Examen clinique du poignet

Mise au point

Examen Clinique du Poignet A.C. M A S Q U E L E T

MASQUELET

A.C. -- L'examen clinique du poignet.

MASQUELET

A.C. --

C l i n i c a l e x a m i n a t i o n o f t h e wrist.

(In

French). Ann Chir M a i n , 1 9 8 9 , 8, n ° 2 , 1 5 9 - 1 7 5 .

Ann Clair M a i n , 1 9 8 9 , 8 , n ° 2, 1 5 9 - 1 7 5 .

RI~SUMI~ : L'examen clinique fin du poignet permet dans la plupart des cas une orientation diagnostique pr6cise, en particulier dans les 16sions traumatiques. La localisation de la douleur est un 616ment essentiel de l'examen. Elle permet d'incriminer une structure ost6o-articulaire ou ligamentaire sous-jacente. Les tests de contrainte visent ~ reproduire une souffrance 61ective par des mouvements forc6s ou h d6voiler une laxit6 articulaire ou une instabilit6 ligamentaire. L'examen clinique du poignet aide tirer le rneilleur parti possible des examens d'imagerie.

S U M M A R Y : The clinical examination of the wrist allows an accurate orientation of the diagnostic. The precise localization of the pain is essential in order to identify the injured intracarpal structure. Stress tests are designed to reproduce painful mobilisation and to reveal an instability. Clinical examination of the wrist is a pre requisite to guide radiological investigations.

MOTS-CLI~S : Poignet. -- Carpe. -- Instabilit& -- Fractures. -Ligaments.

KEY-WORDS : Clinical examination. -Instability. -- Fractures, -- Ligaments.

INTRODUCTION Le poignet est sans doute l'articulation la plus complexe du corps humain. Sa physiologie qui suscite encore maintes controverses lui permet de concilier deux impdratifs contradictoires qui sont la mobilit6 et la stabilit6. Dans cet esprit, l'agencement ligamentaire dont le r61e prdcis n'est pas encore parfaitement 61ucid6, est responsable de la coh6sion articulaire et surtout de l'harmonie des os du carpe entre eux. En r6alit6 le poignet comprend quatre articulations qui sont l'articulation radio-cubitale inf6rieure, l'articulation radio-carpienne, l'articulation rn6dio-carpienne et l'articulation carpo-m6tacarpienne. Comme dans beaucoup d'autres domaines m6dico-chirurgicaux, la radiologie a permis h la fin du

Wrist. --

Carpus. --

si~cle dernier un bond consid6rable dans la connaissance du poignet. Jusqu'en 1860, en effet, le carpe 6tait consid6r6 comme un os unique. De nos jours, la radiologie ou plut6t l'imagerie, reste le maitre examen d'un poignet traumatique m6me lorsque le diagnostic d~s l inspection rel6ve de 1 6vidence ; en effet, une articulation fig6e, une d6formation importante impliquent une fracture basse du squelette anti-brachial ou une luxation. Dans ces cas extr6rues, l'observateur a tendance h franchir rapidement l'6tape de l'examen clinique. Cependant, il reste une plage 6tendue de pathologie of1 la clinique reprend Service de Chirurgie Orthop#dique, HOpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 BOBIGNY. Manuscrlt re(~u a la R~dactlon le 15 septembre 1988.

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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

E X A M E N CLINIQUE DU PO1GNET

tr6s justement ses droits. S6miologie clinique de raise au point relativement r6cente, contemporaine de la compr6hension et de la systdmatisation des instabilit6s intra-carpiennes. La douleur, la faiblesse ou l'apprdhension g se servir d'une prise de force, les bruits anormaux, sont autant de sympt6mes qui de faqon aigu~ et ultdrieurement chronique constituent une g~ne plus ou moins importante pour la gestuelle quotidienne ou professionnelle. Dans ce domaine mouvant de la subjectivit6 du sympt6me all6gu6 par le patient, l'examen clinique n'est ni un luxe ni une sophistication et il est bien plus qu'un pr6ambule indispensable aux examens compldmentaires. En premier lieu, parce que l'examen clinique assure /t lui seul une forte pr6somption diagnostique darts la plupart des cas. En second lieu, parce que dans de nombreuses situations l'imagerie non orient6e par une clinique pr6cise risque de ne donner qu'un r6sultat faussement normal. En d6finitive, la notion qui fonde l'examen clinique du poignet est la suivante : la petitesse et le nombre des structures ne sont pas des obstacles /~ leur rep6rage externe, mieux, fi leur projection, qui avec un minimum d'entrainement donne lieu /i une analyse s6miologique pratiquement sans m6diation. La clef de l'examen clinique du poignet r6side donc dans la saisie de deux op6rations cons6cutives. La premiere consiste ~ se plier ~ l'effort de localiser ext6rieurement de faqon tr~s pr6cise le ou les sympt6mes ; la seconde op6ration doit rapporter la zone ainsi ddlimit6e /t la structure anatomique sous-jacente ; pi6ces squelettiques, interligne articulaire, formation ligamentaire, trajet tendineux. I1 y a donc des reliefs et des creux qui sont ais6ment identifiables surtout au niveau de la face dorsale du poignet peu envelopp6e de parties molles. C'est cette base capitale d'anatomie clinique qui est d6velopp6e dans le chapitre ~ examen clinique

du poignet normal ,. Seront ensuite expos6s le contenu des sympt6mes les plus importants et les plus fr6quents et la s6miologie synoptique des principales affections du poignet. I1 semble toutefois indispensable de commencer par un bref rappel physiologique et physio-pathologique. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE ET P H Y S I O - P A T H O L O G I Q U E Les ligaments

(fig. 1)

Une approche fonctionnelle de la physiologie du carpe requiert une syst6matisation des structures ligamentaires. I1 existe quatre groupes anatomo-fonctionnels de ligaments : le groupe des interosseux, le groupe palmaire, le groupe dorsal et le complexe cubital [15] : - - Le groupe des interosseux comprend essentiellement les deux ligaments qui unissent le scaphoide au lunatum et au triquetrum. On sait leur importance dans la coh6sion de la rang6e proximale. Les ligaments distaux font de la rangde distale un bloc monolithique. - - Le groupe palmaire dessine deux V, l'un distal, l'autre proximal. Le V distal est constitu6 par les ligaments radio-scapho-capitate et capito-triquetral. Le V proximal lui est form6 par la puissante sangle ant6rieure qui joint le bord ant6rieur de la gl6ne radiale ta la styloide cubitale en prenant relais sur la come ant6rieure du lunatum et le p61e sup6rieur du triquetrum (fig. 1 a). - - Le groupe dorsal dessine 6galement un V mais orient6 transversalement dont le sommet est le triquetrum et dont les deux branches unissent cet os au radius et au scaphoide (fig. 1 b). - - Le complexe cubital enfin, se d6compose en quatre 616ments qui sont le ligament lat6ral interne,

Fig. 1. - - Les ligaments palmaires et dorsaux du poignet. a) Le groupe palmaire. Les ligaments principaux sont disposes en 2 rangees proximale et distale, chacune dessinant un V. b) Le groupe dorsal dessine egalement un V dont le sommet est le triquetrum. Fig. 1. - - The palmar and dorsal ligaments of the wrist, a) The palmar group. The principal ligaments are arranged in 2 proximal and distal rows, each one forming a V, b) The dorsal group also forms a V with the summit located in the triquetrum.

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EXAMEN CL1NIQUE DU POIGNET

le ligament triangulaire, le m6nisque cubito-carpien ou ligament radio-triquetral et la gaine de l'extenseur carpi ulnaris. Le ligament ulno-lunaire lui appartient. Mobilite et stabilite du carpe

La mobilit6 du poignet repose sur la mobilit6 du carpe. L'6tude des mouvements permet de distinguer une premiere rang6e constitu6e du lunatum, du scaphoide et du triquetrum, mobile entre le squelette anti-brachial et la deuxi6me rang6e carpienne solidaire des m6tacarpiens. Le centre de rotation se situant dans la t6te du capitatum, il s'ensuit que la premiere rang6e est en d6s6quilibre dynamique permanent par sa position excentrique. La configuration anatomique de la gl6ne radiale accentue ce dds6quilibre par sa double inclinaison qui tend ~ expulser la premi6re rang6e. Le carpe a done besoin d'une stabilit6 qui s'exerce sur la premi6re rang6e. Le concept de stabilit6 a donn6 naissance ~ plusieurs th6ories. Gilford [3] met l'accent sur le r61e stabilisateur du scaphoide ~ cheval sur deux rang6es. Taleisnik [15] observant que le p61e distal du scaphoide n'est pas fermement maintenu au trapeze et au trap~zoide, d6fend ~ partir des id6es de Navarro [9] un syt~me constitu6 de deux colonnes rotatoires (triquetrum et scaphoide) et une colonne centrale stabilisatrice (capitatum et lunatum). Lichtman [7] fait remarquer h ce propos que les attaches ligamentaires entre le lunatum et le capitatum sont quasi inexistantes et revient h la th6orie des colonnes horizontales, la rang6e distale 6tant monolitique et la rang6e proximale mobile. Cependant, les travaux de Lichtman ne permettent pas de comprendre vraiment la stabilisation de la premiere rang6e. Sennwald et Segmuller [13] en tirent argument pour d6fendre une th6orie stabilisatrice fond6e sur le lunatum. Le lunatum neutralise le d6s6quilibre de la premiere rang6e par son ancrage proximal, en particulier la puissante sangle ant6rieure (V palmaire proximal) qui s'oppose h son glissement le long de la pente radiale. Toujours selon Sennwald et Segmuller, la stabilisation dynamique est assur6e par le V distal qui, s'ins6rant sur les deux extr6mit6s de la rang6e mobile constitue un syst~me de guidage. En r6alit6, ces diverses th6ories ne sont pas contradictoires et paraissent se compl6ter. Les colonnes rotatoires lat6rales, d6fendues par Navarro puis Taleisnik, existent r6ellement et permettent par leur bascule et done leur effacement les mouvements d'inclinaison radiale et d'inclinaison cubitale. La gdomdtrie variable du carpe selon la notion apport6e par Kuhlmann [5] est bien le corollaire de l'existence de ces colonnes rotatoires. Le lunatum quant ~ lui joue st~rement un r61e important par ses 616ments ligamentaires stabilisateurs et par son r61e de transmission des forces axiales. Cinetique du poignet (fig. 2)

I1 est utile de d 6 c o m p o s e r les m o u v e m e n t s complexes du poignet dans les deux plans sagittal et

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I

~c~ 2a

/~c~ 2b

Fig. 2. m Cin6tique du poignet, a) En inclinaison radiale, le scapho~'de se couche et la premiere rang~e se place en flexion (noter raspect triangulaire du lunatum), b) En inclinaison cubitale le scapho'fde se redresse et I'ensemble de la premiere rangee se place en extension pour offrir un encombrement spatial minimum (concept du carpe a g6ometrie variable). (Noter I'aspect quadrangulaire du lunaturn). Fig. 2. - - Kinetics of the wrist, a) In radial flexion, the scaphoid drops down and the first row of carpal bones goes into flexion (note the triangular appearance of the lunatum), b) In ulnar flexion, the scaphoid and the rest of the first row goes into extension, to occupy the least possible space (variable geometry of the wrist (note the quadrangular appearance of the tunatum).

frontal En inclinaison cubitale, ~ partir de la position neutre, le triquetrum est translat6 dans une direction cubitale et palmaire impos6e par la pente de l'hamatum qui le guide comme un rail. Le d6placement palmaire du triquetrum est transmis au lunatum dont l'axe de d6placement se place en position palmaire par rapport h l'axe du capitatum. Sous la pression des forces axiales transmises par le capitatum, le lunatum se met en flexion dorsale et entra~ne l'extension du scapho~de, lib6r6 de ses contraintes au niveau du p61e distal. Inversement,

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dans le mouvement qui porte le poignet de l'inclinaison cubitale ~ l'inclinaison radiale, le triquetrum glisse en position radiale et dorsale sur le rail de l'hamataum. Au-del~ de la position neutre, le lunaturn par l'interm6diaire de son attache ligamentaire avec le triquetrum se place en position dorsale par rapport fi l'axe du capitatum et les forces de compression axiales l'obligent alors ~ glisser en flexion palmaire. Le scaphoi'de suit le lunatum et se place 6galement en flexion palmaire. Dans le plan sagittal, il faut 6galement souligner l'importance de l'articulation semi-contrainte hamato-triquetrale. La dorsi-flexion commence dans la m6dio-carpienne, le triquetrum se translatant le long de la pente de l'hamatum. Les ligaments luno-triquetral et radio-capitatum se mettent progressivement en tension. Le ligament radio-capitatum se comporte alors comme une corde en regard de la ceinture du scaphoide et oblige celui-ci ~ basculer en flexion dorsale. Le lunatum se place 6galement en flexion dorsale sous l'effet passif du ligament scapho-lunarien. En flexion palmaire, le ligament dorsal se tend et force le triquetrum ~ glisser vers la facette radiale de l'hamatum. Le triquetrum est alors en position de verrouillage entre le rail articulaire de l'hamatum et le fibro-cartilage triangulaire. La flexion de la premiere rang6e est limit6e par la tension du ligament dorsal. En r6alit6, la plus grande partie de la flexion palmaire s'effectue dans l'articulation m6dio-carpienne entrainant une flexion palmaire du tunatum et du scaphoide.

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B

Fig. 3. - - Stabilite du poignet, a) Stabilit6 du poignet en rectitude. Elle eet deflnie par la colin6arit(~ du radius, du capltate et du troisieme m(~tacarpien, b) En inclineieon cubitale physiologique, le lunatum se place en extension et sublt une translation palmaire. Le radius et le capitete restent colln6eiree. c) Instabilit~ du carpe sur un poignet en rectitude. Le lunatum bascule en e x t e n s i o n (DlSl) et la colin6arit6 radiue/capitate est rompue.

Fig. 3. - - Stability of the wrist, a) Stability of the wrist in the neutral position. It is defined by the colinearity of the radius and capitatum and the 3rd metacarpal, b) In physiological ulnar inclination, the lunatum goes into extension and undergoes palmar translation. The radius and the capitaturn remain colinear.

Concept d'instabilit6 carpienne La reconnaissance d'une instabilit6 du poignet ou scapho-lunaires et la VISI aux luxations triquetro-ludu carpe est souvent d'une approche difficile. Plu- naires. En r6alit6, DISI et VISI peuvent 6tre la trasieurs 616ments sont directement responsables de duction fonctionnelle et s6miologique de 16sions tr6s cette situation. Le plus important tt notre avis est le diverses. Actuellement, l'identiflcation d'une instamanque de suspicion d'une instabilit6. On n'6tablira bilit6 n'est pas seulement sa reconnaissance radiolole diagnostic d'une instabilit6 qu'en la recherchant gique ; elle impose de pr6ciser le si6ge des 16sions. I1 car l'instabitit6 n'est jamais une donn6e clinique im- est donc pr6f6rable de caract6riser les instabilit6s en m6diate. Elle requiert pour la d6masquer des tests terme de dissociations. Ainsi, une instabilit6 est dite pr6cis qui cependant n'apportent pas toujours l'in- dissociative lorsqu'il existe une dissociation entre formation suffisante pour l'affirmer. Manque de sus- deux 616ments de la premiere rang6e, soit entre le picion, insuffisance d'information mais aussi confu- scaphoide et le lunatum, soit entre le lunatum et le sion des types d'instabilit6s. I1 n'existe pas une insta- triquetrum [6], et non dissociative lorsque les ligabilit6 du carpe mais plusieurs types ind6pendants les ments int6rosseux r6unissant les os de la premi6re uns des autres [1, 14]. L'6quilibre du carpe est d6flni rang6e sont intacts. Les instabilit6s dissociatives et sur un clich6 radiologique de profil par l'alignement non dissociatives peuvent entra~ner des collapsus en de certains os cl6s qui sont le radius, le lunatum, le VISI ou en DISI. L'arthrographie permet d'affirmer capitatum et le troisi6me m6tacarpien. Toute d6via- un probl6me dissociatif lorsque l'injection de l'artition entre les segments de cette chaine de plus de culation radio-carpienne montre une fuite de liquide 15° doit 6tre consid6r6e comme le t6moin d'une 16- dans l'interligne m6dio-carpien. Les instabilit6s non sion ou d'une laxit6 du syst6me articulaire responsa- dissociatives surviennent avec une plus grande fr6ble d'un effondrement de l'alignement ou collapsus quence sur des poignets qui pr6sentent une laxit6 (fig. 3). La constatation d'une bascule des os de la constitutionnelle. Elles sont constitu6es en grande premi6re rang6e r6v616e par la position du lunatum majorit6 par les instabilit6s m6dio-carpiennes [12] et en flexion dorsale ou en flexion palmaire d6flnit le les instabilit6s radio-carpiennes, ces derni6res 6tant type d'instabilit6 en DISI (1) (Dorsal intercalated habituellement la cons6quence d'un cal vicieux de segment instability) ou en VISI (Ventral intercalated l'extr~mit6 inf6rieure du radius (fig. 4). D'autres segment instability). Jusqu'tt une p6riode r6cente, la types d'instabilit6s non dissociatives, cons6quences DISI 6tait classiquement associ6e aux disjonctions de luxations ou de fractures luxations radio-carpien-

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table d'examen sp6ciale que l'on utilise en chirurgie de la main. Les deux personnes sont assises l'une en face de l'autre et la table n'est ni trop haute, ni trop large pour ne pas obliger ~ se pencher en avant. Une autre solution consiste ~ s'asseoir en face et tr~s pros du patient, la main ~ examiner reposant sur ses genoux.

Inspection et palpation pr61iminaires

Cette 6tape de l'examen clinique est rapidement men6e. Elle permet d'enregistrer le morphotype de la main, sa couleur, la consistance du rev~tement cutan6, sa s6cheresse ou au contraire son hypersudation. 4a

4b

Projection cutan6e des (H6ments anatomiques L e s os et les articulations

Fig. 4. - - Instabilit6s carplennes secondalres /~ un cal vicleux du radius, a) Instabilit6 dans I'interligne radio-carplen. L'axe du radius et du capltate reste parall~le au prix d'une subluxation dorsale dans I'artlculatlon radio-carplenne, b) Instabilit(~ m6dio-carplenne. Le parall611sme des axes du capitate et du radius est maintenu au prix d'une subluxatlon dans I'articulation m(~dio-carplenne. Fig. 4. - - Carpal instability secondary to malunion of the radius. a) Instability of the radio-carpal joint line. The axis of the radius and capitatum remains parallel at the expense of dorsal subluxation in the radio-carpal joint, b) Medio-carpal instability. The parallelism of the axes of the capitatum and radius is maintained at the expense of subluxation in the medio-carpal joint.

nes, s'ext6riorisent par la translation cubitale du carpe et des instabilit6s dorsales et palmaires. En revanche, les luxations intracarpiennes d6veloppent souvent secondairement une instabilit6 de type dissociatif. La luxation p6ri-lunaire qui commence du c6t6 radial et passe soit au travers du scapoide, soit dans le ligament scapho-lunarien 6volue habituellement vers une DISI. Un type similaire de d6stabilisation peut ~tre initi6 du c6t6 cubital en dissociant le triquetrum du lunatum. L'instabilit6 qui en r6sulte est en VISI. En r6sum6, une instabilit6 est dissociative lorsqu'il y a rupture des attaches entre deux os adjacents de la premiere rang6e. Dans une instabilit6, qu'elle soit dissociative ou non dissociative, DISI et VISI indiquent simplement le sens de la bascule du segment intercalaire. LE POIGNET NORMAL La complexit6 de l'articulation du poignet rend n6cessaire dans un premier temps l'6tude s6miologique du poignet normal. Conditions d'examen

Elles sont fondamentales car le confort de l'examinateur et du patient est indispensable ~ la bonne conduite de l'examen. L'id6al est de disposer d'une

La richesse s6miologique du poignet vient du fait que de nombreux 616ments osseux et articulaires peuvent 6tre rep6r6s et palp6s ~ partir de leur projection cutan6e (fig. 5). Cette notion implique un examen conduit de fa~on syst6matique et circulaire. - - L e p o i g n e t dorsal : la face dorsale du poignet peut ~tre divis6e en deux 6tages ott plusieurs saillies osseuses sont ais6ment identifiables au doigt. L'6tage sup6rieur r6pond h l'extr6mit6 inf6rieure des deux os de l'avant-bras. On commence par le bord radial du poignet en identifiant successivement la styloide radiale, puis l'ar6te vive qui limite le premier compartiment pour les tendons du APL et du EPB et enfin le tubercule de Lister sur lequel se r6fl6chit le tendon du EPL. En poursuivant ,;on excursion, l'extr6mit6 du doigt de l'examinateur rencontre l'angle dorso-ulnaire du radius et la t6te cubitale qui est surtout palpable en pronation. La styloide cubitale peut 6tre 6galement per~ue en se souvenant qu'elle se pr6sente en position dorsale en supination et ulno-palmaire en pronation. L'6tage inf6rieur du poignet dorsal correspond au carpe. La tabati~re anatomique radiale est circonscrite par les tendons du EPL et du APL. I,e fond de la tabati~re est occup6 par le corps du scaphoide. Le p61e proximal du scaphoide doit ~tre recherch6 en flexion du poignet juste distal par rapport au tubercule de Lister. Dans la continmt6 du scapho~de s'inscrivent le trapeze dans l'axe du pouce et le trap6zoide dans l'axe de l'index. L'interligne scapho-lunarien est explor6 en inclinaison cubitale irnm6diatement en dehors de la d6pression appel6e fossette de la crucifixion qui correspond au col du c,apitatum. Au-del~ de cette fossette, on perqoit le corps du capitatum et dans sa continuit6, les interlignes carpom6tacarpiens. Le col du capitatum correspond ~ la saillie dorsale culminante du poignet en flexion palmaire extr6me. La styloi'de du troisi~me m6tacarpien, sur laquelle s'ins~re le ECRB, est situ6e entre le capitatum et le trapeze. Sur le versant ,cubital du poignet dorsal en rectitude, il existe une continuit6

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Fig. 5. - - Les reliefs osseux palpables b la face dorsale et la face palmaire du poignet. Fig. 5. - - Bony prominences palpable on the dorsal surface and palmar surface of the wrist.

entre la t~te cubitale, le triquetrum, l'hamatum et la base du cinqui~me mdtacarpien. L'interligne triquetro-lunaire est explor6 en d6viation radiale du poignet. Sur le bord interne du poignet, imm6diatemerit sous la t6te cubitale, il existe une d6pression qui mdrite l'appellation de tabati6re anatomique cubitale circonscrite par les tendons du ECU et du FCU. Le fond de cette d6pression est occup6, en ddviation radiale du poignet, par le triquetrum. En d6viation cubitale, l'interligne hamato-triquetral se projette dans cette r6gion. - - Le poignet palmaire, profond6ment enchgtss6, livre moins de renseignements que le poignet dorsal. En supination, on rep~re les stylo~des radiale et cubitale. La saillie osseuse ~ la base de l'6minence th6nar r~pond fi la cr6te du trapeze et non pas au tubercule du scapho~de. Le pisiforme est la sa]llie osseuse situde juste sous le pli de flexion de l'6minence hypoth6nar. A 1 cm environ en situation plus distale et radiale, en dedans du pli d'opposition palmaire, on perqoit l'apophyse unciforme de l'hamaturn.

Les parties molles entourant le poignet

Les axes vasculaires rep6rables sont l'art~re radiale darts la goutti~re du pouls, l'art6re cubitale en amont de l'interligne cubito-carpien et la veine c6phalique en regard de la styloide radiale. Parfois (1 cas sur 3), la perception d'un pouls th6narien permet d'affirmer la situation sous-cutan6e de la branche superficielle de l'art6re radiale. Les troncs nerveux explorables par l'examen clinique sont le mddian et le cubital ~ la face ant6rieure du poignet, et le radial sensitif sur le bord lat6ral. La branche dorsale sensitive du neff cubital peut ~tre perque comme un cordon roulant sous le doigt en regard du triquetrum. Le rep6rage et la palpation des tendons sont essentiels. Les tendons du APL, du EPB et du EPL sont localisds sur le versant dorso-radial du poignet. L'abduction pure du pouce permet de faire saillir I'APL et I'EPL. L ' E C R B et I'ECRL sont en situation cubitale et distale par rapport h I'EPL. I1 est possible de diff6rencier I'ECRB de I'ECRL en demandant au patient une extension du poignet contre r6sistance, en position neutre et en d6viation radiale. La face dorsale du poignet est occupde par les

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tendons de I'EDC, le bord distal du ligament annulaire du carpe se projetant en regard de l'interligne m6dio-carpien et le bord proximal en regard de l'extr6mit6 inf6rieure des deux os de l'avant-bras. Le tendon de I'ECU est en situation dorsale par rapport h la t6te cubitale en supination et sur son versant ulnaire en pronation. Une 16g6re extension combin6e ~ une d6viation cubitale permet de localiser le glissement du tendon dans sa gaine. Du c6t6 palmaire, le tendon du FCR est rep6r6 en flexion neutre contre r6sistance du poignet. L'existence d'un palmaris longus est recherch6e en contraction des muscles th6nariens et hypoth6nariens. Evaluation clinique de la mobilit(~, de la force et de la stabilite du poignet

Cette 6valuation clinique est syst6matiquement recherch6e sur les deux poignets. La mobilit6 est 6valu6e de fa~on passive et active. La pronosupination peut ~tre estim6e de deux fa~ons, soit coude au corps, soit le coude reposant sur la table d'examen la main tenant un objet oblong. La supination est normalement de 90 °, la pronation de 70/~ 85° suivant les individus. Les amplitudes d'extension et de flexion sont mesur6es au goniom6tre. L'instrumerit est plac6 sur la face palmaire de la main et de l'avant-bras lors de l'extension et sur la face dorsale lors de la flexion. L'extension est de 70° et la flexion de 80° environ. Pour l'appr6ciation des inclinaisons radiale et cubitale, le goniom~tre est plac6 sur la face dorsale du poignet, une branche dans l'axe du m6dius, l'autre branche dans l'axe de l'avant-bras. La d6viation cubitale est de l'ordre de 40° tandis que la d6viation radiale ne ddpasse pas 20°. La force est explor6e au dynamom6tre pour la prise globale et ~ la jauge de contrainte pour les pinces pouce/index terminale et lat6rale. Le dynamom6tre doit 6tre adapt6 ~ la taille de la main examin6e et il est utile dans certains cas de demander au patient une contraction br6ve et puissante suivie d'un relfichement imm6diat pour d6jouer une absence de motivation. La force de la prise globale est bien entendu tr~s variable selon les individus. En moyenne, elle est pour un homme de 80 livres droite et 60 livres h gauche, et pour une femme de 50 livres g droite et 30 livres h gauche. La mesure de la force de la prise globale est tr~s pr6cieuse pour le choix d'une indication th6rapeutique dans les instabilit6s. Elle peut ~tre d4terminante pour ddcider d'une capsulod6se, d'une t6nod6se ou d'une arthrod6se intra-carpienne. La stabilit6 dolt ~tre systdmatiquement appr4ci6e sur le poignet normal. L'examen permet de ddceler une laxit6 constitutionnelle qui fait le lit de certaines instabilitds non dissociatives. Les mouvements forc6s passifs en flexion peuvent, lorsqu'ils sont de grande amplitude, 6voquer d6j~ une hyperlaxit6 capsulaire. La traction darts l'axe et la recherche d'un tiroir ant6ro-post6rieur sur une extr6mit6 parfaitement d6tendue renseignent sur l'importance de la laxit6 constitutionnelle intra-carpienne.

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' SI~MIOLOGIE I~LI~MENTAIRE : APPROCHE SI~MIOLOGIQUE DU POIGNET DOULOUREUX POST-TRAUMATIQUE Circonstances de I'accident

L'examen d'un patient qui pr6sente un traumatisme du poignet dolt ~tre rigoureux et m6thodique [2]. Une meilleure approche de la biom6canique du carpe et l'61ucidation des diff6rents types d'instabilit6 ont rendu n6cessaire l'affinement des m6thodes d'examens cliniques et paracliniques. Trop souvent encore, l'examen d'un traumatisme du poignet se rdsume ~ l'enregistrement de la plainte du patient: <, reste un aveu d'impuissance quant /~ l'4tablissement d'un diagnostic pr6cis et ~ la mise en oeuvre d'un traitement rationnel. Le premier devoir du clinicien est de faire pr6ciser tr~s exactement les circonstances du traumatisme. S'agit-il d'un coup direct ? S'agit-il d'un traumatisme en flexion ou en extension ? La zone de contact est-elle radiale ou cubitale ? En effet, la vuln6rabilit6 des structures du poignet est variable selon la direction des forces. La position de l'articulation ainsi que le point d'application du traumatisme peuvent orienter la localisation des 16sions. Ainsi une chute sur le poignet en flexion est susceptible d'entrainer une rupture des ligaments radiocubitaux, en particulier si le poignet est en pronation. Une chute sur le poignet en extension est susceptible d'entrainer des 16sions tr~s vari6es mais l'impact thdnarien orientera plut6t vers une 16sion du complexe scapho-lunarien (fig. 6) tandis qu'une

Fig. 6. - - Traumatisme appuye sur un poignet en extension. L'impact se produisant dans la region thenarienne est susceptible de provoquer une disjonction scapho-lunaire. Fig. 6. - - Trauma to the wrist in extension. The impact on the thenar region may induce scapho-lunate disjunction.

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EXAMEN CLINIQUE DU POIGNET

contusion de la r6gion hypoth6narienne fera suspecter une 16sion de la colonne ulnaire ou de l'articulation hamato-triquetrale. De m~me une r6tropulsion forc6e du pouce peut entra~ner une entorse des articulations scapho-trap~zienne ou trap6zo-m6tacarpienne. Un mouvement rapide amenant le poignet d'une position extr6me d'inclinaison cubitale ~ une inclinaison radiale forc6e peut provoquer une dissociation scapho-lunarienne. Une torsion forc6e en hyperpronation oriente vers une 16sion m6dio-carpienne. Un impact 6tendu en regard des t6tes m6tacarpiennes peut indirectement entra~ner des 16sions des articulations carpo-m6tacarpiennes. Le maRre sympt6me : la douleur

En dehors de tout traumatisme, une cause souvent omise de poignet douloureux est un kyste pseudo-synovial sans autre traduction clinique que la douleur. La douleur est alors variable dans le temps suivant les conditions d'utilisation du poignet. Elle est souvent r6veill6e par l'effort d'appui qui impose une contrainte en extension. Une g6ne douloureuse en pteine face dorsale du poignet, le r6veil de la douleur gt la palpation de l'interligne scapho-luna-' rien font suspecter fortement le diagnostic. La douleur est dans la plupart des cas le sympt6me pr6dominant dans les suites d'un traumatisme. I1 est capit~l par cons6quent de pr6ciser ses conditions d'apparition, son intensit6, la g6ne qu'elle constitue pour les gestes professionnels ou les activit6s de loisirs. Elle peut &re omnipr6sente, d6clench6e par des mouvements r6alis6s avec douceur ou surgir seulement/t l'occasion d'une prise de force. Instabilite et le manque de force

Le manque de force est souvent le deuxi~me sympt6me all6gu6 par le patient. L'appr6hension la prise de force peut ~tre la cons6quence directe de la douleur mais, devant un poignet peu douloureux, elle fait 6voquer habituellement une instabilit6 intracarpienne. D6rangements internes du poignet ; ressaut, craquement, claquement, d6clic

Ils constituent un troisi~me groupe de sympt6mes dont la richesse s6miologique n'est pas toujours facile g d6voiler. I1 y a lieu de distinguer les manifestations b6nignes de celles qui traduisent un 6tat pathologique : - - Le craquement bdnin est observable chez de nombreux individus. I1 s'agit d'un bruit sec qui se produit dans les mouvements actifs, de fa~on transitoire, singuli6rement dans les d6viations cubitale et radiale et la pronosupination. Ce ph6nom~ne, en relation avec un 6tat de saturation des gaz intra-articulaires est analogue ~ celui qu'on produit en 6tirant ou en imposant un mouvement forc6 aux articulations interphalangiennes des doigts et des orteils. - - Le ressaut est un ph6nom6ne visible, audible et souvent palpable. On l'observe sans qu'il ait de signification pathologique dans les poignets laxes lors-

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

qu'on imprime des mouvements forc6s de tiroir ant6ro-post6rieur associ6s ~ une traction dans l'axe. Le ressaut traduit alors un brusque passage d'une position de VISI en tiroir ant6rieur ?t un position de DISI en tiroir post6rieur. Ce ressaut b6nin est un signe d'examen et n'existe pas habituellement dans les mouvements actifs. Certaines personnes cependant sont capables de produire des ressauts en serrant le poing ou en contractant les muscles extenseurs des doigts. A c6t6 de ces manifestations sans gravit6, il existe des craquements et des ressauts qui sont l'expression clinique de d6sordres intracarpiens. La fronti6re n'est pas toujours facile /~ tracer entre un craquement et un ressaut, le ph6nom6ne du ressaut pouvant s'estomper derri6re le caract6re souvent audible du d6rangement interne. La plus grande attention doit 6tre accord6e aux ressauts et craquements douloureux qui se produisent pour des mouvements actifs bien d6termin6s. Leur reproductibilit6 par des mouvements passifs impos6s par l'examinateur doit 6tre tr6s rigoureuse. Les d6rangements internes provoqu6s par le clinicien doivent reproduire tr6s exactement les sympt6mes du patient, car sur des poignets laxes d'autres ph6nom6nes par manipulation peuvent interf6rer, et n'ont rien g voir avec une manifestation pathologique. I1 est 6galement essentiel de pr6ciser le si6ge exact du ressaut ou du craquement. Un exemple de ressaut peut 6tre observ6 sur les dissociations scapho-lunariennes, soit en flexion, soit en inclinaison cubitale. En flexion, le ressaut traduit la p6n6tration du capitatum dans l'intervalle cr66 par la dissociation scapho-lunarienne ou la subluxation du scaphoide par rapport ~ l'auvent radial. En inclinaison cubitale, le ressaut ou le craquement r6v61e le d6saccouplage du scapho~de et du lunatum. Un autre exemple de ressaut palpable et souvent audible est celui, pratiquement pathognomonique, des instabilit6s m6dio-carpiennes. Le ressaut correspond un mouvement soudain et visible se produisant au niveau du carpe proximal en d6viation cubitale. Ce mouvement qui s'accompagne souvent d'un craque.ment sonore s'explique de la fa~on suivante. La rang6e proximale du carpe est en position spontan6e de VISI qui persiste jusque dans les derniers degr6s de l'inclinaison cubitale. L'amplitude compl6te d'inclinaison cubitale n'est atteinte qu'au prix d'un brusque ressaut qui traduit la bascule brutale de la premi6re rang6e en position de DISI alors que la transition s'effectue habituellement de fa~on progressive et harmonieuse. Tousles types d'instabilit6 peuvent donner lieu ~ des ressauts. Dans le cadre des instabilit6s intracarpiennes, on recense les dissociations scapho-lunaires, triquetro-lunaire, hamato-triquetrale, capito-lunaire et scapho-trap~zienne. Les instabilit6s radio-carpiennes sont 6galement g6n6ratrices de ressauts. Dans l'axe de projection de l'articulation radio-cubitale inf6rieure, un craquement ou un v6ritable ressaut en inclinaison cubitale peut traduire une 16sion du ligament triangulaire. La r6duction en supination d'une subluxation de la t~te cubitale s'accompagne 6galement d'un ressaut, de m~me

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Test de Watson. Ce test est destln6 ~ d6celer une instabilit6 du scapho'fde, a) La main du patient est port6e en incl|naison cubitale tandls que le pouce de I'examinateur appule sur le p61e distal du scapho'fde, b) La main du patient est amen6e en flexion radlale. La pression continue du pouce sur le scapho'fde entrafne une subluxation dorsale de I'osselet s'accompagnant d'un ressaut douloureux. F i g . 7. - -

Fig. 7. - - Watson's test. This test is designed to detect instability of the scaphoid, a) The patient's hand is placed in ulnar inclination while the examiner's thumb presses on the distal pole of the scaphoid, b) The patient's hand is brought into radial inclination. Continuous pressure of the thumb on the scaphoid causes dorsal subluxation of the ossicle accompanied by a painful click.

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Fig. 8. - - Test de Reagan. Ce test est destln6 ~ d6celer une instabilit~ entre le lunatum et le triquetrum.

Fig. 8. ~ Reagan's test. This test is designed to detect instability between the lunatum and the triquetrum.

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EXAMEN CLIN1QUE DU POIGNET

que la luxation palmaire du tendon de I'ECU en supination et flexion palmaire du poignet qui traduit une rupture d'une cloison apon6vrotique dorsale. Les 16sions de chondromalacie de la t~te cubitale se r6v61ent habituellement par des craquements douloureux darts les mouvements de pronosupination. Manoeuvres speciales d'examen clinique

Lorsque le diagnostic d'un poignet douloureux a 6t6 suffisamment orient6 par l'histoire de l'affection et surtout par la localisation des sympt6mes, l'examinateur a h sa disposition une s6rie de manoeuvres ou de tests destin6s h renforcer la suspicion clinique. Apr~s avoir c6t6 les amplitudes actives du poignet et 6ventuellement avoir fait reproduire par le patient lui-m6me les sympt6mes all6gu6s, l'examinateur entreprend par des mouvements articulaires passifs ou des tests de contrainte articulaire, de reproduire les ph6nom6nes de d6rangement i n t e r n e : douleurs, craquements ou ressauts. Ces mouvements sont : - - la flexion et l'extension passives, - - l'inclinaison radiale et l'inclinaison cubitale. Chaque mouvement est effectu6 d'abord ~ partir de la position neutre et ensuite ~ partir de la d6viation extr6me. Cette manoeuvre peut 6tre sensibilis6e par une compression axiale exerc6e par l'examinateur, - - le tiroir ant6ro-post6rieur r6alis6 sur le poignet sain. Cette manoeuvre vise ~ d6voiler une laxit6 cong6nitale. Une des mains de l'examinateur maintient fermement la main du patient en regard des m6tacarpiens en exer~ant une traction axiale. L'autre main stabilise l'avant-bras. On imprime alors des mouvements dans le sens ant6ro-post6rieur. Habituellement, le d6placement est minime, peu perceptible. Dans le cas d'une laxit6 constitutionnelle on observe un v6ritable effet de luxation qui se produit dans la m6dio-carpienne, s'accompagnant d'une bascule de la premiere rang6e du carpe, d'une position de VISI en tiroir ant6rieur ~ la position de DISI en tiroir post6rieur, - - la torsion du poignet en hyperpronation et inclinaison radiale, lorsqu'elle r6veille une douleur cubitale, fait suspecter une entorse de l'articulation hamato-triqu6trale, - - la mise en r6tropulsion forc6e de la premi6re colonne du pouce par une pression sur la t6te du premier m6tacarpien exacerbe la douleur d'une entorse de la scapho-trap6zienne ou de l'articulation trap6zo-m6tacarpienne, - - l e test de Linscheid : l'examinateur assure d'une main un contre-appui palmaire sur les m6tacarpiens et de l'autre main exerce une pression dotsale sur les t6tes m6tacarpiennes. Cette manoeuvre reproduit une douleur ~ l'interligne carpo-m6tacarpien dans les suites d'un traumatisme ligamentaire. Ce test permet 6galement en palpant l'interligne de. d6celer des minimes subluxations dont l'6volution

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

naturelle se fait vers la ddformation baptis6e ~ carpe bossu >>, - - le test de ballottement piso-triquetral rdv~le le plus souvent des ph6nom~nes d6g6n6ratifs articulaires. Il consiste sur un poignet tr6s 16g~rement fl6chi saisir le pisiforme entre le pouce et l'index et ~ lui imprimer de petits mouvements d'ascension et de descente. Les tests d'instabilitd

Ces tests s'appliquent surtout aux instabilit6s intracarpiennes qui cliniquement ne sont pas faciles d6celer. Ils sont fond6s pour la plupart sur la possibilit6, lorsqu'il existe une rupture ou une distension ligamentaire, de produire des mouvements anormaux entre deux os adjacents. Tests d'instabilit~ scapho-lunaire Le test du ballottement consiste ~ mettre en 6vidence des mouvements anormaux entre le scaphoide et le lunatum pour d6celer une laxit6 entre les deux os. D'une main, l'examinateur maintient entre le pouce et l'index le scaphoide, le lunatum est maintenu de la m6me fa~on par l'autre main. L'examinat e u r i m p r i m e de p e t i t s m o u v e m e n t s de sens contraire. L'appr6ciation d'une v6ritable laxit6 reste difficile car l'articulation scapho-lunaire poss6de l'6tat normal une grande amplitude de mouvements. Le test de Watson (fig. 7). Watson [16] a d6crit une manoeuvre qui peut 8tre utilis6e 6galement dans les suspicions d'instabilit6 scapho-lunaire. L'index et le pouce de l'examinateur s o n t plac6s respectivement sur les faces dorsale et palmaire du scaphoide. Une pression ferme est appliqu6e sur la face palmaire tandis que le poignet est plac6 en inclinaison cubitale. La manoeuvre consiste en r6alit6 ~ forcer le scaphoide ~ se mettre en flexion dorsale h partir de sa position de flexion palmaire. Lorsqu'il existe une dissociation scapho-lunaire, le scaphoide ne se met pas spontan6ment en flexion dorsale lors de l'inclinaison cubitale. La manoeuvre de Watson s'accompagne alors d'une douleur et d'un ressaut. Le test d'instabilit~ luno-triquetral ou test de Reagan [11] (fig. 8). I1 s'agit d'un test de ballottemerit entre les deux os semblable h celui d6crit pour appr6cier une instabilit6 scapho-lunaire. Le lunatum est stabilis6 par l'index et le pouce d'une main, l'autre main cherche h d6placer dans le sens ant6ro-post6rieur le triquetrum. L'6valuation d'une laxit6 se fait sur la douleur et l'importance des mouvements anormaux obtenus. Le test d'instabilitd capito-lunaire. Cette instabilit6 caract6re chronique est secondaire, semble-t-il, ~t un 6tirement ou une rupture des ligaments radio-capitate [4]. Une laxit6 anormale entre le lunatum et le capitatum peut 6tre d6cel6e 6galement par le test de ballottement. L'examinateur, d'une main, maintient la partie basse de l'avant-bras, l'autre main saisit celle du patient, le pouce 6tant plac6 sur la face palmaire tr6s pr6cis6ment en regard du capitatum.

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EXAMEN CLIN1QUEDU POIGNET

Le test est positif lorsqu'il ddc61e une subluxation dorsale de la rang6e distale, en exerqant une pression palmaire. Cette manoeuvre s'accompagne lorsqu'elle est positive d'une douleur d'une appr6hension de la part du patient et parfois d'un ressaut lorsque la rang6e proximale se place en DISI. Le test d'instabilitO mOdio-carpienne. Cette instabilit6 rdpond & des 16sions ligamentaires 6tendues int6ressant en premier lieu l'articulation hamato-triquetrale. La manoeuvre consiste ~ reproduire le ressaut qui spontan6ment survient parfois lors des mouvements actifs en inclinaison cubitale. En position neutre, le poignet se pr6sente en tr6s 16g~re translation palmaire qui traduit la position spontan6e de la premiere rang6e en VISI. A partir de cette position, l'examinateur mobilise doucement le poignet en inclinaison cubitale. Apr~s une amplitude d'une vingtaine de degr6s environ, il se produit un blocage de l'inclinaison cubitale. Le gain suppl6mentaire d'amplitude en inclinaison cubitale est r6alis6 au prix d'un brusque ressaut s'accompagnant d'une discr6te translation post6rieure du poignet qui traduit le passage brutal de la premiere rang6e de la position de VISI fi la position DISI. La position en DISI entra~ne l'effacement de la premi6re rang6e et permet une inclinaison cubitale compl6te. Cette manoeuvre

s'accompagne de la triade du ddrangement interne, douleur, ressaut, appr6hension du patient. Le test d'instabilitO de la radio-cubitale infOrieure.

L'articulation RCI peut se luxer en position dorsale, ou plus rarement en position palmaire. Une subluxation dorsale s'ext6riorise en pronation et se r6duit en supination. Une subluxation palmaire se manifeste en supination et se r6duit en pronation. En position neutre, le test du ballottement de la t~te cubitale, dans le sens ant6ro-post6rieur, appr6cie l'instabilit6 radio-cubitale inf6rieure. Cette manoeuvre s'accompagne habituellement de douleurs et de cr6pitations (fig. 9). DIAGNOSTIC CLINIQUE DES PRINCIPALES AFFECTIONS D U POIGNET Le poignet douloureux apres un traumatisme recent : lesions osseuses et articulaires.

Le diagnostic pr6cis d'un poignet douloureux apr6s traumatisme r6cent repose sur trois 616ments que nous avons d6velopp6s ant6rieurement : - - les circonstances du traumatisme qui permettent parfois de soup~onner la structure 16s6e ;

Y t/ Fig. 9. - - Test de ballottement radio-cubital inferieur. L'instabilite est appr(~ciee par I'importance du mouvement relatif des 2 os. Fig. 9. - - Inferior radio-ulnar balIottement test. The instability is assessed by the amount of relative movement between the two bones.

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EXAMEN CL1N1QUE DU POIGNET

- - un examen m6thodique et circulaire effectu6 au pouce et g l'index en se rappelant la projection cutan6e des 616ments ost6o-articulaires, la zone pr6sum6e douloureuse devant 6tre palp6e au terme de cet examen circulaire ; des tests cliniques qui reposent sur des donn6es physio-pathologiques. -

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Quelles sont les principales structures susceptibles d'etre 16s6es dans un traumatisme r6cent ?

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

douleur dans cette r6gion 6voque une fracture du lunature parfois intraspongieuse. Lorsque la douleur est 16g6rement plus radiale, il peut s'agir d'une impaction du d6me scaphoidien ou d'une 16sion du ligament scapho-lunarien si l'on constate un discret ballottement du scapho~de. Une 16sion du ligament scapho-lunarien entraine habituellement une douleur ~ l'examen de la tabati6re anatomique.

• L e triquetrum et l'interligne triquetro-lunaire Les fractures du triquetrum entrafnent une douL e poignet dorsal leur localis6e en regard de cet os. Une douleur en • L a styloi'de radiale situation imm6diatement cubitale h la pro6rninence La douleur ~ la pression 6voque une contusion di- du lunatum sur un poignet en flexion 6voque une 16recte ou une fracture. Cette douleur n'existe pas sion du ligament triquetro-lunaire. Dans les ruptures dans les ph6nom6nes d6g6n6ratifs et les traumatis- ligamentaires triquetro-lunaires s6v6res, le test du mes tendineux. La pression axiale de la colonne du ballottement est positif et s'accompagne d'un ressaut pouce sur le radius permet de d6celer les fractures douloureux. de Colles non d6plac6es. Cette manoeuvre traduit , . Interligne radio-cubital infdrieur et tendon de habituellement une fracture du scaphoide. l ECU • L a tabatidre anatomique radiale Les entorses de la RCI donnent lieu ~ une mobiUne douleur ~ cet endroit est un signe classique lit6 douloureuse en pronosupination et ~ l'6preuve de fracture du scaphoide. D'autres structures sont du ballottement de la tdte cubitale. Les luxations de pr6sentes dans cette r6gion, comme l'articulation la t6te cubitale sont visibles surtout dans leur vari6t6 scapho-trap6zienne et le ligament radial collat6ral. dorsale. La luxation palmaire du tendon de I'ECU Une 16sion du ligament scapho-lunarien est 6gale- cons6cutive ~ une rupture d'une cloison apon6vrotiment responsable d'une douleur dans la tabati6re que dorsale se produit en flexion et supination du parfois associ6e ~ une sensation de ressaut lorsque la poignet. Tout ressaut constat6 dans la r6gion situ6e imm6diatement en aval de la t6te cubitale dans les pression du doigt est importante. Trapeze et articulation carpo-mdtacarpienne du mouvements d'inclinaison radiale et de pronosupination doit faire suspecter une 16sion du ligament pouce triangulaire. La douleur directement en regard du trap6ze 6vo• L a tabatidre anatomique cubitale que une 16sion du ligament radial collat6ral ou une Son examen permet d'explorer le complexe articurare fracture du trap6ze. La pression axiale du m6tacarpien entra~ne une douleur dans les 16sions arthro- laire triquetro-lunaire et hamato-triquetral. Lorsque le pouce est appliqu6 sur le triquetrum et que le poisiques de l'interligne carpo-m6tacarpien. • L'interligne carpo-mdtacarpien de l'index et du gnet est plac6 en inclinaison radiale, l'existence d'un ressaut 6voque fortement une 16sion du ligament trimddius quetro-lunaire. Une fracture du triquetrum est beauLes 16sions de ces interlignes sont fr6quentes et coup plus rare et survient apr6s un traumatisme ditr6s souvent m6connues. Leur m6canisme est habi- rect sur le bord cubital de la main. Lorsque le poituellement indirect par un traumatisme appliqu6 soit gnet est maintenu en inclinaison radiale, le doigt sur la face dorsale des t6tes m6tacarpiennes sur un peut explorer en situation distale par rapport au tripoignet en flexion, soit sur la face palmaire des mS- quetrum, l'interligne hamato-triquetral. Une doutacarpiens sur un poignet en extension [8]. Une leur d6clench6e ~ ce niveau par la pression r6v61e pression directe, douloureuse, ~ la base des m6tacar- une 16sion du ligament hamato-triquetral• piens, implique une 16sion ligamentaire avec ou sans • L ' h a m a t u m et l'interligne carpo-mOtacarpien des fracture ou une luxation. Le test de Linscheid I V e et V e doigts trouve dans ces 16sions son applicationdirecte. Le corps de l'hamatum peut 6tre ais6ment per~u • L e capitatum au doigt. Une fracture de cet os est peu fr6quente. I1 Le capitatum est imm6diatement proximal et coli- est utile de rappeler cependant que les classiques et n6aire au troisi6me m6tacarpien. La douleur d'une fr6quentes fractures de l'apophyse unciforme entra~fracture du capitate est rarement en regard de sa nent des douleurs dorsales irradiant vers tes interliprojection cutan6e. Elle est habituellement plus gnes carpo-m6tacarpiens. Le diagnostic clinique difproximale au niveau des interlignes scapho-lunarien f6rentiel n'est pas toujours facile et le test de Linset triquetro-lunaire. cheid est dans ces cas un excellent apport diagnostique. • L e lunatum et le ligament scapho-lunarien Le doigt de l'examinateur s'enfonce dans la fos- L e poignet palmaire La m6me m6thode circulaire d'examen doit 6tre sette de la crucifixion en direction de l'auvent radial, en 6tendant et fl6chissant doucement le poignet. La entreprise.

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EXAMEN CLINIQUE DU POIGNET

• L a styloi'de radiale

Une douleur palmaire ~ la pression peut en imposer pour une fracture mais l'attention dolt ~tre attir6e par les parties molles enveloppantes et la possibilit6 d'un kyste synovial palmaire. L a gaine d u F C R et la tub~rosit~ d u trapdze

L'6minence osseuse h la base de l'6minence th6nar est en r6alit6 la cr~te du trap6ze qui constitue le plancher du canal du FCR. Une douleur provoqu6e juste en amont de cette zone doit 6voquer une synovite st6nosante de la gaine du FCR. Une douleur en aval de la t6te du trap6ze permet de suspecter une 16sion du ligament palmaire de l'articulation trap6zo-m6tacarpienne. • L ' a p o p h y s e u n c i f o r m e de l ' h a m a t u m

La pression directe, douloureuse, sur la zone de projection de l'apophyse unciforme est classiquement r6v61atrice d'une fracture• • L e p i s i f o r m e et l'articulation piso-triquetrale

Lorsqu'elle est douloureuse, la manoeuvre de ballottement du pisiforme fait suspecter une fracture, des 16sions d6g6n6ratives ou des 16sions chondrales. Les 16sions chondrales de l'articulation piso-triqu6trale sont fr6quentes apr6s une chute sur l'6minence hypoth6nar. Au terme de cet examen, il apparait que la pression provoqu6e par le doigt de l'examinateur est essentiel pour d6terminer une zone pathologique. Cependant, m6me l'examen d'une structure normale peut entrainer un certain inconfort chez le patient et il est par cons6quent n6cessaire de proc6der ~ un examen comparatif. La palpation tr6s pr6cise reste l'un des meilleurs moyens d'investigation clinique du poignet douloureux. Diagnostic clinique des instabilites du carpe : les k~sions ligamentaires

Nous avons regroup6 dans ce chapitre tous les 616ments cliniques caract6ristiques des grands tableaux d'instabilit6 intracarpienne concernant leur mode de production, leurs sympt6mes, et les manoeuvres qui les confirment. La douleur et la sensation d'appr6hension sont des signes communs ~ toutes les instabilit6s. Instabilitd s c a p h o - l u n a i r e - - Etiologie : le m6canisme habituel est une chute sur l'6minence th6nar en extension et inclinaison cubitale du poignet. --Signes c l i n i q u e s : l'existence d'un ressaut en flexion et dans le mouvement qui porte le poignet de l'inclinaison radiale ~ la position neutre. Le p61e proximal du scaphoide 6chappant & la contrainte du lunatum est souvent palpable en flexion palmaire du poignet. L'existence d'une instabilit6 avec un collapsus intra-carpien peut 6tre suspect6e devant une saillie du capitatum par effet de translation dorsale. Cette d6formation peut 6tre corrig6e par une distraction du poignet ou par une translocation palmaire du carpe distal.

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- - Manoeuvres spdcifiques : deux manoeuvres sont utiles, le test du ballottement et la manoeuvre de Watson• Instabilit~ triquetro-lunaire - - M & a n i s m e : torsion avec hyperpronation. - - Signes cliniques : un ressaut ou un claquement

lors du mouvement qui porte le poignet de l'inclinaison cubitale extr6me ~ l'inclinaison radiale. - - Manoeuvres sp~cifiques : test du ballottement triquetro-lunaire (Reagan)• Instabilitd h a m a t o - t r i q u e t r a l e o u instabilit~ m ~ d i o carpienne - - M ~ c a n i s m e : hyper-extension du poignet (?). D'autres m6canismes sont certainement possibles comme l'hyperflexion du poignet et la torsion avec pronation. - - Signes cliniques : ressaut audible, palpable, visible et douloureux lors de l'excursion du poignet de l'inclinaison radiale h l'inclinaison cubitale. - - Manoeuvres spdcifiques : reproduction du ressaut dans les mouvements passifs du poignet. Instabilitd capito-lunaire ---

M ~ c a n i s m e : hyper-extension du poignet. Signes cliniques : ressaut ou claquement en d6-

viation cubitate du poignet. - - Manoeuvres sp~cifique : test d'appr6hension du d6placement dorsal du capitate avec sensation de subluxation dorsale et parfois un ressaut. Les ressauts ou claquements ressentis par le patient peuvent &re plus facilement reproduiit dans les mouvements actifs en demandant au patient de serrer le poing. Dans les mouvements passifs, une compression axiale du poignet exerc6e par l'examinateur peut aider /t reproduire le d6rangement interne. Articulation radio-cubitale inferieure

II s'av~re parfois difficile d'attribuer l'migine pr6cise d'une douleur localis6e sur le bord cubital du poignet. Trois structures en effet peuvent i~tre mises en cause : l'articulation RCI, le complexe ligamentaire luno-carpien et la colonne interne du carpe. L'examen clinique est donc de premibre importance pour 6tablir un diagnostic dans cette r6gion qui repr6sente la c16 de verrouillage du poignet [10]. Lors de l'examen, le coude repose sur la table, la main pointe vers le ciel. Lorsque la mobilisation passive de l'avant-bras entra~ne une douleur au poignet, cela signifie que les sympt6mes sont localis6s ~ l'articulation radio-cubitale inf6rieure. Si cette manoeuvre est indolore, les douleurs all6gu6es par le patient sont d'origine ulno-carpienne. La mobilisation active permet d'observer le comportement du tendon de I'ECU, de la t6te cubitale et du carpe cubital, et de constater une 6ventuelle subluxation ou luxation. Chaque structure anatomique doit 6tre soigneusement palp6e en ayant pr6sent h l'esprit leur projection cutan6e.

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E X A M E N CLINIQUE DU POIGNET

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

lO Fig. 10. - - Reduction d'une luxation anterieure du carpe cubitaL La main gauche maintient le cubitus tandis que la main droite imprime un mouvement de translation dorsale du complexe carpo-metacarpien cubital.

Fig. 10. - - Reduction of anterior dislocation of the ulnar carpus. The left hand maintains the ulna while the right hand exerts dorsal translation of the ulnar carpo-metacarpal complex.

Trois manoeuvres sont utiles : L e test d e b a l l o t t e m e n t de la t6te cubitale appr6cie la mobilit6 de la t~te dans le sens ant6ro-post6rieur.

gnet et les manipulations de la r6gion ulno-triquetrale. Les sensations de ressaut et de d6clic partag6s par l'examinateur et le patient sont les ph6nom6nes significatifs, s'ils sont douloureux ou diffdrents du c6t6 oppos&

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Sur une articulation en position physiologique, le test de ballottement effectu6 dans diverses positions de pronosupination peut localiser tr6s pr6cis6ment une zone de chondromalacie douloureuse de la t~te cubitale. - - L a m a n o e u v r e d e tiroir a n t & o - p o s t & i e u r effectu6e sur le carpe cubital. Un tiroir important traduit la r6duction du carpe cubital sublux6 en avant, cons6quence d'une 16sion importante des structures ligamentaires ulno-carpiennes. Ce ph6nom6ne est fr6quent dans les d6formations dues ~ la poly-arthrite rhumatoide. La manoeuvre de r6duction soulage la douleur du patient (fig. 10). - - L ' e x i s t e n c e d e c l a q u e m e n t s et d e r e s s a u t s douloureux dans les mouvements de pronosupination font suspecter une 16sion du ligament triangulaire. En r6sum6, les principaux diagnostics ~t 6voquer devant une douleur de la r6gion ulnaire du poignet sont : une 16sion du ligament triangulaire, une subluxation et une luxation de la radio-cubitale inf6rieure, une subluxation du tendon de I'ECU, une instabilit6 m6dio-carpienne, une instabilit6 triquetro-lunaire, une chondromalacie de la t~te cubitale, un conflit ulno-lunaire ou ulno-triquetral. Le conflit ulno-lunaire est habituellement en relation avec un index radio-cubital positif. La douleur est rendue plus vive par la raise en inclinaison cubitale du poi-

Affections tendineuses

Le poignet constitue une zone riche en pathologie tendineuse. En effet, tousles tendons qui traversent le poignet sont envelopp6s d'une gaine ~ l'exception du palmaris longus et du FCU. L'inflammation de ces gaines due & des 16sions traumatiques ou d6g6n6ratives donne lieu &une symptomatologie diversifi6e fait de ressauts, de mobilisations douloureuses ou m6me de ruptures. Au dos de la main, les extenseurs sont r6partis en six compartiments. En revanche, du c6t6 palmaire, les fl6chisseurs sont tous r6unis dans un seul compartiment ~ l'exception du FCR qui poss6de sa propre gaine sur le versant radio-palmaire du poignet. Les t6nosynovites peuvent 6tre observ6es dans tousles compartiments mais avec des nuances dans les manifestations. La t6nosynovite la mieux connue qui int6resse le premier compartiment dorsal est la maladie de De Quervain. La mobilisation douloureuse du pouce, la douleur en inclinaison cubitale du poignet et le r6veil sensible ~ la pression de la styloide radiale 6voquent fortement le diagnostic. Le test de Finkelstein qui consiste ~t fl6chir passivement le poignet en inclinaison cubitale, le pouce 6tant maintenu dans la paume par les autres doigts, est r6v61ateur (fig. 11). -

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Fig. 11. - - Le test de Finkeistein. La douleur est reveillee en regard de la styloide radiale par mise en tension des tendons APL et EPB (maladie de De Quervain). Fig. 11. - - Finkelstein's test, Pain is provoked over the radial styloid by placing the APL and EPB tendons under tension (De Quervain's disease).

Ndanmoins, la douleur ressentie lors de cette manoeuvre est ~ diffdrencier d'une arthrose trap6zo-m6tacarpienne. - - L a tdnosynovite du FCR est habituellement rencontr6e chez les patients dont le poignet est soumis h des mouvements rdp6t6s de flexion-extension. La douleur localis6e par le patient et par l'examinateur si6ge en regard du trap6ze. Elle est augmentde par la flexion contrari6e du poignet. - - L a tdnosynovite des tendons fl6chisseurs se manifeste o r d i n a i r e m e n t par un syndrome de compression du nerf mddian. - - Tous les compartiments dorsaux peuvent ~tre concern6s ~ des degr6s divers et leur atteinte entre frdquemment dans le cadre d'une maladie rhumatoide. - - Enfin, le syndrome dit ~ du croisement ~ r6suite d'un conflit synovial entre les tendons de I'APL et de I'EPB d'une part et les tendons des muscles radiaux d'autre part, au niveau de leur intersection qui si~ge au-dessus du tubercule de Lister. La symptomatologie douloureuse appara~t en g6n6ral apr~s une p6riode d'activit6 manuelle intense et cette t6nosynovite est ~ distinguer d'une maladie de De Quervain. Pathologie nerveuse

Deux nerfs importants, les nerfs m6dian et cubital, traversent ta r6gion du poignet. En g6ndral, l'expression clinique de leur atteinte n'attire pas l'attention sur le poignet. En revanche, les atteintes des nerfs sensitifs se situent fr6quemment en regard de cette rdgion et entrent dans le cadre des douleurs du poignet. Le nerf radial se divise en plusieurs branches sur le versant latdro-dorsal et peut 6tre 16s6 en particulier au niveau de la stylo~de radiale entrainant une cheiralgie invalidante (Wartemberg). La bordure d'un plfitre, un appareillage trop ajust6 peuvent 6tre

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responsables d'une simple neuropraxie tandis que les abords chirurgicaux peuvent parfois entrafner l'apparition de petits n6vromes douloureux. La branche dorsale sensitive du nerf cubital, la branche cutan6e palmaire du neff m6dian et la branche terminale th6narienne du nerf musculo-cutan6 peuvent donner lieu/~ une symptomatologie douloureuse de 16sions nerveuses comparable & celle du nerf radial sensitif. Il faut savoir 6voquer 6galement devant une douleur dorsale, surtout si elle est augmentde de flexion du poignet, un ndvrome du nerf interosseux post6~rieur situ6 sous les tendons extenseurs. Pathologie vasculaire

L'examen des vaisseaux de la main se, fait habituellement au poignet. Le tronc principal de l'art6re radiale est palp6 dans la goutti~re du m6me nom. Sa branche profonde peu,t 6tre suivie dans la tabati6re anatomique et ~ la base du premier espace interosseux dorsal. I1 est parfois possible de palper et de suivre un pouls th6narien correspondant au trajet de la branche superficielle radio-palmaire. L'art6re cubitale est palpable en amont du canal de Guyon et dans le canal lui-m6me, si6ge 61ectif des thromboses de l'art~re. Le test d'Allen (fig. 12 : a, b, c) permet d'appr6cier la perm6abilit6 de chaque art~re ; on proc6de de la faqon suivante : le patient doit ouvrir et fermer vigoureusement le poing h plusieurs reprises pour permettre une vidange sanguine tandis que les doigts de l'examinateur sont plac6s en regard des deux axes vasculaires. A un signal donn6, le patient maintient sa main ouverte et les deux art6res sont occluses par la pression des doigts. Puis la pression est relfich6e sur l'une des art6res, et on note la vitesse et le territoire de recoloration. La manoeuvre est r6p6t6e pour l'autre art~re. I1 peut arriver que les territoires vasculaires ~ la main des deux art6res radiale et cubitale soient ind6pendants.

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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

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Fig. 12. - - Test d'Allen. La perm6abilite des arteres radiale et cubitale est successivement (~valuee. Fig. 12. - - Allen's test. The patency of the radial and ulnar arteries is evaluated successively. Fig. 13. - - Test de Lindburg. La flexion volontaire de I'IP du pouce entraine une flexion automatique de I'IP de rindex. Fig. 13. - - Lindburg's test. Voluntary flexion of the IP joint of the thumb leads to automatic flexion of the IP joint of the index finger.

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EXAMEN CLINIQUE DU POIGNET

Pathologle tumorale Le diagnostic d'une tum6faction ou d'une protub6rance d'origine tumorale pose peu de probl~mes au poignet. Le carpe bossu est en rapport avec une protub6rance d'origine osseuse d6velopp6e aux d6pens de la base du deuxi~me ou du troisi~me m6tacarpien. I1 peut 6tre parfaitement asymptomatique. Les kystes synoviaux constituent en r6alit6 la cause la plus fr6quente des tum6factions. Ils proviennent h a b i t u e l l e m e n t d'une d6g6n6rescence pseudo-mucoide de la capsule articulaire et si~gent volontiers sur la face dorsale du poignet. Ils peuvent 6galement 6tre issus de l'interligne scapho-lunarien ou de l'interligne m6dio-carpien et se r6v~lent sensibles dans ces cas-lh ~ la pression et surtout ~t la flexion du poignet. Sur le versant palmaire, ils sont fr6quemment polylob6s et se d6veloppent au voisinage de l'art~re radiale. Dans certains cas, ils peuvent entrainer une occlusion compl&e de l'art~re par compression. L'articulation radio-cubitale inf6rieure, tousles compartiments dorsaux et le tunnel carpien peuvent 6galement 6tre le si~ge de kystes Anomalies musculo-tendineuses

Une g~ne discr6tement douloureuse ~ la face palmaire du p0ignet associ6e ~ une position spontan6e

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de pince entre le pouce et l'index peut traduire une anomalie musculo-tendineuse pr6sente dans 10 15 % de la population. I1 s'agit d'une connexion entre le FPL et le FDP de l'index. Le test de Lindburg (fig. 13) affirme cette anomalie lorsque la flexion active de l'interphalangienne du pouce entratne une sensation de tension douloureuse au poignet alors que l'articulation interphalangienne distale de l'index est maintenue en extension. Un syndrome de compression du neff m6dian peut 6tre associ6. Les m~mes sympt6mes peuvent r6v61er le d~veloppement distal d'un corps musculaire des fl6chisseurs des doigts qui s'engage dans le canal carpien, CONCLUSION Devant un d6rangement douloureux du poignet, un examen clinique bien conduit permet dans la majorit6 des cas de circonscrire le diagnostic. Orient6e par l'examen clinique, l'imagerie est de toute fa~on indispensable. Elle recouvre plusieurs techniques. Son interpr6tation reste d61icate et ressort d'une s6miologie sp6cifique qui doit en permanence 6tre confront6e ~ la clinique.

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