Fibromas uterinos



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Fibromas uterinos J. Phelippeau, H. Fernandez El fibroma uterino es el tumor benigno más frecuente en las mujeres en edad fértil. Estos fibromas son sintomáticos en alrededor de una tercera parte de los casos y tienen a veces una repercusión importante en la calidad de vida de las pacientes. Los síntomas más frecuentes son el dolor pélvico y las menometrorragias, que dependen de la localización y del tama˜ no del tumor. La clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) 2011 se utiliza actualmente para clasificar los fibromas en función de su localización en relación con el miometrio, lo cual permite orientar el tratamiento. La ecografía pélvica es la prueba de imagen de referencia para diagnosticar la patología fibromatosa, asociándola veces a la resonancia magnética (RM) de forma complementaria o a la histeroscopia diagnóstica en caso de fibroma submucoso. Debido al carácter benigno de la enfermedad, sólo deben tratarse los fibromas sintomáticos. El único tratamiento curativo es quirúrgico y sus modalidades dependen esencialmente de la voluntad de la paciente de preservar su fertilidad, de su edad y también de la topografía y del número de los fibromas. Los tratamientos conservadores se proponen, por lo tanto, en caso de desear un futuro embarazo. Las vías de abordaje quirúrgico preferidas son la laparoscopia y la vía vaginal, debido a que presentan menos complicaciones postoperatorias. Los tratamientos médicos no son curativos, pero tienen un interés principalmente preoperatorio para reducir el volumen de los fibromas, las pérdidas peroperatorias y, a veces, modificar la estrategia quirúrgica, como los moduladores selectivos del receptor de progesterona (SPRM) o los agonistas. La embolización de los fibromas es una alternativa a la cirugía, aparentemente eficaz y poco invasiva, pero sólo está indicada si no se desea un futuro embarazo; la destrucción por radiofrecuencia se encuentra en desarrollo. © 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Fibroma; Menometrorragias; Ecografía; Histeroscopia; Miomectomía; Histerectomía

Plan ■

Introducción Clasificación Epidemiología y factores de riesgo Síntomas Medios diagnósticos Tratamiento de los fibromas uterinos

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Lugar de los tratamientos médicos

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Tratamientos quirúrgicos conservadores

4

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Embolización

5

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Radiofrecuencia

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Tratamientos quirúrgicos radicales

5

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Conclusión

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1 2 2 2 3 4

 Introducción El mioma o fibroma uterino es el tumor benigno más frecuente en las mujeres en edad fértil. Se desarrolla a expensas de las células de músculo liso del miometrio, que forman un tumor duro, de color blanquecino, con una seudocápsula. Microscópicamente, se trata de una proliferación regular de estas células musculares lisas de origen miometrial, asociada a un estroma conectivo. EMC - Ginecología-Obstetricia Volume 52 > n◦ 4 > diciembre 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(16)80902-9

El origen de los fibromas no se conoce bien. No se ha aislado un gen único que provoque la aparición de fibromas uterinos. Los sistemas de regulación identificados para el crecimiento de los fibromas son principalmente los esteroides ováricos (estrógenos y progesterona), los factores de crecimiento y de angiogénesis y el proceso de apoptosis [1, 2] . El conocimiento en el futuro del papel de las citocinas, quimiocinas y de los componentes de la matriz extracelular permitirá desarrollar nuevos ejes terapéuticos. Los fibromas presentan un desarrollo monoclonal, lo que hace que su evolución propia sea independiente de los demás fibromas [3] . Los fibromas se muestran como una desorganización de las células del miometrio, formando una esfera situada dentro de la matriz extracelular. Este desarrollo explica las disecciones generalmente fáciles de los fibromas con un plano de enucleación. Se han descrito muchas formas de fibroma, que incluyen los fibromas vasculares, nos» los fibromas de componentes denominados «extra˜ y las poco frecuentes leiomiomatosis diseminadas. El conocimiento de estas presentaciones permite diferenciarlos de entrada de los sarcomas, evaluados con el Doppler acoplado a la ecografía y la resonancia magnética (RM), que debe sugerir esta otra etiología a partir de presentaciones con vascularización intratumoral. Las células madre pueden estar implicadas en el crecimiento de los fibromas. Estas células tienen un carácter pluripotencial y pueden iniciar el desarrollo del tumor.

1

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Sangrados uterinos anormales: - sangrados menstruales abundantes - sangrados intermenstruales

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4

2-5 1

0 PALM: causas estructurales Pólipos Adenomiosis Leiomiomas Mioma submucoso Otras Malignidad e hiperplasia

COEIN: causas no estructurales Coagulopatía Disfunción ovulatoria Endometrial Iatrogénica Aún no determinadas

Figura 1. Clasificación PALM-COEIN (pólipos, adenomiosis, leiomioma, malignidad e hiperplasia, coagulopatía, trastornos ovulatorios, trastornos endometriales, causas iatrogénicas y no clasificadas) de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) 2011.

Una célula madre puede dar lugar a un fibroma, lo que explica este aspecto de desarrollo monoclonal. Las células madre presentes en los fibromas, comparadas con las existentes en el miometrio, muestran con frecuencia mutaciones de la subunidad 12 del complejo (MED12), gen localizado en el cromosoma 10. Esto sugiere un papel genético en el desarrollo de los fibromas, y M12 es uno de los componentes implicados en el control de la transcripción [4] . Alrededor de una tercera parte de los miomas presenta síntomas, a veces con repercusión importante en la calidad de vida de las pacientes y regresión de estos síntomas con la menopausia. El diagnóstico es principalmente clínico y ecográfico, aunque existen exploraciones complementarias en segunda instancia como la RM y la histeroscopia. El tratamiento de los fibromas sintomáticos dependerá de la voluntad de preservar la fertilidad; en este caso, los tratamientos quirúrgicos son conservadores. No existe un tratamiento médico para los fibromas, excepto tal vez los moduladores selectivos del receptor de progesterona (SPRM) [5] . Sin embargo, permiten tratar los síntomas o utilizarse preoperatoriamente con el fin de reducir su volumen y corregir la anemia.

Clasificación La clasificación utilizada actualmente de los miomas uterinos corresponde a la clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) 2011 de los sangrados uterinos anormales [6] . La clasificación de PALM-COEIN tiene por objeto clasificar las etiologías de los sangrados de origen uterino en causas orgánicas de la cavidad uterina y del músculo uterino (fibromas, adenomiosis, lesiones malignas, etc.) o por otros mecanismos (coagulopatías, disfunciones ováricas, iatrogenia, etc.) (Fig. 1). De este modo, ante una menometrorragia, hay que pensar en estas posibles causas antes de decantarse por una enfermedad fibromatosa. Dentro de la clasificación PALM, los miomas uterinos se clasifican en nueve categorías de 0 a 8 en función de su localización uterina en relación con el miometrio (Fig. 2).

Epidemiología y factores de riesgo La estimación de la prevalencia de los fibromas en la población ofrece resultados muy variables en función de los diferentes estudios, que van desde el 4,6% hasta el 51% [7–9] , debido a la gran variabilidad de las poblaciones estudiadas y a la falta de diferenciación entre fibromas sintomáticos y asintomáticos, ya que ello resulta difícil evaluar con precisión y tiende a subestimarse en ausencia de síntomas y con las herramientas de diagnóstico utilizadas (clínica, pruebas de imagen, etc.). Según un estudio de 2013, la prevalencia de los fibromas nos en Francia uterinos sintomáticos en mujeres de 30-55 a˜

2

6

2 5 7

Submucoso

Intramural o intersticial Subseroso Otros Híbridos

0 1 2 3 4 5 6 7 8 2-5

Pediculado intracavitario < 50% intramural ? 50% intramural Intramural en contacto con el endometrio Intramural Subseroso, ? 50% intramural Subseroso, < 50% intramural Subseroso pediculado Otros (ligamento redondo, ligamento ancho, etc.) Dos cifras separadas por un guion, la primera precisa la relación con el endometrio, y la otra, con la serosa

Figura 2. Clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) 2011 para los fibromas.

se estima en el 8,8% [10] , cifra comparable a la de estudios anteriores realizados a partir de una población caucásica con prevalencias del 10-15% [9] . De este modo, el 73,7% de las mujeres presenta sangrado con o sin dolor, y el 26,3%, dolor aislado. En términos numéricos, el análisis de los datos del Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information francés ha mostrado que, en Francia, en 2012, 46.126 pacientes (con una edad promedio de nos en consonancia con otros estudios) han presen46 a˜ tado al menos un ingreso debido a fibromas uterinos; por otra parte, 31.846 se han sometido a cirugía, es decir, una nos en el número de pacientes progresión del 2,2% en 2 a˜ ingresadas en un hospital por un fibroma uterino [10] . La edad parece ser el principal factor pronóstico que hay que considerar, así como el origen étnico [6] . Así, los estudios concuerdan en el hecho de que la incidencia de los fibromas aumenta con la edad de las mujeres antes de la menopausia [9, 11, 12] . Entre las mujeres blancas, la multiparidad se muestra como un factor protector (cociente de posibilidades [OR]: 0,2; IC 95%: 0,1-0,3) [13] . El segundo factor de riesgo claramente identificado es el origen étnico, con una incidencia acumulada por edad no. Un muy superior en las mujeres de origen afrocaribe˜ nos, 50% de las mujeres de origen caucásico de más de 30 a˜ nas, son portadores frente al 80% de las mujeres afrocaribe˜ de fibromas uterinos. El uso de anticonceptivos orales no se ha demostrado relacionado con la aparición de miomas [12] .

Síntomas En su gran mayoría, los miomas son asintomáticos y su diagnóstico es fortuito con motivo de una ecografía u otra prueba de imagen pélvica. Habida cuenta de la benignidad de la enfermedad, el carácter asintomático de un mioma típico debe motivar la abstención terapéutica, médica o quirúrgica. Los síntomas más frecuentes y clásicos relacionados con los miomas uterinos son las menometrorragias y el dolor pélvico y dependen del tipo de mioma (localización) y, por supuesto, de su volumen. Los fibromas submucosos se clasifican de 0 a 2, según la clasificación FIGO 2011 (Fig. 2), y se manifiestan a través de sangrados que a menudo siguen el ritmo del ciclo menstrual (menorragias). Las mujeres portadoras de EMC - Ginecología-Obstetricia

Fibromas uterinos  E – 615-A-10

Fecha :

Días de menstruación Compresa o tampón

1.º

2.º

3.º

4.º

5.º

6.º

7.º

Puntos

8.º

1 punto / protección

5 puntos / protección

20 puntos / protección

Coágulos Desbordamiento Total puntos

Figura 3.

Puntuación de Higham.

fibromas comunican más sangrados abundantes (59,8% frente al 37,4%), más menstruaciones prolongadas (37,3% frente al 15,6%) y más metrorragias (33,3% frente al 13,5%) [9] . En el 8% de los casos de fibroma diagnosticado, una anemia complica la hemorragia uterina anormal de los fibromas, a veces con la necesidad de hospitalización para transfusión [10] . Por lo tanto, es importante evaluar de manera objetiva la abundancia de los sangrados descritos por las pacientes. La puntuación de Higham es una forma útil y sencilla de evaluar estos sangrados. Se trata de una autoevaluación del flujo menstrual de las pacientes y les permite, mediante su seguimiento, apreciar la eficacia de los tratamientos conservadores instaurados (Fig. 3). El segundo tipo de síntoma frecuentemente hallado es el dolor pélvico. Las mujeres portadoras de fibromas uterinos presentan más a menudo dolor pélvico no cíclico y dispareunia. En cambio, los miomas no parecen aumentar las dismenorreas [7] . Este dolor puede consistir en un simple efecto de pesadez pélvica debida a los miomas y, por lo tanto, depende de su número y volumen global; afecta principalmente a los tipos de 4 a 7. En términos de impacto sobre la calidad de vida, más del 80% de las pacientes considera que su vida diaria se ve dificultada, y el 50% evalúa su dolor de intenso a extremadamente intenso [14] . En ocasiones, episodios de necrobiosis aséptica de los fibromas son responsables de exacerbaciones agudas del dolor y de un síndrome inflamatorio. Un dolor pélvico agudo en un contexto de fibroma también puede sugerir la torsión del mioma, sólo en el caso del tipo 7 pediculado subseroso o, raramente, la protrusión de un fibroma a través del cuello uterino. Además, debido a su volumen y/o su localización, algunos fibromas pueden provocar la compresión de los órganos pélvicos, en particular de la vejiga y los uréteres, y producir síntomas, como la polaquiuria diurna, que pueden generar dilataciones pielocaliciales proximanimiento sugiere una compresión rectal por el les. El estre˜ fibroma. La cuestión de los fibromas en la infertilidad femenina y el embarazo se aborda en artículos específicos.

Medios diagnósticos El diagnóstico de fibroma uterino puede ser fortuito u orientado por una semiología sugestiva a partir de los signos anteriormente mencionados. EMC - Ginecología-Obstetricia

A

B Figura 4. Fibromas uterinos en histerosonografía (A, B). A: útero miomatoso con un peque˜ no fibroma intramural, que evoluciona en la pared posterior del cuerpo uterino. Se trata de un fibroma completamente sintomático.

La anamnesis y la exploración física permiten sugerir el diagnóstico de mioma a partir de la presencia de los síntomas descritos anteriormente y, en la exploración física, de un útero aumentado de volumen y de la palpación de masas pélvicas móviles. Existen principalmente tres tipos de pruebas complementarias que permiten establecer el diagnóstico y precisar el tipo, el número y la localización de los fibromas. Debido a su valor diagnóstico, su disponibilidad y su coste, la prueba de imagen de referencia es la ecografía pélvica por vía abdominal y transvaginal. Permite el mapeo de los fibromas uterinos (número y localización) y determinar su tipo. La ecosonografía consiste en la inyección intrauterina de suero fisiológico y permite a veces visualizar mejor las imágenes endocavitarias (Fig. 4). Por último, la ecografía estudia la vascularización fibromatosa y permite diferenciar los fibromas uterinos de vascularización peritumoral regular de un adenomioma donde no existe un plano de separación claro. Permite la medición entre la serosa y el fondo del fibroma, que debe ser de 5 mm para considerar una resección histeroscópica.

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Está indicada una prueba de imagen complementaria mediante RM, que permite un mejor mapeo de los fibromas con menor variabilidad entre observadores, en caso de que existan dificultades para la visualización con la ecografía (útero demasiado grande, mala ecogenicidad) o si existen más de cinco miomas o presentan una localización atípica. En su forma clásica, los miomas uterinos se nal T2 e isose˜ nal T1. En caso de remomuestran en hipose˜ nal T2. Por último, la delación edematosa, existe hiperse˜ RM permite orientarse hacia un diagnóstico diferencial: leiomiosarcoma, adenomioma, masas anexiales [15] . La RM también se utiliza en el estudio preterapéutico de una embolización de fibromas. Sus limitaciones radican en su disponibilidad y coste. La histeroscopia diagnóstica sin anestesia mediante vaginoscopia es útil en caso de mioma de los tipos de 0 a 2, en el estudio preterapéutico para evaluar la viabilidad de una resección histeroscópica y en busca de otra causa de sangrado. La histerografía practicada en el marco de los estudios de infertilidad no está indicada en el estudio simple de los miomas. La tomografía computarizada (TC) abdominopélvica no tiene indicación alguna en el diagnóstico de la patología fibromatosa.

Debido a la naturaleza benigna de la patología uterina fibromatosa, sólo deben tratarse los miomas sintomáticos. El criterio principal que debe tenerse en cuenta para elegir el tipo de tratamiento es la voluntad de la paciente en relación con la conservación de su fertilidad.

En caso de episodio hemorrágico agudo, se pueden utilizar el ácido tranexámico, los AINE y dosis altas de estrógenos [16] . El interés principal de los tratamientos médicos es la reducción del volumen de los miomas con vistas a una intervención quirúrgica, reduciendo así la pérdida peroperatoria de sangre, la duración de la intervención y permitiendo, en ocasiones, modificar la estrategia quirúrgica. La utilización durante los 3 meses previos a la intervención de análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) en forma de inyección permite reducir el tama˜ no ecográfico del útero en más de un 25% de los casos, en comparación con la ausencia de tratamiento preoperatorio, y una disminución significativa del peso del útero, de los tiempos operatorios y de la caída de las concentraciones de hemoglobina durante la cirugía [18] . El acetato de ulipristal es una molécula que interactúa con el receptor de la progesterona. Su utilización oral a la dosis de 5 o 10 mg diarios durante 3 meses tiene una eficacia no inferior a la de los agonistas de la GnRH en la disminución del sangrado y, por lo tanto, en el aumento de la hemoglobina. También permite la reducción del tama˜ no de los fibromas principales sin efectos indeseables debidos al hipoestrogenismo, en particular las oleadas de calor, como en las pacientes tratadas con análogos de la GnRH [5] . Una segunda secuencia terapéutica de 3 meses podría aumentar su eficacia sobre la reducción de volumen, que alcanza el 50% [19] ; al contrario que los agonistas, el efecto apoptósico evita el nuevo crecimiento de los fibromas al interrumpirse el tratamiento. La corrección de la anemia preoperatoria se ha convertido en un imperativo indispensable para limitar la morbilidad de la cirugía [20] .

 Lugar de los tratamientos médicos

 Tratamientos quirúrgicos conservadores

Los tratamientos médicos no tienen una orientación curativa en el ámbito de los fibromas uterinos, ya que no existen moléculas que permitan la desaparición de los miomas. Se pueden utilizar en dos tipos de situaciones, ya sea antes de la cirugía para reducir el volumen de los fibromas que se van a operar o para tratar los síntomas, en particular los sangrados abundantes. Las moléculas corrientemente utilizadas para el tratamiento de las menorragias debidas a los fibromas son los progestágenos orales o en dispositivo intrauterino (DIU), el ácido tranexámico y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los progestágenos tienen un efecto atrofiante sobre el endometrio y pueden disminuir así los sangrados. A pesar de la falta de evidencia científica, los progestágenos orales se prescriben ampliamente en las menometrorragias en úteros fibromatosos y pueden mejorar los sangrados a corto y medio plazo [16] . Los DIU con levonorgestrel, inicialmente desarrollados como anticonceptivos, se han utilizado después en el tratamiento de las menorragias funcionales. Son beneficiosos con respecto a la reducción de los sangrados y el aumento de la hemoglobina, excepto en los casos de fibroma submucoso, en los cuales, por otra parte, su colocación puede ser difícil debido a la dificultad intracavitaria [16] . Los estrógenos no se utilizan en el contexto de las hemorragias crónicas debidas a los fibromas uterinos. El ácido tranexámico, antifibrinolítico, ha mostrado un efecto sobre el volumen de las hemorragias del orden del 50% mediante su uso los primeros 5 días del ciclo a razón de 1 g cada 6 horas [17] . Los AINE son menos eficaces sobre las hemorragias que el ácido tranexámico o el DIU con levonorgestrel [16] . También pueden asociarse en caso de dismenorrea o necrobiosis de fibroma durante el ciclo.

La conservación del útero está indicada si existe voluntad de un posible embarazo futuro, incluso en ausencia de infertilidad. La intervención consiste entonces en una miomectomía o en una polimiomectomía. En función del tipo de fibroma, su número y su volumen, se pueden utilizar diferentes vías de abordaje quirúrgico. La técnica quirúrgica de referencia para el tratamiento de los fibromas de los tipos 0, 1 y 2 es la resección mediante histeroscopia quirúrgica. Neuwirth describió a finales de la década de 1970 las primeras resecciones histeroscópicas. Se trata de una técnica quirúrgica endoscópica sencilla y que se tolera bien. Se introduce bajo control visual directo un histeroscopio provisto de resector en la cavidad uterina, después de haber dilatado el cuello uterino. Con el fin de limitar las complicaciones metabólicas, debe realizarse, como máximo, utilizando energía bipolar y suero fisiológico como medio de distensión. La ecografía preoperatoria permite diagnosticar el carácter submucosos del fibroma o fibromas. La administración de misoprostol antes de la intervención no ha mostrado tener interés [21] . Los resultados después del seguimiento a medio y largo plazo de las pacientes operadas muestran un resultado satisfactorio con respecto a la hemorragia del 70-85%. Esta técnica encuentra sus limitaciones en los miomas de tama˜ no superior a 5-6 cm, en los que aumenta el tiempo de la operación y el riesgo de resección incompleta [22, 23] . Para estos miomas voluminosos, es posible la resección en varios tiempos así como la utilización de agonistas de la GnRH o de acetato de ulipristal preoperatoriamente. El uso de una técnica de fragmentación en comparación con la resección con asa bipolar no ha mostrado diferencias en términos de resección completa, tiempo operatorio ni complicaciones [24] . En el caso del tratamiento de los fibromas submucosos por vía histeroscópica en pacientes que no desean un futuro embarazo, se recomienda

Tratamiento de los fibromas uterinos

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EMC - Ginecología-Obstetricia

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practicar, en el mismo tiempo de la resección, una endometrectomía o la destrucción del endometrio. La técnica de esta última mediante termocoagulación con globo, que se puede realizar bajo anestesia local, ha mostrado la misma eficacia, con respecto a la hemorragia y al aumento de las concentraciones de hemoglobina, que la utilización de la electrocoagulación con bola rodante (roller ball), con menos complicaciones peroperatorias [25] . Para los miomas de los tipos de 3 a 7, la miomectomía puede practicarse por vía alta, laparoscópica o laparotómica y, en algunos casos, por vía vaginal. La elección de la técnica de vía alta dependerá del no de los fibromas, ya que la laparosconúmero y tama˜ pia está indicada para los fibromas de menos de 8 cm y poco numerosos (< 3) [26] . Aparte de estas situaciones, las miomectomías o las polimiomectomías se practican mediante laparotomía suprapúbica o media, dependiendo no del útero y de los antecedentes quirúrgicos del tama˜ de la paciente, con un riesgo de transfusión de hasta el 20%. En la laparoscopia, la experiencia del cirujano es importante, ya que unos resultados obstétricos satisfactorios dependen de la calidad de la sutura uterina. En estas condiciones, el método de miomectomía mediante laparoscopia ha demostrado comportar menos pérdidas sanguíneas peroperatorias, un menor uso de analgésicos postoperatorios y estancias hospitalarias más cortas que las minilaparotomías sin reducción del tiempo operatorio [27] . Una alternativa a la laparotomía y la laparoscopia es la vía vaginal para los fibromas accesibles tras colpotomía. Las tasas de transfusión peroperatoria son comparables a las de las demás técnicas. Las tasas de laparoconversión peroperatoria se sitúan entre el 0 y el 17,6%, según los estudios, y los factores de riesgo son la localización fúnno grande de los miomas. La realización de dica y el tama˜ una laparoscopia inicial no reduce el riesgo [28] . En función de la experiencia del cirujano, no existen diferencias entre las vías laparoscópica y vaginal, en cuanto a los beneficios que procuran, si la localización del mioma permite una u otra de las técnicas; sin embargo, resulta más beneficioso evitar la vía laparotómica en términos de complicaciones postoperatorias. El riesgo de adherencias postoperatorias es alto si la miomectomía se practica mediante laparotomía; se evalúa en el 90%, con riesgo de complicaciones digestivas y sobre la fertilidad. Una revisión de la literatura ha mostrado que determinados productos utilizados peroperatoriamente sobre las cicatrices uterinas reducirían la aparición de estas adherencias [29] . Existe también riesgo de sinequias intrauterinas postoperatorias, que aumenta cuanto mayor es el número de fibromas extirpados durante la intervención [30] . Durante la resección histeroscópica, este riesgo se estima en el 10% de sinequias que se encuentran en una histeroscopia de revisión. En cirugía por vía alta, el riesgo de adherencias intrauterinas es difícil de evaluar debido a la heterogeneidad de las técnicas quirúrgicas (situación transmural o no de los miomas, abertura peroperatoria de la cavidad uterina) y falta de realización sistemática de una histeroscopia postoperatoria para diagnosticarlas. Este riesgo parece aumentar con la isquemia uterina (embolización preoperatoria) [31] . En la práctica, se recomienda evitar la abertura peroperatoria de la cavidad uterina; en caso contrario, ésta debe suturarse mediante un plano específico. Existe un riesgo de recidiva tras miomectomía que se nos, pero en su mayor parte evalúa en el 30% a los 10 a˜ son asintomáticas.

 Embolización La embolización de las arterias uterinas es una alternativa al tratamiento quirúrgico, conservador o no, para el EMC - Ginecología-Obstetricia

tratamiento de los fibromas uterinos, desarrollada desde mediados de la década de 1990. Se puede realizar en ausencia de deseo de embarazo posterior. No existen recomendaciones precisas sobre no y número de fibromas que pueden tratarse el tama˜ mediante embolización, pero los miomas de tipo 7 o submucosos de tipos de 0 y 1 constituyen una contraindicación debido al riesgo de complicaciones [26] . La embolización se realiza mediante partículas de más de 500 ␮m después de la práctica sistemática de una RM que permite el mapeo preciso de los miomas. La tasa de complicaciones es baja y se estima en un 3% durante la hospitalización. Su eficacia sobre la hemorragia nos, con una reducción y el dolor es del 75% a los 5 a˜ del mioma principal de entre el 40-80% a los 6 meses. La embolización no repercute sobre la función hormonal en nos con equilibrio hormonal las mujeres menores de 45 a˜ normal [26] . Finalmente, la embolización preoperatoria puede utilizarse en casos individuales para disminuir la hemorragia peroperatorio mediante la reducción de la vascularización de los miomas que se van a extirpar.

 Radiofrecuencia Una técnica recientemente desarrollada es la destrucción térmica de los fibromas mediante radiofrecuencia. Se puede realizar de forma invasiva mediante laparoscopia o bajo control ecográfico por vía vaginal en contacto con el fibroma. Un estudio multicéntrico prospectivo reciente ha examinado la eficacia clínica de la técnica. Del centenar de pacientes seguidas que no deseaban un embarazo posterior, los resultados parecen positivos y muestran una nos en la gravedad de los mejora significativa a los 3 a˜ síntomas y la calidad de vida, evaluadas mediante un cuestionario. Además, existe una tasa acumulada baja de nos, del orden del 11% [32] . reintervenciones a los 3 a˜ Por lo tanto, esta técnica poco invasiva parece constituir una alternativa a la cirugía convencional para las pacientes que ya no desean quedar embarazadas.

 Tratamientos quirúrgicos radicales Para las mujeres que ya no desean quedar embarazadas, la técnica radical de referencia es la histerectomía mediante laparotomía, laparoscopia o por vía vaginal. no del La vía de abordaje quirúrgico depende del tama˜ útero en la exploración física y las pruebas de imagen y de los posibles antecedentes quirúrgicos. Actualmente, en Francia, la vía laparotómica sólo constituye el 40% de las indicaciones. Se recomienda que la histerectomía sea total, para evitar el riesgo de cáncer cervical secundario en las pacientes que con cuello uterino intacto y debido a la ausencia de cambios en la sexualidad en ambos casos. Sin embargo, con un seguimiento regular mediante frotis cervical, la histerectomía subtotal mediante laparoscopia sigue siendo una opción terapéutica. Por otra parte, antes nos, los ovarios se dejan cuando su aspecto es de los 60 a˜ macroscópicamente normal, pero se recomienda realizar, en el mismo tiempo, una salpingectomía bilateral para reducir la incidencia de cáncer ovárico de origen tubárico.

 Conclusión La patología fibromatosa uterina es frecuente y responsable de numerosas consultas y hospitalizaciones por menometrorragias y dolor. La contribución de las pruebas de imagen y de endoscopia es primordial en la elaboración del plan de tratamiento de las pacientes.

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La clasificación de los tipos de fibroma es esencial para orientar el tratamiento, en particular quirúrgico. Los tratamientos médicos nunca son curativos y sólo se utilizan para tratar los síntomas o para preparar la cirugía, con un beneficio real con respecto a las pérdidas sanguíneas para algunos autores y, por lo tanto, en el postoperatorio. Las técnicas quirúrgicas aplicadas dependen de la edad de la paciente y de sus deseos y posibilidades de embarazo posterior, pero también del tipo y número de miomas y de la experiencia del cirujano. Las vías de abordaje preferibles en caso de cirugía, en particular para un tratamiento radical, son las vías laparoscópica y vaginal. Paralelamente, se desarrollan alternativas a la cirugía como el uso reciente de la destrucción mediante radiofrecuencia, que parece una técnica poco invasiva y eficaz.

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J. Phelippeau. Service de gynécologie obstétrique, AP–HP, Hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France. H. Fernandez ([email protected]). Service de gynécologie obstétrique, AP–HP, Hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France. Université Paris Sud 11, 63, rue Gabriel-Péri, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France. CESP Inserm U1018, Reproduction et développement de l’enfant, 82, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Phelippeau J, Fernandez H. Fibromas uterinos. EMC - GinecologíaObstetricia 2016;52(4):1-6 [Artículo E – 615-A-10].

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