Facteurs prédictifs de ventilation prolongée en chirurgie thoracique

Facteurs prédictifs de ventilation prolongée en chirurgie thoracique

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Communications libres

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R567

Évaluation échographique de la dysfonction diaphragmatique après chirurgie pulmonaire

Références [1] N Engl J Med 2012;366:932—42. [2] Chest 2009;135:401—7. [3] Ultrasound Med Biol 2010;36:1965—9.

Yan Puymirat ∗ , Virginie Perrier , Arnaud Germain , Dewitte Antoine , Hadrien Roze , Alexandre Ouattara Anesthésie réanimation II, hôpital Haut-Lévêque, Pessac, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Y. Puymirat)

http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.599

Introduction Les dysfonctions diaphragmatiques (DD), fréquentes en postopératoire de chirurgie abdominale et cardiaque, peuvent être responsables de complications respiratoires [1,2]. L’évaluation échographique de la DD est validée dans certains domaines, mais reste très peu étudiée en chirurgie thoracique [3]. Les objectifs de notre étude étaient de déterminer l’incidence et la sévérité des DD en postopératoire de chirurgie pulmonaire et d’identifier les facteurs associés à leurs survenues. Matériel et méthodes Après avoir obtenu l’approbation de notre comité local d’éthique, des mesures échographiques d’excursions diaphragmatiques (ED) ont été réalisées en pré opératoire puis à j1, j3 et j7 postopératoires chez des patients ayant bénéficié d’une résection pulmonaire par thoracotomie ou vidéoscopie. Les ED droites et gauches de chaque hémidiaphragme ont été mesurées en mode 2D en position demi-assise après un effort inspiratoire maximal. La valeur de l’amplitude inspiratoire de l’hémidiaphragme le plus performant était notée Best E [2]. Une DD postopératoire était définie par une diminution de plus de 30 % de l’ED par rapport à la valeur préopératoire. Un Best E < 25 mm définissait une DD sévère (DDS). Résultats Durant la période de suivie de 12 mois, 100 patients (âge moyen 62 ± 10 ans) ont été prospectivement inclus. Un antécédent de tabagisme était retrouvé chez 78 % des patients avec un volume expiratoire maximal en une seconde préopératoire à 87 ± 21 % de la normale théorique. Une analgésie péridurale était réalisée chez 74 % des patients. En préopératoire, les valeurs d’ED droites et gauches étaient respectivement de 46 ± 12 mm et 42 ± 11 mm (NS). En postopératoire, le nombre de patients échographiquement analysables était respectivement de 90, 74 et 63 à j1, j3 et j7. À j1 postopératoire, l’ED homolatérale à la chirurgie était statistiquement inférieure à l’ED controlatérale (20 ± 11 mm vs 33 ± 11 mm, p < 0,001). Des DD étaient observées respectivement chez 73 (81 %), 45 (61 %) et 20 (32 %) patients à j1, j3 et j7 postopératoires. Une DDS concernait 12 patients à j1 avec une persistance à j3 et j7 respectivement chez 4 et 1 patients. Un score EVA > 40 mm était retrouvé chez 5 patients à j1, 2 patients à j3 et aucun à j7. Il existait un relation statistiquement significative entre la présence d’un score EVA > 40 mm et l’existence d’une DDS isolée à j1 (p = 0,003). En analyse univariée, un antécédent de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), une thoracotomie postéro-latérale (par rapport à une vidéoscopie) et une résection pulmonaire > 1 lobe étaient associés à une DDS durant les 3 premiers jours postopératoires (p < 0,05). Discussion Les DD sont fréquentes après une chirurgie pulmonaire, le plus souvent résolutives après le troisième jour postopératoire et rarement sévères. Elles peuvent être facilement détectées par la réalisation d’une échographie diaphragmatique au lit du malade. Une résection chirurgicale étendue par thoracotomie postéro-latérale pourrait constituer un facteur de risque de DD tout particulièrement chez le patient BPCO.

Camille Pouliquen 1 , Coralie Vigne 1,∗ , Emmanuelle Hammad 1 , Laurent Zieleskiewicz 1 , Malik Haddam 1 , Xavier D’Journo 2 , Francois ¸ Antonini 1 , Claude Martin 1 , Marc Leone 1 1 Anesthésie réanimation 2 Chirurgie thoracique, hôpital Nord, Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Vigne)

R568

Facteurs prédictifs de ventilation prolongée en chirurgie thoracique

Introduction En réanimation, la ventilation mécanique peut être prolongée avec une morbi-mortalité élevée notamment en cas de pneumonies acquises sous ventilation mécanique. La trachéotomie peut alors être proposée bien que ces avantages sur la morbi-mortalité ne soient pas démontrés [1]. Or la littérature actuelle ne permet pas de prédire la durée de ventilation et le moment idéal de la trachéotomie [2]. L’objectif de cette étude était de rechercher des critères prédictifs de ventilation mécanique prolongée chez les patients en postopératoire de chirurgie thoracique. Patients et méthodes Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 3 ans dans une réanimation polyvalente : 221 patients analysés répartis en 2 populations. Population A patients ventilés plus et moins de 48 h et population B : patients ventilés plus et moins de 14 jours. L’objectif était de déterminer si des critères cliniques, biologiques ou des scores de gravité, à l’admission et pendant le séjour pouvaient prédire une ventilation supérieure à 48 heures et à 14 jours. Résultats L’analyse statistique unie variée a montré pour la population A, que l’index de masse corporelle (IMC), l’albuminémie préopératoire, les scores SOFA et IGS2 sont corrélés de facon ¸ significative avec une durée de ventilation longue. Ces résultats sont confirmés dans la population B pour le SOFA et l’IGS2. Pour les populations A et B, les patients ventilés plus longtemps ont présenté significativement plus de complications à type de pneumonies, syndrome de détresse respiratoire (SDRA), fistules, pleurésie, fibrillation auriculaire (FA), et échec d’extubation. Les analyses multivariées ont montré pour la population A que les facteurs prédictifs de ventilation supérieure à 48 h sont le score SOFA et la survenue d’une FA avec des odds ratio respectifs de 1,6 [1,3—2] et 7 [2,7—19], p < 0,00. Les facteurs protecteurs sont l’albuminémie préopératoire, l’IMC et le coté gauche avec respectivement 0,9 [0,8—0,9], 0,8 [0,07—0,7], et 0,2 [0,007—0,7] p < 0,05. Pour la population B, ils sont présentés dans le Tableau 1. Discussion L’impact de l’ALR sur la prise en charge postopératoire permet une réhabilitation précoce et est retrouvé dans notre étude comme un facteur protecteur de ventilation prolongée. À l’inverse : le score IGS2, la survenue d’une complication à type de FA, de pneumonie ou de SDRA sont des facteurs de risque. Isolement ces facteurs ne peuvent prédire une durée de ventilation supérieure à 14 jours mais ensemble ils peuvent aider à définir un groupe à risque chez qui la trachéotomie peut être discutée précocement.

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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

tome 1 > supplément 1 > septembre 2015

Tableau 1

(Tableau 1). Les 2 seules variables indépendantes significativement associées à la survenue de CPOG étaient l’expérience clinique du MAR et le score GOLD (Tableau 1). Le modèle logistique était discriminant (c-index = 0,81 [IC 95 % : 0,76—0,85]) et bien calibré (test de HosmerLemeshow : p = 0,76). Quatre-vingt-onze pour cent des patients étaient correctement classés par le modèle. Discussion L’expérience clinique du MAR est le facteur prédictif indépendant le plus fortement associé à la survenue d’une CPOG dans notre étude. Elle permet une identification précoce des patients les plus à risque dès la consultation d’anesthésie. Les scores ASA et de Charlson semblent peu utiles en pratique.

Communications libres

Communications libres — Samedi 19 septembre 2015

Tableau 1 Variables liées au risque de CPOG (analyse univariée et multivariée).

http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.600 R569

L’experience-based medicine : un facteur prédictif indépendant de complications postopératoires après chirurgie d’exérèse pulmonaire Mélanie Bauducel 1,∗ , Bertrand Delannoy 1 , Jean-Michel Maury 2 , Francois ¸ Tronc 2 , Jean Luc Fellahi 1 1 Anesthésie réanimation 2 Chirurgie thoracique, Hospices civils de Lyon, Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Bauducel) Introduction Prédire la survenue des complications postopératoires après chirurgie d’exérèse pulmonaire reste un challenge malgré l’existence de scores validés [1]. L’objectif de notre étude était d’évaluer la pertinence de l’expérience clinique des médecins anesthésistes-réanimateurs (MAR) pour prédire la survenue de complications postopératoires graves (CPOG). Patients et méthodes Cette étude observationnelle, rétrospective et monocentrique (hôpital cardiovasculaire et pneumologique LouisPradel) a été validée par le comité d’éthique local des Hospices Civils de Lyon. Tous les patients adultes consécutifs bénéficiant d’une chirurgie d’exérèse pulmonaire programmée (de la résection infra-anatomique à la pneumonectomie) ont été inclus sur une période de 20 mois. Les CPOG étaient définies comme toutes complications postopératoires nécessitant l’admission en réanimation. L’expérience clinique du MAR pour prédire la survenue de CPOG était jugée par une demande de séjour en soins intensifs dès la consultation d’anesthésie. Une analyse univariée puis multivariée incluant toutes les variables de l’analyse univariée avec un p < 0,10 ont été réalisées (MedCalc bvba, v14.10.2, Mariakerke, Belgique). Les résultats sont présentés en odds radio (OR) et intervalles de confiance à 95 % [IC 95 %]. Résultats Sur la période d’étude 395 patients ont été inclus : résections infra-lobaires (n = 102, 26 %), lobaire ou bi lobaire (n = 263, 67 %), pneumonectomies (n = 30, 7 %). Une CPOG est survenue chez 37 patients (9,4 %) dans un délai médian de 2 jours [0—3]. La CPOG était une insuffisance respiratoire aiguë dans 28 cas (76 %). L’analyse univariée a identifié 8 facteurs de risque de survenue de CPOG

tome 1 > supplément 1 > septembre 2015

p univariée Âge Score ASA Score de Charlson Pneumonectomie Expérience clinique du MAR Score GOLD Durée de chirurgie Durée de ventilation unipulmonaire

OR multivariée

IC 95 % multivariée

p

0,008 0,062 0,018 0,083 < 0,001

1,03 0,88 1,20 1,45 3,82

[0,99—1,08] [0,30—2,54] [0,94—1,54] [1,44—10,12] [0,37—5,63]

0,105 0,808 0,149 0,587 0,007

0,026 0,019 0,015

3,26 1,00 1,00

[1,07—9,91] [0,98—1,02] [0,98—1,02]

0,038 0,872 0,901

Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Référence [1] Ann Thorac Surg 2014;4:1135—40. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.601 R570

Effet de l’Optiflow® sur la course diaphragmatique et sur les volumes pulmonaires évalués par impédencemétrie Sébastien Bertran 1,∗ , Benoit Longère 2 , Sébastien Perbet 3 , Bruno Pereira 4 , Emmanuel Futier 5 , Jean Michel Constantin 3 1 Département d’anesthésie, CHU Carémeau, Nîmes 2 Département d’anesthésie réanimation, CHU de Nancy, Nancy 3 Service de réanimation adulte, CHU Estaing 4 Délégation recherche clinique & innovation, CHU de Clermont-Ferrand 5 Département d’anesthésie, CHU Estaing, Clermont-Ferrand, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Bertran) Introduction L’Optiflow® est un dispositif permettant l’application d’une pression positive oropharyngée débit-dépendant. Alors que ses effets sur l’oxygénation sont bien décrits, ses effets sur la course diaphragmatique et sur les volumes pulmonaires sont encore mal définis. L’objectif de cette étude était de définir l’impact de différents débits d’administration sur la course diaphragmatique et sur les volumes pulmonaires évalués au moyen de l’impédancemétrie pulmonaire.

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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] JAMA 2013;309:2121—9. [2] Chest 1997;112:745—51.