Évolutions techniques de la césarienne

EMC-Gynécologie Obstétrique 2 (2005) 110–124

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Évolutions techniques de la césarienne Technical advances in the delivery by caesarean section L. Dessolle (Praticien hospitalier, ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris) a, E. Daraï (Professeur des Universités, praticien hospitalier) b,* a

Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier intercommunal de Montreuil, 56, boulevard de la Boissière, 93105 Montreuil-sous-bois cedex, France b Service de gynécologie-obstétrique, UFR Saint-Antoine, université Paris-VI, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France

MOTS CLÉS Césarienne ; Grossesse ; Misgav ; Technique de Ladach ; Technique de Stark ; Technique de Joël-Cohen

KEYWORDS Caesarean section, Misgav; Ladach technique; Stark technique; Joel-Cohen technique

Résumé La césarienne est l’une des interventions les plus fréquentes et sa technique a été standardisée par de nombreuses générations de chirurgiens gynécologues obstétriciens. Elle a bénéficié d’évolutions au cours des deux dernières décennies. Ces évolutions techniques ont pour but de diminuer à la fois la morbidité et la mortalité. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract The Caesarean section is one of the most frequently undertaken surgeries. Although the technique has been standardised by several generations of surgeons, gynaecologists and obstetricians, many improvements have been observed during the last two decades. These modifications aim to decrease the incidence of both mortality and morbidity. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction La césarienne est l’intervention obstétricale la plus fréquente. Elle consiste en un accouchement par ouverture chirurgicale de l’utérus, le plus souvent après laparotomie. La fréquence de la césarienne n’a cessé d’augmenter depuis 25 ans dans les pays industrialisés.13,63,64,67 En France aujourd’hui, environ 19 % des enfants naissent par césarienne

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Daraï).

(Tableau 1).8 L’anesthésie et la chirurgie sont devenues plus sûres mais le risque de mortalité associé à la césarienne reste sept fois plus élevé que lors d’un accouchement normal.3,19,31,46,47,85,86 De même, la morbidité maternelle est aussi plus élevée après césarienne que lors d’un accouchement normal.3,19,31,46,47,86 De ce fait, les avantages et les inconvénients de ce mode d’accouchement doivent être explicités à la patiente par le biais d’une information « loyale, claire et appropriée » (article 35 du Code de déontologie). La technique chirurgicale a, quant à elle, évolué ces dernières années vers une simplification des gestes permettant de

1762-6145/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcgo.2004.09.002

Évolutions techniques de la césarienne

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Tableau 1 Évolution du taux de césariennes en France entre 1970 et 2003 (Données Inserm64 et réseau sentinelle Audipop8). Année TC (%) Avant travail Pendant travail

1972 6,1

1981 10,9

1994 13,97 6,47 7,5

1995 14,43 7,23 7,2

1996 14,36 7,22 7,14

1997 15,55 8,2 7,35

1998 16,1 7,83 8,27

1999 16,27 8,23 8,04

2000 16,37 7,76 8,61

2001 17,83 8,98 8,85

2002 17,62 9,82 7,8

2003 18,74 9,26 9,48

TC : taux de césariennes pour 100 naissances. 1972, 1981 : données des enquêtes nationales de la Direction générale de la santé (DGS) et de l’Inserm.

contribuer à la réduction à la fois de la morbidité et de la mortalité.

Rappels anatomiques Les modifications anatomiques associées à la grossesse doivent rester à l’esprit car elles imposent des précautions lors de l’abord de l’utérus et de la conduite opératoire pour la césarienne. Le débit utérin total, de l’ordre de 500 à 800 ml min–1, est 10 fois plus important à terme qu’en dehors de la grossesse.59 Un important réseau variqueux pelvien est parfois présent au niveau des annexes, des ligaments larges, voire de la paroi utérine. L’utérus présente une dextrorotation variable parfois importante qui expose le pédicule utérin gauche.57 Les hémorragies obstétricales sont la première cause de mortalité maternelle en France.15 Au 3e trimestre de la grossesse, le segment inférieur se développe dans la région isthmique, entre le corps et le col utérins. Il s’agit d’une portion musculaire amincie, peu vascularisée, au sein de laquelle les vaisseaux, issus essentiellement de collatérales de l’artère vaginale, ont une direction transversale prédominante. C’est le siège privilégié où l’hystérotomie doit être réalisée. Le segment inférieur comprend trois couches anatomiques de la superficie à la profondeur : • une séreuse lâche sous laquelle on trouve facilement le plan de décollement vésico-utérin ; • un fascia blanc nacré qui fait la solidité de la cicatrice utérine ; • le myomètre, en double couche entre lesquelles passent les vaisseaux. En superficie, la majorité des fibres musculaires ont une direction longitudinale. Au contact de la muqueuse utérine, la couche musculaire est plus épaisse et présente une orientation transversale prédominante.57 Les anses intestinales étant refoulées latéralement du fait du volume utérin, la vessie est le principal rapport dangereux lors de l’abord pour la césarienne. Elle s’étale sur la partie basse de la face antérieure de l’utérus où sa situation est variable au cours de la grossesse et présente de nombreuses variations interindividuelles. Son anatomie

est parfois très modifiée chez les patientes déjà opérées. Les rapports latéraux de l’utérus comprennent l’uretère pelvien, l’artère utérine et ses collatérales. L’anatomie est modifiée par la gestation et variable en fonction du terme. À son entrée dans le pelvis, l’uretère surcroise à droite les vaisseaux iliaques externes et à gauche les vaisseaux iliaques primitifs. Il chemine donc en avant de l’artère utérine à droite et en arrière de celle-ci à gauche. Dans sa partie sous-ligamentaire, l’uretère se dirige en dedans et en avant vers la vessie. À cet endroit, en dehors de la grossesse, il est surcroisé de dehors en dedans par l’artère utérine à environ 15 mm au-dessus et en dehors du dôme vaginal. Lors de la grossesse, l’artère utérine suit l’ascension de l’utérus, sa boucle est attirée vers le haut et tend à se libérer de l’uretère et à s’éloigner du cul-de-sac vaginal. L’artère cervicovaginale voit sa naissance déportée latéralement et c’est elle qui vient surcroiser l’uretère en fin de grossesse. La distension du dôme vaginal le rapproche de l’uretère mais ces deux éléments restent séparés par du tissu cellulaire facilement clivable. À gauche, l’uretère est également menacé par la dextrorotation de l’utérus. Immédiatement après l’accouchement, la distance entre l’uretère et l’artère utérine se réduit.57

Indication de la césarienne L’indication de la césarienne est complexe et multifactorielle. Sa discussion dépasse le cadre de cet article. Elle doit prendre en compte la probabilité de succès d’un accouchement normal, les risques immédiats et à long terme pour la mère et l’enfant dans les deux éventualités, l’urgence à extraire l’enfant et, si possible, la préférence de la patiente. Elle met en jeu une double balance de bénéfices et de risques avec parfois un conflit d’intérêt maternofœtal. Elle a un impact indéniable sur le vécu de la naissance par la mère. Elle a des conséquences socioéconomiques et de santé publique. Elle met en jeu la responsabilité juridique de l’obstétricien.

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Préparation à l’intervention En cas d’intervention programmée, une consultation d’anesthésie est obligatoire (décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994, article D 712-40) et doit précéder de plusieurs jours le geste opératoire (article D 712-41). La consultation d’anesthésie doit donc faire partie des consultations systématiques de fin de grossesse. Si elle n’a pas eu lieu, elle sera réalisée dès l’admission. Elle permet de déceler les facteurs de risque anesthésique et de délivrer à la patiente une information sur les différentes modalités d’analgésie et d’anesthésie possibles ainsi que sur le risque transfusionnel. L’évaluation individuelle du risque thromboembolique peut être modélisée.61 Une information sur la technique opératoire, son indication, les bénéfices attendus et les risques encourus est délivrée à la patiente afin d’obtenir son consentement éclairé, et de la faire participer autant que possible à la décision. Une fiche de renseignements peut compléter les informations orales. Dans certaines situations d’urgence, l’information préalable aux actes anesthésiques et chirurgicaux n’a pas toujours pu être réalisée. On doit néanmoins s’efforcer d’obtenir le consentement éclairé de la patiente ou de sa famille. Sauf indication médicale contraire, il est recommandé de ne réaliser une césarienne programmée avant travail qu’à partir de 39 semaines d’aménorrhée.22 La patiente pourra être hospitalisée la veille ou le matin de l’intervention en respectant une période de jeûne. Un enregistrement du rythme cardiaque fœtal sera effectué à l’admission. Une voie d’abord veineuse de calibre suffisant est indispensable. La préparation pariétale comprend une douche antiseptique en insistant sur les régions ombilicale et pubienne. Elle est au mieux réalisée juste avant l’intervention. Bien que toujours largement pratiqué, le rasage des poils pubiens s’accompagne d’un risque accru d’infection locale (niveau de preuve [NP] 1).78 Seuls les poils gênant la suture cutanée peuvent être sectionnés ou tondus. Une sonde vésicale à demeure sera mise en place avec asepsie et si possible, pour le confort de la patiente, après l’induction de l’anesthésie. En cours de travail, dans les situations à risque, la préparation doit être réalisée dès qu’une césarienne est pressentie. La patiente opérée d’une césarienne cumule le risque thromboembolique associé à la grossesse, au post-partum et à l’acte opératoire.43 En prophylaxie de la maladie thromboembolique, la mise en place de bas de contention veineuse est actuellement largement répandue. La prévention médicamenteuse du risque thromboembolique au cours de

L. Dessolle, E. Daraï la grossesse et du post-partum est encore insuffisamment évaluée.36 L’attitude actuelle consiste à adapter la prévention au risque individuel et fait une large place aux héparines de bas poids moléculaire débutées en postopératoire.5,43 La prévention du risque infectieux nosocomial est aujourd’hui organisée et évaluée au sein des structures de soins. La contamination manuportée par le personnel soignant doit être limitée. Le lavage des mains doit être respecté comme pour toute chirurgie, de même que le changement des gants après la mise en place des champs opératoires. Le lavage postopératoire des mains est trop souvent négligé. Le personnel intervenant en salle d’opération doit aussi être protégé d’une éventuelle contamination septique émanant de la patiente.

Anesthésie pour césarienne L’anesthésie pour césarienne doit être adaptée au degré d’urgence, présenter le moins de risque pour la mère et l’enfant, permettre de s’adapter à d’éventuelles difficultés peropératoires, favoriser la qualité des suites et correspondre si possible au souhait de la patiente. La césarienne peut être réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale (ALR). Cette dernière doit être privilégiée chaque fois que possible car sa morbidité est inférieure87 et les complications sévères exceptionnelles estimées à 2 10 000–1.29,74 L’anesthésie locorégionale peut être menée par voie rachidienne, par voie péridurale ou par combinaison de ces deux techniques.27,76 La rachianesthésie prend effet plus rapidement mais s’accompagne plus fréquemment d’une hypotension artérielle.71 En présence d’un cathéter de péridurale, l’administration de 20 ml de lidocaïne à 2 % permet d’atteindre en 5 à 10 minutes un niveau d’anesthésie chirurgicale. L’anesthésie locorégionale permet en outre d’assurer l’analgésie postopératoire précoce.24,29 Elle serait associée à une diminution du risque thromboembolique.29 En cas d’urgence ou en cas d’échec ou de contreindication à l’ALR, par sa rapidité, l’anesthésie générale reste irremplaçable. L’intubation de la femme enceinte est néanmoins une intubation à risque : il existe un œdème des voies aériennes supérieures et un risque d’inhalation du contenu gastrique. Une administration d’antiacide per os dans l’heure précédant l’intervention, et la compression du cartilage cricoïde au moment de l’intubation diminuent le risque d’inhalation.74 Malgré les progrès des techniques et de la surveillance anesthésique, la mortalité associée à l’anesthésie

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générale est estimée entre 1/5 000 et 1/6 000 césariennes.15,51,87

électrique et de la sonde vésicale doivent être vérifiés avant l’intervention.

Installation

Matériel

Au bloc opératoire, la patiente doit être installée en décubitus latéral gauche jusqu’à la naissance.22 Cette position lève la compression cave par l’utérus gravide, qui peut être source d’hypotension artérielle maternelle et de diminution de la perfusion utéroplacentaire. L’anesthésie locorégionale majore le risque d’hypotension artérielle maternelle.74,76 Néanmoins, les bénéfices sur le fœtus de l’inclinaison maternelle gauche ne sont pas démontrés.95 La césarienne nécessite une parfaite coopération et coordination entre les intervenants : infirmière de bloc opératoire, anesthésiste–réanimateur, opérateur, sage-femme et/ou pédiatre assurant le recueil, la prise en charge et l’éventuelle réanimation du nouveau-né. Il faut s’assurer de la disponibilité de chacun. Avant la préparation du champ opératoire, le rythme cardiaque fœtal et, dans les situations où le travail est déjà avancé, la dilatation cervicale et la présentation seront contrôlés. Certaines situations d’urgence peuvent nécessiter un accès au périnée et au vagin. L’installation de la patiente, les champs et la table d’opération doivent permettre de placer rapidement les jambes de la patiente en abduction. Cette position peut aussi être choisie systématiquement. Le bon fonctionnement du système d’aspiration, la position de la patiente, de la plaque du bistouri

Il n’y a pas eu d’innovation technique récente sur ce chapitre. L’utilisation de champs opératoires spécifiques, à usage unique, tend à se généraliser. Le caractère imprévisible des complications opératoires impose la prudence : une boîte d’hystérectomie doit toujours être à disposition. De même, un petit forceps (de Pajot ou de Suzor) ou une ventouse doivent toujours être disponibles en salle d’opération en cas de difficulté d’extraction.

Technique de la césarienne par laparotomie Nous insisterons au cours de la description des temps opératoires sur les apports de la technique de Misgav Ladach, rapportée par M. Stark en 1984,83 qui est considérée à ce jour comme la technique de référence.22 Elle est le fruit d’une évaluation critique de chaque temps chirurgical (Encadré 1).

Incision Les critères majeurs de choix du type d’incision pour la césarienne sont le délai d’accès à l’utérus, la qualité de l’exposition qui conditionne la facilité d’extraction fœtale et la morbidité associée : risque infectieux, risque de déhiscence secondaire. Plusieurs facteurs interfèrent avec ces objectifs : le

Encadré 1 Technique de Misgav Ladach pour la césarienne83,54 Incision cutanée transversale à 3 cm sous la ligne interépineuse. Ouverture pariétale par écartement digital. Ouverture transversale aux doigts du péritoine pariétal. Pas de champs abdominaux. Incision du péritoine vésico-utérin et décollement au doigt. Hystérotomie segmentaire transversale. Délivrance manuelle immédiate. Extériorisation utérine après la délivrance. Massage utérin. Hystérorraphie par surjet en un plan. Pas de péritonisation. Fermeture aponévrotique par surjet continu non passé. Pas de rapprochement sous-cutané. Pas de drainage. Fermeture cutanée par quelques points espacés.

114 degré d’urgence, les antécédents chirurgicaux, l’existence d’une obésité importante, les considérations esthétiques et la préférence de la patiente. Les différentes voies d’abord pour la césarienne par laparotomie sont l’incision médiane sousombilicale et les incisions sus-pubiennes transversales : incision de Pfannenstiel,57 incision transrectale avec (Maylard66 ou Morley) ou sans (Mouchel)68 ligature des vaisseaux épigastriques, incision de Bastien57 (ouverture transversale des plans superficiels, désinsertion sus-pubienne des muscles grands droits), incision de Joël-Cohen.32,56 L’incision de Mouchel68 donne un large jour et a fait la preuve de son efficacité et de son innocuité par rapport à celle de Pfannenstiel dans une étude randomisée.11 L’incision de Pfannenstiel reste probablement la plus utilisée en France, suivie de celle de JoëlCohen. La médiane sous-ombilicale a été supplantée par les incisions transversales. Même en cas d’antécédent de laparotomie médiane, une incision transversale est préférée par certains auteurs.77 L’incision sus-pubienne transversale permet une cicatrice pariétale plus solide que l’incision médiane sous-ombilicale.42,69 Elle est aussi plus esthétique. La morbidité des incisions transversales est inférieure à celle des incisions médianes chez les patientes obèses.55,93 Les inconvénients des incisions transversales sont représentés par la nécessité d’ouvrir plus de structures anatomiques, la section éventuelle des muscles, la formation d’espaces virtuels, la blessure potentielle des vaisseaux et des nerfs pariétaux. Un antécédent de médiane et les troubles de la coagulation restent des indications classiques d’incision médiane. C’est une voie d’accès aisée et rapide à l’utérus, sans décollement musculoaponévrotique, permettant un accès à l’étage sus-mésocolique, utile lorsqu’il existe une tumeur de diagnostic incertain associée à la grossesse. L’incision transversale de Joël-Cohen a été décrite initialement pour l’hystérectomie,56 puis adaptée par Stark à la césarienne dans l’hôpital Misgav Ladach à Jérusalem.83 Dans cette technique, le chirurgien droitier se place à droite de la patiente. Une incision cutanée transversale est réalisée à 3 cm environ sous la ligne virtuelle joignant les épines iliaques antérosupérieures. Le trait est donc situé un peu plus haut que lors d’une incision de Pfannenstiel ; c’est un trait rectiligne après traction sur la peau qui le place dans le respect des lignes de force de Langer.54 Seule la peau est ouverte sur toute la longueur, en respectant le tissu sous-cutané. L’incision est approfondie au centre sur 2 à 3 cm jusqu’à l’aponévrose des muscles droits, ouverte également sur 2 cm. À l’aide des

L. Dessolle, E. Daraï index, l’opérateur écarte les berges aponévrotiques vers le haut et le bas pour exposer la ligne blanche. En miroir, l’opérateur et son aide introduisent l’index et le majeur d’une main entre les muscles droits et écartent ensemble muscles, aponévrose et tissu sous-cutané jusqu’à obtenir l’ouverture souhaitée. Cette manœuvre est habituellement non hémorragique. Le péritoine pariétal est alors accessible. Un orifice y est réalisé le plus haut possible par dilacération digitale puis il est agrandi transversalement en exerçant une traction divergente dans l’axe craniocaudal.54 L’ouverture selon la technique de Joël-Cohen réduit le temps d’extraction fœtale par rapport à l’incision de Pfannenstiel.7,12,25,30,34,37,84 L’ouverture pariétale avec cette technique n’est habituellement pas hémorragique et, si nécessaire, l’hémostase peut être repoussée à la fermeture.54

Exposition La facilité d’extraction fœtale est directement corrélée à la taille de l’ouverture pariétale, mesurée comme l’ouverture maximale obtenue entre les deux valves d’un écarteur placé après ouverture du péritoine pariétal. Les difficultés d’extraction sont significativement moindres lorsque la taille de l’ouverture est d’au moins 15 cm.33 Dans une étude randomisée, une difficulté d’extraction était rencontrée dans 75 % des cas lorsque la taille de l’ouverture était inférieure à 13 cm. À taille d’incision identique, il n’y avait pas de différence en termes de difficulté d’extraction entre une incision transrectale de Maylard et une incision de Pfannenstiel, mais la taille moyenne de l’incision transrectale était significativement plus grande que celle de Pfannenstiel (18,3 cm versus 14 cm).9 Avec la technique de Misgav Ladach, le jour obtenu est quelquefois insuffisant pour l’extraction aisée du fœtus et il peut s’avérer nécessaire de compléter l’ouverture par une section musculaire partielle. Le paramètre difficulté d’extraction n’est pas mentionné dans les études comparant l’incision de Joël-Cohen à l’incision de Pfannenstiel. À notre connaissance, l’incision de Joël-Cohen n’a pas été comparée aux incisions transversales avec section musculaire. Il n’est pas obligatoire d’utiliser un écarteur abdominal pour une césarienne. Dans la plupart des cas, une valve sus-pubienne suffit. La berge pariétale supérieure est refoulée par l’aide ou par l’opérateur. Classiquement, un décollement vésicoutérin est décrit pour avoir accès à un espace suffisant sur le segment inférieur et réaliser l’hystérotomie.78 Après avoir saisi le péritoine viscéral à environ 2 cm sous la zone de réflexion, on l’ouvre

Évolutions techniques de la césarienne transversalement. Les ciseaux sont glissés de chaque côté sous le péritoine pour le décoller avant de l’inciser sur 5 à 6 cm. On tend la berge péritonéale inférieure, ce qui permet de lever les fines adhérences vésico-utérines. Ce clivage, amorcé aux ciseaux, est complété latéralement au doigt, avec douceur. Dans la technique originale de Misgav Ladach67, le péritoine viscéral n’est pas amplement décollé mais seulement incisé au bistouri au-dessus du repli vésico-utérin et refoulé doucement aux doigts.83 Lorsque la vessie est bas située, un bon accès au segment inférieur est possible au-dessus du repli du péritoine vésico-utérin, sans aucun décollement. Il n’y a pas, à notre connaissance, de travail publié comparant ces habitudes. Il semble logique de s’adapter aux conditions anatomiques au cas par cas afin d’accéder en sécurité au segment inférieur en limitant le risque vésical. Dans certains cas (utérus infecté, adhérences chez une patiente multiopérée), un abord utérin par voie sous-péritonéale peut être utilisé. La technique la plus classique, courante aux États-Unis,94 comporte un abord latérovésical gauche.78 La vessie est remplie avec du sérum coloré par du bleu de méthylène afin de repérer une éventuelle plaie peropératoire. Le péritoine n’est pas ouvert ; la vessie est refoulée latéralement pour accéder au segment inférieur. L’espace serait légèrement moindre que celui obtenu par voie transpéritonéale.78 Une inspection du segment inférieur en apprécie la qualité, en particulier lors d’une césarienne itérative, afin de préciser le pronostic obstétrical ultérieur.

Hystérotomie La connaissance de la localisation placentaire par l’opérateur est impérative lors de la réalisation d’une césarienne afin de ne pas être surpris par un placenta antérieur bas inséré. De même, en cas d’utérus cicatriciel, l’évaluation du risque de placenta accreta est devenue de plus en plus pertinente grâce aux progrès de l’échographie et de l’imagerie par résonance magnétique.23,60 L’incision doit être segmentaire transversale, dans la direction des fibres et des vaisseaux myométriaux (NP 1).22 Son niveau est adapté à celui du pôle fœtal, mais pas trop bas, au risque de rendre la suture utérine plus difficile, notamment en cas de refend vertical. Après avoir repéré le degré de bascule latérale droite de l’utérus pour centrer le geste, on incise prudemment le segment inférieur sur 2 ou 3 cm, bistouri tenu horizontal, jusqu’à l’apparition des membranes ou l’irruption de liquide amniotique. Il faut prendre garde de ne pas

115 blesser le fœtus avec la lame. En cas de suspicion d’infection amniotique, un prélèvement de liquide peut être réalisé pour examen bactériologique. On complète l’ouverture utérine à l’aide des deux index opposés écartant latéralement les berges. L’hystérotomie aux ciseaux, sur deux doigts introduits en protection, ne limite pas le risque d’extension latérale vers les pédicules utérins.22 Il n’y a pas d’étude ayant évalué l’intérêt d’une pré-incision arciforme du fascia segmentaire pour guider le trajet de l’hystérotomie et protéger les pédicules vasculaires. L’ouverture aux doigts est plus simple et permet de suivre le plan des fibres, plus physiologique, ce qui pourrait garantir une cicatrisation plus solide.54 Elle ne présente pas de risque de blessure de l’enfant. Une hystérotomie segmentaire verticale (incision de Krönig) est utilisée par certains auteurs, notamment en cas de particularité de la vascularisation utérine imposant de passer entre les vaisseaux. Cette incision nécessite un grand décollement vésico-utérin et présente un risque de blessure vésicale, d’extension corporéale et vers le vagin. Elle ne semble pas s’accompagner d’un risque accru de rupture au cours d’une grossesse ultérieure par rapport à l’incision segmentaire transversale.40 En cas de difficultés d’extraction, exceptionnellement, il peut s’avérer nécessaire d’agrandir l’hystérotomie par une incision segmentocorporéale verticale dirigée vers le haut. Elle peut être branchée « en T », au milieu de l’incision transversale, ou « en J » sur une de ses extrémités.18 Cette dernière façon a notre préférence mais les deux pratiques n’ont pas été comparées. La cicatrice utérine ainsi créée est plus fragile et il est important de bien le mentionner sur le compte rendu opératoire. Lors d’une césarienne réalisée à un terme précoce, l’absence de formation du segment inférieur peut imposer la réalisation d’une hystérotomie corporéale verticale. Cette dernière nécessitera une césarienne itérative avant travail pour les accouchements suivants. Dans la méta-analyse de Rosen,80 le risque de rupture utérine en cas d’épreuve du travail sur cicatrice corporéale verticale a été évalué à 12 %. Récemment ont été mis sur le marché des dispositifs mécaniques permettant d’inciser et d’agrafer simultanément le segment inférieur, avec pour objectif de diminuer les pertes sanguines. Ce bénéfice attendu n’a pas été prouvé et la technique s’accompagne d’une augmentation du délai d’extraction fœtale et du coût opératoire.96 En présence d’un placenta recouvrant la zone d’hystérotomie, on aborde la cavité amniotique en

116 glissant sa main entre la paroi utérine et le placenta, en refoulant ce dernier vers le bas pour atteindre les membranes. Parfois, il peut être nécessaire de passer à travers le placenta pour atteindre le fœtus. Cette procédure doit être rapide car elle s’accompagne d’une hémorragie importante avec saignée fœtale, qui peut être limitée par un clampage premier du cordon. Exceptionnellement pendant la césarienne, l’accès au fœtus peut être obtenu sans hystérotomie par incision du vagin seul lorsque ce dernier est ascensionné dans la cavité pelvienne à dilatation complète.41

Extraction fœtale L’extraction fœtale ne doit être ni brutale ni précipitée, ce qui nécessite de respecter la mécanique obstétricale. Elle expose par ailleurs l’utérus à des lésions traumatiques. En cas de présentation céphalique, l’opérateur glisse sa main sous la tête fœtale en épousant ses contours. Après avoir bien repéré son orientation, on amène la présentation, occiput en haut et en avant au niveau de l’ouverture utérine, sans faire levier sur la berge inférieure de l’hystérotomie pour ne pas provoquer de déchirure. La main reste suspendue et forme un toboggan sur lequel va glisser la présentation, propulsée par pression sur le fond utérin. Cette pression, exercée par l’aide ou l’opérateur, doit se faire dans un axe longitudinal. En cas de difficultés d’extraction du fait d’une tête haute ou d’une macrosomie, un forceps ou une ventouse peuvent être salutaires. Une version par manœuvre interne suivie d’une extraction par le mode siège est aussi réalisable. En cas de difficulté d’extraction, il est important d’avoir vérifié qu’on dispose d’une ouverture pariétale suffisante. Outre l’hystérotomie, les plans pouvant occasionner une dystocie sont essentiellement le plan aponévrotique et la peau. L’incision, sous prétexte esthétique, ne doit pas être trop petite. Si la tête fœtale est très basse, enclavée dans le bassin, un aide peut la refouler par voie vaginale pour faciliter les manœuvres. L’extraction du fœtus en siège est souvent plus simple. On extériorise les membres inférieurs l’un après l’autre, en respectant et en utilisant la physiologie des articulations puis, en douceur, le reste du corps, à l’aide de mouvements alternés de rotation. On peut aider, d’un doigt en crochet placé dans le pli du coude, la sortie de chaque membre supérieur. Si le dos est en avant, on peut faire basculer le corps de l’enfant vers le haut en le renversant sur le ventre de sa mère pour faciliter la sortie de l’extrémité céphalique, sous contrôle de

L. Dessolle, E. Daraï la flexion céphalique par une traction sur la mandibule à l’aide d’un doigt glissé dans la bouche. On doit prendre garde dans ces manœuvres au rachis cervical de l’enfant : des lésions neurologiques sont possibles. Le principe essentiel de leur prévention est d’éviter toute hyperextension du rachis cervical. Si le dos est en arrière, la sortie se fait aisément en enroulant le fœtus. Toutes les manœuvres doivent être réalisées en douceur. En cas de présentation transverse, une version avec extraction podalique est réalisée. On se saisit du membre inférieur le plus accessible pour amener l’enfant en siège. La plupart des difficultés d’extraction sont résolues par la version podalique, qui reste une technique à connaître et à enseigner (Racinet). L’aide de l’anesthésiste peut être demandée en cas de rétraction utérine gênant l’extraction fœtale. L’injection intraveineuse d’un dérivé nitré permet généralement un relâchement rapide de l’utérus. Certaines situations imposent des mesures préventives à l’égard du fœtus. En cas de liquide méconial, outre l’amnio-infusion pendant le travail, qui améliore le pronostic néonatal,52 une aspiration rhinopharyngée avec une sonde adaptée peut être réalisée avant tout mouvement respiratoire pour diminuer le risque d’inhalation méconiale.48 En cas de césarienne chez une patiente infectée par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), on essaie d’éviter au maximum tout contact entre l’enfant et le sang maternel, notamment en respectant la poche des eaux lors de l’hystérotomie.88 Le cordon est clampé et sectionné entre deux pinces de Kocher et l’enfant remis à la personne chargée du recueil. Un clampage retardé d’environ 30 secondes est considéré comme bénéfique en cas de prématurité (NP 5).78 Dans les situations où une souffrance fœtale est suspectée, un prélèvement de sang artériel peut être réalisé au niveau du cordon pour une analyse gazométrique et un dosage de lactates.

Délivrance L’injection d’ocytocique (5 à 10 unités de Syntocinon® en intraveineuse directe [IVD]), au moment de l’extraction fœtale, permet de réaliser une délivrance dirigée par traction douce sur le cordon et pression sur le fond utérin. On prend garde au risque d’inversion utérine. Par rapport à une délivrance manuelle immédiate, cette technique s’accompagne d’une réduction du risque d’endométrite postopératoire et pourrait minimiser les pertes sanguines peropératoires.97

Évolutions techniques de la césarienne En cas de délivrance incomplète ou douteuse, une révision utérine est faite. Il n’y a pas d’intérêt démontré à changer de gants pour la révision utérine.97 Pour certains auteurs, la révision à l’aide d’une compresse est déconseillée car elle s’accompagnerait d’un risque de synéchie (NP 5).78 Si le col utérin est fermé, certains auteurs conseillent de le dilater pour faciliter l’écoulement des lochies (NP 5).78 On peut utiliser à cet effet une bougie de gros diamètre qui sera passée à travers le col et laissée dans le vagin pour être retirée par voie basse à la fin de l’intervention. En cas de risque infectieux important ou de sténose cervicale, certains auteurs prônent un drainage de la cavité utérine par une sonde de gros calibre passée dans le col vers le vagin57 et laissée pendant les deux ou trois premiers jours postopératoires pour permettre l’évacuation des lochies. Le forage au doigt est déconseillé en raison du risque septique (NP 5).78 Si nécessaire, le placenta est adressé au laboratoire pour examen anatomopathologique ou bactériologique.

Antibioprophylaxie Après clampage du cordon, l’injection d’une dose d’antibiotique diminue le risque de complications maternelles infectieuses postopératoires : épisodes fébriles, endométrites, infections urinaires et pariétales.82 Pour cela, ampicilline et céphalosporines de 1re génération sont aussi efficaces. La SFAR (Société française d’anesthésie et réanimation) recommande l’administration de 2 g de céphazoline au clampage du cordon (ou 600 mg de dalacine en cas d’allergie).74 Le bénéfice d’une antibiothérapie systématique plus prolongée n’est pas établi. La couverture systématique des mycoplasmes est aujourd’hui discutée et une étude randomisée récente montre une réduction du risque d’endométrite postopératoire si cette prophylaxie est réalisée.6

Hystérorraphie La suture utérine est un temps opératoire très important de la césarienne pour garantir la solidité de la cicatrice utérine. Le fascia utérin en est l’élément de solidité. Un affrontement parfait des berges est nécessaire, sans aucune interposition muqueuse ou musculaire. Par rapport à une réparation in situ, il n’y a pas d’avantage ni d’inconvénient démontré à extérioriser l’utérus pour sa fermeture.98 En particulier, le retentissement sur la douleur postopératoire n’a pas été étudié et il n’a pas été mis en évidence de différence en termes de

117 pertes sanguines peropératoires.40,98 Sous anesthésie locorégionale, les nausées et vomissements peropératoires sont plus fréquents en cas d’extériorisation utérine.98 Dans la technique de Misgav Ladach, Stark extériorise l’utérus.83 Cette manœuvre permet une bonne exposition, le contrôle de la rétraction utérine, l’exploration de l’utérus et des pédicules vasculaires. Elle est néanmoins, à ce jour, insuffisamment évaluée. Une pince en cœur est placée sur chaque berge de l’hystérotomie et on vérifie l’absence de déchirure du segment inférieur. Un massage de l’utérus stimule sa rétraction, essentielle à l’hémostase.54 En cas de saignement au niveau des extrémités de la cicatrice utérine, on en réalise le contrôle premier par la pose de pinces ou de points hémostatiques. Une suture de l’hystérotomie par surjet non passé en un plan est aussi efficace que des points séparés en deux plans.50 Elle diminue le nombre de points d’hémostase complémentaire nécessaires.40 Elle n’expose pas à un risque accru d’endométrite50 ni de déhiscence ultérieure.90 Il n’y a pas, à notre connaissance, de données suffisantes permettant de comparer une suture utérine extramuqueuse à une suture en un plan total en termes de solidité de la cicatrice utérine.28 Pour certains auteurs, la suture extramuqueuse éviterait l’inclusion secondaire de caduque, exposant à une fragilisation de la cicatrice et à une endométriose (NP 5).78 Il n’y a pas d’essai clinique probant permettant de comparer la suture utérine par points séparés à la suture par surjet non passé. Des données expérimentales suggèrent que les points simples seraient moins ischémiants que les points en X ou les surjets.78 Récemment, des études randomisées chez le chien et la brebis44,45 ont montré que l’absence de suture de l’hystérotomie segmentaire transversale était sans conséquence sur la morbidité postopératoire et s’accompagnait de moins de nécrose musculaire et de fibrose utérine dans ces espèces. Le devenir obstétrical des animaux n’était pas mentionné. Les auteurs suggéraient d’envisager chez la femme une simplification des techniques d’hystérorraphie.

Exploration de la cavité abdominale, contrôle de l’hémostase et toilette péritonéale Le corps utérin et la partie postérieure du segment inférieur, les annexes, le péritoine, et l’appendice doivent être examinés systématiquement. On vérifie la qualité de la rétraction utérine, au besoin après compression et réinjection d’ocytocine. Des points complémentaires peuvent être nécessaires sur le segment inférieur pour parfaire l’hémostase.

118 On prend soin d’éliminer à la main ou par aspiration tous les caillots de la cavité péritonéale mais, selon Stark et Holmgren, il n’est pas utile d’assécher celle-ci avec des champs car le liquide amniotique a un effet bactériostatique.54 En outre, une agression minimale du péritoine favorise une reprise plus précoce du transit54 et diminuerait le risque d’adhérences postopératoires.26 Chez des patientes à bas risque, il ne semble pas y avoir d’intérêt à réaliser une toilette péritonéale systématique au sérum physiologique.49

Difficultés et complications peropératoires Hémorragies Elles peuvent être la conséquence d’une atonie utérine, d’une plaie ou d’une déchirure, et/ou d’une anomalie de l’insertion placentaire. Elles sont favorisées par la multiparité, la surdistension utérine, le travail prolongé, l’infection, les anomalies de la paroi ou de la cavité utérine, les anomalies constitutionnelles ou acquises de la coagulation et l’utilisation de médicaments utérorelaxants. La prise en charge d’une hémorragie doit être stéréotypée pour pouvoir être reproduite avec efficacité dans le contexte de l’urgence. Il faut agir rapidement en synergie avec l’anesthésiste–réanimateur qui prendra en charge l’évaluation du retentissement de l’hémorragie sur l’hémodynamique et la coagulation, le remplissage vasculaire, l’administration des ocytociques, la commande et la transfusion éventuelle de produits sanguins, la correction des troubles de l’hémostase. Les gestes sont réalisés méthodiquement, par agressivité croissante mais sans perte de temps, avant l’installation de troubles de la coagulation. Les hémorragies obstétricales sont la première cause de mort maternelle en France, le plus souvent en raison d’un retard de prise en charge.15 Près de 90 % de ces décès seraient évitables par une prise en charge adaptée.16 Malgré l’urgence, l’information de la patiente et de sa famille ne doit pas être négligée. La tenue du dossier médical, mentionnant les gestes réalisés et les horaires, doit être rigoureuse. Le versant chirurgical du traitement comporte : • la vérification de la vacuité utérine avec élimination des débris placentaires et recherche de zones de placenta accreta ; • l’extériorisation de l’utérus, ce qui permet d’explorer ses deux faces, de le masser et d’injecter éventuellement dans le myomètre 15 unités de Syntocinon® ; • la demande d’administration parentérale de Syntocinon® ; • en cas d’atonie utérine persistante après l’administration de 60 unités de Syntocinon®, en

L. Dessolle, E. Daraï concertation avec l’équipe de réanimation, la demande d’une perfusion de Nalador®: 1 ampoule à 500 lg en 1 à 2 heures à la seringue électrique, en l’absence de contre-indication cardiovasculaire ; • le repérage par des pinces en cœur des limites de l’hystérotomie et la recherche d’une déchirure traumatique ainsi que leur suture (l’exploration du segment inférieur peut nécessiter d’agrandir le décollement vésico-utérin). Si la constatation de l’hémorragie a lieu après l’hystérorraphie, il ne faut pas hésiter à désunir la cicatrice pour la contrôler ; • l’exploration des pédicules utérins et leur hémostase éventuelle73 par un point passé au niveau du début du trajet ascendant de l’artère utérine, au contact du bord latéral de l’utérus et prenant éventuellement appui sur le myomètre ; • la compression et le massage de l’utérus de façon continue pour stimuler sa rétraction ; • en l’absence de réponse au bout de 30 minutes, la ligature élective bilatérale des vaisseaux utérins (artères utérines, tubo-ovariennes et des ligaments ronds) selon la technique proposée par Tsirulnikov ;89 • la ligature bilatérale du tronc antérieur des artères iliaques internes, prônée d’emblée par certains dès l’étape précédente ;72 • en l’absence de troubles de la coagulation. Pour obtenir une hémostase, il faut un utérus contractile et des facteurs de la coagulation satisfaisants ; • après les ligatures vasculaires, la compression des zones hémorragiques, le temps de la réanimation et de la correction des troubles de l’hémostase ; • pour certains auteurs, un capitonnage de l’utérus selon la technique décrite par B. Lynch ;14 • si les conditions hémodynamiques sont inquiétantes, une compression de l’aorte abdominale le temps du déchocage ; • une hystérectomie d’hémostase, dernière solution si la patiente a déjà été transfusée massivement et que les troubles de la coagulation se sont installés. En cas d’anomalie de l’insertion placentaire (placenta accreta ou percreta), l’opportunité d’une hystérectomie d’hémostase doit être discutée rapidement dès le diagnostic établi. Le placenta accreta est devenu la première cause d’hystérectomie d’hémostase dans les études récentes.39,58 Les possibilités de traitement conservateur comprennent la résection de la zone accreta dans les formes partielles, l’embolisation des artères utérines et le traitement par méthotrexate.4,39

Évolutions techniques de la césarienne Ces alternatives ont permis d’éviter une hystérectomie dans 80 % des cas dans la série de Gielchinsky et al. Il n’y a pas actuellement de consensus concernant la prise en charge de cette pathologie. Déchirures traumatiques génitales Elles surviennent le plus souvent lors de l’extraction fœtale et peuvent concerner l’utérus, voire le vagin et les ligaments larges. Leur prévention nécessite une hystérotomie de taille adaptée au volume fœtal ainsi que le respect de la mécanique obstétricale et des principes d’extraction susdécrits. La réparation nécessite une bonne exploration du segment inférieur et un repérage systématique des uretères. Plaie des voies urinaires Une plaie vésicale peut survenir lors de l’abord de la cavité péritonéale, du décollement vésicoutérin, d’une hystérotomie verticale. Le risque de blessure vésicale est augmenté en cas de césarienne itérative, d’adhérences postopératoires, d’ascension anormale de la vessie. Reconnue en peropératoire et suturée soigneusement, la plaie vésicale évolue vers la guérison sans séquelle, sous antibiothérapie et un sondage à demeure de quelques jours. Méconnue, elle risque de donner une fistule vésico-utérine ou vésicovaginale. Les plaies urétérales sont rares et surviennent essentiellement lors des gestes hémostatiques en urgence : suture à l’aveugle d’une déchirure du ligament large, hystérectomie, ou lors d’un geste associé (myomectomie d’un fibrome du ligament large). Elles sont souvent méconnues en peropératoire et diagnostiquées secondairement. Leur prévention nécessite le repérage systématique des uretères dans toutes les situations à risque. La réparation de l’uretère est au mieux réalisée par un chirurgien compétent en urologie. Plaie digestive La réparation d’une plaie du grêle se fait après l’extraction fœtale, sur une anse isolée sur un champ. Elle doit assurer une suture étanche, non sténosante, en tissu sain. Elle est complétée par un lavage abondant de la cavité péritonéale. En cas de plaie colique, les mêmes principes doivent être respectés et une antibiothérapie à large spectre est justifiée. L’éventualité d’un geste plus élaboré sur le côlon impose de prendre l’avis d’un chirurgien digestif.

Gestes associés La constatation d’une anomalie au cours de l’inspection abdominopelvienne peut faire poser l’indication d’un geste chirurgical associé.

119 Une tumeur ovarienne impose son exérèse pour examen anatomopathologique. Le geste (kystectomie, ovariectomie) ne présente pas de particularité dans le contexte. Les fibromes utérins peuvent augmenter de volume au cours de la grossesse et leur vascularisation est importante. Il existe un consensus pour ne pas réaliser une myomectomie pendant une césarienne.21 L’ablation des petits myomes de moins de 3 cm, qui vont diminuer après l’accouchement, et celle des myomes du ligament large, en raison du risque opératoire, n’est pas recommandée. Néanmoins, l’exérèse des gros myomes facilement extirpables (pédiculés) ou compliqués de nécrobiose est légitime si elle peut éviter à la patiente une laparotomie ultérieure à court terme. Une appendicectomie n’est réalisée que si l’appendice paraît pathologique. Le geste ne semble pas augmenter la morbidité de la césarienne.75 La réalisation d’une stérilisation tubaire est réglementée par la loi du 4 juillet 2001 (JO du 7 juillet). Elle autorise maintenant cet acte sur demande de la patiente, alors qu’un motif médical était auparavant requis. Une information doit préciser les risques médicaux encourus et le caractère définitif de la procédure. Une confirmation écrite de la demande par la patiente est obligatoire, après un délai de réflexion de 4 mois.

Fermeture pariétale Après compte des compresses et des champs, on procède à la fermeture pariétale. L’absence de fermeture des feuillets péritonéaux (viscéral et pariétal) est associée à une diminution de la morbidité postopératoire précoce70 et, dans certaines études, à une réduction de la douleur53,79 et des délais de reprise du transit. Elle pourrait diminuer le risque d’adhérences postopératoires.54,83 Elle est aujourd’hui considérée comme inutile (NP 1).10 Si l’hémostase pariétale n’a pas été réalisée à l’ouverture, elle est complétée au besoin à ce moment. Un rapprochement musculaire est conseillé par certains auteurs dans les incisions médianes et dans la partie caudale des incisions de Pfannenstiel (NP 5).78 Dans les incisions comportant une section des muscles grands droits, la suture musculaire est inutile.38,77 Faut-il changer d’instruments, de gants et mettre des champs propres au moment de la fermeture superficielle ? Ces principes de base qu’on nous a enseignés en chirurgie ont été très peu évalués. En ce qui concerne le changement de gants, les données des études récentes sont contradictoires.91

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Les feuillets aponévrotiques sont recousus par surjet ou points séparés de polyglactine. On peut enfouir les nœuds à chaque extrémité du surjet par des points inversants pour éviter leur perception sous la peau par la patiente. La suture aponévrotique doit être particulièrement soigneuse. Le risque d’éventration est plus important en cas d’incision médiane. Il n’y a pas d’intérêt démontré à irriguer la cicatrice avec un antiseptique juste avant de fermer les plans superficiels. C’est l’antibioprophylaxie parentérale qui prévient les complications infectieuses pariétales.82 Dans plusieurs études randomisées, un rapprochement sous-cutané par suture du fascia superficialis diminue le risque de désunion superficielle de paroi, en particulier lorsque le tissu sous-cutané est épais.20 La fermeture cutanée est réalisée selon les habitudes de chaque opérateur car le résultat dépend surtout du soin qu’on y apporte. En dehors de situations particulières, nous utilisons volontiers un surjet intradermique avec du fil résorbable, ce qui est confortable pour les patientes et économise des actes infirmiers en postopératoire. Stark conseille deux à trois points larges espacés complétés par la pose pendant 5 minutes de pinces d’Allis.83 D’autres auteurs utilisent volontiers des agrafes.37 Le résultat esthétique en fonction du type de suture cutanée (points séparés ou surjet intradermique de PDS®) a été étudié sur une série prospective de 108 césariennes par incision médiane ou de Pfannenstiel et dans une étude randomisée comparant la suture par agrafes à un surjet intradermique pour des incisions de Pfannenstiel.35 Dans ces travaux, le surjet intradermique sur cicatrice suspubienne transversale donnait le meilleur résultat esthétique et la meilleure satisfaction des patientes. Récemment, les colles biologiques, déjà utilisées dans d’autres domaines de la chirurgie depuis plusieurs années, commencent à être utilisées pour la fermeture cutanée. Dans le cadre des larges incisions abdominales et de la césarienne en particulier, ces biomatériaux ne sont pas encore suffi-

samment évalués.81 Actuellement, il n’y a pas de consensus quant à la meilleure technique de fermeture cutanée pour la césarienne.1 Un drainage pariétal systématique n’est pas justifié selon Stark.83 En effet, la technique utilisée ne comporte pas de décollement aponévrotique. Dans les techniques comportant un décollement musculaire hémorragique ou chez les patientes présentant un risque de saignement particulier, il nous semble prudent de laisser un drain sousaponévrotique qui peut être retiré au bout de 48 à 72 heures en fonction de l’évolution. Un drainage sous-cutané ne semble pas diminuer le risque de suppuration pariétale, même chez des patientes à risque.2 Ce risque dépend essentiellement de l’épaisseur du tissu sous-cutané.20 Certaines modifications peuvent être apportées à la technique de Misgav Ladach sans altérer ses avantages (Encadré 2). Cependant, ces modifications nécessitent une évaluation rigoureuse.

Césarienne par voie vaginale Exceptionnellement pratiquée, il s’agit d’une césarienne segmentaire extrapéritonéale, réalisable en dehors de toute dystocie mécanique sur un segment inférieur bien formé. L’indication principale est l’urgence médicale avec un fœtus dont la naissance par voie basse a été jugée facile (diamètre bipariétal inférieur à 80 mm). Dans un contexte de menace maternelle grave, de souffrance fœtale aiguë ou de grande prématurité, elle peut permettre l’accouchement dans un délai bref avec un minimum de traumatisme fœtal. Les temps opératoires comprennent une section verticale de la lèvre antérieure du col, un décollement vésico-utérin facilité par une traction divergente des bords du col incisé, un refoulement de la vessie à l’aide d’une valve, une hystérotomie segmentaire verticale dans le prolongement de l’incision cervicale.57 Si nécessaire, une incision complémentaire peut être réalisée : soit une incision transversale en avant, soit une incision longitudinale en arrière, cervicoseg-

Encadré 2 Modifications pouvant être apportées à la technique de Misgav Ladach Incision cutanée au même niveau que l’incision de Pfannenstiel. Pas de décollement vésico-utérin si l’anatomie le permet. Délivrance dirigée par injection d’ocytocine intraveineuse et traction sur le cordon. Hystérorraphie in situ sans extériorisation de l’utérus. Rapprochement sous-cutané par suture du fascia superficialis si le tissu sous-cutané est épais. Surjet intradermique résorbable en l’absence de risque infectieux.

Évolutions techniques de la césarienne

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mentaire, après ouverture du cul-de-sac de Douglas.57 L’extraction fœtale se fait après retrait des valves. Les suites maternelles sont comparables à celles d’un accouchement naturel.78

Une alimentation légère est possible dès la 6e heure postopératoire.22,65 Il n’y a pas d’argument à ce jour permettant de proscrire la prise de boisson après une césarienne non compliquée.65 La reprise du transit se fait habituellement vers le 3e jour.

Surveillance postopératoire

La durée 5 jours.30

À la fin de l’intervention, on vérifie la qualité de la rétraction utérine, l’abondance des pertes de sang, la diurèse et l’absence d’hématurie. On réalise un décaillottage de l’utérus et du vagin par pression sur le fond utérin. En collaboration avec l’anesthésiste sont décidées les prescriptions postopératoires : antalgiques, ocytociques, antibiothérapie éventuelle, anticoagulants, transfusion éventuelle, numération globulaire de contrôle, date de retrait de la sonde vésicale et des drains, et la reprise de l’alimentation. Ces consignes et celles de la surveillance clinique sont mentionnées par écrit dans le dossier. Au sein d’un service obstétrical, elles sont souvent standardisées. L’antibiothérapie est poursuivie au cas par cas en fonction des facteurs de risque infectieux (rupture prolongée des membranes, infection génitourinaire, fièvre pendant le travail), en attendant le résultat des prélèvements bactériologiques éventuels. La fièvre et les infections sont les principales complications après césarienne.59,78 La prévention thromboembolique est importante car la patiente césarisée cumule les risques postopératoire et du post-partum.43 Une anticoagulation par héparine de bas poids moléculaire est adaptée en fonction du poids de la patiente et d’éventuels facteurs de risque.5,43 On insiste sur une mobilisation et un lever précoces. Des bas de contention sont utiles en cas de mauvais état veineux. Les anticoagulants sont poursuivis en fonction du risque individuel, en surveillant la numération plaquettaire.43 L’incidence des accidents thromboemboliques rapportée au cours de la grossesse et du post-partum varie de 0,5 à 2,94 pour 1000 naissances avec une moyenne de l’ordre de 1/1000.92 La mortalité par embolie pulmonaire reste de 1 à 2 %,15,59,92 ce qui représenterait près d’un quart de la mortalité maternelle évitable.17 Le risque thromboembolique ne semble pas augmenté en cas de césarienne itérative.62 L’effet conjoint de l’intervention et de l’anesthésie locorégionale exposent à un risque de rétention d’urines. La sonde vésicale peut être enlevée dans les heures qui suivent l’intervention. Toutefois, la sonde à demeure est confortable pour la patiente la première nuit. Les drains sont habituellement retirés après 48 heures.

d’hospitalisation

est

d’environ

Compte rendu opératoire Le chirurgien doit établir un compte rendu de l’intervention précisant l’indication de la césarienne, la technique utilisée, l’état de l’enfant à la naissance, les difficultés rencontrées éventuellement et tous les renseignements pouvant avoir un impact sur la prise en charge obstétricale ultérieure de la patiente.

Conclusion La technique de la césarienne a évolué ces dix dernières années vers une simplification de l’acte opératoire, initiée par Stark dans la technique de Misgav Ladach. Ces modifications techniques (Encadré 2) s’accompagnent d’une réduction du délai d’extraction fœtale, du temps et du coût de l’intervention, de la douleur postopératoire et de la morbidité postopératoire maternelle précoce. Il n’est pas établi que ces évolutions techniques s’accompagnent d’une amélioration du pronostic pédiatrique.34 Rappel sur les niveaux de preuve (NP) Classification de l’efficacité d’une intervention médicale selon le groupe canadien sur l’examen médical périodique (Canadian Task Force). NP 1 : preuves obtenues d’au moins un essai clinique randomisé de façon appropriée. NP 2 : preuves obtenues d’essais cliniques bien menés sans randomisation. NP 3 : preuves obtenues d’études de cohortes ou d’études cas–témoins bien menées, de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche. NP 4 : preuves obtenues de séries chronologiques multiples avec ou sans intervention. NP 5 : preuves fondées sur la base d’opinions expertes reconnues, à partir de l’expérience clinique, d’études descriptives ou de rapports de comités d’experts.

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