Facteurs de risque de récidive des grossesses extra-utérines

Facteurs de risque de récidive des grossesses extra-utérines

Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2012) 41, 55—61 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com TRAVAIL ORIGIN...

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Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2012) 41, 55—61

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

TRAVAIL ORIGINAL

Facteurs de risque de récidive des grossesses extra-utérines Risk factors for recurrence of ectopic pregnancy M. De Bennetot a, B. Rabischong a,∗, B. Aublet-Cuvelier b, F. Belard b, H. Fernandez c, J. Bouyer d, G. Mage a, J.-L. Pouly a a

Service de gynécologie-obstétrique et reproduction humaine, CHU de Clermont-Ferrand, CHU Estaing, 1, place Lucie-Aubrac, 63100 Clermont-Ferrand, France b Département d’informatisation médicale, CHU Clermont-Ferrand, 63000 Clermont-Ferrand, France c Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France d Centre de recherche en épidémiologie et santé des populations (CESP), UMRS 1018 Inserm, UPS11, Ined, équipe « reproduction et développement de l’enfant », CESP-Inserm U1018, 82, rue du Général-Leclerc, 94276 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France Rec ¸u le 20 juin 2011 ; avis du comité de lecture 10 septembre 2011 ; définitivement accepté le 15 septembre 2011 Disponible sur Internet le 20 octobre 2011

MOTS CLÉS Récidive de grossesse extra-utérine ; Fertilité ; Facteurs de risque ; Traitement



Résumé Objectif de l’étude. — Identifier les facteurs de risque de récidive des grossesses extra-utérines. Patientes et méthodes. — L’étude porte sur les données du registre des grossesses extrautérines en Auvergne de 1992 à 2008. La survenue d’une récidive a été étudiée pour 1108 femmes âgées de 18 à 44 ans qui recherchaient une nouvelle grossesse. Résultats. — Cent seize récidives (10,5 %) sont survenues pendant la période étudiée. Les patientes ayant un antécédent d’interruption volontaire de grossesse ont eu plus de récidive de grossesse extra-utérine (p = 0,01). À l’inverse, les patientes ayant un antécédent d’infertilité ou ayant déjà accouché ont eu significativement moins de récidive (p = 0,01 et 0,0478). Le type de traitement, conservateur ou radical cœlioscopique, ou médical par méthotrexate n’a pas influencé significativement le risque de récidive (p = 0,86). Conclusion. — Les antécédents reproductifs de la patiente paraissent intervenir sur le risque de survenue d’une récidive de grossesse extra-utérine et pourraient être pris en compte pour une prévention secondaire. Dans le choix du traitement, le risque de récidive ne semble pas constituer un argument décisionnel. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Rabischong).

0368-2315/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jgyn.2011.09.002

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M. De Bennetot et al.

KEYWORDS Repeat ectopic pregnancy; Fertility; Risk factors; Treatment

Summary Objectives. — Investigate and identify the risk factors influencing the recurrence of ectopic pregnancies. Patients and methods. — The Auvergne ectopic pregnancy registry data were analyzed from 1992 to 2008. The appearance of a recurrence was studied among 1108 women from 18 to 44 years old, who attempted to conceive again. Results. — One hundred and sixteen repeated ectopic pregnancies occurred (10.5%) during the period under study. The rate of recurrence was significantly higher among women who had a history of voluntary termination of pregnancy (P = 0.01). Conversely, fewer recurrences (P = 0.01 and 0.0478) occurred among women having a history of infertility or previous live birth. The treatment for ectopic pregnancy, whether it is conservative or radical laparoscopic, or medical with methotrexate did not significantly influence the recurrence rate (P = 0.86). Conclusion. — Reproductive history appears to involve the risk of repeated ectopic pregnancy and must be taken into account in their secondary prevention. As for the choice of treatment, the risk of recurrence does not seem to constitute a decisive argument. © 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Abréviations GEU FIV DNC IVG FCS UI HCG

grossesse extra-utérine fécondation in vitro délai nécessaire à concevoir interruption volontaire de grossesse fausse-couche spontanée unité internationale hormone gonadotrophine chorionique

Introduction L’incidence des GEU en France est de deux pour 100 naissances [1], avec une tendance importante à l’augmentation des GEU par échec de reproduction [2]. La morbidité et la mortalité liées à cette pathologie ont été fortement réduites grâce à des outils diagnostiques précoces. Différentes stratégies thérapeutiques chirurgicales et médicales se sont développées au cours des trois dernières décennies [3,4]. Outre son efficacité, l’enjeu du traitement de la GEU est l’optimisation de la fertilité ultérieure des patientes, en limitant en particulier le risque de récidive. Les taux de récidive varient entre 7 et 27 % selon les études [5,6] après traitement conservateur cœlioscopique et autour de 28 % pour une troisième GEU [7]. Différents facteurs de risque semblent être associés aux récidives de GEU, tels que les antécédents chirurgicaux, les antécédents de naissances vivantes ou de fausses couches spontanées [8] ou encore les antécédents de salpingites, de tabagisme, de fausses couches à répétition ou l’âge maternel avancé [9]. Cependant, ces constatations sont issues d’études pour la plupart rétrospectives ou avec de faibles effectifs, et les résultats ne sont pas toujours concordants notamment vis-à-vis du traitement de la GEU index. En effet, le type de traitement de la GEU comme facteur de risque à part entière de récidive est une notion discutée [10]. Néanmoins, il existe peu de données dans la littérature à ce titre et aucune ne permet de conclure sur ce point. L’objectif de cette étude est d’identifier d’éventuels facteurs de risque de récidive après une GEU, en particulier selon le type de traitement, à partir de l’analyse des

résultats du registre des GEU d’Auvergne. Il s’agit d’une étude en population générale, reflet de la pratique courante.

Patientes et méthodes Population étudiée et donnée recueillies En janvier 1992, un registre des GEU a été mis en place dans le Puy-de-Dôme et le Cantal, puis étendu à l’Allier en 1993. Cette structure épidémiologique a permis d’enregistrer de manière exhaustive tous les cas de GEU survenus au sein d’une population définie sur une base géographique. La méthodologie du registre a déjà été décrite précédemment [11,12]. Ont été incluses toutes les femmes âgées de 15 à 44 ans résidant dans la zone du registre et traitées chirurgicalement ou médicalement pour une GEU dans l’un des 20 centres, public ou privé de cette zone. Les patientes ont ensuite été suivies tous les six mois pendant deux ans puis tous les ans jusqu’à l’âge de 45 ans, pour connaître leur devenir reproductif. Dans chaque centre un enquêteur, sage-femme ou médecin était chargé de l’identification des cas, du recueil de données et du suivi. Le taux d’exhaustivité du registre, stable au cours du temps, a été évalué autour de 90 % grâce à la méthode capture-recapture [13]. Les informations recueillies comprenaient les caractéristiques socioéconomiques de la femme, sa consommation de tabac, ses antécédents gynécologiques, obstétricaux (accouchements par voie basse, césariennes, fausses couches, interruptions médicales de grossesse, interruptions volontaires de grossesse), médicaux et chirurgicaux, les conditions de survenue de la grossesse sous contraception, induction de l’ovulation, FIV, les caractéristiques de la GEU (localisation, éléments diagnostiques, existence d’un rupture tubaire et/ou d’un hémopéritoine,. . .) et le traitement réalisé ; ainsi que les résultats d’une sérologie de Chlamydia trachomatis. Les antécédents de salpingite, de chirurgie tubaire ou d’infection à Chlamydiae ont été regroupés sous le nom d’antécédent de pathologie tubaire en raison des effectifs faibles de chaque sous-groupe.

Récidives des grossesses extra-utérines

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Figure 1

Schéma d’inclusion des patientes.

Diagram of inclusion of patients.

Les indications du traitement médical concernaient les patientes asymptomatiques, sans signe de rupture tubaire et avec des taux de ␤HCG inférieurs à 5000. Le protocole consistait en une injection intramusculaire de méthotrexate à la dose de 1 mg/kg au moment du diagnostic. En cas d’antécédent d’échec de traitement par méthotrexate, la prise en charge était chirurgicale. En cas d’indication du traitement chirurgical, la salpingotomie par voie cœlioscopique était privilégiée en accord avec les constatations opératoires et les antécédents de la patiente (score de Pouly) [14]. La technique opératoire était standardisée et réalisée selon la méthode décrite par Bruhat et Manhès en 1980 [3]. Au cours du suivi les patientes étaient interrogées par téléphone pour savoir si elles recherchaient une grossesse et, dans ce cas, depuis combien de temps. Si une grossesse était obtenue, les conditions d’obtention et son issue étaient notées. Entre janvier 1992 et décembre 2008, 3193 GEU tubaires ont été recensées. Pour notre étude nous avons conservé uniquement les patientes recensées à l’occasion de leur première GEU (n = 2789). Parmi ces 2789 patientes, 2231 (80 %) ont été suivies après leur GEU pendant une durée allant de deux mois à 15 ans (3,9 années en moyenne ± 2,8). Parmi les 558 femmes non suivies, 244 ont été exclues d’emblée en raison d’une stérilisation contraceptive, d’une salpingectomie bilatérale sans désir de FIV, parce qu’elles avaient atteint l’âge de 45 ans ou étaient mineures (n = 3). Trois cent quatorze patientes (12,3 %) ont été perdues de vue. Parmi les 2231 patientes suivies, 1332 ont déclaré rechercher une grossesse lors du suivi. Seules les 1224 patientes pour lesquelles le traitement de première intention a été un succès ont été incluses. Ainsi, les patientes qui ont bénéficié

d’un traitement par méthotrexate suivi d’un traitement chirurgical, d’une salpingotomie suivie d’une reprise chirurgicale pour salpingectomie, ou encore d’un traitement chirurgical conservateur suivi d’une injection de méthotrexate, ont été exclues. Les patientes ayant eu leur première GEU après procréation médicalement assistée ou induction de l’ovulation ont été conservées dans l’étude. Les patientes ayant bénéficié d’une laparotomie (n = 84) ainsi que celles ayant rec ¸u du RU486 (n = 32) ont été exclues. Quatre patientes ont été exclues pour manque de données. Ainsi, la survenue d’une récidive a été étudiée chez 1108 patientes recherchant une grossesse (Fig. 1). Qu’elles soient survenues spontanément, après FIV ou après stimulation, toutes les récidives ont été incluses.

Analyse Trois traitements ont été considérés : radical (salpingectomie cœlioscopique), conservateur chirurgical (salpingotomie cœlioscopique) et médical par méthotrexate. Les patientes traitées médicalement avaient rec ¸u une ou deux injections intramusculaires de méthotrexate (en cas d’échec biologique après la première injection). Pour chaque cas de récidive, le DNC a été calculé, correspondant au délai entre le début de la recherche d’une grossesse et la survenue d’une récidive. Si une grossesse intra-utérine survenait entre temps, l’évènement est ignoré et le temps de recherche continue à être cumulé. Ainsi, pour l’expression des résultats il s’agit d’un risque absolu de récidive (risque de GEU chez une patiente qui désir une grossesse) et non pas d’un risque relatif (risque de GEU chez une patiente enceinte). Seule la première récidive a été prise en compte.

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M. De Bennetot et al.

Figure 2

Taux cumulés de récidive.

Cumulative rates of recurrence.

Le taux cumulé de récidive a été calculé en réalisant une analyse de survie par la méthode de Kaplan-Meier. Les courbes de survie ont été comparées par le test du Log Rank en analyse univariée. Un ajustement sur les différents facteurs confondants a été réalisé par une analyse multivariée selon le modèle de Cox. Le seuil de significativité statistique a été établi pour p < 0,05.

Résultats Caractéristiques des perdues de vue Parmi les 558 patientes non suivies, 314 ont été perdues de vue (12,3 %). Quarante-cinq patientes avaient refusé de participer à l’étude, 261 étaient injoignables, et pour huit patientes, la fiche de suivi était incomplète. Par rapport aux patientes suivies, les perdues de vues étaient significativement plus jeunes (p < 0,0001), plus fréquemment fumeuses (p < 0,0001), ou d’origine étrangère (p < 0,0001) et plus souvent multipares (p = 0,03). Elles vivaient plus souvent seules (p < 0,0001), sans activité professionnelle (p < 0,0001) et avaient un niveau d’éducation moindre (p = 0,004). Ces patientes signalaient plus fréquemment un nouveau partenaire sexuel dans les six mois précédant la conception (p < 0,0001).

Suivi des patientes Les patientes ont été suivies en moyenne 4,7 ans (cinq mois à 16 ans) après leur première GEU. Après avoir déclaré rechercher une grossesse les patientes ont été suivies en moyenne 4,1 ans (un mois et demi à 13,9 ans) jusqu’à la survenue d’une récidive de GEU, correspondant à la durée de suivi prise en compte pour le calcul du DNC.

Traitement de la grossesse extra-utérine (GEU) Parmi 1108 patientes ayant déclaré une recherche de grossesse à l’occasion de l’un des suivis, 313 (28 %) avaient

bénéficié d’un traitement radical par cœlioscopie, 652 (59 %) d’une salpingotomie par cette même voie et 143 (13 %) d’un traitement médical. Au cours des 17 années du registre, l’utilisation du traitement médical par méthotrexate a significativement augmenté (9,2 % en 1992 vs 48 % en 2008) (p < 0,0001).

Récidives Parmi les 1108 patientes, 116 ont présenté une récidive (10,5 %). Le taux cumulé de récidive était de 12 % à 12 mois, 16 % à 18 mois et 19 % à 24 mois (Fig. 2). À 24 mois, 18 % des patientes traitées par salpingotomie, 20 % des patientes traitées par salpingectomie et 26 % des patientes traitées médicalement avaient récidivé (p = 0,86).

Facteurs influenc ¸ant les récidives Les facteurs associés au risque absolu de récidive en analyse univariée sont les antécédents d’infertilité, d’accouchement et d’IVG. Le taux de récidive était significativement plus faible en cas d’antécédent d’infertilité (p = 0,01) ou si la patiente avait déjà accouché avant la GEU index (p = 0,0478). L’existence d’un antécédent d’IVG était significativement associé à un taux de récidive de GEU plus élevé (p = 0,01). De plus, on note une tendance à un taux de récidive plus élevé chez les patientes fumeuses (p = 0,06). Les taux de récidive selon l’existence ou non de ces facteurs sont résumés dans le Tableau 1. Après ajustement des différents facteurs confondants par l’analyse multivariée, les antécédents d’infertilité et d’accouchement restent des facteurs protecteurs et l’antécédent d’IVG un facteur de risque de récidive (Tableau 2). Il n’y a pas de différence significative des taux de récidive en fonction du type de traitement de la GEU index (p = 0,86).

Récidives des grossesses extra-utérines

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Tableau 1 Analyse univariée sur les facteurs de risques de récidive de grossesse extra-utérine (GEU). Univariate analysis of risk factors of repeat ectopic pregnancy. Effectifsa

Taux de récidive à 12 mois Taux (%) IC à 95 %

Taux de récidive à 24 mois Taux (%) IC à 95 %

Traitement initial Radical Conservateur Médical

303 632 134

9,8 11,7 15,6

[5,8—16,2] [8,5—15,9] [7,7—30,1]

19,8 18,4 26,0

[12,8—30,0] [13,6—24,6] [13,3—46,8]

Antécédents d’infertilité Oui Non

225 831

5,5 14,3

[2,8—10,9] [10,9—18,8]

10,6 23,5

[5,9—18,5] [18,2—30,1]

Antécédents d’accouchements Oui Non

570 497

8,9 13,9

[6,0—13,2] [10,1—19,1]

15,7 23,2

[10,7—22,7] [17,3—30,7]

Antécédents de FCS Oui Non

251 816

10,9 11,6

[6,4—18,1] [8,7—15,4]

21,3 17,9

[13,9—31,9] [13,6—23,5]

Antécédents d’IVG Oui Non

195 872

16,4 10,5

[10,2—25,6] [7,8—14,1]

27,5 18,1

[17,3—42,0] [13,8—23,5]

Pathologies tubaires Oui Non

206 855

13,3 10,6

[8,4—20,8] [7,8—14,4]

18,7 19,2

[12,3—27,9] [14,5—24,3]

Trompe controlatérale normale Oui Non

719 114

12,2 11,5

[8,9—16,7] [6,2—20,6]

21,4 16,2

[16,3—28,4] [9,1—27,9]

GEU sous stérilet Oui Non

85 977

2,8 11,4

[0,1—18,1] [8,8—14,7]

2,8 19

[0,1—18,1] [15,0—23,9]

Âge à l’inclusion < 30 ans ≥ 30 ans

558 511

14,7 8,8

[10,6—20,2] [5,8—13,0]

19,5 18,4

[14,2—26,6] [13,1—25,5]

Origine franc¸aise Oui Non

1007 62

11,5 11,1

[8,8—14,8] [3,6—31,7]

19,6 11,1

[15,4—24,7] [3,6—31,7]

Tabagisme Oui Non

421 589

14,1 9,2

[9,9—20,0] [6,2—13,5]

23,9 15,7

[17,3—32,4] [11,0—22,1]

Études universitaires Oui Non

306 699

9,9 12,2

[5,9—16,4] [10,0—16,3]

15,1 20,9

[9,0—24,6] [16,0—27,0]

pb 0,86

0,01

0,0478

0,96

0,01

0,37

0,54

0,47

0,28

0,25

0,06

0,93

FCS : fausse-couche spontanée ; GEU : grossesse extra-utérine ; IVG : interruption volontaire de grossesse. a Effectifs pour lesquels le délai nécessaire à concevoir (DNC) est disponible. b Test global de comparaison des taux (Log Rank).

Discussion Il s’agit d’une étude en population générale, reflet de la pratique quotidienne, incluant près de 90 % des femmes traitées pour une GEU dans trois départements d’Auvergne sur une période de 17 ans [13]. Les données sur la GEU initiale puis sur les évènements reproductifs ont été collectées prospectivement. Il est donc vraisemblable que les biais de sélection

et de mémorisation caractérisant les études rétrospectives ont été sensiblement diminués. Cette étude a pour principal intérêt de montrer que, même après ajustement sur les principaux facteurs d’infertilité, le taux de récidive ne différait pas de fac ¸on significative en fonction du type de traitement de la GEU index. Seules les patientes ayant bénéficié du traitement de première intention ont été étudiées, afin de ne pas induire

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M. De Bennetot et al.

Tableau 2 Analyse multivariée des facteurs influenc ¸ant le risque de récidive de grossesse extra-utérine (GEU) (modèle de Cox). Multivariate analysis of factors influencing the risk of recurrence (Cox model). Variables

Risque relatif ajusté

95 % IC

Antécédents d’infertilité Antécédents d’accouchements Antécédents d’IVG

0,5 0,6 1,8

[0,3—0,8] [0,4—0,9] [1,1—3,0]

des biais d’interprétation en cas de traitements multiples. On remarque que les résultats pour les patientes traitées médicalement sont peut-être moins précis que pour les autres patientes, étant donné l’effectif plus faible de ce sous-groupe et l’intervalle de confiance plus large pour le taux de récidive à 24 mois après méthotrexate (Tableau 2). Ces résultats restent néanmoins comparables avec les données de la littérature puisqu’aucune étude n’a montré de différence significative entre le taux de récidive après traitement par méthotrexate versus chirurgie conservatrice [15,16] que ce soit après injection unique [15,17] ou multiple de méthotrexate [16,18]. En cas de traitement chirurgical, si pour certains auteurs le risque de récidive après salpingotomie par cœlioscopie serait augmenté [19—22], nos résultats confirment les données d’études de cohortes avec une absence de différence par rapport à la salpingectomie [23—27]. Trois facteurs semblent influencer le risque absolu de survenue d’une récidive de GEU : l’antécédent d’IVG, d’infertilité et d’accouchement. L’effet protecteur de la multiparité avait déjà été mis en évidence par Tuomivaara et Kauppila en 1998 [23]. Concernant l’effet protecteur d’un antécédent d’infertilité, ce résultat semble s’expliquer simplement par une baisse de la fertilité globale de ces patientes. Le seul facteur de risque de récidive identifié est l’antécédent d’IVG. Le risque de survenue de complications infectieuses au décours des interruptions de grossesses [28] pourrait en être l’explication. Cependant, aucune donnée, dans notre étude ou dans la littérature, ne permet d’étayer cette hypothèse. De plus, l’hétérogénéité des patientes concernées et la variabilité du taux d’IVG à l’échelle nationale ou internationale, rendent difficile l’interprétation de ce résultat. Dans la littérature, les données sur les facteurs de risques de récidive sont discordantes. Selon Saada et al. [9], les patientes âgées de plus de 30 ans ou ayant des antécédents de tabagisme, de salpingite, d’avortements spontanés, ou de naissances vivantes, auraient un risque augmenté de récidive. À l’inverse l’antécédent d’utilisation de stérilet serait protecteur [9]. Ces notions ne sont pas toutes confirmées par Butts et al. [8], pour qui l’antécédent de port d’un stérilet n’aurait pas d’effet protecteur et l’incidence des récidives ne serait pas augmentée en cas d’antécédent d’infection à gonocoque ou Chlamydia, de pathologie inflammatoire pelvienne, de césarienne ou de grossesses arrêtées. Dans notre étude, l’existence d’un antécédent de pathologie tubaire n’apparaît pas comme un facteur de risque de

récidive. Cependant, ce résultat est difficile à interpréter car il concerne un groupe de patientes hétérogènes (antécédent de salpingite, de chirurgie tubaire ou de sérologie chlamydiae positive) et il n’est pas possible de conclure sur ce point. Plusieurs études ont montré que l’état tubaire est un facteur pronostic important pour la fertilité ultérieure [19,20,29] avec un risque de récidive augmenté en cas d’anomalie tubaire [24], controlatérale [25] ou homolatérale [29]. Ce paramètre reste probablement difficile à évaluer malgré l’utilisation de différents scores au cours de la cœlioscopie. En effet, l’inspection macroscopique des trompes ne rend pas forcement compte de la réelle fonctionnalité tubaire. De plus, pour les patientes traitées médicalement, l’évaluation tubaire n’est pas possible. Cette étude, malgré l’importance des effectifs, ne permet donc pas d’orienter la stratégie thérapeutique en fonction du risque de récidive. Cette stratégie doit être basée sur d’autres arguments et en particulier sur le risque d’échec du traitement et sur les chances de fertilité ultérieure. Dans une approche conservatrice, les taux d’échec varient selon qu’il s’agit d’un traitement médical par méthotrexate ou chirurgical par cœlioscopie. Les résultats récents du registre d’Auvergne [30,31] ont en effet montré respectivement un taux d’échec moyen de 6,6 % pour la salpingotomie [30] et de 24,6 % après une injection de méthotrexate avec dans ce cas un risque significativement augmenté (16,5 vs 40 %) si le taux de ␤HCG initial est supérieur à 1300 UI [31]. La fertilité ultérieure en fonction du type de traitement demeure quant à elle une question essentielle et doit faire partie intégrante de la stratégie thérapeutique. Néanmoins, aucune donnée ne permet à ce jour de conclure définitivement sur ce point. À ce titre l’analyse du registre d’Auvergne est en cours et plusieurs essais thérapeutiques sont actuellement menés : l’étude DEMETER en France et les études METEX et ESEP aux Pays-Bas et en Scandinavie [32,33]. En conclusion, la prévention secondaire des GEU apparaît complexe à mettre en œuvre étant donnée la difficulté d’identifier les facteurs de risques de récidive. Les patientes ayant un antécédent d’IVG pourraient être particulièrement informées du risque de récidive, avec la promotion d’une contraception adaptée en l’absence de désir de grossesse, ou de la nécessité d’un suivi rapproché en début de grossesse. Enfin, et dans l’attente de plus amples résultats sur la fertilité, le risque de récidive ne paraît pas constituer un argument décisionnel pour le choix du traitement d’une GEU.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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