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Fertilité tubaire et chirurgie : le point de vue du gynécologue
Passerelle clinique
Imagerie de la Femme 2007;17:35-39 © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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Fertilité tubaire et chirurgie : le point de vue du gynécologue Hervé Fernandez 1, 2 1. Service de Gynécologie-Obstétrique et Médecine de la Reproduction, Hôpital Antoine Béclère, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), 157, rue de la Porte de Trivaux, 92141 Clamart cedex. 2. Unités INSERM U782 et U569 et Université Paris XI. Correspondance : H. Fernandez, à l’adresse ci-dessus. Email : [email protected]
L’
infertilité est un problème fréquent, d’actualité, due à une modification sociologique du comportement des couples qui retardent l’âge du moment où le projet reproductif devient une priorité de leur vie. Quatre-vingt-cinq pour cent des couples ayant une sexualité jugée régulière vont concevoir durant les premiers douze mois, ce qui explique que l’évaluation et les traitements éventuels d’une difficulté de conception sont recommandés au-delà de ce délai (fig. 1). L’existence de troubles ovulatoires manifestes, d’une dysfonction testiculaire, d’un antécédent de pathologie tubaire ou d’endométriose et d’un âge supérieur à 35 ans peuvent justifier une prise en charge diagnostique, éventuellement thérapeutique, plus précoce. Pour déterminer la fertilité d’un couple, il faut réaliser un interrogatoire ciblé recherchant des antécédents spécifiques, examiner les patientes, évaluer la réserve ovarienne par la réalisation de dosages hormonaux au 3e jour du cycle couplés à une échographie ovarienne avec compte précis du nombre de follicules, demander un spermogramme et une spermoculture, et analyser la perméabilité tubaire par l’hystérosalpingographie, sans oublier de rechercher
un antécédent de maladie sexuellement transmissible avec réalisation d’une sérologie à chlamydiae. Au décours de ce bilan, les couples peuvent être inclus, quand tous les examens sont normaux, dans une catégorie de couples à faible fertilité ou au contraire être classés, en raison d’un diagnostic évoqué sur les premiers examens, dans une catégorie étiologique d’infertilité. Cependant, si l’on pratique une vision pragmatique des conduites à tenir médicales, on observe, de plus en plus fréquemment, des prises en charges thérapeutiques empiriques sans identification de la cause de l’infertilité. Cette démarche empirique s’est accentuée avec les progrès des techniques d’assistances médicales à la procréation (AMP) dont l’accès et les résultats depuis dix ans ont orienté les femmes très vite vers ce type de prise en charge médicalisée. Ce constat amène à poser la question : quel rôle reste-t-il à l’endoscopie dans la prise en charge de l’infertilité ? De la réponse à cette question découle la réflexion sur la place de la chirurgie vis-à-vis de l’exploration de la pathologie tubaire et/ou du traitement de la pathologie tubaire. En effet, la place de l’endoscopie pelvienne dans la chirurgie gynécologi-
que a évolué, voire s’est modifiée, en raison des changements survenus dans l’imagerie médicale. Récemment, Copperman et De Cherney [1] ont relevé qu’en médecine de la reproduction les patientes étaient de plus en plus traitées en fonction d’une modification des stratégies qui dépendaient d’un effet « mode ». Ils relevaient que la cœlioscopie avait remplacé la laparotomie, traitement traditionnel de l’infertilité tubaire, devenu quasiment obsolète en raison des progrès de la médecine de la reproduction, rendant l’endoscopie chirurgicale associée à la cœlioscopie et l’hystéroscopie quasiment caduques, au profit d’une prise en charge immédiate par AMP. On observe donc actuellement un étonnant effet de balancier puisque les chirurgiens gynécologues, pionniers de l’endoscopie et pionniers de l’AMP, ont scié la branche sur laquelle ils étaient pour démissionner au profit d’une médecine endocrinologique. Le point central reste cependant l’analyse étiologique de l’infertilité. Une des réponses dépend de la sensibilité de l’imagerie pour déterminer qu’une stérilité est soit tubaire soit inexpliquée, sous-entendu que le reste du bilan féminin et masculin est normal.
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Figure 1. Âge maternel et fécondabilité.
Valeur de l’hystérosalpingographie L’hystérosalpingographie dont l’indication au XXIe siècle est essentiellement l’analyse de la perméabilité tubaire, est le premier examen documentant la cavité utérine et la morphologie tubaire. Swart et al. [2] dans une méta-analyse regroupant plus de 20 études, et incluant plus de 4 000 patientes, ont comparé l’hystérosalpingographie et la cœlioscopie avec épreuve au bleu de méthylène. L’hystérosalpingographie a démontré une spécificité à 83 % confirmant la perméabilité tubaire mais, en revanche, une sensibilité à 65 % en raison de la faible information donnée sur l’endométriose ou les adhérences péritubo-ovariennes. Woolcott et al. [3] ont réalisé un essai thérapeutique comparant la salpingographie sélective avec la cœlioscopie. Il est évident qu’il n’y a plus de différence concernant l’appréciation de la perméabilité tubaire distale lorsque l’on compare ces deux examens. Cependant, dans cet essai thérapeutique, on retrouve les mêmes conclusions que précédemment concernant l’endométriose et les adhérences péritubo-ovariennes. Associée à l’hystérosalpingographie, l’échographie pelvienne fait partie de l’examen clé du bilan d’infertilité.
L’échographie peut-elle donner des éléments complémentaires pour diminuer l’apport de la cœlioscopie dans les autres éléments d’infertilité que l’hystérosalpingographie ignore ? Ubaldi et al. [4] ont réalisé une étude prospective associant systématiquement échographie vaginale et cœlioscopie, et rapporté une efficacité de l’échographie de 90,2 % pour détecter les pathologies pelviennes, avec une sensibilité de 86,2 % et une spécificité de 97,8 %. Ainsi, le diagnostic d’endométriome présente une sensibilité et une spécificité respectivement de 90 et 96,7 %, rendant l’information délivrée par l’échographie très largement complémentaire de celle de l’hystérographie. Hamilton et al. [5] sont allés encore au-delà pour ne se contenter que de l’échographie associée à une analyse de la perméabilité tubaire par hystérosonographie. À l’appui de leur travail, ils observaient le taux de grossesse après insémination intra-utérine chez des femmes dont la perméabilité tubaire avait été appréciée respectivement et isolément soit par une hystérosalpingographie, soit par une cœlioscopie, soit par une hystérosonographie. Ils retrouvaient un taux de grossesse similaire dans les trois cas et concluaient que tout compte fait, on pouvait se passer aussi bien de l’hystérographie que de la cœlioscopie pour médicaliser les couples infertiles, en « shuntant » ainsi tout acte endosco-
pique, et proposer après trois échecs de stimulation une fécondation in vitro dans le but d’obtenir une grossesse. À l’inverse, il est connu qu’en cas de facteur d’infertilité multiple associant une infertilité masculine avec des antécédents connus d’endométriose sévère (type IV de la classification de l’American Fertility Society) ou d’adhérences sévères ou d’antécédents de chirurgie pelvienne (polymyomectomie, chirurgie tubaire) ou de chirurgie abdominale (maladie de Crohn, péritonite), une AMP peut être immédiatement proposée sans discuter de l’indication ou non d’une endoscopie ni même de réaliser d’hystérosalpingographie en raison du risque de pyosalpinx important dans ces situations. De plus, en cas de survenue de complications infectieuses, leur traitement est rendu difficile car les cœlioscopies peuvent parfois être contre-indiquées chez des patientes ayant de multiples antécédents chirurgicaux abdomino-pelviens. La boucle est-elle bouclée pour définitivement considérer que l’endoscopie n’a plus sa place dans le traitement de l’infertilité du couple ?
Résultats critiques de l’AMP Ce raisonnement excluant l’endoscopie de toute prise en charge serait valable si l’on considérait que les traitements médicaux dus à l’AMP étaient dénués de tous risques et que, les résultats en termes de taux de grossesse étaient suffisamment élevés pour que l’évidence soit au traitement médical. La complication majeure des traitements médicaux de l’infertilité est l’existence des grossesses multiples. Le nombre de grossesses multiples associées aux traitements d’infertilité a été estimé jusqu’à 32 % de jumeaux et 4 % de grossesses triples et plus (SART/ASRM, 2002 sur le territoire américain) [6]. Il faut rappeler le risque des grossesses triples et en particulier l’incidence des lésions cérébrales (fig. 2).
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Figure 2. Incidence des leucomalacies ventriculaires chez les grossesses simples, gémellaires et triples en Australie de l’ouest entre 1980 et 1989 (Petterson et al., 1993).
La conclusion est donc évidente : il faut à tout prix éviter les grossesses multiples et réfléchir au choix des armes thérapeutiques. Le taux de grossesse est-il aussi mirifique en fécondation in vitro ? La FIVNAT (2003) qui enregistre le nombre de grossesses issues des techniques de fécondation in vitro (FIV) et d’injections intracytoplasmiques de sperme (ICSI) rapporte un taux de 25,4 % par transfert d’embryons en FIV et de 25,9 % en ICSI, mais avec un taux d’enfants vivants inférieur à 20 % par tentative. Devant ces résultats, on est donc tenté de revenir aux résultats observés après traitement chirurgical réalisé au cours d’une endoscopie. Comme on l’a vu précédemment, la cœlioscopie apporte des informations complémentaires à l’hystérosalpingographie, l’échographie et l’échosonographie concernant les pathologies pelvio-adhérentielles. Tanahatoe et al. [7] rapportent à partir d’une étude sur 495 couples avec hystérosalpingographie normale, 25 % de cœlioscopie retrouvant des anomalies pelviennes à titre d’adhérences périannexielles, d’endométriose modérée et/ou sévère confirmant l’intérêt d’une cœlioscopie. Capelo et al. [8] ont testé le résultat des cœlioscopies réalisées pendant 8 ans chez des patientes à infertilité primaire supérieure à 2 ans, avec examen clinique normal, hystérosalpingographie normale, sperme normal pour le conjoint et ayant déjà bénéficié de 4 cycles de stimulations
par le citrate de clomifène. Parmi 92 patientes sur 721 cœlioscopies réalisées durant cette période et correspondant aux critères d’inclusion pré-cités, l’auteur a retrouvé 37 patientes (40,2 %) présentant une endométriose et 30 patientes avec des adhérences pelviennes et/ou une pathologie tubaire. Ces deux études montrent que l’endoscopie garde une place réelle car il est connu que le traitement des pathologies retrouvées lors d’une cœlioscopie améliore notablement la fertilité même lorsque ce ne sont que des lésions endométriosiques de stade 1 ou 2, c’est-à-dire considérées comme minimes. Il faut rappeler les deux études de Marcoux et al. [9] et Donnez et al. [10] qui montrent un doublement de la fertilité dans le groupe des femmes traitées lors de la cœlioscopie. Par ailleurs, les pronostics de la chirurgie annexielle et tubaire donnés dans le tableau I sont à comparer aux taux de grossesses obtenues après les techniques d’AMP. Tableau I Pronostic de la chirurgie tubaire (Tulandi et al. Am J Obstet Gynecol 1990;162:354; Gomel V. Fertil Steril 1983;40:607). Taux de grossesse • Adhésiolyse — Microchirurgie — Laparoscopie • Obstruction tubaire — Distale — Reperméabilisation tubaire
32 %-45 % 60 %-70 % 30 %-40 % 55 %-75 %
Existe-t-il des alternatives à la cœlioscopie ? L’hydropelviscopie transvaginale ou fertiloscopie [11] se présente comme une exploration endoscopique pelvienne avant tout diagnostic d’infertilité féminine. La voie d’abord est vaginale, avec abord premier du cul-de-sac vaginal postérieur et instillation d’un hydropéritoine constitué de 200 à 300 ml de sérum physiologique dans la cavité péritonéale. Une fois cette instillation réalisée, un inserteur muni d’un mandrin pointu est introduit et le mandrin retiré, remplacé par une optique de 2,9 mm. Un ballonnet situé à l’extrémité de l’introducteur gonflé à 5 mm permet de mouvoir l’endoscopie sans risque de retrait intempestif. Une tubulure d’irrigation assure en continu la bonne visualisation du pelvis, permettant une exploration méthodique et systématique pour inspecter toutes les structures génitales visibles, à savoir le péritoine postérieur, les trompes, les ovaires, les fossettes sousovariennes et la face postérieure de l’utérus. Cette intervention peut être réalisée avec une simple anesthésie locale. Cicinelli et al. [12] ont montré que cette exploration pouvait se substituer à l’hystérosalpingographie et qu’elle était vécue avec moins d’appréhension et de désagrément que cet examen radiologique. Cette exploration peut donc être proposée en première intention dans le bilan d’exploration d’une infertilité sans indication chirurgicale évidente. Deux essais thérapeutiques [11, 13] ont confirmé que la valeur informative de la fertiloscopie était identique à la cœlioscopie. Le développement de cette technique dont la morbidité est quasiment nulle [14] va donc petit à petit s’insérer dans l’arsenal de la prise en charge de l’infertilité. De plus, cette technique autorise un traitement chirurgical aisé des ovaires micropolykystiques permettant de réaliser un drilling ovarien qui s’accompagne d’un taux de grossesses spontanées de 50 % dans les six mois
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Figure 3. Perforation ovarienne par électrode bipolaire. • a Procédure chirurgicale. • b Aspect final.
suivant la réalisation de cet examen [15]. Le drilling ovarien consiste à pratiquer 4 à 8 perforations de la corticale de chaque ovaire à l’aide d’une électrode bipolaire (fig. 3). Les modifications hormonales — la chute du taux des androgènes et de l’hormone anti-müllérienne -(AMH) sont à l’origine du rétablissement de l’ovulation dans 80 % des cas.
Exploration de la cavité utérine De nombreuses études ont comparé la sensibilité de l’hystérographie, de l’échographie 2D ou 3D et de l’hystéroscopie pour confirmer la normalité de la cavité utérine. Celle-ci concorde et l’on pourrait considérer que l’hystéroscopie diagnostique de consultation n’est pas un examen absolument nécessaire à réali-
ser devant la normalité des explorations diagnostiques. Cependant, dans le cadre de la découverte d’une malformation utérine, l’hystéroscopie est un élément essentiel pour améliorer la sensibilité du diagnostic. Enfin, il faut insister sur des données récentes retrouvant, avec une fréquence de plus en plus majorée, des hyperplasies atypiques de l’endomètre, voire des adénocarcinomes de stade I, chez des femmes jeunes en rapport avec une infertilité, la nulliparité des ovaires polykystiques et toute pathologie associée à une hyperœstrogénie qui est le facteur de risque principal de ces pathologies néoplasiques. Dans ce cas, seule l’hystéroscopie permet d’en faire le diagnostic voire même actuellement, de proposer un traitement conservateur [16, 17].
dont on sait que l’acte chirurgical est efficace pour y remédier. Cette réflexion a pour but de faire sortir du cycle infernal de la médicalisation le désir de se reproduire et si l’on considère que l’objectif essentiel de la prise en charge actuelle de l’infertilité est la diminution des grossesses multiples, cet objectif ne peut être atteint que si l’on rétablit une anatomie normale afin de rendre aux couples la liberté de concevoir où ils le souhaitent et quand ils le souhaitent.
Références [1]
[2]
Conclusion Points à retenir
• Hystérosalpingographie + échographie pelvienne : bonne sensibilité et spécificité pour le diagnostic de la perméabilité tubaire et des endométriomes. • La cœlioscopie est indispensable pour le diagnostic et le traitement des endométrioses péritonéales et des adhérences péri-tubo-ovariennes. • La fertiloscopie devient une alternative à la cœlioscopie. • La finalité de la prise en charge thérapeutique de la fertilité est la diminution d t d lti l
L’infertilité doit être prise en charge dans sa globalité au sein d’équipes multidisciplinaires réunissant des imageurs de la femme, des endocrinologues, des spécialistes de l’assistance médicale à la procréation et des chirurgiens de la fertilité. Cette confrontation doit ramener, plus fréquemment que ce que l’on observe actuellement, des patientes vers la chirurgie tubaire afin que celleci réalise, en endoscopie, le traitement d’un grand nombre de pathologies
[3]
[4]
[5]
Copperman AB et De Cherney AH. Turn, Turn, Turn. Fertil Steril 2006;85: 12-3. Swart P, Mol BW, van der Veen F, van Beurden M, Redekop WK, Bossuyt PM. The accuracy of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology, a meta-analysis. Fertil Steril 1995;64:48691. Woolcott R, Fisher S, Thomas J, Kable W. A randomized, prospective, controlled study of laparoscopic dye studies and selective salpingography as diagnostic tests of fallopian tube patency. Fertil Steril 1999;72:879-84 Ubaldi F, Wisanto A, Camus M, Tournaye H, Clasen K, Devroey P. The role of transvaginal ultrasonography in the detection of pelvic pathologies in the infertility workup. Hum Reprod 1998;13: 330-3. Hamilton J, Latarche E, Gillot C, Lower A, Grudzinkaj JG. Intrauterine insemination results are not affected if Hysterosalpingo Contrast Sonography is
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[7]
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used as the sole test of tubal patency. Fertil Steril 2003;80:165-71. Society for Assisted Reproductive Technology (SART) and American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Assisted reproductive technology in the United States: 1999 results generated from the ASRM/SART Registry. Fertil Steril 2002;78:918-31. Tanahatoe SJ, Hompes PG, Lambalk CB. Investigation of the infertile couple: should diagnostic laparoscopy be performed in the infertility work up programme in patients undergoing intrauterine insemination? Hum Reprod 2003;18:8-11. Capelo FO, Kumar A, Steinkampf MP, Azziz R. Laparoscopic evaluation following failure to achieve pregnancy after ovulation induction with clomiphene citrate. Fertil Steril 2003;80: 1450-3. Marcoux S, Maheux R, Bérubé S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. N Engl J Med 1997;337:217-22.
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infertilité est un problème fréquent, d’actualité, due à une modification sociologique du comportement des couples qui retardent l’âge du moment où le projet reproductif devient une priorité de leur vie. Quatre-vingt-cinq pour cent des couples ayant une sexualité jugée régulière vont concevoir durant les premiers douze mois, ce qui explique que l’évaluation et les traitements éventuels d’une difficulté de conception sont recommandés au-delà de ce délai (fig. 1). L’existence de troubles ovulatoires manifestes, d’une dysfonction testiculaire, d’un antécédent de pathologie tubaire ou d’endométriose et d’un âge supérieur à 35 ans peuvent justifier une prise en charge diagnostique, éventuellement thérapeutique, plus précoce. Pour déterminer la fertilité d’un couple, il faut réaliser un interrogatoire ciblé recherchant des antécédents spécifiques, examiner les patientes, évaluer la réserve ovarienne par la réalisation de dosages hormonaux au 3e jour du cycle couplés à une échographie ovarienne avec compte précis du nombre de follicules, demander un spermogramme et une spermoculture, et analyser la perméabilité tubaire par l’hystérosalpingographie, sans oublier de rechercher
un antécédent de maladie sexuellement transmissible avec réalisation d’une sérologie à chlamydiae. Au décours de ce bilan, les couples peuvent être inclus, quand tous les examens sont normaux, dans une catégorie de couples à faible fertilité ou au contraire être classés, en raison d’un diagnostic évoqué sur les premiers examens, dans une catégorie étiologique d’infertilité. Cependant, si l’on pratique une vision pragmatique des conduites à tenir médicales, on observe, de plus en plus fréquemment, des prises en charges thérapeutiques empiriques sans identification de la cause de l’infertilité. Cette démarche empirique s’est accentuée avec les progrès des techniques d’assistances médicales à la procréation (AMP) dont l’accès et les résultats depuis dix ans ont orienté les femmes très vite vers ce type de prise en charge médicalisée. Ce constat amène à poser la question : quel rôle reste-t-il à l’endoscopie dans la prise en charge de l’infertilité ? De la réponse à cette question découle la réflexion sur la place de la chirurgie vis-à-vis de l’exploration de la pathologie tubaire et/ou du traitement de la pathologie tubaire. En effet, la place de l’endoscopie pelvienne dans la chirurgie gynécologi-
que a évolué, voire s’est modifiée, en raison des changements survenus dans l’imagerie médicale. Récemment, Copperman et De Cherney [1] ont relevé qu’en médecine de la reproduction les patientes étaient de plus en plus traitées en fonction d’une modification des stratégies qui dépendaient d’un effet « mode ». Ils relevaient que la cœlioscopie avait remplacé la laparotomie, traitement traditionnel de l’infertilité tubaire, devenu quasiment obsolète en raison des progrès de la médecine de la reproduction, rendant l’endoscopie chirurgicale associée à la cœlioscopie et l’hystéroscopie quasiment caduques, au profit d’une prise en charge immédiate par AMP. On observe donc actuellement un étonnant effet de balancier puisque les chirurgiens gynécologues, pionniers de l’endoscopie et pionniers de l’AMP, ont scié la branche sur laquelle ils étaient pour démissionner au profit d’une médecine endocrinologique. Le point central reste cependant l’analyse étiologique de l’infertilité. Une des réponses dépend de la sensibilité de l’imagerie pour déterminer qu’une stérilité est soit tubaire soit inexpliquée, sous-entendu que le reste du bilan féminin et masculin est normal.
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Figure 1. Âge maternel et fécondabilité.
Valeur de l’hystérosalpingographie L’hystérosalpingographie dont l’indication au XXIe siècle est essentiellement l’analyse de la perméabilité tubaire, est le premier examen documentant la cavité utérine et la morphologie tubaire. Swart et al. [2] dans une méta-analyse regroupant plus de 20 études, et incluant plus de 4 000 patientes, ont comparé l’hystérosalpingographie et la cœlioscopie avec épreuve au bleu de méthylène. L’hystérosalpingographie a démontré une spécificité à 83 % confirmant la perméabilité tubaire mais, en revanche, une sensibilité à 65 % en raison de la faible information donnée sur l’endométriose ou les adhérences péritubo-ovariennes. Woolcott et al. [3] ont réalisé un essai thérapeutique comparant la salpingographie sélective avec la cœlioscopie. Il est évident qu’il n’y a plus de différence concernant l’appréciation de la perméabilité tubaire distale lorsque l’on compare ces deux examens. Cependant, dans cet essai thérapeutique, on retrouve les mêmes conclusions que précédemment concernant l’endométriose et les adhérences péritubo-ovariennes. Associée à l’hystérosalpingographie, l’échographie pelvienne fait partie de l’examen clé du bilan d’infertilité.
L’échographie peut-elle donner des éléments complémentaires pour diminuer l’apport de la cœlioscopie dans les autres éléments d’infertilité que l’hystérosalpingographie ignore ? Ubaldi et al. [4] ont réalisé une étude prospective associant systématiquement échographie vaginale et cœlioscopie, et rapporté une efficacité de l’échographie de 90,2 % pour détecter les pathologies pelviennes, avec une sensibilité de 86,2 % et une spécificité de 97,8 %. Ainsi, le diagnostic d’endométriome présente une sensibilité et une spécificité respectivement de 90 et 96,7 %, rendant l’information délivrée par l’échographie très largement complémentaire de celle de l’hystérographie. Hamilton et al. [5] sont allés encore au-delà pour ne se contenter que de l’échographie associée à une analyse de la perméabilité tubaire par hystérosonographie. À l’appui de leur travail, ils observaient le taux de grossesse après insémination intra-utérine chez des femmes dont la perméabilité tubaire avait été appréciée respectivement et isolément soit par une hystérosalpingographie, soit par une cœlioscopie, soit par une hystérosonographie. Ils retrouvaient un taux de grossesse similaire dans les trois cas et concluaient que tout compte fait, on pouvait se passer aussi bien de l’hystérographie que de la cœlioscopie pour médicaliser les couples infertiles, en « shuntant » ainsi tout acte endosco-
pique, et proposer après trois échecs de stimulation une fécondation in vitro dans le but d’obtenir une grossesse. À l’inverse, il est connu qu’en cas de facteur d’infertilité multiple associant une infertilité masculine avec des antécédents connus d’endométriose sévère (type IV de la classification de l’American Fertility Society) ou d’adhérences sévères ou d’antécédents de chirurgie pelvienne (polymyomectomie, chirurgie tubaire) ou de chirurgie abdominale (maladie de Crohn, péritonite), une AMP peut être immédiatement proposée sans discuter de l’indication ou non d’une endoscopie ni même de réaliser d’hystérosalpingographie en raison du risque de pyosalpinx important dans ces situations. De plus, en cas de survenue de complications infectieuses, leur traitement est rendu difficile car les cœlioscopies peuvent parfois être contre-indiquées chez des patientes ayant de multiples antécédents chirurgicaux abdomino-pelviens. La boucle est-elle bouclée pour définitivement considérer que l’endoscopie n’a plus sa place dans le traitement de l’infertilité du couple ?
Résultats critiques de l’AMP Ce raisonnement excluant l’endoscopie de toute prise en charge serait valable si l’on considérait que les traitements médicaux dus à l’AMP étaient dénués de tous risques et que, les résultats en termes de taux de grossesse étaient suffisamment élevés pour que l’évidence soit au traitement médical. La complication majeure des traitements médicaux de l’infertilité est l’existence des grossesses multiples. Le nombre de grossesses multiples associées aux traitements d’infertilité a été estimé jusqu’à 32 % de jumeaux et 4 % de grossesses triples et plus (SART/ASRM, 2002 sur le territoire américain) [6]. Il faut rappeler le risque des grossesses triples et en particulier l’incidence des lésions cérébrales (fig. 2).
Passerelle clinique
H. Fernandez
Figure 2. Incidence des leucomalacies ventriculaires chez les grossesses simples, gémellaires et triples en Australie de l’ouest entre 1980 et 1989 (Petterson et al., 1993).
La conclusion est donc évidente : il faut à tout prix éviter les grossesses multiples et réfléchir au choix des armes thérapeutiques. Le taux de grossesse est-il aussi mirifique en fécondation in vitro ? La FIVNAT (2003) qui enregistre le nombre de grossesses issues des techniques de fécondation in vitro (FIV) et d’injections intracytoplasmiques de sperme (ICSI) rapporte un taux de 25,4 % par transfert d’embryons en FIV et de 25,9 % en ICSI, mais avec un taux d’enfants vivants inférieur à 20 % par tentative. Devant ces résultats, on est donc tenté de revenir aux résultats observés après traitement chirurgical réalisé au cours d’une endoscopie. Comme on l’a vu précédemment, la cœlioscopie apporte des informations complémentaires à l’hystérosalpingographie, l’échographie et l’échosonographie concernant les pathologies pelvio-adhérentielles. Tanahatoe et al. [7] rapportent à partir d’une étude sur 495 couples avec hystérosalpingographie normale, 25 % de cœlioscopie retrouvant des anomalies pelviennes à titre d’adhérences périannexielles, d’endométriose modérée et/ou sévère confirmant l’intérêt d’une cœlioscopie. Capelo et al. [8] ont testé le résultat des cœlioscopies réalisées pendant 8 ans chez des patientes à infertilité primaire supérieure à 2 ans, avec examen clinique normal, hystérosalpingographie normale, sperme normal pour le conjoint et ayant déjà bénéficié de 4 cycles de stimulations
par le citrate de clomifène. Parmi 92 patientes sur 721 cœlioscopies réalisées durant cette période et correspondant aux critères d’inclusion pré-cités, l’auteur a retrouvé 37 patientes (40,2 %) présentant une endométriose et 30 patientes avec des adhérences pelviennes et/ou une pathologie tubaire. Ces deux études montrent que l’endoscopie garde une place réelle car il est connu que le traitement des pathologies retrouvées lors d’une cœlioscopie améliore notablement la fertilité même lorsque ce ne sont que des lésions endométriosiques de stade 1 ou 2, c’est-à-dire considérées comme minimes. Il faut rappeler les deux études de Marcoux et al. [9] et Donnez et al. [10] qui montrent un doublement de la fertilité dans le groupe des femmes traitées lors de la cœlioscopie. Par ailleurs, les pronostics de la chirurgie annexielle et tubaire donnés dans le tableau I sont à comparer aux taux de grossesses obtenues après les techniques d’AMP. Tableau I Pronostic de la chirurgie tubaire (Tulandi et al. Am J Obstet Gynecol 1990;162:354; Gomel V. Fertil Steril 1983;40:607). Taux de grossesse • Adhésiolyse — Microchirurgie — Laparoscopie • Obstruction tubaire — Distale — Reperméabilisation tubaire
32 %-45 % 60 %-70 % 30 %-40 % 55 %-75 %
Existe-t-il des alternatives à la cœlioscopie ? L’hydropelviscopie transvaginale ou fertiloscopie [11] se présente comme une exploration endoscopique pelvienne avant tout diagnostic d’infertilité féminine. La voie d’abord est vaginale, avec abord premier du cul-de-sac vaginal postérieur et instillation d’un hydropéritoine constitué de 200 à 300 ml de sérum physiologique dans la cavité péritonéale. Une fois cette instillation réalisée, un inserteur muni d’un mandrin pointu est introduit et le mandrin retiré, remplacé par une optique de 2,9 mm. Un ballonnet situé à l’extrémité de l’introducteur gonflé à 5 mm permet de mouvoir l’endoscopie sans risque de retrait intempestif. Une tubulure d’irrigation assure en continu la bonne visualisation du pelvis, permettant une exploration méthodique et systématique pour inspecter toutes les structures génitales visibles, à savoir le péritoine postérieur, les trompes, les ovaires, les fossettes sousovariennes et la face postérieure de l’utérus. Cette intervention peut être réalisée avec une simple anesthésie locale. Cicinelli et al. [12] ont montré que cette exploration pouvait se substituer à l’hystérosalpingographie et qu’elle était vécue avec moins d’appréhension et de désagrément que cet examen radiologique. Cette exploration peut donc être proposée en première intention dans le bilan d’exploration d’une infertilité sans indication chirurgicale évidente. Deux essais thérapeutiques [11, 13] ont confirmé que la valeur informative de la fertiloscopie était identique à la cœlioscopie. Le développement de cette technique dont la morbidité est quasiment nulle [14] va donc petit à petit s’insérer dans l’arsenal de la prise en charge de l’infertilité. De plus, cette technique autorise un traitement chirurgical aisé des ovaires micropolykystiques permettant de réaliser un drilling ovarien qui s’accompagne d’un taux de grossesses spontanées de 50 % dans les six mois
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Fertilité tubaire et chirurgie : le point de vue du gynécologue
a
b
Figure 3. Perforation ovarienne par électrode bipolaire. • a Procédure chirurgicale. • b Aspect final.
suivant la réalisation de cet examen [15]. Le drilling ovarien consiste à pratiquer 4 à 8 perforations de la corticale de chaque ovaire à l’aide d’une électrode bipolaire (fig. 3). Les modifications hormonales — la chute du taux des androgènes et de l’hormone anti-müllérienne -(AMH) sont à l’origine du rétablissement de l’ovulation dans 80 % des cas.
Exploration de la cavité utérine De nombreuses études ont comparé la sensibilité de l’hystérographie, de l’échographie 2D ou 3D et de l’hystéroscopie pour confirmer la normalité de la cavité utérine. Celle-ci concorde et l’on pourrait considérer que l’hystéroscopie diagnostique de consultation n’est pas un examen absolument nécessaire à réali-
ser devant la normalité des explorations diagnostiques. Cependant, dans le cadre de la découverte d’une malformation utérine, l’hystéroscopie est un élément essentiel pour améliorer la sensibilité du diagnostic. Enfin, il faut insister sur des données récentes retrouvant, avec une fréquence de plus en plus majorée, des hyperplasies atypiques de l’endomètre, voire des adénocarcinomes de stade I, chez des femmes jeunes en rapport avec une infertilité, la nulliparité des ovaires polykystiques et toute pathologie associée à une hyperœstrogénie qui est le facteur de risque principal de ces pathologies néoplasiques. Dans ce cas, seule l’hystéroscopie permet d’en faire le diagnostic voire même actuellement, de proposer un traitement conservateur [16, 17].
dont on sait que l’acte chirurgical est efficace pour y remédier. Cette réflexion a pour but de faire sortir du cycle infernal de la médicalisation le désir de se reproduire et si l’on considère que l’objectif essentiel de la prise en charge actuelle de l’infertilité est la diminution des grossesses multiples, cet objectif ne peut être atteint que si l’on rétablit une anatomie normale afin de rendre aux couples la liberté de concevoir où ils le souhaitent et quand ils le souhaitent.
Références [1]
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Conclusion Points à retenir
• Hystérosalpingographie + échographie pelvienne : bonne sensibilité et spécificité pour le diagnostic de la perméabilité tubaire et des endométriomes. • La cœlioscopie est indispensable pour le diagnostic et le traitement des endométrioses péritonéales et des adhérences péri-tubo-ovariennes. • La fertiloscopie devient une alternative à la cœlioscopie. • La finalité de la prise en charge thérapeutique de la fertilité est la diminution d t d lti l
L’infertilité doit être prise en charge dans sa globalité au sein d’équipes multidisciplinaires réunissant des imageurs de la femme, des endocrinologues, des spécialistes de l’assistance médicale à la procréation et des chirurgiens de la fertilité. Cette confrontation doit ramener, plus fréquemment que ce que l’on observe actuellement, des patientes vers la chirurgie tubaire afin que celleci réalise, en endoscopie, le traitement d’un grand nombre de pathologies
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