Exploration fonctionnelle respiratoire dans l'asthme professionnel

Enseignement Exploration fonctionnelle respiratoire dans I'asthme professionnel E. BOISSINOT, F. VARAIGNE, B. SOUILLE, J. MOLINE*

RI~SUMI~

SUMMARY

Elle comporte trois Stapes: I) l'6tude de la fonction et du tonus bronchique de base, par les m~thodes habituelles (Spirographie, Boucle ~I/V, RVA), permet d'appr6eier le trouble ventilatoire obstructif (TVO) et la gravit6, et d'autoriser le test de provocation; 2) la mise en 6vidence de l'hyperrdactivit6 bronchique par un test ~ la carbacholine (DLAC et R6activit6, lors du doublement de la RVA) et 3) la recherche du facteur d~clenchant soit au laboratoire, par un test de provocation pseudor6aliste en cabine mend avec prudence (les tests seront jug6s positifs sur les m6mes crit~res que les tests g la carbacholine, leur n6gativit~ n'61imine pas le diagnostic), soit mesure sur les lieux de travail du d6bit expiratoire de pointe (DEP) avec un <> (le test est positif s'il existe une baisse de 30 p. cent, au moins, du DEP, pendant ou 5 la fin du travail. I1 faut pratiquer plusieurs mesures dans la journ6e et pendant la semaine. I1 y a des possibilit~s d'erreurs. L'interpr6tation dolt &tre prudente. En conclusion, il est int6ressant de d6velopper ces divers types de tests.

Respiratory functional exploration in occupational asthma. It comprises three stages: 1) the study of the function and basic bronchial tonus, with the usual methods (spirography, V / V loop, RVA), permits to evaluate the obstruction disorder (OD) and the severity, and allow the performance of a provocation test; 2) the demonstration of bronchial hyperreactivity by a carbacholine test (DLAC and Reactivity, when the RVA is doubled), and 5) search for the triggering factor either in the laboratory with a pseudorealistic provocation test carried out cautiously in a booth (the tests will be considered positive on the same criteria as the carbacholine test and their negativity does not rule out the diagnosis), or measurement at the place of work, of the peak expiratory outflow (PEO) with a " peak flow m e t e r " (the test is positive if there is at least a 50 % decrease of the PEO, before or after work. Several measurements must be carried out during the day and during the week. There are chances of errors. Interpretation must be cautious. In conclusion, it seems interesting to develop these various types of tests.

L ' e x p l o r a t i o n f o n c t i o n n e l l e r e s p i r a t o i r e d e l'ast h r o e p r o f e s s i o n n e l c o m p o r t e t r o i s v e r s a n t s [1, 5]:

L'exploration dolt 6tre r6alis6e en p6riode calme, d i s t a n c e de t o u t 6 p i s o d e i n f e c t i e u x o u c r i s e d ' a s t h m e , si p o s s i b l e h la f i n d ' u n e p 6 r i o d e d e plusicurs jours de non-exposition, sans traitement b r o n c h o d f l a t a t e u r o u cortico~de.

-- apprdciation du tonus bronchique de base; - - r a i s e en 6 v i d e n c e d ' u n e h y p e r r 6 a c t i v i t 6 b r o n chique ; -- recherche du ou des facteurs ddclenchants.

APPRECIATION DU TONUS BRONCHIQUE D E BASE I1 s ' a g i t d e r e c h e r c h e r , p a r les m d t h o d e s d e r o u t i n e ( s p i r o g r a p h i e , c o u r b e d6bit-volume, r6sistance des voles a6riennes), l'existence d'un trouble v e n t i l a t o i r e o b s t r u c t i f ( T V O ) se m a n i f e s t a n t p a r une diminution du VEMS et du VEMS/CV par rappor~ aux valeurs th6oriques, une diminution d e s d 6 b i t s e x p i r a t o i r e s , et u n e a u g m e n t a t i o n d e s r 6 s i s t a n c e s d e s v o i e s a 6 r i e n n e s (RVA). * Laboratoire d'Exploration fonctionnelle respiratoire, CHU Bretonneau, Tours. Tir6s ~ part: Dr E. Boissinot, Laboratoire d'Exploration fonctionhelle respiratoire, CHU Bretonneau, 37044 TOURS CEDEX. Re~u le 12 janvier 1987. Accept~ le 22 janvier 1987.

T o u s l e s i n t e r m 6 d i a i r e s p e u v e n t se r e n c o n t r e r e n t r e l ' a b s e n c e d ' a n o m a l i e s et l ' e x i s t e n c e d ' u n TVO s6v6re, d e p l u s m a u v a i s p r o n o s t i c . L a r6vers i b i l i t 6 d u TVO, s'il e x i s t e , e s t vdrifi6e p a r a d m i n i s t r a t i o n d ' u n b r o n c h o d i l a t a t e u r bSta-2 s t i m u l a n t . Ce b i l a n de b a s e e s t b i e n stir n d c e s s a i r e , c o m m e darts t o u t e f o r m e d ' a s t h m e , m a i s il p r e n d ici u n int6r~t particulier, tout d'abord h titre pronostic ( l ' e x i s t e n c e d ' u n TVO i n t e r c r i t i q u e e n g a g e ~ u n reclassement professionnel), ensuite pour suivre l ' 6 v o l u t i o n de la f o n c t i o n v e n t i l a t o i r e e t e n f i n p o u r juger de la possibilit6 d'effectuer sans trop de risque un test de provocation.

BOISSINOT E., VARAIGNE F., SOUILLE B., MOLINE J. - Exploration fonctionnelle respiratoire clans I'asthme professionnel. Rev. fr. Allergol., 1987, 27, 81-86.

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• E. BOISSINOT ET COLLABORATEURS/

MISE EN EVIDENCE DE L'HYPERREACTIVITE BRONCHIQUE I1 s'agit d'un test de p r o v o c a t i o n b r o n c h i q u e non sp4cifique, r6alis4 ~ l'aide d'ac6tylcholine ou plus souvent de l'un de ses d4riv4s, carbacholine ou m6tacholine, plus stables et moins tussig6nes. M~thodologie L'agrosol de carbacholine est d41ivr6 par un g6n6rateur p e r m e t t a n t de quantifier la dose inhal4e p a r le patient. Le protocole du test est m a i n t e n a n t bien codifi6: inhalation de doses cumulatives croissantes, mesurdes en m i c r o g r a m m e s (de 100 6 000). La survenue d u b r o n c h o s p a s m e s'appr4cie simplement p a r la m e s u r e du VEMS ou des d4bits expiratoires, ou mieux p a r la m e s u r e des RVA ou des conductances. En effet, les inspirations forc6es r4p4t6es n6cessaires p o u r la m e s u r e du VEMS peuvent chez certains a s t h m a t i q u e s modifier le tonus b r o n c h i q u e et fausser le test. On considhre qu'il s'est p r o d u i t u n b r o n c h o s p a s m e significatif lorsque les RVA doublent (ou baisse de 30 p. cent de la c o n d u c t a n c e b r o n c h i q u e ) ou lorsque le VEMS chute de 15 p. cent. On d4termine la dose inhal6e ~ laqueHe est survenu le bronc h o s p a s m e (DLAC) et la r4activit6 bronchique, mesur6e en p o u r c e n t a g e de variation de RVA/100 ~g. C'est ,la pente de la courbe dose-r6ponse au voisinage du seuil. On v4rifie la r4versibilit4 du b r o n c h o s p a s m e provoqu6 en faisant inhaler ensuite au sujet 2 bouff6es d'un b r o n c h o d i l a t a t e u r bSta-2 stimulant. Les incidents et accidents sont dans notre expdrience inexistants. Le b r o n c h o s p a s m e a toujours 4t4 plus ou moins facilement r6versible, condition d'6viter ce test chez des sujets d6jh obstructifs, en pratique lorsque le VEMS basal est inf6rieur h 40 p. cent de la valeur th6orique, Interpr6tation Les r6sultats ne peuvent 6tre interpr6t6s que si le test est r6alis6 5 distance de tout t r a i t e m e n t anti-asthmatique : corticoides 8 ~ 10 jours, th6ophyllines 48 heures, antihistaminiques 48 heures, b~ta-stimulants 12 heures. Le test est jug6 positif et orientant vers le diagnostic d ' a s t b m e lorsque la DLAC est inf6rieure 2 000 ~g et la r4activit6 supgrieure ~t 10 p. cent RVA/100 [tg. U~ doute existe p o u r des DLAC comprises entre 2 000 et 4 000 ~tg: une r~activit6 41ev4e est dans ce cas un a r g u m e n t en faveur de l'asthme. Enfin le test est consid6r6 c o m m e n6gatif si la DLAC est sup6rieure 5. 4 000 ~tg. Ces doses sont indicatives et varient selon l'adrosoliseur utilis6.

Le diagnostic d ' a s t h m e 4tant le plus souvent facilement dtabli cliniquement, on peut s'interroger sur ,l'utilit4 du test de p r o v o c a t i o n n o n sp6cifique en dehors des cas douteux, d ' a u t a n t qu'il n'a pas de valeur p r o n o s t i q u e clairement d6montr6e. I1 nous parait tout de m4me n6cessaire dans l'exploration des asthmes professionnels p o u r deux raisons : dans un contexte m6dico-14gal, il est important d'avoir une c o n f i r m a t i o n objective de l'hyperr6activit6 bronchique, en sachant que 10 p. cent environ d ' a s t h m e s authentiques ne r6agissent pas 6 l'ac~tylcholine ; - - ce test p e r m e t d ' a p p r 6 c i e r la r6activit4 bronchique et guidera les conditions d'exposition allerg6nique lots de tests r6alistes; on sera particuli~rement p r u d e n t chez les sujets g grande r4activit4.

RECHERCHE DU OU D E S FACTEURS DECLENCHANTS I1 s'agit d'objectiver le b r o n c h o s p a s m e induit par l'exposition professionnelle selon deux modalit4s : - - r e p r o d u c t i o n au laboratoire de l'exposition (test pseudo-r4aliste) ; m e s u r e de la fonction respiratoire sur le lieu de travail (test r4aliste vrai). Test pseudo-rgaliste Ce type de test a 4t~ propos6 par Pepys, puis introduit en F r a n c e p a r l'6quipe de FernandWidal depuis 1977. Cette m6thode est m a i n t e n a n t utilisde de fa~on quasi-routinibre dans de nombreux centres [4]. Matdriel ndcessaire

I1 faut une cabine ou une pihce de faible volume, ventil4e vers l'extdrieur, p e r m e t t a n t l'installation des outils n4cessaires 5 la r e p r o d u c t i o n de l ' a t h m o s p h 6 r e professionnelle. Elle doit 8tre vitr4e et situ4e dans le laboratoire p o u r p e r m e t t r e une surveillance correcte du patient. Le matdriel de m e s u r e du b r o n c h o s p a s m e utilis4 est au mieux la pldthysmographie, ou la spirographie ou la courbe d6bit-volume (cf. tests non sp4cifiques). R d a I i s a t i o n de l ' e x p o s i t i o n

I1 est ndcessaire de p r e n d r e un certain n o m b r e de pr4cautions : - - 4viter le test en cas de TVO ou d'hyperr6activit6 b r o n c h i q u e s4v6re (DLAC<100 ~g); - - ne rdaliser le test q u ' e n milieu m4dical, avec des moyens de rganimation ; Rev. Jr. Allergol., 1987, 27, 2.

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/ E X P L O R A T I O N FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE • -il est pr6f6rable de r6aliser le test au milieu d'un a r r & de travail de quelques j o u r s ; - - pr6voir une hospitalisation de j o u r lorsque le p r o d u i t test6 risque de p r o v o q u e r u n e r6action retard6e ; -a r r & pr4alable de tout t r a i t e m e n t de l ' a s t h m e (cf. tests non sp0cifiques).

En ce qui c o n c e r n e le choix du p r o d u i t et de la m 6 t h o d e d'exposition, il p e u t s'agir d ' u n allerghne connu, d'un m61ange d'allerg~nes ou d'un p r o d u i t de c o m p o s i t i o n inconnue. L ' i n t e r r o g a t o i r e et surt o u t les r e n s e i g n e m e n t s fournis p a r les m6decins du travail vont p e r m e t t r e de d 6 t e r m i n e r un protocole d'exposition [8]. Chaque lois que possible, l'exposition est sp6cifique, en e x p o s a n t le patient aux diff6rentes substances ou m61anges qu'il m a n i p u l e en plusieurs tests successifs. On s'efforce de r e p r o d u i r e les conditions r6elles, en utilisant le mat6riel et les s u b s t a n c e s manipul6s habituellement. Nous pr6f6rons, m 4 m e p o u r les p r o d u i t s liquides, l'exposition en cabine plut6t que l'inhalation d'a6rosol. L'exposition est r6alis6e de la m a n i 6 r e suivante : --produit pulv6rulent (farines, antibiotiques, p r o d u i t s v4g6taux, etc.): on utilise la m 6 t h o d e du t r a n s v a s e m e n t , avec des r6cipients h large ouverture, de fa~on h p r o d u i r e dans la cabine u n nuage du p r o d u i t ; le t e m p s d ' e x p o s i t i o n varie de 10 h 30 m i n ; --produit solide (bois, p r o d u i t s indus~riels, etc.): on r e p r o d u i t dans ce cas le geste professionnel : ponsage, chauffage p e n d a n t 15 ~ 45 rain [3] ; --produit liquide (vernis, peintures, p r o d u i t s de nettoyage, etc.) : b a d i g e o n n a g e au pinceau d ' u n e planche d ' l m 2 environ p e n d a n t 10 ~ 30 m i n ; il est difficile dans ce cas de r e p r o d u i r e certains gestes c o m m e la p e i n t u r e au pistolet.

P r o t o c o l e de m e s u r e

On r6alise une m e s u r e initiale (TO) puis des m e s u r e s r6p6t6es aprbs 1'exposition (T5, T15, puis toutes les 30 rain, a c c o m p a g n 6 e s d ' u n e surveillance clinique ( r e c h e r c h e de conjonctivite, rhinite et signes d'auscultation). La dur6e de la surveillance d6pend du p r o d u i t t e s t 6 : -p r o d u i t p r o v o q u a n t exclusivement des r4actions pr6coces : les m e s u r e s sont rdpdt4es p e n d a n t 60 rain aprhs 1'exposition; dos que le bronchosp a s m e est v6rifi4, on a d m i n i s t r e u n bronchodilat a t e u r b & a - 2 - s t i m u l a n t ; le sujet ne quitte le l a b o r a t o i r e q u ' a p r 6 s r e t o u r ~ l'6tat initial ; - - p r o d u i t p r o v o q u a n t des r6actions pr6coces e t / o u r e t a r d & s : la surveillance doit 6tre pour-

Rev. Jr. Allergol., 1987, 27, 2.

suivie 6 h 9 heures, sauf si une r6action pr6coce trop intense oblige /~ i n t e r r o m p r e le t e s t ; en pratique, il est nOcessaire de pr4voir une hospitalisation d'une journ6e. I n c i d e n t s et a c c i d e n t s

La littdrature fait c u r i e u s e m e n t peu m e n t i o n d'incidents ou d'accidents, saul p o u r les tests aux isocyanates, off des attaques d ' a s t h m e s6vbres et des alv4olites fdbriles ont 6t6 d6crits [6, 11]. D i a m a n t - B e r g e r [4] ne cite aucun accident dans un travail de 1984. Nous n'avons observ6 a u c u n incident ou accident lors de tests ,de p r o v o c a t i o n s en cabine. Les seuls incidents ,relev6s c o n c e r n a i e n t des tests aux pneumallerg6nes (acariens et moisissures). C e t t e relative innocuit6 du test de p r o v o c a t i o n p a r a i t s u r p r e n a n t e , dans la m e s u r e oh l'on ne contr61e pas en cabine les doses inha14es. On p e u t envisager plusieurs explications: --l'exposition 1ors des tests en cabine est t o u j o u r s q u a n t i t a t i v e m e n t inf6rieure ~t l'exposition professionnelle r6elle ; --la contre-indication du test chez les sujets s p o n t a n 6 m e n t o b s t r u c t i f s ou ~ grande hyperr6activit6 b r o n c h i q u e r4duit f o r t e m e n t le risque d'accidents.

I n t e r p r d t a t i o n des r d s u l t a t s

Le test est jug6 positif lorsque s'est p r o d u i t un b r o n c h o s p a s m e m e s u r a b l e : le seuil de positivit6 d6pend de la technique de m e s u r e utilis6e (cf. tests non sp4cifiques) : b - p l 6 t h y s m o g r a p h i e : d o u b l e m e n t des RVA ou baisse de 30 p. cent de la c o n d u c t a n c e sp4cifique ; -s p i r o g r a p h i e : baisse d'au moins 15 p. cent du VE~MS ou d'au m o i n s 35 p. cent du DEM 25/75. Une courbe de l'6volution en fonction du t e m p s des p a r a m b t r e s mesur6s est utile p o u r j u g e r du type de r6action provoqu6 p a r le p r o d u i t : r6action prdcoce isol6e (fig. 1), r6action tardive isol6e (fig. 2) ou r6action pr6coce, am41ioration spontan6e puis r6action tardive. La positivit4 du test ne pr6juge pas du m6can i s m e du b r o n c h o s p a s m e : il n ' e s t pas possible de distinguer r6action irritative et r6action allergique, sauf en cas de r6action t a r d i v e isol6e. I1 p e u t 4tre utile de disposer d'un sujet t6moin expos4 en m 4 m e t e m p s que le patient, p o u r faire la p a r t de l'action p u r e m e n t i r r i t a n t e du produit. La n6gativit6 du t e s t n'61imine pas formellem e n t le d i a g n o s t i c : on ne p e u t pas 6tre absolumerit certain d'avoir r e p r o d u i t au l a b o r a t o i r e les conditions r6elles d'exposition, d'oO l'int6r6t des tests r6alistes vrais, sur le terrain.

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• E. BOISSINOT ET COLLABORATEURS/ %conductance initiale

10090. 80

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5h

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I

6h

10min Volume

Temps Fig. 1 . -

Fig. 3.

Test au bois exotique (acajou).

I

% conductance

initiale

140 120 I00 80 60 =tO 2C O

15min

Initial

Fig. 2. i

Tests

r~alistes

.30 min

4 5 rain Temps (rain)

Test ~ la farine.

vrais

Le principe de ce test est de contr6ler la fonction ventilatoire du sujet explor4 p e n d a n t son travail, sur le lieu m6me de l'exposition. C'est en th6orie la meilleure m6thode, mats elle se heurte ~t plusieurs obstacles. L'appr6ciation du b r o n c h o s p a s m e n6cessite un materiel souvent volumineux et fragile que les laboratoires n ' o n t g6n6ralement pas la possibilit6 de d6placer. Darts le meilleur des cas (grosse entreprise disposant de materiel spirographique ou 6quipement mobile de mddecine du travail), on p o u r r a disposer de mesures de VEMS ou de d6bits expiratoires, mats le plus souvent cette m e s u r e sera matdriellement impossible. La seule possibilit4 sera alors la m e s u r e du d6bit expirato/re de pointe (DEP) p a r de petits appareils portables (peakflow m e t e r de Wright ou miniWright), qui n ' o n t c o m m e avantage que leur petite taille et leur faible cofit. L'interpr4tation doit en fait 6tre tr6s p r u d e n t e car il existe de n o m b r e u s e s causes d ' e r r e u r s : - - p a r d6faut : le DEP est enti6rement d6pen-

dant de l'effort expiratoire et peut ne pas 6tre modifi6 de facon significative en cas de bronchospasme mod6r6 (fig. 3); la corrdlation entre variation d u DEP et variation du VEMS est cependant 6troite chez la major/t6 des asthmatiques, en particulier lorsque le b r o n c h o s p a s m e est net [7, 10] ; - - par exc6s : il n'existe avec le peakflow m e t e r a u c u n trac~ de contr61e et la valid/t6 des r6sultats ddpend enti6rement du bon vouloir du p a t i e n t ; on peut imaginer, dans le contexte d'une reconnaissance de maladie pmofessionnelle, qu'il existe des cas de trucage des r6sultats ; cette possibilit6 est d'ailleurs envisag6e p a r la major/t6 des publications anglo-saxonnes [2, 9]. On peut l/miter causes d ' e r r e u r :

dans une faible m e s u r e ces

-en s ' a t t a c h a n t a expliquer la manoeuvre correcte au patient et & v6rifier sa b o n n e exdcution lors de la remise du peakflow m e t e r ; -en n'expliquant pas directement les anomalies que l'on attend en cas de b r o n c h o s p a s m e , mats tout sujet est capable de c o m p r e n d r e q u ' u n e crise d ' a s t h m e diminue la valeur mesur6e ; -en d e m a n d a n t au sujet de rioter les r~sultats des trois essais, puts en choisissant soi-m~me le meilteur (en cas de b o n n e coop6ration, on peut s ' a t t e n d r e h une variation de 10 h 15 p. cent du r6sultat entre les trois essais: on peut penser que la manoeuvre a 6t6 mal ex6cut6e si la variation est n e t t e m e n t plus grande, ou qu'il y a trucage si elle est nulle) ; -le test est obligatoirement global, et on pourra u n i q u e m e n t d6terminer le r61e d6clenchant de l ' e n v i r o n n e m e n t professionnel, souvent polyallerg6nique,

Modalit6s pratiques

II s'agit de suivre l'6volution du DEP au cours Rev, ft. AlIergol., 1987, 27, 2.

/EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE •

85 Colophone

Golophone

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Matin Montage et soudure en 6lectronique. Boisse imm6diate du d~bit de pointe.

IIIIIII dours

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Fig.

Fig. 4.

de l ' e x p o s i t i o n p r o f e s s i o n n e l l e , s e l o n les m o d a l i t S s suivantes : --Sviction de l'allerg~ne suspects pendant au moins 2 ou 3 jours avec surveillance du DEP, sans traitement bronchodilatateur ou corticoide ; reprise du travail et surveillance du DEP pendant au moins 2 semaines, incluant une p~riode de repos de 2 jours. L a m e s u r e d n D E P s e r a e f f e c t u ~ e s o i t p a r le s u j e t t e s t s l u i - m a m e , s o i t si c ' e s t p o s s i b l e p a r u n e fierce personne (m~decin du travail ou infirmi~re d e l ' e n t r e p r i s e ) . Le s u j e t e f f e c t u e t r o i s e s s a i s d o n t o n g a r d e le m e i l l e u r e t ce a u m o i n s t r o i s l o i s p a r j o u r ( a v a n t le d 6 b u t d u t r a v a i l , e n m i l i e u e t e n fin d e la j o u r n ~ e d e t r a v a i l et ~ v e n t u e l l e m e n t le s o i r a u c o u c h e r ) . On c o n s t r u i t u n e c o u r b e d e l'dvolution du DEP jour par jour.

I n t e r p r d t a t i o n des rdsuttats Le t e s t e s t c o n s i d S r 4 c o m m e p o s i t i f s'il e x i s t e u n e d i m i n u t i o n s e n s i b l e (30 p. c e n t a u m o i n s de

I

Seir

5.

la v a l e u r i n i t i a l e d u D E P p e n d a n t o u g la fin d e s p ~ r i o d e s de c o n t a c t a v e c l ' a l l e r g 6 n e (fig. 4 et 5). O n t i e n t c o m p t e de la p S r i o d i c i t d e t d e la r e l a t i o n avec l'exposition. Le t e s t r S a l i s t e v r a i e s t la m S t h o d e i d 4 a l e de d i a g n o s t i c p o s i t i f d ' u n a s t h m e p r o f e s s i o n n e l si l'on dispose de moyens de mesures flames et o b j e c t i f s s u r le l i e u d e t r a v a i l . C e t t e p o s s i b i l i t S e s t m a l h e u r e u s e m e n t t r b s r a r e e t la m e s u r e d u DEP pr6sente de nombreux inconv6nients. Nous p r ~ f S r o n s r d a l i s e r , c h a q u e fois q u e c ' e s t p o s s i b l e , u n t e s t de p r o v o c a t i o n p s e u d o - r d a l i s t e e n c a b i n e et n e r e c o u r i r a u t e s t r 4 a l i s t e v r a i q u ' e n c a s de n 6 g a t i v i t 6 d u p r e m i e r t e s t .

CONCLUSION Les t e s t s r 6 a l i s t e s r e p r 6 s e n t e n t u n p r o gr~s i n d i s pensable au diagnostic des asthmes professionnels, ils s u p p o s e n t u n e s t r u c t u r e en m a t e r i e l e t e n personnel adapt6e au sein des services hospitaliers et u n i v e r s i t a i r e s s p 6 c i a l i s S s c o m m e a u s e i n d e s Associations Interprofessionnelles de M6decine du Travail.

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