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Factores neuropsicológicos que intervienen en la denominación*
ORIGINALES
Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. X,
nº 3 (122-l 29), 1990
FACTORES NEUROPSICOLÓGICOS QUE INTERVIENEN EN LA DENOMINACIÓN* Por V. Ladera Fernández Licenciada con grado en Psicología
M. V. Perea Bartolomé Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Neurología. Profesora Titular de Universidad. Área Psicología. Departamento de Psicología. Universidad de Salamanca
M. M. González-Tablas Sastre Doctora en Psicología. Profesora Titular de Universidad. Área de Metodología. Departamento de Psicología. Universidad de Salamanca
INTRODUCCIÓN L estudio de los factores que intervienen en la denominación ha sido un tema abordado desde diferentes disciplinas, Psicología, Filosofía, Medicina, Lingüística, etc., pero siempre con un enfoque parcial y reduccionista. Como proceso fundamental y complejo en el que se integran diferentes procesos, creemos que su estudio debe ser enfocado desde una perspectiva interdisciplinaria. Las alteraciones en denominación aparecen ya descritas en los primeros trabajos de afasiología. Nuestro interés por su estudio se despertó por los continuos errores encontrados a la hora de evocar la palabra en los pacientes afásicos, independiente-
E
* Trabajo realizado en el Departamento de Psicología. Universidad de Salamanca. Con l a colaboración del Hospital Clínico Universitario de Salamanca y las Guarderías Virgen de la Vega, Guillermo Arce y Colegio Infantil Valparaíso, de Salamanca.
mente de la forma clínica que presentaran. Sin embargo, los fallos de denominación no solamente se evidencian en las diferentes formas clínicas de afasias, sino que es frecuente encontrarlos en la vida diaria. Son múltiples las situaciones en las que la capacidad para evocar palabras está perturbada en sujetos normales. Este trabajo está dirigido hacia el conocimiento de los factores que intervienen en los procesos de denominación en tres muestras diferentes: sujetos adultos normales, adultos con patología neurológica no afásica, y en niños. La elección de estas tres muestras se impuso en un intento de poner de manifiesto la importancia que en la denominación tienen los factores psicoevolutivos y neuroevolutivos y la intervención de otras funciones superiores distintas del lenguaje, insistiendo en la importancia que para nosotros tiene el funcionamiento holístico cerebral. Nuestro objetivo fundamental es el estudio y valoración neuropsicológica de la denominación.
Correspondencia: V. Ladera Fernández. Área de Psicología. Departamento de Psicología. Universidad de Salamanca. Carretera de Fuentesauco, s/n. Salamanca.
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CONCEPTO DE DENOMINACIÓN
METODOLOGÍA
No son muchos los autores que han dado una definición precisa del concepto de denominación. Para los asociacionistas del siglo XIX, denominar consistía en unir una palabra con la imagen visual de un objeto. A. Luria (1948, 1964, 1970) entiende la denominación como un proceso neuropsicológico, mediante el cual el individuo, partiendo de una imagen visual o imaginada del objeto percibido, codifica la imagen mediante una palabra apropiada del lenguaje verbal. Para K. F. Riegel y R. M. Riegel (1961), el proceso de denominación va unido a la vía de entrada perceptiva. H. Goodglass y E .Kapla n (1974) conciben este proceso como la capacidad de evocar palabras concretas o específicas. Nosotros entendemos la denominación como un proceso neuropsicológico complejo, consistente en la capacidad de evocar palabras concretas en un contexto determinado o como respuesta a un estímulo específico (interno o externo) y dependiente de factores psicológicos, neurológicos y socioculturales.
Muestras
HIPÓTESIS Nuestro objetivo fundamental es el estudio y valoración neuropsicológica de la denominación, para lo cual partimos de las siguientes hipótesis: 1. En la denominación intervienen de forma fundamental factores evolutivos, de maduración cerebral, psicológicos y socioculturales. 2. La denominación responde y es la expresión del funcionamiento holístico cerebral y en ella participan otras funciones de integración cortical ajenas al propio campo lingüístico 3. Las vías de entrada perceptiva intervienen de forma primordial en la denominación, aunque los procesos de integración propiamente dichos, necesarios para evocar una palabra, funcionan con independencia de las mismas.
Este trabajo se ha realizado en tres muestras diferentes, ya que consideramos la denominación como un proceso neuropsicológico complejo, sometido a la interferencia de diferentes factores que determinan al individuo y su funcionalidad en cada caso. La muestra núm. 1 estaba compuesta por niños normales de ambos sexos, en edad preescolar (parvulario, primero y segundo de preescolar), en los que el lenguaje, a pesar de estar sometido al proceso evolutivo normal de desarrollo neuropsicológico, ya ha sido adquirido en su base. Pertenecían a los siguientes centros: Guardería Virgen de la Vega, Guardería Guillermo Arce y Colegio Infantil Valparaíso, de la provincia de Salamanca. La media de edad era de 5.01 años (edad máxima 6 años y mínima 3 años). La dominancia o tendencia manual en todos ellos era diestra. Fueron excluidos aquellos niños que presentaban algún tipo de déficit perceptivosensoria y/o lesione s neurológica s asociadas. En ninguno de ellos, existían antecedentes familiares de bilingüismo. La muestra núm. 2 estaba constituida por sujetos con patologí aneurológic a no afásica, pertenecientes al Servicio de Neurología del Hospital Clínico Universitario de Salamanca, ingresados y/o en régimen ambulatorio. La elección de esta muestra estuvo motivada por la necesidad de poner de manifiesto la participación de otras funciones de integración cortical no lingüísticas en los procesos de denominación. La media de edad era de 56,75 años (edad máxima 85 años y mínima 25 años). La dominancia manual era fundamentalmente diestra (25 sujetos diestros, 6 ambidextros y 1 zurdo). El tipo de patología que presentaban correspondía a los siguientes cuadros clínicos: accidentes cerebrovasculares en el hemisferio derecho (10 casos); enfermedad de Parkinson (7 casos); epilepsia (3 casos) ELA ; (3 casos); esclerosis múltiple (2 casos); intoxicación por monóxido de carbono (1 caso); leucodistrofia (1 caso); enfermedad de Friedreich (1 caso); corea de Huntington (1 caso) y narcolepsia (1 caso). Estos sujetos debían poseer las siguientes características: tener como lengua materna el castellano, 123
ORIGINALES
poseer una integridad intelectual previa (se excluían las demencias), no padecer ningún tipo de afasia o trastorno del lenguaje. La muestra núm. 3 estaba constituida por sujetos sanos de la población salmantina, extraídos al azar y que colaboraron voluntariamente. Se trataba de sujetos adultos con una media de edad de 31,13 años (edad máxima 55 años y mínima 23 años). La dominanci a manual era predominantemente diestra (23 sujetos diestros, 5 ambidextros y 2 zurdos). Debían poseer las siguientes características: tener como lengua materna el castellano, poseer una integridad intelectual previa, no presentar ningún tipo de alteración neurológica y/o neuropsicológica demostrable. Debían obtener en la escala Mini-Mental State de Foslstein (Foslstein y Mchungh, 1975) una puntuación superior a 27. Material Dada la importancia que para nosotros tiene la recogida fiel de los datos hemos utilizado técnicas de grabación en cinta-cassette y vídeo. Se empleó el Protocolo de Exploración Neuropsicológic a (J. Ferrero ,M. M. González-Tablas, V. Ladera y M. V. Perea, 1989) para la evaluación general de las funciones superiores. Para la exploración neuropsicológica de la denominación, hemos utilizado el Test Específico de Denominación M. V. Perea, M. M. González-Tablas, y V. Ladera, 1989). Para el análisis de los resultados, hemos usado el paquete estadístico STATVIEW y SYSTAT, especialmente diseñado para el Macintosh Plus.
de empatía con el niño, ya que pensábamos que esto nos facilitaría la tarea. Tras una valoración neurológica , orientada sobre todo a la detección de alteraciones sensoriales (su existencia excluía al sujeto de la muestra), aplicábamos el Test Específico de Denominación. A los sujetos de la muestra núm. 2 se les realizaba una historia clínica completa, una exploración general y una exploración neuropsicológica (Protocolo de Exploración Neuropsicológica), mediante la cual llegábamos a conocer la existencia o no de alteraciones de tipo general y/o neuropsicológicas. Simultáneamente se efectuaban las exploraciones complementarias TAC craneal, EEG, etc. Posteriormente, a aquellos sujetos que cumplieran los requisitos necesarios para ser incluidos en nuestro estudio, se les aplicaba el Test Específico de Denominación. Con los sujetos de la muestra núm. 3, en un primer momento realizábamos una anamnesis y obteníamos información sobre los datos personales y familiares más relevantes. A continuación, aplicábamos el Mini-Mental State de Foslstein (Foslstein y Mchungh, 1975). Una vez obtenidos los datos suficientes para incluir a los sujetos en este grupo (núm. 3) pasábamos a la exploración neuropsicológica de la denominación. Por último, y desde una perspectiva metodológica, para el análisis de los datos afectuábamo sun análisis de varianz a de medidas repetidas, ya que considerábamos que los subtests de denominación podían tener índice s de dificultad diferentes dependiendo de las muestras estudiadas. RESULTADOS
Procedimiento El procedimiento llevado a cabo con cada una de las muestras ha sido diferente, dadas las características propias de cada una. En la muestra núm. 1 la información referida a los datos personales y familiares más relevantes de los sujetos fueron facilitados por los centros donde realizamos el estudio. Las sesiones eran individualizadas de una duración aproximada de 30 minutos. En un primer momento intentábamos crear un buen grado 124
Realizado el análisis de varianz a de medidas repetidas, obtuvimos los siguientes resultados estadísticos: 1. En ninguna de las tres muestras estudiadas existen diferencias significativas (p < 0,05 ) en los procesos de denominación entre varones y mujeres (Tesis de Licenciatura, V. Ladera, 1989, pág. 122). 2. Analizando los resultados obtenidos en denominación, por las distintas vías de entrada perceptiva, encontramos en el subtest de denominación vi-
sual (aptitud del sujeto para emitir la palabra adecuada ante un estímulo presentado visualmente) lo siguiente: las puntuaciones aparecían significativamente disminuidas en la muestra de niños, seguida de la muestra de sujetos con patología neurológica no afásica, obteniendo las puntuaciones mayores los sujetos adultos normales (p < 0,05) (fig. 1). En cuanto a la capacidad del sujeto para evocar palabras por vía táctil, mediante un estímulo presentado en la mano derecha y con los ojos cerrados —denominación táctil-derecha—, observamos que existen diferencias significativas entre las tres muestras estudiadas (p < 0,05), siendo esta diferencia mayor entre la muestra núm. 3 (fig. 1). En el subtest —denominación táctil-izquierda—, encontramos que existen diferencias significativas entre las tres muestras estudiadas (p < 0,05) (fig. 1). FIG. 2. Asociación controlada: m-1: muestra núm. 1 (niños); m-2: muestra núm. 2 (sujetos adultos con patología neurológica no afásica); m-3: muestra núm. 3 (sujetos adultos normales).
FIG. 1. Denominación: m-1: muestra núm. 1 (niños); m-2: muestra núm. 2 (sujetos adultos con patología neurológica no afásica); m-3: muestra núm. 3 (sujetos adultos normales).
En la evocación de palabras como respuesta a un estímulo auditivo concreto —denominación auditiva—, existen diferencias muy marcadas entre la muestra núm. 1 y la muestra núm. 3, obteniendo la puntuación mínima los niños, seguida de los sujetos con patología neurológica no afásica, y la puntuación máxima los sujetos adultos normales (p > 0,05) (fig. 1). 3. En el subtest Respuesta nombrando —frases orales— en el que el estímulo presentado por vía oral necesita de una alta integración de comprensión oral, hemos comprobado que existen diferencias significativas entre la muestra de niños (núm. 1) y las muestras de sujetos adultos (núm. 2 y núm. 3) (p < 0,05) (fig. 1). 4. En el subtest Asociación controlada, capacidad del sujeto para evocar palabras pertenecientes a un mismo campo semántico, observamos que existen diferencias significativas entre las tres muestras estudiadas (p < 0,05). Asimismo, encontramos diferencias significativas entre la muestra de sujetos con patología neurológica no afásica y la muestra de sujetos normales (fig. 2). 125
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FIG. 3. Denominación abstracto: m-1: muestra núm. 1 (niños); m-2: muestra núm. 2 (sujetos adultos con patología no afásica); m-3: muestra núm. 3 (sujetos adultos normales).
5. Al analizar la capacidad del sujeto para evocar nombres difícilmente dibujables y de características abstractas —denominación abstracto—, hallamos diferencias importantes entre las tres muestras estudiadas (p < 0,05) (fig. 3). 6. Analizando la denominación de colores por las distintas vías de entrada perceptiva mediante los subtests: —colores-frases—, —color-visual—, — color-objeto—, —color-no objeto—, hemos observado que no existen diferencias significativas entre las tres muestras estudiadas en los subtests —colorvisual— (capacidad de evocar un color por vía visual) y en el subtest —color-no objeto— (el color presentado por vía visual no se asocia en la vida real con el objeto dibujado). Las diferencias son importantes entre las muestras de adultos y la muestra de niños en los subtests —colores-frases— (capacidad del sujeto para evocar colores ante un estímulo auditivo complejo) y —color-objeto— (aptitud del sujeto para evocar colores presentados visualmente donde el color se asocia en la vida real al objeto representado) (p > 0,05) (fig. 4). 126
FIG. 4. Denominación de colores: m-1: muestra núm. 1 (niños); m-2: muestra núm. 2 (sujetos adultos con patología neurológica no afásica); m-3: muestra núm. 3 (sujetos adultos normales). Frases: Denominación de colores en frases. Visual: denominación del color por vía visual. No-objeto: subtest de denominación de un color que no corresponde con el objeto. Objeto: subtest de denominación de un color que corresponde con el objeto presentado.
7. En la denominación de números por vía auditiva —números-frases—, hallamos una puntuación significativamente menor en los niños en relación con las muestras de adultos. Estas diferencias se mantuvieron en la denominación de números por vía visual —números-visual— (p < 0,05) (fig. 5). DISCUSIÓN Los resultados anteriores muestras cómo los niños encuentran mayor dificultad a la hora de evocar palabras que los sujetos normales e incluso que los sujtos con patología neurológica no afásica. Esto lo atribuimos a la fase de desarrollo neuropsicológico en la que se encuentran, pues están sometidos a procesos evolutivos funcionales de inmensurable inte-
FIG. 5. Denominación de números: m-1: muestra núm. 1 (niños); m-2: muestra núm. 2 (sujetos adultos con patología neurológica no afásica); m-3: muestra núm. 3 (sujetos adultos normales). N.o frases: Denominación de números incluidos en una frase y presentados por vía auditiva. N.o visual: Denominación de números incluidos en una frase y presentados por vía visual.
rés. Los mecanismos, tanto biológicos, psicológicos como socioculturales, están en plena fase de desarrollo. Atribuimos los fallos de denominación a factores evolutivos y de maduración biopsicosocial. Hemos encontrado alteraciones de denominación en la muestra de sujetos con patología neurológica no afásica (muestra núm. 2), atribuibles a una disfunción global que suelen presentar los cerebros lesionados de cualquier etiología y localización cerebral (funcionamiento holístico cerebral). Para que aparezcan fallos en la denominación, no es necesario que exista algún tipo de lesión en las áreas específicas del lenguaje. En el lenguaje participan otras funciones de integración cortical (mnésicas, práxicas, gnósicas), además de factores atencionales y de concentración, entre otros. En los sujetos con patología neurológica no afásica tales funciones superiores aparecen alteradas, con lo cual la denominación, como parte fundamen-
tal del lenguaje, puede verse influida por estas alteraciones extralingüísticas. Los sujetos de la muestra núm. 3 son los que han obtenido en todos los subtests las puntuaciones mayores; sin embargo, no alcanzan la máxima puntuación. Al tratarse de sujetos normales, lo atribuimos a la influencia de factores diferentes a los neurobiológicos, como pueden ser emocionales, educacionales, socioculturales, etc., que también influyen de modo fundamental en la evocación de palabras. Por otra parte, hemos encontrado diferencias en cuanto a la vía de entrada perceptiva. Los procesos de denominación en niños y sujetos con patología neurológica no afásica presentan una dependencia significativa de la vía de entrada perceptiva. Esto se debe, en el primer caso, a un déficit evolutivofisiológico en la maduración neurofuncional que sustentan los procesos de denominación. En el segundo caso, obedece a un fallo en el funcionamiento holisticocerebral, dada la disfunción integrativa que presentan. En ambas muestras, esto conduce a una incapacidad en la puesta en marcha de los sistemas integrativos sensoriales (polisensorialidad cortical). Los sujetos adultos normales denominan por igual, independientemente de que el estímulo sea presentado por vía visual, auditiva, táctil, etc. Es decir, la denominación en estos sujetos es independiente de la vía de entrada perceptiva. El proceso integrativo superior que requiere la denominación, está perfectamente organizado en los adultos normales, y la capacidad de evocar una palabra se lleva a cabo gracias al funcionamiento holístico cerebral y a la capacidad plurisensorial únicamente humana. Sin embargo, este proceso puede verse alterado por factores psicológicos y socioculturales, que hacen que las puntuaciones obtenidas en los distintos subtests de denominación no sean las máximas. Como se puede observar en los resultados, los niños obtienen unos rendimientos muy bajos en el subtest color-objeto. Esto puede ser debido a la rica dibujabilidad que presenta el objeto expuesto y que, en lugar de facilitar la respuesta, la enmascara o entorpece, y al tener que evocar un color, que en la vida real aparece asociado a una forma y tamaño (objeto) muy concreta, aflora con más facilidad la denominación del objeto que la del color. 127
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El déficit de evocación de números en la muestra núm. 3 (niños) es atribuible, en su totalidad, a la falta de adquisición del concepto de número. Los fallos encontrados en la denominación de palabras abstractas (muestras núm. 2 y núm. 3), los achacamos a la dificultad que supone el evocar palabras no dibujables, al ser esta función de gran complejidad.
CONCLUSIONES Por todo ello, en este estudio hemos llegado a las siguientes conclusiones: 1. La denominación como proceso neuropsicológico está influida por factores evolutivos, de maduración cerebral, de integridad neurofuncional y psicosocioculturales. 2. Los procesos de denominación en sujetos normales son independientes de la vía de entrada perceptiva, aunque ésta sea fundamental para su ejecución. 3. Los procesos de denominación en niños y en sujetos con patologís neurológica no afásica presentan dependencia significativa de la vía de entrada perceptiva. 4. Las funciones de integración cortical diferentes al lenguaje intervienen de forma fundamental en los procesos de denominación (funcionamiento holístico cerebral).
RESUMEN Se estudian los factores neuropsicológicos que intervienen en la denominación tanto en pacientes afásicos como en individuos normales. Se estudian los problemas de la denominación en tres muestras diferentes: adultos normales, adultos con patología neurológica no afásica, y niños. A partir de ello se realiza un estudio global de la denominación. 128
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Recibido: diciembre 1989.
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Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. X,
nº 3 (122-l 29), 1990
FACTORES NEUROPSICOLÓGICOS QUE INTERVIENEN EN LA DENOMINACIÓN* Por V. Ladera Fernández Licenciada con grado en Psicología
M. V. Perea Bartolomé Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Neurología. Profesora Titular de Universidad. Área Psicología. Departamento de Psicología. Universidad de Salamanca
M. M. González-Tablas Sastre Doctora en Psicología. Profesora Titular de Universidad. Área de Metodología. Departamento de Psicología. Universidad de Salamanca
INTRODUCCIÓN L estudio de los factores que intervienen en la denominación ha sido un tema abordado desde diferentes disciplinas, Psicología, Filosofía, Medicina, Lingüística, etc., pero siempre con un enfoque parcial y reduccionista. Como proceso fundamental y complejo en el que se integran diferentes procesos, creemos que su estudio debe ser enfocado desde una perspectiva interdisciplinaria. Las alteraciones en denominación aparecen ya descritas en los primeros trabajos de afasiología. Nuestro interés por su estudio se despertó por los continuos errores encontrados a la hora de evocar la palabra en los pacientes afásicos, independiente-
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* Trabajo realizado en el Departamento de Psicología. Universidad de Salamanca. Con l a colaboración del Hospital Clínico Universitario de Salamanca y las Guarderías Virgen de la Vega, Guillermo Arce y Colegio Infantil Valparaíso, de Salamanca.
mente de la forma clínica que presentaran. Sin embargo, los fallos de denominación no solamente se evidencian en las diferentes formas clínicas de afasias, sino que es frecuente encontrarlos en la vida diaria. Son múltiples las situaciones en las que la capacidad para evocar palabras está perturbada en sujetos normales. Este trabajo está dirigido hacia el conocimiento de los factores que intervienen en los procesos de denominación en tres muestras diferentes: sujetos adultos normales, adultos con patología neurológica no afásica, y en niños. La elección de estas tres muestras se impuso en un intento de poner de manifiesto la importancia que en la denominación tienen los factores psicoevolutivos y neuroevolutivos y la intervención de otras funciones superiores distintas del lenguaje, insistiendo en la importancia que para nosotros tiene el funcionamiento holístico cerebral. Nuestro objetivo fundamental es el estudio y valoración neuropsicológica de la denominación.
Correspondencia: V. Ladera Fernández. Área de Psicología. Departamento de Psicología. Universidad de Salamanca. Carretera de Fuentesauco, s/n. Salamanca.
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CONCEPTO DE DENOMINACIÓN
METODOLOGÍA
No son muchos los autores que han dado una definición precisa del concepto de denominación. Para los asociacionistas del siglo XIX, denominar consistía en unir una palabra con la imagen visual de un objeto. A. Luria (1948, 1964, 1970) entiende la denominación como un proceso neuropsicológico, mediante el cual el individuo, partiendo de una imagen visual o imaginada del objeto percibido, codifica la imagen mediante una palabra apropiada del lenguaje verbal. Para K. F. Riegel y R. M. Riegel (1961), el proceso de denominación va unido a la vía de entrada perceptiva. H. Goodglass y E .Kapla n (1974) conciben este proceso como la capacidad de evocar palabras concretas o específicas. Nosotros entendemos la denominación como un proceso neuropsicológico complejo, consistente en la capacidad de evocar palabras concretas en un contexto determinado o como respuesta a un estímulo específico (interno o externo) y dependiente de factores psicológicos, neurológicos y socioculturales.
Muestras
HIPÓTESIS Nuestro objetivo fundamental es el estudio y valoración neuropsicológica de la denominación, para lo cual partimos de las siguientes hipótesis: 1. En la denominación intervienen de forma fundamental factores evolutivos, de maduración cerebral, psicológicos y socioculturales. 2. La denominación responde y es la expresión del funcionamiento holístico cerebral y en ella participan otras funciones de integración cortical ajenas al propio campo lingüístico 3. Las vías de entrada perceptiva intervienen de forma primordial en la denominación, aunque los procesos de integración propiamente dichos, necesarios para evocar una palabra, funcionan con independencia de las mismas.
Este trabajo se ha realizado en tres muestras diferentes, ya que consideramos la denominación como un proceso neuropsicológico complejo, sometido a la interferencia de diferentes factores que determinan al individuo y su funcionalidad en cada caso. La muestra núm. 1 estaba compuesta por niños normales de ambos sexos, en edad preescolar (parvulario, primero y segundo de preescolar), en los que el lenguaje, a pesar de estar sometido al proceso evolutivo normal de desarrollo neuropsicológico, ya ha sido adquirido en su base. Pertenecían a los siguientes centros: Guardería Virgen de la Vega, Guardería Guillermo Arce y Colegio Infantil Valparaíso, de la provincia de Salamanca. La media de edad era de 5.01 años (edad máxima 6 años y mínima 3 años). La dominancia o tendencia manual en todos ellos era diestra. Fueron excluidos aquellos niños que presentaban algún tipo de déficit perceptivosensoria y/o lesione s neurológica s asociadas. En ninguno de ellos, existían antecedentes familiares de bilingüismo. La muestra núm. 2 estaba constituida por sujetos con patologí aneurológic a no afásica, pertenecientes al Servicio de Neurología del Hospital Clínico Universitario de Salamanca, ingresados y/o en régimen ambulatorio. La elección de esta muestra estuvo motivada por la necesidad de poner de manifiesto la participación de otras funciones de integración cortical no lingüísticas en los procesos de denominación. La media de edad era de 56,75 años (edad máxima 85 años y mínima 25 años). La dominancia manual era fundamentalmente diestra (25 sujetos diestros, 6 ambidextros y 1 zurdo). El tipo de patología que presentaban correspondía a los siguientes cuadros clínicos: accidentes cerebrovasculares en el hemisferio derecho (10 casos); enfermedad de Parkinson (7 casos); epilepsia (3 casos) ELA ; (3 casos); esclerosis múltiple (2 casos); intoxicación por monóxido de carbono (1 caso); leucodistrofia (1 caso); enfermedad de Friedreich (1 caso); corea de Huntington (1 caso) y narcolepsia (1 caso). Estos sujetos debían poseer las siguientes características: tener como lengua materna el castellano, 123
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poseer una integridad intelectual previa (se excluían las demencias), no padecer ningún tipo de afasia o trastorno del lenguaje. La muestra núm. 3 estaba constituida por sujetos sanos de la población salmantina, extraídos al azar y que colaboraron voluntariamente. Se trataba de sujetos adultos con una media de edad de 31,13 años (edad máxima 55 años y mínima 23 años). La dominanci a manual era predominantemente diestra (23 sujetos diestros, 5 ambidextros y 2 zurdos). Debían poseer las siguientes características: tener como lengua materna el castellano, poseer una integridad intelectual previa, no presentar ningún tipo de alteración neurológica y/o neuropsicológica demostrable. Debían obtener en la escala Mini-Mental State de Foslstein (Foslstein y Mchungh, 1975) una puntuación superior a 27. Material Dada la importancia que para nosotros tiene la recogida fiel de los datos hemos utilizado técnicas de grabación en cinta-cassette y vídeo. Se empleó el Protocolo de Exploración Neuropsicológic a (J. Ferrero ,M. M. González-Tablas, V. Ladera y M. V. Perea, 1989) para la evaluación general de las funciones superiores. Para la exploración neuropsicológica de la denominación, hemos utilizado el Test Específico de Denominación M. V. Perea, M. M. González-Tablas, y V. Ladera, 1989). Para el análisis de los resultados, hemos usado el paquete estadístico STATVIEW y SYSTAT, especialmente diseñado para el Macintosh Plus.
de empatía con el niño, ya que pensábamos que esto nos facilitaría la tarea. Tras una valoración neurológica , orientada sobre todo a la detección de alteraciones sensoriales (su existencia excluía al sujeto de la muestra), aplicábamos el Test Específico de Denominación. A los sujetos de la muestra núm. 2 se les realizaba una historia clínica completa, una exploración general y una exploración neuropsicológica (Protocolo de Exploración Neuropsicológica), mediante la cual llegábamos a conocer la existencia o no de alteraciones de tipo general y/o neuropsicológicas. Simultáneamente se efectuaban las exploraciones complementarias TAC craneal, EEG, etc. Posteriormente, a aquellos sujetos que cumplieran los requisitos necesarios para ser incluidos en nuestro estudio, se les aplicaba el Test Específico de Denominación. Con los sujetos de la muestra núm. 3, en un primer momento realizábamos una anamnesis y obteníamos información sobre los datos personales y familiares más relevantes. A continuación, aplicábamos el Mini-Mental State de Foslstein (Foslstein y Mchungh, 1975). Una vez obtenidos los datos suficientes para incluir a los sujetos en este grupo (núm. 3) pasábamos a la exploración neuropsicológica de la denominación. Por último, y desde una perspectiva metodológica, para el análisis de los datos afectuábamo sun análisis de varianz a de medidas repetidas, ya que considerábamos que los subtests de denominación podían tener índice s de dificultad diferentes dependiendo de las muestras estudiadas. RESULTADOS
Procedimiento El procedimiento llevado a cabo con cada una de las muestras ha sido diferente, dadas las características propias de cada una. En la muestra núm. 1 la información referida a los datos personales y familiares más relevantes de los sujetos fueron facilitados por los centros donde realizamos el estudio. Las sesiones eran individualizadas de una duración aproximada de 30 minutos. En un primer momento intentábamos crear un buen grado 124
Realizado el análisis de varianz a de medidas repetidas, obtuvimos los siguientes resultados estadísticos: 1. En ninguna de las tres muestras estudiadas existen diferencias significativas (p < 0,05 ) en los procesos de denominación entre varones y mujeres (Tesis de Licenciatura, V. Ladera, 1989, pág. 122). 2. Analizando los resultados obtenidos en denominación, por las distintas vías de entrada perceptiva, encontramos en el subtest de denominación vi-
sual (aptitud del sujeto para emitir la palabra adecuada ante un estímulo presentado visualmente) lo siguiente: las puntuaciones aparecían significativamente disminuidas en la muestra de niños, seguida de la muestra de sujetos con patología neurológica no afásica, obteniendo las puntuaciones mayores los sujetos adultos normales (p < 0,05) (fig. 1). En cuanto a la capacidad del sujeto para evocar palabras por vía táctil, mediante un estímulo presentado en la mano derecha y con los ojos cerrados —denominación táctil-derecha—, observamos que existen diferencias significativas entre las tres muestras estudiadas (p < 0,05), siendo esta diferencia mayor entre la muestra núm. 3 (fig. 1). En el subtest —denominación táctil-izquierda—, encontramos que existen diferencias significativas entre las tres muestras estudiadas (p < 0,05) (fig. 1). FIG. 2. Asociación controlada: m-1: muestra núm. 1 (niños); m-2: muestra núm. 2 (sujetos adultos con patología neurológica no afásica); m-3: muestra núm. 3 (sujetos adultos normales).
FIG. 1. Denominación: m-1: muestra núm. 1 (niños); m-2: muestra núm. 2 (sujetos adultos con patología neurológica no afásica); m-3: muestra núm. 3 (sujetos adultos normales).
En la evocación de palabras como respuesta a un estímulo auditivo concreto —denominación auditiva—, existen diferencias muy marcadas entre la muestra núm. 1 y la muestra núm. 3, obteniendo la puntuación mínima los niños, seguida de los sujetos con patología neurológica no afásica, y la puntuación máxima los sujetos adultos normales (p > 0,05) (fig. 1). 3. En el subtest Respuesta nombrando —frases orales— en el que el estímulo presentado por vía oral necesita de una alta integración de comprensión oral, hemos comprobado que existen diferencias significativas entre la muestra de niños (núm. 1) y las muestras de sujetos adultos (núm. 2 y núm. 3) (p < 0,05) (fig. 1). 4. En el subtest Asociación controlada, capacidad del sujeto para evocar palabras pertenecientes a un mismo campo semántico, observamos que existen diferencias significativas entre las tres muestras estudiadas (p < 0,05). Asimismo, encontramos diferencias significativas entre la muestra de sujetos con patología neurológica no afásica y la muestra de sujetos normales (fig. 2). 125
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FIG. 3. Denominación abstracto: m-1: muestra núm. 1 (niños); m-2: muestra núm. 2 (sujetos adultos con patología no afásica); m-3: muestra núm. 3 (sujetos adultos normales).
5. Al analizar la capacidad del sujeto para evocar nombres difícilmente dibujables y de características abstractas —denominación abstracto—, hallamos diferencias importantes entre las tres muestras estudiadas (p < 0,05) (fig. 3). 6. Analizando la denominación de colores por las distintas vías de entrada perceptiva mediante los subtests: —colores-frases—, —color-visual—, — color-objeto—, —color-no objeto—, hemos observado que no existen diferencias significativas entre las tres muestras estudiadas en los subtests —colorvisual— (capacidad de evocar un color por vía visual) y en el subtest —color-no objeto— (el color presentado por vía visual no se asocia en la vida real con el objeto dibujado). Las diferencias son importantes entre las muestras de adultos y la muestra de niños en los subtests —colores-frases— (capacidad del sujeto para evocar colores ante un estímulo auditivo complejo) y —color-objeto— (aptitud del sujeto para evocar colores presentados visualmente donde el color se asocia en la vida real al objeto representado) (p > 0,05) (fig. 4). 126
FIG. 4. Denominación de colores: m-1: muestra núm. 1 (niños); m-2: muestra núm. 2 (sujetos adultos con patología neurológica no afásica); m-3: muestra núm. 3 (sujetos adultos normales). Frases: Denominación de colores en frases. Visual: denominación del color por vía visual. No-objeto: subtest de denominación de un color que no corresponde con el objeto. Objeto: subtest de denominación de un color que corresponde con el objeto presentado.
7. En la denominación de números por vía auditiva —números-frases—, hallamos una puntuación significativamente menor en los niños en relación con las muestras de adultos. Estas diferencias se mantuvieron en la denominación de números por vía visual —números-visual— (p < 0,05) (fig. 5). DISCUSIÓN Los resultados anteriores muestras cómo los niños encuentran mayor dificultad a la hora de evocar palabras que los sujetos normales e incluso que los sujtos con patología neurológica no afásica. Esto lo atribuimos a la fase de desarrollo neuropsicológico en la que se encuentran, pues están sometidos a procesos evolutivos funcionales de inmensurable inte-
FIG. 5. Denominación de números: m-1: muestra núm. 1 (niños); m-2: muestra núm. 2 (sujetos adultos con patología neurológica no afásica); m-3: muestra núm. 3 (sujetos adultos normales). N.o frases: Denominación de números incluidos en una frase y presentados por vía auditiva. N.o visual: Denominación de números incluidos en una frase y presentados por vía visual.
rés. Los mecanismos, tanto biológicos, psicológicos como socioculturales, están en plena fase de desarrollo. Atribuimos los fallos de denominación a factores evolutivos y de maduración biopsicosocial. Hemos encontrado alteraciones de denominación en la muestra de sujetos con patología neurológica no afásica (muestra núm. 2), atribuibles a una disfunción global que suelen presentar los cerebros lesionados de cualquier etiología y localización cerebral (funcionamiento holístico cerebral). Para que aparezcan fallos en la denominación, no es necesario que exista algún tipo de lesión en las áreas específicas del lenguaje. En el lenguaje participan otras funciones de integración cortical (mnésicas, práxicas, gnósicas), además de factores atencionales y de concentración, entre otros. En los sujetos con patología neurológica no afásica tales funciones superiores aparecen alteradas, con lo cual la denominación, como parte fundamen-
tal del lenguaje, puede verse influida por estas alteraciones extralingüísticas. Los sujetos de la muestra núm. 3 son los que han obtenido en todos los subtests las puntuaciones mayores; sin embargo, no alcanzan la máxima puntuación. Al tratarse de sujetos normales, lo atribuimos a la influencia de factores diferentes a los neurobiológicos, como pueden ser emocionales, educacionales, socioculturales, etc., que también influyen de modo fundamental en la evocación de palabras. Por otra parte, hemos encontrado diferencias en cuanto a la vía de entrada perceptiva. Los procesos de denominación en niños y sujetos con patología neurológica no afásica presentan una dependencia significativa de la vía de entrada perceptiva. Esto se debe, en el primer caso, a un déficit evolutivofisiológico en la maduración neurofuncional que sustentan los procesos de denominación. En el segundo caso, obedece a un fallo en el funcionamiento holisticocerebral, dada la disfunción integrativa que presentan. En ambas muestras, esto conduce a una incapacidad en la puesta en marcha de los sistemas integrativos sensoriales (polisensorialidad cortical). Los sujetos adultos normales denominan por igual, independientemente de que el estímulo sea presentado por vía visual, auditiva, táctil, etc. Es decir, la denominación en estos sujetos es independiente de la vía de entrada perceptiva. El proceso integrativo superior que requiere la denominación, está perfectamente organizado en los adultos normales, y la capacidad de evocar una palabra se lleva a cabo gracias al funcionamiento holístico cerebral y a la capacidad plurisensorial únicamente humana. Sin embargo, este proceso puede verse alterado por factores psicológicos y socioculturales, que hacen que las puntuaciones obtenidas en los distintos subtests de denominación no sean las máximas. Como se puede observar en los resultados, los niños obtienen unos rendimientos muy bajos en el subtest color-objeto. Esto puede ser debido a la rica dibujabilidad que presenta el objeto expuesto y que, en lugar de facilitar la respuesta, la enmascara o entorpece, y al tener que evocar un color, que en la vida real aparece asociado a una forma y tamaño (objeto) muy concreta, aflora con más facilidad la denominación del objeto que la del color. 127
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El déficit de evocación de números en la muestra núm. 3 (niños) es atribuible, en su totalidad, a la falta de adquisición del concepto de número. Los fallos encontrados en la denominación de palabras abstractas (muestras núm. 2 y núm. 3), los achacamos a la dificultad que supone el evocar palabras no dibujables, al ser esta función de gran complejidad.
CONCLUSIONES Por todo ello, en este estudio hemos llegado a las siguientes conclusiones: 1. La denominación como proceso neuropsicológico está influida por factores evolutivos, de maduración cerebral, de integridad neurofuncional y psicosocioculturales. 2. Los procesos de denominación en sujetos normales son independientes de la vía de entrada perceptiva, aunque ésta sea fundamental para su ejecución. 3. Los procesos de denominación en niños y en sujetos con patologís neurológica no afásica presentan dependencia significativa de la vía de entrada perceptiva. 4. Las funciones de integración cortical diferentes al lenguaje intervienen de forma fundamental en los procesos de denominación (funcionamiento holístico cerebral).
RESUMEN Se estudian los factores neuropsicológicos que intervienen en la denominación tanto en pacientes afásicos como en individuos normales. Se estudian los problemas de la denominación en tres muestras diferentes: adultos normales, adultos con patología neurológica no afásica, y niños. A partir de ello se realiza un estudio global de la denominación. 128
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Recibido: diciembre 1989.
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