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Évaluation et traitement des plaies pénétrantes du rein
Annales d’urologie 40 (2006) 297–308
d i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / a n n d u r
Évaluation et traitement des plaies pénétrantes du rein Evaluation and treatment of kidney penetrating wounds P.-M. Cabrera Castillo, L. Martínez-Piñeiro*, M. Álvarez Maestro, J.-J. De la Peña Service d’urologie, Hôpital Universitaire La Paz, Paseo de la Castellana 261, 28046 Madrid, Espagne
MOTS CLÉS Rein ; Traumatisme du rein ; Plaies pénétrantes
Résumé Le traumatisme pénétrant du rein est moins fréquent que le traumatisme fermé. Toutefois, son incidence a augmenté au cours des dernières décennies en raison de l’accroissement de la violence urbaine. Les principales causes de traumatisme pénétrant sont les plaies par arme blanche et par arme à feu, avec une proportion de lésions rénales plus importante dans le deuxième cas. Le traitement du traumatisme rénal a évolué au cours de ces dernières années. Auparavant, l’exploration chirurgicale était d’emblée indiquée dans la plupart des cas, ce qui était associé à un taux élevé de néphrectomies. Actuellement, le développement des nouvelles techniques de diagnostic par imagerie disponibles dans les services d’urgence permet, dans certains cas, l’abstention thérapeutique, avec une surveillance stricte des patients, afin de préserver le rein. Le principal examen diagnostique est la tomodensitométrie (TDM) avec injection de produit de contraste, qui permet de classer correctement les lésions rénales et de choisir à tout moment la meilleure stratégie de prise en charge initiale. Devant un traumatisme pénétrant, le premier pas consiste à évaluer l’état hémodynamique du patient. En cas d’instabilité hémodynamique, il faut réaliser une exploration chirurgicale immédiate. Si, en revanche, l’état du patient est stable, il faut réaliser une TDM avec des images tardives. Les lésions rénales des grades I et II justifient l’abstention thérapeutique. Les lésions des grades III et IV associées à d’autres lésions intrapéritonéales nécessitant la réalisation d’une laparotomie d’urgence s’explorent chirurgicalement et relèvent de la reconstruction ou de la néphrectomie. La plupart des lésions de grade IV avec atteinte du hile rénal et des lésions de grade V relèvent également du traitement chirurgical. Les lésions rénales mineures justifient l’abstention thérapeutique avec une surveillance du patient qui comporte des déterminations successives du taux d’hémoglobine et de l’hématocrite, ainsi que des examens TDM ou échographiques pour suivre l’évolution de la lésion et détecter d’éventuels urinomes ou saignements prolongés. La diminution progressive de l’hématocrite et les fistules artérioveineuses doivent être traitées initialement par embolisation. Les fistules urinaires per-
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Martínez-Piñeiro).
0003-4401/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anuro.2006.06.002
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sistantes en cas d’abstention thérapeutique seront traitées, si nécessaire, par cathétérisme urétéral et drainage percutané de l’urinome.
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KEYWORDS Kidney; Renal trauma; Penetrating wounds
Abstract Penetrating lesions of the kidney are less frequent than closed wounds. However, their incidence has increased these past decades, in relation with the augmentation of urban violence. The main causes of penetrating wounds are knives and firearms, with a related rate of renal lesions more important in the second case. The treatment of renal traumas has evolved these past years. Previously, surgical investigations were systematically indicated in most cases, which was associated with an elevated number of nephrectomies. Today, the development of new diagnostic imaging techniques available in most emergency units allows in certain cases the replacement of therapy by a strict follow-up of the patient, the objective being to preserve the kidney. The principal diagnostic investigation is CT scanning with injection of a contrast product, which is useful to adequately classify renal lesions and to make decision regarding the best first-line therapeutic management. In case of penetrating lesion, the first step is the evaluation of the haemodynamic condition of the patient. In case of haemodynamic instability, immediate surgical investigation is necessary. Conversely, if the patient is stable, CT with delayed imaging must be carried out. For grade I and II renal lesions, therapeutic abstention is recommended. Grade III and IV lesions associated with other intraperitoneal lesions that require emergency laparotomy must be surgically investigated and in these cases, reconstructive surgery or nephrectomy must be considered. Most grade IV lesions associated with a lesion of the renal hilus and grade V lesions must be referred to surgery. Minor renal lesions may not be treated; such cases necessitate a follow-up of the patient that should include successive assessments of the haemoglobin and the haematocrite, together with CT and ultrasonographic investigations aimed at the follow-up of lesion evolution and detection of potential urinomas or prolonged bleedings. The progressive decrease of the haematocrite and arteriovenous fistulae must be treated first by an embolization. Untreated patients with persistent urinary fistulae will undergo, if necessary, ureteral catheterization and percutaneous drainage of the urinoma.
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Introduction La plupart des traumatismes du rein sont fermés et isolés, et leur traitement est généralement fondé sur des stratégies conservatrices. Toutefois, avec l’augmentation incessante de la violence urbaine, on assiste à un accroissement de l’incidence des traumatismes pénétrants, qui constitue le type de traumatisme rénal le plus fréquemment relevé dans les services hospitaliers d’urgences en milieu urbain. La prise en charge des traumatismes du rein a évolué au cours de ces dernières décennies. Auparavant, le traitement consistait le plus souvent en une exploration chirurgicale immédiate. Actuellement, l’approche est généralement conservatrice, afin de préserver le rein, à condition que l’état hémodynamique du patient soit stable et que la stadification du traumatisme ait été correctement réalisée. Cette évolution est la conséquence de l’amélioration des méthodes de réanimation des patients traumatisés, du développement des techniques de préservation du rein et de la disponibilité, dans la plupart des services d’urgences, des dispositifs d’imagerie médicale permettant le diagnostic et la stadification précise des lésions rénales par des méthodes non invasives. Ces considérations ne s’appliquent pas aux patients dont l’état hémodynamique est instable et chez qui on soupçonne également une atteinte multiviscérale. Dans ces cas, l’exploration chirurgicale immédiate est inévitable,
voire nécessaire pour sauver la vie du patient. Dans ce contexte, il n’est pas toujours possible de réaliser des examens préopératoires et la stadification doit s’effectuer souvent au bloc opératoire. Les lésions rénales consécutives à un traumatisme pénétrant sont accompagnées de lésions d’autres organes intraabdominaux dans une proportion qui peut atteindre 80 % des cas. C’est pourquoi il est impératif d’établir des priorités au moment de décider quelles seront les lésions à traiter en premier lieu et de concentrer les efforts sur celles qui engagent le pronostic vital ou fonctionnel du patient.
Incidence La proportion de patients traumatisés présentant une lésion rénale varie de 1,4 % à 3,25 % selon les séries1. Les traumatismes rénaux concernent principalement les jeunes, avec un âge moyen de 20 à 30 ans2. Ils sont plus fréquents parmi les hommes que parmi les femmes, dans une proportion de 3/1. Cette différence est probablement due à la plus forte participation des hommes dans des activités à haut risque : accidents de la circulation à grande vitesse, sports de contact, activités délictuelles2… Dans les diverses séries publiées, l’incidence est très variable en fonction de multiples facteurs, comme la zone géographique et le type de centre où l’étude a été menée (urbain ou rural, public ou privé). Ainsi, la proportion des
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lésions rénales dues à des mécanismes par pénétration varie de 4,6 % à 87 %2-4. Le taux de lésions rénales parmi les patients présentant un traumatisme abdominal pénétrant varie de 4 % à 8 %5. Dans une étude portant sur 6 231 patients, 18,4 % des lésions rénales étaient la conséquence d’un traumatisme pénétrant3. La probabilité de lésion rénale est plus élevée en cas de plaie par arme à feu qu’en cas de plaie par arme blanche.
Étiologie et mécanisme lésionnel Dans la plupart des cas, le traumatisme pénétrant du rein est secondaire à une blessure provoquée par une arme blanche ou par une arme à feu. La fréquence de chacun de ces mécanismes lésionnels varie selon les zones géographiques. Les plaies par arme à feu de l’abdomen supérieur ou de la partie inférieure du thorax doivent faire évoquer une lésion rénale. Le facteur principal déterminant la gravité d’une lésion par arme à feu est celui de la vitesse de la balle. Parmi les projectiles des armes à feu, il faut distinguer ceux à grande vitesse et ceux à faible vitesse. L’atteinte du tissu rénal et la taille de la cavité temporaire formée sont d’autant plus importants que la vitesse du projectile est élevée6. La surface des tissus lésés est également plus importante si le projectile tourne autour de son axe tout au long de son trajet. Les projectiles à grande vitesse pouvant entraîner des corps étrangers à l’intérieur de la cavité, les blessures qu’ils occasionnent doivent être considérées comme des plaies contaminées1. Les projectiles peuvent provoquer deux types de lésions : une cavité définitive, engendrée par l’impact direct, et une cavité temporaire, due à l’effet explosif et à l’étirement des tissus adjacents7. En cas de plaie par arme blanche, quand celle-ci est disponible, il est important de déterminer ses dimensions car sa largeur et sa longueur peuvent fournir des renseignements sur ses caractéristiques pénétrantes et destructives. Les plaies par arme blanche qui traversent la paroi abdominale antérieure intéressent plus fréquemment le bassinet, le hile et le pédicule vasculaire, entraînant des lésions rénales majeures. Les blessures qui pénètrent à travers le
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flanc, derrière la ligne axillaire antérieure, atteignent plus fréquemment le parenchyme rénal, ce qui autorise des stratégies conservatrices dans la plupart des cas. Ces considérations ne s’appliquent pas aux plaies par arme à feu en raison du trajet moins prévisible des projectiles8.
Stadification La stadification actuellement préconisée pour établir la gravité des traumatismes rénaux est celle de l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST) (Tableau 1). Cette échelle, qui a été validée en 2001, permet de décrire d’une manière précise la plupart des lésions rénales9. Selon cette échelle, on classe parmi les lésions mineures celles des grades I et II, et parmi les lésions majeures, celles des grades III, IV et V. Le traumatisme pénétrant du rein est généralement associé à des lésions majeures (Fig. 1–6). Il existe une certaine confusion entre la définition des lésions des grades IV et V, étant donné que ces deux catégories se sous-divisent en lésions vasculaires et lésions Tableau 1 Stadification des lésions rénales de l’American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury (AAST) Grade I II
III
IV
V
Description Contusion rénale ou hématome subcapsulaire non expansif sans dilacération Hématome périrénal non expansif, dilacération du cortex rénal de moins de 1 cm de profondeur sans extravasation urinaire Dilacération du cortex rénal de plus de 1 cm de profondeur sans atteinte du système collecteur ni extravasation urinaire Dilacération du parenchyme rénal s'étendant à travers le cortex rénal, la médullaire et le système collecteur, ou lésion de l'artère ou de la veine rénale segmentaire à hématome contenu Fragmentation complète du rein ou avulsion du pédicule rénal
Figure 1 Plaie par arme à feu. Lésion rénale de grade II. A. Balle logée dans l’espace périrénal. B. Hématome périrénal réduit, dilacération superficielle et contusion rénale dans la valve postérieure (avec l’aimable autorisation du Dr R.A. Santucci).
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Figure 2 Plaie par arme à feu. Lésion de grade III. Dilacération profonde, avec hématome périrénal, sans atteinte de la voie excrétrice ni des vaisseaux segmentaires (avec l’aimable autorisation du Dr R.A. Santucci). A. CT-scan sans contraste IV. B. CTscan avec contraste IV.
Figure 3 A. Hématome périrénal et lésion de grade IV dans le pôle inférieur du rein gauche. B. Le rein droit n’est pas fonctionnel en raison probablement d’une sténose congénitale de la jonction pyélo-urétérale. C. Contrôle de l’hémorragie par embolisation de l’artère polaire inférieure (avec l’aimable autorisation du Dr R.A. Santucci).
parenchymateuses. Les lésions parenchymateuses de grade IV s’étendent vers le système collecteur, ce qui est mis en évidence par l’extravasation du produit de contraste. Les lésions parenchymateuses de grade V (éclatement du rein)
sont constituées de multiples lésions atteignant le système collecteur. Quelques auteurs incluent systématiquement dans le grade V les lésions parenchymateuses multiples, bien qu’elles n’atteignent pas toujours le système collec-
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Figure 4 Plaie par arme à feu. Lésion de grade IV. Thrombose de l’artère segmentaire du rein gauche (B). Plusieurs balles logées dans le hile rénal gauche (A) (avec l’aimable autorisation du Dr R.A. Santucci).
Figure 5 Plaie par arme à feu. Lésion de grade IV. A. Extravasation de produit de contraste encerclant le pôle antérieur du rein droit. B, C. Hématome périrénal, extravasation du produit de contraste dans le pôle médian du rein droit et fracture rénale complète. D. Balle logée à proximité de la jonction pyélo-urétérale droite (avec l’aimable autorisation du Dr R.A. Santucci).
teur. La fréquence du traitement chirurgical augmente avec le grade de la lésion1. Ainsi, les lésions des grades IV et V relèvent d’un traitement chirurgical dans 78 % et 93 % des cas respectivement. Les lésions de grade V traitées chirur-
gicalement sont associées à des néphrectomies dans 86 % des cas9. Bien que l’échelle de l’AAST soit la plus utilisée pour la stadification des traumatismes rénaux, elle devrait être
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Figure 6 Plaie par arme blanche. Patient traité par splénectomie d’urgence. Apparition d’une hématurie incoercible pendant le postopératoire. La TDM (A) n’a décelé qu’un petit hématome périrénal. L’artériographie (B) a mis en évidence une fistule artérioveineuse avec un faux anévrisme de l’artère rénale segmentaire qui a pu être embolisée avec succès (C). Une scintigraphie postérieure permet d’observer le petit infarctus rénal résiduel (D).
actualisée pour tenir compte des techniques d’imagerie médicale permettant de quantifier le volume de l’hématome et de mettre en évidence l’extravasation du produit de contraste dans les artères segmentaires.
de plaie par arme à feu, il faut repérer les orifices d’entrée et de sortie du projectile, et en cas de plaie par arme blanche, il faut établir les caractéristiques morphologiques de la lésion pénétrante10.
Diagnostic
Analyse d’urine
Examen clinique initial
C’est l’examen de laboratoire le plus utile dans le bilan initial des patients chez qui on soupçonne un traumatisme rénal. L’hématurie est un signe fréquemment associé au traumatisme rénal et peut être présente dans 80 % à 99 % des cas, bien qu’il n’y ait pas de corrélation entre son importance et la gravité de la lésion. Ainsi, on peut parfois constater l’absence d’hématurie en cas de lésion pédiculaire et d’autres types de blessures pénétrantes. Contrairement à la situation relative au traumatisme fermé, dans le traumatisme pénétrant la différenciation entre l’hématurie macroscopique et l’hématurie microscopique n’a pas de valeur prédictive pour orienter sur la gravité de la lésion1,11.
Ce bilan doit être effectué selon le schéma classique préconisé lors de la prise en charge initiale d’un patient traumatisé, en suivant les protocoles de réanimation propres à chaque service. Chez les patients stables sur le plan hémodynamique, l’examen clinique s’appuie sur un interrogatoire détaillé qui oriente sur le mécanisme lésionnel et, par conséquent, sur la probabilité de lésion rénale. Lors de cet examen, on doit surveiller les constantes vitales et comparer les valeurs obtenues avec celles relevées avant l’admission ; on doit également évaluer les signes évocateurs de lésions dans d’autres organes. Par ailleurs, en cas
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Examens d’imagerie médicale Comme nous l’avons déjà indiqué, le traumatisme pénétrant du rein est associé avec des lésions rénales majeures ; c’est pourquoi, en cas de forte suspicion clinique de traumatisme rénal, il faut réaliser systématiquement des examens d’imagerie médicale, même quand l’état hémodynamique du patient est stable. Les patients instables sur le plan hémodynamique feront l’objet d’une évaluation peropératoire1. Le principal objectif de ces examens est de déterminer le grade de la lésion rénale afin de décider si elle relève d’une prise en charge chirurgicale ou de l’abstention thérapeutique. Ces examens permettent également de déceler une éventuelle maladie rénale préexistante, d’évaluer la fonction du rein controlatéral et de diagnostiquer la présence de lésions dans d’autres organes. En cas de traumatisme pénétrant du rein, les examens d’imagerie sont systématiquement indiqués en cas d’hématurie, quel qu’en soit le degré, et quand le trajet de la plaie suggère une atteinte rénale, même en l’absence d’hématurie1. Les diverses techniques d’imagerie médicale indiquées dans l’étude des lésions rénales pénétrantes sont présentées ci-dessous.
Tomodensitométrie rénale La tomodensitométrie (TDM) rénale a remplacé l’urographie intraveineuse (UIV) et l’angiographie en tant qu’examen de référence dans le bilan initial des traumatismes rénaux. Il s’agit d’une méthode sensible et spécifique qui permet de déceler des lésions du parenchyme rénal ou une extravasation d’urine, de définir la présence d’infarctus parenchymateux et de déterminer la taille et la localisation d’un hématome périrénal ou rétropéritonéal. Cet examen permet également de mettre en évidence des lésions associées dans d’autres organes intra-abdominaux. Outre sa fiabilité diagnostique, la TDM a l’avantage de pouvoir être pratiquée dans un temps très court, estimé environ à 10 minutes. Une étude TDM complète comporte trois phases d’acquisition. La phase artérielle se déroule dans les 20 à 30 premières secondes après l’injection du produit de contraste et la phase corticale précoce, entre 40 et 70 secondes après cette injection. Les lésions parenchymateuses peuvent ne pas apparaître sur les images obtenues pendant ces deux phases ; il est donc nécessaire de réaliser une acquisition pendant la phase néphrographique, 80 secondes après l’injection du produit de contraste, afin de détecter d’éventuelles lésions parenchymateuses et veineuses. Enfin, pour pouvoir visualiser l’extravasation de sang et d’urine il faut réaliser également des coupes tardives, 10 et 20 minutes après l’injection ; toutefois, ces coupes peuvent être omises quand les résultats des deux premières phases sont strictement normaux1. L’obstruction de l’artère rénale et l’infarctus rénal total sont mis en évidence sur les images tomodensitométriques par l’absence de rehaussement parenchymateux ou par l’apparition d’un discret liseré persistant d’opacification
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corticale (signe de l’anneau cortical). Ce signe, quoique fiable, ne peut être visualisé avant un délai de 8 heures après le traumatisme. Sur les images tardives, il est possible de différencier une extravasation urinaire d’une extravasation artérielle : dans le premier cas, le produit de contraste s’accumule, tandis que dans le deuxième, il se dilue après l’arrêt de l’injection12. Le protocole utilisé pour diagnostiquer d’autres lésions organiques associées à une lésion rénale (lésion de grade III ou IV) dans les établissements espagnols spécialisés dans la prise en charge des traumatismes (centros de trauma) est le suivant : TDM à acquisition hélicoïdale de l’abdomen et du bassin avec phases artérielle et veineuse portale, sur des coupes réalisées depuis le diaphragme jusqu’aux tubérosités ischiatiques, et des images tardives sur des coupes effectuées depuis les reins jusqu’aux tubérosités ischiatiques.
Urographie intraveineuse La précision de l’UIV dans le diagnostic des traumatismes rénaux varie de 65 % à 95 %. Cet examen a perdu sa place prioritaire dans le bilan initial des traumatismes rénaux au profit de la TDM, qui fournit des informations plus fiables sur les lésions rénales et sur les autres organes et structures intra-abdominaux1. Les objectifs de l’UIV sont l’obtention d’un néphrogramme et la visualisation du contour rénal et de l’élimination du produit de contraste par les deux reins vers le bassinet et l’uretère. L’absence de visualisation du rein (rein muet), l’irrégularité du contour rénal et l’extravasation du produit de contraste sont évocatrices d’une lésion rénale de haut grade. La stadification de ce type de lésions doit se faire par TDM ou par artériographie. L’UIV n’est pas recommandée pour la stadification des traumatismes rénaux consécutifs à des plaies par arme à feu en raison de l’insuffisance de l’information qu’elle fournit. Chez les patients instables sur le plan hémodynamique avec risque de lésion rénale majeure, quand on ne peut pas réaliser une TDM initiale pour classer le traumatisme, il est indiqué de réaliser une UIV peropératoire avec injection en bolus de produit de contraste. Cet examen consiste en une radiographie de l’abdomen sans préparation 10 minutes après l’injection rapide de 2 ml/kg de poids corporel de produit de contraste non ionique ou de produit de contraste standard à 60 %13. Pour obtenir des résultats satisfaisants, il est nécessaire de réanimer le patient afin de maintenir une tension artérielle systolique supérieure à 90 mmHg. Outre l’hypotension, d’autres facteurs peuvent altérer les résultats de cette exploration : la présence d’un œdème viscéral, l’administration massive de produits de remplissage lors de la réanimation et l’utilisation d’une couverture d’isolation thermique. L’objectif de l’UIV peropératoire est de détecter la présence d’extravasation et de vérifier la fonction du rein controlatéral. Quand le résultat de l’UIV est normal, il n’est pas nécessaire de réaliser une exploration chirurgicale du rein13.
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Artériographie rénale Le recours à l’artériographie se limite actuellement à des cas très spécifiques, puisqu’il s’agit d’un examen plus long, qui n’apporte pas plus d’information que la TDM. Son principal avantage est la possibilité d’embolisation immédiate chez les patients présentant des lésions vasculaires. Toutefois, étant donné que les lésions parenchymateuses de haut grade sont une indication de l’exploration chirurgicale, l’artériographie n’est pas vraiment utile en cas d’hémorragie aiguë14. La réelle indication de cet examen dans le cadre du traumatisme rénal est le traitement des fistules artérioveineuses post-traumatiques symptomatiques et des hémorragies tardives (Fig. 6). De même, l’artériographie peut être utilisée chez des patients stables sur le plan hémodynamique présentant des lésions vasculaires sélectives, telles que la thrombose de l’artère rénale ou la dilacération de l’artère segmentaire, pour la mise en place d’une endoprothèse vasculaire (stent) ou la réalisation d’une embolisation sélective15.
Échographie L’échographie est utilisée dans de nombreux centres pour le bilan initial des traumatismes abdominaux parce qu’elle constitue un examen non invasif facilement disponible et de faible coût. La fiabilité des résultats dépend, entre autres facteurs, de l’expérience de l’opérateur. Par ailleurs, les résultats peuvent varier en présence de tissu adipeux abondant, d’un iléus intestinal et de fractures des côtes, ce qui limite l’utilisation de cette méthode pour l’exploration de l’espace rétropéritonéal16. En outre, l’échographie ne permet pas de distinguer l’urine du sang extravasé, ni de diagnostiquer les lésions du pédicule vasculaire et les infarctus segmentaires, ce qui toutefois peut se solutionner quand on peut avoir recours à l’échographie doppler en urgence. Pour toutes ces raisons, l’échographie n’est pas l’examen de référence pour la stadification des traumatismes rénaux, mais elle est d’une grande utilité pour le diagnostic des collections postopératoires et la surveillance des lésions relevant de l’abstention thérapeutique1.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) Bien que l’IRM fournisse d’excellents détails sur l’anatomie rénale, sa supériorité par rapport à la TDM n’a pas été démontrée. Du reste, sa réalisation est plus longue et oblige à isoler le patient dans le tunnel de l’appareil, ce qui n’est pas souhaitable en cas de polytraumatisme. La seule indication de l’IRM est l’allergie, peu fréquente, aux produits de contraste1.
Urétéropyélographie rétrograde (UPR) Le recours à l’UPR est resté actuellement limité aux cas où la TDM ne permet pas d’exclure des lésions du système collecteur ou une avulsion de la jonction pyélo-urétérale, bien que l’exploration tomodensitométrique avec des cou-
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pes tardives puisse résoudre ces doutes. En cas d’extravasation urinaire, si l’état du patient le permet, on peut réaliser une UPR pour mettre en place une sonde urétérale, qui peut être postérieurement remplacée par une sonde en double J pour le traitement de l’extravasation1.
Traitement L’objectif du traitement des lésions rénales est de diminuer la morbidité et de préserver la fonction rénale. La prise en charge précoce doit se focaliser sur le traitement urgent du choc hypovolémique et de l’hémorragie, sur la réanimation complète et sur le bilan des lésions associées (Fig. 7).
Traitement non chirurgical La prise en charge des contusions rénales relève généralement de l’abstention thérapeutique puisque 90 % de ces lésions se classent parmi les lésions mineures. Cette démarche repose sur la surveillance des constantes vitales, les déterminations successives de l’hémoglobine et de l’hématocrite, l’hydratation et le repos au lit jusqu’à la disparition de l’hématurie microscopique. En cas d’extravasation d’urine, il faut instaurer un traitement antibiotique efficace contre les bactéries aérobies à Gram négatif et les entérocoques. Bien que les lésions rénales des grades IV et V relèvent de l’exploration chirurgicale avec une fréquence plus élevée, dans certains cas, il est possible d’éviter la chirurgie grâce à une stadification et une sélection correctes12. Ainsi, plusieurs études ont montré que des patients présentant un traumatisme pénétrant par arme blanche ou par arme à feu pouvaient bénéficier d’une stratégie conservatrice après une stadification fiable de la lésion rénale par TDM1,17,18. Dans 80 % des cas de lésion rénale pénétrante, le traitement d’une lésion associée dans un autre organe oblige à recourir à la chirurgie. Dans ces cas, l’exploration rénale n’est qu’un prolongement de ce geste.
Traitement chirurgical Bien que de nombreux auteurs préconisent l’exploration chirurgicale immédiate en cas de traumatisme pénétrant du rein, quelques études ont montré qu’il est possible d’adopter une stratégie conservatrice quand l’état hémodynamique du patient est stable18. La chirurgie est indiquée en cas de signes de choc hypovolémique, de diminution du taux d’hémoglobine pendant la surveillance et de signes radiologiques d’extravasation, d’urétérohydronéphrose, d’excrétion retardée ou de rein non fonctionnel. L’exploration chirurgicale est également indiquée chez les patients présentant des lésions rénales de grades III et IV qui, pour d’autres raisons, doivent se soumettre à une laparotomie exploratrice, ainsi qu’en cas d’échec de la prise en charge angiographique des lésions vasculaires19. Il est important de noter que les traumatismes rénaux par arme à feu s’accompagnent d’un risque accru de complications tardives, en particulier s’ils ont été provoqués par des projectiles à grande vitesse ou par des coups de
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Figure 7
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Arbre décisionnel. Prise en charge des traumatismes pénétrants du rein : algorithme diagnostique et thérapeutique.
feu tirés à courte distance. Par conséquent, la décision de procéder à une exploration chirurgicale de ce type de lésions doit être prise de façon plus précoce qu’en cas de traumatisme fermé ou de plaie par arme blanche. Suite à un traumatisme du rein, les indications de l’exploration chirurgicale peuvent être absolues ou relatives. Les indications absolues sont les suivantes : ● hémorragie artérielle persistante engageant le pronostic vital du patient ; ● avulsion du pédicule rénal, thrombose de l’artère rénale sur rein unique ou thrombose bilatérale ; ● hématome périrénal expansif ou pulsatile non contenu20. Les indications relatives sont les suivantes : ● dilacération du bassinet ou avulsion de la jonction pyélourétérale ;
● lésions pancréatiques ou intestinales associées ; ● extravasation urinaire persistante, urinome ou abcès périnéphrétique qui ne s’améliore pas avec drainage percutané ou endoscopique ; ● stadification préopératoire incomplète ou altérations dans l’UIV peropératoire avec injection en bolus du produit de contraste ; ● présence de tissus non viables associés à une extravasation urinaire ; ● échec du traitement des lésions rénovasculaires par angiographie ; ● hypertension rénovasculaire1. L’application des critères mentionnés conduit actuellement à n’explorer chirurgicalement que 1,7 % des traumatismes rénaux fermés contre 57 % des traumatismes pénétrants. Parmi les indications absolues de l’exploration chirurgicale des traumatismes rénaux, la plus controversée est la
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présence d’un hématome rétropéritonéal non expansif. En cas de traumatisme fermé, la plupart des auteurs préconisent l’abstention thérapeutique, tandis que face à un traumatisme pénétrant du rein, certaines équipes instaurent une surveillance des patients chez qui les examens d’imagerie médicale n’ont pas révélé de lésions de haut degré. Quand on détecte dans ces examens des altérations significatives, on peut réaliser une exploration chirurgicale du rétropéritoine après vérification de la fonction rénale, bien que ce geste comporte un risque accru de destruction iatrogène du rein1. En cas de traumatisme pénétrant traité chirurgicalement d’urgence, s’il n’a pas été possible d’effectuer une stadification adéquate de la lésion rénale, il faut procéder à une exploration du rétropéritoine, après avoir réalisé une UIV peropératoire avec injection en bolus du produit de contraste.
Techniques d’exploration et de réparation rénales Exploration rénale. La voie d’abord choisie est transpéritonéale, à travers une incision médiane. Il faut explorer la cavité abdominale et exposer le rétropéritoine. On réalise une incision sur le rétropéritoine, au-dessus de l’aorte et en position médiale par rapport à l’artère mésentérique inférieure, avec exposition de la face antérieure de l’aorte à partir du pédicule rénal, lequel doit être contrôlé sur lacs. On réalise ensuite une incision latérale au côlon et on déplace le fascia de Gerota avec exposition du rein. Enfin, on sépare le rein de l’hématome qui l’entoure. En cas d’hémorragie grave, on peut occlure provisoirement les vaisseaux préalablement isolés21. L’hémorragie rénale est la principale cause de néphrectomie en cas de traumatisme rénal. Le contrôle vasculaire précoce, avant d’ouvrir le fascia de Gerota, peut réduire le taux de perte du rein. Toutefois, d’après certains auteurs, le taux de néphrectomies est le même avec ou sans réalisation d’un contrôle vasculaire préalable22. Réparation chirurgicale du rein. La préservation du rein lésé par néphrorraphie ou par néphrectomie partielle comprend les étapes suivantes : ● exposition complète du rein ; ● résection des tissus non viables ou dévitalisés ; ● ligature des vaisseaux sanguins avec du fil résorbable 4/0 ; ● fermeture hermétique du système collecteur ; ● réparation des défauts du parenchyme rénal. Quand la lésion est localisée dans un des pôles rénaux, on peut réséquer le pôle intéressé, tandis que si elle est située dans le tiers moyen, il faut réaliser une fermeture primaire, en utilisant de préférence la capsule rénale. Quand la taille de la lésion est trop importante pour utiliser la capsule rénale, la réparation peut se réaliser avec de la graisse périrénale ou de l’épiploon, ou encore avec un pansement hémostatique de gélatine résorbable d’acide polyglycolique ou d’oxycellulose23.
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Néphrectomie. Le taux de néphrectomies lors de l’exploration rénale immédiate varie de 2 à 30 % selon les séries. Parmi les patients cliniquement instables, ce taux peut atteindre 100 %. Dans ces cas, la néphrectomie fait partie du protocole d’hémostase. La plupart de ces patients présentent également d’autres lésions intra-abdominales. Les traumatismes pénétrants du rein, en particulier ceux provoqués par des armes à feu utilisant des projectiles à grande vitesse, sont associés à des lésions de haut grade et, par conséquent, à une proportion de néphrectomies plus élevée (Fig. 5)24. Réparation rénovasculaire. Les lésions de la veine et de l’artère rénales sont peu fréquentes et sont rapportées à des traumatismes rénaux graves. Leur incidence varie de 2,5 % à 4 %. Dans la plupart des cas, elles sont secondaires à un traumatisme pénétrant. Il est important de noter que 18 % à 26 % des patients ne présentent pas d’hématurie au moment de l’admission, ce qui peut retarder le diagnostic des lésions vasculaires1. Les lésions vasculaires du pédicule rénal peuvent être provoquées par des lacérations ou par des occlusions par caillots. La dilacération vasculaire est une indication d’exploration chirurgicale afin de contrôler l’hémorragie. L’hémostase peut être obtenue par ligature du vaisseau endommagé, avec ou sans néphrectomie, par réparation ou suture du vaisseau quand cela est possible. Des études récentes ont montré que la récupération d’une fonction rénale normale est moins probable en cas d’atteinte de l’artère rénale principale. Le succès de la réparation artérielle dépend de la durée de l’ischémie (au-delà de 2 heures, l’atteinte est irréversible) et de la présence d’artères rénales accessoires assurant une circulation collatérale. Le taux de néphrectomies associées à des lésions de l’artère rénale principale varie de 67 % à 87 % et celui de néphrectomies associées à des lésions de la veine rénale, de 25 % à 56 %25,26. En cas de rein unique ou de lésion rénale bilatérale, ou s’il est possible de réaliser une artériorraphie, il faut tenter de reconstruire les vaisseaux endommagés. Les lésions des artères segmentaires sont moins fréquentes et font rarement l’objet d’une prise en charge chirurgicale puisqu’elles peuvent être traitées par angiographie ou justifier l’abstention thérapeutique avec surveillance27. Afin de remplacer ou de réparer une artère rénale, on a réalisé des autogreffes d’artère mésentérique inférieure, d’artère hypogastrique ou d’artère splénique, avec des résultats assez mitigés. Il est également possible de tenter une anastomose terminoterminale, avec interposition éventuelle d’un greffon de veine saphène ou de matériel prothétique28. Angiographie thérapeutique. Dans certains centres, la prise en charge angiographique est actuellement le traitement de première intention des lésions vasculaires chez des patients en état hémodynamique stable29. La principale limitation de cette approche est la disponibilité d’une équipe expérimentée pour les interventions d’urgence. L’angiographie permet de réaliser l’embolisation de l’artère rénale endommagée, en utilisant de la gélatine hémostatique résorbable ou des caillots autologues. Le risque de perte de parenchyme fonctionnel est similaire à celui communiqué avec des techniques de reconstruction chirurgicale (Fig. 3 et 6)1,30.
Évaluation et traitement des plaies pénétrantes du rein
Suivi Les lésions rénales des grades I et II ne justifient pas la réalisation d’examens d’imagerie médicale car le taux de complications est très faible. De même, le suivi postérieur des patients présentant des lésions de grade III ayant bénéficié de stratégies conservatrices et dont l’état hémodynamique est stable n’est pas tributaire des examens d’imagerie. En cas de lésion de grade IV avec affectation du système collecteur, il est nécessaire de réaliser des examens avec injection de produit de contraste pour le diagnostic d’une éventuelle extravasation et de ses complications. Par conséquent, il faut répéter la TDM 36 et 72 heures après le traumatisme1. Les patients ayant subi une reconstruction rénale et ceux présentant des lésions de grade IV ou V doivent bénéficier d’une scintigraphie pour évaluer la récupération de la fonction rénale31. La plupart des auteurs préconisent la réalisation d’un bilan 3 mois après la sortie de l’établissement hospitalier. Ce bilan doit inclure un examen clinique, une analyse d’urine, une surveillance de la tension artérielle, un bilan biologique de la fonction rénale et, s’ils s’avèrent nécessaires, des examens d’imagerie médicale.
Complications
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faux anévrismes plus larges peuvent nécessiter une prise en charge chirurgicale33.
Hypertension artérielle post-traumatique Le taux de HTA post-traumatique varie de 0,6 % à 23 %. Cette complication est plus fréquente chez les patients présentant un traumatisme de haut grade34. La HTA post-traumatique est le résultat d’une hypersécrétion de rénine en réponse à l’ischémie rénale consécutive à une thrombose de l’artère rénale ou à une compression du parenchyme rénal par un hématome ou de la fibrose (HTA rénovasculaire). Le traitement de choix de l’HTA d’origine vasculaire est la néphrectomie car le taux de réussite de la réparation de la sténose et de la néphrectomie partielle est faible35,36.
Insuffisance rénale On dispose de peu de données sur l’incidence de l’insuffisance rénale post-traumatique. Dans une étude multicentrique portant sur 89 patients, elle était de 6,4 % parmi les personnes avec des lésions de grade III ou IV31. Certaines études ont déterminé la nécessité de préserver un tiers du parenchyme rénal au moment de la reconstruction pour maintenir une fonction rénale adéquate37.
Urinome et abcès périnéphritique Points essentiels L’apparition d’urinomes et d’abcès périnéphritique est plus fréquente chez les patients présentant des tissus dévitalisés ou des lésions pancréatiques ou entérales associées. Dans la plupart des cas, l’urinome est asymptomatique, mais parfois il peut se manifester par une douleur abdominale non spécifique, par un iléus paralytique ou par un fébricule. En cas de suspicion d’urinome, il faut demander des examens d’imagerie. L’UIV peut mettre en évidence une hydronéphrose ou un déplacement du rein, tandis que la TDM permet de visualiser une éventuelle collection périrénale de basse densité avec opacification des clichés tardifs. Les urinomes se traitent actuellement par drainage percutané, avec d’excellents résultats. Toutefois, il faut rappeler que 80 % à 90 % des extravasations initiales régressent spontanément32.
Hémorragie rénale tardive Le saignement tardif est plus fréquent chez les patients présentant des lésions de grade III ou IV ayant fait l’objet d’une abstention thérapeutique. Son incidence varie de 13 % à 25 %. Il peut survenir en cas de lésion profonde du cortex et de la médullaire, entre 2 et 36 jours après le traumatisme17. L’hémorragie secondaire est souvent le résultat de la formation de fistules artérioveineuses et de faux anévrismes. Elle doit être suspectée en présence d’une hypertension artérielle (HTA), une hématurie persistante ou l’auscultation d’un souffle dans la fosse lombaire. L’hémorragie secondaire peut être traitée par embolisation par artériographie avec un taux de réussite très satisfaisant (Fig. 6). Seules les fistules artérioveineuses et les
● Étiologie : ○ Plaies par arme blanche et par arme à feu ● Épidémiologie : ○ Plus fréquent chez les jeunes du sexe masculin ● Diagnostic : ○ TDM à acquisition hélicoïdale avec injection intraveineuse de produit de contraste ● Stadification : ○ Grade I : hématome subcapsulaire ○ Grade II : dilacération < 1 cm sans extravasation urinaire ○ Grade III : dilacération > 1 cm ○ Grade IV : atteinte du système collecteur ou des vaisseaux segmentaires ○ Grade V : fragmentation rénale ou avulsion du pédicule vasculaire ● Traitement chirurgical : ○ Patients en état hémodynamique instable ○ Lésions de grade III associées à d’autres lésions intrapéritonéales nécessitant traitement chirurgical ○ Lésions de grade IV qui ne peuvent pas être contrôlées par embolisation ○ Lésions de grade V ● Complications : ○ Urinome, abcès périnéphrétique, hémorragie tardive par fistule artérioveineuse, hypertension artérielle et insuffisance rénale.
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d i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / a n n d u r
Évaluation et traitement des plaies pénétrantes du rein Evaluation and treatment of kidney penetrating wounds P.-M. Cabrera Castillo, L. Martínez-Piñeiro*, M. Álvarez Maestro, J.-J. De la Peña Service d’urologie, Hôpital Universitaire La Paz, Paseo de la Castellana 261, 28046 Madrid, Espagne
MOTS CLÉS Rein ; Traumatisme du rein ; Plaies pénétrantes
Résumé Le traumatisme pénétrant du rein est moins fréquent que le traumatisme fermé. Toutefois, son incidence a augmenté au cours des dernières décennies en raison de l’accroissement de la violence urbaine. Les principales causes de traumatisme pénétrant sont les plaies par arme blanche et par arme à feu, avec une proportion de lésions rénales plus importante dans le deuxième cas. Le traitement du traumatisme rénal a évolué au cours de ces dernières années. Auparavant, l’exploration chirurgicale était d’emblée indiquée dans la plupart des cas, ce qui était associé à un taux élevé de néphrectomies. Actuellement, le développement des nouvelles techniques de diagnostic par imagerie disponibles dans les services d’urgence permet, dans certains cas, l’abstention thérapeutique, avec une surveillance stricte des patients, afin de préserver le rein. Le principal examen diagnostique est la tomodensitométrie (TDM) avec injection de produit de contraste, qui permet de classer correctement les lésions rénales et de choisir à tout moment la meilleure stratégie de prise en charge initiale. Devant un traumatisme pénétrant, le premier pas consiste à évaluer l’état hémodynamique du patient. En cas d’instabilité hémodynamique, il faut réaliser une exploration chirurgicale immédiate. Si, en revanche, l’état du patient est stable, il faut réaliser une TDM avec des images tardives. Les lésions rénales des grades I et II justifient l’abstention thérapeutique. Les lésions des grades III et IV associées à d’autres lésions intrapéritonéales nécessitant la réalisation d’une laparotomie d’urgence s’explorent chirurgicalement et relèvent de la reconstruction ou de la néphrectomie. La plupart des lésions de grade IV avec atteinte du hile rénal et des lésions de grade V relèvent également du traitement chirurgical. Les lésions rénales mineures justifient l’abstention thérapeutique avec une surveillance du patient qui comporte des déterminations successives du taux d’hémoglobine et de l’hématocrite, ainsi que des examens TDM ou échographiques pour suivre l’évolution de la lésion et détecter d’éventuels urinomes ou saignements prolongés. La diminution progressive de l’hématocrite et les fistules artérioveineuses doivent être traitées initialement par embolisation. Les fistules urinaires per-
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Martínez-Piñeiro).
0003-4401/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anuro.2006.06.002
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sistantes en cas d’abstention thérapeutique seront traitées, si nécessaire, par cathétérisme urétéral et drainage percutané de l’urinome.
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KEYWORDS Kidney; Renal trauma; Penetrating wounds
Abstract Penetrating lesions of the kidney are less frequent than closed wounds. However, their incidence has increased these past decades, in relation with the augmentation of urban violence. The main causes of penetrating wounds are knives and firearms, with a related rate of renal lesions more important in the second case. The treatment of renal traumas has evolved these past years. Previously, surgical investigations were systematically indicated in most cases, which was associated with an elevated number of nephrectomies. Today, the development of new diagnostic imaging techniques available in most emergency units allows in certain cases the replacement of therapy by a strict follow-up of the patient, the objective being to preserve the kidney. The principal diagnostic investigation is CT scanning with injection of a contrast product, which is useful to adequately classify renal lesions and to make decision regarding the best first-line therapeutic management. In case of penetrating lesion, the first step is the evaluation of the haemodynamic condition of the patient. In case of haemodynamic instability, immediate surgical investigation is necessary. Conversely, if the patient is stable, CT with delayed imaging must be carried out. For grade I and II renal lesions, therapeutic abstention is recommended. Grade III and IV lesions associated with other intraperitoneal lesions that require emergency laparotomy must be surgically investigated and in these cases, reconstructive surgery or nephrectomy must be considered. Most grade IV lesions associated with a lesion of the renal hilus and grade V lesions must be referred to surgery. Minor renal lesions may not be treated; such cases necessitate a follow-up of the patient that should include successive assessments of the haemoglobin and the haematocrite, together with CT and ultrasonographic investigations aimed at the follow-up of lesion evolution and detection of potential urinomas or prolonged bleedings. The progressive decrease of the haematocrite and arteriovenous fistulae must be treated first by an embolization. Untreated patients with persistent urinary fistulae will undergo, if necessary, ureteral catheterization and percutaneous drainage of the urinoma.
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Introduction La plupart des traumatismes du rein sont fermés et isolés, et leur traitement est généralement fondé sur des stratégies conservatrices. Toutefois, avec l’augmentation incessante de la violence urbaine, on assiste à un accroissement de l’incidence des traumatismes pénétrants, qui constitue le type de traumatisme rénal le plus fréquemment relevé dans les services hospitaliers d’urgences en milieu urbain. La prise en charge des traumatismes du rein a évolué au cours de ces dernières décennies. Auparavant, le traitement consistait le plus souvent en une exploration chirurgicale immédiate. Actuellement, l’approche est généralement conservatrice, afin de préserver le rein, à condition que l’état hémodynamique du patient soit stable et que la stadification du traumatisme ait été correctement réalisée. Cette évolution est la conséquence de l’amélioration des méthodes de réanimation des patients traumatisés, du développement des techniques de préservation du rein et de la disponibilité, dans la plupart des services d’urgences, des dispositifs d’imagerie médicale permettant le diagnostic et la stadification précise des lésions rénales par des méthodes non invasives. Ces considérations ne s’appliquent pas aux patients dont l’état hémodynamique est instable et chez qui on soupçonne également une atteinte multiviscérale. Dans ces cas, l’exploration chirurgicale immédiate est inévitable,
voire nécessaire pour sauver la vie du patient. Dans ce contexte, il n’est pas toujours possible de réaliser des examens préopératoires et la stadification doit s’effectuer souvent au bloc opératoire. Les lésions rénales consécutives à un traumatisme pénétrant sont accompagnées de lésions d’autres organes intraabdominaux dans une proportion qui peut atteindre 80 % des cas. C’est pourquoi il est impératif d’établir des priorités au moment de décider quelles seront les lésions à traiter en premier lieu et de concentrer les efforts sur celles qui engagent le pronostic vital ou fonctionnel du patient.
Incidence La proportion de patients traumatisés présentant une lésion rénale varie de 1,4 % à 3,25 % selon les séries1. Les traumatismes rénaux concernent principalement les jeunes, avec un âge moyen de 20 à 30 ans2. Ils sont plus fréquents parmi les hommes que parmi les femmes, dans une proportion de 3/1. Cette différence est probablement due à la plus forte participation des hommes dans des activités à haut risque : accidents de la circulation à grande vitesse, sports de contact, activités délictuelles2… Dans les diverses séries publiées, l’incidence est très variable en fonction de multiples facteurs, comme la zone géographique et le type de centre où l’étude a été menée (urbain ou rural, public ou privé). Ainsi, la proportion des
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lésions rénales dues à des mécanismes par pénétration varie de 4,6 % à 87 %2-4. Le taux de lésions rénales parmi les patients présentant un traumatisme abdominal pénétrant varie de 4 % à 8 %5. Dans une étude portant sur 6 231 patients, 18,4 % des lésions rénales étaient la conséquence d’un traumatisme pénétrant3. La probabilité de lésion rénale est plus élevée en cas de plaie par arme à feu qu’en cas de plaie par arme blanche.
Étiologie et mécanisme lésionnel Dans la plupart des cas, le traumatisme pénétrant du rein est secondaire à une blessure provoquée par une arme blanche ou par une arme à feu. La fréquence de chacun de ces mécanismes lésionnels varie selon les zones géographiques. Les plaies par arme à feu de l’abdomen supérieur ou de la partie inférieure du thorax doivent faire évoquer une lésion rénale. Le facteur principal déterminant la gravité d’une lésion par arme à feu est celui de la vitesse de la balle. Parmi les projectiles des armes à feu, il faut distinguer ceux à grande vitesse et ceux à faible vitesse. L’atteinte du tissu rénal et la taille de la cavité temporaire formée sont d’autant plus importants que la vitesse du projectile est élevée6. La surface des tissus lésés est également plus importante si le projectile tourne autour de son axe tout au long de son trajet. Les projectiles à grande vitesse pouvant entraîner des corps étrangers à l’intérieur de la cavité, les blessures qu’ils occasionnent doivent être considérées comme des plaies contaminées1. Les projectiles peuvent provoquer deux types de lésions : une cavité définitive, engendrée par l’impact direct, et une cavité temporaire, due à l’effet explosif et à l’étirement des tissus adjacents7. En cas de plaie par arme blanche, quand celle-ci est disponible, il est important de déterminer ses dimensions car sa largeur et sa longueur peuvent fournir des renseignements sur ses caractéristiques pénétrantes et destructives. Les plaies par arme blanche qui traversent la paroi abdominale antérieure intéressent plus fréquemment le bassinet, le hile et le pédicule vasculaire, entraînant des lésions rénales majeures. Les blessures qui pénètrent à travers le
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flanc, derrière la ligne axillaire antérieure, atteignent plus fréquemment le parenchyme rénal, ce qui autorise des stratégies conservatrices dans la plupart des cas. Ces considérations ne s’appliquent pas aux plaies par arme à feu en raison du trajet moins prévisible des projectiles8.
Stadification La stadification actuellement préconisée pour établir la gravité des traumatismes rénaux est celle de l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST) (Tableau 1). Cette échelle, qui a été validée en 2001, permet de décrire d’une manière précise la plupart des lésions rénales9. Selon cette échelle, on classe parmi les lésions mineures celles des grades I et II, et parmi les lésions majeures, celles des grades III, IV et V. Le traumatisme pénétrant du rein est généralement associé à des lésions majeures (Fig. 1–6). Il existe une certaine confusion entre la définition des lésions des grades IV et V, étant donné que ces deux catégories se sous-divisent en lésions vasculaires et lésions Tableau 1 Stadification des lésions rénales de l’American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury (AAST) Grade I II
III
IV
V
Description Contusion rénale ou hématome subcapsulaire non expansif sans dilacération Hématome périrénal non expansif, dilacération du cortex rénal de moins de 1 cm de profondeur sans extravasation urinaire Dilacération du cortex rénal de plus de 1 cm de profondeur sans atteinte du système collecteur ni extravasation urinaire Dilacération du parenchyme rénal s'étendant à travers le cortex rénal, la médullaire et le système collecteur, ou lésion de l'artère ou de la veine rénale segmentaire à hématome contenu Fragmentation complète du rein ou avulsion du pédicule rénal
Figure 1 Plaie par arme à feu. Lésion rénale de grade II. A. Balle logée dans l’espace périrénal. B. Hématome périrénal réduit, dilacération superficielle et contusion rénale dans la valve postérieure (avec l’aimable autorisation du Dr R.A. Santucci).
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Figure 2 Plaie par arme à feu. Lésion de grade III. Dilacération profonde, avec hématome périrénal, sans atteinte de la voie excrétrice ni des vaisseaux segmentaires (avec l’aimable autorisation du Dr R.A. Santucci). A. CT-scan sans contraste IV. B. CTscan avec contraste IV.
Figure 3 A. Hématome périrénal et lésion de grade IV dans le pôle inférieur du rein gauche. B. Le rein droit n’est pas fonctionnel en raison probablement d’une sténose congénitale de la jonction pyélo-urétérale. C. Contrôle de l’hémorragie par embolisation de l’artère polaire inférieure (avec l’aimable autorisation du Dr R.A. Santucci).
parenchymateuses. Les lésions parenchymateuses de grade IV s’étendent vers le système collecteur, ce qui est mis en évidence par l’extravasation du produit de contraste. Les lésions parenchymateuses de grade V (éclatement du rein)
sont constituées de multiples lésions atteignant le système collecteur. Quelques auteurs incluent systématiquement dans le grade V les lésions parenchymateuses multiples, bien qu’elles n’atteignent pas toujours le système collec-
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Figure 4 Plaie par arme à feu. Lésion de grade IV. Thrombose de l’artère segmentaire du rein gauche (B). Plusieurs balles logées dans le hile rénal gauche (A) (avec l’aimable autorisation du Dr R.A. Santucci).
Figure 5 Plaie par arme à feu. Lésion de grade IV. A. Extravasation de produit de contraste encerclant le pôle antérieur du rein droit. B, C. Hématome périrénal, extravasation du produit de contraste dans le pôle médian du rein droit et fracture rénale complète. D. Balle logée à proximité de la jonction pyélo-urétérale droite (avec l’aimable autorisation du Dr R.A. Santucci).
teur. La fréquence du traitement chirurgical augmente avec le grade de la lésion1. Ainsi, les lésions des grades IV et V relèvent d’un traitement chirurgical dans 78 % et 93 % des cas respectivement. Les lésions de grade V traitées chirur-
gicalement sont associées à des néphrectomies dans 86 % des cas9. Bien que l’échelle de l’AAST soit la plus utilisée pour la stadification des traumatismes rénaux, elle devrait être
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P.-M. Cabrera Castillo et al.
Figure 6 Plaie par arme blanche. Patient traité par splénectomie d’urgence. Apparition d’une hématurie incoercible pendant le postopératoire. La TDM (A) n’a décelé qu’un petit hématome périrénal. L’artériographie (B) a mis en évidence une fistule artérioveineuse avec un faux anévrisme de l’artère rénale segmentaire qui a pu être embolisée avec succès (C). Une scintigraphie postérieure permet d’observer le petit infarctus rénal résiduel (D).
actualisée pour tenir compte des techniques d’imagerie médicale permettant de quantifier le volume de l’hématome et de mettre en évidence l’extravasation du produit de contraste dans les artères segmentaires.
de plaie par arme à feu, il faut repérer les orifices d’entrée et de sortie du projectile, et en cas de plaie par arme blanche, il faut établir les caractéristiques morphologiques de la lésion pénétrante10.
Diagnostic
Analyse d’urine
Examen clinique initial
C’est l’examen de laboratoire le plus utile dans le bilan initial des patients chez qui on soupçonne un traumatisme rénal. L’hématurie est un signe fréquemment associé au traumatisme rénal et peut être présente dans 80 % à 99 % des cas, bien qu’il n’y ait pas de corrélation entre son importance et la gravité de la lésion. Ainsi, on peut parfois constater l’absence d’hématurie en cas de lésion pédiculaire et d’autres types de blessures pénétrantes. Contrairement à la situation relative au traumatisme fermé, dans le traumatisme pénétrant la différenciation entre l’hématurie macroscopique et l’hématurie microscopique n’a pas de valeur prédictive pour orienter sur la gravité de la lésion1,11.
Ce bilan doit être effectué selon le schéma classique préconisé lors de la prise en charge initiale d’un patient traumatisé, en suivant les protocoles de réanimation propres à chaque service. Chez les patients stables sur le plan hémodynamique, l’examen clinique s’appuie sur un interrogatoire détaillé qui oriente sur le mécanisme lésionnel et, par conséquent, sur la probabilité de lésion rénale. Lors de cet examen, on doit surveiller les constantes vitales et comparer les valeurs obtenues avec celles relevées avant l’admission ; on doit également évaluer les signes évocateurs de lésions dans d’autres organes. Par ailleurs, en cas
Évaluation et traitement des plaies pénétrantes du rein
Examens d’imagerie médicale Comme nous l’avons déjà indiqué, le traumatisme pénétrant du rein est associé avec des lésions rénales majeures ; c’est pourquoi, en cas de forte suspicion clinique de traumatisme rénal, il faut réaliser systématiquement des examens d’imagerie médicale, même quand l’état hémodynamique du patient est stable. Les patients instables sur le plan hémodynamique feront l’objet d’une évaluation peropératoire1. Le principal objectif de ces examens est de déterminer le grade de la lésion rénale afin de décider si elle relève d’une prise en charge chirurgicale ou de l’abstention thérapeutique. Ces examens permettent également de déceler une éventuelle maladie rénale préexistante, d’évaluer la fonction du rein controlatéral et de diagnostiquer la présence de lésions dans d’autres organes. En cas de traumatisme pénétrant du rein, les examens d’imagerie sont systématiquement indiqués en cas d’hématurie, quel qu’en soit le degré, et quand le trajet de la plaie suggère une atteinte rénale, même en l’absence d’hématurie1. Les diverses techniques d’imagerie médicale indiquées dans l’étude des lésions rénales pénétrantes sont présentées ci-dessous.
Tomodensitométrie rénale La tomodensitométrie (TDM) rénale a remplacé l’urographie intraveineuse (UIV) et l’angiographie en tant qu’examen de référence dans le bilan initial des traumatismes rénaux. Il s’agit d’une méthode sensible et spécifique qui permet de déceler des lésions du parenchyme rénal ou une extravasation d’urine, de définir la présence d’infarctus parenchymateux et de déterminer la taille et la localisation d’un hématome périrénal ou rétropéritonéal. Cet examen permet également de mettre en évidence des lésions associées dans d’autres organes intra-abdominaux. Outre sa fiabilité diagnostique, la TDM a l’avantage de pouvoir être pratiquée dans un temps très court, estimé environ à 10 minutes. Une étude TDM complète comporte trois phases d’acquisition. La phase artérielle se déroule dans les 20 à 30 premières secondes après l’injection du produit de contraste et la phase corticale précoce, entre 40 et 70 secondes après cette injection. Les lésions parenchymateuses peuvent ne pas apparaître sur les images obtenues pendant ces deux phases ; il est donc nécessaire de réaliser une acquisition pendant la phase néphrographique, 80 secondes après l’injection du produit de contraste, afin de détecter d’éventuelles lésions parenchymateuses et veineuses. Enfin, pour pouvoir visualiser l’extravasation de sang et d’urine il faut réaliser également des coupes tardives, 10 et 20 minutes après l’injection ; toutefois, ces coupes peuvent être omises quand les résultats des deux premières phases sont strictement normaux1. L’obstruction de l’artère rénale et l’infarctus rénal total sont mis en évidence sur les images tomodensitométriques par l’absence de rehaussement parenchymateux ou par l’apparition d’un discret liseré persistant d’opacification
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corticale (signe de l’anneau cortical). Ce signe, quoique fiable, ne peut être visualisé avant un délai de 8 heures après le traumatisme. Sur les images tardives, il est possible de différencier une extravasation urinaire d’une extravasation artérielle : dans le premier cas, le produit de contraste s’accumule, tandis que dans le deuxième, il se dilue après l’arrêt de l’injection12. Le protocole utilisé pour diagnostiquer d’autres lésions organiques associées à une lésion rénale (lésion de grade III ou IV) dans les établissements espagnols spécialisés dans la prise en charge des traumatismes (centros de trauma) est le suivant : TDM à acquisition hélicoïdale de l’abdomen et du bassin avec phases artérielle et veineuse portale, sur des coupes réalisées depuis le diaphragme jusqu’aux tubérosités ischiatiques, et des images tardives sur des coupes effectuées depuis les reins jusqu’aux tubérosités ischiatiques.
Urographie intraveineuse La précision de l’UIV dans le diagnostic des traumatismes rénaux varie de 65 % à 95 %. Cet examen a perdu sa place prioritaire dans le bilan initial des traumatismes rénaux au profit de la TDM, qui fournit des informations plus fiables sur les lésions rénales et sur les autres organes et structures intra-abdominaux1. Les objectifs de l’UIV sont l’obtention d’un néphrogramme et la visualisation du contour rénal et de l’élimination du produit de contraste par les deux reins vers le bassinet et l’uretère. L’absence de visualisation du rein (rein muet), l’irrégularité du contour rénal et l’extravasation du produit de contraste sont évocatrices d’une lésion rénale de haut grade. La stadification de ce type de lésions doit se faire par TDM ou par artériographie. L’UIV n’est pas recommandée pour la stadification des traumatismes rénaux consécutifs à des plaies par arme à feu en raison de l’insuffisance de l’information qu’elle fournit. Chez les patients instables sur le plan hémodynamique avec risque de lésion rénale majeure, quand on ne peut pas réaliser une TDM initiale pour classer le traumatisme, il est indiqué de réaliser une UIV peropératoire avec injection en bolus de produit de contraste. Cet examen consiste en une radiographie de l’abdomen sans préparation 10 minutes après l’injection rapide de 2 ml/kg de poids corporel de produit de contraste non ionique ou de produit de contraste standard à 60 %13. Pour obtenir des résultats satisfaisants, il est nécessaire de réanimer le patient afin de maintenir une tension artérielle systolique supérieure à 90 mmHg. Outre l’hypotension, d’autres facteurs peuvent altérer les résultats de cette exploration : la présence d’un œdème viscéral, l’administration massive de produits de remplissage lors de la réanimation et l’utilisation d’une couverture d’isolation thermique. L’objectif de l’UIV peropératoire est de détecter la présence d’extravasation et de vérifier la fonction du rein controlatéral. Quand le résultat de l’UIV est normal, il n’est pas nécessaire de réaliser une exploration chirurgicale du rein13.
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Artériographie rénale Le recours à l’artériographie se limite actuellement à des cas très spécifiques, puisqu’il s’agit d’un examen plus long, qui n’apporte pas plus d’information que la TDM. Son principal avantage est la possibilité d’embolisation immédiate chez les patients présentant des lésions vasculaires. Toutefois, étant donné que les lésions parenchymateuses de haut grade sont une indication de l’exploration chirurgicale, l’artériographie n’est pas vraiment utile en cas d’hémorragie aiguë14. La réelle indication de cet examen dans le cadre du traumatisme rénal est le traitement des fistules artérioveineuses post-traumatiques symptomatiques et des hémorragies tardives (Fig. 6). De même, l’artériographie peut être utilisée chez des patients stables sur le plan hémodynamique présentant des lésions vasculaires sélectives, telles que la thrombose de l’artère rénale ou la dilacération de l’artère segmentaire, pour la mise en place d’une endoprothèse vasculaire (stent) ou la réalisation d’une embolisation sélective15.
Échographie L’échographie est utilisée dans de nombreux centres pour le bilan initial des traumatismes abdominaux parce qu’elle constitue un examen non invasif facilement disponible et de faible coût. La fiabilité des résultats dépend, entre autres facteurs, de l’expérience de l’opérateur. Par ailleurs, les résultats peuvent varier en présence de tissu adipeux abondant, d’un iléus intestinal et de fractures des côtes, ce qui limite l’utilisation de cette méthode pour l’exploration de l’espace rétropéritonéal16. En outre, l’échographie ne permet pas de distinguer l’urine du sang extravasé, ni de diagnostiquer les lésions du pédicule vasculaire et les infarctus segmentaires, ce qui toutefois peut se solutionner quand on peut avoir recours à l’échographie doppler en urgence. Pour toutes ces raisons, l’échographie n’est pas l’examen de référence pour la stadification des traumatismes rénaux, mais elle est d’une grande utilité pour le diagnostic des collections postopératoires et la surveillance des lésions relevant de l’abstention thérapeutique1.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) Bien que l’IRM fournisse d’excellents détails sur l’anatomie rénale, sa supériorité par rapport à la TDM n’a pas été démontrée. Du reste, sa réalisation est plus longue et oblige à isoler le patient dans le tunnel de l’appareil, ce qui n’est pas souhaitable en cas de polytraumatisme. La seule indication de l’IRM est l’allergie, peu fréquente, aux produits de contraste1.
Urétéropyélographie rétrograde (UPR) Le recours à l’UPR est resté actuellement limité aux cas où la TDM ne permet pas d’exclure des lésions du système collecteur ou une avulsion de la jonction pyélo-urétérale, bien que l’exploration tomodensitométrique avec des cou-
P.-M. Cabrera Castillo et al.
pes tardives puisse résoudre ces doutes. En cas d’extravasation urinaire, si l’état du patient le permet, on peut réaliser une UPR pour mettre en place une sonde urétérale, qui peut être postérieurement remplacée par une sonde en double J pour le traitement de l’extravasation1.
Traitement L’objectif du traitement des lésions rénales est de diminuer la morbidité et de préserver la fonction rénale. La prise en charge précoce doit se focaliser sur le traitement urgent du choc hypovolémique et de l’hémorragie, sur la réanimation complète et sur le bilan des lésions associées (Fig. 7).
Traitement non chirurgical La prise en charge des contusions rénales relève généralement de l’abstention thérapeutique puisque 90 % de ces lésions se classent parmi les lésions mineures. Cette démarche repose sur la surveillance des constantes vitales, les déterminations successives de l’hémoglobine et de l’hématocrite, l’hydratation et le repos au lit jusqu’à la disparition de l’hématurie microscopique. En cas d’extravasation d’urine, il faut instaurer un traitement antibiotique efficace contre les bactéries aérobies à Gram négatif et les entérocoques. Bien que les lésions rénales des grades IV et V relèvent de l’exploration chirurgicale avec une fréquence plus élevée, dans certains cas, il est possible d’éviter la chirurgie grâce à une stadification et une sélection correctes12. Ainsi, plusieurs études ont montré que des patients présentant un traumatisme pénétrant par arme blanche ou par arme à feu pouvaient bénéficier d’une stratégie conservatrice après une stadification fiable de la lésion rénale par TDM1,17,18. Dans 80 % des cas de lésion rénale pénétrante, le traitement d’une lésion associée dans un autre organe oblige à recourir à la chirurgie. Dans ces cas, l’exploration rénale n’est qu’un prolongement de ce geste.
Traitement chirurgical Bien que de nombreux auteurs préconisent l’exploration chirurgicale immédiate en cas de traumatisme pénétrant du rein, quelques études ont montré qu’il est possible d’adopter une stratégie conservatrice quand l’état hémodynamique du patient est stable18. La chirurgie est indiquée en cas de signes de choc hypovolémique, de diminution du taux d’hémoglobine pendant la surveillance et de signes radiologiques d’extravasation, d’urétérohydronéphrose, d’excrétion retardée ou de rein non fonctionnel. L’exploration chirurgicale est également indiquée chez les patients présentant des lésions rénales de grades III et IV qui, pour d’autres raisons, doivent se soumettre à une laparotomie exploratrice, ainsi qu’en cas d’échec de la prise en charge angiographique des lésions vasculaires19. Il est important de noter que les traumatismes rénaux par arme à feu s’accompagnent d’un risque accru de complications tardives, en particulier s’ils ont été provoqués par des projectiles à grande vitesse ou par des coups de
Évaluation et traitement des plaies pénétrantes du rein
Figure 7
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Arbre décisionnel. Prise en charge des traumatismes pénétrants du rein : algorithme diagnostique et thérapeutique.
feu tirés à courte distance. Par conséquent, la décision de procéder à une exploration chirurgicale de ce type de lésions doit être prise de façon plus précoce qu’en cas de traumatisme fermé ou de plaie par arme blanche. Suite à un traumatisme du rein, les indications de l’exploration chirurgicale peuvent être absolues ou relatives. Les indications absolues sont les suivantes : ● hémorragie artérielle persistante engageant le pronostic vital du patient ; ● avulsion du pédicule rénal, thrombose de l’artère rénale sur rein unique ou thrombose bilatérale ; ● hématome périrénal expansif ou pulsatile non contenu20. Les indications relatives sont les suivantes : ● dilacération du bassinet ou avulsion de la jonction pyélourétérale ;
● lésions pancréatiques ou intestinales associées ; ● extravasation urinaire persistante, urinome ou abcès périnéphrétique qui ne s’améliore pas avec drainage percutané ou endoscopique ; ● stadification préopératoire incomplète ou altérations dans l’UIV peropératoire avec injection en bolus du produit de contraste ; ● présence de tissus non viables associés à une extravasation urinaire ; ● échec du traitement des lésions rénovasculaires par angiographie ; ● hypertension rénovasculaire1. L’application des critères mentionnés conduit actuellement à n’explorer chirurgicalement que 1,7 % des traumatismes rénaux fermés contre 57 % des traumatismes pénétrants. Parmi les indications absolues de l’exploration chirurgicale des traumatismes rénaux, la plus controversée est la
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présence d’un hématome rétropéritonéal non expansif. En cas de traumatisme fermé, la plupart des auteurs préconisent l’abstention thérapeutique, tandis que face à un traumatisme pénétrant du rein, certaines équipes instaurent une surveillance des patients chez qui les examens d’imagerie médicale n’ont pas révélé de lésions de haut degré. Quand on détecte dans ces examens des altérations significatives, on peut réaliser une exploration chirurgicale du rétropéritoine après vérification de la fonction rénale, bien que ce geste comporte un risque accru de destruction iatrogène du rein1. En cas de traumatisme pénétrant traité chirurgicalement d’urgence, s’il n’a pas été possible d’effectuer une stadification adéquate de la lésion rénale, il faut procéder à une exploration du rétropéritoine, après avoir réalisé une UIV peropératoire avec injection en bolus du produit de contraste.
Techniques d’exploration et de réparation rénales Exploration rénale. La voie d’abord choisie est transpéritonéale, à travers une incision médiane. Il faut explorer la cavité abdominale et exposer le rétropéritoine. On réalise une incision sur le rétropéritoine, au-dessus de l’aorte et en position médiale par rapport à l’artère mésentérique inférieure, avec exposition de la face antérieure de l’aorte à partir du pédicule rénal, lequel doit être contrôlé sur lacs. On réalise ensuite une incision latérale au côlon et on déplace le fascia de Gerota avec exposition du rein. Enfin, on sépare le rein de l’hématome qui l’entoure. En cas d’hémorragie grave, on peut occlure provisoirement les vaisseaux préalablement isolés21. L’hémorragie rénale est la principale cause de néphrectomie en cas de traumatisme rénal. Le contrôle vasculaire précoce, avant d’ouvrir le fascia de Gerota, peut réduire le taux de perte du rein. Toutefois, d’après certains auteurs, le taux de néphrectomies est le même avec ou sans réalisation d’un contrôle vasculaire préalable22. Réparation chirurgicale du rein. La préservation du rein lésé par néphrorraphie ou par néphrectomie partielle comprend les étapes suivantes : ● exposition complète du rein ; ● résection des tissus non viables ou dévitalisés ; ● ligature des vaisseaux sanguins avec du fil résorbable 4/0 ; ● fermeture hermétique du système collecteur ; ● réparation des défauts du parenchyme rénal. Quand la lésion est localisée dans un des pôles rénaux, on peut réséquer le pôle intéressé, tandis que si elle est située dans le tiers moyen, il faut réaliser une fermeture primaire, en utilisant de préférence la capsule rénale. Quand la taille de la lésion est trop importante pour utiliser la capsule rénale, la réparation peut se réaliser avec de la graisse périrénale ou de l’épiploon, ou encore avec un pansement hémostatique de gélatine résorbable d’acide polyglycolique ou d’oxycellulose23.
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Néphrectomie. Le taux de néphrectomies lors de l’exploration rénale immédiate varie de 2 à 30 % selon les séries. Parmi les patients cliniquement instables, ce taux peut atteindre 100 %. Dans ces cas, la néphrectomie fait partie du protocole d’hémostase. La plupart de ces patients présentent également d’autres lésions intra-abdominales. Les traumatismes pénétrants du rein, en particulier ceux provoqués par des armes à feu utilisant des projectiles à grande vitesse, sont associés à des lésions de haut grade et, par conséquent, à une proportion de néphrectomies plus élevée (Fig. 5)24. Réparation rénovasculaire. Les lésions de la veine et de l’artère rénales sont peu fréquentes et sont rapportées à des traumatismes rénaux graves. Leur incidence varie de 2,5 % à 4 %. Dans la plupart des cas, elles sont secondaires à un traumatisme pénétrant. Il est important de noter que 18 % à 26 % des patients ne présentent pas d’hématurie au moment de l’admission, ce qui peut retarder le diagnostic des lésions vasculaires1. Les lésions vasculaires du pédicule rénal peuvent être provoquées par des lacérations ou par des occlusions par caillots. La dilacération vasculaire est une indication d’exploration chirurgicale afin de contrôler l’hémorragie. L’hémostase peut être obtenue par ligature du vaisseau endommagé, avec ou sans néphrectomie, par réparation ou suture du vaisseau quand cela est possible. Des études récentes ont montré que la récupération d’une fonction rénale normale est moins probable en cas d’atteinte de l’artère rénale principale. Le succès de la réparation artérielle dépend de la durée de l’ischémie (au-delà de 2 heures, l’atteinte est irréversible) et de la présence d’artères rénales accessoires assurant une circulation collatérale. Le taux de néphrectomies associées à des lésions de l’artère rénale principale varie de 67 % à 87 % et celui de néphrectomies associées à des lésions de la veine rénale, de 25 % à 56 %25,26. En cas de rein unique ou de lésion rénale bilatérale, ou s’il est possible de réaliser une artériorraphie, il faut tenter de reconstruire les vaisseaux endommagés. Les lésions des artères segmentaires sont moins fréquentes et font rarement l’objet d’une prise en charge chirurgicale puisqu’elles peuvent être traitées par angiographie ou justifier l’abstention thérapeutique avec surveillance27. Afin de remplacer ou de réparer une artère rénale, on a réalisé des autogreffes d’artère mésentérique inférieure, d’artère hypogastrique ou d’artère splénique, avec des résultats assez mitigés. Il est également possible de tenter une anastomose terminoterminale, avec interposition éventuelle d’un greffon de veine saphène ou de matériel prothétique28. Angiographie thérapeutique. Dans certains centres, la prise en charge angiographique est actuellement le traitement de première intention des lésions vasculaires chez des patients en état hémodynamique stable29. La principale limitation de cette approche est la disponibilité d’une équipe expérimentée pour les interventions d’urgence. L’angiographie permet de réaliser l’embolisation de l’artère rénale endommagée, en utilisant de la gélatine hémostatique résorbable ou des caillots autologues. Le risque de perte de parenchyme fonctionnel est similaire à celui communiqué avec des techniques de reconstruction chirurgicale (Fig. 3 et 6)1,30.
Évaluation et traitement des plaies pénétrantes du rein
Suivi Les lésions rénales des grades I et II ne justifient pas la réalisation d’examens d’imagerie médicale car le taux de complications est très faible. De même, le suivi postérieur des patients présentant des lésions de grade III ayant bénéficié de stratégies conservatrices et dont l’état hémodynamique est stable n’est pas tributaire des examens d’imagerie. En cas de lésion de grade IV avec affectation du système collecteur, il est nécessaire de réaliser des examens avec injection de produit de contraste pour le diagnostic d’une éventuelle extravasation et de ses complications. Par conséquent, il faut répéter la TDM 36 et 72 heures après le traumatisme1. Les patients ayant subi une reconstruction rénale et ceux présentant des lésions de grade IV ou V doivent bénéficier d’une scintigraphie pour évaluer la récupération de la fonction rénale31. La plupart des auteurs préconisent la réalisation d’un bilan 3 mois après la sortie de l’établissement hospitalier. Ce bilan doit inclure un examen clinique, une analyse d’urine, une surveillance de la tension artérielle, un bilan biologique de la fonction rénale et, s’ils s’avèrent nécessaires, des examens d’imagerie médicale.
Complications
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faux anévrismes plus larges peuvent nécessiter une prise en charge chirurgicale33.
Hypertension artérielle post-traumatique Le taux de HTA post-traumatique varie de 0,6 % à 23 %. Cette complication est plus fréquente chez les patients présentant un traumatisme de haut grade34. La HTA post-traumatique est le résultat d’une hypersécrétion de rénine en réponse à l’ischémie rénale consécutive à une thrombose de l’artère rénale ou à une compression du parenchyme rénal par un hématome ou de la fibrose (HTA rénovasculaire). Le traitement de choix de l’HTA d’origine vasculaire est la néphrectomie car le taux de réussite de la réparation de la sténose et de la néphrectomie partielle est faible35,36.
Insuffisance rénale On dispose de peu de données sur l’incidence de l’insuffisance rénale post-traumatique. Dans une étude multicentrique portant sur 89 patients, elle était de 6,4 % parmi les personnes avec des lésions de grade III ou IV31. Certaines études ont déterminé la nécessité de préserver un tiers du parenchyme rénal au moment de la reconstruction pour maintenir une fonction rénale adéquate37.
Urinome et abcès périnéphritique Points essentiels L’apparition d’urinomes et d’abcès périnéphritique est plus fréquente chez les patients présentant des tissus dévitalisés ou des lésions pancréatiques ou entérales associées. Dans la plupart des cas, l’urinome est asymptomatique, mais parfois il peut se manifester par une douleur abdominale non spécifique, par un iléus paralytique ou par un fébricule. En cas de suspicion d’urinome, il faut demander des examens d’imagerie. L’UIV peut mettre en évidence une hydronéphrose ou un déplacement du rein, tandis que la TDM permet de visualiser une éventuelle collection périrénale de basse densité avec opacification des clichés tardifs. Les urinomes se traitent actuellement par drainage percutané, avec d’excellents résultats. Toutefois, il faut rappeler que 80 % à 90 % des extravasations initiales régressent spontanément32.
Hémorragie rénale tardive Le saignement tardif est plus fréquent chez les patients présentant des lésions de grade III ou IV ayant fait l’objet d’une abstention thérapeutique. Son incidence varie de 13 % à 25 %. Il peut survenir en cas de lésion profonde du cortex et de la médullaire, entre 2 et 36 jours après le traumatisme17. L’hémorragie secondaire est souvent le résultat de la formation de fistules artérioveineuses et de faux anévrismes. Elle doit être suspectée en présence d’une hypertension artérielle (HTA), une hématurie persistante ou l’auscultation d’un souffle dans la fosse lombaire. L’hémorragie secondaire peut être traitée par embolisation par artériographie avec un taux de réussite très satisfaisant (Fig. 6). Seules les fistules artérioveineuses et les
● Étiologie : ○ Plaies par arme blanche et par arme à feu ● Épidémiologie : ○ Plus fréquent chez les jeunes du sexe masculin ● Diagnostic : ○ TDM à acquisition hélicoïdale avec injection intraveineuse de produit de contraste ● Stadification : ○ Grade I : hématome subcapsulaire ○ Grade II : dilacération < 1 cm sans extravasation urinaire ○ Grade III : dilacération > 1 cm ○ Grade IV : atteinte du système collecteur ou des vaisseaux segmentaires ○ Grade V : fragmentation rénale ou avulsion du pédicule vasculaire ● Traitement chirurgical : ○ Patients en état hémodynamique instable ○ Lésions de grade III associées à d’autres lésions intrapéritonéales nécessitant traitement chirurgical ○ Lésions de grade IV qui ne peuvent pas être contrôlées par embolisation ○ Lésions de grade V ● Complications : ○ Urinome, abcès périnéphrétique, hémorragie tardive par fistule artérioveineuse, hypertension artérielle et insuffisance rénale.
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