Exploración clínica y de laboratorio del testículo

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Exploración clínica y de laboratorio del testículo L. Guy, N. Védrine Las causas y las consecuencias de los trastornos testiculares son numerosas y en ocasiones es difícil definirlas. La primera etapa de la orientación diagnóstica es, como suele ser habitual, la exploración física adecuada. A continuación, deben elegirse de forma juiciosa las pruebas complementarias, empezando por las más sencillas, con el fin de confirmar o descartar el diagnóstico planteado. No obstante, siempre debe tenerse en cuenta que, en algunos casos agudos, las pruebas complementarias no son muy útiles y que la sospecha clínica de torsión del cordón espermático obliga a realizar una exploración quirúrgica urgente. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Testículo

Plan ¶ Introducción

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¶ Estudio clínico Anamnesis Exploración física

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¶ Pruebas complementarias Pruebas morfológicas Marcadores de los tumores testiculares Estudio de laboratorio de la fertilidad Estudio endocrino Estudio genético

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¶ Conclusión

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■ Introducción El testículo tiene un papel fisiológico fundamental, con una función exocrina representada por la espermatogénesis y una función endocrina cuya finalidad es la producción de numerosas hormonas. La espermatogénesis corresponde a las células germinales y la función endocrina a las células de Leydig y de Sertoli. Las células de Leydig secretan los esteroides testiculares, como la testosterona, la dihidrotestosterona y el 17b estradiol, encargados de la diferenciación sexual masculina, el desarrollo de los órganos genitales externos e internos, así como del desarrollo y la conservación de los caracteres sexuales secundarios. Las células de Sertoli producen la hormona antimulleriana (AMH), la inhibina y la activina y, por último, la proteína transportadora de andrógenos (ABP). La AMH permite la regresión de los conductos de Müller y participa en la regulación paracrina de la proliferación de las células de Leydig. La inhibina y la activina actúan a nivel de la producción Urología

de las gonadotropinas hipofisarias y, por último, la ABP transporta los esteroides en la sangre y el líquido testicular. Dado el papel esencial del testículo, tanto endocrino como exocrino, su utilización clínica y paraclínica es de gran utilidad. La exploración del testículo debe realizarse de forma sistemática en cualquier situación en la que pueda sospecharse su disfunción. Por tanto, las posibles circunstancias en las que se realiza el estudio son: • el aumento agudo del tamaño testicular, con aparición rápida o súbita de dolor y aumento de volumen. Puede corresponder a una torsión del cordón espermático, una orquitis-orquiepididimitis, o a un traumatismo testicular; • el aumento crónico del tamaño testicular, cuyo desarrollo es más insidioso y a menudo indoloro. Las causas implicadas son el hidrocele, los tumores testiculares, el varicocele, el quiste del epidídimo y las hernias inguinoescrotales; • la infertilidad, que puede ser secretora o excretora; • los trastornos endocrinos diversos, como la impotencia, la ginecomastia, la ambigüedad sexual o el retraso de la pubertad. Las causas y consecuencias de la afectación testicular son numerosas y a veces complejas, por lo que conviene conocer a la perfección las pruebas clínicas y paraclínicas del testículo.

■ Estudio clínico Anamnesis Debe centrarse en los siguientes antecedentes: • infección urinaria; • ausencia de testículo;

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• tratamiento de la ectopia, cirugía inguinal, cirugía de la hernia; • edad de la pubertad; Algunos de estos antecedentes pueden haberse olvidado o bien el paciente no los conoce, y la lectura del carné sanitario puede ser de gran ayuda. También hay que centrarse en los signos asociados: • aumento de volumen del escroto; • dolor uni o bilateral; • quemaduras uretrales o miccionales; • disuria, polaquiuria; • exudado uretral; • hemospermia; • fiebre; • alteración del estado general.

Exploración física Exploración local En cada lado, se exploran los distintos constituyentes de la bolsa escrotal, por lo que debe realizarse la exploración: • del propio escroto; • del testículo; • del epidídimo; • del cordón. Exploración del escroto La exploración clínica permite apreciar los pliegues, la pilosidad y el grosor de las capas. El escroto está constituido por 7 capas (túnicas) distintas: • el tejido celular subcutáneo; • el músculo dartos, situado bajo el tejido celular subcutáneo y compuesto por fibras musculares lisas, cuya contracción (por el frío sobre todo) causa los pliegues del escroto; • las dos túnicas fibrosas (superficial y profunda). Son las prolongaciones de la hoja de revestimiento superficial del músculo oblicuo mayor y de la fascia transversal; • el cremáster, compuesto por fibras musculares estriadas, estimulables durante el estudio del reflejo cremastérico, y responsable del ascenso del testículo hacia el anillo inguinal. Este reflejo, inducido por una estimulación en la cara interna del muslo homolateral, desaparece durante una torsión del cordón espermático; • la túnica vaginal es una serosa compuesta (al igual que todas las serosas) por dos hojas (una parietal y una visceral). Procede del peritoneo, del que se separa embriológicamente durante el descenso del testículo a la bolsa escrotal. La hoja visceral recubre el testículo y el epidídimo. Esta túnica vaginal puede contener un líquido seroso, que a veces es abundante y dificulta o impide la exploración del testículo. La presencia de líquido en el interior de la túnica vaginal define el hidrocele. La transiluminación, que se realiza aplicando sobre la bolsa escrotal una fuente de luz que ilumine el contenido, confirma su naturaleza líquida. Si el análisis del testículo es inaccesible a la palpación, conviene realizar una ecografía escrotal. En los niños, este hidrocele se debe a la persistencia del conducto peritoneovaginal. En los adultos, puede ser primario (debido a una hipersecreción vaginal idiopática, sobre todo a partir de los 50 años), o secundaria (debido a fenómenos inflamatorios locales [orquiepididimitis, tumor, etc.]).

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Exploración del testículo El testículo es un órgano par, ovoide, aplanado en sentido transversal y cuyo eje mayor se orienta en sentido superoanterior. En condiciones normales se sitúa en la parte baja de la bolsa escrotal. Está rodeado por una cubierta muy sólida, denominada albugínea testicular. Sus dimensiones medias son de 4-5 cm de longitud, con un grosor de 3‑4 cm. Su volumen medio, evaluado por ecografía, es de 14 ml (derecho) y 13 ml (izquierdo) el volumen testicular aumenta hasta los 18-20 años de edad y permanece estable durante la vida adulta. La exploración clínica mediante palpación debe apreciar: • la posición. Si su situación es alta, puede deberse a una anomalía de la migración (testículo en ascensor o ectópico), o a una torsión del cordón espermático (si se asocia a un dolor intenso); • la sensibilidad. El dolor es un signo físico destacado en el contexto de las enfermedades testiculares. Un dolor agudo muy intenso que dificulta la exploración física orienta hacia una torsión del cordón espermático y puede hacer que esté indicada una exploración testicular ante la mínima duda. Un dolor menos agudo con un testículo doloroso e inflamatorio puede plantear el diagnóstico de orquitis o de orquiepididimitis. Un dolor escrotal intenso con un testículo normal en la exploración debe hacer pensar en otros diagnósticos: cólico nefrítico, hernia estrangulada; • la forma y la consistencia. La palpación es primordial para poner de manifiesto un posible tumor testicular. En presencia de un tumor, el testículo está aumentado de volumen, indurado e irregular; • el volumen. La evaluación del volumen es un criterio para apreciar la función testicular. El volumen de los testículos se estimaba habitualmente comparándolo con una fruta o mediante un orquidómetro [1, 2]. En la actualidad, las dimensiones y el volumen suelen evaluarse por ecografía, utilizando un transductor de alta frecuencia. No obstante, el uso de un orquidómetro permite una evaluación con unos resultados fiables y es un método barato [1, 3]. Exploración del epidídimo El epidídimo constituye la primera parte de las vías seminales extratesticulares. Tiene una longitud de alrededor de 5 cm y rodea la parte posterosuperior del testículo a modo de «cimera de casco». Está separado del testículo por un surco, que debe buscarse en caso de tumor testicular (signo de Chevassu) para confirmar que la lesión palpada es intratesticular. El epidídimo está constituido por un fino canalículo enrollado y se divide en tres partes: la cabeza, el cuerpo y la cola. Se continúa con el asa epididimodeferencial y después por el conducto deferente. En el aspecto patológico, en el epidídimo puede producirse una inflamación de origen infeccioso. El cuadro consiste en la asociación de dolor espontáneo y a la palpación del epidídimo. Suele existir fiebre y un contexto de infección urinaria o de enfermedad de transmisión sexual. Ante un cuadro poco inflamatorio con un epidídimo indurado en la palpación y un contexto sugestivo, conviene pensar en la posibilidad de una epididimitis tuberculosa, aunque sea infrecuente en la actualidad. Exploración del cordón El cordón espermático se sitúa entre el testículo y el trayecto inguinal y está compuesto por el conducto deferente y varias estructuras vasculares (arteria, venas y linfáticos). El conducto deferente, cuyo diámetro es de alrededor de 2 mm, se palpa en la cara posterior del Urología

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cordón, como una estructura dura (cuerda de látigo). Los distintos elementos vasculares no se perciben de forma individual. En el aspecto patológico, las venas pueden estar dilatadas, en cuyo caso son palpables. Esto constituye el varicocele. La exploración de estas venas dilatadas se ve favorecida por la bipedestación y la maniobra de Valsalva. Además, la persistencia de una parte del conducto peritoneovaginal puede causar quistes del cordón.

Exploración regional Consiste en una exploración del pene, de la uretra, de los orificios herniarios y de los huecos inguinales. Se completa con un tacto rectal.

Exploración general Conviene buscar signos generales: fiebre, pérdida de peso. También hay que apreciar el estado de androgenización: distribución de la grasa, pilosidad, ginecomastia, etcétera.

■ Pruebas complementarias

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Pruebas morfológicas Ecografía Desde hace unos 20 años, la ecografía se ha convertido en la exploración esencial en el estudio morfológico de los trastornos testiculares [5-9] (Fig. 1). La aportación del Doppler color y del Doppler energía ha permitido una evaluación más detallada de los elementos vasculares [10-12]. Las ventajas de esta técnica son su inocuidad, su bajo coste, así como su facilidad y rapidez a la hora de realizarla. Sus inconvenientes son el pequeño campo de visión, su falta de especificidad y su carácter dependiente del ecografista. La exploración se realiza con un transductor de alta frecuencia (5-10 MHz) y se debe estudiar el testículo en sus distintos diámetros, así como el epidídimo y el cordón. La ecografía puede solicitarse en caso de escroto agudo no traumático, de bolsa testicular aumentada de tamaño (enfermedad tumoral, hidrocele), en un contexto traumático, ante un varicocele y en los estudios de esterilidad. Ante un escroto agudo no traumático, si se sospecha una torsión del cordón espermático, la ecografía con escala de grises permite visualizar la presencia de uno o

Figura 1. Urología

Testículo y epidídimo (a la izquierda) normales.

Figura 2. Epididimitis: intenso engrosamiento del epidídimo (el testículo aparece por encima).

varios giros en espiral, a menudo con un pequeño aumento de volumen del epidídimo [13]. En Doppler color se suelen observar datos más decisivos, al revelar, en comparación con el testículo contralateral, una desaparición del flujo sanguíneo en el parénquima testicular. No obstante, esta prueba puede ser inexacta, sobre todo en presencia de una torsión incompleta, que permita la existencia de un flujo en algunos vasos [1416]. Asimismo, si el paciente se explora después de una detorsión espontánea o manual, existe una acentuación del flujo, que puede llevar a establecer erróneamente el diagnóstico de epididimitis. En caso de duda, la intervención quirúrgica sigue siendo el tratamiento prioritario. Además, la ecografía simple o Doppler no deben retrasar la exploración quirúrgica si se sospecha una torsión del cordón espermático. En un cuadro de escroto agudo, el diagnóstico diferencial de la torsión es la epididimitis (o la orquiepididimitis) aguda. En este último caso, la ecografía puede poner de manifiesto un engrosamiento del epidídimo, con un aspecto hipoecógeno y un hidrocele reactivo [17, 18] (Fig. 2). En la ecografía Doppler color, la vascularización del epidídimo aparece aumentada, a veces antes de que existan los signos visibles en la ecografía clásica. En una orquiepididimitis se visualizan zonas hipoecógenas intratesticulares con hipervascularización en su seno, o una isquemia de las ramas distales relacionada con el edema, que puede llegar a la necrosis. La ecografía también podría proporcionar argumentos diagnósticos a favor de una torsión de una hidátide, que constituye uno de los diagnósticos diferenciales de la torsión testicular. En este caso, la torsión se produce en una hidátide situada en la cabeza del epidídimo o del testículo (justo bajo el epidídimo). En presencia de dolor escrotal, la visualización de una hidátide mayor de 5,6 mm de diámetro en la ecografía color es un argumento muy sugestivo de esta torsión [19]. Al contrario que la torsión del cordón, las consecuencias de la torsión de una hidátide sobre la fertilidad son nulas. En caso de aumento progresivo e indoloro del volumen de la bolsa testicular, puede plantearse el diagnóstico de tumor. En tal caso, el testículo aparece aumentado de volumen, indurado y a veces irregular. La ecografía permite establecer el diagnóstico, pero no posibilita precisar la naturaleza exacta de la lesión. El aspecto del tumor puede ser hipoecógeno, heterogéneo e incluso puede presentar microcalcificaciones. Estas últimas, que son infrecuentes, parecen asociarse de forma habitual a los tumores [20], pero no todos los autores encuentran esta asociación [21]. El Doppler color permite apreciar la vascularización tumoral (Fig. 3). Los

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Punto fundamental

En lo que respecta a las pruebas de imagen del testículo, la ecografía acoplada al Doppler constituye la exploración de referencia. Las otras pruebas radiográficas tienen unas indicaciones más limitadas.

Tomografía computarizada

Figura 3. Tumor testicular con vascularización profusa en la ecografía Doppler.

No es útil para la exploración de los testículos eutópicos, pues la ecografía tiene una resolución muy superior. Se puede solicitar en dos circunstancias: la búsqueda de un testículo criptorquídico y la exploración de las cubiertas, sobre todo en la enfermedad de Fournier.

Flebografía espermática Permite precisar mejor la red venosa de un varicocele, pero, sobre todo, su tratamiento mediante embolización de la vena espermática. Se realiza por cateterismo retrógrado.

Resonancia magnética (RM)

Figura 4. Traumatismo testicular con aspecto heterogéneo del testículo e hidrocele reactivo.

marcadores tumorales séricos (alfa-fetoproteína, gonadotrofina coriónica humana b (b-HCG), lactato deshidrogenasa [LDH]) pueden proporcionar argumentos para precisar el tipo histológico del tumor. En el contexto de las enfermedades tumorales, la ecografía también puede ser de utilidad ante la sospecha de un tumor no palpable [22] (pequeños tumores secretores como los leydigomas), para la exploración de los testículos ectópicos no palpables y para la exploración de un testículo en el seno de un hidrocele. Este último, al igual que los quistes del cordón, se suelen diagnosticar con facilidad mediante transiluminación. La ecografía confirma el diagnóstico de hidrocele o de quiste de cordón, y permite la exploración del testículo subyacente. La ecografía es útil en los traumatismos testiculares, porque permite visualizar una posible fractura del testículo, un trastorno de su vascularización o un hematoma [23, 24] (Fig. 4). No obstante, en caso de serias dudas sobre la ruptura de la albugínea y/o un hematoma voluminoso, está indicada la exploración quirúrgica. En presencia de un varicocele clínico, el Doppler color pone en evidencia una dilatación del plexo pampiniforme, al visualizar las venas dilatadas, sobre todo en posición vertical y al mostrar el reflujo durante la maniobra de Valsalva. En el marco de un estudio de esterilidad, además de la confirmación de un varicocele, la ecografía permite evaluar el volumen y la ecoestructura testiculares [25, 26]. También permite explorar el epidídimo y sus anomalías. En un estudio de esterilidad, la ecografía también debe explorar la próstata y las vesículas seminales.

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Las antenas de superficie de alta resolución permiten obtener imágenes anatómicas muy detalladas. Las distintas estructuras escrotales se visualizan adecuadamente en una única imagen, gracias al gran campo de visión y además sin irradiación. En las imágenes en T1, el testículo presenta una señal intermedia, que aumenta netamente en T2, lo que permite diferenciarlo de los procesos patológicos que tienen una señal inferior. El epidídimo presenta una señal intermedia tanto en T1 como en T2, por lo que puede diferenciarse con facilidad del testículo. Los elementos vasculares tienen un aspecto variable según el flujo sanguíneo y el tipo de adquisición. La RM supone una aportación útil como complemento de la ecografía. Proporciona elementos adicionales para el análisis del tejido testicular normal o patológico [27]. Es útil en los procesos tumorales y en los trastornos de la vascularización (no obstante, si se sospecha una torsión, de forma excepcional puede que sea necesario solicitar esta exploración). También se ha recomendado en los traumatismos testiculares, debido a la visualización adecuada de la albugínea y a que permite analizar la naturaleza del derrame peritesticular.

Gammagrafía La gammagrafía escrotal con pertecnetato de tecnecio 99m con estudio dinámico (fase vascular) y estático (fase tisular) se ha propuesto en las torsiones del cordón espermático. Muestra una imagen en «diana», debido a la presencia de un anillo hiperémico relacionado con la actividad del dartos cuya vascularización es normal, rodeando a un testículo en el que no hay captación por la isquemia [28]. La epididimitis y la orquitis aparecen en la gammagrafía como una hiperperfusión. A pesar de la rapidez con la que se realiza esta exploración, la utilización de la gammagrafía en los cuadros de dolor escrotal agudo está limitada por la disponibilidad y el acceso a esta exploración. Aunque en algunos estudios se había propuesto la gammagrafía como la prueba inicial, los progresos de la ecografía han hecho que se ponga en entredicho esta prueba, pues la ecografía es más sensible, más fácil de realizar y más barata. Urología

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No obstante, en un estudio más reciente realizado con una pequeña serie de 20 pacientes en quienes se sospechaba una torsión, los autores consideraban la gammagrafía como una exploración más útil y más precisa que la ecografía [29] . De todos modos, en el estudio se recuerda que ante la mínima duda clínica debe realizarse una exploración quirúrgica urgente.

Otras pruebas morfológicas Termografía La termografía se utilizaba habitualmente antes de la aparición de las técnicas modernas de imagen, sobre todo en el estudio del varicocele. En la actualidad sólo se utiliza en el contexto de estudios o de protocolos sobre la fertilidad. PET [30] Su principal utilidad se encuentra en la exploración de las masas residuales después de la quimioterapia del cáncer testicular. En algunos estudios, la sensibilidad de esta prueba es del 89% y la especificidad del 100% [31]. No obstante, en otros artículos la especificidad es inferior y la existencia de captación no es siempre sinónimo de tumor persistente viable (y sobre todo de seminoma [32]). Deferentografía y opacificación retrógrada de los conductos eyaculadores Estas pruebas solían realizarse en los casos de esterilidad por azoospermia excretora para precisar el nivel del obstáculo. Sus indicaciones en la actualidad son infrecuentes, debido a la aparición de las modernas técnicas de imagen. La opacificación retrógrada con cateterismo no siempre es posible y la opacificación suele ser incompleta. La deferentografía realizada por una pequeña vía de acceso escrotal, o con más dificultad por una vía percutánea, permitía una opacificación de las vías seminales de forma distal y proximal. Se llevaba a cabo por un cateterismo del deferente con un catéter fino, bien mediante punción directa o bien tras una incisión transversal del deferente.

Marcadores de los tumores testiculares Diferentes marcadores de los tumores testiculares Son la alfa-fetoproteína, la b-HCG y las LDH. Alfa-fetoproteína La alfa-fetoproteína (AFP) es una glucoproteína de peso molecular 70.000 D, que se demostró por primera vez en el plasma fetal normal por Bergstrand en 1954. En el feto, la AFP es una proteína fundamental producida por el saco vitelino, el hígado y el aparato digestivo. La concentración más elevada se encuentra entre la 12.a y la 14.a semana de gestación, tras lo que disminuye, de forma que 1 año después del nacimiento sólo se encuentra en concentraciones bajas (menos de 40 ng/ml). La alfa-fetoproteína puede detectarse asociada a un gran número de neoplasias (testículo, hígado, páncreas, estómago, pulmón), pero también durante la gestación normal, en los niños menores de 1 año, en enfermedades hepáticas benignas, en la ataxia-telangiectasia y en la tirosinemia. En los tumores testiculares, la AFP puede producirse por el carcinoma embrionario puro, el teratocarcinoma, los tumores del saco vitelino o por tumores combinados. Nunca aparece en el coriocarcinoma puro o en el Urología

seminoma puro. La semivida de este marcador es de 5-7 días, por lo que puede utilizarse para apreciar la respuesta a los tratamientos. Gonadotropina coriónica humana b Esta glucoproteína, cuyo peso molecular es de 38.000 D, está constituida por dos cadenas polipeptídicas: una a y otra b. Se produce en condiciones normales por el tejido trofoblástico. Las hormonas hipofisarias (hormona luteinizante [LH], hormona foliculoestimulante [FSH] y tirotropina [TSH]) poseen una subunidad a muy semejante a la de la HCG. La subunidad b de la HCG es distinta, en sus aspectos estructural y antigénico, a la de las hormonas hipofisarias y permite la producción de anticuerpos específicos contra la subunidad purificada b‑HCG que se emplea en las técnicas radioinmunológicas. Durante la gestación, la placenta secreta HCG para mantener el cuerpo lúteo. Zontek, en 1930, fue el primero en demostrar que la HCG era detectable en el plasma de pacientes con un tumor de células germinales. Un aumento de la HCG también puede encontrarse en otros tipos de cáncer (hígado, páncreas, estómago, pulmón, mama). En los tumores de células germinales se ha demostrado que las células sincitiotrofoblásticas son responsables de la producción de HCG. La semivida plasmática de la HCG es de 24-36 horas, pero las subunidades aisladas se eliminan con más rapidez (20 minutos la subunidad a y 45 minutos la b). Todos los pacientes que tienen un coriocarcinoma y el 40-60% de aquéllos con un carcinoma embrionario tienen una elevación de la concentración plasmática de la b-HCG. Alrededor del 5-10% de los pacientes portadores de un seminoma puro tienen una concentración detectable de HCG (por lo general, menos de 500 ng/ml), producida por las células sincitiotrofoblásticas presentes en algunos seminomas. Lactato deshidrogenasas Las LDH son unas enzimas celulares ubicuas (peso molecular de 134.000 D), con una concentración especialmente elevada en el músculo liso, cardíaco y esquelético, en el hígado, el riñón y el cerebro. Se ha descrito que la elevación de la concentración plasmática de LDH o de una de sus isoenzimas (LDH I-IV) es un elemento destacado en el tratamiento de los tumores germinales. Se trata de un marcador de volumen tumoral que aparece elevado en el 70% de los pacientes con un seminoma.

Utilidad de los marcadores Principios generales Alrededor del 50-70% de los pacientes que tienen un tumor no seminomatoso tienen una elevación de la concentración de la AFP y un 40-60% tienen una cifra elevada de b‑HCG. La sensibilidad global de los marcadores varía en función del volumen tumoral. Alrededor del 10-15% de los tumores no seminomatosos del testículo no expresan ni AFP ni b-HCG. Los marcadores tumorales deben determinarse antes de la orquiectomía para poder efectuar la vigilancia. Sin duda, la elevación mantenida de los marcadores después de la orquiectomía inguinal sugiere la persistencia de células tumorales. Utilidad diagnóstica Los marcadores orientan sobre la naturaleza histológica del tumor. La presencia de AFP apunta hacia un

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tumor no seminomatoso. Una normalización de una concentración baja de HCG tras la orquiectomía es un elemento indicativo de un seminoma puro si el estudio histológico lo confirma. Utilidad pronóstica Una elevación intensa de los marcadores es un elemento sugerente de una masa tumoral voluminosa y, por tanto, de un peor pronóstico. Evaluación de la respuesta terapéutica Después de un tratamiento eficaz, los marcadores deben ser negativos, algo que ha de mantenerse a lo largo del tiempo durante la vigilancia. Es posible estudiar la disminución de los marcadores en función de su semivida.

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Punto fundamental

Los marcadores tumorales del testículo son la alfafetoproteína, la b-HCG y la LDH. Son útiles para el diagnóstico, el pronóstico y la vigilancia de los tumores tratados.

Estudio de laboratorio de la fertilidad Espermograma Obtención del esperma Se trata de una etapa esencial, cuyo desarrollo adecuado optimiza la calidad del análisis posterior. Esta obtención se realiza preferentemente en el laboratorio, en una habitación individual. Si esto no es posible, la obtención se lleva a cabo en el domicilio del paciente y la muestra debe llevarse al laboratorio antes de una hora. La muestra se recoge en un frasco estéril después de la masturbación. El esperma se conserva a 37 °C o a temperatura ambiente. Se debe observar un período de abstinencia de 3-5 días. Después del 5.° día, el espermograma se altera, con una disminución de la vitalidad y la movilidad. Distintos parámetros del esperma Pueden analizarse varios criterios. Aspecto. Debe observarse el aspecto del esperma. Hay que evaluar la presencia de una viscosidad excesiva o de hemospermia. pH. El pH se mide en un papel reactivo al mismo. Normalmente es de 7,2-8. Si es más ácido, puede revelar un defecto de secreción de las vesículas seminales. Al contrario, si es más alcalino, sugiere un defecto de secreción prostático. Volumen. El volumen del esperma se mide con una pipeta graduada. Suele ser de 2-6 ml por eyaculado. Existen distintas situaciones: • volumen igual a 0 ml: se trata de la aspermia. Esto corresponde a una eyaculación retrógrada o aneyaculación, que puede ser psicológica u orgánica, sobre todo en los trastornos neurológicos; • volumen inferior a 2 ml: es la hipospermia. En este caso hay que ver si la recogida ha sido incompleta, si ha habido un período de abstinencia demasiado corto, una eyaculación retrógrada, una obstrucción de las vías genitales o un defecto de secreción de las glándulas anexas, sobre todo de las vesículas seminales;

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• volumen superior a 6 ml: corresponde a la hiperespermia, que se observa sobre todo en las enfermedades inflamatorias de las glándulas anexas. Recuento. Este recuento se realiza después de la inmovilización en una solución con formol. Se realiza con microscopio óptico, con ayuda de un hemocitómetro, utilizando cámaras de Malassez o de Thoma. El recuento normal es de 20-200 millones de espermatozoides por ml de esperma eyaculado. La cuantificación por eyaculado es más sensible a veces, porque no está sujeta al problema del volumen. En tal caso, el recuento debe ser superior a 40 millones de espermatozoides por eyaculado. Se distingue: • la polizoospermia, que es superior a 200 millones por ml y que carece de significado patológico; • la azoospermia, que es igual a 0 espermatozoides por ml. La azoospermia se define por la ausencia total de espermatozoides en el eyaculado. No debe encontrarse ningún espermatozoide después del análisis del residuo de centrifugación. Esta azoospermia sólo puede confirmarse después de la realización de dos espermogramas. Deben buscarse dos tipos de azoospermia: C la azoospermia secretora: ausencia de producción de espermatozoides a nivel testicular. Puede ser de origen congénito, como en el síndrome de Klinefelter, o adquirido, como después de algunos tratamientos quimioterápicos; C la azoospermia excretora: anomalía en el transporte de los espermatozoides por las vías urogenitales. Se observa sobre todo en la agenesia de los conductos deferentes en la mutación del gen CFTR; C la oligozoospermia inferior a 20 millones de espermatozoides por ml. Se ha propuesto una subclasificación en tres grupos: – entre 5 y 20 millones por ml, se trata de una oligozoospermia moderada; – entre 1 y 5 millones por ml, la oligozoospermia es grave; – menos de 1 millón por ml, es una oligozoospermia extrema similar a la azoospermia. Movilidad. La movilidad de los espermatozoides es un dato esencial en el estudio del poder fecundador y, por tanto, de la fertilidad. El análisis de la movilidad puede hacerse de dos formas. La primera se realiza con el microscopio de contraste de fase, mediante análisis visual, por lo que es subjetiva. Se lleva a cabo poniendo una gota de esperma en un portaobjetos precalentado a 37 °C, 1 hora y 4 horas tras la emisión. Este análisis permite clasificar los espermatozoides en cuatro categorías: • móviles progresivos rápidos «a»; • móviles progresivos lentos «b»; • móviles no progresivos «c»; • inmóviles «d». Una hora después de la emisión, en un esperma normal se encuentra de forma fisiológica un 50% de espermatozoides móviles «a + b», de los que al menos un 25% son espermatozoides «a» con una movilidad progresiva rápida. El análisis efectuado a la 4.a hora debe ofrecer cifras similares. Por debajo de estas cifras, se habla de astenozoospermia. Es primaria si aparece a la 1.a hora y secundaria si lo hace a la 4.a hora. El segundo método de análisis de la movilidad es un procedimiento informatizado en el que se emplea la técnica CASA, por lo que es más objetiva. Se trata de una técnica automatizada que analiza las imágenes obtenidas por microcinematografía. Se observan los movimientos de la cabeza de 100 espermatozoides, y se evalúan varios parámetros: • la velocidad curvilínea (VCL); • la velocidad progresiva o lineal (VSL); Urología

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• la frecuencia de cruce de las trayectorias (BCF); • la amplitud del batido lateral de la cabeza (ALH); • el índice de linealidad (LIN). Los valores para un esperma normal son: VCL superior a 40 µm/s; VSL superior a 25 µm/s; LIN del 50-80%; ALH de 1 a 2,5 µm. Vitalidad. La vitalidad puede estudiarse mediante la tinción eosina-nigrosina. La eosina tiñe de rosa los espermatozoides muertos debido a su permeabilidad de membrana, mientras que los espermatozoides vivos son impermeables a este colorante vital. La vitalidad también puede estudiarse con la prueba de turgencia hipoosmótica (prueba HOS), que se basa en la semipermeabilidad de la membrana celular intacta. Esta prueba se utiliza sobre todo con vistas a la inyección intracitoplásmica (ICSI), porque los espermatozoides vivos ni se destruyen ni se tiñen [33]. Una mala puntuación en la prueba HOS es un pronóstico desfavorable para la obtención de un embarazo [34]. Debe observarse que se recomienda realizar esta prueba después de 10 minutos de incubación, porque si se aumenta esta duración, el riesgo de que los espermatozoides muertos reaccionen como los vivos sería mayor [35]. El porcentaje de espermatozoides vivos suele ser superior al 50%. En caso contrario, se habla de necrospermia. Recuento de las células redondas. Las células redondas están representadas por los leucocitos y las células germinales inmaduras. Se enumeran en las cámaras de recuento y después se identifican mediante la tinción con benzidina-cianosina (demostración de las peroxidasas de los polimorfonucleares neutrófilos, que se tiñen de marrón). Por lo general, no deben representar más del 10% del número de espermatozoides. Además, normalmente hay menos de 1 millón de leucocitos por ml de esperma. En caso contrario, se trata de una leucocitospermia y ha de buscarse una infección o inflamación.

Espermocitograma

a 103 o 104 por ml de esperma o si existen microorganismos patógenos: clamidias, micoplasmas y cándidas, con independencia de su concentración. Además del cultivo espermático, en ocasiones se asociará un estudio citobacteriológico de la orina (ECBO) en la orina del primer chorro y una toma de muestra uretral, para buscar sobre todo la presencia de clamidias con amplificación génica [36] mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la reacción en cadena de la ligasa (LCR) y la amplificación mediada por transcripción (TMA). También puede realizarse (para clamidias) un serodiagnóstico en busca de inmunoglobulina A (IgA) secretora. Debe observarse que el masaje prostático aumenta la sensibilidad del cultivo espermático para buscar una infección profunda.

Bioquímica del esperma El estudio bioquímico del líquido seminal es esencial en los casos de azoospermia para distinguir una causa secretora de una excretora y para poder determinar el nivel del obstáculo. Este líquido seminal se produce en las vesículas seminales, la próstata y los epidídimos. Los distintos marcadores que deben estudiarse son la fructosa, producida por las vesículas seminales, las fosfatasas ácidas, los citratos y el zinc, producidos por la próstata y, por último, la carnitina y la a1-4 glucosidasa, producidas por los epidídimos. Ante una azoospermia, la normalidad de los marcadores bioquímicos indica una causa secretora. Al contrario, si son anómalos, debe buscarse una causa obstructiva.

Análisis de anticuerpos antiespermatozoides La presencia de anticuerpos antiespermatozoides puede sospecharse si se observan aglutinados de espermatozoides móviles en el esperma, si hay antecedentes urogenitales infecciosos o traumáticos (posible causa de ruptura de la barrera hematotesticular), de astenozoospermia secundaria, o en caso de resultado positivo de la prueba de Huhner. La presencia de anticuerpos antiespermatozoides puede provocar una infertilidad autoinmunitaria. Pueden encontrarse dos clases de anticuerpos: IgG e IgA. Esta última es la más inhibidora de la fecundación. La búsqueda de estos anticuerpos se realiza por dos técnicas: la prueba MAR y la prueba con inmunoesferas.

Para realizar el espermocitograma se emplea una coloración de Schorr o de Papanicolau según el método de David, que es la técnica más utilizada en algunos países. El frotis permite observar las anomalías morfológicas de los espermatozoides y clasificarlas en tres grupos, en función del sitio de la anomalía: • anomalía de la cabeza: alargada, adelgazada, microcefalia, macrocefalia, cabezas múltiples, anomalía del acrosoma, base anómala, acrosoma malformado o ausente; • anomalía de la pieza intermedia: restos citoplásmicos, pieza intermedia adelgazada o angulada; • anomalía del flagelo: flagelo ausente, corto, irregular, enrollado o flagelos múltiples. El índice de anomalía múltiple (IAM) también puede calcularse al relacionar el número total de anomalías con el número total de espermatozoides anómalos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un esperma normal debe contar al menos con un 30% de formas normales y con una IAM inferior a 1,6. Fuera de estos valores normativos, se habla de teratozoospermia.

Prueba de aglutinación mixta con antiglobulinas (MAR)

Cultivo espermático

Prueba con inmunoesferas

El estudio infeccioso del esperma se puede solicitar en un estudio de infertilidad si existen síntomas andrológicos, anomalías del espermograma o en el marco normativo de las técnicas de reproducción asistida. Algunos parámetros del espermograma y del espermocitograma deben hacer que se busque una infección del esperma: leucocitospermia, flagelo enrollado, astenozoospermia, pH elevado. El análisis se considera positivo si el recuento de microorganismos comensales es superior

En este análisis se utilizan esferas de poliacrilamida en las que se fijan anticuerpos de conejo que reaccionan con las inmunoglobulinas humanas. Se trata de una prueba que parece estudiar el porcentaje de espermatozoides móviles que fijan las IgG, las IgA y las IgM. Además, la utilidad de esta prueba respecto a la previa es que puede precisar qué parte del espermatozoide fija los anticuerpos: la cabeza, la pieza intermedia o el flagelo.

Urología

Para esta prueba, el esperma se mezcla con partículas de látex recubiertas de IgG o de IgA humanas. Si aparecen inmunoglobulinas en el esperma, se forma un aglutinado entre las esferas de látex y los espermatozoides y, en función de la inmunoglobulina analizada, será posible precisar el tipo de inmunoglobulina responsable de la infertilidad. El análisis se realiza con 100 espermatozoides móviles, descontando los que están fijos a las esferas de látex.

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E – 18-601-C-10 ¶ Exploración clínica y de laboratorio del testículo

Si el 10-50% de los espermatozoides móviles se fijan a las esferas de látex, se sospecha una infertilidad inmunológica. Si esta cifra supera el 50%, es muy probable que la causa sea inmunológica.

Estudio de la interacción entre el moco cervical y el esperma

acrosoma para identificar los espermatozoides que han efectuado sus reacciones acrosómicas. Normalmente, la reacción acrosómica se induce en el 10-40% de los espermatozoides. Si la cifra es inferior al 10%, se sospecha una reserva escasa de espermatozoides fecundantes. Si es superior al 40%, existe un riesgo de reacción acrosómica prematura.

Prueba de Huhner o prueba poscoital

Estudio endocrino

Esta prueba permite estudiar in vivo el comportamiento de los espermatozoides en el moco cervical, su supervivencia, su movilidad y su capacidad de penetrar en el moco. Se realiza en la fase preovulatoria. Se toma una muestra de moco cervical 9-24 horas después de una relación sexual. Se estudia el aspecto del moco (cantidad, calidad, etc.) en una primera fase. La prueba de Huhner se considera positiva si se encuentran al menos 10 espermatozoides móviles por campo. En caso contrario, en presencia de espermatozoides poco numerosos o inmóviles, se considera negativa. La interpretación de la prueba requiere siempre un espermograma. Si la prueba es positiva y el espermograma es normal, la causa de la infertilidad es femenina. Si la prueba es negativa, el diagnóstico se orienta hacia una enfermedad del moco cervical o de los espermatozoides. Si el espermograma no muestra azoospermia, se realiza una prueba de penetración in vitro, sobre todo la prueba cruzada.

La alteración de la función testicular, es decir, el hipogonadismo exocrino o endocrino, requiere exploraciones de laboratorio mediante radioinmunología que tienen dos fines: realizar el diagnóstico de la anomalía biológica y establecer una orientación en cuanto a un origen bajo (testicular) o alto (hipotálamo-hipofisario) de la afectación.

Prueba de penetración in vitro Esta prueba consiste en poner en contacto in vitro moco cervical obtenido con pipeta en el período preovulatorio con espermatozoides. A continuación se observa, después de 1-4 horas de contacto, la movilidad, la orientación y la penetración de los espermatozoides. Si el estudio es anómalo, es decir, si se observa una inmovilidad o una mala penetración de los espermatozoides, el análisis se continúa con la realización de pruebas cruzadas utilizando espermas y mocos de control. Se estudia: • espermatozoides analizados frente a moco analizado; • espermatozoides analizados frente a moco de control; • espermatozoides de control frente a moco analizado. Las mezclas se incuban a 37 °C y se realizan dos lecturas. Se observa intensidad de la penetración de los espermatozoides en el moco cervical y la conservación de la movilidad en el tiempo. La prueba es positiva si se colonizan al menos dos tercios de la columna de moco. En caso contrario, la prueba se considera negativa. El origen de la infertilidad (masculina, femenina o mixta) se determina en función de la mezcla que da lugar a un resultado negativo de la prueba.

Poder fecundador de los espermatozoides Función fusiógena de los espermatozoides o prueba del hámster Esta prueba carece prácticamente de utilidad desde la aparición de la ICSI. Consiste en estudiar la capacidad de los espermatozoides para realizar la reacción acrosómica, fusionarse con el ovocito y descondensar sus núcleos. Para ello se ponen en contacto espermatozoides humanos y ovocitos de hámster desprovistos de la zona pelúcida. Evaluación de la reacción acrosómica Los espermatozoides analizados se ponen en contacto con inductores fisiológicos de la reacción acrosómica. Después, se emplea la tinción de Talbot (que emplea ionóforos) o marcadores fluorescentes que reconocen el

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Testosterona El 95% de la testosterona se produce en los testículos por las células de Leydig. Esta producción hormonal sigue un ritmo nictemeral con un pico entre las 4 y las 8 horas y un nadir entre las 16 y las 20 horas. Las variaciones de la concentración durante el nictémero son discretas en los adultos y no superan el 30-35%. Estas variaciones hacen que sea preciso realizar los análisis siempre en el mismo momento, entre las 8 y las 9 de la mañana. La testosteronemia normal es de 3-11 ng/ml. Se requieren dos análisis anómalos para confirmar el hipogonadismo. Es posible completar la determinación de la testosterona total con la de la testosterona biodisponible, es decir, la que no está fijada a la hormona transportadora de hormonas sexuales (SHBG), lo que aumenta la fiabilidad de la evaluación de la testosterona, aunque no es obligatoriamente necesario cuando las concentraciones de testosterona son muy bajas o muy elevadas [37]. La concentración de la testosterona biodisponible no depende de los factores que podrían modificar los valores de la SHBG, como la obesidad, la edad o las anomalías hormonales tiroideas, que provocarían falsas modificaciones de la testosteronemia. Se ha demostrado recientemente que otras moléculas distintas a la SHBG, aún no identificadas, podrían fijar e inactivar la testosterona [38]. La determinación de la testosterona libre, que representa alrededor del 2% de la testosterona total, no se realiza de forma rutinaria, sino que se calcula mediante varias ecuaciones [39].

Hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) Las determinaciones de estas hormonas hipofisarias son indispensables para interpretar la testosteronemia. Pueden realizarse a cualquier hora, salvo al principio de la pubertad, cuando deben efectuarse al principio de la noche debido a la puesta en marcha del sistema de regulación del eje gonadótropo. Si la testosteronemia es baja con unas gonadotropinas aumentadas, se trata de un hipogonadismo hipergonadótropo, lo que indica un origen testicular. Este trastorno testicular puede ser congénito (Klinefelter, criptorquidia, etc.) o adquirido (traumatismo, infección, etc.). También puede tratarse de un déficit androgénico relacionado con la edad. Al contrario, si la testosteronemia es baja con unas gonadotropinas normales o bajas, se sospecha un origen alto (hipotálamo-hipofisario) y debe realizarse una RM hipofisaria y un estudio hormonal de la adenohipófisis, sobre todo de la prolactina, en busca de un adenoma hipofisario. También hay que buscar una hemocromatosis. La determinación de la prolactina se realiza entre las 8 y las 10 de la mañana, en ayunas. Urología

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Figura 5.

Cariotipo del síndrome de Klinefelter (47,XXY).

Para estudiar la pulsatilidad de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) puede evaluarse el perfil de secreción de la LH y de la FSH, realizando medidas cada 10 minutos durante 4 horas.

los adultos o la elevación a más de 150 ng/dl en los niños. Esta prueba tiene poca utilidad en adultos, pero puede realizarse en los niños con ambigüedad sexual o criptorquidia.

Globulina transportadora de hormonas sexuales o globulina transportadora de testosterona y estradiol

Prueba con hormona liberadora de gonadotropinas

La testosterona se encuentra en gran parte fijada a la SHBG o globulina transportadora de testosterona y estradiol (TeBG), hormona que se sintetiza en el hígado. La utilidad de su determinación consiste en la posibilidad de evaluar la testosterona libre respecto a la concentración de testosterona total. El problema de esta técnica es su gran variabilidad dependiente de las condiciones fisiológicas o patológicas múltiples.

Inhibina B La inhibina B es secretada por las células de Sertoli. Su papel consiste en inhibir la secreción de FSH a nivel hipofisario. Por tanto, en caso de afectación de la espermatogénesis, se observa una disminución de la inhibina B asociada a una elevación de la FSH. La variación de estas hormonas es proporcional a la disminución del número de espermatozoides y de su movilidad, así como a los trastornos de la morfología [40]. La inhibina B sería un mejor marcador de los trastornos de la espermatogénesis según algunos autores [41], aunque otros opinan lo contrario [42].

Leptina En varios estudios recientes [43, 44] se ha demostrado una correlación negativa entre la leptina y la testosterona, la SHBG y la inhibina B, lo que indica una posible actividad de la leptina a nivel testicular. Esta determinación podría formar parte de los análisis disponibles en el estudio de la función testicular.

Pruebas dinámicas Prueba con gonadotropina coriónica humana Consiste en realizar una única inyección intramuscular de 1.500-4.000 UI (100 UI/kg en los niños) y determinar la testosterona antes de la inyección y a las 72 y 96 horas después de la misma. La respuesta normal es la duplicación de la concentración de la testosterona en Urología

Se realiza una inyección intravenosa de 100 µg de GnRH. La FSH y la LH se miden 15 minutos antes, en el momento de la inyección y después al cabo de 15, 60, 90 y 120 minutos. Esta prueba carece realmente de indicación en el estudio del hipogonadismo hipogonadótropo. Además, presenta muchos falsos positivos y falsos negativos.

Estudio genético Muchas causas genéticas se han asociado a un desarrollo anómalo de la espermatogénesis, lo que provoca problemas de fertilidad masculina. Mientras que la frecuencia de un cariotipo anómalo en la población general es del 0,4%, esta frecuencia alcanza un 1-10% entre los pacientes infértiles. El riesgo de tener una anomalía genética es mayor si hay alteraciones del espermograma. De forma consensuada, se admite que en caso de azoospermia o de oligospermia grave (inferior a 5 millones de espermatozoides por ml), debe buscarse una causa genética, lo que lleva a realizar un cariotipo. Los objetivos de este estudio son conocer la causa de la infertilidad y establecer el riesgo de transmisión de la anomalía genética, sobre todo en el marco de la reproducción asistida. Debe observarse que los estudios genéticos se enmarcan en la normativa legal de cada país y deben cumplir múltiples reglas.

Cariotipo El estudio genético comienza siempre por la realización de un cariotipo constitucional en linfocitos para buscar las anomalías cromosómicas que puedan afectar a los autosomas o gonosomas. Estas anomalías pueden ser numéricas, sobre todo en el síndrome de Klinefelter 47, XXY (Fig. 5) o en el síndrome del varón XYY (Fig. 6), o bien anomalías estructurales (translocaciones recíprocas, translocaciones robertsonianas e inversiones. Debe asociarse a una búsqueda de microdeleciones del cromosoma Y que pueden afectar a las regiones AZFa, AZFb o AZFc, en las que se sitúan muchos genes relevantes para el desarrollo adecuado de la espermatogénesis, como los genes DAZ situados en AZFc, RBM en AZFb

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Figura 6.

Cariotipo del síndrome de un varón XYY.

que según otros, la frecuencia de estas anomalías es variable en la azoospermia obstructiva o no obstructiva en función del tipo de anomalía [49].

Gen CFTR La búsqueda de la mutación del gen CFTR puede efectuarse en los cuadros de azoospermia obstructiva asociada a un pH ácido del esperma y a un pequeño volumen del eyaculado con una gran disminución de la fructosa y de la a1-4 glucosidasa en el análisis del líquido seminal. En la exploración física se observa una agenesia bilateral o unilateral de los conductos deferentes, así como anomalías en las vesículas seminales. Este cuadro sugiere una mutación del gen CFTR, implicado en la mucoviscidosis. Las mutaciones de este gen que se encuentran con más frecuencia son las mutaciones DF508, R117H, que se asocia a veces a un polimorfismo 5T de una región no codificante de CFTR, anomalía denominada IVS8-5T [50, 51]. Este estudio se realiza con vistas a aplicar las técnicas de reproducción asistida o para el consejo genético con el fin de evaluar los riesgos de transmisión de la mutación tras la extracción quirúrgica de espermatozoides en el epidídimo.

Figura 7. Hibridación in situ fluorescente (FISH) con sondas centroméricas X e Y.

o DFFRY y BBY en AZFa [45]. Las microdeleciones también pueden afectar a la región SRY, cuya consecuencia es una anomalía de la síntesis de una proteína que contiene un dominio de fijación del ácido desoxirribonucleico (ADN), lo que causa una anomalía de la diferenciación gonadal.

■ Conclusión

Estudio citogenético de los espermatozoides El estudio citogenético de los espermatozoides puede solicitarse en las oligospermias graves (<5 millones de espermatozoides/ml) o de azoospermias, cuando el cariotipo es normal y si se sospecha una microdeleción del cromosoma Y. La técnica de referencia es la hibridación in situ fluorescente (FISH), en la que se usan sondas específicas que permiten estudiar un número limitado de cromosomas (Fig. 7). Esta FISH puede efectuarse en espermatozoides obtenidos durante una extracción clásica de esperma, pero también en los obtenidos mediante extracción epididimaria o testicular en caso de azoospermia. El análisis de los espermatozoides en los pacientes con azoospermia u oligospermia grave ha demostrado muchas más anomalías cromosómicas que si el espermograma es normal [46, 47] . La diferencia entre azoospermia obstructiva y no obstructiva es más discutible porque, según algunos autores, la frecuencia de las anomalías cromosómicas es mucho mayor en la azoospermia no obstructiva [48], mientras

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En la actualidad, además de la exploración física, se dispone de un conjunto de pruebas complementarias radiológicas y de laboratorio que permiten comprender mejor las enfermedades testiculares. Nunca se insistirá lo suficiente en la utilidad de una exploración física bien realizada, que es la primera etapa en la orientación diagnóstica. Una elección sensata a la hora de solicitar las pruebas complementarias, comenzando por las más sencillas, permitirá confirmar o descartar el diagnóstico planteado. .

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L. Guy, Praticien hospitalier ([email protected]). N. Védrine, Chef de clinique-assistant. Service d’urologie, CHU, Hôpital Gabriel Montpied, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Guy L., Védrine N. Exploration clinique et paraclinique du testicule. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-601-C-10, 2008.

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