- Email: [email protected]
Faut-il encore effectuer des biopsies des glandes salivaires accessoires ?
Rec¸u le : 3 de´cembre 2006 Accepte´ le : 6 octobre 2007
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Article original
Faut-il encore effectuer des biopsies des glandes salivaires accessoires ? Should minor salivary gland biopsy still be performed? C. Baeteman1, L. Guyot2, J. Bouvenot3, C. Chossegros1,*, F. Cheynet1, C. Loudot1, J. Serratrice4, S. Attarian5 1
Service de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale, CHU La-Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5, France 2 Service de stomatologie, chirurgie maxillo-faciale, plastique et reconstructrice, chemin des Bourrelys, 13015 Marseille, France 3 Service de sante´ publique et information me´dicale, CHU La-Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5, France 4 Service de me´decine interne, CHU La-Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5, France 5 Service de neurologie (maladies neuromusculaires), CHU La-Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5, France
Summary
Re´sume´
Introduction. Labial salivary gland biopsy (LSGB) is a very useful technique that is often performed in our specialty. A lot of these LSGB yield normal results and the interest of this technique may be discussed. This study was made to answer two questions: one on the diagnostic interest of LSGB for the suspected pathology, secondly to verify if there was a correlation between the results of LSGB assessment and the patient’s final diagnosis. Material and methods. Ninety-six LSGB were performed in 2004 for Sjo¨gren syndrome, sarcoidosis, amyloidosis and other autoimmune diseases. The histological study assessed the ChisholmMason score and screened for amyloidosis and sarcoidosic granuloma. The prescribing unit gave the final diagnosis. Results. The LSGB was very specific (100% of specificity) and there were no false positive results; conversely, its sensitivity was lower, that is 75% for Sjo¨gren syndrome, 67% for amyloidosis, 60% for sarcoidosis and 14% for other auto-immune disease (not defined). Discussion. LSGB can be recommended for Sjo¨gren syndrome; it is also useful for amyloidosis. In sarcoidosis it gives poor results and presents no interest for other auto-immune diseases.The LSGB prescribed for patients with a suspected initial single diagnosis (Sjo¨gren syndrome only, or amyloidosis only, or sarcoidosis only, or an other auto-immune disease only) significantly increases the specificity and the sensitivity of the technique and suggests that
Introduction. La biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA) est un examen de pratique courante dans notre discipline. De nombreux re´sultats reviennent normaux et on peut se poser la question de son utilite´. Nous avons cherche´ a` re´pondre a` deux questions : quel est l’inte´reˆt diagnostique de la BGSA en fonction de l’affection recherche´e et existe-t-il une corre´lation entre le re´sultat histologique de la BGSA et le diagnostic final ? Mate´riel et me´thode. Quatre-vingt-seize BGSA ont e´te´ effectue´es chez des patients suspects de maladie de Gougerot-Sjo¨gren, de sarcoı¨dose, d’amylose ou d’autre maladie auto-immune. L’histologie a mesure´ le score de Chisholm, recherche´ l’amylose et les granulomes sarcoı¨dosiques. Le diagnostic final a e´te´ fourni par le service prescripteur. Re´sultats. La spe´cificite´ de la BGSA a e´te´ de 100 %, mais sa sensibilite´ a e´te´ moindre et de´pendante de l’e´tiologie : 75 % pour le Gougerot, 67 % pour l’amylose, 60 % pour la sarcoı¨dose et 14 % pour les autres maladies auto-immunes. Discussion. La BGSA est recommande´e dans les syndromes de Gougerot-Sjo¨gren ; elle est e´galement utile dans le diagnostic de l’amylose. Son inte´reˆt pour la sarcoı¨dose paraıˆt mode´re´. La BGSA n’est pas un outil diagnostique utile pour les autres maladies autoimmunes. La BGSA effectue´e chez des patients cible´s, a` la recherche d’un seul diagnostic (Gougerot-Sjo¨gren, amylose, sarcoı¨dose ou une autre maladie auto-immune), ame´liore nettement la spe´cificite´
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
143 0035-1768/$ - see front matter ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.stomax.2007.10.007 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:143-147
C. Baeteman et al.
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:143-147
specificity and sensitivity are linked to patient selection and not to LSGB itself. ß 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
et la sensibilite´ de cet examen. La proble´matique tient plus au recrutement des patients qu’a` l’examen lui-meˆme. ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
¨gren Keywords: Minor salivary glands, Biopsy, Sjo
¨gren Mots cle´s : Glandes salivaires accessoires, Biopsie, Sjo
Introduction
la biopsie a permis d’e´carter la pathologie a` juste titre (« vrai ne´gatif »). Un tableau de contingence a e´te´ cre´e´ pour chacune des quatre pathologies et les donne´es ont e´te´ exploite´es sur le plan statistique.
La biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA) est un examen courant dans tout service de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale. Il est rapidement accessible aux diffe´rents prescripteurs : internistes, neurologues, cardiologues, ophtalmologistes. . . Dans notre pratique quotidienne ainsi que dans la litte´rature re´cente [1,2], de trop nombreux re´sultats de la BGSA reviennent normaux et il faut donc s’interroger sur l’utilite´ d’un tel examen. Nous avons voulu re´pondre a` deux questions : la BGSA a-t-elle un inte´reˆt diagnostique dans les affections recherche´es (Gougerot-Sjo ¨gren, amylose. . .) ? Si oui, est-ce que les re´sultats diagnostiques ont un lien avec le diagnostic final du patient ? sa rentabilite´ n’est-elle pas augmente´e lors d’indications cible´es ?
Ainsi, pour chaque pathologie, nous avons pu calculer la sensibilite´ (probabilite´ d’avoir un test positif quand on est malade), la spe´cificite´ (probabilite´ d’avoir un test ne´gatif quand on n’est pas malade), les valeurs pre´dictives positives (probabilite´ d’avoir la maladie quand le test est positif) et ne´gatives (probabilite´ de ne pas avoir la maladie quand le test est ne´gatif). Pour chaque tableau de contingence, les caracte´ristiques du test ont e´te´ assorties a` leurs intervalles de confiance a` 95 %. Avant la biopsie, les patients ont e´te´ se´pare´s en deux groupes : le groupe A pour lequel les services prescripteurs avaient oriente´ leur demande a` la recherche d’une seule pathologie sur les quatre ; le groupe B pour lequel la biopsie avait e´te´ re´alise´e a` la recherche de l’ensemble des quatre pathologies.
Mate´riel et me´thodes
Trois crite`res histologiques ont e´te´ analyse´s comme suit : le score de Chisholm [3], reflet de l’importance de l’infiltrat
L’e´tude a e´te´ re´trospective, exhaustive, sur toutes les BGSA pratique´es en 2004 dans le service, soit 97 pre´le`vements. Pour chaque biopsie, ont e´te´ recense´s, a` partir du dossier me´dical, le nom, le pre´nom, le nume´ro d’hospitalisation et la date de naissance, le diagnostic de pre´somption avant biopsie et l’indication de la re´alisation de l’examen, le re´sultat de la biopsie et le diagnostic a` la sortie de l’e´tablissement hospitalier. La biopsie a e´te´ faite au niveau de la face vestibulaire de la le`vre infe´rieure a` travers une incision de 1 cm. Les lobules glandulaires au nombre de quatre a` six ont e´te´ ensuite pre´leve´s par traction. La dure´e de l’examen a e´te´ d’environ dix minutes. Quatre indications diffe´rentes ont justifie´ la biopsie : amylose, maladie de Gougerot-Sjo ¨gren, « autres maladies autoimmunes » et sarcoı¨dose. Quatre situations ont e´te´ conside´re´es comme suit : le diagnostic a e´te´ confirme´ (« vrai positif ») ; le diagnostic a e´te´ corrige´ (« faux positif ») ; le diagnostic a e´te´ e´carte´ a` tort (« faux ne´gatif ») ;
lymphoplasmocytaire focal : le score 0 : absence d’infiltrat, le score 1 : infiltrat le´ger sans foyer,
144
le score 2 : infiltrat moyen avec moins d’un foyer par 4 mm2, le score 3 : un foyer par 4 mm2, le score 4 : plus d’un foyer par 4 mm2. Un foyer e´tait un
agglome´rat d’au moins 50 cellules mononucle´es (ou lymphocytes). Le score 2 e´tait compatible avec le diagnostic de maladie de Gougerot-Sjo ¨gren, mais seuls les scores 3 et 4 e´taient hautement e´vocateurs ; la recherche de de´po ˆ t amyloı¨de en faveur d’une amylose ; la pre´sence d’un granulome tuberculoı¨de inflammatoire en faveur d’une sarcoı¨dose.
Re´sultats Un patient a e´te´ perdu de vue ; il a e´te´ exclu de l’e´tude pour absence de diagnostic final. Toutes les biopsies contenaient quatre a` six lobules glandulaires et il n’y a pas eu de
Faut-il encore effectuer des biopsies des glandes salivaires accessoires ?
Tableau I
Tableau III
Effectif dans la classification de Chisholm.
Re´sultats statistiques des BGSA effectue´es pour les patients chez qui on suspectait une amylose.
Normal Chisholm 0 Chisholm 1 Chisholm 2 Chisholm 3 Chisholm 4 Granulome tuberculoı¨de Amylose
Effectif/96
Taux (%)
30 2 45 7 3 2 3 4
31,3 2,0 46,8 7,3 3,2 2,0 3,2 4,2
BGS + BGS
Amylose +
Amylose
4 1 5
0 22 22
4 23 27
Sensibilite´ Spe´cificite´ Valeur pre´dictive positive Valeur pre´dictive ne´gative
pre´le`vement sans analyse anatomopathologique. Cinquante-quatre pour cent des patients provenaient de me´decine interne, 36 % de neurologie, 6 % d’ophtalmologie, 3 % de cardiologie et 1 % d’endocrinologie. Les re´sultats anatomopathologiques e´taient comme suit (tableau I) : 33 % normaux, 2 % Chisholm 0, 46 % Chisholm 1, 7 % Chisholm 2, 3 % Chisholm 3, 2 % Chisholm 4, 3 % de granulome tuberculoı¨de et 4 % d’amylose, soit 81 % de biopsies normales ou non contributives.
Re´sultats globaux sans sectorisation des patients Il n’y a eu aucun faux positif et la spe´cificite´ a e´te´ de 100 % pour les quatre pathologies. La valeur pre´dictive positive a e´te´ de 100 %. La sensibilite´ a e´te´ affecte´e par le grand nombre d’examens normaux ou non contributifs. Elle e´tait de´pendante de l’e´tiologie. Elle e´tait de 67 % pour l’amylose, 75 % pour la maladie de Gougerot, 60 % pour la sarcoı¨dose et 14 % pour les autres maladies auto-immunes.
Re´sultats des groupes A et B Dans le groupe A (59 patients), les re´sultats ont e´te´ e´tablis en fonction des affections suspecte´es, par exemple : la maladie de Gougerot-Sjo ¨gren (tableau II) ; l’amylose (tableau III) ;
80 (48–80) 100 (93–100) 100 (60–100) 96 (89–96)
Tableau IV
Re´sultats statistiques des BGSA effectue´es pour les patients chez qui on suspectait une sarcoı¨dose. BGS + BGS
Sarcoı¨dose +
Sarcoı¨dose
3 2 5
0 11 11
3 13 16
Sensibilite´ Spe´cificite´ Valeur pre´dictive positive Valeur pre´dictive ne´gative
60 (30–60) 100 (86–100) 100 (50–100) 85 (73–85)
la sarcoı¨dose (tableau IV) ; les autres maladies auto-immunes (tableau V).
La spe´cificite´, de 100 %, a e´te´ assortie d’une sensibilite´ variable selon la maladie suspecte´e. La BGSA avait une performance de´croissante pour le diagnostic d’amylose, de Gougerot-Sjo ¨gren, de sarcoı¨dose, puis des autres maladies auto-immunes. Pour le groupe B, patients sans orientation diagnostique pre´alable (37 patients), les re´sultats ont e´te´ comme suit : une amylose diagnostique´e et un faux ne´gatif, une maladie de Gougerot-Sjo ¨gren diagnostique´e, une maladie autoimmune diagnostique´e pour six faux ne´gatifs et aucune
Tableau V Tableau II
Re´sultats statistiques des BGSA effectue´es pour les patients ¨gren. chez qui on suspectait une maladie de Gougerot-Sjo BGS + BGS
Gougerot +
Gougerot
6 2 8
0 18 18
Sensibilite´ Spe´cificite´ Valeur pre´dictive positive Valeur pre´dictive ne´gative
Re´sultats statistiques des BGSA effectue´es pour les patients chez qui on suspectait une maladie auto-immune. Maladie auto-immune +
6 20 26 75 100 100 90
(52–75) (90–100) (69–100) (81–90)
BGS + BGS
2 7 9
Sensibilite´ Spe´cificite´ Valeur pre´dictive positive Valeur pre´dictive ne´gative
0 15 15
2 22 24 22 (8–22) 100 (92–100) 100 (36–100) 68 (62–68)
145
C. Baeteman et al.
sarcoı¨dose diagnostique´e. Dans ce groupe B, la sensibilite´ a e´te´ de 30 % et la spe´cificite´ de 98 %, toutes pathologies confondues.
Discussion La biopsie des glandes salivaires accessoires est un examen sensible et spe´cifique pour le diagnostic de la maladie de Gougerot-Sjo ¨gren et de l’amylose. Elle pre´sente un inte´reˆt diagnostique pour ces deux pathologies. L’examen est tre`s spe´cifique et sa valeur pre´dictive positive est excellente. En revanche, il est trop souvent normal (31,3 % dans notre se´rie et 56 % dans la litte´rature sur une se´rie de 1500 biopsies en 1994 [4]). Sa sensibilite´ en est d’autant affecte´e [5]. Sa re´alisation chez des patients cible´s avec recherche d’un seul diagnostic (soit Gougerot-Sjo ¨gren, soit amylose, soit sarcoı¨dose, soit autre maladie auto-immune), ame´liore nettement la sensibilite´, te´moignant que le proble`me tient plus au recrutement des patients qu’a` l’examen lui-meˆme. Dans notre e´tude, chez les patients suspects de syndrome de Gougerot, la sensibilite´ diagnostique de la BGSA est bonne si la suspicion diagnostique est forte. La biopsie des glandes salivaires accessoires est une e´tape importante du diagnostic de la maladie de Gougerot-Sjo ¨gren avec le score de Chisholm. Une forte pre´somption diagnostique pe`se lorsque le score de Chisholm est de 3 ou 4 [6]. Le score de 3 est un ve´ritable seuil, notamment chez les sujets aˆge´s qui peuvent a` cet aˆge avoir une atrophie salivaire non lie´e a` un syndrome de Gougerot [7]. Un syndrome sec et la pre´sence d’anticorps anti-SSA et anti-SSB augmente encore la probabilite´ puisque la pre´somption diagnostique atteint 98 % [7]. Nous avons utilise´ la classification de Chisholm dans la recherche de syndrome de Gougerot, mais d’autres classifications existent, comme celle de Chomette [6]. Ses re´sultats ne sont pas superposables a` ceux de la classification de Chisholm, avec notamment des diffe´rences en fonction de l’aˆge des patients [8]. Que la biopsie salivaire soit faite sur une glande accessoire ou sur une glande principale ne change rien au diagnostic. Cet argument plaide en faveur de l’intervention dont la morbidite´ est la plus faible, c’est-a`-dire la BGSA [6]. La BGSA est recommande´e dans les syndromes de Gougerot-Sjo ¨gren ou` elle donne d’excellents re´sultats. Mais la biopsie de la glande sublinguale a une meilleure sensibilite´ [9]. La BGSA a une valeur pre´dictive positive de 100 % dans la sarcoı¨dose. Son inte´reˆt, meˆme en l’absence de syndrome sec, est confirme´ dans la litte´rature. Michon-Pasturel et al. [10] le confirme dans la sarcoı¨dose syste´mique ainsi que dans le syndrome de Lo ¨fgren [11]. Mais la BGSA est trop souvent 146
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:143-147
ne´gative (dans deux cas ave´re´s de sarcoı¨dose sur cinq dans notre se´rie) et il n’existe pas de corre´lation clinico-anatomopathologique [12]. Elle reste un examen de choix en cas de diagnostic difficile, notamment chez les personnes aˆge´es [13]. Dans notre e´tude, la BGSA est e´galement un examen utile dans le diagnostic de l’amylose. Comme dans le syndrome de Gougerot, la sensibilite´ de la BGSA est bonne si la suspicion diagnostique est forte. L’efficacite´ de la BGSA dans l’amylose est connue puisqu’elle serait positive dans 86 % des amyloses [14]. Par ailleurs, la biopsie ne fait pas le diagnostic de l’ensemble des maladies auto-immunes (hors Gougerot). Pour ces quatre pathologies, sur l’ensemble des 96 biopsies, aucun faux positif n’a e´te´ note´. La spe´cificite´ est excellente (100 %), c’est un avantage particulie`rement inte´ressant dans les maladies rares, graves et de diagnostic difficile. Si on prend comme exemple l’amylose, il s’agit bien d’une maladie rare et grave, car elle met en jeu le pronostic du patient a` moyen terme. Surtout, l’e´tape ulte´rieure pour son diagnostic serait un examen bien plus invasif : biopsie de graisse pe´rirectale, biopsie myocardique ou re´nale [15]. La BGSA reste un examen de choix pour le diagnostic d’amylose [16]. Dans cette affection, elle est positive dans 80 % des cas versus 100 % des biopsies re´nales [15,16,18]. La BGSA est nettement plus efficace que la biopsie gingivale, avec une sensibilite´ de plus de 80 % pour la BGSA contre seulement 18 % pour la biopsie gingivale [17]. La scintigraphie avec du se´rum amyloı¨de marque´, donne la topographie des de´poˆts amyloı¨des avec, semble-t-il une certaine corre´lation avec la BGSA [17]. Notre e´tude montre l’importance de la se´lection des patients. La biopsie n’est pas un examen de de´brouillage ! Les patients doivent eˆtre oriente´s en chirurgie maxillofaciale avec une recherche diagnostique pre´cise. En effet, dans le groupe B, la BGSA n’a e´te´ une aide diagnostique que dans seulement cinq cas sur 37. Nous avons donc demande´ au service de neurologie de mieux cibler ses indications devant un patient pre´sentant une polyneuropathie chronique inde´termine´e. Mais cette e´tude nous permet de faire deux autres critiques. Le diagnostic final de quelques patients n’est pas de´termine´ a` la sortie de l’hoˆpital, refle´tant la complexite´ de certains dossiers du CHU. Par ailleurs, en suivant l’e´volution des patients sur l’anne´e 2004 (e´tude re´trospective), on peut dire que la BGSA n’est pas un examen tre`s pre´coce pour le diagnostic d’amylose. En effet, les signes cliniques sont de´ja` installe´s avant la positivation de la biopsie. Cela devra eˆtre confirme´ dans une e´tude ulte´rieure. Dans un cas, une seconde biopsie a e´te´ ne´cessaire pour trouver le diagnostic, apre`s une premie`re biopsie effectue´e un mois plus toˆt et qui e´tait normale. L’infiltration amyloı¨de
Faut-il encore effectuer des biopsies des glandes salivaires accessoires ?
des glandes salivaires serait-elle focale ? Ce phe´nome`ne a e´galement e´te´ observe´ dans les syndromes de Gougerot, avec une progression des scores de Chisholm en fonction de l’e´volution de la maladie : les patients qui avaient un score de 0 a` 2 au de´but de leur maladie passaient a` un score de 3 a` 4 une dizaine d’anne´es plus tard [19]. D’autres facteurs peuvent faire e´voluer le score de Chisholm, comme les corticoı¨des ou le tabagisme [20].
Re´fe´rences 1.
2. 3. 4.
5.
6.
7.
8.
Broda S, Fargou C, Vacher C, Seddiki B, Brethaux-Bardinon MP. Inte´reˆt diagnostique de la biopsie des glandes salivaires accessoires. E´tude statistique a` propos de 100 cas. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2003;104:206–8. Benslama L. La biopsie des glandes salivaires accessoires estelle rentable ? Rev Stomatol Chir Maxillofac 2003;104:209–10. Chisholm DM, Mason DK. Labial salivary gland biopsy in Sjo ¨gren ’s syndrome. J Clin Pathol 1968;21:656–60. Szpirglas H, Giozza S, Agbo-Godeau S, Le Charpentier Y. Biopsie des glandes salivaires accessoires. Cinq ans d’expe´rience. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1994;95:204–6. Le Charpentier Y, Auriol M, Boutin TH, Le Naour G, Charlotte F, Agbo-Godeau S, et al. Le´sions histolopathologiques des glandes salivaires accessoires (GSA) au cours du syndrome de Gougerot-Sjo ¨gren : re´e´valuation des crite`res diagnostiques de Chisholm et Mason et de Chomette et coll.. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1994;95:207–12. Le Charpentier Y, Auriol M. Qu’attendre de l’e´tude au microscope d’une biopsie de glandes salivaires accessoires (GSA) ? Plaidoyer pour une nouvelle approche : « DD » (Diagnostic, Destruction). Rev Stomatol Chir Maxillofac 1994;95:306–9. Kikuchi M, Inagaki T, Ogawa K, Banno S, Matsumoto Y, Ueda R, et al. Histopathological investigation of salivary glands in the asymptomatic elderly. Arch Gerontol Geriatr 2004;38:131–8. Paccalin M, Roblot P, Goujon JM, Ramassamy A, Debiais F, Delaire L, et al. Les classifications anatomopathologiques du syndrome de Gougerot-Sjo ¨gren primitif sont-elles corre´le´es entre elles et a` la clinique ? Rev Med Interne 1997;18:939–44.
9.
Berquin K, Mahy P, Weynand B, Reychler H. Accessory or sublingual salivary gland biopsy to assess systemic disease: a comparative retrospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006;263:233–6. 10. Michon-Pasturel U, Hachulla E, Bloget F, Labalette P, Hatron PY, Devulder B, et al. Place de la biopsie de glandes salivaires accessoires dans le syndrome de Lo ¨fgren et les autres formes de sarcoı¨dose. Rev Med Interne 1996;17:452–5. 11. Labbe A, Brignole-Baudouin F, Baudouin C. Me´thodes d’e´valuation de la surface oculaire dans les syndromes secs. J Fr Ophtalmol 2007;30:76–97. 12. Le Charpentier Y, Giozza S, Auriol M, Valeyre D, Szpirglas H. Granulome sarcoı¨dosique des glandes salivaires accessoires. E´tude des corre´lations anatomiques et anatomocliniques : a` propos de 17 cas. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1994;95:122–7. 13. Chevalet P, Cle´ment R, Rodat O, Moreau A, Brisseau JM, Clarke JP. Sarcoidosis diagnosed in elderly subjects: retrospective study of 30 cases. Chest 2004;126:1423–30. 14. Cazalets C, Cador B, Mauduit N, Decaux O, Rame´e MP, Le Pogamp P, et al. E´pide´miologie descriptive des amyloses diagnostique´es au CHU de Rennes de 1995 a` 1999. Rev Med Interne 2003;24:424–30. 15. Fatihi E, Zahiri K, Hachim K, Fadel H, Benghanem GM, SgaIli S, et al. Inte´reˆt de la biopsie des glandes salivaires accessoires dans l’amylose. Rev Med Interne 1999;20:759–61. 16. Chomette G, Auriol M, Habib K, Biaggi A. Inte´reˆt de la biopsie des glandes salivaires accessoires labiaux pour le diagnostic d’amylose. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1992;93:54–7. 17. Hachulla E, Grateau G. Diagnosis tools for amyloidosis. Joint Bone Spine 2002;69:538–45. 18. Fatihi E, Ramdani B, Fadel H, Hachim K, Zahiri K, Benghanem GM, et al. Pre´valence des le´sions amyloı¨des sous-cutane´es, labiales et rectales chez des patients ayant une amylose re´nale confirme´e histologiquement. Nephrologie 2000;21:19–21. 19. Pertovaara M, Korpela M, Uusitalo H, Pukander J, Miettinen A, Helin H, et al. Clinical follow-up of 87 patients with sicca symptoms (dryness of eyes or mouth, or both). Ann Rheum Dis 1999;58:423–7. 20. Zandbelt MM, Van Den Hoogen FH, de Wilde PC, Van Den Berg PJ, Schneider HG, Van De Putte LB. Reversibility of histological and immunohistological abnormalities in sublabial salivary gland biopsy specimens following treatment with corticosteroids in Sjo ¨gren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2001;60:511–3.
147
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Article original
Faut-il encore effectuer des biopsies des glandes salivaires accessoires ? Should minor salivary gland biopsy still be performed? C. Baeteman1, L. Guyot2, J. Bouvenot3, C. Chossegros1,*, F. Cheynet1, C. Loudot1, J. Serratrice4, S. Attarian5 1
Service de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale, CHU La-Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5, France 2 Service de stomatologie, chirurgie maxillo-faciale, plastique et reconstructrice, chemin des Bourrelys, 13015 Marseille, France 3 Service de sante´ publique et information me´dicale, CHU La-Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5, France 4 Service de me´decine interne, CHU La-Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5, France 5 Service de neurologie (maladies neuromusculaires), CHU La-Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5, France
Summary
Re´sume´
Introduction. Labial salivary gland biopsy (LSGB) is a very useful technique that is often performed in our specialty. A lot of these LSGB yield normal results and the interest of this technique may be discussed. This study was made to answer two questions: one on the diagnostic interest of LSGB for the suspected pathology, secondly to verify if there was a correlation between the results of LSGB assessment and the patient’s final diagnosis. Material and methods. Ninety-six LSGB were performed in 2004 for Sjo¨gren syndrome, sarcoidosis, amyloidosis and other autoimmune diseases. The histological study assessed the ChisholmMason score and screened for amyloidosis and sarcoidosic granuloma. The prescribing unit gave the final diagnosis. Results. The LSGB was very specific (100% of specificity) and there were no false positive results; conversely, its sensitivity was lower, that is 75% for Sjo¨gren syndrome, 67% for amyloidosis, 60% for sarcoidosis and 14% for other auto-immune disease (not defined). Discussion. LSGB can be recommended for Sjo¨gren syndrome; it is also useful for amyloidosis. In sarcoidosis it gives poor results and presents no interest for other auto-immune diseases.The LSGB prescribed for patients with a suspected initial single diagnosis (Sjo¨gren syndrome only, or amyloidosis only, or sarcoidosis only, or an other auto-immune disease only) significantly increases the specificity and the sensitivity of the technique and suggests that
Introduction. La biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA) est un examen de pratique courante dans notre discipline. De nombreux re´sultats reviennent normaux et on peut se poser la question de son utilite´. Nous avons cherche´ a` re´pondre a` deux questions : quel est l’inte´reˆt diagnostique de la BGSA en fonction de l’affection recherche´e et existe-t-il une corre´lation entre le re´sultat histologique de la BGSA et le diagnostic final ? Mate´riel et me´thode. Quatre-vingt-seize BGSA ont e´te´ effectue´es chez des patients suspects de maladie de Gougerot-Sjo¨gren, de sarcoı¨dose, d’amylose ou d’autre maladie auto-immune. L’histologie a mesure´ le score de Chisholm, recherche´ l’amylose et les granulomes sarcoı¨dosiques. Le diagnostic final a e´te´ fourni par le service prescripteur. Re´sultats. La spe´cificite´ de la BGSA a e´te´ de 100 %, mais sa sensibilite´ a e´te´ moindre et de´pendante de l’e´tiologie : 75 % pour le Gougerot, 67 % pour l’amylose, 60 % pour la sarcoı¨dose et 14 % pour les autres maladies auto-immunes. Discussion. La BGSA est recommande´e dans les syndromes de Gougerot-Sjo¨gren ; elle est e´galement utile dans le diagnostic de l’amylose. Son inte´reˆt pour la sarcoı¨dose paraıˆt mode´re´. La BGSA n’est pas un outil diagnostique utile pour les autres maladies autoimmunes. La BGSA effectue´e chez des patients cible´s, a` la recherche d’un seul diagnostic (Gougerot-Sjo¨gren, amylose, sarcoı¨dose ou une autre maladie auto-immune), ame´liore nettement la spe´cificite´
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
143 0035-1768/$ - see front matter ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.stomax.2007.10.007 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:143-147
C. Baeteman et al.
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:143-147
specificity and sensitivity are linked to patient selection and not to LSGB itself. ß 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
et la sensibilite´ de cet examen. La proble´matique tient plus au recrutement des patients qu’a` l’examen lui-meˆme. ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
¨gren Keywords: Minor salivary glands, Biopsy, Sjo
¨gren Mots cle´s : Glandes salivaires accessoires, Biopsie, Sjo
Introduction
la biopsie a permis d’e´carter la pathologie a` juste titre (« vrai ne´gatif »). Un tableau de contingence a e´te´ cre´e´ pour chacune des quatre pathologies et les donne´es ont e´te´ exploite´es sur le plan statistique.
La biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA) est un examen courant dans tout service de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale. Il est rapidement accessible aux diffe´rents prescripteurs : internistes, neurologues, cardiologues, ophtalmologistes. . . Dans notre pratique quotidienne ainsi que dans la litte´rature re´cente [1,2], de trop nombreux re´sultats de la BGSA reviennent normaux et il faut donc s’interroger sur l’utilite´ d’un tel examen. Nous avons voulu re´pondre a` deux questions : la BGSA a-t-elle un inte´reˆt diagnostique dans les affections recherche´es (Gougerot-Sjo ¨gren, amylose. . .) ? Si oui, est-ce que les re´sultats diagnostiques ont un lien avec le diagnostic final du patient ? sa rentabilite´ n’est-elle pas augmente´e lors d’indications cible´es ?
Ainsi, pour chaque pathologie, nous avons pu calculer la sensibilite´ (probabilite´ d’avoir un test positif quand on est malade), la spe´cificite´ (probabilite´ d’avoir un test ne´gatif quand on n’est pas malade), les valeurs pre´dictives positives (probabilite´ d’avoir la maladie quand le test est positif) et ne´gatives (probabilite´ de ne pas avoir la maladie quand le test est ne´gatif). Pour chaque tableau de contingence, les caracte´ristiques du test ont e´te´ assorties a` leurs intervalles de confiance a` 95 %. Avant la biopsie, les patients ont e´te´ se´pare´s en deux groupes : le groupe A pour lequel les services prescripteurs avaient oriente´ leur demande a` la recherche d’une seule pathologie sur les quatre ; le groupe B pour lequel la biopsie avait e´te´ re´alise´e a` la recherche de l’ensemble des quatre pathologies.
Mate´riel et me´thodes
Trois crite`res histologiques ont e´te´ analyse´s comme suit : le score de Chisholm [3], reflet de l’importance de l’infiltrat
L’e´tude a e´te´ re´trospective, exhaustive, sur toutes les BGSA pratique´es en 2004 dans le service, soit 97 pre´le`vements. Pour chaque biopsie, ont e´te´ recense´s, a` partir du dossier me´dical, le nom, le pre´nom, le nume´ro d’hospitalisation et la date de naissance, le diagnostic de pre´somption avant biopsie et l’indication de la re´alisation de l’examen, le re´sultat de la biopsie et le diagnostic a` la sortie de l’e´tablissement hospitalier. La biopsie a e´te´ faite au niveau de la face vestibulaire de la le`vre infe´rieure a` travers une incision de 1 cm. Les lobules glandulaires au nombre de quatre a` six ont e´te´ ensuite pre´leve´s par traction. La dure´e de l’examen a e´te´ d’environ dix minutes. Quatre indications diffe´rentes ont justifie´ la biopsie : amylose, maladie de Gougerot-Sjo ¨gren, « autres maladies autoimmunes » et sarcoı¨dose. Quatre situations ont e´te´ conside´re´es comme suit : le diagnostic a e´te´ confirme´ (« vrai positif ») ; le diagnostic a e´te´ corrige´ (« faux positif ») ; le diagnostic a e´te´ e´carte´ a` tort (« faux ne´gatif ») ;
lymphoplasmocytaire focal : le score 0 : absence d’infiltrat, le score 1 : infiltrat le´ger sans foyer,
144
le score 2 : infiltrat moyen avec moins d’un foyer par 4 mm2, le score 3 : un foyer par 4 mm2, le score 4 : plus d’un foyer par 4 mm2. Un foyer e´tait un
agglome´rat d’au moins 50 cellules mononucle´es (ou lymphocytes). Le score 2 e´tait compatible avec le diagnostic de maladie de Gougerot-Sjo ¨gren, mais seuls les scores 3 et 4 e´taient hautement e´vocateurs ; la recherche de de´po ˆ t amyloı¨de en faveur d’une amylose ; la pre´sence d’un granulome tuberculoı¨de inflammatoire en faveur d’une sarcoı¨dose.
Re´sultats Un patient a e´te´ perdu de vue ; il a e´te´ exclu de l’e´tude pour absence de diagnostic final. Toutes les biopsies contenaient quatre a` six lobules glandulaires et il n’y a pas eu de
Faut-il encore effectuer des biopsies des glandes salivaires accessoires ?
Tableau I
Tableau III
Effectif dans la classification de Chisholm.
Re´sultats statistiques des BGSA effectue´es pour les patients chez qui on suspectait une amylose.
Normal Chisholm 0 Chisholm 1 Chisholm 2 Chisholm 3 Chisholm 4 Granulome tuberculoı¨de Amylose
Effectif/96
Taux (%)
30 2 45 7 3 2 3 4
31,3 2,0 46,8 7,3 3,2 2,0 3,2 4,2
BGS + BGS
Amylose +
Amylose
4 1 5
0 22 22
4 23 27
Sensibilite´ Spe´cificite´ Valeur pre´dictive positive Valeur pre´dictive ne´gative
pre´le`vement sans analyse anatomopathologique. Cinquante-quatre pour cent des patients provenaient de me´decine interne, 36 % de neurologie, 6 % d’ophtalmologie, 3 % de cardiologie et 1 % d’endocrinologie. Les re´sultats anatomopathologiques e´taient comme suit (tableau I) : 33 % normaux, 2 % Chisholm 0, 46 % Chisholm 1, 7 % Chisholm 2, 3 % Chisholm 3, 2 % Chisholm 4, 3 % de granulome tuberculoı¨de et 4 % d’amylose, soit 81 % de biopsies normales ou non contributives.
Re´sultats globaux sans sectorisation des patients Il n’y a eu aucun faux positif et la spe´cificite´ a e´te´ de 100 % pour les quatre pathologies. La valeur pre´dictive positive a e´te´ de 100 %. La sensibilite´ a e´te´ affecte´e par le grand nombre d’examens normaux ou non contributifs. Elle e´tait de´pendante de l’e´tiologie. Elle e´tait de 67 % pour l’amylose, 75 % pour la maladie de Gougerot, 60 % pour la sarcoı¨dose et 14 % pour les autres maladies auto-immunes.
Re´sultats des groupes A et B Dans le groupe A (59 patients), les re´sultats ont e´te´ e´tablis en fonction des affections suspecte´es, par exemple : la maladie de Gougerot-Sjo ¨gren (tableau II) ; l’amylose (tableau III) ;
80 (48–80) 100 (93–100) 100 (60–100) 96 (89–96)
Tableau IV
Re´sultats statistiques des BGSA effectue´es pour les patients chez qui on suspectait une sarcoı¨dose. BGS + BGS
Sarcoı¨dose +
Sarcoı¨dose
3 2 5
0 11 11
3 13 16
Sensibilite´ Spe´cificite´ Valeur pre´dictive positive Valeur pre´dictive ne´gative
60 (30–60) 100 (86–100) 100 (50–100) 85 (73–85)
la sarcoı¨dose (tableau IV) ; les autres maladies auto-immunes (tableau V).
La spe´cificite´, de 100 %, a e´te´ assortie d’une sensibilite´ variable selon la maladie suspecte´e. La BGSA avait une performance de´croissante pour le diagnostic d’amylose, de Gougerot-Sjo ¨gren, de sarcoı¨dose, puis des autres maladies auto-immunes. Pour le groupe B, patients sans orientation diagnostique pre´alable (37 patients), les re´sultats ont e´te´ comme suit : une amylose diagnostique´e et un faux ne´gatif, une maladie de Gougerot-Sjo ¨gren diagnostique´e, une maladie autoimmune diagnostique´e pour six faux ne´gatifs et aucune
Tableau V Tableau II
Re´sultats statistiques des BGSA effectue´es pour les patients ¨gren. chez qui on suspectait une maladie de Gougerot-Sjo BGS + BGS
Gougerot +
Gougerot
6 2 8
0 18 18
Sensibilite´ Spe´cificite´ Valeur pre´dictive positive Valeur pre´dictive ne´gative
Re´sultats statistiques des BGSA effectue´es pour les patients chez qui on suspectait une maladie auto-immune. Maladie auto-immune +
6 20 26 75 100 100 90
(52–75) (90–100) (69–100) (81–90)
BGS + BGS
2 7 9
Sensibilite´ Spe´cificite´ Valeur pre´dictive positive Valeur pre´dictive ne´gative
0 15 15
2 22 24 22 (8–22) 100 (92–100) 100 (36–100) 68 (62–68)
145
C. Baeteman et al.
sarcoı¨dose diagnostique´e. Dans ce groupe B, la sensibilite´ a e´te´ de 30 % et la spe´cificite´ de 98 %, toutes pathologies confondues.
Discussion La biopsie des glandes salivaires accessoires est un examen sensible et spe´cifique pour le diagnostic de la maladie de Gougerot-Sjo ¨gren et de l’amylose. Elle pre´sente un inte´reˆt diagnostique pour ces deux pathologies. L’examen est tre`s spe´cifique et sa valeur pre´dictive positive est excellente. En revanche, il est trop souvent normal (31,3 % dans notre se´rie et 56 % dans la litte´rature sur une se´rie de 1500 biopsies en 1994 [4]). Sa sensibilite´ en est d’autant affecte´e [5]. Sa re´alisation chez des patients cible´s avec recherche d’un seul diagnostic (soit Gougerot-Sjo ¨gren, soit amylose, soit sarcoı¨dose, soit autre maladie auto-immune), ame´liore nettement la sensibilite´, te´moignant que le proble`me tient plus au recrutement des patients qu’a` l’examen lui-meˆme. Dans notre e´tude, chez les patients suspects de syndrome de Gougerot, la sensibilite´ diagnostique de la BGSA est bonne si la suspicion diagnostique est forte. La biopsie des glandes salivaires accessoires est une e´tape importante du diagnostic de la maladie de Gougerot-Sjo ¨gren avec le score de Chisholm. Une forte pre´somption diagnostique pe`se lorsque le score de Chisholm est de 3 ou 4 [6]. Le score de 3 est un ve´ritable seuil, notamment chez les sujets aˆge´s qui peuvent a` cet aˆge avoir une atrophie salivaire non lie´e a` un syndrome de Gougerot [7]. Un syndrome sec et la pre´sence d’anticorps anti-SSA et anti-SSB augmente encore la probabilite´ puisque la pre´somption diagnostique atteint 98 % [7]. Nous avons utilise´ la classification de Chisholm dans la recherche de syndrome de Gougerot, mais d’autres classifications existent, comme celle de Chomette [6]. Ses re´sultats ne sont pas superposables a` ceux de la classification de Chisholm, avec notamment des diffe´rences en fonction de l’aˆge des patients [8]. Que la biopsie salivaire soit faite sur une glande accessoire ou sur une glande principale ne change rien au diagnostic. Cet argument plaide en faveur de l’intervention dont la morbidite´ est la plus faible, c’est-a`-dire la BGSA [6]. La BGSA est recommande´e dans les syndromes de Gougerot-Sjo ¨gren ou` elle donne d’excellents re´sultats. Mais la biopsie de la glande sublinguale a une meilleure sensibilite´ [9]. La BGSA a une valeur pre´dictive positive de 100 % dans la sarcoı¨dose. Son inte´reˆt, meˆme en l’absence de syndrome sec, est confirme´ dans la litte´rature. Michon-Pasturel et al. [10] le confirme dans la sarcoı¨dose syste´mique ainsi que dans le syndrome de Lo ¨fgren [11]. Mais la BGSA est trop souvent 146
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:143-147
ne´gative (dans deux cas ave´re´s de sarcoı¨dose sur cinq dans notre se´rie) et il n’existe pas de corre´lation clinico-anatomopathologique [12]. Elle reste un examen de choix en cas de diagnostic difficile, notamment chez les personnes aˆge´es [13]. Dans notre e´tude, la BGSA est e´galement un examen utile dans le diagnostic de l’amylose. Comme dans le syndrome de Gougerot, la sensibilite´ de la BGSA est bonne si la suspicion diagnostique est forte. L’efficacite´ de la BGSA dans l’amylose est connue puisqu’elle serait positive dans 86 % des amyloses [14]. Par ailleurs, la biopsie ne fait pas le diagnostic de l’ensemble des maladies auto-immunes (hors Gougerot). Pour ces quatre pathologies, sur l’ensemble des 96 biopsies, aucun faux positif n’a e´te´ note´. La spe´cificite´ est excellente (100 %), c’est un avantage particulie`rement inte´ressant dans les maladies rares, graves et de diagnostic difficile. Si on prend comme exemple l’amylose, il s’agit bien d’une maladie rare et grave, car elle met en jeu le pronostic du patient a` moyen terme. Surtout, l’e´tape ulte´rieure pour son diagnostic serait un examen bien plus invasif : biopsie de graisse pe´rirectale, biopsie myocardique ou re´nale [15]. La BGSA reste un examen de choix pour le diagnostic d’amylose [16]. Dans cette affection, elle est positive dans 80 % des cas versus 100 % des biopsies re´nales [15,16,18]. La BGSA est nettement plus efficace que la biopsie gingivale, avec une sensibilite´ de plus de 80 % pour la BGSA contre seulement 18 % pour la biopsie gingivale [17]. La scintigraphie avec du se´rum amyloı¨de marque´, donne la topographie des de´poˆts amyloı¨des avec, semble-t-il une certaine corre´lation avec la BGSA [17]. Notre e´tude montre l’importance de la se´lection des patients. La biopsie n’est pas un examen de de´brouillage ! Les patients doivent eˆtre oriente´s en chirurgie maxillofaciale avec une recherche diagnostique pre´cise. En effet, dans le groupe B, la BGSA n’a e´te´ une aide diagnostique que dans seulement cinq cas sur 37. Nous avons donc demande´ au service de neurologie de mieux cibler ses indications devant un patient pre´sentant une polyneuropathie chronique inde´termine´e. Mais cette e´tude nous permet de faire deux autres critiques. Le diagnostic final de quelques patients n’est pas de´termine´ a` la sortie de l’hoˆpital, refle´tant la complexite´ de certains dossiers du CHU. Par ailleurs, en suivant l’e´volution des patients sur l’anne´e 2004 (e´tude re´trospective), on peut dire que la BGSA n’est pas un examen tre`s pre´coce pour le diagnostic d’amylose. En effet, les signes cliniques sont de´ja` installe´s avant la positivation de la biopsie. Cela devra eˆtre confirme´ dans une e´tude ulte´rieure. Dans un cas, une seconde biopsie a e´te´ ne´cessaire pour trouver le diagnostic, apre`s une premie`re biopsie effectue´e un mois plus toˆt et qui e´tait normale. L’infiltration amyloı¨de
Faut-il encore effectuer des biopsies des glandes salivaires accessoires ?
des glandes salivaires serait-elle focale ? Ce phe´nome`ne a e´galement e´te´ observe´ dans les syndromes de Gougerot, avec une progression des scores de Chisholm en fonction de l’e´volution de la maladie : les patients qui avaient un score de 0 a` 2 au de´but de leur maladie passaient a` un score de 3 a` 4 une dizaine d’anne´es plus tard [19]. D’autres facteurs peuvent faire e´voluer le score de Chisholm, comme les corticoı¨des ou le tabagisme [20].
Re´fe´rences 1.
2. 3. 4.
5.
6.
7.
8.
Broda S, Fargou C, Vacher C, Seddiki B, Brethaux-Bardinon MP. Inte´reˆt diagnostique de la biopsie des glandes salivaires accessoires. E´tude statistique a` propos de 100 cas. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2003;104:206–8. Benslama L. La biopsie des glandes salivaires accessoires estelle rentable ? Rev Stomatol Chir Maxillofac 2003;104:209–10. Chisholm DM, Mason DK. Labial salivary gland biopsy in Sjo ¨gren ’s syndrome. J Clin Pathol 1968;21:656–60. Szpirglas H, Giozza S, Agbo-Godeau S, Le Charpentier Y. Biopsie des glandes salivaires accessoires. Cinq ans d’expe´rience. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1994;95:204–6. Le Charpentier Y, Auriol M, Boutin TH, Le Naour G, Charlotte F, Agbo-Godeau S, et al. Le´sions histolopathologiques des glandes salivaires accessoires (GSA) au cours du syndrome de Gougerot-Sjo ¨gren : re´e´valuation des crite`res diagnostiques de Chisholm et Mason et de Chomette et coll.. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1994;95:207–12. Le Charpentier Y, Auriol M. Qu’attendre de l’e´tude au microscope d’une biopsie de glandes salivaires accessoires (GSA) ? Plaidoyer pour une nouvelle approche : « DD » (Diagnostic, Destruction). Rev Stomatol Chir Maxillofac 1994;95:306–9. Kikuchi M, Inagaki T, Ogawa K, Banno S, Matsumoto Y, Ueda R, et al. Histopathological investigation of salivary glands in the asymptomatic elderly. Arch Gerontol Geriatr 2004;38:131–8. Paccalin M, Roblot P, Goujon JM, Ramassamy A, Debiais F, Delaire L, et al. Les classifications anatomopathologiques du syndrome de Gougerot-Sjo ¨gren primitif sont-elles corre´le´es entre elles et a` la clinique ? Rev Med Interne 1997;18:939–44.
9.
Berquin K, Mahy P, Weynand B, Reychler H. Accessory or sublingual salivary gland biopsy to assess systemic disease: a comparative retrospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006;263:233–6. 10. Michon-Pasturel U, Hachulla E, Bloget F, Labalette P, Hatron PY, Devulder B, et al. Place de la biopsie de glandes salivaires accessoires dans le syndrome de Lo ¨fgren et les autres formes de sarcoı¨dose. Rev Med Interne 1996;17:452–5. 11. Labbe A, Brignole-Baudouin F, Baudouin C. Me´thodes d’e´valuation de la surface oculaire dans les syndromes secs. J Fr Ophtalmol 2007;30:76–97. 12. Le Charpentier Y, Giozza S, Auriol M, Valeyre D, Szpirglas H. Granulome sarcoı¨dosique des glandes salivaires accessoires. E´tude des corre´lations anatomiques et anatomocliniques : a` propos de 17 cas. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1994;95:122–7. 13. Chevalet P, Cle´ment R, Rodat O, Moreau A, Brisseau JM, Clarke JP. Sarcoidosis diagnosed in elderly subjects: retrospective study of 30 cases. Chest 2004;126:1423–30. 14. Cazalets C, Cador B, Mauduit N, Decaux O, Rame´e MP, Le Pogamp P, et al. E´pide´miologie descriptive des amyloses diagnostique´es au CHU de Rennes de 1995 a` 1999. Rev Med Interne 2003;24:424–30. 15. Fatihi E, Zahiri K, Hachim K, Fadel H, Benghanem GM, SgaIli S, et al. Inte´reˆt de la biopsie des glandes salivaires accessoires dans l’amylose. Rev Med Interne 1999;20:759–61. 16. Chomette G, Auriol M, Habib K, Biaggi A. Inte´reˆt de la biopsie des glandes salivaires accessoires labiaux pour le diagnostic d’amylose. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1992;93:54–7. 17. Hachulla E, Grateau G. Diagnosis tools for amyloidosis. Joint Bone Spine 2002;69:538–45. 18. Fatihi E, Ramdani B, Fadel H, Hachim K, Zahiri K, Benghanem GM, et al. Pre´valence des le´sions amyloı¨des sous-cutane´es, labiales et rectales chez des patients ayant une amylose re´nale confirme´e histologiquement. Nephrologie 2000;21:19–21. 19. Pertovaara M, Korpela M, Uusitalo H, Pukander J, Miettinen A, Helin H, et al. Clinical follow-up of 87 patients with sicca symptoms (dryness of eyes or mouth, or both). Ann Rheum Dis 1999;58:423–7. 20. Zandbelt MM, Van Den Hoogen FH, de Wilde PC, Van Den Berg PJ, Schneider HG, Van De Putte LB. Reversibility of histological and immunohistological abnormalities in sublabial salivary gland biopsy specimens following treatment with corticosteroids in Sjo ¨gren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2001;60:511–3.
147