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Experiencia a largo plazo con condroitín sulfato sódico en pacientes con síndrome de vejiga dolorosa
Actas Urol Esp. 2013;37(8):523---526
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
CASUÍSTICA
Experiencia a largo plazo con condroitín sulfato sódico en pacientes con síndrome de vejiga dolorosa J.I. Tornero ∗ , H. Olarte, F. Escudero y G. Gómez Servicio de Urología, Hospital Universitario Virgen de La Arrixaca, Murcia, Espa˜ na
PALABRAS CLAVE Vejiga dolorosa; Condroitín sulfato; Cistitis intersticial; Glucosaminoglucanos
KEYWORDS Painful bladder; Chondroitin sulfate; Interstitial cystitis; Glycosaminoglycans
∗
Resumen Objetivo: Valorar la respuesta de pacientes diagnosticadas de síndrome vesical doloroso al tratamiento con instilaciones de condroitín sulfato sódico. Material y métodos: Presentamos una serie de casos de pacientes con síndrome vesical doloroso, que siguieron un protocolo de instilación vesical con condroitín sulfato sódico, según el esquema de nuestro centro. Se evaluó la respuesta al tratamiento en lo que respecta a dolor, según la escala de Downie; frecuencia urinaria, según diario miccional y mejoría subjetiva, según la escala de Impresión Mejoría Global de paciente (PGI-I). Resultados: Veintiocho pacientes con una mediana de edad de 59 a˜ nos (rango: 22-90) siguieron este protocolo. Entre los antecedentes clínicos el 19,4% había padecido alguna infección del tracto urinario, el 3,8% tuberculosis urinaria, el 7,6% recibió radioterapia pélvica y el 26,9% había tomado anticolinérgicos por vejiga hiperactiva. Evaluamos la respuesta al tratamiento a los 0-3-6 y 12 meses, encontrando que al final del tratamiento el 72,3% había mejorado del dolor vesical y el 75% de los pacientes se encontraba mucho mejor. Conclusiones: El tratamiento con condroitín sulfato sódico en instilación endovescial en el síndrome de vejiga dolorosa produce mejora del dolor, de la frecuencia miccional y de la calidad de vida a largo plazo. © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Long-Term Experience With Sodium Chondroitin Sulfate in Patients With Painful Bladder Syndrome Abstract Objective: To assess the response of patients diagnosed with painful bladder syndrome to treatment with instillations of sodium chondroitin sulfate. Material and methods: We present a series of cases of patients with painful bladder syndrome who followed a bladder instillation protocol with sodium chondroitin sulfate, according to our centre’s regimen. The response to treatment was assessed with respect to pain, according to the Downie scale; urinary frequency, according to the voiding diary; and subjective improvement, according to the Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) scale.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.I. Tornero).
0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.01.008
524
J.I. Tornero et al Results: A total of 28 patients with a median age of 59 years (range 22-90) followed this protocol. From the medical histories, 19.4% had suffered an infection of the urinary tract, 3.8% had suffered urinary tuberculosis, 7.6% received pelvic radiation therapy and 26.9% had taken anticholinergic drugs for overactive bladder syndrome. We evaluated the response to treatment at 0, 3, 6 and 12 months and found that at the end of treatment 72.3% of the patients had improved bladder pain and 75% were significantly better. Conclusions: Treatment with sodium chondroitin sulfate through endovesical instillation in painful bladder syndrome improves pain, voiding frequency and quality of life in the long term. © 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La enfermedad inflamatoria crónica vesical puede aparecer en el contexto de múltiples enfermedades, entre las que destacan la cistitis intersticial, la tuberculosis urinaria, la cistitis rádica, la vejiga hiperactiva, las infecciones de repetición y muchas otras más. El da˜ no crónico que se produce en la pared de la vejiga podría ocasionar un defecto en la capa de glucosaminoglucanos (GAG), como han intentado demostrar numerosos autores en la cistitis intersticial1---6 , con pérdida de la impermeabilidad de la misma. La clínica con la que se presenta suele ser dolor vesical, urgencia y aumento de la frecuencia miccional. Diversos tratamientos se han empleado en su manejo, desde la terapia oral e intravesical hasta incluso la cirugía en casos más complejos7 . Las hipótesis que apuntan al déficit de GAG como responsable de esta enfermedad, han hecho que se desarrollen múltiples preparados intravesicales que contienen GAG8---12 . La intención es reparar el defecto de la pared vesical, aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes1---3,9,10 . Existen preparados comercialmente disponibles de GAG, pero condroitín sulfato sódico es el único que ha demostrado diferencias frente a placebo en un estudio aleatorizado doble-ciego1 . Basados en estas hipótesis, y con la intención de confirmar su eficacia a largo plazo (12 meses), hemos utilizado este preparado en solución intravesical (Uracyst® ) para tratar diversas formas de cistitis crónica.
Pacientes y métodos Se presenta una serie de casos de pacientes con síndrome de vejiga dolorosa (painful bladder syndrome), todas ellas con dolor de origen vesical y aumento de la frecuencia miccional, que siguieron un protocolo de instilación vesical con condroitín sulfato sódico al 2% (Uracyst® ) entre enero de 2011 y mayo de 2012. Previo al vaciado vesical se instilaban 20 ml de dicha solución siguiendo el esquema de una instilación por semana durante 4 semanas y una mensual no. Al paciente se le indicaba retener hasta completar un a˜ la solución en la vejiga como mínimo media hora. El diagnóstico de síndrome de vejiga dolorosa se llevó a cabo atendiendo a una historia clínica detallada, una exhaustiva exploración física y a los hallazgos endoscópicos que descartaron neoplasia vesical y otras afecciones vesicales específicas. Previamente a la indicación del tratamiento,
a todos los pacientes se les realizó urocultivo, cistoscopia y citología. Cada paciente fue evaluado según la escala numérica de dolor de Downie, el diario miccional para la frecuencia diurna y nocturna y la escala de Impresión Mejoría Global del Paciente (PGI-I) para determinar la mejoría subjetiva. Se analizaron las variables a estudio antes del tratamiento, a los 3, 6 y 12 meses. Hemos realizado análisis estadístico utilizando la U de Mann-Whitney para comprobar si las medianas de dolor y frecuencia miccional (diurna y nocturna) se relacionaban con la presencia de cervicotrigonitis y de ITU de repetición.
Resultados Un total de 28 pacientes (27 mujeres y un hombre) con mediana de edad de 59 a˜ nos (rango 22-90), que presentaron dolor de origen vesical y aumento de la frecuencia miccional, siguieron este protocolo. Dos pacientes no pudieron ser evaluadas para seguimiento a largo plazo, por lo que fueron excluidas del estudio. Entre los antecedentes personales 5 (19,4%) tenían antecedentes de infecciones urinarias de repetición, uno (3,8%) había sufrido tuberculosis urinaria con afectación vesical, 2 (7,6%) habían seguido tratamiento con radioterapia pélvica y 7 (26,9%) habían sido tratadas con anticolinérgicos por vejiga hiperactiva. No se produjeron efectos secundarios rese˜ nables salvo dolor miccional tras la primera instilación en una paciente, que respondió a antiinflamatorios y que no requirió la suspensión del tratamiento. Los hallazgos endoscópicos revelaron una mucosa vesical macroscópicamente normal en 18 pacientes (69,2%), áreas de cervicotrigonitis en 5 (19,4%), cistitis hemorrágica en 2 (7,6%) y una cistopatía tuberculosa en un paciente (3,8%). Todas las citologías y urocultivos fueron negativos en el momento del estudio. Se practicó biopsia vesical en 3 pacientes (11,5%) con el resultado de 2 cistitis crónicas y una cistitis intersticial. Durante el tratamiento se produjeron 2 episodios de infección urinaria por Escherichia coli sin poder relacionarlos con las instilaciones. El seguimiento medio fue de 9 meses4---6,9---11,13 . El dolor previo al tratamiento se registró con una mediana de 7 (rango: 3-10; media: 6,5). Tras el tratamiento el 58,3, 66,7 y 72,2% de los pacientes refirieron desaparición completa del dolor a los 3, 6 y 12 meses, respectivamente. La mediana de puntuación del dolor descendió a 1,67 a los
Experiencia a largo plazo con condroitín sulfato sódico
A 100
525
A
80
Moderadamente peor 4% Mucho peor 8%
60 40
Sin cambios 8%
20 0
Mucho mejor 60%
Basal
3 meses No dolor
B
6 meses
12 meses
Levemente mejor 20%
Dolor
16 14
3 meses
12
n = 25
B
10 8
Sin cambios 12%
6 4 Levemente mejor 16%
2 0 Basal
3 meses Frecuencia miccional total
6 meses
12 meses
Mucho mejor 64%
Moderadamente mejor 8%
Frecuencia miccional nocturna
Figura 1 Mejoría del dolor (A) y de la frecuencia miccional (B) a 3-6-12 meses.
3 meses de inicio de tratamiento. El descenso a 6 meses fue 1,46 y a 12 meses 0,83 (fig. 1). En lo que respecta a la evaluación de la frecuencia miccional antes del tratamiento, la mediana de frecuencia diurna fue 10 (3-16) veces y nocturna 5 (0-10). No se detectó que la frecuencia miccional se asociase a presencia de cervicotrigonitis, ni a antecedentes de infección urinaria de repetición (p > 0,05). A los 3 meses se produce una reducción de la frecuencia diurna hasta 6 (3-16) veces y nocturna hasta 2 (0-10). A los 6 meses la mediana de la frecuencia miccional se mantiene en 6 (3-16) diurna y 1 (0-8) nocturna. A los 12 meses las medianas de la frecuencia diurna y nocturna fueron de 5 (4-15) y de 2 (0-6), respectivamente (fig. 1). Tampoco se detectó asociación entre dolor y cervicotrigonitis o infección urinaria recurrente (p > 0,05). Según la escala PGI-I el 60% de los mismos se encontraba mucho mejor a los 3 meses de tratamiento. Este porcentaje se incrementó ligeramente a los 6 meses alcanzando el 64%. La mejoría fue más evidente aún a los 12 meses, encontrándose mucho mejor en el 75% de los casos (fig. 2). En ningún caso se produjo empeoramiento de los síntomas tras el tratamiento.
Discusión La eficacia del condroitín sulfato sódico está basada en varios mecanismos, aunque existe consenso al afirmar que reparan el defecto en la capa de GAG de la vejiga1---4,13 . En esta línea, la hipótesis más aceptada para explicar el da˜ no en la pared vesical es la pérdida de la permeabilidad de la
6 meses
n = 25
C Sin cambios 10%
Moderadamente mejor 15%
Mucho mejor 75%
12 meses
n = 20
Figura 2 Mejoría global a los 3 meses (A) (n = 25); 6 meses (B) (n = 25); y 12 meses (C) (n = 20).
pared con entrada de solutos, activación de la inmunidadinflamación y el consiguiente da˜ no crónico8 . Enfermedades como la cistitis intersticial, la vejiga hiperactiva, la infección urinaria recurrente o la radioterapia pélvica pueden provocar un da˜ no crónico vesical con pérdida de la barrera protectora. Los primeros estudios que se llevaron a cabo para tratar la cistitis intersticial incluían sustancias como lidocaína, corticoides y heparina de administración intravesical.
526 Aunque producían alivio sintomático, el seguimiento descrito era limitado y el número de pacientes escaso10,11 . Otros preparados como DMSO y pentosan polisulfato, también en instilación endovesical, presentaban resultados muy dispares y recidivas precoces al interrumpir el tratamiento8,9 . Otra de las sustancias que más se ha empleado en el tratamiento de las cistitis intersticial ha sido el ácido hialurónico. Nordling et al. demostraron primero su eficacia en un estudio a largo plazo (3 a˜ nos) mejorando la sintomatología de pacientes con cistitis intersticial14 . Más tarde este mismo grupo empleó el ácido hialurónico para la prevención en pacientes con infección urinaria de repetición15 . En esta misma línea, Ma˜ nas et al. utilizaron el ácido hialurónico con éxito en pacientes con compresión medular, para reducir el numero de episodios de infección urinaria16 Estudios más recientes con condroitín sulfato sódico intravesical han mostrado su eficacia frente al placebo aliviando los síntomas durante al menos 12 meses1---3 . Aunque diversos estudios han demostrado que el tratamiento oral es eficaz, sobre todo en asociación, no está exento de efectos adversos y los resultados alcanzados no han mostrado significación estadística8 . El presente estudio refleja una mejora importante del dolor y de la frecuencia miccional en los primeros 3 meses de tratamiento, aumentando este beneficio al a˜ no en un 15% en aquellos pacientes que completan el protocolo. Resultados similares se aprecian en el estudio aleatorizado de Curtis et al., en el que se compara condroitín sulfato sódico con placebo, aunque sin encontrar diferencias estadísticamente significativas y con un seguimiento tan solo de 12 semanas1 . Sorensen demostró, con un protocolo de instilación vesical de condroitín sulfato sódico similar al que presentamos, mejora sintomática en el 73,1% de los pacientes diagnosticados de cistitis intersticial, alcanzándose la respuesta óptima entre los 4 y 6 meses de tratamiento3 . De nuevo Nordling y van Ophoven utilizaron condroitín sulfato en un estudio multicéntrico, para tratar diversos tipos de cistitis crónica con resultados positivos, aunque con seguimiento corto17 . También se ha observado una tendencia a la mejora sintomática en pacientes que han recibido radioterapia pélvica asociada a proceso neoplásico y que fueron tratados con instilaciones de condroitín sulfato sódico y ácido hialurónico13,18 . Todos estos estudios demuestran que el condroitín sulfato sódico en instilación intravesical es una alternativa de primera línea para el tratamiento del síndrome de vejiga dolorosa/cistopatía crónica asociado a múltiples enfermedades. Con los resultados obtenidos sería deseable conocer si el efecto beneficioso apreciado persiste al interrumpir las instilaciones después del a˜ no. Sería deseable llevar a cabo estudios a más largo plazo, controlados y aleatorizados para establecer si realmente se puede considerar curado el paciente que permanece asintomático al finalizar una pauta larga del tratamiento, o si por el contrario este tipo de pacientes se benefician de algún tipo de terapia intravesical de mantenimiento más prolongada.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
J.I. Tornero et al
Bibliografía 1. Nickel JC, Egerdi RB, Steinhoff G, Palmer B, Hanno P. A multicenter, randomized, doble-blind, parallel group pilot evaluation of the efficacy and safety of intravesical sodium condroitin sulphate versus vehicle control in patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2010;76: 804---9. 2. Steinhoff G. The efficacy of condroitin sulphate in treating interstitial cystitis. Eur Urol Suppl. 2003:14---6. 3. Sorensen RB. Condroitin sulphate in the treatment of intersticial cystitis and chronic inflammatory disease of the urinary bladder. Eur Urol. 2010; Suppl 2:16---8. 4. Hurst RE. A deficit of proteoglycans on the bladder uroepithelium in intestitial cystitis. Eur Urol. 2003; Suppl 2:10---3. 5. Hauser PJ, Buethe DA, Califano J, Sofinowski TM, Culkin DJ, Hurst RE. Restoring barrier function to acid damaged bladder by intravesical chondroitin sulphate. J Urol. 2009;182: 2477---82. 6. Damiano R, Cicione A. The role of sodium hyaluronate and sodium condroitin sulphate in the management of bladder disease. Ther Adv Urol. 2011;3:223---32. 7. Nordling J, Fall M, Hanno P. Global concepts of bladder pain syndrome (interstitial cystitis). World J Urol. 2011. http://dx.doi.org/10.1007/s00345-011-0785-x. 8. Lau TC, Bengston JM. Management strategies for painful bladder syndrome. Rev Obstet Ginecol. 2010;3:42---8. 9. Engelhardt P, Morakis N, Daha L, Esterbauer B, Riedl CR. Longterm results of intravesical hyaluronan therapy in bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Int Urogynecol J. 2011;22: 401---5. 10. Blayne K, Teichman W, Teichman J. Dyspareunia response in patients with interstitial cystitis treated with intravesical lidocaine, bicarbonate and heparin. Urology. 2008;71: 67---70. 11. López P, Tornero J, López P, Do˜ nate G, Ruiz JC, Perez M. Alternativa terapéutica para el dolor pélvico crónico de origen vesical. Actas Urol Esp. 2009;33:681---5. 12. Nickel JC, Barkin J, Forrest J, Mosbaugh PG, Hdez-Graulan J, Kauffman D, et al. Randomized, double-blinded, dose-ranging study of pentosan polysulfate sodium for interstitial cystitis. J Urol. 2001;165 5 Suppl:67. 13. Hazewinkel MH, Stalpers LJ, Dijkgraaf MG, Roovers JP. Prophylactic vesical instillation with 0.2% condroitin sulphate may reduce symptoms of acute radiation cystitis in patients undergoing radiotherapy for gynecological malignacies. Int Urogynecol J. 2011;22:725---30. 14. Nordling J, Jorgensen S, Kallestrup E. Cystistat for the treatment of interstitial cystitis, a 3 years-follow up-study. Urology. 2001;57 6 Suppl 1:123. 15. Kallestrup E, Jorgensen S, Nordling J, Tage H. Treatment of interstitial cystitis with cystistat: a hyaluronic acid product. Scand J Urol Nephrol. 2005;39:143---7. 16. Ma˜ nas A, Glaria L, Pe˜ na C, Sotoca A, Lanzos E, Fernández C, et al. Prevention of urinary tract infections by the bladder instilation of hyaluronic acid (cystistat) in patients suffering from medullary compression. En: Abstract of 55th annual meeting of the northeastern section of the AUA. 2003. 17. Nordling J, van Ophoven A. Intravesical glycosaminoglicans replenishment with condroitin sulphate in chronic forms of cystitis. Arzneimittelforschung. 2008;58:328---35. 18. Delgado J, Samper P, Garrido J. Hyaluronic acid in the prevention of radiation-induced cistitis. Abstract and poster book. En: Poster P22 presented at 55th Annual meeting of the Northeastern section of the AUA. 2003.
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Experiencia a largo plazo con condroitín sulfato sódico en pacientes con síndrome de vejiga dolorosa J.I. Tornero ∗ , H. Olarte, F. Escudero y G. Gómez Servicio de Urología, Hospital Universitario Virgen de La Arrixaca, Murcia, Espa˜ na
PALABRAS CLAVE Vejiga dolorosa; Condroitín sulfato; Cistitis intersticial; Glucosaminoglucanos
KEYWORDS Painful bladder; Chondroitin sulfate; Interstitial cystitis; Glycosaminoglycans
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Resumen Objetivo: Valorar la respuesta de pacientes diagnosticadas de síndrome vesical doloroso al tratamiento con instilaciones de condroitín sulfato sódico. Material y métodos: Presentamos una serie de casos de pacientes con síndrome vesical doloroso, que siguieron un protocolo de instilación vesical con condroitín sulfato sódico, según el esquema de nuestro centro. Se evaluó la respuesta al tratamiento en lo que respecta a dolor, según la escala de Downie; frecuencia urinaria, según diario miccional y mejoría subjetiva, según la escala de Impresión Mejoría Global de paciente (PGI-I). Resultados: Veintiocho pacientes con una mediana de edad de 59 a˜ nos (rango: 22-90) siguieron este protocolo. Entre los antecedentes clínicos el 19,4% había padecido alguna infección del tracto urinario, el 3,8% tuberculosis urinaria, el 7,6% recibió radioterapia pélvica y el 26,9% había tomado anticolinérgicos por vejiga hiperactiva. Evaluamos la respuesta al tratamiento a los 0-3-6 y 12 meses, encontrando que al final del tratamiento el 72,3% había mejorado del dolor vesical y el 75% de los pacientes se encontraba mucho mejor. Conclusiones: El tratamiento con condroitín sulfato sódico en instilación endovescial en el síndrome de vejiga dolorosa produce mejora del dolor, de la frecuencia miccional y de la calidad de vida a largo plazo. © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Long-Term Experience With Sodium Chondroitin Sulfate in Patients With Painful Bladder Syndrome Abstract Objective: To assess the response of patients diagnosed with painful bladder syndrome to treatment with instillations of sodium chondroitin sulfate. Material and methods: We present a series of cases of patients with painful bladder syndrome who followed a bladder instillation protocol with sodium chondroitin sulfate, according to our centre’s regimen. The response to treatment was assessed with respect to pain, according to the Downie scale; urinary frequency, according to the voiding diary; and subjective improvement, according to the Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) scale.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.I. Tornero).
0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.01.008
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J.I. Tornero et al Results: A total of 28 patients with a median age of 59 years (range 22-90) followed this protocol. From the medical histories, 19.4% had suffered an infection of the urinary tract, 3.8% had suffered urinary tuberculosis, 7.6% received pelvic radiation therapy and 26.9% had taken anticholinergic drugs for overactive bladder syndrome. We evaluated the response to treatment at 0, 3, 6 and 12 months and found that at the end of treatment 72.3% of the patients had improved bladder pain and 75% were significantly better. Conclusions: Treatment with sodium chondroitin sulfate through endovesical instillation in painful bladder syndrome improves pain, voiding frequency and quality of life in the long term. © 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La enfermedad inflamatoria crónica vesical puede aparecer en el contexto de múltiples enfermedades, entre las que destacan la cistitis intersticial, la tuberculosis urinaria, la cistitis rádica, la vejiga hiperactiva, las infecciones de repetición y muchas otras más. El da˜ no crónico que se produce en la pared de la vejiga podría ocasionar un defecto en la capa de glucosaminoglucanos (GAG), como han intentado demostrar numerosos autores en la cistitis intersticial1---6 , con pérdida de la impermeabilidad de la misma. La clínica con la que se presenta suele ser dolor vesical, urgencia y aumento de la frecuencia miccional. Diversos tratamientos se han empleado en su manejo, desde la terapia oral e intravesical hasta incluso la cirugía en casos más complejos7 . Las hipótesis que apuntan al déficit de GAG como responsable de esta enfermedad, han hecho que se desarrollen múltiples preparados intravesicales que contienen GAG8---12 . La intención es reparar el defecto de la pared vesical, aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes1---3,9,10 . Existen preparados comercialmente disponibles de GAG, pero condroitín sulfato sódico es el único que ha demostrado diferencias frente a placebo en un estudio aleatorizado doble-ciego1 . Basados en estas hipótesis, y con la intención de confirmar su eficacia a largo plazo (12 meses), hemos utilizado este preparado en solución intravesical (Uracyst® ) para tratar diversas formas de cistitis crónica.
Pacientes y métodos Se presenta una serie de casos de pacientes con síndrome de vejiga dolorosa (painful bladder syndrome), todas ellas con dolor de origen vesical y aumento de la frecuencia miccional, que siguieron un protocolo de instilación vesical con condroitín sulfato sódico al 2% (Uracyst® ) entre enero de 2011 y mayo de 2012. Previo al vaciado vesical se instilaban 20 ml de dicha solución siguiendo el esquema de una instilación por semana durante 4 semanas y una mensual no. Al paciente se le indicaba retener hasta completar un a˜ la solución en la vejiga como mínimo media hora. El diagnóstico de síndrome de vejiga dolorosa se llevó a cabo atendiendo a una historia clínica detallada, una exhaustiva exploración física y a los hallazgos endoscópicos que descartaron neoplasia vesical y otras afecciones vesicales específicas. Previamente a la indicación del tratamiento,
a todos los pacientes se les realizó urocultivo, cistoscopia y citología. Cada paciente fue evaluado según la escala numérica de dolor de Downie, el diario miccional para la frecuencia diurna y nocturna y la escala de Impresión Mejoría Global del Paciente (PGI-I) para determinar la mejoría subjetiva. Se analizaron las variables a estudio antes del tratamiento, a los 3, 6 y 12 meses. Hemos realizado análisis estadístico utilizando la U de Mann-Whitney para comprobar si las medianas de dolor y frecuencia miccional (diurna y nocturna) se relacionaban con la presencia de cervicotrigonitis y de ITU de repetición.
Resultados Un total de 28 pacientes (27 mujeres y un hombre) con mediana de edad de 59 a˜ nos (rango 22-90), que presentaron dolor de origen vesical y aumento de la frecuencia miccional, siguieron este protocolo. Dos pacientes no pudieron ser evaluadas para seguimiento a largo plazo, por lo que fueron excluidas del estudio. Entre los antecedentes personales 5 (19,4%) tenían antecedentes de infecciones urinarias de repetición, uno (3,8%) había sufrido tuberculosis urinaria con afectación vesical, 2 (7,6%) habían seguido tratamiento con radioterapia pélvica y 7 (26,9%) habían sido tratadas con anticolinérgicos por vejiga hiperactiva. No se produjeron efectos secundarios rese˜ nables salvo dolor miccional tras la primera instilación en una paciente, que respondió a antiinflamatorios y que no requirió la suspensión del tratamiento. Los hallazgos endoscópicos revelaron una mucosa vesical macroscópicamente normal en 18 pacientes (69,2%), áreas de cervicotrigonitis en 5 (19,4%), cistitis hemorrágica en 2 (7,6%) y una cistopatía tuberculosa en un paciente (3,8%). Todas las citologías y urocultivos fueron negativos en el momento del estudio. Se practicó biopsia vesical en 3 pacientes (11,5%) con el resultado de 2 cistitis crónicas y una cistitis intersticial. Durante el tratamiento se produjeron 2 episodios de infección urinaria por Escherichia coli sin poder relacionarlos con las instilaciones. El seguimiento medio fue de 9 meses4---6,9---11,13 . El dolor previo al tratamiento se registró con una mediana de 7 (rango: 3-10; media: 6,5). Tras el tratamiento el 58,3, 66,7 y 72,2% de los pacientes refirieron desaparición completa del dolor a los 3, 6 y 12 meses, respectivamente. La mediana de puntuación del dolor descendió a 1,67 a los
Experiencia a largo plazo con condroitín sulfato sódico
A 100
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A
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Moderadamente peor 4% Mucho peor 8%
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Sin cambios 8%
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Mucho mejor 60%
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3 meses No dolor
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Levemente mejor 20%
Dolor
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3 meses
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Sin cambios 12%
6 4 Levemente mejor 16%
2 0 Basal
3 meses Frecuencia miccional total
6 meses
12 meses
Mucho mejor 64%
Moderadamente mejor 8%
Frecuencia miccional nocturna
Figura 1 Mejoría del dolor (A) y de la frecuencia miccional (B) a 3-6-12 meses.
3 meses de inicio de tratamiento. El descenso a 6 meses fue 1,46 y a 12 meses 0,83 (fig. 1). En lo que respecta a la evaluación de la frecuencia miccional antes del tratamiento, la mediana de frecuencia diurna fue 10 (3-16) veces y nocturna 5 (0-10). No se detectó que la frecuencia miccional se asociase a presencia de cervicotrigonitis, ni a antecedentes de infección urinaria de repetición (p > 0,05). A los 3 meses se produce una reducción de la frecuencia diurna hasta 6 (3-16) veces y nocturna hasta 2 (0-10). A los 6 meses la mediana de la frecuencia miccional se mantiene en 6 (3-16) diurna y 1 (0-8) nocturna. A los 12 meses las medianas de la frecuencia diurna y nocturna fueron de 5 (4-15) y de 2 (0-6), respectivamente (fig. 1). Tampoco se detectó asociación entre dolor y cervicotrigonitis o infección urinaria recurrente (p > 0,05). Según la escala PGI-I el 60% de los mismos se encontraba mucho mejor a los 3 meses de tratamiento. Este porcentaje se incrementó ligeramente a los 6 meses alcanzando el 64%. La mejoría fue más evidente aún a los 12 meses, encontrándose mucho mejor en el 75% de los casos (fig. 2). En ningún caso se produjo empeoramiento de los síntomas tras el tratamiento.
Discusión La eficacia del condroitín sulfato sódico está basada en varios mecanismos, aunque existe consenso al afirmar que reparan el defecto en la capa de GAG de la vejiga1---4,13 . En esta línea, la hipótesis más aceptada para explicar el da˜ no en la pared vesical es la pérdida de la permeabilidad de la
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C Sin cambios 10%
Moderadamente mejor 15%
Mucho mejor 75%
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Figura 2 Mejoría global a los 3 meses (A) (n = 25); 6 meses (B) (n = 25); y 12 meses (C) (n = 20).
pared con entrada de solutos, activación de la inmunidadinflamación y el consiguiente da˜ no crónico8 . Enfermedades como la cistitis intersticial, la vejiga hiperactiva, la infección urinaria recurrente o la radioterapia pélvica pueden provocar un da˜ no crónico vesical con pérdida de la barrera protectora. Los primeros estudios que se llevaron a cabo para tratar la cistitis intersticial incluían sustancias como lidocaína, corticoides y heparina de administración intravesical.
526 Aunque producían alivio sintomático, el seguimiento descrito era limitado y el número de pacientes escaso10,11 . Otros preparados como DMSO y pentosan polisulfato, también en instilación endovesical, presentaban resultados muy dispares y recidivas precoces al interrumpir el tratamiento8,9 . Otra de las sustancias que más se ha empleado en el tratamiento de las cistitis intersticial ha sido el ácido hialurónico. Nordling et al. demostraron primero su eficacia en un estudio a largo plazo (3 a˜ nos) mejorando la sintomatología de pacientes con cistitis intersticial14 . Más tarde este mismo grupo empleó el ácido hialurónico para la prevención en pacientes con infección urinaria de repetición15 . En esta misma línea, Ma˜ nas et al. utilizaron el ácido hialurónico con éxito en pacientes con compresión medular, para reducir el numero de episodios de infección urinaria16 Estudios más recientes con condroitín sulfato sódico intravesical han mostrado su eficacia frente al placebo aliviando los síntomas durante al menos 12 meses1---3 . Aunque diversos estudios han demostrado que el tratamiento oral es eficaz, sobre todo en asociación, no está exento de efectos adversos y los resultados alcanzados no han mostrado significación estadística8 . El presente estudio refleja una mejora importante del dolor y de la frecuencia miccional en los primeros 3 meses de tratamiento, aumentando este beneficio al a˜ no en un 15% en aquellos pacientes que completan el protocolo. Resultados similares se aprecian en el estudio aleatorizado de Curtis et al., en el que se compara condroitín sulfato sódico con placebo, aunque sin encontrar diferencias estadísticamente significativas y con un seguimiento tan solo de 12 semanas1 . Sorensen demostró, con un protocolo de instilación vesical de condroitín sulfato sódico similar al que presentamos, mejora sintomática en el 73,1% de los pacientes diagnosticados de cistitis intersticial, alcanzándose la respuesta óptima entre los 4 y 6 meses de tratamiento3 . De nuevo Nordling y van Ophoven utilizaron condroitín sulfato en un estudio multicéntrico, para tratar diversos tipos de cistitis crónica con resultados positivos, aunque con seguimiento corto17 . También se ha observado una tendencia a la mejora sintomática en pacientes que han recibido radioterapia pélvica asociada a proceso neoplásico y que fueron tratados con instilaciones de condroitín sulfato sódico y ácido hialurónico13,18 . Todos estos estudios demuestran que el condroitín sulfato sódico en instilación intravesical es una alternativa de primera línea para el tratamiento del síndrome de vejiga dolorosa/cistopatía crónica asociado a múltiples enfermedades. Con los resultados obtenidos sería deseable conocer si el efecto beneficioso apreciado persiste al interrumpir las instilaciones después del a˜ no. Sería deseable llevar a cabo estudios a más largo plazo, controlados y aleatorizados para establecer si realmente se puede considerar curado el paciente que permanece asintomático al finalizar una pauta larga del tratamiento, o si por el contrario este tipo de pacientes se benefician de algún tipo de terapia intravesical de mantenimiento más prolongada.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
J.I. Tornero et al
Bibliografía 1. Nickel JC, Egerdi RB, Steinhoff G, Palmer B, Hanno P. A multicenter, randomized, doble-blind, parallel group pilot evaluation of the efficacy and safety of intravesical sodium condroitin sulphate versus vehicle control in patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2010;76: 804---9. 2. Steinhoff G. The efficacy of condroitin sulphate in treating interstitial cystitis. Eur Urol Suppl. 2003:14---6. 3. Sorensen RB. Condroitin sulphate in the treatment of intersticial cystitis and chronic inflammatory disease of the urinary bladder. Eur Urol. 2010; Suppl 2:16---8. 4. Hurst RE. A deficit of proteoglycans on the bladder uroepithelium in intestitial cystitis. Eur Urol. 2003; Suppl 2:10---3. 5. Hauser PJ, Buethe DA, Califano J, Sofinowski TM, Culkin DJ, Hurst RE. Restoring barrier function to acid damaged bladder by intravesical chondroitin sulphate. J Urol. 2009;182: 2477---82. 6. Damiano R, Cicione A. The role of sodium hyaluronate and sodium condroitin sulphate in the management of bladder disease. Ther Adv Urol. 2011;3:223---32. 7. Nordling J, Fall M, Hanno P. Global concepts of bladder pain syndrome (interstitial cystitis). World J Urol. 2011. http://dx.doi.org/10.1007/s00345-011-0785-x. 8. Lau TC, Bengston JM. Management strategies for painful bladder syndrome. Rev Obstet Ginecol. 2010;3:42---8. 9. Engelhardt P, Morakis N, Daha L, Esterbauer B, Riedl CR. Longterm results of intravesical hyaluronan therapy in bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Int Urogynecol J. 2011;22: 401---5. 10. Blayne K, Teichman W, Teichman J. Dyspareunia response in patients with interstitial cystitis treated with intravesical lidocaine, bicarbonate and heparin. Urology. 2008;71: 67---70. 11. López P, Tornero J, López P, Do˜ nate G, Ruiz JC, Perez M. Alternativa terapéutica para el dolor pélvico crónico de origen vesical. Actas Urol Esp. 2009;33:681---5. 12. Nickel JC, Barkin J, Forrest J, Mosbaugh PG, Hdez-Graulan J, Kauffman D, et al. Randomized, double-blinded, dose-ranging study of pentosan polysulfate sodium for interstitial cystitis. J Urol. 2001;165 5 Suppl:67. 13. Hazewinkel MH, Stalpers LJ, Dijkgraaf MG, Roovers JP. Prophylactic vesical instillation with 0.2% condroitin sulphate may reduce symptoms of acute radiation cystitis in patients undergoing radiotherapy for gynecological malignacies. Int Urogynecol J. 2011;22:725---30. 14. Nordling J, Jorgensen S, Kallestrup E. Cystistat for the treatment of interstitial cystitis, a 3 years-follow up-study. Urology. 2001;57 6 Suppl 1:123. 15. Kallestrup E, Jorgensen S, Nordling J, Tage H. Treatment of interstitial cystitis with cystistat: a hyaluronic acid product. Scand J Urol Nephrol. 2005;39:143---7. 16. Ma˜ nas A, Glaria L, Pe˜ na C, Sotoca A, Lanzos E, Fernández C, et al. Prevention of urinary tract infections by the bladder instilation of hyaluronic acid (cystistat) in patients suffering from medullary compression. En: Abstract of 55th annual meeting of the northeastern section of the AUA. 2003. 17. Nordling J, van Ophoven A. Intravesical glycosaminoglicans replenishment with condroitin sulphate in chronic forms of cystitis. Arzneimittelforschung. 2008;58:328---35. 18. Delgado J, Samper P, Garrido J. Hyaluronic acid in the prevention of radiation-induced cistitis. Abstract and poster book. En: Poster P22 presented at 55th Annual meeting of the Northeastern section of the AUA. 2003.