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Factores de riesgo de osteoporosis y fracturas. Quiénes deben de ser estudiados. Estimación de probabilidad del riesgo de fracturas
ACTUALIZACIÓN
Factores de riesgo de osteoporosis y fracturas. Quiénes deben de ser estudiados. Estimación de probabilidad del riesgo de fracturas F. Hawkins Carranza, G. Martínez Díaz-Guerra, S. Guadalix Iglesias, R. Sánchez Windt y M. Calatayud Gutiérrez Unidad de Enfermedades Metabólicas Óseas. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Factores de riesgo para la osteoporosis Los factores de riesgo (FR) para osteoporosis y fracturas deben valer para identificar individuos que tienen la mayor probabilidad de sufrir una fractura en el futuro y se pueden beneficiar de una intervención (tabla 1).
Análisis de los factores de riesgo en la predicción de la probabilidad de fracturas en la población Baja masa ósea (densidad mineral ósea) y fracturas En la actualidad se considera que la densidad mineral ósea (DMO) sigue siendo un componente importante en la evaluación de la osteoporosis. En el contexto del riesgo de fracturas, los estudios prospectivos realizados con absorciometría dual de rayos X (DXA), indican que el riesgo de fractura se duplica por cada desviación estándar que se reduce la DMO. Sin embargo, al ser la osteoporosis muchas veces una enfermedad multifactorial, la evaluación con DMO tan sólo identifica una minoría de pacientes con riesgo de 4128 Medicine. 2010;10(60):4128-34
PUNTOS CLAVE Densidad mineral ósea. La medición de la masa ósea es un componente importante de la evaluación de la osteoporosis. El riesgo de un paciente de tener una fractura por fragilidad se duplica por cada desviación estándar que se reduce su masa ósea. Sin embargo, no es el único factor de riesgo. Se estima que aproximadamente la mitad de la personas que pueden fracturarse no tienen osteoporosis densitométrica, sino osteopenia y densidad mineral ósea normal. Fracturas previas. Es uno de los factores de riesgo más importantes que pueden justificar iniciar un tratamiento en un paciente que ha tenido una fractura por fragilidad y no se le puede medir la masa ósea. Los metaanálisis señalan que una persona con historia previa de fractura tiene casi el doble de riesgo de sufrir cualquier otra, en comparación con una población sin fractura. FRAX®. Recientemente se ha introducido, partiendo de la OMS, esta herramienta para la estimación de la probabilidad individual de tener una fractura a 10 años. Se requiere que el paciente no esté en tratamiento y conocer factores de riesgo clínicos fácilmente obtenibles por la anamnesis (edad, sexo, peso, talla, antecedentes personales de fractura por fragilidad, historia familiar de los padres de fractura de cadera, tabaquismo, artritis reumatoide, tratamiento con corticoides, consumo de alcohol [tres o más unidades] y causas de osteoporosis secundarias). Esto se puede combinar si es posible con la T- score o el valor de la masa ósea (g/cm2), obteniendo unos resultados que deben ser validados en cada ámbito nacional. En principio una probabilidad del 3% o superior a nivel de fractura de cadera, o del 20% o más de fractura mayor, deben ser indicaciones sugestivas para recomendar el tratamiento anti-osteoporosis.
fractura. El ejemplo típico es lo que ocurre con las fracturas de cadera entre las edades de 50 a 90 años, en las que la incidencia anual aumenta aproximadamente unas 30 veces más, aunque se esperaría que incrementase este riesgo solamente 4 veces más –según los estudios que analizan la DMO– el riesgo de fractura y la pérdida ósea con la edad.
Factores de riesgo de osteoporosis y fracturas. Quiénes deben de ser estudiados. Estimación de probabilidad del riesgo de fracturas (FRAX) de acuerdo con la OMS TABLA 1
Factores de riesgo para evaluar la probabilidad de fracturas Edad Sexo Bajo índice de masa corporal Fractura por fragilidad previa Historia familiar de fractura de cadera Glucocorticoterapia > 3 meses Tabaquismo actual Ingesta de alcohol > 3 unidades diarias Causas secundarias de osteoporosis que incluyen: Artritis reumatoide Hipogonadismo en varones y mujeres Enteropatías inflamatorias Inmovilidad prolongada Trasplante de órganos Diabetes mellitus tipo 1 Enfermedades tiroideas Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Por tanto, el aumento del riesgo registrado con la edad es 7 veces más que el explicado sobre la base de la DMO sola. La detección para todas las fracturas (sensibilidad) utilizando la DMO es baja, estimándose que un 96% de las producidas por fragilidad ocurrirían en mujeres sin osteoporosis si se utilizara exclusivamente esta prueba. En otras palabras, el porcentaje de las personas que se fracturarían en los próximos 10 años se ha estimado en un 20% a la edad de 50 años, mientras que con la DMO sola se ha calculado un porcentaje sensiblemente menor, de un 5%1. Finalmente, hay que señalar que en muchos lugares no se dispone de DXA para la medición de la DMO, y por tanto las estrategias de intervención no serían posibles. Por ello, el uso de los FR puede añadir información pertinente al riesgo de fracturas independientemente de la DMO. En estos últimos años, se han realizado estudios y metaanálisis para identificar estos FR, con el fin de obtener información independiente de la DMO. La edad como factor de riesgo La utilización de la DMO para la predicción de fracturas puede ser potenciada con la adición de otros FR independientes, entre ellos la edad es probablemente el más importante. La DMO de cadera, de radio, de la columna lumbar y del radio ultradistal continúa disminuyendo con la edad avanzada en varones y mujeres. En los ancianos se van a asociar otros FR. Para cualquier DMO el riesgo de fractura es mucho mayor en los ancianos que en los jóvenes, lo que implica que la edad contribuye independientemente de la DMO a este riesgo. A partir del dintel diagnóstico de osteoporosis (T-score -2,5) el riesgo de fractura varía marcadamente con la edad. Aunque existe alguna controversia, la mayoría de los estudios importantes no han encontrado diferencias en el gradiente de riesgo para fracturas entre varones y mujeres, excepto para las edades más avanzadas, en las que la probabilidad de fractura es mayor en las mujeres, en parte debido a su mayor longevidad.
También es conveniente señalar que el gradiente descrito de menor riesgo de fractura de cadera con la edad no debe ser malinterpretado como la existencia de un menor riesgo absoluto con la edad. Ello es así porque a cualquier edad la probabilidad del riesgo de fractura de cadera a los 10 años aumenta con la disminución del T-score2. En conclusión, la edad es un importante modificador de la relación entre la DMO y el riesgo de fracturas. La edad puede conferir un riesgo de fractura mayor que la DMO, como se ha observado que en la práctica el riesgo de fractura de cadera, en mujeres con edades entre los 55 y 85, aumenta unas 40 veces, frente a lo que se debería de esperar de la estimación de 4 veces por la determinación de la DMO3. Fracturas previas Es bien conocido que la existencia de una fractura osteoporótica previa aumenta el riesgo de otras futuras. Así, se ha descrito que el antecedente de una fractura de antebrazo se asocia con el doble de aumento de futuras fracturas. Después de una fractura vertebral el riesgo de otra en la misma localización también es significativamente mayor. Más recientemente también se ha descrito que una fractura osteoporótica previa de determinada zona aumenta el riesgo de tener otra en cualquier otra localización3. La importancia coste-efectiva de este FR radica en que es DMO-independiente, y que confiere un riesgo por encima de esta, favoreciendo que las intervenciones terapéuticas sean menos restrictivas, pudiéndose tratar por ejemplo una mujer con T-score de –1,5 y una fractura previa a igual rendimiento. Un reciente metaanálisis señala que la historia previa de fracturas osteoporóticas se asocia con un mayor riesgo (riesgo relativo [RR] = 1,86; intervalo de confianza [IC] 95% = 1,75-1,98) de sufrir cualquier otra, al ser estos pacientes comparados con la población normal4,5. Historia familiar de fractura y riesgo de fractura Existe evidencia de que los factores genéticos son en gran parte determinantes de la masa ósea. Los estudios en gemelos univitelinos han mostrado menos diferencias en la DMO que en los gemelos dicigóticos. Se ha reseñado que el riesgo de fractura de cadera está aumentado en mujeres cuyas madres refieren una historia previa de fracturas osteoporóticas después de los 50 años de edad. Es más, en el estudio SOF (Study of Osteoporotic Fractures) realizado en los EE.UU., el riesgo de fractura del antebrazo y de la cadera se encontró incrementado en las mujeres con historia familiar (madre, hermana o hermano) de fractura del antebrazo y de la cadera. Otros estudios observacionales han confirmado que la historia parental de fractura osteoporótica podría conferir un incremento pequeño al riesgo de sufrirla6. Se ha señalado que la historia familiar de fractura de cadera es sólo demostrativa de FR para las mujeres pero que, en todo caso, este riesgo es también independiente de la DMO, lo que debe ser más estudiado dado las relaciones que hemos señalado al principio con la herencia. Uso previo de corticoides y riesgo de fractura En los últimos años nos hemos percatado de que entre los efectos secundarios de los glucocorticoides se encuentra la Medicine. 2010;10(60):4128-34 4129
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perdida ósea. El efecto se caracteriza por empezar rápidamente con el tratamiento y disminuir-atenuarse con la suspensión del mismo. Los datos epidemiológicos sugieren que el riesgo de fractura de cadera, antebrazo y hombro se duplica, y que las fracturas vertebrales son sensiblemente mayores en los pacientes tratados con esteroides. El estudio más importante realizado hasta la fecha en el Reino Unido, en el ámbito de la Medicina general, con 250.000 pacientes usuarios de corticoides confirmó que, en comparación con la población normal habfiguraía un efecto dosis-dependiente para las fracturas. Con unas dosis de prednisolona entre 5 y 7,5 mg diarios el riesgo relativo de fractura vertebral era de aproximadamente 2,6, mientras que dosis de 7,5 mg diarios o más de este fármaco o su equivalente elevaban el RR de fractura vertebral a 5,27. El riesgo de fractura inducido por los esteroides es en gran parte independiente de la DMO o de la existencia de una fractura previa, como se ha podido demostrar en un reciente metaanálisis en el que se han incluido 42.500 pacientes seleccionados de 7 cohortes prospectivas seguidas durante 176.000 pacientes/años. En este metaanálisis el riesgo relativo de presentar una fractura osteoporótica osciló entre 1,98 a la edad de 50 años a 1,66 a la edad de 85 años, sin diferencias significativas para ambos sexos8. Puede concluirse que haber usado los corticoides confiere un riesgo importante para futuras fracturas y que este riesgo es independiente de la DMO. La utilización de corticoides debe ser incluida entre los FR a evaluar en todo paciente en el que se quiera saber la probabilidad en 10 años de presentar una fractura. El mecanismo por el que este efecto se produce no depende de la DMO y no es bien conocido; es posible que esté relacionado en parte con la naturaleza de la enfermedad subyacente que obliga a su administración. El efecto directo de los corticoides sobre la fuerza muscular y el metabolismo podría también favorecer la tendencia a las caídas, aumentando el riesgo de fracturas, a lo que podría sumarse el efecto deletéreo de los esteroides sobre la microarquitectura. Ingesta de calcio y riesgo de fractura Desde antaño la baja ingesta de calcio con la dieta se ha considerado un FR para futuras fracturas, estimándose que la nutrición adecuada con calcio es importante para alcanzar un buen pico de masa ósea. En la vida adulta y etapas posteriores algunos estudios observacionales han descrito una asociación entre ingesta de calcio y riesgo de fracturas. Esto se relaciona con las recomendaciones para este nutriente, estimándose entre 1.200-1.500 mg/diarios para los adultos, cifra que no se alcanza en muchos países, incluso del área occidental. La baja ingesta de calcio, determinada a partir de la ingesta láctea, no parece conferir un aumento en el riesgo de fractura. Por otro lado, también se ha podido demostrar que la adición de vitamina D a la ingesta de calcio puede disminuir el riesgo de fracturas, sobre todo en las personas mayores y en los que tienen menor aporte de calcio. Un metaanálisis en mujeres postmenopáusicas demostró que la suplementación con calcio en el tratamiento de la osteoporosis no se asoció de forma significativa con un descenso en las fracturas vertebrales y no vertebrales9. Por tanto, no se considera la ingesta 4130 Medicine. 2010;10(60):4128-34
baja de calcio como un FR, y como tal no está incluido en ninguna de las guías clínicas. Índice de masa corporal y riesgo de fracturas Hace tiempo que se viene afirmando que una masa o peso corporal elevado protege contra las fracturas, mientras que tanto un bajo peso como un bajo índice de masa corporal (IMC) podría incrementar el riesgo de fracturas. Un reciente metaanálisis ha confirmado esto, señalando que el aumento del riesgo de fractura en pacientes con IMC bajo es similar en varones y mujeres de cualquier edad y para todas las fracturas, pero mayor para las de cadera. Por cada unidad de aumento del IMC el riesgo para esta fractura disminuye en 0,93. Existe una relación no lineal del riesgo de las fracturas de cadera con el IMC; así un IMC de 20 kg/ m2 comparado con un IMC de 25 kg/m2 se asoció a un aumento casi del doble (RR = 1,95) para este tipo de fractura, mientras que este último IMC, comparado con otro superior de 30 kg/m2, se asoció tan sólo a un incremento de RR = 0,83. En esencia, el riesgo es más marcado para los individuos delgados (IMC < 20 kg/m2), y por encima los incrementos tienen un muy pequeño efecto protector, por lo que se considera que la delgadez es más un FR que la obesidad un factor protector. Esta asociación del riesgo de fractura con la delgadez es dependiente de la DMO. Se puede concluir que el IMC confiere un riesgo importante para todas las fracturas, independientemente de la edad y sexo, pero dependiente en parte de la DMO, lo que convenientemente validado permitiría incluirlo en la evaluación de la probabilidad de riesgo de futuras fracturas10. Ingesta de alcohol y riesgo de fracturas La disminución de la DMO y el incremento de fracturas en los alcohólicos se explica, en primer lugar, por un efecto adverso directo del alcohol sobre los osteoblastos y, en segundo lugar, porque los alcohólicos suelen presentar malnutrición, en particular del calcio, vitamina D y otros nutrientes. En las osteoporosis secundarias, en particular en los varones, la ingesta alcohólica excesiva puede considerarse entre las primeras etiologías. La cantidad de etanol considerada como deletérea para el hueso y asociada a fracturas en estos individuos se cifra en 100 g por semana en las mujeres y mayores cantidades en los varones. Sin embargo, estas cantidades son muy variables en los distintos estudios, en los que puede resumirse que dos o menos unidades de ingesta de etanol por día no aumentan el riesgo de fractura de cadera, incrementándose a partir de esta cantidad en ambos sexos. Por encima de las dos unidades la ingesta alcohólica se asocia a un aumento del RR = 1,23 para cualquier fractura y un RR = 1,68 para las fracturas osteoporóticas11. En resumen, el riesgo para nuevas fracturas aumenta con el incremento etanólico, siendo independiente de la DMO, posiblemente en relación con las morbilidades que coexisten en estos pacientes (tendencia a las caídas, mala visión, etc.). Tabaquismo y riesgo de fracturas Muchas de las guías clínicas actuales confirman que el tabaquismo conlleva un aumento modesto, pero significativo, para
Factores de riesgo de osteoporosis y fracturas. Quiénes deben de ser estudiados. Estimación de probabilidad del riesgo de fracturas (FRAX) de acuerdo con la OMS
futuras fracturas. En un metaanálisis clásico se pudo demostrar que tener antecedentes de tabaquismo se asocia de forma significativa con un mayor riesgo de fractura, en comparación con aquellos sin antecedentes, pero este RR es menor que en fumadores activos (fumadores frente a no fumadores [RR = 1,25; IC 95%: 1,52-2,2)12. El aumento del riesgo de fracturas por el tabaco se considera que puede estar mediado por menores niveles de actividad física o comorbilidades, sin excluirse el efecto de este sobre la calidad ósea. Artritis reumatoide y osteoporosis secundarias Se conocen muchas causas de osteoporosis secundarias que pueden aumentar el riesgo de fracturas; entre ellas están las enfermedades endocrinas, las enteropatías crónicas, el hipogonadismo, la diabetes, el trasplante de órganos, etc. En contraste con ellas, en las que no se conoce el grado de dependencia del riesgo de fractura de la pérdida ósea, en la artritis reumatoide el riesgo de fractura es independiente tanto de la DMO como de los corticoides.
Quiénes deben de ser estudiados. Detección de casos
que es difícil de evaluar, ya que requiere una encuesta alimenticia adecuada, semanal o mensual, validada, etc. No existe un consenso sobre la metódica de despistaje para la identificación de pacientes con osteoporosis, o incluso para reconocer aquellos con elevado riesgo de fracturas. En ausencia de estos criterios se tiende a la detección de los casos basados en diferentes criterios propuestos. En este sentido, se han señalado la historia de una fractura previa por fragilidad, o la presencia de varios FR significativos. Uno de los algoritmos propuestos por Kanis JA et al en 2008, en el Reino Unido, se representa en la figura 1. Utiliza los FR, la edad y la DMO y ha demostrado ser coste-efectivo según los autores de ese trabajo14. En este algoritmo se puede proceder al tratamiento de un caso con antecedentes de fractura osteoporótica, sin necesidad de realizar una DXA, por considerar este antecedente un predictor potente de futuras fracturas, que es independiente de la DMO. Para los otros FR el algoritmo señala que en las mujeres de más de 65 años puede considerarse el tratamiento, pero en las menores de esta edad es conveniente realizar una DXA, y si hay añadida una historia familiar de fractura de cadera el dintel de tratamiento puede bajarse a un T-score de <–1; si el paciente está en glucocorticoterapia por las razones que sea, este dintel puede considerarse con una T-score de <–2 y, finalmente, si hay otros FR el dintel que se propone es de T-score < –2,5 DE. También este autor, con el grupo de la OMS, ha propuesto otro algoritmo alternativo, basado en la valoración de la probabilidad de fractura y la categorización del riesgo de padecerla teniendo en cuenta la edad, el sexo, el IMC y los factores clínicos de riesgo (fig. 2). Siguiendo este algoritmo la intervención terapéutica puede ser ofrecida a los pacientes de riesgo elevado, sin necesidad de practicar una DXA, aunque señala que muchos clínicos la prefieren y continuarán haciéndola para contar con ello para el seguimiento. En otros casos la situación de bajo riesgo no requiere determinar la DMO y la decisión de no tratar es justificable. Los casos con riesgo intermedio obligarán a medir la DMO para evaluar la
Se dispone hoy día de varios ensayos clínicos prospectivos que demuestran la eficacia de diversos fármacos para disminuir el riesgo de fracturas en mujeres y hombres con osteoporosis. Sin embargo, también hay evidencia importante de que la mayoría de las fracturas por fragilidad ocurren en pacientes que no cumplen el criterio de osteoporosis por DXA de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en los que no se tienen pruebas de la eficacia señalada13. Empezaremos señalando que en relación con los marcadores bioquímicos óseos (MO), aunque es evidente que se modifican en la mujer después de la menopausia, y de acuerdo con la pérdida ósea, hay diferentes estudios prospectivos en los que los niveles séricos y urinarios de estos MO se correlacionan con el riesgo posterior de futuras fracturas en estas mujeres. Sin embargo, su aplicación en la clínica diaria es complicada y está suMujeres con FRs jeta a errores, dada la variabilidad de los valores que los diferentes MO tienen. Fractura por fragilidad previa Otros FRs Varias guías clínicas de osteoporosis han puesto en evidencia Evaluar tratamiento Edad >65 años Edad <65 años que la utilización aislada de la DMO como determinante de la intervención no es adecuada, propoEvaluar tratamiento DXA niendo a su vez diferentes valores de DMO dependientes de la preCausas secundarias Historia familiar Glucocorticoides sencia o ausencia de otros FR imde osteoporosis de fractura cadera Tabaquismo portantes. Etanol > 2 unidades/día La utilización de los FR depende no sólo de la identificación de Tratar si T score < –1 Tratar si T score <–2 Tratar si T score < –2.5 los riesgos reversibles, sino también de la facilidad de su aplicación. Fig. 1. Algoritmo para indicar el tratamiento en las mujeres con osteoporosis teniendo en cuenta los factores de El caso más paradigmático sería la riesgo (FR), la edad y la densitometría ósea. DXA: absorciometría dual de rayos X. Tomada de Kanis JA et al14. ingesta baja de calcio en la dieta, Medicine. 2010;10(60):4128-34 4131
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probabilidad de fractura. En resumen, teniendo en cuenta la categorización de estos FR y el poder o no contar con DXA la clasificación sería (fig. 2): 1. Individuos muy por encima del dintel de riesgo. 2. Individuos cercanos a este dintel de riesgo, en los cuales la DXA podría ayudar a categorizar más apropiadamente su riesgo. 3. Individuos muy por debajo del dintel de riesgo. Las pacientes en la categoría 1 y 3 no se benefician de la realización de DXA, y muy probablemente no tendrían cambio de su estatus de riesgo. El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha propuesto combinar la edad, historia de fractura, DMO y otros FR15. Según este esquema el tratamiento se recomienda en mujeres de 75 años o más con fractura previa, sin necesidad de practicar DXA, en el grupo de 65-74 años si el T-score es de –2,5 o inferior (DXA) y para las mujeres con edad inferior a 65 años si su T-score es de –3 o inferior. En presencia de uno o más FR clínicos y con edades superiores a los 75 años y T-score de –2,5 o inferior, también puede considerarse concretamente el tratamiento con aminobifosfonatos. En EE.UU. la National Osteoporosis Foundation (NOF) recomienda tratamiento para todas las mujeres postmenopáusicas con valores de T-score de –2 o inferiores y para aquellas que tienen un FR si sus valores de DMO oscilan entre –1,5 y 2,016. Conviene enfatizar que en algunas ocasiones puede haber una cierta limitación para la DXA. En estas condiciones se puede seguir el esquema anterior y realizar dicha prueba sólo en las mujeres que tienen FR para fractura (tabla 1). Han sido recientemente desarrollados nuevos algoritmos que integran el peso de los FR clínicos para el riesgo de fractura con o sin la información de la DXA (FRAX® entre ellos). El FRAX® computa la probabilidad en 10 años de tener una fractura de cadera o una fractura osteoporótica mayor (columna, cadera, antebrazo y húmero), habiéndose computado estas probabilidades para varios países europeos, entre ellos España, categorizado por un nivel medio de riesgo.
Herramienta para la evaluación del riesgo de fractura: Fracture Risk Assessment (FRAX®) Concepto y aplicaciones Se trata de un algoritmo desarrollado por la OMS y que funciona por ordenador, proporcionando modelos para la estimación de la probabilidad individual de fractura osteoporótica en mujeres y hombres. Se encuentra disponible de forma gratuita en internet (http://www.shef.ac.uk/FRAX). Para desarrollar esta escala que combina la DMO y los factores clínicos de riesgo de fractura se analizaron estudios prospectivos de 12 cohortes de Europa, Canadá, EE.UU., Australia y Japón, en los que se incluyeron 59.232 sujetos, 249.898 personas-años, con una proporción del 74% de mujeres y del 26% de varones. El FRAX® utiliza FR clínicos fácilmente obtenibles y a partir de ellos estima el riesgo absoluto (probabilidad) a los 10 años de fractura osteoporótica mayor (cadera, vertebral clínica, húmero y muñeca), así como la probabilidad a los 10 años de fractura de cadera17. Permite de forma opcional incorporar al modelo la DMO en el cuello femoral para mejorar la capacidad predictiva. Utiliza la regresión de Poisson para derivar una función de riesgo de fractura y también de fallecimiento.
Factores de riesgo y modelos incluidos en el FRAX®
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Probabilidad de fractura a 10 años
Probabilidad de fractura a 10 años
La probabilidad de fractura se calcula a partir de la edad, el sexo, la talla y el peso (IMC) y 7 factores clínicos de riesgo expresados como variables dicotómicas (sí/no), que incluyen: 1. Antecedente previo de fractura por fragilidad. 2. Historia paterna/materna de fractura de cadera. 3. Consumo actual de cigarrillos. 4. Tratamiento prolongado con corticoides en cualquier momento. 5. Artritis reumatoide. 6. Otras causas de osteoporosis secundarias (tabla 2). Sin información de DMO Con información de DMO 7. Consumo diario de 3 o más 50 50 unidades de alcohol. Considerar tratamiento Considerar tratamiento Las variables anteriores se in40 40 troducen directamente en la apli30 30 cación web. La introducción de la Medir DMO DMO (obtenida con aparatos 20 20 DXA Hologic, Lunar o Norland) es opcional, y se puede introducir 10 10 como el valor absoluto en g/cm2, y No tratamiento No tratamiento automáticamente genera el valor 0 0 40 50 60 70 80 90 40 50 60 70 80 90 de la T-score (a partir de la poblaEdad (años) Edad (años) ción de 20-29 años perteneciente al NHANES III). También se puede introducir directamente el vaFig. 2. Esquema para el tratamiento de las mujeres postmenopáusicas con y sin densidad mineral ósea (DMO), teniendo en cuenta la edad y la probabilidad de fractura (FRAX®) en 10 años. Tomada de: National lor de la T-score del cuello femoral Osteoporosis Foundation18. (fig. 3).
Factores de riesgo de osteoporosis y fracturas. Quiénes deben de ser estudiados. Estimación de probabilidad del riesgo de fracturas (FRAX) de acuerdo con la OMS TABLA 2
Osteoporosis secundarias incluidas en el FRAX® Diabetes mellitus tipo 1 Osteogénesis imperfecta en adultos Hipertiroidismo de larga evolución no tratado Hipogonadismo/ menopausia precoz
2. Tiene en cuenta la interacción entre FR independientes. 3. Es válido para hombres y mujeres de edades entre 4090 años. 4. Resulta simple y asequible para el médico general. 5. La incorporación de la DMO para el cálculo del riesgo es opcional.
Malnutrición crónica Malabsorción Hepatopatía crónica
Limitaciones del FRAX®
Sin embargo, también tiene limitaciones; entre ellas destacaremos: Para establecer las relaciones entre los FR y el riesgo de 1. Identifica como sujetos de alto riesgo (y por tanto canfractura se utilizaron los datos primarios procedentes de 9 didatos a tratamiento farmacológico) a pacientes en los que estudios de cohortes de base poblacional procedentes de no existe o hay evidencia científica limitada de la eficacia de Norteamérica, Europa, Asia y Australia, que fueron postelos fármacos disponibles (por ejemplo osteopenia y no-osteoriormente validados en 11 cohortes independientes. poróticos). Dado que la probabilidad de fractura difiere notable2. Sólo tiene en cuenta la DMO del cuello femoral, a mente entre distintas regiones geográficas, se dispone de dispesar de que en algunos pacientes la DMO de otra zona del ® tintos modelos de FRAX en función del riesgo de fractura: esqueleto puede correlacionarse mejor con el riesgo de a) muy alto riesgo de fractura (por ejemplo Dinamarca, Isfractura (por ejemplo una baja DMO de la columna lumbar landia, Suecia, Noruega y EE.UU.); b) alto riesgo (Australia, se asocia con un mayor riesgo de fractura a dicho nivel, Austria, Canadá, Finlandia, Alemania, Grecia, Italia, Hunincluso cuando la DMO del cuello femoral no es baja). Esto gría, Holanda, Portugal, Suiza y Reino Unido); c) riesgo mofue así, al parecer, porque la mayoría de las cohortes en las derado (Argentina, China, Francia, España y Japón) y d) riesque se fundamentó el estudio tenían sólo DXA de esta rego bajo (Chile, Corea, Turquía y Venezuela). gión. 3. En un intento de simplificar el modelo no incluye otros FR de fractura importantes, tales como: deficiencia de ® Ventajas del FRAX vitamina D, caídas y marcadores bioquímicos del remodelado óseo, entre otros. Otros autores han señalado que no in® La aplicación clínica más importante del FRAX es identificluye el denominado síndrome del anciano frágil, con alta car a los sujetos con alto riesgo de fractura y candidatos por repercusión en este aspecto. La razón para su no inclusión ha tanto a tratamiento farmacológico. Entre sus ventajas hay sido que son de difícil reducción y mejoría, y que las terapias que señalar: anti-osteoporóticas sirven de poca protección. 1. Utiliza FR bien validados en múltiples poblaciones. 4. Algunos FR sólo pueden ser introducidos como variables dicotómicas (sí/no). Es el caso del tratamiento con corticoides, donde no se tiene en cuenta el efecto de la dosis y de la duración del tratamiento, que influyen también en el riesgo de fractura. Tampoco se cuantifica si se tiene más de una fractura. 5. No está universalmente validado y no es aplicable en las siguientes situaciones clínicas: adultos jóvenes, pacientes que ya están recibiendo tratamiento farmacológico o para valorar la efectividad de dicho tratamiento. Tampoco se aconseja en situaciones donde se anticipa una pérdida rápida de masa ósea (menopausia precoz, tratamiento de deprivación hormonal, por ejemplo agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina en el tratamiento del cáncer de próstata, etc.). 6. El FRAX® no establece el umbral de riesgo a partir del cual es necesaria la intervención farmacológica. Este debe establecerlo las agencias de salud, las sociedades científicas y los clínicos, basándose en la efiFig. 3. Pantalla de entrada a la página web del FRAX® para España (www.shef.ac.uk/FRAX). cacia, los efectos secundarios y el coste de Medicine. 2010;10(60):4128-34 4133
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los fármacos, así como quien reembolsa el coste de dichos fármacos teniendo en cuenta el lugar que ocupa la osteoporosis en los planes de salud.
más exhaustiva, incluyendo la medición de la DMO. En cualquier caso, la aplicación de cualquiera de ellos ofrece información valiosa, pero no debe sustituir al buen juicio clínico.
Uso del FRAX® sin densidad mineral ósea
Bibliografía
Se puede utilizar esta herramienta sin la DMO para evaluar el riesgo de fractura, estimándose que el IMC se comportaría como un FR; al haber una fuerte correlación entre el IMC y la DMO este sería un sustituto válido. Sin embargo, esto asume que el paciente comparte la DMO promedio para una persona de la misma edad, sexo y tamaño corporal. Si el paciente tiene estas características, entonces la estimación del FRAX® será la misma con y sin DMO.
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Johnell O, Kanis JA, Oden A, Johansson H, De Laet C, Delmas P, et al. ✔ Predictive value of DMO for hip and other fractures. J Bone Miner Res. 2005;20:1185-94.
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FRAX® y guías médicas en la práctica clínica
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Teniendo en cuenta los resultados del FRAX® y los criterios de la NOF en EE.UU.18 se recomienda que el tratamiento con fármacos anti-osteoporosis debe iniciarse en mujeres posmenopáusicas y varones de más de 50 años en cualquiera de las siguientes circunstancias: 1. En presencia de cualquier fractura de cadera o vertebral (clínica o morfométrica). 2. Ante un T-score de –2,5 o menos en el cuello femoral o en la columna lumbar tras la evaluación para excluir causas secundarias. 3. Cuando la baja masa ósea con un T-score entre –1,0 y –2,5 en el cuello femoral o en la columna lumbar se acompañe de una probabilidad a los 10 años o más de un 3% o más de fractura de cadera, o de un 20% de fractura mayor relacionada con la osteoporosis. Estas recomendaciones de la NOF se basan en las de modelos coste-eficaces y en la versión de EE.UU. del FRAX, calibrado por tanto para las fracturas y la tasa de mortalidad en dicho país19. El FRAX es sobre todo útil en pacientes con osteopenia, manteniéndose el criterio de que aquellos que tienen un T-score de –2,5 o menos y/o un diagnóstico clínico de osteoporosis por tener una fractura de cadera o columna deben de ser tratados independientemente del FRAX®. Dado que aproximadamente la mitad de los pacientes que tienen fracturas por fragilidad no poseen un T-score en el rango de osteoporosis, el FRAX® es una herramienta de gran ayuda para seleccionar los pacientes osteopénicos candidatos al tratamiento. En Europa, de acuerdo con las guías clínicas de la IOF, el FRAX® es aplicado con algunas modificaciones16. Para los pacientes con riesgo elevado, con fracturas, no es necesaria la DXA y se aconseja el tratamiento. En los pacientes con riesgo muy bajo no se recomienda la medición DXA ni el tratamiento. Para los que tienen un riesgo intermedio se recomienda la DXA para clarificar y mejorar la estimación y tomar la decisión adecuada de intervención. Por último, existen otros algoritmos similares que ofrecen resultados concordantes con el FRAX® (por ejemplo índice QFracture20) que registran un mayor número de FR sin incluir la DMO femoral. Pueden utilizarse también para identificar pacientes en los que puede ser aconsejable una evaluación
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Páginas web www.formadoresdehueso.com www.iofloonehealth.com www.sef.ac.uk/FRAX/
Factores de riesgo de osteoporosis y fracturas. Quiénes deben de ser estudiados. Estimación de probabilidad del riesgo de fracturas F. Hawkins Carranza, G. Martínez Díaz-Guerra, S. Guadalix Iglesias, R. Sánchez Windt y M. Calatayud Gutiérrez Unidad de Enfermedades Metabólicas Óseas. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
Factores de riesgo para la osteoporosis Los factores de riesgo (FR) para osteoporosis y fracturas deben valer para identificar individuos que tienen la mayor probabilidad de sufrir una fractura en el futuro y se pueden beneficiar de una intervención (tabla 1).
Análisis de los factores de riesgo en la predicción de la probabilidad de fracturas en la población Baja masa ósea (densidad mineral ósea) y fracturas En la actualidad se considera que la densidad mineral ósea (DMO) sigue siendo un componente importante en la evaluación de la osteoporosis. En el contexto del riesgo de fracturas, los estudios prospectivos realizados con absorciometría dual de rayos X (DXA), indican que el riesgo de fractura se duplica por cada desviación estándar que se reduce la DMO. Sin embargo, al ser la osteoporosis muchas veces una enfermedad multifactorial, la evaluación con DMO tan sólo identifica una minoría de pacientes con riesgo de 4128 Medicine. 2010;10(60):4128-34
PUNTOS CLAVE Densidad mineral ósea. La medición de la masa ósea es un componente importante de la evaluación de la osteoporosis. El riesgo de un paciente de tener una fractura por fragilidad se duplica por cada desviación estándar que se reduce su masa ósea. Sin embargo, no es el único factor de riesgo. Se estima que aproximadamente la mitad de la personas que pueden fracturarse no tienen osteoporosis densitométrica, sino osteopenia y densidad mineral ósea normal. Fracturas previas. Es uno de los factores de riesgo más importantes que pueden justificar iniciar un tratamiento en un paciente que ha tenido una fractura por fragilidad y no se le puede medir la masa ósea. Los metaanálisis señalan que una persona con historia previa de fractura tiene casi el doble de riesgo de sufrir cualquier otra, en comparación con una población sin fractura. FRAX®. Recientemente se ha introducido, partiendo de la OMS, esta herramienta para la estimación de la probabilidad individual de tener una fractura a 10 años. Se requiere que el paciente no esté en tratamiento y conocer factores de riesgo clínicos fácilmente obtenibles por la anamnesis (edad, sexo, peso, talla, antecedentes personales de fractura por fragilidad, historia familiar de los padres de fractura de cadera, tabaquismo, artritis reumatoide, tratamiento con corticoides, consumo de alcohol [tres o más unidades] y causas de osteoporosis secundarias). Esto se puede combinar si es posible con la T- score o el valor de la masa ósea (g/cm2), obteniendo unos resultados que deben ser validados en cada ámbito nacional. En principio una probabilidad del 3% o superior a nivel de fractura de cadera, o del 20% o más de fractura mayor, deben ser indicaciones sugestivas para recomendar el tratamiento anti-osteoporosis.
fractura. El ejemplo típico es lo que ocurre con las fracturas de cadera entre las edades de 50 a 90 años, en las que la incidencia anual aumenta aproximadamente unas 30 veces más, aunque se esperaría que incrementase este riesgo solamente 4 veces más –según los estudios que analizan la DMO– el riesgo de fractura y la pérdida ósea con la edad.
Factores de riesgo de osteoporosis y fracturas. Quiénes deben de ser estudiados. Estimación de probabilidad del riesgo de fracturas (FRAX) de acuerdo con la OMS TABLA 1
Factores de riesgo para evaluar la probabilidad de fracturas Edad Sexo Bajo índice de masa corporal Fractura por fragilidad previa Historia familiar de fractura de cadera Glucocorticoterapia > 3 meses Tabaquismo actual Ingesta de alcohol > 3 unidades diarias Causas secundarias de osteoporosis que incluyen: Artritis reumatoide Hipogonadismo en varones y mujeres Enteropatías inflamatorias Inmovilidad prolongada Trasplante de órganos Diabetes mellitus tipo 1 Enfermedades tiroideas Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Por tanto, el aumento del riesgo registrado con la edad es 7 veces más que el explicado sobre la base de la DMO sola. La detección para todas las fracturas (sensibilidad) utilizando la DMO es baja, estimándose que un 96% de las producidas por fragilidad ocurrirían en mujeres sin osteoporosis si se utilizara exclusivamente esta prueba. En otras palabras, el porcentaje de las personas que se fracturarían en los próximos 10 años se ha estimado en un 20% a la edad de 50 años, mientras que con la DMO sola se ha calculado un porcentaje sensiblemente menor, de un 5%1. Finalmente, hay que señalar que en muchos lugares no se dispone de DXA para la medición de la DMO, y por tanto las estrategias de intervención no serían posibles. Por ello, el uso de los FR puede añadir información pertinente al riesgo de fracturas independientemente de la DMO. En estos últimos años, se han realizado estudios y metaanálisis para identificar estos FR, con el fin de obtener información independiente de la DMO. La edad como factor de riesgo La utilización de la DMO para la predicción de fracturas puede ser potenciada con la adición de otros FR independientes, entre ellos la edad es probablemente el más importante. La DMO de cadera, de radio, de la columna lumbar y del radio ultradistal continúa disminuyendo con la edad avanzada en varones y mujeres. En los ancianos se van a asociar otros FR. Para cualquier DMO el riesgo de fractura es mucho mayor en los ancianos que en los jóvenes, lo que implica que la edad contribuye independientemente de la DMO a este riesgo. A partir del dintel diagnóstico de osteoporosis (T-score -2,5) el riesgo de fractura varía marcadamente con la edad. Aunque existe alguna controversia, la mayoría de los estudios importantes no han encontrado diferencias en el gradiente de riesgo para fracturas entre varones y mujeres, excepto para las edades más avanzadas, en las que la probabilidad de fractura es mayor en las mujeres, en parte debido a su mayor longevidad.
También es conveniente señalar que el gradiente descrito de menor riesgo de fractura de cadera con la edad no debe ser malinterpretado como la existencia de un menor riesgo absoluto con la edad. Ello es así porque a cualquier edad la probabilidad del riesgo de fractura de cadera a los 10 años aumenta con la disminución del T-score2. En conclusión, la edad es un importante modificador de la relación entre la DMO y el riesgo de fracturas. La edad puede conferir un riesgo de fractura mayor que la DMO, como se ha observado que en la práctica el riesgo de fractura de cadera, en mujeres con edades entre los 55 y 85, aumenta unas 40 veces, frente a lo que se debería de esperar de la estimación de 4 veces por la determinación de la DMO3. Fracturas previas Es bien conocido que la existencia de una fractura osteoporótica previa aumenta el riesgo de otras futuras. Así, se ha descrito que el antecedente de una fractura de antebrazo se asocia con el doble de aumento de futuras fracturas. Después de una fractura vertebral el riesgo de otra en la misma localización también es significativamente mayor. Más recientemente también se ha descrito que una fractura osteoporótica previa de determinada zona aumenta el riesgo de tener otra en cualquier otra localización3. La importancia coste-efectiva de este FR radica en que es DMO-independiente, y que confiere un riesgo por encima de esta, favoreciendo que las intervenciones terapéuticas sean menos restrictivas, pudiéndose tratar por ejemplo una mujer con T-score de –1,5 y una fractura previa a igual rendimiento. Un reciente metaanálisis señala que la historia previa de fracturas osteoporóticas se asocia con un mayor riesgo (riesgo relativo [RR] = 1,86; intervalo de confianza [IC] 95% = 1,75-1,98) de sufrir cualquier otra, al ser estos pacientes comparados con la población normal4,5. Historia familiar de fractura y riesgo de fractura Existe evidencia de que los factores genéticos son en gran parte determinantes de la masa ósea. Los estudios en gemelos univitelinos han mostrado menos diferencias en la DMO que en los gemelos dicigóticos. Se ha reseñado que el riesgo de fractura de cadera está aumentado en mujeres cuyas madres refieren una historia previa de fracturas osteoporóticas después de los 50 años de edad. Es más, en el estudio SOF (Study of Osteoporotic Fractures) realizado en los EE.UU., el riesgo de fractura del antebrazo y de la cadera se encontró incrementado en las mujeres con historia familiar (madre, hermana o hermano) de fractura del antebrazo y de la cadera. Otros estudios observacionales han confirmado que la historia parental de fractura osteoporótica podría conferir un incremento pequeño al riesgo de sufrirla6. Se ha señalado que la historia familiar de fractura de cadera es sólo demostrativa de FR para las mujeres pero que, en todo caso, este riesgo es también independiente de la DMO, lo que debe ser más estudiado dado las relaciones que hemos señalado al principio con la herencia. Uso previo de corticoides y riesgo de fractura En los últimos años nos hemos percatado de que entre los efectos secundarios de los glucocorticoides se encuentra la Medicine. 2010;10(60):4128-34 4129
ENFERMEDADES ÓSEAS
perdida ósea. El efecto se caracteriza por empezar rápidamente con el tratamiento y disminuir-atenuarse con la suspensión del mismo. Los datos epidemiológicos sugieren que el riesgo de fractura de cadera, antebrazo y hombro se duplica, y que las fracturas vertebrales son sensiblemente mayores en los pacientes tratados con esteroides. El estudio más importante realizado hasta la fecha en el Reino Unido, en el ámbito de la Medicina general, con 250.000 pacientes usuarios de corticoides confirmó que, en comparación con la población normal habfiguraía un efecto dosis-dependiente para las fracturas. Con unas dosis de prednisolona entre 5 y 7,5 mg diarios el riesgo relativo de fractura vertebral era de aproximadamente 2,6, mientras que dosis de 7,5 mg diarios o más de este fármaco o su equivalente elevaban el RR de fractura vertebral a 5,27. El riesgo de fractura inducido por los esteroides es en gran parte independiente de la DMO o de la existencia de una fractura previa, como se ha podido demostrar en un reciente metaanálisis en el que se han incluido 42.500 pacientes seleccionados de 7 cohortes prospectivas seguidas durante 176.000 pacientes/años. En este metaanálisis el riesgo relativo de presentar una fractura osteoporótica osciló entre 1,98 a la edad de 50 años a 1,66 a la edad de 85 años, sin diferencias significativas para ambos sexos8. Puede concluirse que haber usado los corticoides confiere un riesgo importante para futuras fracturas y que este riesgo es independiente de la DMO. La utilización de corticoides debe ser incluida entre los FR a evaluar en todo paciente en el que se quiera saber la probabilidad en 10 años de presentar una fractura. El mecanismo por el que este efecto se produce no depende de la DMO y no es bien conocido; es posible que esté relacionado en parte con la naturaleza de la enfermedad subyacente que obliga a su administración. El efecto directo de los corticoides sobre la fuerza muscular y el metabolismo podría también favorecer la tendencia a las caídas, aumentando el riesgo de fracturas, a lo que podría sumarse el efecto deletéreo de los esteroides sobre la microarquitectura. Ingesta de calcio y riesgo de fractura Desde antaño la baja ingesta de calcio con la dieta se ha considerado un FR para futuras fracturas, estimándose que la nutrición adecuada con calcio es importante para alcanzar un buen pico de masa ósea. En la vida adulta y etapas posteriores algunos estudios observacionales han descrito una asociación entre ingesta de calcio y riesgo de fracturas. Esto se relaciona con las recomendaciones para este nutriente, estimándose entre 1.200-1.500 mg/diarios para los adultos, cifra que no se alcanza en muchos países, incluso del área occidental. La baja ingesta de calcio, determinada a partir de la ingesta láctea, no parece conferir un aumento en el riesgo de fractura. Por otro lado, también se ha podido demostrar que la adición de vitamina D a la ingesta de calcio puede disminuir el riesgo de fracturas, sobre todo en las personas mayores y en los que tienen menor aporte de calcio. Un metaanálisis en mujeres postmenopáusicas demostró que la suplementación con calcio en el tratamiento de la osteoporosis no se asoció de forma significativa con un descenso en las fracturas vertebrales y no vertebrales9. Por tanto, no se considera la ingesta 4130 Medicine. 2010;10(60):4128-34
baja de calcio como un FR, y como tal no está incluido en ninguna de las guías clínicas. Índice de masa corporal y riesgo de fracturas Hace tiempo que se viene afirmando que una masa o peso corporal elevado protege contra las fracturas, mientras que tanto un bajo peso como un bajo índice de masa corporal (IMC) podría incrementar el riesgo de fracturas. Un reciente metaanálisis ha confirmado esto, señalando que el aumento del riesgo de fractura en pacientes con IMC bajo es similar en varones y mujeres de cualquier edad y para todas las fracturas, pero mayor para las de cadera. Por cada unidad de aumento del IMC el riesgo para esta fractura disminuye en 0,93. Existe una relación no lineal del riesgo de las fracturas de cadera con el IMC; así un IMC de 20 kg/ m2 comparado con un IMC de 25 kg/m2 se asoció a un aumento casi del doble (RR = 1,95) para este tipo de fractura, mientras que este último IMC, comparado con otro superior de 30 kg/m2, se asoció tan sólo a un incremento de RR = 0,83. En esencia, el riesgo es más marcado para los individuos delgados (IMC < 20 kg/m2), y por encima los incrementos tienen un muy pequeño efecto protector, por lo que se considera que la delgadez es más un FR que la obesidad un factor protector. Esta asociación del riesgo de fractura con la delgadez es dependiente de la DMO. Se puede concluir que el IMC confiere un riesgo importante para todas las fracturas, independientemente de la edad y sexo, pero dependiente en parte de la DMO, lo que convenientemente validado permitiría incluirlo en la evaluación de la probabilidad de riesgo de futuras fracturas10. Ingesta de alcohol y riesgo de fracturas La disminución de la DMO y el incremento de fracturas en los alcohólicos se explica, en primer lugar, por un efecto adverso directo del alcohol sobre los osteoblastos y, en segundo lugar, porque los alcohólicos suelen presentar malnutrición, en particular del calcio, vitamina D y otros nutrientes. En las osteoporosis secundarias, en particular en los varones, la ingesta alcohólica excesiva puede considerarse entre las primeras etiologías. La cantidad de etanol considerada como deletérea para el hueso y asociada a fracturas en estos individuos se cifra en 100 g por semana en las mujeres y mayores cantidades en los varones. Sin embargo, estas cantidades son muy variables en los distintos estudios, en los que puede resumirse que dos o menos unidades de ingesta de etanol por día no aumentan el riesgo de fractura de cadera, incrementándose a partir de esta cantidad en ambos sexos. Por encima de las dos unidades la ingesta alcohólica se asocia a un aumento del RR = 1,23 para cualquier fractura y un RR = 1,68 para las fracturas osteoporóticas11. En resumen, el riesgo para nuevas fracturas aumenta con el incremento etanólico, siendo independiente de la DMO, posiblemente en relación con las morbilidades que coexisten en estos pacientes (tendencia a las caídas, mala visión, etc.). Tabaquismo y riesgo de fracturas Muchas de las guías clínicas actuales confirman que el tabaquismo conlleva un aumento modesto, pero significativo, para
Factores de riesgo de osteoporosis y fracturas. Quiénes deben de ser estudiados. Estimación de probabilidad del riesgo de fracturas (FRAX) de acuerdo con la OMS
futuras fracturas. En un metaanálisis clásico se pudo demostrar que tener antecedentes de tabaquismo se asocia de forma significativa con un mayor riesgo de fractura, en comparación con aquellos sin antecedentes, pero este RR es menor que en fumadores activos (fumadores frente a no fumadores [RR = 1,25; IC 95%: 1,52-2,2)12. El aumento del riesgo de fracturas por el tabaco se considera que puede estar mediado por menores niveles de actividad física o comorbilidades, sin excluirse el efecto de este sobre la calidad ósea. Artritis reumatoide y osteoporosis secundarias Se conocen muchas causas de osteoporosis secundarias que pueden aumentar el riesgo de fracturas; entre ellas están las enfermedades endocrinas, las enteropatías crónicas, el hipogonadismo, la diabetes, el trasplante de órganos, etc. En contraste con ellas, en las que no se conoce el grado de dependencia del riesgo de fractura de la pérdida ósea, en la artritis reumatoide el riesgo de fractura es independiente tanto de la DMO como de los corticoides.
Quiénes deben de ser estudiados. Detección de casos
que es difícil de evaluar, ya que requiere una encuesta alimenticia adecuada, semanal o mensual, validada, etc. No existe un consenso sobre la metódica de despistaje para la identificación de pacientes con osteoporosis, o incluso para reconocer aquellos con elevado riesgo de fracturas. En ausencia de estos criterios se tiende a la detección de los casos basados en diferentes criterios propuestos. En este sentido, se han señalado la historia de una fractura previa por fragilidad, o la presencia de varios FR significativos. Uno de los algoritmos propuestos por Kanis JA et al en 2008, en el Reino Unido, se representa en la figura 1. Utiliza los FR, la edad y la DMO y ha demostrado ser coste-efectivo según los autores de ese trabajo14. En este algoritmo se puede proceder al tratamiento de un caso con antecedentes de fractura osteoporótica, sin necesidad de realizar una DXA, por considerar este antecedente un predictor potente de futuras fracturas, que es independiente de la DMO. Para los otros FR el algoritmo señala que en las mujeres de más de 65 años puede considerarse el tratamiento, pero en las menores de esta edad es conveniente realizar una DXA, y si hay añadida una historia familiar de fractura de cadera el dintel de tratamiento puede bajarse a un T-score de <–1; si el paciente está en glucocorticoterapia por las razones que sea, este dintel puede considerarse con una T-score de <–2 y, finalmente, si hay otros FR el dintel que se propone es de T-score < –2,5 DE. También este autor, con el grupo de la OMS, ha propuesto otro algoritmo alternativo, basado en la valoración de la probabilidad de fractura y la categorización del riesgo de padecerla teniendo en cuenta la edad, el sexo, el IMC y los factores clínicos de riesgo (fig. 2). Siguiendo este algoritmo la intervención terapéutica puede ser ofrecida a los pacientes de riesgo elevado, sin necesidad de practicar una DXA, aunque señala que muchos clínicos la prefieren y continuarán haciéndola para contar con ello para el seguimiento. En otros casos la situación de bajo riesgo no requiere determinar la DMO y la decisión de no tratar es justificable. Los casos con riesgo intermedio obligarán a medir la DMO para evaluar la
Se dispone hoy día de varios ensayos clínicos prospectivos que demuestran la eficacia de diversos fármacos para disminuir el riesgo de fracturas en mujeres y hombres con osteoporosis. Sin embargo, también hay evidencia importante de que la mayoría de las fracturas por fragilidad ocurren en pacientes que no cumplen el criterio de osteoporosis por DXA de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en los que no se tienen pruebas de la eficacia señalada13. Empezaremos señalando que en relación con los marcadores bioquímicos óseos (MO), aunque es evidente que se modifican en la mujer después de la menopausia, y de acuerdo con la pérdida ósea, hay diferentes estudios prospectivos en los que los niveles séricos y urinarios de estos MO se correlacionan con el riesgo posterior de futuras fracturas en estas mujeres. Sin embargo, su aplicación en la clínica diaria es complicada y está suMujeres con FRs jeta a errores, dada la variabilidad de los valores que los diferentes MO tienen. Fractura por fragilidad previa Otros FRs Varias guías clínicas de osteoporosis han puesto en evidencia Evaluar tratamiento Edad >65 años Edad <65 años que la utilización aislada de la DMO como determinante de la intervención no es adecuada, propoEvaluar tratamiento DXA niendo a su vez diferentes valores de DMO dependientes de la preCausas secundarias Historia familiar Glucocorticoides sencia o ausencia de otros FR imde osteoporosis de fractura cadera Tabaquismo portantes. Etanol > 2 unidades/día La utilización de los FR depende no sólo de la identificación de Tratar si T score < –1 Tratar si T score <–2 Tratar si T score < –2.5 los riesgos reversibles, sino también de la facilidad de su aplicación. Fig. 1. Algoritmo para indicar el tratamiento en las mujeres con osteoporosis teniendo en cuenta los factores de El caso más paradigmático sería la riesgo (FR), la edad y la densitometría ósea. DXA: absorciometría dual de rayos X. Tomada de Kanis JA et al14. ingesta baja de calcio en la dieta, Medicine. 2010;10(60):4128-34 4131
ENFERMEDADES ÓSEAS
probabilidad de fractura. En resumen, teniendo en cuenta la categorización de estos FR y el poder o no contar con DXA la clasificación sería (fig. 2): 1. Individuos muy por encima del dintel de riesgo. 2. Individuos cercanos a este dintel de riesgo, en los cuales la DXA podría ayudar a categorizar más apropiadamente su riesgo. 3. Individuos muy por debajo del dintel de riesgo. Las pacientes en la categoría 1 y 3 no se benefician de la realización de DXA, y muy probablemente no tendrían cambio de su estatus de riesgo. El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha propuesto combinar la edad, historia de fractura, DMO y otros FR15. Según este esquema el tratamiento se recomienda en mujeres de 75 años o más con fractura previa, sin necesidad de practicar DXA, en el grupo de 65-74 años si el T-score es de –2,5 o inferior (DXA) y para las mujeres con edad inferior a 65 años si su T-score es de –3 o inferior. En presencia de uno o más FR clínicos y con edades superiores a los 75 años y T-score de –2,5 o inferior, también puede considerarse concretamente el tratamiento con aminobifosfonatos. En EE.UU. la National Osteoporosis Foundation (NOF) recomienda tratamiento para todas las mujeres postmenopáusicas con valores de T-score de –2 o inferiores y para aquellas que tienen un FR si sus valores de DMO oscilan entre –1,5 y 2,016. Conviene enfatizar que en algunas ocasiones puede haber una cierta limitación para la DXA. En estas condiciones se puede seguir el esquema anterior y realizar dicha prueba sólo en las mujeres que tienen FR para fractura (tabla 1). Han sido recientemente desarrollados nuevos algoritmos que integran el peso de los FR clínicos para el riesgo de fractura con o sin la información de la DXA (FRAX® entre ellos). El FRAX® computa la probabilidad en 10 años de tener una fractura de cadera o una fractura osteoporótica mayor (columna, cadera, antebrazo y húmero), habiéndose computado estas probabilidades para varios países europeos, entre ellos España, categorizado por un nivel medio de riesgo.
Herramienta para la evaluación del riesgo de fractura: Fracture Risk Assessment (FRAX®) Concepto y aplicaciones Se trata de un algoritmo desarrollado por la OMS y que funciona por ordenador, proporcionando modelos para la estimación de la probabilidad individual de fractura osteoporótica en mujeres y hombres. Se encuentra disponible de forma gratuita en internet (http://www.shef.ac.uk/FRAX). Para desarrollar esta escala que combina la DMO y los factores clínicos de riesgo de fractura se analizaron estudios prospectivos de 12 cohortes de Europa, Canadá, EE.UU., Australia y Japón, en los que se incluyeron 59.232 sujetos, 249.898 personas-años, con una proporción del 74% de mujeres y del 26% de varones. El FRAX® utiliza FR clínicos fácilmente obtenibles y a partir de ellos estima el riesgo absoluto (probabilidad) a los 10 años de fractura osteoporótica mayor (cadera, vertebral clínica, húmero y muñeca), así como la probabilidad a los 10 años de fractura de cadera17. Permite de forma opcional incorporar al modelo la DMO en el cuello femoral para mejorar la capacidad predictiva. Utiliza la regresión de Poisson para derivar una función de riesgo de fractura y también de fallecimiento.
Factores de riesgo y modelos incluidos en el FRAX®
4132 Medicine. 2010;10(60):4128-34
Probabilidad de fractura a 10 años
Probabilidad de fractura a 10 años
La probabilidad de fractura se calcula a partir de la edad, el sexo, la talla y el peso (IMC) y 7 factores clínicos de riesgo expresados como variables dicotómicas (sí/no), que incluyen: 1. Antecedente previo de fractura por fragilidad. 2. Historia paterna/materna de fractura de cadera. 3. Consumo actual de cigarrillos. 4. Tratamiento prolongado con corticoides en cualquier momento. 5. Artritis reumatoide. 6. Otras causas de osteoporosis secundarias (tabla 2). Sin información de DMO Con información de DMO 7. Consumo diario de 3 o más 50 50 unidades de alcohol. Considerar tratamiento Considerar tratamiento Las variables anteriores se in40 40 troducen directamente en la apli30 30 cación web. La introducción de la Medir DMO DMO (obtenida con aparatos 20 20 DXA Hologic, Lunar o Norland) es opcional, y se puede introducir 10 10 como el valor absoluto en g/cm2, y No tratamiento No tratamiento automáticamente genera el valor 0 0 40 50 60 70 80 90 40 50 60 70 80 90 de la T-score (a partir de la poblaEdad (años) Edad (años) ción de 20-29 años perteneciente al NHANES III). También se puede introducir directamente el vaFig. 2. Esquema para el tratamiento de las mujeres postmenopáusicas con y sin densidad mineral ósea (DMO), teniendo en cuenta la edad y la probabilidad de fractura (FRAX®) en 10 años. Tomada de: National lor de la T-score del cuello femoral Osteoporosis Foundation18. (fig. 3).
Factores de riesgo de osteoporosis y fracturas. Quiénes deben de ser estudiados. Estimación de probabilidad del riesgo de fracturas (FRAX) de acuerdo con la OMS TABLA 2
Osteoporosis secundarias incluidas en el FRAX® Diabetes mellitus tipo 1 Osteogénesis imperfecta en adultos Hipertiroidismo de larga evolución no tratado Hipogonadismo/ menopausia precoz
2. Tiene en cuenta la interacción entre FR independientes. 3. Es válido para hombres y mujeres de edades entre 4090 años. 4. Resulta simple y asequible para el médico general. 5. La incorporación de la DMO para el cálculo del riesgo es opcional.
Malnutrición crónica Malabsorción Hepatopatía crónica
Limitaciones del FRAX®
Sin embargo, también tiene limitaciones; entre ellas destacaremos: Para establecer las relaciones entre los FR y el riesgo de 1. Identifica como sujetos de alto riesgo (y por tanto canfractura se utilizaron los datos primarios procedentes de 9 didatos a tratamiento farmacológico) a pacientes en los que estudios de cohortes de base poblacional procedentes de no existe o hay evidencia científica limitada de la eficacia de Norteamérica, Europa, Asia y Australia, que fueron postelos fármacos disponibles (por ejemplo osteopenia y no-osteoriormente validados en 11 cohortes independientes. poróticos). Dado que la probabilidad de fractura difiere notable2. Sólo tiene en cuenta la DMO del cuello femoral, a mente entre distintas regiones geográficas, se dispone de dispesar de que en algunos pacientes la DMO de otra zona del ® tintos modelos de FRAX en función del riesgo de fractura: esqueleto puede correlacionarse mejor con el riesgo de a) muy alto riesgo de fractura (por ejemplo Dinamarca, Isfractura (por ejemplo una baja DMO de la columna lumbar landia, Suecia, Noruega y EE.UU.); b) alto riesgo (Australia, se asocia con un mayor riesgo de fractura a dicho nivel, Austria, Canadá, Finlandia, Alemania, Grecia, Italia, Hunincluso cuando la DMO del cuello femoral no es baja). Esto gría, Holanda, Portugal, Suiza y Reino Unido); c) riesgo mofue así, al parecer, porque la mayoría de las cohortes en las derado (Argentina, China, Francia, España y Japón) y d) riesque se fundamentó el estudio tenían sólo DXA de esta rego bajo (Chile, Corea, Turquía y Venezuela). gión. 3. En un intento de simplificar el modelo no incluye otros FR de fractura importantes, tales como: deficiencia de ® Ventajas del FRAX vitamina D, caídas y marcadores bioquímicos del remodelado óseo, entre otros. Otros autores han señalado que no in® La aplicación clínica más importante del FRAX es identificluye el denominado síndrome del anciano frágil, con alta car a los sujetos con alto riesgo de fractura y candidatos por repercusión en este aspecto. La razón para su no inclusión ha tanto a tratamiento farmacológico. Entre sus ventajas hay sido que son de difícil reducción y mejoría, y que las terapias que señalar: anti-osteoporóticas sirven de poca protección. 1. Utiliza FR bien validados en múltiples poblaciones. 4. Algunos FR sólo pueden ser introducidos como variables dicotómicas (sí/no). Es el caso del tratamiento con corticoides, donde no se tiene en cuenta el efecto de la dosis y de la duración del tratamiento, que influyen también en el riesgo de fractura. Tampoco se cuantifica si se tiene más de una fractura. 5. No está universalmente validado y no es aplicable en las siguientes situaciones clínicas: adultos jóvenes, pacientes que ya están recibiendo tratamiento farmacológico o para valorar la efectividad de dicho tratamiento. Tampoco se aconseja en situaciones donde se anticipa una pérdida rápida de masa ósea (menopausia precoz, tratamiento de deprivación hormonal, por ejemplo agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina en el tratamiento del cáncer de próstata, etc.). 6. El FRAX® no establece el umbral de riesgo a partir del cual es necesaria la intervención farmacológica. Este debe establecerlo las agencias de salud, las sociedades científicas y los clínicos, basándose en la efiFig. 3. Pantalla de entrada a la página web del FRAX® para España (www.shef.ac.uk/FRAX). cacia, los efectos secundarios y el coste de Medicine. 2010;10(60):4128-34 4133
ENFERMEDADES ÓSEAS
los fármacos, así como quien reembolsa el coste de dichos fármacos teniendo en cuenta el lugar que ocupa la osteoporosis en los planes de salud.
más exhaustiva, incluyendo la medición de la DMO. En cualquier caso, la aplicación de cualquiera de ellos ofrece información valiosa, pero no debe sustituir al buen juicio clínico.
Uso del FRAX® sin densidad mineral ósea
Bibliografía
Se puede utilizar esta herramienta sin la DMO para evaluar el riesgo de fractura, estimándose que el IMC se comportaría como un FR; al haber una fuerte correlación entre el IMC y la DMO este sería un sustituto válido. Sin embargo, esto asume que el paciente comparte la DMO promedio para una persona de la misma edad, sexo y tamaño corporal. Si el paciente tiene estas características, entonces la estimación del FRAX® será la misma con y sin DMO.
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Johnell O, Kanis JA, Oden A, Johansson H, De Laet C, Delmas P, et al. ✔ Predictive value of DMO for hip and other fractures. J Bone Miner Res. 2005;20:1185-94.
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FRAX® y guías médicas en la práctica clínica
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Teniendo en cuenta los resultados del FRAX® y los criterios de la NOF en EE.UU.18 se recomienda que el tratamiento con fármacos anti-osteoporosis debe iniciarse en mujeres posmenopáusicas y varones de más de 50 años en cualquiera de las siguientes circunstancias: 1. En presencia de cualquier fractura de cadera o vertebral (clínica o morfométrica). 2. Ante un T-score de –2,5 o menos en el cuello femoral o en la columna lumbar tras la evaluación para excluir causas secundarias. 3. Cuando la baja masa ósea con un T-score entre –1,0 y –2,5 en el cuello femoral o en la columna lumbar se acompañe de una probabilidad a los 10 años o más de un 3% o más de fractura de cadera, o de un 20% de fractura mayor relacionada con la osteoporosis. Estas recomendaciones de la NOF se basan en las de modelos coste-eficaces y en la versión de EE.UU. del FRAX, calibrado por tanto para las fracturas y la tasa de mortalidad en dicho país19. El FRAX es sobre todo útil en pacientes con osteopenia, manteniéndose el criterio de que aquellos que tienen un T-score de –2,5 o menos y/o un diagnóstico clínico de osteoporosis por tener una fractura de cadera o columna deben de ser tratados independientemente del FRAX®. Dado que aproximadamente la mitad de los pacientes que tienen fracturas por fragilidad no poseen un T-score en el rango de osteoporosis, el FRAX® es una herramienta de gran ayuda para seleccionar los pacientes osteopénicos candidatos al tratamiento. En Europa, de acuerdo con las guías clínicas de la IOF, el FRAX® es aplicado con algunas modificaciones16. Para los pacientes con riesgo elevado, con fracturas, no es necesaria la DXA y se aconseja el tratamiento. En los pacientes con riesgo muy bajo no se recomienda la medición DXA ni el tratamiento. Para los que tienen un riesgo intermedio se recomienda la DXA para clarificar y mejorar la estimación y tomar la decisión adecuada de intervención. Por último, existen otros algoritmos similares que ofrecen resultados concordantes con el FRAX® (por ejemplo índice QFracture20) que registran un mayor número de FR sin incluir la DMO femoral. Pueden utilizarse también para identificar pacientes en los que puede ser aconsejable una evaluación
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4134 Medicine. 2010;10(60):4128-34
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Páginas web www.formadoresdehueso.com www.iofloonehealth.com www.sef.ac.uk/FRAX/