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Fiebre Q aguda: riesgo de desarrollo de endocarditis
+Model RCE-1112; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Rev Clin Esp. 2015;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
ORIGINAL BREVE
Fiebre Q aguda: riesgo de desarrollo de endocarditis A. Martín-Aspasa,∗ , C. Collado-Péreza , L. Vela-Manzanoa , C. Fernández-Gutiérrez del Álamob , I. Tinoco-Raceroa y J.A. Girón-Gonzáleza a b
Servicio de Medicina Interna, H.U. Puerta del Mar, Cádiz, Espa˜ na Servicio de Microbiología, H.U. Puerta del Mar, Cádiz, Espa˜ na
Recibido el 9 de noviembre de 2014; aceptado el 16 de enero de 2015
PALABRAS CLAVE Fiebre Q; Coxiella burnetii; Endocarditis; Serología; Ecocardiograma; Prevención
KEYWORDS Q fever; Coxiella burnetii; Endocarditis; Serology; Echocardiogram; Prevention
∗
Resumen Objetivo: Valorar los datos clínicos y serológicos como parámetros indicativos de posible evolución a endocarditis tras un episodio de fiebre Q aguda. Pacientes y métodos: Estudio de cohortes retrospectivo de la evolución a endocarditis tras un episodio de fiebre Q aguda, analizando evolución clínica, serológica y tratamiento antibiótico recibido. Resultados: Se reclutó a 80 pacientes, presentando el 20% niveles de anticuerpos IgG de fase i ≥ 1:1.024 en los primeros 3 meses. Solo el 44% recibió antibioterapia en la fase aguda; únicamente 2 enfermos recibieron antibioterapia prolongada. Se realizó ecocardiograma al 15%. Ningún paciente presentó síntomas indicativos de infección crónica ni evolucionó a endocarditis tras una mediana de seguimiento de 100 meses, independientemente de la elevación precoz de anticuerpos IgG de fase i. Conclusiones: La elevación precoz de anticuerpos IgG fase i no se asoció a evolución a endocarditis a pesar de no haberse realizado tratamiento antibiótico prolongado en pacientes asintomáticos. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Acute Q fever and the risk of developing endocarditis Abstract Objectives: Assess clinical and serological data as parameters indicative of a possible evolution to endocarditis after an episode of acute Q fever. Patients and methods: Retrospective cohort study of evolution to endocarditis after an acute Q fever episode, analyzing the clinical and serological evolution and the antibiotic treatment administered.
Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (A. Martín-Aspas).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.01.011 0014-2565/© 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Martín-Aspas A, et al. Fiebre Q aguda: riesgo de desarrollo de endocarditis. Rev Clin Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.01.011
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A. Martín-Aspas et al Results: Eighty patients were recruited, 20% of whom had phase i IgG antibody levels ≥ 1:1024 in the first 3 months. Only 44% of the patients underwent antibiotherapy in the acute phase; only 2 patients underwent extended antibiotherapy. Fifteen percent of the patients underwent an echocardiogram. None of the patients had symptoms suggestive of chronic infection or progressed to endocarditis after a median follow-up of 100 months, regardless of the early increase in phase i IgG antibodies. Conclusions: The early increase in phase i IgG antibodies in asymptomatic patients is not associated with progression to endocarditis despite not undergoing prolonged antibiotic treatment. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La fiebre Q es una zoonosis causada por Coxiella burnetii (C. burnetii), cuya clínica en la fase aguda oscila entre formas asintomáticas en el 50-90% de los pacientes hasta manifestaciones tan variables como fiebre de duración intermedia, hepatitis o neumonía1 . Esta gran variabilidad parece estar en relación con las cepas prevalentes en cada zona geográfica2 . En la zona sur de Espa˜ na, el 90% de los casos sintomáticos se presentan como fiebre de duración intermedia, que se acompa˜ na de hipertransaminasemia en el 60% de los pacientes3 . Las formas clínicas más graves son las endocarditis, las infecciones de prótesis vasculares y la de aneurismas aórticos, que precisan cirugía en el 15-73% de los pacientes y alcanzan una mortalidad del 5-65%, dependiendo de que se administre o no un tratamiento adecuado4-7 . Las endocarditis o las infecciones endovasculares se desarrollan tras un episodio de fiebre Q aguda en porcentajes que varían entre el 0 y el 1,5%3,7-9 , alcanzando cifras de hasta el 7% en centros especializados10 . La presencia de valvulopatía previa constituye el principal factor de riesgo, si bien esta puede ser asintomática y pasar inadvertida11 . Debido a este riesgo, algunos autores recomiendan realizar una ecocardiografía transtorácica (ETT) a todos los pacientes con fiebre Q aguda y ecocardiografía transesofágica (ETE) si las titulaciones de anticuerpos IgG frente a fase i son superiores a 1:800 en los primeros 6 meses y que, en caso de detectarse valvulopatía (aorta bicúspide, prótesis valvular, insuficiencia mitral moderada o severa, y prolapso de la válvula mitral), se instaure tratamiento con doxiciclina más hidroxicloroquina durante un a˜ no12-14 . Sin embargo, otros autores, tras un brote en Holanda, encontraron que ninguno de 134 pacientes diagnosticados de fiebre Q aguda evolucionó a endocarditis, a pesar de que muchos de ellos (59%) presentaban una valvulopatía y a que ninguno de ellos habían recibido antibioterapia prolongada; consecuentemente, estos autores desaconsejan la realización sistemática de ETT9,15 . Este trabajo evalúa en una cohorte de pacientes con fiebre Q aguda la evolución a endocarditis y el valor pronóstico de la serología para predecir la evolución.
Pacientes y métodos Estudio retrospectivo realizado en un hospital referente para cirugía cardiaca de la provincia de Cádiz, que atiende
a una población fundamentalmente urbana de 222.515 habitantes. Los pacientes se seleccionaron a partir de los resultados serológicos positivos para C. burnetii entre los a˜ nos 2000 y 2010 (inmunofluorescencia indirecta; Q Fever IFA IgG/M, Focus Diagnostics, Cypress, California, EE. UU.). No se dispuso de análisis mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR) para C. burnetii. Los pacientes habían sido inicialmente atendidos tanto en unidades de hospitalización como en consultas externas. No existió ningún protocolo específico establecido para el tratamiento y el seguimiento de los casos de fiebre Q, por lo que el uso de antibioterapia, la realización de pruebas serológicas, la ecocardiografía y la periodicidad de revisiones se realizó según el criterio individual de cada médico responsable de la atención a cada paciente. Se consideraron como casos de fiebre Q aguda a aquellos que presentando un cuadro clínico compatible (fiebre, hepatitis, neumonía) mostraban en 2 determinaciones serológicas sucesivas un patrón indicativo de seroconversión (serología inicial negativa con presencia de anticuerpos IgM positivos frente fase i o ii en segunda determinación) o bien IgM positiva para fase i y ii con aumento en al menos 4 diluciones de los anticuerpos IgG frente a fase ii en la segunda determinación. Se consideraron como casos de cronicidad a endocarditis a aquellos que cumplían criterios de Duke modificados (niveles de anticuerpos IgG frente a fase i ≥ 1/800. Dado que la técnica empleada en nuestro trabajo era un método de dilución al doble, de modo que el siguiente valor al de 1:512 es el de 1:1.024, este último fue el título considerado como indicativo de evolución a cronicidad16 , siempre y cuando se acompa˜ nase de un cuadro clínico compatible. La valoración de la evolución tras el episodio de fiebre Q aguda se realizó mediante el análisis de la historia clínica hasta 2013, de tal manera que al menos hubiese transcurrido un periodo de 24 meses tras el episodio de fiebre Q aguda en todos los pacientes. Los enfermos incluidos en el estudio tenían una historia clínica electrónica única, que incluía todos los episodios de hospitalización, asistencia en urgencias y en atención primaria. Se valoraron los datos relativos a episodios febriles, astenia prolongada, elevación de transaminasas, neumonías, síntomas compatibles con insuficiencia valvular o cardiaca, datos indicativos de embolismos periféricos y los resultados microbiológicos (hemocultivos y serologías).
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Fiebre Q aguda: riesgo de desarrollo de endocarditis
3 Tabla 1 Datos epidemiológicos, clínicos y analíticos de los 80 pacientes con fiebre Q aguda incluidos en este estudio
¿Qué sabemos? Las endocarditis o las infecciones endovasculares se desarrollan tras un episodio de fiebre Q aguda en el 0% y el 1,5% de los casos. La presencia de valvulopatía previa constituye el principal factor de riesgo. Por este motivo se debate sobre la conveniencia de realizar ecocardiografía transtorácica a todos los pacientes con fiebre Q aguda y que, en caso de detectarse valvulopatía, se instaure tratamiento con doxiciclina más hidroxicloroquina durante un a˜ no. Este trabajo evalúa en una cohorte de pacientes con fiebre Q aguda la evolución a endocarditis y el valor pronóstico de la serología.
¿Qué aporta este artículo? Ninguno de los 80 pacientes con fiebre Q aguda incluidos en este estudio evolucionó a endocarditis. La elevación precoz de anticuerpos fase 1 frente a Coxiella burnetti no tuvo ningún valor pronóstico. Los Editores
Se excluyó a los pacientes sin valoraciones médicas en la historia clínica, los que tenían una única determinación serológica, los diagnosticados de endocarditis por fiebre Q pero sin episodio previo de fiebre Q aguda y los pacientes con infección previa pero no aguda (títulos de anticuerpos IgG fase i < 1:1.024, con anticuerpos IgM negativos y sin cuadro clínico compatible con fiebre Q aguda). Se registraron variables epidemiológicas (edad, sexo, lugar de residencia), enfermedades previas (inmunosupresión secundaria a infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], neoplasias hematológicas, tratamiento con esteroides o fármacos inmunosupresores, cardiopatía previa), clínica inicial (temperatura, neumonía [síntomas respiratorios con infiltrado alveolar o intersticial en radiografía de tórax], hipertransaminasemia [concentración sérica de aspartato o de alanino aminotransferasa mayores de 120 UI/l, valor normal < 40 UI/l], fiebre de duración intermedia [fiebre > 38 ◦ C de 7 a 28 días de duración, sin etiología objetivada tras analítica básica incluyendo análisis elemental de orina y radiografía de tórax]), duración de la fiebre, persistencia de síntomas, fatiga crónica (cansancio intenso que no mejora tras el descanso y empeora tras un esfuerzo físico o mental, siendo la exploración clínica y pruebas analíticas básicas normales), datos clínicos de endocarditis (alteración valvular o insuficiencia cardiaca), número y resultado de serologías, y tratamiento realizado. Las variables cuantitativas fueron expresadas como mediana e intervalo intercuartílico (IQR), las cualitativas como número absoluto y porcentaje. La comparación de las variables cualitativas entre 2 grupos se efectuó mediante la prueba de la chi al cuadrado, o bien con la prueba exacta de Fisher. Los datos de 2 grupos independientes fueron comparados con el test de la U de Mann-Whitney. Las diferencias fueron consideradas estadísticamente significativas ante valores de «p» < 0,05. El análisis estadístico se llevó a
Edad, a˜ nos (espacio intercuartílico) Sexo varón, n (%) Residencia urbana, n (%) Temperatura > 38 ◦ C, n (%)
42 60 69 78
Duración de la fiebre, n (%) < 7 días 7-14 días > 14 días
22 (8) 44 (55) 12 (15)
Presentación clínica, n (%) Hipertransaminasemia Fiebre sin foco Otros Astenia crónica hasta 6 meses después, n (%) Inmunosupresión, n (%) Plaquetas < 150.000/l, n (%) AST > 120 U/l, n (%) ALT > 120 U/l, n (%) Radiografía de tórax realizada/patológica, n (%) Proteína C reactiva > 10 mg/dl, n (%) Ecografía abdominal realizada, n (%) Hepatomegalia, n (%) Esplenomegalia, n (%) Ecocardiografía transtorácica realizada/patológica, n (%) Tratados con doxiciclina, n (%) Duración en días, n (espacio intercuartílico) Tratados con ciprofloxacino, n (%) Duración en días, n (espacio intercuartílico) Pacientes con tratamiento combinado, n (%)
(30-51) (75) (86) (98)
50 16 14 3
(63) (20) (17) (4)
4 39 32 43 31
(5) (49) (40) (54) (39)/6 (8)
42 34 13 8 12
(53) (43) (16) (10) (15)/2 (2)
33 (42) 21 (14-21) 7 (9) 14 (14-90) 7 (9)
cabo con el programa SPSS versión 15.5 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE. UU.). El estudio fue aprobado por el Comité Ético de nuestro centro.
Resultados De 107 pacientes con serologías positivas, 16 casos fueron excluidos por presentar serología compatible con infección previa, aunque no aguda o por datos clínicos incompletos para el análisis. Otros 11 casos eran compatibles con endocarditis por fiebre Q, ninguno con episodio clínico previo compatible con fiebre Q aguda. Finalmente, se incluyeron 80 casos diagnosticados de fiebre Q aguda. La mayoría eran varones (60/80, 75%) y residían en zonas urbanas (69/80, 86%). La presentación clínica más frecuente fue la de fiebre de entre 7 y 14 días de duración, que frecuentemente se asoció a hipertransaminasemia y trombocitopenia (tabla 1). La mediana de seguimiento fue de 100 meses (IQR: 76-136). Evolucionaron a fatiga crónica 3 pacientes (3,8%), quedando el resto, tras el episodio agudo, asintomáticos.
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El diagnóstico serológico se realizó en 32 pacientes (40%) por seroconversión y en 48 (60%) por aumento de títulos de anticuerpos IgG frente a la fase ii en la segunda determinación. Se efectuaron 2 determinaciones serológicas en todos los pacientes, con una mediana de 7 semanas de diferencia entre ellas (IQR 4-13), 3 determinaciones en 28 pacientes (35%) (20 semanas, IQR 13-27), 4 en 12 ocasiones (15%) (32 semanas, IQR 26-41) y en 5 en 6 pacientes (7,5%) (45 semanas, IQR 38-63). Dieciséis pacientes (20%) presentaron titulaciones de anticuerpos IgG fase i ≥ 1:1.024 en los 3 primeros meses tras el episodio de fiebre Q aguda, siendo siempre la titulación de los anticuerpos IgG fase ii iguales o superiores (tabla 2). Tan solo uno de ellos presentaba inmunosupresión. Se efectuó una ETT a tan solo 2 pacientes, detectando en ambos valvulopatía degenerativa. Ninguno de los pacientes con titulaciones de IgG fase i ≥ 1:1.024 realizó tratamiento antibiótico prolongado y ninguno de ellos evolucionó a endocarditis. Este grupo de pacientes no presentó ninguna diferencia estadísticamente significativa en cuanto a edad, clínica de presentación, alteraciones analíticas ni a tratamiento antibiótico respecto a los pacientes que no alcanzaron titulaciones de anticuerpos IgG i ≥ 1:1.024 en los 3 primeros meses. Los pacientes con elevación precoz de anticuerpos IgG fase i ≥ 1:1.024 presentaron fiebre de duración superior a 14 días con más frecuencia (tabla 3). Se efectuó ETT solamente en 12 pacientes del total de la serie, detectándose valvulopatía degenerativa en tan solo 2 de ellos (ambos con niveles de anticuerpos IgG fase i ≥ 1:1.024 en los 3 primeros meses), siendo normal en el resto de los pacientes. Al analizar el grupo de pacientes en el que no se hizo ETT frente al de aquellos en los que sí se realizó, solo encontramos diferencias en lo referente a la edad, siendo más jóvenes los pacientes a los que no se realizó ETT (edad mediana de 41 a˜ nos [IQR 29-47] frente a 48 [IQR 43-57], p = 0,03), sin que hubiese diferencias significativas en el resto de variables analizadas (sexo, clínica de presentación, duración de la fiebre, alteraciones analíticas ni elevación precoz de IgG fase i). Tan solo 35 pacientes (44%) recibieron tratamiento antibiótico (tabla 1). Sobre todo no recibieron antibioterapia los pacientes en los que el cuadro clínico había cedido en el momento de recibir los resultados serológicos. Los 35 pacientes tratados no mostraron diferencias estadísticamente significativas frente a los 45 no tratados en cuanto a edad, sexo, predisposición a cronicidad, clínica de presentación, duración de la fiebre o valores de transaminasas. Los enfermos tratados presentaron con una frecuencia significativamente mayor una concentración sérica de proteína C reactiva mayor de 10 mg/dl (27/35 [77%]) frente a 15/45 [33%], p < 0,001). Dos enfermos recibieron antibioterapia prolongada, ambos con doxiciclina e hidroxicloroquina. El primero de ellos, sin valvulopatía previa, lo recibió a partir del quinto mes de seguimiento al presentar niveles de anticuerpos IgG fase i ≥ 1:1.024 y el tratamiento se mantuvo durante 12 meses. El segundo, con valvulopatía mitral previa, lo instauró a partir del tercer mes al presentar niveles de anticuerpos IgG fase i de 1:4.086; el seguimiento se perdió 4 meses después. Los 2 pacientes habían sido tratados durante la fase aguda y permanecían asintomáticos con posterioridad.
Ningún paciente de la serie desarrolló endocarditis a lo largo del periodo de seguimiento, que alcanzó una mediana de 100 meses (IQR 76-136).
Discusión Raoult et al. detectaron que el 100% de los pacientes con fiebre Q aguda portadores de cualquier tipo de valvulopatía, detectada por ETT o ETE, desarrollaban en los 2 meses siguientes endocarditis, salvo que se hubiese administrado antibioterapia prolongada, durante un a˜ no, con doxiciclina e hidroxicloroquina17 . En dicha serie, 7/72 casos de fiebre Q aguda incluidos mostraron titulaciones de anticuerpos IgG fase i ≥ 1:800 de forma precoz y en todos ellos se detectó alguna valvulopatía, detectada por ETE en la mayor parte de las ocasiones. Por este motivo, recomendaban realizar ecocardiograma sistemático y evaluación serológica seriada, especialmente en los pacientes de mayor edad. Tras un brote de fiebre Q sufrido en Holanda en 2007, se publicaron varios trabajos que mostraban importantes diferencias con respecto a las recomendaciones previamente comentadas para prevenir la endocarditis por C. burnetii. Van der Hoek et al. encontraron una baja tasa de progresión a endocarditis (3/686 casos, 0,5%)18 , incluso cuando los pacientes presentasen una valvulopatía degenerativa conocida previamente9 , o valores de IgG fase i ≥ 1:800 durante los 3 primeros meses de evolución18 . En otra publicación se definieron como factores de riesgo para desarrollar infección crónica por C. burnetii los antecedentes de cirugía valvular previa, prótesis vasculares, aneurismas, insuficiencia renal y edad superior a 60 a˜ nos19 . A la vista de dichos resultados, los autores no recomiendan realizar ETT a todos los pacientes ni tratamiento prolongado en función de los resultados serológicos exclusivamente. Nuestros datos discrepan de los hallazgos de Raoult et al.17 y coinciden con las observaciones de otros autores, entre los que figura alguna serie espa˜ nola, en las que no hubo casos de evolución a endocarditis3,20 . Al igual que en estas series, en nuestra experiencia, la elevación precoz de anticuerpos IgG fase i no se asoció a evolución posterior a endocarditis3,18,20 . En nuestra serie tan solo 16/80 (20%) de los pacientes incluidos en el estudio presentaron títulos de IgG fase i ≥ 1:1.024 durante los 3 primeros meses. En el total de pacientes de la serie, salvo en 2 de los casos en los que se realizó tratamiento prolongado, la terapia practicada fue la propia de la fiebre Q aguda, aunque algunos enfermos, ya asintomáticos al recibir los resultados serológicos, no fueron tratados. Ningún enfermo desarrolló endocarditis. Puede argüirse que la ausencia de estudio ecocardiográfico sistemático resta validez a este hallazgo. Sin embargo, aunque el 6% de las endocarditis por Coxiella pueden ser asintomáticas5 , sorprendería la ausencia de datos clínicos a lo largo del tiempo de evolución, muy prolongado, efectuado en nuestra serie. Algunos autores propusieron considerar como criterio mayor de endocarditis a la presencia de títulos de anticuerpos IgG fase i ≥ 1:6.400 y a los títulos inferiores a 1:6.400 pero ≥ 1:800 como criterio menor, consiguiendo con ello un valor predictivo positivo de endocarditis del 75%13,21 . El diagnóstico definitivo de endocarditis precisaría de aislamientos
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Demora de primera serología (semanas)
Predisposición a cronicidad
Ecocardiografía
IgG FI/IgG FII máxima en primeros 3 meses
IgG FI/IgG FII final (semanas diferencia)
Meses seguimiento
Antibioterapia
Varón Varón Mujer
57 29 58
5 3 2
No No Sí
1.024/1.024 1.024/4.096 4.096/8.192
ND 512/512 (112) 1.024/2.048 (11)
118 100 40
DXC 21 días DXC 21 días DXC 14 días
Varón Mujer Varón Varón Varón
40 46 53 63 36
1 4 5 5 2
No No No No No
NR NR Valvulopatía aórtica NR NR NR NR NR
1.024/1.024 4.096/4.096 1.024/4.096 2.048/2.048 2.048/8.192
ND 1.024/2.048 (16) ND ND ND
147 148 76 112 88
Varón Varón Varón Varón Varón
13 47 16 43 44
2 2 3 1 2
No No No No Sí
NR NR NR NR Valvulopatía mitral
4.096/8.192 1.024/1.024 2.048/2.048 1.024/1.024 4.086/8.172
1.024/4.096 (25) ND ND 1.024/4.096 (12) 512/512 (16)
141 120 158 84 7
Varón Varón Varón
39 30 65
2 2 3
No No No
NR NR NR
8.192/8.192 1.024/2.048 8.192/16.384
256/512 (31) 512/256 (32) 4.096/8.192 (20)
76 136 152
No DXC 14 días No No DXC + CIP 14 días No No DXC 14 días DXC 21 días DXC + HCL 3 meses DXC 14 días No No
CIP: ciprofloxacino; DXC: doxiciclina; HCL: hidroxicloroquina; ND: no disponible; NR: no realizado; Predisposición a cronicidad: presencia de valvulopatía o inmunosupresión.
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Edad (a˜ nos)
+Model
Sexo
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Pacientes con valores de IgG fase i ≥ 1:1.024 en los primeros 3 meses de fiebre Q aguda: evolución serológica y antibioterapia prescrita
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Tabla 2
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A. Martín-Aspas et al Tabla 3 Diferencias en las variables epidemiológicas, clínicas y analíticas entre los pacientes sin o con elevación de anticuerpos IgG fase i ≥ 1:1.024 en los primeros 3 meses Elevación de anticuerpos IgG fase i (≥ 1:1.024) en los primeros 3 meses No (64 pacientes)
Sí (16 pacientes)
p
Edad (a˜ nos) mediana (intervalo intercuartílico) Sexo varón, n (%)
42 (29-49) 46 (72)
44 (32-56) 14 (87)
0,582 0,333
Clínica de presentación, n (%) Hipertransaminasemia Fiebre sin foco
38 (59) 11 (17)
12 (75) 5 (31)
0,386 0,364
Duración de la fiebre, n (%) < 7 días 7-14 días > 14 días
21 (33) 36 (56) 6 (9)
1 (6) 8 (50) 6 (38)
0,069 0,866 0,015
Elevación de transaminasas, n (%) AST > 120 U/l ALT > 120 U/l Plaquetas < 150.000/l, n (%) Proteína C reactiva > 10 mg/dl, n (%) Tratamiento con doxiciclina, n (%)
28 36 30 33 24
4 7 9 9 9
0,278 0,537 0,695 0,955 0,281
(44) (56) (47) (52) (38)
(25) (44) (56) (56) (56)
ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa
en la válvula cardiaca extirpada quirúrgicamente (cultivo, PCR o inmunohistoquímica) o, en ausencia de tejido valvular, de la presencia de síntomas clínicos compatibles con infección crónica/disfunción valvular junto a otros criterios clínicos mayores o menores. Según otros autores, el diagnóstico de fiebre Q crónica debiera basarse en datos clínicos, debido a la variabilidad observada en los valores serológicos y resultados de técnicas de PCR18 , si bien consideran probada la fiebre Q crónica ante una PCR positiva en sangre o tejido tras cirugía19 . Ninguno de nuestros pacientes presentó titulaciones de anticuerpos IgG fase i ≥ 1:6.400 a lo largo del tiempo ni síntomas sugestivos de cronicidad. En las series previamente mencionadas, el desarrollo de nos de media endocarditis se correlacionó con la edad (66 a˜ en el grupo holandés y mayores de 40 a˜ nos en el grupo francés). Entre los factores que pueden justificar la no evolución a endocarditis en nuestros pacientes figura el hecho de que se trataba de individuos jóvenes, en los que la prevalencia de valvulopatía previa era escasa, ya que en edades inferiores a los 54 a˜ nos esta prevalencia se estima en un 0,7%22 . Sorprendentemente, en el estudio francés la prevalencia de valvulopatía a esta edad llegó al 45%. Es posible considerar que las diferencias observadas entre distintos estudios puedan deberse a sesgos de selección según el tipo de centro y población estudiada, y a diferencias de las cepas circulantes en cada área13 . Entre las limitaciones de nuestro estudio figura su carácter retrospectivo, el que haya sido efectuado en un único centro y la ausencia de un protocolo preestablecido para la atención de estos enfermos, por lo que en muchos pacientes no se realizó seguimiento serológico prolongado, ni se realizaron estudios ecocardiográficos, de modo que podría no haberse diagnosticado algún caso de endocarditis subclínica. Sin embargo, ningún paciente era portador de prótesis valvular o vascular ni precisó cirugía valvular a lo largo de su evolución. Por otra parte, tampoco se realizó PCR en sangre
en todos los pacientes, la cual podría haber detectado casos de fiebre Q crónica asintomática (sensibilidad estimada del 33-64%)23 . Sobre la base de nuestros resultados, parecería que tras un episodio de fiebre Q aguda la detección en pacientes asintomáticos de titulaciones de anticuerpos IgG fase i ≥ 1:1.024 en los primeros 3 meses, aun cuando no se efectúe antibioterapia prolongada, no se asocia a evolución a endocarditis. La actitud diagnóstico-terapéutica tras un episodio de fiebre Q aguda debiera fundamentarse sobre todo en los factores de riesgo establecidos o en la presencia de síntomas clínicos.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Martín-Aspas A, et al. Fiebre Q aguda: riesgo de desarrollo de endocarditis. Rev Clin Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.01.011
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Rev Clin Esp. 2015;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
ORIGINAL BREVE
Fiebre Q aguda: riesgo de desarrollo de endocarditis A. Martín-Aspasa,∗ , C. Collado-Péreza , L. Vela-Manzanoa , C. Fernández-Gutiérrez del Álamob , I. Tinoco-Raceroa y J.A. Girón-Gonzáleza a b
Servicio de Medicina Interna, H.U. Puerta del Mar, Cádiz, Espa˜ na Servicio de Microbiología, H.U. Puerta del Mar, Cádiz, Espa˜ na
Recibido el 9 de noviembre de 2014; aceptado el 16 de enero de 2015
PALABRAS CLAVE Fiebre Q; Coxiella burnetii; Endocarditis; Serología; Ecocardiograma; Prevención
KEYWORDS Q fever; Coxiella burnetii; Endocarditis; Serology; Echocardiogram; Prevention
∗
Resumen Objetivo: Valorar los datos clínicos y serológicos como parámetros indicativos de posible evolución a endocarditis tras un episodio de fiebre Q aguda. Pacientes y métodos: Estudio de cohortes retrospectivo de la evolución a endocarditis tras un episodio de fiebre Q aguda, analizando evolución clínica, serológica y tratamiento antibiótico recibido. Resultados: Se reclutó a 80 pacientes, presentando el 20% niveles de anticuerpos IgG de fase i ≥ 1:1.024 en los primeros 3 meses. Solo el 44% recibió antibioterapia en la fase aguda; únicamente 2 enfermos recibieron antibioterapia prolongada. Se realizó ecocardiograma al 15%. Ningún paciente presentó síntomas indicativos de infección crónica ni evolucionó a endocarditis tras una mediana de seguimiento de 100 meses, independientemente de la elevación precoz de anticuerpos IgG de fase i. Conclusiones: La elevación precoz de anticuerpos IgG fase i no se asoció a evolución a endocarditis a pesar de no haberse realizado tratamiento antibiótico prolongado en pacientes asintomáticos. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Acute Q fever and the risk of developing endocarditis Abstract Objectives: Assess clinical and serological data as parameters indicative of a possible evolution to endocarditis after an episode of acute Q fever. Patients and methods: Retrospective cohort study of evolution to endocarditis after an acute Q fever episode, analyzing the clinical and serological evolution and the antibiotic treatment administered.
Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (A. Martín-Aspas).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.01.011 0014-2565/© 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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A. Martín-Aspas et al Results: Eighty patients were recruited, 20% of whom had phase i IgG antibody levels ≥ 1:1024 in the first 3 months. Only 44% of the patients underwent antibiotherapy in the acute phase; only 2 patients underwent extended antibiotherapy. Fifteen percent of the patients underwent an echocardiogram. None of the patients had symptoms suggestive of chronic infection or progressed to endocarditis after a median follow-up of 100 months, regardless of the early increase in phase i IgG antibodies. Conclusions: The early increase in phase i IgG antibodies in asymptomatic patients is not associated with progression to endocarditis despite not undergoing prolonged antibiotic treatment. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La fiebre Q es una zoonosis causada por Coxiella burnetii (C. burnetii), cuya clínica en la fase aguda oscila entre formas asintomáticas en el 50-90% de los pacientes hasta manifestaciones tan variables como fiebre de duración intermedia, hepatitis o neumonía1 . Esta gran variabilidad parece estar en relación con las cepas prevalentes en cada zona geográfica2 . En la zona sur de Espa˜ na, el 90% de los casos sintomáticos se presentan como fiebre de duración intermedia, que se acompa˜ na de hipertransaminasemia en el 60% de los pacientes3 . Las formas clínicas más graves son las endocarditis, las infecciones de prótesis vasculares y la de aneurismas aórticos, que precisan cirugía en el 15-73% de los pacientes y alcanzan una mortalidad del 5-65%, dependiendo de que se administre o no un tratamiento adecuado4-7 . Las endocarditis o las infecciones endovasculares se desarrollan tras un episodio de fiebre Q aguda en porcentajes que varían entre el 0 y el 1,5%3,7-9 , alcanzando cifras de hasta el 7% en centros especializados10 . La presencia de valvulopatía previa constituye el principal factor de riesgo, si bien esta puede ser asintomática y pasar inadvertida11 . Debido a este riesgo, algunos autores recomiendan realizar una ecocardiografía transtorácica (ETT) a todos los pacientes con fiebre Q aguda y ecocardiografía transesofágica (ETE) si las titulaciones de anticuerpos IgG frente a fase i son superiores a 1:800 en los primeros 6 meses y que, en caso de detectarse valvulopatía (aorta bicúspide, prótesis valvular, insuficiencia mitral moderada o severa, y prolapso de la válvula mitral), se instaure tratamiento con doxiciclina más hidroxicloroquina durante un a˜ no12-14 . Sin embargo, otros autores, tras un brote en Holanda, encontraron que ninguno de 134 pacientes diagnosticados de fiebre Q aguda evolucionó a endocarditis, a pesar de que muchos de ellos (59%) presentaban una valvulopatía y a que ninguno de ellos habían recibido antibioterapia prolongada; consecuentemente, estos autores desaconsejan la realización sistemática de ETT9,15 . Este trabajo evalúa en una cohorte de pacientes con fiebre Q aguda la evolución a endocarditis y el valor pronóstico de la serología para predecir la evolución.
Pacientes y métodos Estudio retrospectivo realizado en un hospital referente para cirugía cardiaca de la provincia de Cádiz, que atiende
a una población fundamentalmente urbana de 222.515 habitantes. Los pacientes se seleccionaron a partir de los resultados serológicos positivos para C. burnetii entre los a˜ nos 2000 y 2010 (inmunofluorescencia indirecta; Q Fever IFA IgG/M, Focus Diagnostics, Cypress, California, EE. UU.). No se dispuso de análisis mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR) para C. burnetii. Los pacientes habían sido inicialmente atendidos tanto en unidades de hospitalización como en consultas externas. No existió ningún protocolo específico establecido para el tratamiento y el seguimiento de los casos de fiebre Q, por lo que el uso de antibioterapia, la realización de pruebas serológicas, la ecocardiografía y la periodicidad de revisiones se realizó según el criterio individual de cada médico responsable de la atención a cada paciente. Se consideraron como casos de fiebre Q aguda a aquellos que presentando un cuadro clínico compatible (fiebre, hepatitis, neumonía) mostraban en 2 determinaciones serológicas sucesivas un patrón indicativo de seroconversión (serología inicial negativa con presencia de anticuerpos IgM positivos frente fase i o ii en segunda determinación) o bien IgM positiva para fase i y ii con aumento en al menos 4 diluciones de los anticuerpos IgG frente a fase ii en la segunda determinación. Se consideraron como casos de cronicidad a endocarditis a aquellos que cumplían criterios de Duke modificados (niveles de anticuerpos IgG frente a fase i ≥ 1/800. Dado que la técnica empleada en nuestro trabajo era un método de dilución al doble, de modo que el siguiente valor al de 1:512 es el de 1:1.024, este último fue el título considerado como indicativo de evolución a cronicidad16 , siempre y cuando se acompa˜ nase de un cuadro clínico compatible. La valoración de la evolución tras el episodio de fiebre Q aguda se realizó mediante el análisis de la historia clínica hasta 2013, de tal manera que al menos hubiese transcurrido un periodo de 24 meses tras el episodio de fiebre Q aguda en todos los pacientes. Los enfermos incluidos en el estudio tenían una historia clínica electrónica única, que incluía todos los episodios de hospitalización, asistencia en urgencias y en atención primaria. Se valoraron los datos relativos a episodios febriles, astenia prolongada, elevación de transaminasas, neumonías, síntomas compatibles con insuficiencia valvular o cardiaca, datos indicativos de embolismos periféricos y los resultados microbiológicos (hemocultivos y serologías).
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Fiebre Q aguda: riesgo de desarrollo de endocarditis
3 Tabla 1 Datos epidemiológicos, clínicos y analíticos de los 80 pacientes con fiebre Q aguda incluidos en este estudio
¿Qué sabemos? Las endocarditis o las infecciones endovasculares se desarrollan tras un episodio de fiebre Q aguda en el 0% y el 1,5% de los casos. La presencia de valvulopatía previa constituye el principal factor de riesgo. Por este motivo se debate sobre la conveniencia de realizar ecocardiografía transtorácica a todos los pacientes con fiebre Q aguda y que, en caso de detectarse valvulopatía, se instaure tratamiento con doxiciclina más hidroxicloroquina durante un a˜ no. Este trabajo evalúa en una cohorte de pacientes con fiebre Q aguda la evolución a endocarditis y el valor pronóstico de la serología.
¿Qué aporta este artículo? Ninguno de los 80 pacientes con fiebre Q aguda incluidos en este estudio evolucionó a endocarditis. La elevación precoz de anticuerpos fase 1 frente a Coxiella burnetti no tuvo ningún valor pronóstico. Los Editores
Se excluyó a los pacientes sin valoraciones médicas en la historia clínica, los que tenían una única determinación serológica, los diagnosticados de endocarditis por fiebre Q pero sin episodio previo de fiebre Q aguda y los pacientes con infección previa pero no aguda (títulos de anticuerpos IgG fase i < 1:1.024, con anticuerpos IgM negativos y sin cuadro clínico compatible con fiebre Q aguda). Se registraron variables epidemiológicas (edad, sexo, lugar de residencia), enfermedades previas (inmunosupresión secundaria a infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], neoplasias hematológicas, tratamiento con esteroides o fármacos inmunosupresores, cardiopatía previa), clínica inicial (temperatura, neumonía [síntomas respiratorios con infiltrado alveolar o intersticial en radiografía de tórax], hipertransaminasemia [concentración sérica de aspartato o de alanino aminotransferasa mayores de 120 UI/l, valor normal < 40 UI/l], fiebre de duración intermedia [fiebre > 38 ◦ C de 7 a 28 días de duración, sin etiología objetivada tras analítica básica incluyendo análisis elemental de orina y radiografía de tórax]), duración de la fiebre, persistencia de síntomas, fatiga crónica (cansancio intenso que no mejora tras el descanso y empeora tras un esfuerzo físico o mental, siendo la exploración clínica y pruebas analíticas básicas normales), datos clínicos de endocarditis (alteración valvular o insuficiencia cardiaca), número y resultado de serologías, y tratamiento realizado. Las variables cuantitativas fueron expresadas como mediana e intervalo intercuartílico (IQR), las cualitativas como número absoluto y porcentaje. La comparación de las variables cualitativas entre 2 grupos se efectuó mediante la prueba de la chi al cuadrado, o bien con la prueba exacta de Fisher. Los datos de 2 grupos independientes fueron comparados con el test de la U de Mann-Whitney. Las diferencias fueron consideradas estadísticamente significativas ante valores de «p» < 0,05. El análisis estadístico se llevó a
Edad, a˜ nos (espacio intercuartílico) Sexo varón, n (%) Residencia urbana, n (%) Temperatura > 38 ◦ C, n (%)
42 60 69 78
Duración de la fiebre, n (%) < 7 días 7-14 días > 14 días
22 (8) 44 (55) 12 (15)
Presentación clínica, n (%) Hipertransaminasemia Fiebre sin foco Otros Astenia crónica hasta 6 meses después, n (%) Inmunosupresión, n (%) Plaquetas < 150.000/l, n (%) AST > 120 U/l, n (%) ALT > 120 U/l, n (%) Radiografía de tórax realizada/patológica, n (%) Proteína C reactiva > 10 mg/dl, n (%) Ecografía abdominal realizada, n (%) Hepatomegalia, n (%) Esplenomegalia, n (%) Ecocardiografía transtorácica realizada/patológica, n (%) Tratados con doxiciclina, n (%) Duración en días, n (espacio intercuartílico) Tratados con ciprofloxacino, n (%) Duración en días, n (espacio intercuartílico) Pacientes con tratamiento combinado, n (%)
(30-51) (75) (86) (98)
50 16 14 3
(63) (20) (17) (4)
4 39 32 43 31
(5) (49) (40) (54) (39)/6 (8)
42 34 13 8 12
(53) (43) (16) (10) (15)/2 (2)
33 (42) 21 (14-21) 7 (9) 14 (14-90) 7 (9)
cabo con el programa SPSS versión 15.5 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE. UU.). El estudio fue aprobado por el Comité Ético de nuestro centro.
Resultados De 107 pacientes con serologías positivas, 16 casos fueron excluidos por presentar serología compatible con infección previa, aunque no aguda o por datos clínicos incompletos para el análisis. Otros 11 casos eran compatibles con endocarditis por fiebre Q, ninguno con episodio clínico previo compatible con fiebre Q aguda. Finalmente, se incluyeron 80 casos diagnosticados de fiebre Q aguda. La mayoría eran varones (60/80, 75%) y residían en zonas urbanas (69/80, 86%). La presentación clínica más frecuente fue la de fiebre de entre 7 y 14 días de duración, que frecuentemente se asoció a hipertransaminasemia y trombocitopenia (tabla 1). La mediana de seguimiento fue de 100 meses (IQR: 76-136). Evolucionaron a fatiga crónica 3 pacientes (3,8%), quedando el resto, tras el episodio agudo, asintomáticos.
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El diagnóstico serológico se realizó en 32 pacientes (40%) por seroconversión y en 48 (60%) por aumento de títulos de anticuerpos IgG frente a la fase ii en la segunda determinación. Se efectuaron 2 determinaciones serológicas en todos los pacientes, con una mediana de 7 semanas de diferencia entre ellas (IQR 4-13), 3 determinaciones en 28 pacientes (35%) (20 semanas, IQR 13-27), 4 en 12 ocasiones (15%) (32 semanas, IQR 26-41) y en 5 en 6 pacientes (7,5%) (45 semanas, IQR 38-63). Dieciséis pacientes (20%) presentaron titulaciones de anticuerpos IgG fase i ≥ 1:1.024 en los 3 primeros meses tras el episodio de fiebre Q aguda, siendo siempre la titulación de los anticuerpos IgG fase ii iguales o superiores (tabla 2). Tan solo uno de ellos presentaba inmunosupresión. Se efectuó una ETT a tan solo 2 pacientes, detectando en ambos valvulopatía degenerativa. Ninguno de los pacientes con titulaciones de IgG fase i ≥ 1:1.024 realizó tratamiento antibiótico prolongado y ninguno de ellos evolucionó a endocarditis. Este grupo de pacientes no presentó ninguna diferencia estadísticamente significativa en cuanto a edad, clínica de presentación, alteraciones analíticas ni a tratamiento antibiótico respecto a los pacientes que no alcanzaron titulaciones de anticuerpos IgG i ≥ 1:1.024 en los 3 primeros meses. Los pacientes con elevación precoz de anticuerpos IgG fase i ≥ 1:1.024 presentaron fiebre de duración superior a 14 días con más frecuencia (tabla 3). Se efectuó ETT solamente en 12 pacientes del total de la serie, detectándose valvulopatía degenerativa en tan solo 2 de ellos (ambos con niveles de anticuerpos IgG fase i ≥ 1:1.024 en los 3 primeros meses), siendo normal en el resto de los pacientes. Al analizar el grupo de pacientes en el que no se hizo ETT frente al de aquellos en los que sí se realizó, solo encontramos diferencias en lo referente a la edad, siendo más jóvenes los pacientes a los que no se realizó ETT (edad mediana de 41 a˜ nos [IQR 29-47] frente a 48 [IQR 43-57], p = 0,03), sin que hubiese diferencias significativas en el resto de variables analizadas (sexo, clínica de presentación, duración de la fiebre, alteraciones analíticas ni elevación precoz de IgG fase i). Tan solo 35 pacientes (44%) recibieron tratamiento antibiótico (tabla 1). Sobre todo no recibieron antibioterapia los pacientes en los que el cuadro clínico había cedido en el momento de recibir los resultados serológicos. Los 35 pacientes tratados no mostraron diferencias estadísticamente significativas frente a los 45 no tratados en cuanto a edad, sexo, predisposición a cronicidad, clínica de presentación, duración de la fiebre o valores de transaminasas. Los enfermos tratados presentaron con una frecuencia significativamente mayor una concentración sérica de proteína C reactiva mayor de 10 mg/dl (27/35 [77%]) frente a 15/45 [33%], p < 0,001). Dos enfermos recibieron antibioterapia prolongada, ambos con doxiciclina e hidroxicloroquina. El primero de ellos, sin valvulopatía previa, lo recibió a partir del quinto mes de seguimiento al presentar niveles de anticuerpos IgG fase i ≥ 1:1.024 y el tratamiento se mantuvo durante 12 meses. El segundo, con valvulopatía mitral previa, lo instauró a partir del tercer mes al presentar niveles de anticuerpos IgG fase i de 1:4.086; el seguimiento se perdió 4 meses después. Los 2 pacientes habían sido tratados durante la fase aguda y permanecían asintomáticos con posterioridad.
Ningún paciente de la serie desarrolló endocarditis a lo largo del periodo de seguimiento, que alcanzó una mediana de 100 meses (IQR 76-136).
Discusión Raoult et al. detectaron que el 100% de los pacientes con fiebre Q aguda portadores de cualquier tipo de valvulopatía, detectada por ETT o ETE, desarrollaban en los 2 meses siguientes endocarditis, salvo que se hubiese administrado antibioterapia prolongada, durante un a˜ no, con doxiciclina e hidroxicloroquina17 . En dicha serie, 7/72 casos de fiebre Q aguda incluidos mostraron titulaciones de anticuerpos IgG fase i ≥ 1:800 de forma precoz y en todos ellos se detectó alguna valvulopatía, detectada por ETE en la mayor parte de las ocasiones. Por este motivo, recomendaban realizar ecocardiograma sistemático y evaluación serológica seriada, especialmente en los pacientes de mayor edad. Tras un brote de fiebre Q sufrido en Holanda en 2007, se publicaron varios trabajos que mostraban importantes diferencias con respecto a las recomendaciones previamente comentadas para prevenir la endocarditis por C. burnetii. Van der Hoek et al. encontraron una baja tasa de progresión a endocarditis (3/686 casos, 0,5%)18 , incluso cuando los pacientes presentasen una valvulopatía degenerativa conocida previamente9 , o valores de IgG fase i ≥ 1:800 durante los 3 primeros meses de evolución18 . En otra publicación se definieron como factores de riesgo para desarrollar infección crónica por C. burnetii los antecedentes de cirugía valvular previa, prótesis vasculares, aneurismas, insuficiencia renal y edad superior a 60 a˜ nos19 . A la vista de dichos resultados, los autores no recomiendan realizar ETT a todos los pacientes ni tratamiento prolongado en función de los resultados serológicos exclusivamente. Nuestros datos discrepan de los hallazgos de Raoult et al.17 y coinciden con las observaciones de otros autores, entre los que figura alguna serie espa˜ nola, en las que no hubo casos de evolución a endocarditis3,20 . Al igual que en estas series, en nuestra experiencia, la elevación precoz de anticuerpos IgG fase i no se asoció a evolución posterior a endocarditis3,18,20 . En nuestra serie tan solo 16/80 (20%) de los pacientes incluidos en el estudio presentaron títulos de IgG fase i ≥ 1:1.024 durante los 3 primeros meses. En el total de pacientes de la serie, salvo en 2 de los casos en los que se realizó tratamiento prolongado, la terapia practicada fue la propia de la fiebre Q aguda, aunque algunos enfermos, ya asintomáticos al recibir los resultados serológicos, no fueron tratados. Ningún enfermo desarrolló endocarditis. Puede argüirse que la ausencia de estudio ecocardiográfico sistemático resta validez a este hallazgo. Sin embargo, aunque el 6% de las endocarditis por Coxiella pueden ser asintomáticas5 , sorprendería la ausencia de datos clínicos a lo largo del tiempo de evolución, muy prolongado, efectuado en nuestra serie. Algunos autores propusieron considerar como criterio mayor de endocarditis a la presencia de títulos de anticuerpos IgG fase i ≥ 1:6.400 y a los títulos inferiores a 1:6.400 pero ≥ 1:800 como criterio menor, consiguiendo con ello un valor predictivo positivo de endocarditis del 75%13,21 . El diagnóstico definitivo de endocarditis precisaría de aislamientos
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Demora de primera serología (semanas)
Predisposición a cronicidad
Ecocardiografía
IgG FI/IgG FII máxima en primeros 3 meses
IgG FI/IgG FII final (semanas diferencia)
Meses seguimiento
Antibioterapia
Varón Varón Mujer
57 29 58
5 3 2
No No Sí
1.024/1.024 1.024/4.096 4.096/8.192
ND 512/512 (112) 1.024/2.048 (11)
118 100 40
DXC 21 días DXC 21 días DXC 14 días
Varón Mujer Varón Varón Varón
40 46 53 63 36
1 4 5 5 2
No No No No No
NR NR Valvulopatía aórtica NR NR NR NR NR
1.024/1.024 4.096/4.096 1.024/4.096 2.048/2.048 2.048/8.192
ND 1.024/2.048 (16) ND ND ND
147 148 76 112 88
Varón Varón Varón Varón Varón
13 47 16 43 44
2 2 3 1 2
No No No No Sí
NR NR NR NR Valvulopatía mitral
4.096/8.192 1.024/1.024 2.048/2.048 1.024/1.024 4.086/8.172
1.024/4.096 (25) ND ND 1.024/4.096 (12) 512/512 (16)
141 120 158 84 7
Varón Varón Varón
39 30 65
2 2 3
No No No
NR NR NR
8.192/8.192 1.024/2.048 8.192/16.384
256/512 (31) 512/256 (32) 4.096/8.192 (20)
76 136 152
No DXC 14 días No No DXC + CIP 14 días No No DXC 14 días DXC 21 días DXC + HCL 3 meses DXC 14 días No No
CIP: ciprofloxacino; DXC: doxiciclina; HCL: hidroxicloroquina; ND: no disponible; NR: no realizado; Predisposición a cronicidad: presencia de valvulopatía o inmunosupresión.
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Edad (a˜ nos)
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Pacientes con valores de IgG fase i ≥ 1:1.024 en los primeros 3 meses de fiebre Q aguda: evolución serológica y antibioterapia prescrita
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Tabla 2
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A. Martín-Aspas et al Tabla 3 Diferencias en las variables epidemiológicas, clínicas y analíticas entre los pacientes sin o con elevación de anticuerpos IgG fase i ≥ 1:1.024 en los primeros 3 meses Elevación de anticuerpos IgG fase i (≥ 1:1.024) en los primeros 3 meses No (64 pacientes)
Sí (16 pacientes)
p
Edad (a˜ nos) mediana (intervalo intercuartílico) Sexo varón, n (%)
42 (29-49) 46 (72)
44 (32-56) 14 (87)
0,582 0,333
Clínica de presentación, n (%) Hipertransaminasemia Fiebre sin foco
38 (59) 11 (17)
12 (75) 5 (31)
0,386 0,364
Duración de la fiebre, n (%) < 7 días 7-14 días > 14 días
21 (33) 36 (56) 6 (9)
1 (6) 8 (50) 6 (38)
0,069 0,866 0,015
Elevación de transaminasas, n (%) AST > 120 U/l ALT > 120 U/l Plaquetas < 150.000/l, n (%) Proteína C reactiva > 10 mg/dl, n (%) Tratamiento con doxiciclina, n (%)
28 36 30 33 24
4 7 9 9 9
0,278 0,537 0,695 0,955 0,281
(44) (56) (47) (52) (38)
(25) (44) (56) (56) (56)
ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa
en la válvula cardiaca extirpada quirúrgicamente (cultivo, PCR o inmunohistoquímica) o, en ausencia de tejido valvular, de la presencia de síntomas clínicos compatibles con infección crónica/disfunción valvular junto a otros criterios clínicos mayores o menores. Según otros autores, el diagnóstico de fiebre Q crónica debiera basarse en datos clínicos, debido a la variabilidad observada en los valores serológicos y resultados de técnicas de PCR18 , si bien consideran probada la fiebre Q crónica ante una PCR positiva en sangre o tejido tras cirugía19 . Ninguno de nuestros pacientes presentó titulaciones de anticuerpos IgG fase i ≥ 1:6.400 a lo largo del tiempo ni síntomas sugestivos de cronicidad. En las series previamente mencionadas, el desarrollo de nos de media endocarditis se correlacionó con la edad (66 a˜ en el grupo holandés y mayores de 40 a˜ nos en el grupo francés). Entre los factores que pueden justificar la no evolución a endocarditis en nuestros pacientes figura el hecho de que se trataba de individuos jóvenes, en los que la prevalencia de valvulopatía previa era escasa, ya que en edades inferiores a los 54 a˜ nos esta prevalencia se estima en un 0,7%22 . Sorprendentemente, en el estudio francés la prevalencia de valvulopatía a esta edad llegó al 45%. Es posible considerar que las diferencias observadas entre distintos estudios puedan deberse a sesgos de selección según el tipo de centro y población estudiada, y a diferencias de las cepas circulantes en cada área13 . Entre las limitaciones de nuestro estudio figura su carácter retrospectivo, el que haya sido efectuado en un único centro y la ausencia de un protocolo preestablecido para la atención de estos enfermos, por lo que en muchos pacientes no se realizó seguimiento serológico prolongado, ni se realizaron estudios ecocardiográficos, de modo que podría no haberse diagnosticado algún caso de endocarditis subclínica. Sin embargo, ningún paciente era portador de prótesis valvular o vascular ni precisó cirugía valvular a lo largo de su evolución. Por otra parte, tampoco se realizó PCR en sangre
en todos los pacientes, la cual podría haber detectado casos de fiebre Q crónica asintomática (sensibilidad estimada del 33-64%)23 . Sobre la base de nuestros resultados, parecería que tras un episodio de fiebre Q aguda la detección en pacientes asintomáticos de titulaciones de anticuerpos IgG fase i ≥ 1:1.024 en los primeros 3 meses, aun cuando no se efectúe antibioterapia prolongada, no se asocia a evolución a endocarditis. La actitud diagnóstico-terapéutica tras un episodio de fiebre Q aguda debiera fundamentarse sobre todo en los factores de riesgo establecidos o en la presencia de síntomas clínicos.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Martín-Aspas A, et al. Fiebre Q aguda: riesgo de desarrollo de endocarditis. Rev Clin Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.01.011
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