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Feocromocitoma como causa infrecuente de acidosis láctica
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Cartas al editor / Med Clin (Barc). 2017;148(2):95–99
Respuesta Reply Sr. Editor: Agradecemos a los Dres. Domínguez-Rodríguez y AbreuGonzález su interés y sus comentarios en relación con nuestra publicación. En los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) la tolerancia reducida al ejercicio refleja la progresión de la enfermedad; por lo tanto, la monitorización de su actividad física es una herramienta ˜ importante en el abordaje clínico. Como bien senalan los autores, a pesar de sus limitaciones, la prueba de la caminata de 6 minutos (PC6M) tiene implicaciones pronósticas y ayuda a determinar la respuesta al tratamiento de los pacientes con IC. La PC6M es muy útil en pacientes con IC evolucionada tratados con resincronización cardiaca (TRC), siendo, junto con la fracción de eyección basal (FE), un predictor independiente de mortalidad1 . ˜ En los últimos anos, varios estudios han demostrado la efectividad de la TRC en pacientes con IC leve (clase ii de la NYHA), provocando que exista un aumento del porcentaje de implante de dispositivos de resincronización cardiaca en dichos pacientes2 . Se ha demostrado que, en estas personas, con una relativamente buena clase funcional, la evaluación funcional o clínica de la respuesta a la TRC pierde especificidad a favor de la respuesta ecocardiográfica, en forma de reducción de volúmenes cardiacos y mejoría de la FE2,3 . Nuestro «estudio prospectivo multicéntrico TRC-CAT»4 muestra la vida real del perfil de los pacientes que son derivados a los centros ˜ e incluye una alta proporción (33%) de implantadores de Cataluna pacientes en clase funcional NYHA II. Tanto la PC6M como la ergoespirometría (EE) han mostrado proveer importante información pronóstica para las hospitalizaciones y la mortalidad en la IC; sin embargo, esta última tiene limitaciones tanto en su logística como en su reproducibilidad5 . Los hallazgos son relevantes porque definitivamente fortalecen la PC6M, ya que no solo es una prueba sencilla que refleja cuantitativamente la gravedad del síndrome de IC, sino que también es rentable y evita la cierta complejidad relacionada con la EE. La realización de la PC6M debe seguir las pautas publicadas, y aunque la prueba es muy segura, tanto los equipos como el personal cualificado deben estar disponibles y organizados con el fin de gestionar un episodio adverso muy poco frecuente. La EE es una exploración fisiopatológica útil, aunque requiere una alta especialización y consume tiempo; por lo tanto, es poco práctica para grandes ensayos clínicos o para el uso clínico habitual.
Feocromocitoma como causa infrecuente de acidosis láctica Lactic acidosis as an infrequent manifestation of a pheocromocytoma Sr. Editor: Exponemos un caso de feocromocitoma con una presentación atípica, y de la que hay muy pocos casos descritos en la literatura médica, como es la acidosis láctica. ˜ con antecedentes de Se trata de un paciente varón de 58 anos diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales (metformina/sitagliptina, repaglinida), con buen control metabólico (HBA1c 6,8% 2 meses antes del ingreso). Tenía hipertensión
Por otra parte, muchos pacientes en IC avanzada tratados con TRC no pueden o no desean realizar una prueba dificultosa en cuanto a equipamiento y con la cual no están familiarizados en sus actividades cotidianas, a diferencia de lo que ocurre con la PC6M. Podemos concluir diciendo que lo mejor es «mantenerlo simple», ya que la PC6M es un complemento útil para el diagnóstico de la IC, se puede realizar en pacientes frágiles con síntomas avanzados de IC, es segura, no costosa y reproducible. Sirve para evaluar la capacidad de ejercicio y, además, ofrece una medida de la habilidad del paciente para realizar sus actividades diarias y para controlar el progreso de la enfermedad y la respuesta al TRC. Debemos, sin embargo, abordar el papel de las diferentes modalidades de ejercicio mediante un enfoque multidisciplinario que pueda reflejar realmente toda la potencialidad de cada prueba, y esto es lo que probablemente proporcionará una visión equilibrada. Bibliografía 1. Castel MA, Méndez F, Tamborero D, Mont L, Magnani S, Tolosana JM, et al. Sixminute walking test predicts long-term cardiac death in patients who received cardiac resynchronization therapy. Europace. 2009;11:338–42. 2. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P, Boriani G, Breithardt OA, et al., TheTask Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2014; 67:58. 3. Landolina M, Lunati M, Gasparini M, Santini M, Padeletti L, Achilli A, et al., InSync/InSync ICD Italian Registry Investigators. Comparison of the effects of cardiac resynchronization therapy in patients with class ii versus class iii and iv heart failure (from the InSync/InSync ICD Italian Registry). Am J Cardiol. 2007;100:1007–12. ˜ 4. Trucco ME, Tolosana JM, Arbelo E, Méndez FJ, Vinolas X, Anguera I, et al. Status of cardiac resynchronization therapy in Catalonia, Spain: Results of the prospective multicentric study TRC-CAT. Med Clin (Barc). 2016;146:423–8. 5. Forman DE, Fleg JL, Kitzman DW, Brawner CA, Swank AM, McKelvie RS, et al. 6-min walk test provides prognostic utility comparable to cardiopulmonary exercise testing in ambulatory outpatients with systolic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2653–61.
Emilce Trucco, Jose María Tolosana ∗ y Lluis Mont Sección de Arritmias, Servicio de Cardiología, Hospital Clínic, na Universitat de Barcelona, Barcelona, Espa˜ ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.M. Tolosana).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.10.012 0025-7753/ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2016 Elsevier Espana,
arterial, con adecuado control con 3 fármacos antihipertensivos (bisoprolol, ramipril, furosemida), dislipidemia y cardiopatía isquémica crónica. Ingresó en Urgencias por presentar un cuadro clínico consistente en elevación de la presión arterial (200/110 mmHg) y la glucemia (> 400 mg/dl). En las primeras horas de ingreso presentó un episodio de dolor centrotorácico, sin cambios electrocardiográficos ni elevación de enzimas cardiacas, catalogado como angina hemodinámica en el contexto de crisis hipertensiva. Analíticamente destacaba la gasometría venosa, con pH 7,03, exceso de bases −18 y ácido láctico 16 mEq/l (0,5-1,5 mEq/l), y en la bioquímica: glucosa 662 mg/dl, creatinina 1,83 mg/dl (previamente 0,99 mg/dl) y CPK 2.590 U/l (15-195), con CPK-Mb < 6% de CPK total, lo que puso de manifiesto una marcada rabdomiolisis y una situación de acidosis láctica. Aunque presentó cetonuria negativa,
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inicialmente fue diagnosticado de cetoacidosis diabética. Se realizó un nuevo interrogatorio dirigido y se revisó el historial médico del paciente, en el que destacaban episodios autolimitados de sudo˜ ración y cefalea acompanados de aumento de la presión arterial y la glucemia desde hacía meses. Con la hipótesis diagnóstica de un feocromocitoma se completó el estudio analítico y de imagen. Presentó elevación en orina de metanefrina (3.285 g/24 h [0-302]), normetanefrina (1.533 g/24 h [0-527]) y adrenalina (143 g/24 h [0-22,4]). En la RM de suprarrenales se confirmó la existencia de un nódulo suprarrenal derecho de 30 × 28 × 32 mm, con características radiológicas indicativas de feocromocitoma, que presentaba una intensa captación del trazador en la gammagrafía con I-123 MIBG. Se indicó intervención quirúrgica previo alfabloqueo con fenoxibenzamina. El análisis histopatológico de la pieza quirúrgica confirmó el diagnóstico, documentándose inmunohistoquímica positiva para cromogranina, sinaptofisina y proteína S-100, y negativa para PAN CK. Ya en el posoperatorio temprano mejoró el control tensional y glucémico, que se mantuvo en el seguimiento, logrando reducir la medicación hipotensora e hipoglucemiante precisada para un óptimo control cardiometabólico. Se comprobó la curación tras la determinación de catecolaminas en orina de 24 h, con valores dentro de la normalidad. El feocromocitoma es una entidad con una prevalencia estimada del 0,2-0,6% en pacientes con hipertensión arterial. Clínicamente se caracteriza por una gran variabilidad, lo que condiciona su dificultad diagnóstica1 . Aunque está descrito en la literatura científica que la acidosis láctica puede ser una manifestación del feocromocitoma, existen pocos casos publicados2 . Esta se define como aquella situación con un pH < 7,35 y un ácido láctico > 4 mEq/l. El exceso de lactato puede ocurrir como consecuencia del aumento de su producción, o por falta de su metabolización3 . Su único precursor es el piruvato, que en condiciones de anaerobiosis es reducido a lactato. En el caso del feocromocitoma, las altas concentraciones de epinefrina y norepinefrina pueden producir hiperlactacidemia por sus efectos metabólicos y vasoconstrictores. La vasoconstricción determina hipoxia tisular y, por tanto, las condiciones de anaerobiosis que contribuyen a la sobreproducción de lactato4 . En este caso, además, el paciente realizaba tratamiento con metformina, que podría haber contribuido al desarrollo del cuadro. La acidosis láctica por metformina es extremadamente infrecuente,
Insuficiencia renal aguda secundaria a poliarteritis nudosa Acute kidney failure due to polyarteritis nodosa Sr. Editor: La poliarteritis nudosa (PAN) es una vasculitis sistémica necrosante que afecta arterias de mediano calibre1 . Descrita por primera vez por Rokitansky en 1852 y posteriormente por Kussmaul y Maier en 1866, es también conocida como enfermedad de KussmaulMaier. Es más frecuente en la población adulta de mediana edad, con predominio en varones; su prevalencia estimada es de 2 a 33 por millón de habitantes, siendo poco frecuente la afectación renal2 . ˜ Describimos un caso de una mujer de 45 anos con una polineuropatía sensitiva y fenómeno de Raynaud de un mes
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˜ estimándose su incidencia en 0,03-0,06/1.000 pacientes-ano. Puede ser precipitada por acumulación en plasma del fármaco (niveles plasmáticos > 5 g/ml), como ocurre en situaciones de insuficiencia renal, complicada con una sobreproducción de lactato o una menor capacidad de eliminación del mismo. Los casos descritos en la literatura médica son consistentes en que en la mayoría de ellos existían condiciones predisponentes o episodios intercurrentes que precipitaron el desarrollo de la acidosis láctica5 . En nuestro caso, pensamos que la causa primaria de esta fue el feocromocitoma, con la concurrencia del posible aumento de la concentración plasmática de metformina, condicionada por el deterioro agudo de la función renal de nuestro paciente. A pesar de que la acidosis láctica es una rara forma de presentación, en ausencia de otra causa plausible debe hacernos sospechar un feocromocitoma subyacente. Este caso ilustra la gran variabilidad con que puede presentarse. Es vital el diagnóstico precoz para disminuir su morbimortalidad. Bibliografía 1. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo AP, Grebe SK, Murad MH, et al. Pheocromocytoma and paraganglioma: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:1915–42. 2. Zaludik J, Schuitemaker F, Dewaal R, Veldjuijzen B, van der Meer N. Severe lactate acidosis and cardiogenic shock: A rare manifestation of a phaeochromocytoma. Anaesth Intensive Care. 2010;38:593–4. 3. Madias NE, Goorno WE, Herson S. Severe lactic acidosis as a presenting feature of pheochromocytoma. Am J Kidney Dis. 1987;10:250–3. 4. Bravo EL. Pheochromocytoma: New concepts and future trends. Kidney Int. 1991;40:544–56. 5. DeFronzo R, Fleming GA, Chen K, Bicsak TA. Metformin-associated lactic acidosis: Current perspectives on causes and risk. Metabolism. 2016;65:20–9.
Virginia Hernando Jiménez ∗ , Rosario Oliva Rodríguez y María del Castillo Tous Romero Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espa˜ na ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (V. Hernando Jiménez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.09.036 0025-7753/ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2016 Elsevier Espana,
de evolución que, de forma aguda, presentó insuficiencia renal anúrica. Tres meses antes presentó cuadro de poliartralgias migratorias de grandes articulaciones. Antes del ingreso empezó con parestesias e hipoestesias en el miembro inferior izquierdo y fenómeno de Raynaud en las manos. Se obtuvo creatinina de 11 mg/dl (la previa era normal) y potasio de 7,6 mmol/l. Tras su ingreso se inició tratamiento con sueroterapia, diuréticos y bolos de metilprednisona. Ante la falta de respuesta y la persistencia de los resultados analíticos se inició tratamiento renal sustitutivo de forma urgente a las 24 h de su ingreso. En las pruebas complementarias realizadas destacaba la autoinmunidad negativa, incluidos ANCA y crioglobulinas, serología vírica negativa y una capilaroscopia digital normal. Se realizó biopsia renal al séptimo día de ingreso, con resultados compatibles con vasculitis de mediano vaso. Dada la evolución que presentó la paciente y los resultados de las pruebas
Cartas al editor / Med Clin (Barc). 2017;148(2):95–99
Respuesta Reply Sr. Editor: Agradecemos a los Dres. Domínguez-Rodríguez y AbreuGonzález su interés y sus comentarios en relación con nuestra publicación. En los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) la tolerancia reducida al ejercicio refleja la progresión de la enfermedad; por lo tanto, la monitorización de su actividad física es una herramienta ˜ importante en el abordaje clínico. Como bien senalan los autores, a pesar de sus limitaciones, la prueba de la caminata de 6 minutos (PC6M) tiene implicaciones pronósticas y ayuda a determinar la respuesta al tratamiento de los pacientes con IC. La PC6M es muy útil en pacientes con IC evolucionada tratados con resincronización cardiaca (TRC), siendo, junto con la fracción de eyección basal (FE), un predictor independiente de mortalidad1 . ˜ En los últimos anos, varios estudios han demostrado la efectividad de la TRC en pacientes con IC leve (clase ii de la NYHA), provocando que exista un aumento del porcentaje de implante de dispositivos de resincronización cardiaca en dichos pacientes2 . Se ha demostrado que, en estas personas, con una relativamente buena clase funcional, la evaluación funcional o clínica de la respuesta a la TRC pierde especificidad a favor de la respuesta ecocardiográfica, en forma de reducción de volúmenes cardiacos y mejoría de la FE2,3 . Nuestro «estudio prospectivo multicéntrico TRC-CAT»4 muestra la vida real del perfil de los pacientes que son derivados a los centros ˜ e incluye una alta proporción (33%) de implantadores de Cataluna pacientes en clase funcional NYHA II. Tanto la PC6M como la ergoespirometría (EE) han mostrado proveer importante información pronóstica para las hospitalizaciones y la mortalidad en la IC; sin embargo, esta última tiene limitaciones tanto en su logística como en su reproducibilidad5 . Los hallazgos son relevantes porque definitivamente fortalecen la PC6M, ya que no solo es una prueba sencilla que refleja cuantitativamente la gravedad del síndrome de IC, sino que también es rentable y evita la cierta complejidad relacionada con la EE. La realización de la PC6M debe seguir las pautas publicadas, y aunque la prueba es muy segura, tanto los equipos como el personal cualificado deben estar disponibles y organizados con el fin de gestionar un episodio adverso muy poco frecuente. La EE es una exploración fisiopatológica útil, aunque requiere una alta especialización y consume tiempo; por lo tanto, es poco práctica para grandes ensayos clínicos o para el uso clínico habitual.
Feocromocitoma como causa infrecuente de acidosis láctica Lactic acidosis as an infrequent manifestation of a pheocromocytoma Sr. Editor: Exponemos un caso de feocromocitoma con una presentación atípica, y de la que hay muy pocos casos descritos en la literatura médica, como es la acidosis láctica. ˜ con antecedentes de Se trata de un paciente varón de 58 anos diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales (metformina/sitagliptina, repaglinida), con buen control metabólico (HBA1c 6,8% 2 meses antes del ingreso). Tenía hipertensión
Por otra parte, muchos pacientes en IC avanzada tratados con TRC no pueden o no desean realizar una prueba dificultosa en cuanto a equipamiento y con la cual no están familiarizados en sus actividades cotidianas, a diferencia de lo que ocurre con la PC6M. Podemos concluir diciendo que lo mejor es «mantenerlo simple», ya que la PC6M es un complemento útil para el diagnóstico de la IC, se puede realizar en pacientes frágiles con síntomas avanzados de IC, es segura, no costosa y reproducible. Sirve para evaluar la capacidad de ejercicio y, además, ofrece una medida de la habilidad del paciente para realizar sus actividades diarias y para controlar el progreso de la enfermedad y la respuesta al TRC. Debemos, sin embargo, abordar el papel de las diferentes modalidades de ejercicio mediante un enfoque multidisciplinario que pueda reflejar realmente toda la potencialidad de cada prueba, y esto es lo que probablemente proporcionará una visión equilibrada. Bibliografía 1. Castel MA, Méndez F, Tamborero D, Mont L, Magnani S, Tolosana JM, et al. Sixminute walking test predicts long-term cardiac death in patients who received cardiac resynchronization therapy. Europace. 2009;11:338–42. 2. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P, Boriani G, Breithardt OA, et al., TheTask Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2014; 67:58. 3. Landolina M, Lunati M, Gasparini M, Santini M, Padeletti L, Achilli A, et al., InSync/InSync ICD Italian Registry Investigators. Comparison of the effects of cardiac resynchronization therapy in patients with class ii versus class iii and iv heart failure (from the InSync/InSync ICD Italian Registry). Am J Cardiol. 2007;100:1007–12. ˜ 4. Trucco ME, Tolosana JM, Arbelo E, Méndez FJ, Vinolas X, Anguera I, et al. Status of cardiac resynchronization therapy in Catalonia, Spain: Results of the prospective multicentric study TRC-CAT. Med Clin (Barc). 2016;146:423–8. 5. Forman DE, Fleg JL, Kitzman DW, Brawner CA, Swank AM, McKelvie RS, et al. 6-min walk test provides prognostic utility comparable to cardiopulmonary exercise testing in ambulatory outpatients with systolic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2653–61.
Emilce Trucco, Jose María Tolosana ∗ y Lluis Mont Sección de Arritmias, Servicio de Cardiología, Hospital Clínic, na Universitat de Barcelona, Barcelona, Espa˜ ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.M. Tolosana).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.10.012 0025-7753/ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2016 Elsevier Espana,
arterial, con adecuado control con 3 fármacos antihipertensivos (bisoprolol, ramipril, furosemida), dislipidemia y cardiopatía isquémica crónica. Ingresó en Urgencias por presentar un cuadro clínico consistente en elevación de la presión arterial (200/110 mmHg) y la glucemia (> 400 mg/dl). En las primeras horas de ingreso presentó un episodio de dolor centrotorácico, sin cambios electrocardiográficos ni elevación de enzimas cardiacas, catalogado como angina hemodinámica en el contexto de crisis hipertensiva. Analíticamente destacaba la gasometría venosa, con pH 7,03, exceso de bases −18 y ácido láctico 16 mEq/l (0,5-1,5 mEq/l), y en la bioquímica: glucosa 662 mg/dl, creatinina 1,83 mg/dl (previamente 0,99 mg/dl) y CPK 2.590 U/l (15-195), con CPK-Mb < 6% de CPK total, lo que puso de manifiesto una marcada rabdomiolisis y una situación de acidosis láctica. Aunque presentó cetonuria negativa,
Cartas al editor / Med Clin (Barc). 2017;148(2):95–99
inicialmente fue diagnosticado de cetoacidosis diabética. Se realizó un nuevo interrogatorio dirigido y se revisó el historial médico del paciente, en el que destacaban episodios autolimitados de sudo˜ ración y cefalea acompanados de aumento de la presión arterial y la glucemia desde hacía meses. Con la hipótesis diagnóstica de un feocromocitoma se completó el estudio analítico y de imagen. Presentó elevación en orina de metanefrina (3.285 g/24 h [0-302]), normetanefrina (1.533 g/24 h [0-527]) y adrenalina (143 g/24 h [0-22,4]). En la RM de suprarrenales se confirmó la existencia de un nódulo suprarrenal derecho de 30 × 28 × 32 mm, con características radiológicas indicativas de feocromocitoma, que presentaba una intensa captación del trazador en la gammagrafía con I-123 MIBG. Se indicó intervención quirúrgica previo alfabloqueo con fenoxibenzamina. El análisis histopatológico de la pieza quirúrgica confirmó el diagnóstico, documentándose inmunohistoquímica positiva para cromogranina, sinaptofisina y proteína S-100, y negativa para PAN CK. Ya en el posoperatorio temprano mejoró el control tensional y glucémico, que se mantuvo en el seguimiento, logrando reducir la medicación hipotensora e hipoglucemiante precisada para un óptimo control cardiometabólico. Se comprobó la curación tras la determinación de catecolaminas en orina de 24 h, con valores dentro de la normalidad. El feocromocitoma es una entidad con una prevalencia estimada del 0,2-0,6% en pacientes con hipertensión arterial. Clínicamente se caracteriza por una gran variabilidad, lo que condiciona su dificultad diagnóstica1 . Aunque está descrito en la literatura científica que la acidosis láctica puede ser una manifestación del feocromocitoma, existen pocos casos publicados2 . Esta se define como aquella situación con un pH < 7,35 y un ácido láctico > 4 mEq/l. El exceso de lactato puede ocurrir como consecuencia del aumento de su producción, o por falta de su metabolización3 . Su único precursor es el piruvato, que en condiciones de anaerobiosis es reducido a lactato. En el caso del feocromocitoma, las altas concentraciones de epinefrina y norepinefrina pueden producir hiperlactacidemia por sus efectos metabólicos y vasoconstrictores. La vasoconstricción determina hipoxia tisular y, por tanto, las condiciones de anaerobiosis que contribuyen a la sobreproducción de lactato4 . En este caso, además, el paciente realizaba tratamiento con metformina, que podría haber contribuido al desarrollo del cuadro. La acidosis láctica por metformina es extremadamente infrecuente,
Insuficiencia renal aguda secundaria a poliarteritis nudosa Acute kidney failure due to polyarteritis nodosa Sr. Editor: La poliarteritis nudosa (PAN) es una vasculitis sistémica necrosante que afecta arterias de mediano calibre1 . Descrita por primera vez por Rokitansky en 1852 y posteriormente por Kussmaul y Maier en 1866, es también conocida como enfermedad de KussmaulMaier. Es más frecuente en la población adulta de mediana edad, con predominio en varones; su prevalencia estimada es de 2 a 33 por millón de habitantes, siendo poco frecuente la afectación renal2 . ˜ Describimos un caso de una mujer de 45 anos con una polineuropatía sensitiva y fenómeno de Raynaud de un mes
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˜ estimándose su incidencia en 0,03-0,06/1.000 pacientes-ano. Puede ser precipitada por acumulación en plasma del fármaco (niveles plasmáticos > 5 g/ml), como ocurre en situaciones de insuficiencia renal, complicada con una sobreproducción de lactato o una menor capacidad de eliminación del mismo. Los casos descritos en la literatura médica son consistentes en que en la mayoría de ellos existían condiciones predisponentes o episodios intercurrentes que precipitaron el desarrollo de la acidosis láctica5 . En nuestro caso, pensamos que la causa primaria de esta fue el feocromocitoma, con la concurrencia del posible aumento de la concentración plasmática de metformina, condicionada por el deterioro agudo de la función renal de nuestro paciente. A pesar de que la acidosis láctica es una rara forma de presentación, en ausencia de otra causa plausible debe hacernos sospechar un feocromocitoma subyacente. Este caso ilustra la gran variabilidad con que puede presentarse. Es vital el diagnóstico precoz para disminuir su morbimortalidad. Bibliografía 1. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo AP, Grebe SK, Murad MH, et al. Pheocromocytoma and paraganglioma: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:1915–42. 2. Zaludik J, Schuitemaker F, Dewaal R, Veldjuijzen B, van der Meer N. Severe lactate acidosis and cardiogenic shock: A rare manifestation of a phaeochromocytoma. Anaesth Intensive Care. 2010;38:593–4. 3. Madias NE, Goorno WE, Herson S. Severe lactic acidosis as a presenting feature of pheochromocytoma. Am J Kidney Dis. 1987;10:250–3. 4. Bravo EL. Pheochromocytoma: New concepts and future trends. Kidney Int. 1991;40:544–56. 5. DeFronzo R, Fleming GA, Chen K, Bicsak TA. Metformin-associated lactic acidosis: Current perspectives on causes and risk. Metabolism. 2016;65:20–9.
Virginia Hernando Jiménez ∗ , Rosario Oliva Rodríguez y María del Castillo Tous Romero Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espa˜ na ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (V. Hernando Jiménez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.09.036 0025-7753/ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2016 Elsevier Espana,
de evolución que, de forma aguda, presentó insuficiencia renal anúrica. Tres meses antes presentó cuadro de poliartralgias migratorias de grandes articulaciones. Antes del ingreso empezó con parestesias e hipoestesias en el miembro inferior izquierdo y fenómeno de Raynaud en las manos. Se obtuvo creatinina de 11 mg/dl (la previa era normal) y potasio de 7,6 mmol/l. Tras su ingreso se inició tratamiento con sueroterapia, diuréticos y bolos de metilprednisona. Ante la falta de respuesta y la persistencia de los resultados analíticos se inició tratamiento renal sustitutivo de forma urgente a las 24 h de su ingreso. En las pruebas complementarias realizadas destacaba la autoinmunidad negativa, incluidos ANCA y crioglobulinas, serología vírica negativa y una capilaroscopia digital normal. Se realizó biopsia renal al séptimo día de ingreso, con resultados compatibles con vasculitis de mediano vaso. Dada la evolución que presentó la paciente y los resultados de las pruebas