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Exantema en paciente con fiebre
235.313
CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Exantema en paciente con fiebre Cecilia Laguna Argente e Isabel Febrer Bosch Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España.
Figura 2. Algunos elementos papulosos aislados en la frente.
375
Figura 1. Exantema maculopapuloso eritematovioláceo no confluente en la parte superior del tórax.
Figura 3. Infiltrado dérmico perivascular de predominio linfoplasmocitario.
Varón de 25 años, sin antecedentes patológicos de interés, que acudió a urgencias por una erupción cutánea de 2 días de evolución en el contexto de un cuadro seudogripal que había comenzado 1 semana antes y por el que estaba recibiendo tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico e ibuprofeno. A la exploración se apreciaba un exantema maculopapuloso eritematovioláceo y escasamente confluente que afectaba predominantemente a la parte superior del tórax y la cara (figs. 1 y 2).
No presentaba afección palmoplantar, úlceras en las mucosas ni signos de venopunción o picadura. El paciente había presentado fiebre de hasta 39 °C en su domicilio, y en urgencias se evidenció febrícula. También refería otalgia derecha, aunque sin exudados, por lo que estaba siendo tratado con ciprofloxacino ótico. La exploración también demostró hiperemia faríngea sin exudados y adenopatías múltiples cervicales de pequeño tamaño, rodaderas y dolorosas. Por otra parte, también refería cuadro de diarrea líquida sin productos patológicos. Se realizó hemograma, bioquímica y sedimento de orina de urgencias, que no mostraron alteraciones. Se pautó tratamiento con antitérmicos, se retiró la amoxicilina-clavulánico, el ibuprofeno y el ciprofloxacino y se citó al paciente para realización de biopsia y serologías.
Correspondencia: Dra. C. Laguna. Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario de Valencia. Avda. Tres Cruces, s/n. 46014 Valencia. España. Correo electrónico: [email protected]
Piel. 2008;23(7):375-6
Laguna Argente C et al. Exantema en paciente con fiebre
Histopatología Se realizó una biopsia en sacabocados de una de las lesiones, cuyo examen anatomopatológico mostró una epidermis ligeramente acantósica, con un infiltrado inflamatorio de predominio perivascular en la dermis papilar y media de predominio linfoplasmocitario (fig. 3). Analítica Se solicitaron serologías de hepatitis C y B, Rickettsia, virus respiratorios, lúes, Salmonella, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr, todas ellas negativas. DIAGNÓSTICO Primoinfección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El VIH determinado por ELISA fue positivo y se confirmó con Western blot. El recuento de CD4 fue de 550/μl. Evolución El paciente, al informarle del diagnóstico, nos explicó que convivía con una persona infectada con el VIH. El cuadro agudo y la erupción cutánea se resolvieron en aproximadamente 10 días. Por otra parte, se remitió al paciente al servicio de enfermedades infecciosas del hospital, para su seguimiento.
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COMENTARIO En relación con la historia natural del paciente infectado con el VIH, se produce en primer lugar la infección, que es sintomática solamente en un 10-12% de los pacientes, seguida de un período de latencia que dura unos 10 años y, finalmente, se produce la progresión a sida. Cuando la primoinfección es sintomática, se manifiesta como un síndrome mononucleósico que aparece 2-6 semanas tras la infección y coincide con la máxima carga viral y una disminución de los CD41. Aparece entonces un cuadro agudo con fiebre, mialgias, artralgias, odinofagia, adenopatías, vómitos, diarrea, exantema cutáneo o polineuropatía2,3. En cuanto a la clínica cutánea, lo más frecuente es la presencia de un eritema maculopapular asintomático y no confluente que aparece en los primeros días del cuadro agudo y afecta con mayor frecuencia a la parte superior del tronco y la cara. Se resuelve en aproximadamente 7-10 días y habitualmente no produce descamación residual. También se han descrito casos con afección únicamente palmar. Otras manifestaciones cutáneas publicadas en relación con la primoinfección, aunque de aparición más tardía, son la dermatitis seborreica de novo y el efluvio telógeno4. En cuanto a las manifestaciones mucosas, además de hiperemia faríngea y enantemas, se han descrito úlceras en las mucosas oral, anal y genital5. En cuanto al diagnóstico de la infección por el VIH, hay un período ventana, que oscila entre 4-8 semanas, en el que no se producen anticuerpos, por lo que las técnicas de detección como ELISA o Western blot no resultan útiles. En este período se puede diagnosticar la infección mediantes técnicas de reacción en cadena de la polimerasa o detección de antígenos virales6 como el p24. Finalizado el período Piel. 2008;23(7):375-6
ventana, se utiliza ELISA como método de criba, pues es muy sensible pero poco específica, y el diagnóstico debe confirmarse mediante Western blot7. Diagnóstico diferencial Mononucleosis infecciosa. Un eritema en el contexto de un cuadro seudoripal con adenopatías hizo que éste fuese el primer diagnóstico diferencial que se planteó. Solicitamos analítica para descartar que hubiera linfocitos activados o atípicos. Por otra parte, el paciente no pesentaba otros signos como hepatomegalia o elevación de transaminasas. Finalmente, la serologías virales no mostraron alteraciones. Toxicodermia. Cuando nos encontramos con un eritema inespecífico en el contexto de toma reciente de medicamentos, se plantea el diagnóstico diferencial con una toxicodermia. Por ello retiramos los medicamentos sospechosos. Sin embargo, la analítica no mostró eosinofilia y la biopsia fue compatible con una infección viral, no con toxicodermia. Sífilis secundaria. También nos planteamos este diagnóstico, aunque el paciente no presentaba afección palmoplantar y no recordaba haber tenido una úlcera en las mucosas. Finalmente el diagnóstico fue descartado por la serología. Fiebre botonosa mediterránea. Se planteó el diagnóstico por tratarse de un paciente con eritema y síndrome febril. No refería antecedente de picadura, la exploración tampoco mostró lesiones necróticas compatibles con la mancha negra ni reveló afección palmoplantar. En la biopsia no se apreciaba vasculitis linfocitaria, y finalmente las serologías para Rickettsia fueron negativas. Debemos incluir la primoinfección por el VIH en el diagnóstico diferencial de los pacientes que se presentan con clínica de exantema y cuadro seudogripal. Destaca el papel del dermatólogo a la hora de orientar el diagnóstico. Recuérdese también que pueden presentarse manifestaciones mucosas en forma de úlceras orales, genitales o anales. BIBLIOGRAFÍA 1. Porras B, Costner M, Friedman-Kien AE, Cockerell CJ. Update on cutaneous manifestations of HIV infection. Med Clin North Am. 1998;82:1033-80. 2. Gaines H, Von Sydow M, Pehrson PO, Lundbergh P. Clinical picture of primary HIV infection presenting as a glandular-fever like illness. BMJ. 1988;297:1363-8. 3. Tindall B, Barker S, Donovan B, et al. Characterization of the acute clinical illness associated with human immuno-deficiency virus infection. Arch Intern Med. 1988;148:945-9. 4. Lapins J, Lindbäck S, Lidbrink P, Biberfeld P, Emtestam L, Gaines H. Mucocutaneous manifestations in 22 consecutive cases of primary HIV-1 infection. Br J Dermatol. 1996;134:257-61. 5. Felten A, Lecompte T, Ferchal F, Agbalika F. Primary HIV infection associated with prominent genital ulcers. Genitourin Med. 1993;69:78-9. 6. Von Sydow M, Gaines H, Sönnerborg A, et al. Antigen detection in primary HIV infection. BMJ. 1988;296:238-40. 7. Gaines H, Von Sydow M, Sönnerborg A, et al. Antibody response in primary human immunodeficiency virus infection. Lancet. 1987;i:1249-53.
CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Exantema en paciente con fiebre Cecilia Laguna Argente e Isabel Febrer Bosch Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España.
Figura 2. Algunos elementos papulosos aislados en la frente.
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Figura 1. Exantema maculopapuloso eritematovioláceo no confluente en la parte superior del tórax.
Figura 3. Infiltrado dérmico perivascular de predominio linfoplasmocitario.
Varón de 25 años, sin antecedentes patológicos de interés, que acudió a urgencias por una erupción cutánea de 2 días de evolución en el contexto de un cuadro seudogripal que había comenzado 1 semana antes y por el que estaba recibiendo tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico e ibuprofeno. A la exploración se apreciaba un exantema maculopapuloso eritematovioláceo y escasamente confluente que afectaba predominantemente a la parte superior del tórax y la cara (figs. 1 y 2).
No presentaba afección palmoplantar, úlceras en las mucosas ni signos de venopunción o picadura. El paciente había presentado fiebre de hasta 39 °C en su domicilio, y en urgencias se evidenció febrícula. También refería otalgia derecha, aunque sin exudados, por lo que estaba siendo tratado con ciprofloxacino ótico. La exploración también demostró hiperemia faríngea sin exudados y adenopatías múltiples cervicales de pequeño tamaño, rodaderas y dolorosas. Por otra parte, también refería cuadro de diarrea líquida sin productos patológicos. Se realizó hemograma, bioquímica y sedimento de orina de urgencias, que no mostraron alteraciones. Se pautó tratamiento con antitérmicos, se retiró la amoxicilina-clavulánico, el ibuprofeno y el ciprofloxacino y se citó al paciente para realización de biopsia y serologías.
Correspondencia: Dra. C. Laguna. Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario de Valencia. Avda. Tres Cruces, s/n. 46014 Valencia. España. Correo electrónico: [email protected]
Piel. 2008;23(7):375-6
Laguna Argente C et al. Exantema en paciente con fiebre
Histopatología Se realizó una biopsia en sacabocados de una de las lesiones, cuyo examen anatomopatológico mostró una epidermis ligeramente acantósica, con un infiltrado inflamatorio de predominio perivascular en la dermis papilar y media de predominio linfoplasmocitario (fig. 3). Analítica Se solicitaron serologías de hepatitis C y B, Rickettsia, virus respiratorios, lúes, Salmonella, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr, todas ellas negativas. DIAGNÓSTICO Primoinfección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El VIH determinado por ELISA fue positivo y se confirmó con Western blot. El recuento de CD4 fue de 550/μl. Evolución El paciente, al informarle del diagnóstico, nos explicó que convivía con una persona infectada con el VIH. El cuadro agudo y la erupción cutánea se resolvieron en aproximadamente 10 días. Por otra parte, se remitió al paciente al servicio de enfermedades infecciosas del hospital, para su seguimiento.
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COMENTARIO En relación con la historia natural del paciente infectado con el VIH, se produce en primer lugar la infección, que es sintomática solamente en un 10-12% de los pacientes, seguida de un período de latencia que dura unos 10 años y, finalmente, se produce la progresión a sida. Cuando la primoinfección es sintomática, se manifiesta como un síndrome mononucleósico que aparece 2-6 semanas tras la infección y coincide con la máxima carga viral y una disminución de los CD41. Aparece entonces un cuadro agudo con fiebre, mialgias, artralgias, odinofagia, adenopatías, vómitos, diarrea, exantema cutáneo o polineuropatía2,3. En cuanto a la clínica cutánea, lo más frecuente es la presencia de un eritema maculopapular asintomático y no confluente que aparece en los primeros días del cuadro agudo y afecta con mayor frecuencia a la parte superior del tronco y la cara. Se resuelve en aproximadamente 7-10 días y habitualmente no produce descamación residual. También se han descrito casos con afección únicamente palmar. Otras manifestaciones cutáneas publicadas en relación con la primoinfección, aunque de aparición más tardía, son la dermatitis seborreica de novo y el efluvio telógeno4. En cuanto a las manifestaciones mucosas, además de hiperemia faríngea y enantemas, se han descrito úlceras en las mucosas oral, anal y genital5. En cuanto al diagnóstico de la infección por el VIH, hay un período ventana, que oscila entre 4-8 semanas, en el que no se producen anticuerpos, por lo que las técnicas de detección como ELISA o Western blot no resultan útiles. En este período se puede diagnosticar la infección mediantes técnicas de reacción en cadena de la polimerasa o detección de antígenos virales6 como el p24. Finalizado el período Piel. 2008;23(7):375-6
ventana, se utiliza ELISA como método de criba, pues es muy sensible pero poco específica, y el diagnóstico debe confirmarse mediante Western blot7. Diagnóstico diferencial Mononucleosis infecciosa. Un eritema en el contexto de un cuadro seudoripal con adenopatías hizo que éste fuese el primer diagnóstico diferencial que se planteó. Solicitamos analítica para descartar que hubiera linfocitos activados o atípicos. Por otra parte, el paciente no pesentaba otros signos como hepatomegalia o elevación de transaminasas. Finalmente, la serologías virales no mostraron alteraciones. Toxicodermia. Cuando nos encontramos con un eritema inespecífico en el contexto de toma reciente de medicamentos, se plantea el diagnóstico diferencial con una toxicodermia. Por ello retiramos los medicamentos sospechosos. Sin embargo, la analítica no mostró eosinofilia y la biopsia fue compatible con una infección viral, no con toxicodermia. Sífilis secundaria. También nos planteamos este diagnóstico, aunque el paciente no presentaba afección palmoplantar y no recordaba haber tenido una úlcera en las mucosas. Finalmente el diagnóstico fue descartado por la serología. Fiebre botonosa mediterránea. Se planteó el diagnóstico por tratarse de un paciente con eritema y síndrome febril. No refería antecedente de picadura, la exploración tampoco mostró lesiones necróticas compatibles con la mancha negra ni reveló afección palmoplantar. En la biopsia no se apreciaba vasculitis linfocitaria, y finalmente las serologías para Rickettsia fueron negativas. Debemos incluir la primoinfección por el VIH en el diagnóstico diferencial de los pacientes que se presentan con clínica de exantema y cuadro seudogripal. Destaca el papel del dermatólogo a la hora de orientar el diagnóstico. Recuérdese también que pueden presentarse manifestaciones mucosas en forma de úlceras orales, genitales o anales. BIBLIOGRAFÍA 1. Porras B, Costner M, Friedman-Kien AE, Cockerell CJ. Update on cutaneous manifestations of HIV infection. Med Clin North Am. 1998;82:1033-80. 2. Gaines H, Von Sydow M, Pehrson PO, Lundbergh P. Clinical picture of primary HIV infection presenting as a glandular-fever like illness. BMJ. 1988;297:1363-8. 3. Tindall B, Barker S, Donovan B, et al. Characterization of the acute clinical illness associated with human immuno-deficiency virus infection. Arch Intern Med. 1988;148:945-9. 4. Lapins J, Lindbäck S, Lidbrink P, Biberfeld P, Emtestam L, Gaines H. Mucocutaneous manifestations in 22 consecutive cases of primary HIV-1 infection. Br J Dermatol. 1996;134:257-61. 5. Felten A, Lecompte T, Ferchal F, Agbalika F. Primary HIV infection associated with prominent genital ulcers. Genitourin Med. 1993;69:78-9. 6. Von Sydow M, Gaines H, Sönnerborg A, et al. Antigen detection in primary HIV infection. BMJ. 1988;296:238-40. 7. Gaines H, Von Sydow M, Sönnerborg A, et al. Antibody response in primary human immunodeficiency virus infection. Lancet. 1987;i:1249-53.