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Facteurs de risque et scores de la maladie thromboembolique veineuse
hémostase
| pratique
Facteurs de risque et scores de la maladie thromboembolique veineuse La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est multifactorielle et les facteurs de risque, génétiques et environnementaux, sont très nombreux. Ces facteurs doivent être connus pour détecter les sujets à risque et prévenir tout événement thromboembolique. Des scores ont été proposés pour évaluer le risque individuel et poser l’indication d’une prophylaxie thromboembolique dans certaines situations cliniques comme la grossesse ou l’hospitalisation. Certains sont validés et doivent être utilisés pour améliorer la prise en charge des patients.
E
n médecine, l’évaluation du risque thromboembolique est moins bien codifiée qu’en chirurgie. Le risque de thrombose est difficile à évaluer à l’échelon individuel et les recommandations, généralement en anglais, sont souvent mal ou non appliquées.
Quels sont les facteurs de risque connus de maladie thromboembolique veineuse? La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est multifactorielle et les facteurs de risque, génétiques et environnementaux, sont très nombreux : – âge, obésité, groupe sanguin non O, chirurgie, cancer, grossesse, hyperstimulation ovarienne, contraception orale comportant de l’éthinyl-estradiol (voie orale, patch, anneau vaginal), traitements par tamoxifène, anti-aromatase, antipsychotiques atypiques, immobilisation (ordinateur, télévision, alitement, plâtre), longs voyages en avion, voiture ou bus, antécédents personnels de MTEV, tabac (discuté), proximité des voies à grande circulation (facteur environnemental), sclérothérapie ; – TCA court, anticoagulant circulant, résistance à la protéine C activée (RPCA) acquise sans facteur V Leiden (FVL), polyglobulie de Vaquez, thrombo– cytémie essentielle, thrombopénie induite par l’héparine, hémoglobinurie paroxystique nocturne, hypothyroïdie ; – déficits en antithrombine (AT), protéine C (PC), protéine S (PS), RPCA avec FVL, mutation G20210A du gène du facteur II, hyperhomocystéinémie (mutation MTHFR homozygote), augmentation du FIX (FIX Padua), augmentations des FVIII, FXI, dysfibrinogénémie...
médecins généralistes, sur 494 cas et 494 témoins (à l’exclusion des thromboses veineuses profondes [TVP] après chirurgie ou plâtre), a retrouvé comme principaux FR : antécédent de MTEV, grossesse, effort ou traumatisme (tableau I). Ces mêmes facteurs ont été retrouvés par Rosendaal2, qui, en outre, en relève d’autres : chirurgie (odds-ratio : 6 à 22), cancer (OR : 3 à 30), contraception œstro-progestative (OR : 3 à 7), groupe sanguin non O (OR : 2), thrombophilies (OR : 2 à 50). Ainsi, les FR de MTEV sont-ils de plus en plus nombreux, mais aussi associés à des risques de plus en plus faibles : déficit en antithrombine (premier décrit en 1965) : RR de MTEV > 20 ; mutation G20210A du gène de la prothrombine : RR de 2 à 3. Certains FR sont fréquents, plus ou moins sévères (facteur V Leiden, immobilisation, chirurgie, plâtre, grossesse, contraception) ; d’autres sont plus rares, mais plus sévères (déficit en AT). Dans la plupart des cas de MTEV, il existe plusieurs FR.
Tableau I. Principaux facteurs de risque de MTEV. Antécédent de maladie thromboembolique veineuse Grossesse Effort ou traumatisme Immobilisation Insuffisance veineuse Obésité (index de masse corporelle = 30) Long voyage
Risque relatif (RR) de thrombose (IC 95 %) 15,6 (6,7-35,8) 11,4 (1,4-93,2) 7,5 (2,9-19,5) 5,6 (2,3-13,6) 4,4 (3,1-6,3) 2,39 (1,48-3,06) 2,3 (1,4-3,8)
D’après l’étude Sirius.
Tableau II. Risque de MTEV associé à la contraception orale et à l’âge. Âge (ans)
Sélectionner les facteurs de risque Les facteurs de risque (FR) doivent être connus pour détecter les sujets à risque et prévenir le premier épisode thromboembolique ; les facteurs de récidive sont importants à connaître pour déterminer la durée du traitement anticoagulant. L’étude Sirius1, étude cas-témoins menée auprès de
Exemples de facteurs de risque Ř Âge. La MTEV est rare chez le sujet jeune : 0,5 cas/1 000/an avant l’âge de 40 ans ; elle est beaucoup plus fréquente chez le sujet âgé (12 cas/1 000/an à partir de 75 ans). Ř Thrombophilies. Le risque qui est associé au thrombophilies et leur fréquence dans la population sont très différents. Ainsi, le déficit en antithrombine, retrouvé chez 1 à 2 % des sujets ayant fait une MTEV, est associé à un risque x 30 à 50 ; le FVL ou la mutation 20210A du FII hétérozygote sont retrouvés chez 7 à 20 % des sujets ayant une MTEV, mais sont associés à un risque beaucoup plus faible, x 2 à 7. Ř Contraception orale (CO). Le risque associé à la CO œstroprogestative est globalement de 4, mais il varie avec l’âge3 (tableau II). En pratique, le risque de MTEV associé à la CO augmente dans les cas suivants : après 35-40 ans, en cas d’antécédent personnel de thrombose sous CO, en cas de thrombophilie biologique (risque x 5 à 16) et chez les femmes obèses (risque x 2 à 3).
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49
Incidence de MTEV/10 000 femmes sous CO/an 1,84 2,98 3,60 3,77 4,21 5,25 6,59
OptionBio | lundi 20 février 2012 | n° 467
RR (IC 95%) 0,39 (0,33-0,45) 0,62 (0,54-0,70) 0,86 (0,76-0,96) 1,18 (1,05-1,32) 1,57 (1,41-1,74) 2,09 (1,88-2,32)
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pratique |hémostase
RAM (Risk Assessment Models)
Ř Thrombose des voyageurs. Un voyage en avion multiplie le risque de MTEV par un facteur 2 à 4, fonction de la durée de vol sans escale et fonction de FR surajoutés : chez les femmes, en cas d’antécédent de MTEV ou de varices, en cas de thrombophilie, de prise de CO, de chirurgie récente... La MTEV est bien multifactorielle. Ř Grossesse et FR associés. L’incidence de la MTEV chez la femme enceinte est globalement de 1 cas pour 1 000 grossesses. Mais le risque varie selon de nombreux facteurs (tableau III).
L’objectif des RAM (Risk Assessment Models) est d’améliorer la prophylaxie en augmentant le rapport bénéfice/risque du traitement et en diminuant son rapport coût/efficacité. Plusieurs RAM ont d’ores et déjà été validés en médecine ; en voici deux exemples.
Score de Kucher Établi chez des patients hospitalisés, le score de Kucher6 prend en compte 8 variables auxquelles ont été attribués des scores de 1 à 3. – score 3 : cancer, antécédent de thrombose, thrombophilie (dont FVL, anticoagulant circulant, Ac anticardiolipines) ; – score 2 : chirurgie majeure (durée > 1 h) ; – score 1 : âge > 75 ans, obésité, alitement, CO/ traitement hormonal substitutif de la ménopause.
Comment apprécier le risque pour une femme donnée ? Deux scores ont été proposés pour évaluer le risque individuel et poser l’indication d’une prophylaxie thromboembolique pendant la grossesse : les scores de Dargaud4 et de Chauleur5 (tableau IV).
Risque relatif (RR) de thrombose (IC 95 %) 1,5 (1,1-2,2) 1,8 (1,3-2,4) 2,6 3 à 34 7,7 (3,2-19) 62,3 (11,5-337,6) 4,3 à 6,6 4,0 (3-5,3)
Tableau IV. Évaluation du risque individuel selon les scores de Dargaud et de Chauleur. Score de Dargaud 1 1 1 3 1 6 6 3
Âge > 35 ans IMC > 30 FVL/FII 20210A hétérozygote Antécédent TVP proximale/EP* + FR transitoire Antécédent TVP distale/EP + FR transitoire Antécédent TVP/EP pendant la grossesse Déficit en antithrombine Plusieurs antécédents En additionnant les points, selon Dargaud :
Selon Chauleur :
– si le total est inférieur à 3 : pas de prophylaxie pendant la
– 1 à 3 : pas de prophylaxie ;
grossesse ;
– 4 : prophylaxie au 3 trimestre ;
– entre 3 et 5 : prophylaxie (HBPM) au 3e trimestre ;
– entre 5 et 11 : prophylaxie toute la grossesse ;
– ≥ 6 : prophylaxie toute la grossesse.
– ≥ 12 : HBPM à doses curatives ajustées.
Tableau V. Variables du score de Khorana. Score
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De nombreux FR de MTEV ont été identifiés, associés à un risque plus ou moins élevé. Des scores et RAM sont disponibles, dont certains sont validés. Leur application devrait permettre une meilleure sélection des patients pour la prophylaxie (balance bénéfice/risque favorable) et un meilleur rapport coût/efficacité ; pour cela, l’application de ces scores ou RAM doit être facile (alerte électronique, téléchargement sur des portables...). | CAROLE ÉMILE
Score de Chauleur 0 0 3 3 0 6 10 12
* EP : embolie pulmonaire ; FR : facteur de risque.
Localisation du cancer Risque très élevé (estomac, pancréas) Risque élevé (poumon, lymphome, gynécologique, vessie, testicule) Avant chimiothérapie : plaquettes = 350 G/L Hémoglobine < 10 g/dL ou stimulants de l’érythropoïèse Avant chimiothérapie : leucocytes > 11 G/L IMC ≥ 35 kg/m2
Score de Khorana Le score de Khorana7 stratifie en trois groupes les patients atteints de cancer devant être traités par chimiothérapie, en prenant en compte 5 variables (tableau V). Ce score a été validé sur 1 365 patients suivis 2 mois et demi : – score bas (= 0) : risque de TVP < 1 % ; – score intermédiaire (1-2) : risque de TVP 2 % ; – score élevé (≥ 3) : risque de TVP : 7 %. Notons que le score de Khorana a été complété par une équipe autrichienne du groupe de Pabinger qui a ajouté deux paramètres supplémentaires : les D-dimères et la P-sélectine soluble.
Conclusion
Tableau III. Grossesse et FR associés de MTEV. Âge > 35 ans IMC = 25 Grossesse gémellaire Thrombophilie Immobilisation Immobilisation + IMC = 25 Procréation médicale assistée Césarienne en urgence
Le risque de thrombose est significatif si le score est supérieur ou égal à 4 et ce score est validé par une alerte électronique (médecin prévenu si patient avec un tel score, non traité).
2 1 1 1 1 1
OptionBio | lundi 20 février 2012 | n° 467
Biologiste, CH de Montfermeil (93) [email protected] L’auteur n’a pas déclaré de conflit d’intérêts en lien avec cet article. Source Communication de J. Conard, lors de la XIIe journée du GITA, Paris, mai 2011. Bibliographie 1. Samama MM for the Sirius study group. An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients. Arch Intern Med. 2000;160:3415-20. 2. Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet. 1999;353:1167-73. 3. Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ. 2009;13;339:b2890. 4. Dargaud Y, Rugeri L, Ninet J et al. Management of pregnant women with increased risk of venous thrombosis. Int J Gynaecol Obstet. 2005;90203-7. 5. Chauleur C, Quenet S, Varlet MN et al. Feasibility of an easy-touse risk score in the prevention of venous thromboembolism and placental vascular complications in pregnant women: a prospective cohort of 2736 women. Thromb Res. 2008;122:478-84. 6. Kucher N, Koo S, Quiroz R et al.. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. N Engl J Med. 2005;352:969-77. 7. Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E et al. Development and validation of a prospective model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood. 2008;111:4902-7.
| pratique
Facteurs de risque et scores de la maladie thromboembolique veineuse La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est multifactorielle et les facteurs de risque, génétiques et environnementaux, sont très nombreux. Ces facteurs doivent être connus pour détecter les sujets à risque et prévenir tout événement thromboembolique. Des scores ont été proposés pour évaluer le risque individuel et poser l’indication d’une prophylaxie thromboembolique dans certaines situations cliniques comme la grossesse ou l’hospitalisation. Certains sont validés et doivent être utilisés pour améliorer la prise en charge des patients.
E
n médecine, l’évaluation du risque thromboembolique est moins bien codifiée qu’en chirurgie. Le risque de thrombose est difficile à évaluer à l’échelon individuel et les recommandations, généralement en anglais, sont souvent mal ou non appliquées.
Quels sont les facteurs de risque connus de maladie thromboembolique veineuse? La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est multifactorielle et les facteurs de risque, génétiques et environnementaux, sont très nombreux : – âge, obésité, groupe sanguin non O, chirurgie, cancer, grossesse, hyperstimulation ovarienne, contraception orale comportant de l’éthinyl-estradiol (voie orale, patch, anneau vaginal), traitements par tamoxifène, anti-aromatase, antipsychotiques atypiques, immobilisation (ordinateur, télévision, alitement, plâtre), longs voyages en avion, voiture ou bus, antécédents personnels de MTEV, tabac (discuté), proximité des voies à grande circulation (facteur environnemental), sclérothérapie ; – TCA court, anticoagulant circulant, résistance à la protéine C activée (RPCA) acquise sans facteur V Leiden (FVL), polyglobulie de Vaquez, thrombo– cytémie essentielle, thrombopénie induite par l’héparine, hémoglobinurie paroxystique nocturne, hypothyroïdie ; – déficits en antithrombine (AT), protéine C (PC), protéine S (PS), RPCA avec FVL, mutation G20210A du gène du facteur II, hyperhomocystéinémie (mutation MTHFR homozygote), augmentation du FIX (FIX Padua), augmentations des FVIII, FXI, dysfibrinogénémie...
médecins généralistes, sur 494 cas et 494 témoins (à l’exclusion des thromboses veineuses profondes [TVP] après chirurgie ou plâtre), a retrouvé comme principaux FR : antécédent de MTEV, grossesse, effort ou traumatisme (tableau I). Ces mêmes facteurs ont été retrouvés par Rosendaal2, qui, en outre, en relève d’autres : chirurgie (odds-ratio : 6 à 22), cancer (OR : 3 à 30), contraception œstro-progestative (OR : 3 à 7), groupe sanguin non O (OR : 2), thrombophilies (OR : 2 à 50). Ainsi, les FR de MTEV sont-ils de plus en plus nombreux, mais aussi associés à des risques de plus en plus faibles : déficit en antithrombine (premier décrit en 1965) : RR de MTEV > 20 ; mutation G20210A du gène de la prothrombine : RR de 2 à 3. Certains FR sont fréquents, plus ou moins sévères (facteur V Leiden, immobilisation, chirurgie, plâtre, grossesse, contraception) ; d’autres sont plus rares, mais plus sévères (déficit en AT). Dans la plupart des cas de MTEV, il existe plusieurs FR.
Tableau I. Principaux facteurs de risque de MTEV. Antécédent de maladie thromboembolique veineuse Grossesse Effort ou traumatisme Immobilisation Insuffisance veineuse Obésité (index de masse corporelle = 30) Long voyage
Risque relatif (RR) de thrombose (IC 95 %) 15,6 (6,7-35,8) 11,4 (1,4-93,2) 7,5 (2,9-19,5) 5,6 (2,3-13,6) 4,4 (3,1-6,3) 2,39 (1,48-3,06) 2,3 (1,4-3,8)
D’après l’étude Sirius.
Tableau II. Risque de MTEV associé à la contraception orale et à l’âge. Âge (ans)
Sélectionner les facteurs de risque Les facteurs de risque (FR) doivent être connus pour détecter les sujets à risque et prévenir le premier épisode thromboembolique ; les facteurs de récidive sont importants à connaître pour déterminer la durée du traitement anticoagulant. L’étude Sirius1, étude cas-témoins menée auprès de
Exemples de facteurs de risque Ř Âge. La MTEV est rare chez le sujet jeune : 0,5 cas/1 000/an avant l’âge de 40 ans ; elle est beaucoup plus fréquente chez le sujet âgé (12 cas/1 000/an à partir de 75 ans). Ř Thrombophilies. Le risque qui est associé au thrombophilies et leur fréquence dans la population sont très différents. Ainsi, le déficit en antithrombine, retrouvé chez 1 à 2 % des sujets ayant fait une MTEV, est associé à un risque x 30 à 50 ; le FVL ou la mutation 20210A du FII hétérozygote sont retrouvés chez 7 à 20 % des sujets ayant une MTEV, mais sont associés à un risque beaucoup plus faible, x 2 à 7. Ř Contraception orale (CO). Le risque associé à la CO œstroprogestative est globalement de 4, mais il varie avec l’âge3 (tableau II). En pratique, le risque de MTEV associé à la CO augmente dans les cas suivants : après 35-40 ans, en cas d’antécédent personnel de thrombose sous CO, en cas de thrombophilie biologique (risque x 5 à 16) et chez les femmes obèses (risque x 2 à 3).
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49
Incidence de MTEV/10 000 femmes sous CO/an 1,84 2,98 3,60 3,77 4,21 5,25 6,59
OptionBio | lundi 20 février 2012 | n° 467
RR (IC 95%) 0,39 (0,33-0,45) 0,62 (0,54-0,70) 0,86 (0,76-0,96) 1,18 (1,05-1,32) 1,57 (1,41-1,74) 2,09 (1,88-2,32)
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RAM (Risk Assessment Models)
Ř Thrombose des voyageurs. Un voyage en avion multiplie le risque de MTEV par un facteur 2 à 4, fonction de la durée de vol sans escale et fonction de FR surajoutés : chez les femmes, en cas d’antécédent de MTEV ou de varices, en cas de thrombophilie, de prise de CO, de chirurgie récente... La MTEV est bien multifactorielle. Ř Grossesse et FR associés. L’incidence de la MTEV chez la femme enceinte est globalement de 1 cas pour 1 000 grossesses. Mais le risque varie selon de nombreux facteurs (tableau III).
L’objectif des RAM (Risk Assessment Models) est d’améliorer la prophylaxie en augmentant le rapport bénéfice/risque du traitement et en diminuant son rapport coût/efficacité. Plusieurs RAM ont d’ores et déjà été validés en médecine ; en voici deux exemples.
Score de Kucher Établi chez des patients hospitalisés, le score de Kucher6 prend en compte 8 variables auxquelles ont été attribués des scores de 1 à 3. – score 3 : cancer, antécédent de thrombose, thrombophilie (dont FVL, anticoagulant circulant, Ac anticardiolipines) ; – score 2 : chirurgie majeure (durée > 1 h) ; – score 1 : âge > 75 ans, obésité, alitement, CO/ traitement hormonal substitutif de la ménopause.
Comment apprécier le risque pour une femme donnée ? Deux scores ont été proposés pour évaluer le risque individuel et poser l’indication d’une prophylaxie thromboembolique pendant la grossesse : les scores de Dargaud4 et de Chauleur5 (tableau IV).
Risque relatif (RR) de thrombose (IC 95 %) 1,5 (1,1-2,2) 1,8 (1,3-2,4) 2,6 3 à 34 7,7 (3,2-19) 62,3 (11,5-337,6) 4,3 à 6,6 4,0 (3-5,3)
Tableau IV. Évaluation du risque individuel selon les scores de Dargaud et de Chauleur. Score de Dargaud 1 1 1 3 1 6 6 3
Âge > 35 ans IMC > 30 FVL/FII 20210A hétérozygote Antécédent TVP proximale/EP* + FR transitoire Antécédent TVP distale/EP + FR transitoire Antécédent TVP/EP pendant la grossesse Déficit en antithrombine Plusieurs antécédents En additionnant les points, selon Dargaud :
Selon Chauleur :
– si le total est inférieur à 3 : pas de prophylaxie pendant la
– 1 à 3 : pas de prophylaxie ;
grossesse ;
– 4 : prophylaxie au 3 trimestre ;
– entre 3 et 5 : prophylaxie (HBPM) au 3e trimestre ;
– entre 5 et 11 : prophylaxie toute la grossesse ;
– ≥ 6 : prophylaxie toute la grossesse.
– ≥ 12 : HBPM à doses curatives ajustées.
Tableau V. Variables du score de Khorana. Score
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De nombreux FR de MTEV ont été identifiés, associés à un risque plus ou moins élevé. Des scores et RAM sont disponibles, dont certains sont validés. Leur application devrait permettre une meilleure sélection des patients pour la prophylaxie (balance bénéfice/risque favorable) et un meilleur rapport coût/efficacité ; pour cela, l’application de ces scores ou RAM doit être facile (alerte électronique, téléchargement sur des portables...). | CAROLE ÉMILE
Score de Chauleur 0 0 3 3 0 6 10 12
* EP : embolie pulmonaire ; FR : facteur de risque.
Localisation du cancer Risque très élevé (estomac, pancréas) Risque élevé (poumon, lymphome, gynécologique, vessie, testicule) Avant chimiothérapie : plaquettes = 350 G/L Hémoglobine < 10 g/dL ou stimulants de l’érythropoïèse Avant chimiothérapie : leucocytes > 11 G/L IMC ≥ 35 kg/m2
Score de Khorana Le score de Khorana7 stratifie en trois groupes les patients atteints de cancer devant être traités par chimiothérapie, en prenant en compte 5 variables (tableau V). Ce score a été validé sur 1 365 patients suivis 2 mois et demi : – score bas (= 0) : risque de TVP < 1 % ; – score intermédiaire (1-2) : risque de TVP 2 % ; – score élevé (≥ 3) : risque de TVP : 7 %. Notons que le score de Khorana a été complété par une équipe autrichienne du groupe de Pabinger qui a ajouté deux paramètres supplémentaires : les D-dimères et la P-sélectine soluble.
Conclusion
Tableau III. Grossesse et FR associés de MTEV. Âge > 35 ans IMC = 25 Grossesse gémellaire Thrombophilie Immobilisation Immobilisation + IMC = 25 Procréation médicale assistée Césarienne en urgence
Le risque de thrombose est significatif si le score est supérieur ou égal à 4 et ce score est validé par une alerte électronique (médecin prévenu si patient avec un tel score, non traité).
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Biologiste, CH de Montfermeil (93) [email protected] L’auteur n’a pas déclaré de conflit d’intérêts en lien avec cet article. Source Communication de J. Conard, lors de la XIIe journée du GITA, Paris, mai 2011. Bibliographie 1. Samama MM for the Sirius study group. An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients. Arch Intern Med. 2000;160:3415-20. 2. Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet. 1999;353:1167-73. 3. Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ. 2009;13;339:b2890. 4. Dargaud Y, Rugeri L, Ninet J et al. Management of pregnant women with increased risk of venous thrombosis. Int J Gynaecol Obstet. 2005;90203-7. 5. Chauleur C, Quenet S, Varlet MN et al. Feasibility of an easy-touse risk score in the prevention of venous thromboembolism and placental vascular complications in pregnant women: a prospective cohort of 2736 women. Thromb Res. 2008;122:478-84. 6. Kucher N, Koo S, Quiroz R et al.. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. N Engl J Med. 2005;352:969-77. 7. Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E et al. Development and validation of a prospective model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood. 2008;111:4902-7.