Évaluation d'une intervention multiple pour implanter des recommandations nationales : le cas de la contention physique passive en gériatrie

Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique 55 (2007) 79–86

Article original

Évaluation d’une intervention multiple pour implanter des recommandations nationales : le cas de la contention physique passive en gériatrie Evaluation of a multifaceted intervention for implementing national guideline: the case of physical restraint in geriatric care I. Vedela,b, L. Lechowskic, M. De Stampac, P. Aegerterd, I. Simona,b, V. Pedronoa,b, C. Lazarovicia,b, C. Mauriata,b, J. Ankria,b, B. Cassoua,b,* a Unité de santé publique, groupe hospitalier Sainte-Périne, APHP, Paris, France Laboratoire universitaire « Santé-Vieillissement », université Versailles - Saint-Quentin-en-Yvelines, UVSQ, France c Service hospitalo-universitaire (Pr Teillet), groupe hospitalier Sainte-Périne, APHP UVSQ, Paris, France d Département d’information hospitalière et de santé publique, unité de recherche clinique, hôpital Ambroise-Paré, APHP UVSQ, Boulogne, France b

Reçu le 29 novembre 2005 ; accepté le 31 août 2006

Abstract Background. – There is a growing interest in developing guidelines. The French Agency for accreditation and Evaluation (Anaes) published in October 2000 guidelines on the use of restraint in geriatric care settings because in spite of the risks this practice remains widespread in that type of care setting. A multifaceted intervention was conducted in a Parisian geriatric hospital in order to improve the implementation of the published guidelines. An epidemiological study was conducted to assess the outcomes of this intervention. Methods. – The intervention consisted in distributing educational materials and a specific prescription sheet, and in staff training sessions. A time series study was used to assess outcomes. The three time points were: before the intervention, just after the end of the intervention and one year later. Two dimensions were studied: implementation of the guidelines using markers collected from patients’ charts and restraining practices noted in an observational study of hospitalized patients. Results. – The results of the study suggest that five recommendations were followed better: restraint prescription (8.7 to 57.4%), writing in the patient chart the reasons for restraining (3.5 to 35.3%), follow-up prescription, assessment of potential benefits and risks for the patient and patient information (0% to 19–34%). Nevertheless, the prevalence of restraint and of devices employed (around 70%) remained unchanged after the intervention. The various outcomes of the intervention might be explained by the guidelines themselves, which were variably practical or precise. Moreover, the effect of certain factors directly related with the use of restraint, a routine practice strongly supported by myths about its efficacy, as well as factors related to intervention design may merely have prevented any decrease in the use of restraint practices. Conclusion. – Multifaceted intervention can favour implementation of certain national guidelines such as prescribing restraint, but can also fail in stimulating the implementation of others such as decreasing the prevalence of restraint in geriatric practice. Therefore the next intervention should emphasize alternatives to physical restraint practices. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Résumé Position du problème. – Il existe un intérêt croissant pour la production de recommandations. L’Agence nationale de l’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) a publié des recommandations pour un meilleur usage des contentions physiques chez la personne âgée en octobre 2000, car cette pratique est couramment répandue en milieu gériatrique alors qu’elle comporte des risques. Mais ces recommandations ne sont pas appliquées. Une intervention multiple visant à améliorer leur application a été menée au sein d’un hôpital gériatrique parisien et évaluée par une étude épidémiologique.

* Auteur

correspondant. Laboratoire universitaire « Santé-Vieillissement », 49, rue Mirabeau, 75016 Paris. Adresse e-mail : [email protected] (B. Cassou).

0398-7620/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.respe.2006.08.001

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Méthodes. – L’intervention comportait la diffusion de matériels éducatifs, d’une fiche de prescription spécifique et des formations. L’implantation des recommandations a été évaluée grâce à une étude de type série chronologique en trois points (avant l’intervention, juste après et un an après l’intervention) sur trois échantillons indépendants représentatifs de la population hospitalisée : étude de l’application des recommandations à partir d’indicateurs recueillis dans les dossiers des patients et observation du statut des patients hospitalisés en termes de contention. Résultats. – Il existe une amélioration de l’application des cinq recommandations après l’intervention : le taux de prescription des contentions mises initialement de 8,7 %, est de 57,4 % un an après la fin de l’intervention, de même l’inscription du motif des contentions mises augmente de 3,5 à 35,3 % un an après la fin de l’intervention. Trois autres recommandations non appliquées initialement (discussion bénéfice/risque, surveillance des contentions et information des patients), le sont dans 19 à 34 % des cas un an après l’intervention. Malgré une meilleure application de ces recommandations, la prévalence de la contention reste stable aux trois temps (environ 70 %). Cette divergence de résultat peut s’expliquer, d’une part, par les caractéristiques des recommandations, plus ou moins concrètes et précises, d’autre part, par la complexité de la pratique concernée, la pratique routinière et le mythe de son efficacité solidement ancrés, et enfin, par les modalités de l’intervention. Conclusion. – L’intervention multiple a permis d’implanter des recommandations nationales sans pour autant avoir d’impact sur le recours à la contention. Une nouvelle intervention davantage axée sur les alternatives à la contention permettra de compléter ce travail. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Keywords: Guidelines; Physical restraint; Professional practices; Assessment; Geriatric care Mots clés : Recommandations ; Contention physique ; Pratiques professionnelles ; Évaluation ; Gériatrie

1. Introduction Il existe un intérêt croissant pour la production et l’utilisation de recommandations [1]. L’Agence nationale de l’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) a publié plus de 150 guides de bonnes pratiques. Ces guides sont le plus souvent développés en associant les résultats de l’analyse des preuves scientifiques et de consensus d’experts du sujet [2]. Ils sont disponibles en accès libre sur Internet. Parmi les guides produits, l’Anaes a publié en octobre 2000 des recommandations pour un meilleur usage des contentions physiques chez la personne âgée [3]. La contention physique recouvre « l’utilisation de tous les moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps dans le seul but d’obtenir la sécurité pour une personne âgée ayant un comportement estimé dangereux ou mal adapté » [3]. À l’étranger, comme en France, cette pratique est couramment répandue en milieu gériatrique [4–8] dans le but de prévenir les chutes et les traumatismes ou lutter contre la déambulation des personnes atteintes de troubles cognitifs [9–11]. Pour autant, il n’existe aucune preuve de l’efficacité de la contention pour limiter les chutes ou les traumatismes qui leur sont liés et certaines études montrent même que leur utilisation chez les patients âgés augmente les chutes graves avec traumatisme [12,13] et a des conséquences psychologiques et physiques négatives : confusion, dépression, augmentation des incapacités, voire de la mortalité [4,14–16]. Ainsi, cette pratique fréquente comporte des risques. L’Anaes a donc produit un guide afin d’encadrer cette pratique et d’en améliorer la sécurité avec des recommandations concrètes, notamment sur la nécessité de prescrire la contention après une évaluation pluridisciplinaire des bénéfices et des risques pour le patient, l’adaptation de la surveillance, l’information du patient et de son entourage. De plus, ce guide incite à une politique de réduction d’utilisation de la contention au sein des établissements et présente plusieurs interventions aux États-Unis ayant permis de diminuer le recours à la contention suggérant ainsi qu’une diminution de son utilisation est possible. La contention

doit être donc considérée comme une « solution d’exception » quand toutes les alternatives ont échoué. Malgré la diffusion de ce guide, les recommandations de l’Anaes ne sont toujours pas appliquées dans les établissements gériatriques [8,9]. C’est le cas au sein du groupe hospitalier gériatrique parisien Sainte-Périne–Chardon-Lagache-Rossini. En effet, l’enquête qualitative menée en 2004 auprès de 28 professionnels de l’hôpital (médecins, cadres de santé, infirmiers, aides-soignants) a montré que la grande majorité des professionnels ne connaissait pas l’existence de ces recommandations et considérait la contention comme une pratique routinière pour la sécurité des patients, sans danger et qui ne nécessite donc pas de prescription. Ce sont les aides-soignants et les infirmiers qui initiaient le plus souvent la contention sans évaluation initiale des bénéfices attendus et des risques potentiels pour le patient, risques qui ne sont d’ailleurs pas connus. Ainsi, étant donné les difficultés attendues pour modifier les pratiques, une intervention combinée a été menée et évaluée. En effet, la plupart des revues de la littérature suggèrent que la diffusion simple des recommandations n’est en général pas efficace alors que les études utilisant plusieurs méthodes d’intervention sont en général efficaces [17–19]. Reste à savoir, si le caractère multiple d’une intervention est suffisant pour modifier ce type de pratique dans les établissements gériatriques puisqu’il n’existe aucune publication française rapportant une intervention ciblant cette pratique. Les objectifs de cette étude d’évaluation étaient, d’une part, d’évaluer l’impact d’une intervention multiple sur l’application de recommandations nationales et d’autre part, de mesurer l’impact de l’application de ces recommandations sur le recours à la contention dans un hôpital gériatrique. 2. Méthode Au sein du groupe hospitalier gériatrique Sainte-Périne une intervention multiple visant à modifier les pratiques de contention a été menée, encadrée par une étude épidémiologique afin d’en mesurer l’impact. Le groupe hospitalier se répartit en trois services gériatriques fonctionnant de manière similaire et

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accueillant le même type de personnes âgées. Chaque service comporte des unités de soins de longue durée et de soins de suite. Un seul service comporte en plus des soins aigus. Au total l’établissement comporte 602 lits : 457 en unité de soins de longue durée (SLD), 130 en soins de suite et de réadaptation (SSR) et 15 en unité de gériatrie aiguë (UGA). 2.1. L’intervention Un meilleur usage des contentions physiques est devenu une priorité de l’établissement. La direction de l’hôpital, le comité médical et le comité infirmier ont choisi la contention physique passive comme un axe prioritaire du programme d’amélioration de la qualité des soins, car cette pratique a été reconnue comme un problème sur l’établissement. La commission des soins infirmiers enregistrait des plaintes de plus en plus fréquentes des soignants concernant des incidents liés à la contention, notamment des chutes par-dessus les barrières de lit et des contusions avec les matériels de contention, ainsi que des questionnements éthiques sur la limitation des mouvements des personnes hospitalisées. Une étude réalisée en 2002 sur les chutes au sein de l’établissement a suggéré que de nombreuses chutes pouvaient être reliées à la pratique de la contention. L’amélioration de la qualité de soins en termes de contention est donc devenue une priorité au sein de l’établissement qui s’est mobilisé pour faire changer les pratiques. Ainsi, l’analyse de la situation, l’élaboration et la mise en œuvre d’une intervention ont été confiées à un comité de pilotage multidisciplinaire qui réunissait des représentants de plusieurs professions concernées par la contention (un médecin gériatre, un cadre expert, deux cadres de santé, une infirmière, une aide-soignante). L’intervention a ensuite été validée par les instances hospitalières (comité local d’évaluation médicale, comité de soins infirmiers, comité qualité, comité consultatif médical). L’unité de santé publique de l’établissement a été chargée de l’évaluation de l’intervention. 2.2. Contenu de l’intervention Pour faciliter l’implantation de recommandations, le comité de pilotage a adapté le guide de bonnes pratiques de l’Anaes à l’utilisation locale [20]. Une intervention multiple a été élaborée en reprenant la classification de Grimshaw et les recommandations de Feder [17,21]. 2.2.1. Matériels éducatifs Un document local a été conçu résumant en quatre pages le guide de l’Anaes qui en comporte 42 [3] en retenant les aspects les plus concrets : la prescription, la surveillance, l’information du patient et de son entourage familial, la réévaluation de la contention, les matériels de contention, les principes de la prise de décision (décision par l’équipe pluridisciplinaire après discussion des bénéfices et des risques), ainsi que les éléments à noter dans le dossier du patient (motif de la contention, discussion des bénéfices et des risques, information du patient et de ses proches). Ce document visait l’ensemble de la population hospitalisée qu’elle soit en soins de longue

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durée, en soins de suite ou en soins aigus. Même si le guide Anaes précise que les recommandations s’appliquent à toute personne de plus de 65 ans, encore capable de se mobiliser, nous avons choisi de ne pas nous limiter à cette cible et l’intervention était destinée à l’ensemble des patients du groupe hospitalier, qu’ils soient ou non confinés au lit ou au fauteuil, pour plusieurs raisons. D’une part, nous avons considéré que cette définition de l’Anaes est peu précise. D’autre part, les patients confinés au lit ou au fauteuil sont peu concernés par la perte de l’autonomie fonctionnelle, mais pour autant, les risques, notamment psychiques perdurent, ce qui nécessite une utilisation raisonnée et une prescription des contentions. Enfin, notre point de vue a été renforcé par les expériences américaines de limitation du recours à la contention qui n’excluent pas ce type de population et qui ont réussi [24]. Ce document a été diffusé à tous les cadres de santé (n = 20) et médecins (n = 42) de l’établissement sous forme papier et mis à disposition sur l’intranet de l’établissement. Les cadres de santé étaient les professionnels relais qui devaient mettre la procédure à disposition des soignants de leur unité et les informer. 2.2.2. Rappels papiers Une fiche de prescription détaillée, élaborée pour permettre aux médecins de prescrire la contention en respectant les recommandations, a été diffusée à l’ensemble des médecins et aux cadres de santé des unités de soin par courrier et intranet. Il s’agit d’une fiche papier recto verso comportant les éléments suivants : identification du prescripteur, date et signature, motif de la mise sous contention, consentement du patient et information de la famille, type de contention (matériel, horaires, modalités du lever de la contention), suivi et surveillance prévus, date de lever définitif de la contention. Cette fiche de prescription spécifique est placée dans le dossier du patient quand la contention est décidée. 2.2.3. Formation Des formations uniques sans rappel sur le contenu du document local et la fiche de prescription spécifique ont eu lieu pour les professionnels volontaires pour être le relais au sein de leur service : 89 infirmiers, aides-soignants et cadres ont été formés sur un total de 386 et 15 médecins sur un total de 42. Les professionnels formés étaient répartis de façon égale entre les différents services. 2.3. Évaluation de l’intervention Pour suivre l’application de ces recommandations, des indicateurs mesurables (Tableau 1) ont été construits à partir de données recueillies dans les dossiers des patients. En parallèle, une observation du statut des patients hospitalisés a été menée afin de mesurer l’impact de l’intervention sur le recours à la contention (prévalence de la contention). Nous avons mené une étude de type série chronologique en trois temps : ● étude avant l’intervention en février 2004, intervention multiple de février 2004 à janvier 2005 ;

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● étude immédiatement après la fin de l’intervention en février 2005 ; ● étude un an après la fin de l’intervention en février 2006. 2.3.1. Population L’évaluation a été menée auprès de trois échantillons représentatifs et indépendants de la population des patients hospitalisés. Le premier temps de l’étude s’est déroulé en février 2004 sur un échantillon de 82 patients tirés au sort, le deuxième temps, en février 2005, sur un autre échantillon de 99 patients tirés au sort et le troisième temps, en février 2006, sur un échantillon de 95 patients. Les effectifs représentent environ 15 % de la population de l’établissement, ce qui était compatible avec nos moyens humains pour réaliser cette étude. De plus, il n’a pas été possible de choisir les effectifs en fonction des résultats attendus d’amélioration. Il n’existait pas de donnée concernant l’amélioration qui peut être attendue de l’application des recommandations portant sur la contention (il n’existe aucune publication française, les publications internationales n’utilisent pas les mêmes recommandations que l’Anaes et sont plutôt ciblées sur des interventions dont l’objectif est la diminution du recours à la contention). Un tirage au sort par ordinateur a été réalisé à partir de la base de données administratives de l’ensemble des patients hospitalisés sans stratification. Pour le deuxième et troisième tirage au sort, les patients faisant partie des études aux temps précédents ont été exclus de la base de tirage. Tous les patients tirés au sort ont été inclus dans l’étude y compris les patients confinés au lit ou au fauteuil pour les raisons présentées précédemment. 2.3.2. Recueil de données Les indicateurs no 1 à 5 ont été relevés sur les dossiers médicaux de l’échantillon y compris les fiches de prescription : prescription, motif de la contention, discussion bénéfice/risque, surveillance, information du patient (Tableau 1). Des enquêteurs formés à l’audit, externes aux services d’hospitalisation, appartenant à l’équipe de santé publique ou à la direction, ont recueilli les données à trois reprises, avant l’intervention puis au décours de l’intervention et enfin, un an après la fin de l’intervention. Les équipes étaient prévenues que nous allions passer pour réaliser une étude sur la contention sans connaître la date exacte. En parallèle, la prévalence de la contention a été mesurée à partir d’observations du statut en termes de contention de l’échantillon de patients, à deux reprises sur 24 heures (une observation de jour et une de nuit, un patient étant considéré comme contenu s’il l’était à un des deux moments de la jour-

née), et ce, aux trois temps de l’étude. Le matériel de contention utilisé a été relevé qu’il soit spécifique ou détourné de son usage1. De plus, des caractéristiques individuelles des échantillons de l’étude ont été relevées (âge, sexe) et complétées par des données de dépendance, d’une part, pour les personnes en SSR par des données issues de la base de données du PMSI avec un score de dépendance physique de 4 à 16 et un score de dépendance psychique de 2 à 8 utilisés pour les soins de suite gériatriques, et d’autre part, pour les personnes en soins de longue durée, par le groupe isoressource GIR de 6 à 1. 2.3.3. Analyse statistique L’analyse statistique a été faite à l’aide du logiciel SPSS version 12.0 Inc©. Le soin délivré à un patient était l’unité d’analyse. Les résultats sont présentés sous forme de tableau de fréquence des différentes variables. Le test du chi2 a été utilisé pour la comparaison des prévalences. Le test de Fischer a été utilisé pour les comparaisons dans le cas de petits effectifs. Le seuil de significativité a été fixé au préalable à 5 %. 3. Résultats Les trois échantillons de patients présentent des caractéristiques identiques en termes d’âge, de sexe, de dépendance (Tableau 2). Les indicateurs relevés dans les dossiers des patients suggèrent une amélioration de l’application de quatre recommandations sur cinq au décours immédiat de l’intervention et de cinq recommandations sur cinq un an après la fin de l’intervention (Tableau 3). En effet, avant l’intervention en 2004, seules deux recommandations sur cinq étaient en partie appliquées, mais dans une faible proportion, soit moins de 10 % des contentions mises : la prescription de la contention, et l’inscription du motif dans le dossier. Trois autres recommandations n’étaient pas du tout appliquées : on ne retrouvait jamais dans les dossiers de trace écrite de discussion sur les bénéfices et les risques de cette pratique, ni de prescription de surveillance de la contention ni enfin de notion d’information de la personne âgée ou de ses proches. Les résultats de l’étude réalisée au décours immédiat de l’intervention suggèrent que l’application de ces recommandations a été améliorée pour quatre recommandations sur cinq. La prescription (82,6 %) et l’inscription du motif de la contention dans le dossier (52,2 %) ont été augmentées (p < 0,001). Les recommandations portant sur la surveillance des risques liés à la contention et l’information du patient ont été elles aussi davantage respectées mais dans moins de la moitié des cas (respectivement 37,7 et 29 %). En revanche, la recommanda-

Tableau 1 Présentation des recommandations locales, adaptées des recommandations nationales, et indicateurs de suivi de leur application Recommandation No 1 : la contention est réalisée sur prescription médicale. No 2 : la prescription est faite après la discussion des bénéfices et risques pour la personne âgée. Les éléments de la discussion doivent être notés dans le dossier No 3 : le motif de la contention est noté dans le dossier du patient. No 4 : une surveillance est programmée et retranscrite dans le dossier du patient No 5 : la personne âgée et ses proches sont informés des raisons et buts de la contention. Il existe une trace écrite de cette information dans le dossier

Indicateur de suivi Taux de prescription des contentions mises Taux de discussion bénéfice/risque des contentions mises notés dans le dossier

Taux de motifs des contentions mises notés dans le dossier Taux de prescriptions de la surveillance des contentions mises Taux d'information des patients sous contention noté dans le dossier

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Tableau 2 Caractéristiques des patients des trois échantillons (âge, sexe, dépendance) 2004 n = 82 71,9 28,0 0,0 85,8 74,2 11,1 4,2 1,5

2005 n = 99 67,7 27,3 5,1 86,2 73,4 11,0 4,7 2,0

2006 n = 95 69,1 28,7 2,1 86,7 73,9 11,1 4,5 1,7

p

Patients en SLDa (%) Patients en SSRb (%) Patients en UGAc (%) Âge (moyenne) Femmes (%) Niveau de dépendance physique des patients en SSR (moyenne)d Niveau de dépendance mentale des patients en SSR (moyenne)e GIRf des patients en SLD (moyenne) NS : non significatif. a Soins de longue durée. b Soins de suite et de réadaptation. c Unité de gériatrie aiguë. d Score de dépendance physique utilisé pour le PMSI gériatrique (de 4 : pas de dépendance à 16 : dépendance maximale). e Score de dépendance mentale ou psychique utilisé pour le PMSI gériatrique (de 2 : pas de dépendance à 8 : dépendance maximale). f Groupe isoressource mesuré par la grille AGGIR (GIR 1 : dépendance maximale, GIR 6 : pas de dépendance).

NS NS NS NS NS NS NS NS

Tableau 3 Évolution de l’application des recommandations de l’Anaes pour les contentions mises en 2004 (avant l’intervention), 2005 (à la fin de l’intervention) et 2006 (un an après la fin de l’intervention) [%]

Taux de prescription des contentions mises Taux de motifs des contentions mises notés dans le dossier Taux de discussion bénéfice/risque des contentions mises noté dans le dossier Taux de prescriptions de la surveillance des contentions mises Taux d'information des patients sous contention notés dans le dossier

2004 n = 57 8,7 3,5 0,0

2005 n = 69 82,6 52,2 8,7

2006 n = 68 57,4 35,3 19,1

p (04–05)

p (05–06)

p (04–06)

p < 0,001 p < 0,001 p = 0,06

p < 0,01 p = 0,44 p = 0,017

p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001

0,0 0,0

37,7 29,0

33,8 29,4

p < 0,001 p < 0,001

p = 0,17 p = 0,43

p < 0,001 p < 0,001

tion portant sur l’appréciation du bénéfice/risque n’a pas été mieux respectée. Les résultats de l’étude réalisée un an après l’intervention suggèrent que toutes les recommandations sont davantage respectées par rapport à la période avant l’intervention. Ainsi, même si l’application des recommandations portant sur la prescription des contentions et l’inscription du motif de la contention dans le dossier a diminué entre la période suivant la fin immédiate de l’intervention et un an après la fin de l’intervention, elle reste plus élevée par rapport à la situation d’avant l’intervention (p < 0,001). Un an après l’intervention, la prescription de la surveillance et la trace de l’information du patient et de ses proches restent stables par rapport à la fin de l’intervention, et supérieures aux taux constatés avant l’intervention. Le taux de discussion bénéfice/risque a en revanche été augmenté entre la fin de l’intervention et un an après l’intervention alors qu’il n’avait pas augmenté au décours immédiat de l’intervention. En parallèle, les résultats de l’enquête d’observation aux trois temps suggèrent que la prévalence des contentions, d’environ 70 %, et des matériels utilisés est restée stable durant l’intervention et un an après (Tableau 4). Les barrières de lit 1

Nous avons considéré comme contention, en accord avec le guide Anaes, les moyens limitant les mouvements spontanés des personnes : ceinture pelvienne ou abdominale, gilet thoracique, attache-poignet et cheville, fauteuil empêchant la personne de se lever (ex. dossier ou relève-jambes inclinés), deux barrières de lit ou ridelles, une barrière de lit si elle empêche la personne de se lever, tablette fixe ou amovible installée de façon à éviter que la personne se lève, draps, vêtements personnels.

sont le matériel de contention le plus souvent utilisé, de jour comme de nuit. 4. Discussion Les résultats de l’étude suggèrent qu’une intervention multiple menée au sein de l’établissement gériatrique a permis de faire appliquer les cinq recommandations de l’Anaes, mieux et de façon durable, car un an après la fin de l’intervention, les cinq recommandations sont davantage respectées par rapport à la situation avant l’intervention. Cependant, il est à noter que la recommandation portant sur le bénéfice/risque a mis plus de temps à être appliquée que les quatre autres recommandations. En effet, les quatre recommandations les plus concrètes et n’engageant qu’un seul type de professionnel, à savoir le médecin comme pour la prescription de chaque contention mise, ont été plus rapidement appliquées comme le suggèrent les résultats de l’étude réalisée au décours immédiat de l’intervention. En revanche, l’application de la recommandation portant sur l’appréciation du bénéfice et du risque pour le patient avant toute prescription de contention n’a pas été observée au décours immédiat de l’intervention. En effet, l’application de cette recommandation nécessite un travail pluridisciplinaire, associant les soignants et les médecins, pour évaluer l’autonomie, le comportement du patient et les risques encourus en cas de limitation de ses mouvements, ce qui engage un processus décisionnel plus complexe que la prescription de la contention par le médecin et nécessite probablement davantage de temps d’appropriation.

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Tableau 4 Comparaison des prévalences de la contention et des matériels utilisés en 2004 (avant l’intervention), 2005 (à la fin de l’intervention) et 2006 (un an après la fin de l’intervention)

Prévalence globale de la contention (visuel)a % [ET] Prévalence contention (jour) [%] (ET)

Ceinture pelvienneb (%) Tablettec (%) Fauteuil gériatriqued (%) Total contention de jour hors barrières de lit (%) Deux barrières de lite (%) Une barrière de lite (%) Total contention par barrières de lit (%)

Prévalence contention (nuit) [%] (ET) Ceinture et deux barrières de lit % Deux barrières de lite (%) Une barrièree (%)

2004 n = 82 69,5 [0,47]

2005 n = 99 69,7 [0,46]

2006 n = 95 71,6 [0,45]

p (04–05)

p (05–06)

p (04–06)

NS

NS

NS

42,7 [0,50] 4,9 2,4 7,3 14,6

38,4 [0,49] 3,0 7,0 5,0 15,1

30,5 [0,46] 5,3 1,0 4,2 10,5

NS NS NS NS NS

NS NS NS NS NS

NS NS NS NS NS

24,4 3,7 28,1

22,2 1,0 23,2

12,6 7,4 20,0

NS NS NS

NS NS NS

p = 0,04 NS NS

69,5 [0,47] 2,4

69,7 [0,46] 2,0

71,6 [0,45] 4,2

NS NS

NS NS

NS NS

59,7 7,3

54,5 13,1

48,4 18,9

NS NS

NS NS

NS p = 0,02

NS : non significatif. a À moins un des deux temps d’observation (jour, nuit). b Port d’une ceinture pelvienne, avec ou sans fauteuil gériatrique ou tablette empêchant la personne de se lever. c Installation d’une tablette empêchant la personne de se lever, sans ceinture pelvienne, avec ou sans fauteuil gériatrique. d Personne installée en fauteuil gériatrique empêchant la personne de se lever, sans ceinture et sans tablette. e À l’exclusion de tout autre matériel de contention.

Par ailleurs, ce travail permet une estimation précise de la prévalence de la contention sur un établissement gériatrique autour de 70 % (écart-type d’environ 0,5), ce qui est rarement un sujet d’étude en France malgré les risques liés à cette pratique. Cette estimation est précise puisqu’elle ne se limite pas à des données déclaratives de la part des soignants, mais repose sur une observation, par des évaluateurs externes aux services, du statut du patient en termes de contention à deux moments de la journée, contrairement aux deux autres études françaises publiées sur le sujet [7,9]. Il est à noter que cette étude considère les barrières de lit comme contention, ce qui est parfois un sujet de discussion au sein de la communauté gériatrique. Il semble que les travaux plaident pour les considérer comme des contentions à part entière, car l’utilisation des barrières de lit ne réduit pas le risque de chute [22] et est associée à des risques accrus pour les patients : augmentation des traumatismes sévères, augmentation de l’agitation, du sentiment de peur, du délire, et même des décès [22,23]. Au-delà de ces deux premiers résultats, l’intérêt principal de cette étude est de lier des résultats d’application de recommandations et des résultats d’impact de ces recommandations en termes de pratique. En effet, les résultats de l’étude suggèrent que l’application des recommandations Anaes est sans effet sur le recours à la contention puisque la prévalence des contentions reste stable alors même que les cinq recommandations sont davantage appliquées. Les évaluations d’interventions internationales dans les établissements gériatriques visant à diminuer le recours à la contention montrent qu’on pouvait espérer une baisse de 30 % en partant d’une prévalence similaire à la nôtre, à savoir 70 % [24–27]. Avec un échantillon théorique de 75 patients (ce qui est inférieur à l’effectif choisi), nous avions une probabilité de plus de 95 % de mettre cette différence en

évidence. Or, la prévalence avant l’intervention, juste après l’intervention et un an après est restée très stable puisqu’elle a augmenté de façon non significative de 2,2 %. Le type d’étude série chronologique mobilisée pour ce travail conduit plus fréquemment à une surestimation de l’impact de l’intervention, or les résultats sont restés stables [28]. Les résultats sont donc en faveur d’un échec de diminution du recours à la contention malgré une plus grande application des recommandations de l’Anaes. Un des objectifs de notre intervention et du guide de l’Anaes a donc été manqué. Plusieurs pistes d’explication sont à explorer. Cette stabilité ne peut être rapportée à un alourdissement de la charge de travail des soignants rendant l’appropriation de nouvelles recommandations et la surveillance des patients difficiles puisque les caractéristiques des échantillons de population sont similaires aux trois temps de l’étude. De plus, la charge de travail n’est probablement pas en cause, car une étude de Philipps suggère que la réduction de la contention n’augmente pas la charge de travail des soignants [29]. D’autres pistes d’explication peuvent être avancées. 4.1. La nature différente des recommandations Les caractéristiques des recommandations peuvent expliquer leur degré d’application. L’objectif de diminution du recours à la contention avait un statut particulier dans le document de l’Anaes et dans notre document local puisqu’il était formulé sous forme d’intention, sans cible chiffrée attendue (pourcentage de diminution attendu de la contention), sans être traduite en termes de pratique comme par exemple, un arbre décisionnel en fonction des éléments cliniques ou une liste de situations ne nécessitant pas le recours à la contention physique, du fait

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de l’absence de consensus sur les indications et non-indications de la contention. Les autres recommandations telles que la prescription de la contention ont en revanche une cible sousentendue de 100 % et sont donc plus précises. Ces résultats sont cohérents avec les travaux internationaux menés sur le changement et l’application des recommandations. En effet, les études publiées suggèrent que les recommandations plus complexes ou moins concrètes sont moins souvent appliquées [30,31]. Mais, les caractéristiques des recommandations n’expliquent probablement pas à elles seules la variabilité de leur application. En effet, une étude de Grol et al. montre que la nature des recommandations n’explique que 17 % de la variation de leur application [31]. 4.2. La complexité de la pratique L’absence de diminution du recours à la contention peut être liée à la particulière complexité de cette pratique. Des facteurs liés aux professionnels eux-mêmes peuvent avoir été une barrière à l’implantation de certaines recommandations. La diminution du recours à la contention, qui suppose de prendre davantage en considération les risques liés à cette pratique dans le processus de décision, sont des recommandations allant contre une pratique routinière reposant sur un mythe de ses bénéfices solidement ancré. En effet, notre étude préliminaire qualitative suggère que les soignants sont convaincus de l’utilité de la contention pour protéger le patient et que la contention fait partie d’une routine. L’échec de la diminution du recours à la contention peut être comparé aux difficultés rencontrées pour suivre les recommandations de lavage des mains dans l’étude de Grol et al.[31]. Cette étude réalisée auprès de 120 médecins et infirmières suggère que des obstacles au lavage des mains sont liés aux attitudes et aux croyances des professionnels (le lavage irrite les mains et prend trop de temps), et au caractère très routinier de la pratique (forte habitude de ne pas se laver les mains). La diminution du recours à la contention semble avoir buté sur des obstacles similaires. À l’inverse, les recommandations sur la prescription touchent aux aspects de responsabilité professionnelle et de risque de poursuite légale. La motivation des professionnels n’est alors probablement pas la même. De plus, la diminution du recours à la contention engage un processus d’évaluation pluridisciplinaire de la situation des personnes, qui nécessite probablement d’être davantage soutenu. En effet, accroître la coopération entre les médecins et les infirmières par exemple, n’est pas une tâche aisée, en particulier quand il s’agit de prendre des décisions de soins conjointes [32]. 4.3. Les modalités de l’intervention Les modalités de l’intervention peuvent expliquer ces résultats. Les soignants ne voyaient peut-être pas comment limiter leur pratique en ce domaine et n’avaient qu’une vision faible des alternatives possibles. Ainsi, informer sur les risques et la nécessité d’une prescription n’est peut-être pas suffisant pour faire changer les pratiques en termes de recours à la contention.

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Or, des interventions internationales ont réussi à faire diminuer le recours à la contention. Les États-Unis ont choisi d’imposer une contrainte forte par une loi de 1987 portant sur la réforme des services gériatriques (Nursing Home Reform Act, partie d’« Omnibus Budget Reconciliation Act ») qui impose, au-delà de la prescription par un médecin, de prouver que des alternatives ont été tentées et que les rééducateurs, et les ergothérapeutes ont été consultés avant de mettre une personne sous contention. L’absence de diminution du recours à la contention peut conduire à des pénalités financières [33]. Depuis cette loi, l’administration financière reporte une réduction des contentions de 47 % au niveau national [24,26]. Des interventions locales ont aussi été efficaces. Ainsi, l’étude avant–après d’Ejaz réalisée aux États-Unis dans deux soins de longue durée gériatriques (Nursing Homes), accueillant une majorité de personnes à l’autonomie fonctionnelle ou cognitive très limitée, suggère qu’une intervention associant des formations et l’étude au cas par cas des alternatives par une équipe pluridisciplinaire permettent d’associer l’ensemble de l’équipe au projet et de réduire la prévalence de la contention de 82 à 24 % (n = 144) [24]. De même, l’étude de type avant–après de Sundel dans un autre service de soins de longue durée américain suggère, elle aussi, qu’une intervention associant la formation et une réflexion sur les alternatives en direction de 177 patients contenus a permis d’augmenter le non-recours à la contention de 41 % [27]. Une étude d’Evans employant une autre méthode : un essai clinique au sein de trois établissements de soins de longue durée américains (un établissement témoin et deux établissements avec deux types d’interventions différents), suggère que la formation seule ne change rien, mais qu’une formation associée à des conseils d’experts pour les cas complexes est efficace [34]. Toutes ces interventions ont en commun un travail structuré multidisciplinaire sur les alternatives à la contention, associant parfois un expert pour les cas les plus difficiles. Cette réflexion pluridisciplinaire sur les alternatives pour des cas types (par exemple, les patients qui chutent, les patients ayant des troubles du comportement), sont une piste possible pour tenter de réduire les contentions et renouveler les modalités de l’intervention. 4.4. Discussion sur la méthode La méthode employée présente certaines faiblesses. L’idéal aurait été de faire une étude de type essai contrôlé randomisé, mais qui est rarement faisable pour la recherche sur les services de santé [35]. En effet, la randomisation des patients n’était pas possible du fait de la contamination au sein des services et la randomisation des unités ou des soignants non plus du fait du mouvement des soignants sur l’ensemble de l’établissement. Ainsi, nous avons eu recours à une étude non randomisée. Parmi ce type d’étude, les études de type avant–après contrôlées et les séries chronologiques sont celles ayant le moins de biais [28]. La constitution d’un groupe témoin n’était pas possible d’un point de vue politique et pratique car, d’une part, les instances hospitalières ont souhaité que l’intervention soit menée sur l’ensemble de l’établissement, d’autre part, il existait un risque de contamination étant donné que le personnel peut

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être transféré d’un service à l’autre. Le choix s’est porté sur une étude non randomisée et plus particulièrement d’une série chronologique qui présente moins de faiblesse que les autres études non randomisées [28]. Les résultats en faveur de l’augmentation de l’application des recommandations juste un an après l’intervention puis d’une diminution de leur application après l’intervention suggèrent que c’est l’intervention qui a permis cette augmentation. En effet, il est peu probable qu’un effet naturel ait pu induire une augmentation puis une diminution de l’application des recommandations comme ce qui a été observé. Ainsi, c’est donc bien l’intervention qui semble avoir permis une meilleure application des recommandations, sans avoir pour autant d’effet sur la pratique en termes de recours à la contention. Remerciements Les auteurs remercient les médecins, les cadres de santé, le comité d’évaluation, les membres de la direction qui se sont impliqués dans la collecte des données. Références [1]

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