de la zone thermique idéale (de 2 à 8 °C). Quatre-vingt-un pour cent des écarts de températures sont concomitants aux branchements–débranchements électriques. Discussion. – Les résultats ont permis de montrer des écarts de température semblant liés à un problème électrique. Une action correctrice a pu être débutée en relation avec les services techniques s’occupant de la maintenance des ambulances. Cette étude met en évidence l’importance de la traçabilité dans une démarche continue de l’amélioration de la qualité ; ainsi que la nécessité d’imposer une norme sur l’équipement en réfrigérateur des véhicules de transport sanitaire, garantissant ainsi une conservation optimale des médicaments thermosensibles.

356 Évaluation des réadmissions précoces et imprévues passant par le service d’accueil des urgences médicales N. Sedghi, S. Nagel, M.-O. Batt, C. Heintzelmann, E. Bayle, P. Gayol, J. Kopferschmitt Service des urgences, CHRU, Strasbourg, France Mots clés. – Réadmissions ; Sorties prématurées ; Démarche qualité Le taux de réadmissions précoces et imprévues est un des reflets de la qualité des soins d’une structure hospitalière. Les services d’accueil des urgences, entrées principales des situations imprévues, sont confrontés aux problématiques médicales et sociales de ces patients. Objectif. – Identifier les situations à risque et évaluer leur évitabilité. Méthode. – Analyse rétrospective des admissions médicales adultes au SAU entre avril et septembre 2006 (5304 dossiers) et la sélection des patients dont la sortie d’une structure hospitalière date de moins de sept jours (hors ivresse et grossesse). Deux cent cinquante-huit dossiers sont retenus (4,9 % des admissions). Résultats. – Les populations concernées sont surtout celles à risques : 49 % plus de 75 ans, 22 % cancéreux (dont 25 % en soins palliatifs), 11 % psychotiques, autres 18 %. Les structures hospitalières d’origine : court séjour médecine 45 %, chirurgie 22 %, urgence (médicochirurgicale) 14,5 %, psychiatrie 13,5 %, moyen séjour 4 %. Envoyés par : médecin traitant 19 %, médecin de garde 30 %, régulés par le 15 sans médicalisation 36 %, par eux-mêmes 15 %. Motifs de recours : a/ 44 % pour pathologie iatrogène [dont : 1) 44 % surinfection après geste invasif, 40 % liés à un nouveau traitement, 16 % arrêt d’un traitement ; 2) 53 % sont évitables]. b/ 19 % pour difficultés de maintien à domicile (dont 69 % par absence d’organisation optimale des conditions de sortie). c/ 14,7 % de récidive ou aggravation de pathologie préexistante. d/ 22 % nouveau motif. Devenir après admission au SAU : 21 % ont pu regagner

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le domicile, les autres ont été hospitalisés mais seulement 24 % dans le service d’origine. Conclusion. – Les réadmissions précoces concernent surtout les patients vulnérables tant sur le plan médical que social. Les pathologies iatrogènes et le non-respect des critères de retour à domicile constituent les majorités des motifs de réadmission évitable. Une fois les patients fragiles ciblés, il convient de sensibiliser l’ensemble des acteurs des soins concernés aux risques de la réadmission précoce. La tarification à l’activité engendrera une baisse des durées de séjour, avec le danger de sorties prématurées. Cela confirme la nécessité d’un réseau ville–hôpital plus structuré : une solution qui va dans le sens de cette démarche qualité.

357 Évaluation de la qualité d’une lettre d’admission dans le service d’accueil et d’urgence du CHU de Grenoble C. Paquier, D. Cadat, C. Trolong-Bailly, F. Carpentier Service d’accueil et d’urgences, centre hospitalier universitaire, Grenoble, France Mots clés. – Lettre d’admission ; Qualité ; Concordance Une étude de la DREES (2003) sur les usagers des urgences révélait que 70 % des patients se présentaient dans un service d’urgence sans avis médical et que les deux tiers 3 des patients âgés (> 80 ans) arrivaient après contact médical. L’étude que nous avons menée visait à étudier l’existence et la qualité d’une lettre d’admission et à évaluer son impact sur la qualité de la prise en charge pour les patients adultes présentant un motif d’admission médico-chirurgical non traumatique. Méthode. – Étude prospective incluant tous les patients admis dans le service pendant une semaine (février 2005). Le recueil des données s’est effectué à partir d’un questionnaire par deux enquêteurs indépendants. Les critères de jugement de la qualité de la prise en charge étaient le délai de cette prise en charge et la concordance des diagnostics entre médecin adressant, médecin urgentiste et médecin du service hospitalier. Résultats. – Quatre cent trente-cinq patients ont été inclus dont 233 avec lettre d’admission (54 %). La probabilité pour que les patients soient adressés avec une lettre augmentait avec l’âge, la gravité et l’éloignement géographique de la zone d’habitation par rapport à l’hôpital. L’hôpital est un recours facile aux soins pour les patients jeunes habitant l’agglomération, mais ils sont capables de préciser leur symptomatologie, leurs antécédents et traitements éventuels. La population âgée polypathologique a plus de difficultés en cela, elle vient le plus souvent avec une lettre qui n’est une aide que lorsqu’elle est correctement rédigée et renseignée : seulement 62 % des courriers mentionnaient les antécédents et l’examen clinique initial, 37 % les traitements, 22 % leurs posologies, 15 % les conditions sociales des patients. Il n’existe pas de différence significative entre la prise en charge du patient avec ou sans lettre en ce qui concerne le délai. L’expertise sur la concordance des diagnostics montre : 67 % de diagnostics concordants entre médecin adressant et médecin urgentiste, 70 % entre service des urgences et services hospitaliers pour les patients admis avec lettre et 78 % entre service des urgences et services hospitaliers pour les patients admis sans lettre. Conclusion. – L’impact de l’existence d’une lettre d’admission influe peu la prise en charge des patients, mais l’effectif de notre étude est faible. La communication orale apparaîtrait plus efficace dans la littérature, permettant un véritable échange entre médecins, mais elle implique une disponibilité des deux parties

358 Loi Kouchner : mise en place d’un contrôle qualité au service d’urgences (SU) L. Lecoq, F. Said, J. Toque-Grenier, M. Fouillit, S. Fezzani, A. Santin, B. Renaud, C. Bornier

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Services des urgences, CHU Henri-Mondor, APHP, Créteil, France Mots clés. – Dossier médical ; Documents médicaux ; Qualité Le dossier du service des urgences (SU) constitue la principale source de documents médicaux et administratifs. Depuis 2002, le patient ayant accès à son dossier, les demandes de documents sont croissantes et y répondre est problématique. Pour limiter ces demandes et se conformer à la loi, nous avons mis en place un contrôle qualité. Méthode. – Mise en place depuis 2005 d’un contrôle qualité du dossier avant la sortie du patient (accueil de 8 à 17 heures). Mise à disposition des médecins de documents préremplis. Le contrôle permet de : vérifier les documents à remettre, donner une copie des documents médicaux disponibles, expliquer les dispositions relatives à la gestion administrative du dossier, expliquer la procédure en cas de demande complémentaire après leur sortie. À l’issue de l’entretien, une traçabilité des documents remis est assurée. Sur une période de cinq semaines, nous avons comparé entre 2005 et 2006 les demandes de documents adressés par les patients au moment et après leur passage. Résultats. – Au cours de cette période, 3725 passages en 2005 pour 3757 en 2006. Conclusion. – Nombre encore faible mais croissant de dossiers contrôlés, diminution significative du nombre de demandes traitées a posteriori, diminution du nombre de certaines demandes (résultats d’examen, comptes-rendus de passages, erreurs sur documents remis) : amélioration des pratiques ? Augmentation du nombre de demandes d’arrêt de travail non significative : effet adverse (Tableau 1). Tableau 1 Nombre de demandes

Demandes traitées avant la sortie Demandes par le service clientèle Résultats d'examens Compte rendu de passage Certificat de lésions

2005 n (%) n = 106 94 (88,7)

2006 n (%) n = 187 180 (96,3)

p-value

12 (11,3)

7 (3,7)

0,01

22 (20,8) 24 (22,7) 12 (11,3)

22 (11,8) 23 (12,3) 50 (26,7)

0,03 0,02 < 0,01

359 Évaluation d’un guide de prescription des examens complémentaires aux urgences : intérêts économiques et pédagogiques visant à améliorer les pratiques professionnelles L. Calvel, J.-P. Steinmetz, P. Bilbault, C. Berna, G. Mounier, B. Schlemmer Gicquel, M. Hamid, A. Jaeger Service des urgences adultes de Hautepierre, hôpitaux universitaires de Strasbourg, France Mots clés. – Évaluation ; Urgences ; Examens complémentaires Dès juin 2005 un collège de praticiens : urgentistes, chirurgiens, radiologues, anesthésistes, réanimateurs inspirés par le travail accompli par des praticiens de l’assistance publique des hôpitaux de Paris (APHP) paru dans la presse médicale en 2005 [1], a entamé une réflexion autour du bon usage des examens complémentaires aux urgences adultes de Hautepierre. La démarche avait pour objectifs de réfléchir à la justification et à l’optimisation des examens complémentaires demandés aux urgences, d’harmoniser les indications et les délais de réalisation et d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients. Au terme d’un travail de plusieurs mois un document opérationnel, consensuel et adapté à l’infras-