Facteurs de chronicisation des lombalgies communes

Facteurs de chronicisation des lombalgies communes

Revue du Rhumatisme 72 (2005) 373–375 http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/ Éditorial Facteurs de chronicisation des lombalgies communes Factors...

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Revue du Rhumatisme 72 (2005) 373–375 http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/

Éditorial

Facteurs de chronicisation des lombalgies communes Factors involved in progression to chronicity of mechanical low back paine Mots clés : Lombalgie chronique ; Accident du travail Keywords: Chronic low back pain; Work injury

L’invalidité lombalgique n’a cessé de croître, dans la seconde moitié du XXe siècle, dans les pays occidentaux, y compris dans ceux où les plus grands efforts ont été faits pour tenter de la prévenir. Ainsi, aux États-Unis entre 1960 et 1980 elle a augmenté 14 fois plus vite que la population [1]. Même si des travaux récents laissent à penser qu’elle commence à diminuer [2], le poids socioéconomique de l’invalidité lombalgique est majeur, et représente un véritable défi pour le corps médical. Ainsi, aux États-Unis entre 1957 et 1975, le coût d’indemnisation de l’invalidité rachidienne a augmenté de 2680 %, alors que l’augmentation globale, toutes causes confondues, n’était que de 347 %. La tendance est la même dans les autres pays occidentaux [1]. L’invalidité lombalgique est le fait d’une minorité des patients, sur qui repose l’essentiel du poids socioéconomique de la lombalgie. Une enquête canadienne l’a montré dès 1981 : 7,4 % seulement des lombalgiques avaient un arrêt de travail supérieur à six mois, mais ils représentaient à eux seuls près de 70 % des journées de travail perdues, et plus de trois-quarts des coûts d’indemnisation [3]. De nombreux autres travaux ont, depuis, confirmé ces données. La mise en évidence des facteurs prédictifs de l’évolution chronique est donc une nécessité impérative si l’on veut réduire le poids de l’invalidité lombalgique. Mais l’identification de ces facteurs prédictifs soulève des difficultés méthodologiques importantes. Les études rétrospectives sont sujettes à caution car il est a posteriori très difficile de séparer les causes des conséquences de cette évolution chronique. Seules les études prospectives sont utiles. Dans les études épidémiologiques descriptives, les analyses indépendantes de chacun des facteurs observés peuvent faire évoquer des relations entre la chronicité et certains facteurs qui sont en fait liés (sexe et profession par exemple). Seules les analyses multivariées permettent de faire la part des choses. Malgré ces difficultés, on a pu montrer que l’évolution chronique des lome

Pour citer cet article, utiliser ce titre en anglais et sa référence dans le même volume de Joint Bone Spine. 1169-8330/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2004.07.013

balgies dépend beaucoup plus des données psychosociales et professionnelles que des caractéristiques médicales de l’affection elle-même [4]. Les facteurs régulièrement impliqués dans l’évolution chronique des lombalgies sont professionnels (inadaptation physique et surtout insatisfaction professionnelle), socioéconomiques (bas niveau d’éducation et de ressources), médicolégaux (prise en charge au titre accident du travail, ou tout autre litige médicolégal) et psychologiques (terrain dépressif, sensation d’être « toujours malade »). Certaines professions paraissent plus exposées : celles qui nécessitent le port de charges lourdes, des postures prolongées ou une exposition aux vibrations [5]. Mais la relation de causalité apparaît surtout entre de mauvaises relations sociales au travail (peu d’entraide entre collègues et faible soutien de la hiérarchie) et l’augmentation de la fréquence des douleurs lombaires déclarées, cette relation persistant après ajustement sur les contraintes physiques, ainsi qu’on l’a montré au cours d’une étude portant sur plus de 3000 salariés masculins [6]. On a montré l’association significative des lombalgies à un travail monotone, à la peur de commettre des erreurs et à la contrainte de temps [7]. D’autres études ont établi une association positive entre les symptômes habituels du stress au travail (nervosité, troubles du sommeil, anxiété) et les douleurs rachidiennes. Les litiges médicolégaux sont trouvés de manière presque constante dans les différentes études des facteurs de chronicité. Plusieurs études spécifiquement consacrées à ce facteur ont montré que les durées d’arrêt de travail étaient beaucoup plus importantes dans les épisodes pris en charge au titre « accident du travail » que dans les autres, et ce indépendamment du sexe, de l’âge, de la sévérité des accidents [8–10]. La pratique quotidienne montre aussi que chez certains patients la persistance de la lombalgie est liée de façon quasi exclusive à la recherche d’une reconnaissance sociale du handicap ou de bénéfices financiers, réalisant alors un véritable « syndrome du revenu paradoxal » [11] : les indemnités lors d’un arrêt de travail, souvent proches du salaire initial, peuvent le dépasser quand des assurances viennent couvrir certains rem-

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boursements. Cette situation peut fausser la relation médecin– malade dans les demandes d’explorations ou de traitements complémentaires, et conduire le malade à exiger une guérison complète de la lombalgie pour envisager de retravailler. Mais si les facteurs professionnels, socioéconomiques, médicolégaux et psychologiques, pour la plupart, échappent à l’intervention des médecins traitants, certains facteurs liés à la prise en charge initiale favorisent aussi l’évolution chronique et c’est surtout là que les médecins peuvent et doivent agir pour réduire le fléau de l’invalidité lombalgique. Il s’agit essentiellement de l’importance du handicap ressenti, de la durée de l’arrêt de travail initial, de l’importance de la médicalisation, et de la précision du diagnostic lésionnel. En proposant, dès la période initiale, un traitement antalgique adapté, il est indispensable de réduire l’importance du handicap ressenti par le patient (dont on sait que souvent il ne coïncide pas avec les constatations objectives de l’examen clinique). Le traitement médicamenteux de la lombalgie aiguë doit être efficace et permettre une reprise rapide des activités quotidiennes [12]. Les antalgiques et les antiinflammatoires non stéroïdiens sont efficaces dans cette indication. Les antalgiques sont utilisés de façon graduée (niveau I puis II, rarement III) isolés ou associés aux antiinflammatoires non stéroïdiens et/ou aux myorelaxants en cas de résultats insuffisants. D’autres mesures thérapeutiques, telles les manipulations vertébrales, les ceintures de soutien lombaire, peuvent s’avérer utiles à cette phase pour diminuer le handicap, et ne doivent pas être négligées. Il faut s’inquiéter des effets potentiels de l’offre de soins, fortement médicalisée et médiatisée, réfléchir à l’allongement intempestif de la période d’arrêt de travail que peut entraîner une rééducation précoce injustifiée. On a prouvé, chez 975 patients en arrêt de travail depuis 8 à 12 semaines, qu’une simple information du patient, associée à des conseils de reprise des activités, était plus efficace que les traitements conventionnels [13]. Une étude récente [14] a montré que la durée de l’invalidité était corrélée au nombre de visites chez les professionnels de santé et au recours au spécialiste, au recours à l’imagerie précoce (radiographies et surtout IRM) et à la « positivité » de l’imagerie. L’imagerie diagnostique est non seulement le plus souvent inutile, mais aggrave le pronostic : inutile en particulier en matière d’arthrose lombaire, où il n’y a aucune corrélation anatomoclinique, et où il est impossible de distinguer, en insu, les radiographies de malades et de sujets sains appariés. L’unique objectif des radiographies est donc d’éliminer les lombalgies secondaires, et s’il n’y a pas d’éléments cliniques les faisant craindre, il est inutile, dans les premières semaines d’évolution, de faire pratiquer des radiographies comme l’a récemment rappelé l’ANAES [15]. Lorsque des radiographies sont effectuées, l’interprétation des anomalies dégénératives radiologiques doit toujours être très critique. Une explication rassurante, insistant sur l’absence d’anomalie évocatrice d’une origine secondaire, est bien préférable à un diagnostic lésionnel injustifié (arthrose, discopathie dégénérative, scoliose, anomalie transitionnelle lombosacrée) qui

inquiète le patient car, dans son esprit, il compromet la possibilité de guérison à court ou moyen terme. Une étude canadienne [16] avait montré, en 1995, que dans les sept premiers jours d’évolution un diagnostic spécifique (lésion vertébrale ou discale) augmentait de près de cinq fois le risque d’évolution chronique, par comparaison aux diagnostics non spécifiques (douleur, étirement, tour de rein, dérangement...). Le dogme du repos au lit maintenu jusqu’à disparition complète des douleurs est une aberration, et a certainement grandement contribué à l’augmentation de l’invalidité lombalgique observée durant ces dernières décennies. Depuis une quinzaine d’années, plusieurs études ont bien démontré que l’inactivité et en particulier le repos au lit favorisent l’évolution chronique [17]. Ainsi le repos au lit ne doit jamais être prescrit, mais seulement autorisé si l’intensité des douleurs le nécessite. Il doit être le plus court possible, et on doit inciter au maintien ou à la reprise des activités normales de la vie quotidienne pour chaque patient, dans les limites autorisées par la douleur. La reprise du travail n’a pas d’effet délétère et doit être la plus précoce possible. Si une adaptation du poste de travail est jugée nécessaire, elle doit être précoce. C’est en quelque sorte pour les médecins une révolution culturelle. Mais n’est-elle pas analogue à celle effectuée il y a quelques années pour la prise en charge thérapeutique de l’insuffisance coronarienne et de ses complications aiguës, alors qu’en la matière les bénéfices de l’exercice physique et de sa reprise précoce et progressive ont été démontrés et que le dogme du repos complet et prolongé a été abandonné ? Peut-on détecter précocement les patients risquant de passer à la chronicité ? Plusieurs indices ont été proposés pour identifier de façon précoce les malades souffrant de lombalgies susceptibles d’évoluer de façon chronique. Deyo a proposé un questionnaire en trois items côtés 0 ou 1 : antécédents de rachialgies, nombre d’années de scolarisation (plus ou moins de 9), sensation d’être toujours malade. Le score total était significativement corrélé au pronostic, en particulier à l’absentéisme professionnel [18]. Rossignol a construit un questionnaire en trois items : limitation des activités professionnelles (échelle verbale à quatre classes), limitation des activités quotidiennes au domicile (échelle verbale à quatre classes), antécédents d’indemnisation pour un problème rachidien. Il était prédictif d’une incapacité totale au travail [19]. Un autre questionnaire validé, autoadministré, comportant 11 items simples pondérés en un coefficient variant de 0 à 1 (actuellement uniquement disponible en anglais) et prédictif du risque d’invalidité chronique a été proposé [20]. Nous mêmes avons conduit une enquête multicentrique auprès de médecins généralistes et rhumatologues chez près de 3000 patients en activité professionnelle atteints de lombalgie aiguë, avec ou sans irradiation radiculaire, qui a permis de mettre en évidence certains facteurs prédictifs de passage à la chronicité, celle-ci étant définie par la persistance de la symptomatologie douloureuse identique ou aggravée à la 7e semaine d’évolution [21]. Les patients ayant évolué vers la chronicité étaient plus nombreux que les

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autres à exercer des métiers peu qualifiés, déclaraient plus souvent exercer un travail pénible, et étaient plus souvent insatisfaits de leur activité professionnelle. Dans les trois mois précédant l’inclusion dans l’étude, l’exercice de l’activité professionnelle avait posé plus de difficultés (modification de l’activité en raison de l’état de santé, peur de perdre leur emploi) aux malades ayant évolué vers la chronicité qu’aux autres. Les malades ayant évolué vers la chronicité pratiquaient moins souvent que les autres une activité sportive. En revanche, l’évolution chronique ne paraissait pas influencée par la pratique d’activités de loisir de bricolage ou de jardinage. Les malades ayant évolué vers la chronicité étaient plus souvent que les autres recrutés pour un épisode de sciatique ou pour l’exacerbation d’une lombalgie chronique. Les malades ayant évolué vers la chronicité étaient, au moment du recrutement, plus gênés dans l’accomplissement de leurs activités quotidiennes que les autres. Le traitement prescrit à l’occasion de l’épisode justifiant le recrutement de l’étude ne différait pas de façon significative entre les deux groupes de patients. En revanche, un arrêt de travail avait été plus souvent prescrit aux malades ayant évolué vers la chronicité, la durée moyenne de cette prescription était plus importante, ainsi que la durée réelle de cet arrêt. Ceci peut, bien sûr, être lié à une plus grande sévérité de l’épisode de lombalgie, encore que l’absence de différence en matière de traitement prescrit, médicamenteux et non médicamenteux (en particulier le repos) ne plaide pas en faveur de cette hypothèse. L’analyse des facteurs pour lesquels le degré de signification du test bilatéral était inférieur à 0,01 par un modèle de régression logistique a permis de mettre au point un indice facilement utilisable permettant d’identifier, dès la consultation initiale, les patients ayant une plus forte probabilité de voir leur lombalgie évoluer vers la chronicité. L’application de cet indice aux données disponibles a montré qu’il avait une bonne valeur pour identifier les patients ayant un risque de passage à la chronicité inférieur, égal ou supérieur à la moyenne. Il reste, cependant, à valider sur un échantillon de patients différents de celui qui a servi à sa construction. La reconnaissance précoce de ces malades à risque est importante. Elle doit conduire à une prise en charge thérapeutique plus rapide et plus complète car on sait que l’invalidité lombalgique se détermine plus tôt qu’on ne l’a cru pendant longtemps. Le cap « critique » se situe durant le deuxième mois d’évolution, et un patient qui n’est pas notablement amélioré après six à huit semaines d’évolution a de grandes chances d’évoluer vers la chronicité. Actuellement encore il n’y a pas de traitement vraiment validé de l’invalidité lombaire établie, et les chances de réinsertion au travail, même adapté, diminuent rapidement avec le temps d’arrêt : après six mois elles sont seulement de 50 % [22]. Références [1]

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J.-P. Valat Faculté de médecine de Tours, université François-Rabelais, 2b, boulevard Tonnellé, 37032 Tours cedex, France Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Valat). Reçu le 2 juillet 2004 ; accepté le 28 juillet 2004 Disponible sur internet le 6 octobre 2004