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Fièvre, malaises posturaux et douleurs thoraciques atypiques
Rrl, MPd Iurcrw
Fibre,
1996; I7
(Suppl 2):770s-2725 0 Elsevier. Paris
malaises posturaux et douleurs thoraciques atypiques
A Klisnick I, J Schmidt I, AM Milesi I, JL Kemeny I, C de Riberolles 3, 0 Aumaitre I
LES FAITS CLINIQUES Un homme de 65 ans. suivi depuis 1977 pour une rectocolite ulc6rohCmorragique contr6lte par Pentasa”. ttait hospitalist le 23 septembre 1993 pour fi&vre 5 395 “C et oppression thoracique. Dans I’M 199 1, Ctait rtalisCe l’exCr&se chirurgicale d’une tumeur colique maligne linitique, saris envahissement locor6gional ou 5 distance. En janvier 1992, apparaissaient une altCration de 1’Ctat g&&al (moinsl0 kg), une fievre & 38,5 “C avec sueurs nocturnes et une toux s&he avec crachats hCmoptoi’ques. On notait des ul&rations cutankes inflammatoires (fig 1) sur la cuisse droite, l’avant-bras droit, la r6gion lombaire et des riles crCpitants dans le champ pulmonaire droit. I1 y avait un syndrome inflammatoire avec hypergammablogulinCmie polyclonale. Le bilan hepatique, le ionogramme plasmatique, la fonction r&ale et le s& diment urinaire Ctaient normaux. Les ANCA Ctaient
Fig 1. UlcCrations cutankes bocatrices nosum.
de pyoderma gangre-
positifs au l/360 (cytoplasmique diffus). Les marqueurs tumoraux 6taient normaux. Les pr&lkements bactkriologiques usuels Ctaient stCriles. L’histologie cutanee confirmait le diagnostic de pyoderma gangrenosum. La radiographie et le scanner thoraciques montraient des images alvColo-interstitielles bilatirales (fig 2). La fibroscopie et l’aspiration bronchique Ctaient normales. Une bronchiolite oblitkrante avec pneumopathie en voie d’organisation &ait retenue comme probable. Sous Cortancyl”” (60 mg/j). les images pulmonaires disparaissaient en 4 mois et les l&ions cutanCes cicatrisaient en 6 mois. La corticoth&apie etait ensuite progressivement abaisde jusqu’8 30 mg/j. En aotit 1993 apparaissaient une asthinie, des acck sudoraux nocturnes. une oppression thoracique avec
Fig2. TDM thoracique : foyers de condensations alvkolaires au niveau du lobe moyen droit et du segment de Fowler B gauche.
271s
Fig 3. TDM thoracique : image hypodense, polylobee, se rehaussant en pkipherie. occupant le mediastin ant&o-inferieur. en avant du c(eur droit. evocatrice d’adenopathies necrosees ou de collection puriforme.
hoquet, associes a des malaises posturaux. II existait une fievre irreguliere (3X.5 “C a 393 “C), sarisfrissons. Le cceur Ctait regulier a 90/min, saris souffle ni bruit surajoute. 11n’existait pas de signe d’insuffisance cardiaque peripherique et I’auscultation pulmonaire etait normale. L’ECG enregistrait un rythme sinusal. Les ondes T Ctaient aplaties dans les derivations standard et negatives dans les precordiales. La numeration formule sanguine etait normale. II existait un syndrome intlammatoire (VS a 1 10 mm a la I” heure. CRP a 70,2 mg/L, haptoblobine a 2.53 g/L, orosomucdide a 1,X? g/L). Le bilan hepatique, le ionogramme plasmatique, la fonction renale ct le sediment urinaire Ctaient normaux. La bacteriologic standard etait normale. Des explorations morphologiques Ctaient effectuees : echographic cardiaque, TDM (fig 3) et IRM thoraciques (fig 4). DltMARCHE
DIAGNOSTIQUE
La presentation clinique, les signesECGet l’iconographie Cvoquaient une atteinte pericardique aigue pseudotumorale. La presence d’une fievre amenait a discuter : - une pathologie maligne : des metastases secondaires au cancer colique ou un lymphome ; ~ une pathologie infectieuse dans ce contexte de corticotherapie prolonpee : pericardite a pyogenes ou tuberculeuse.
Fig 4. IRM thoracique en coupe sagittale Tl : image en signal intermediaire Tl situee en avant du cowr droit, dont I’aspect polylobe est Cvocateur d’adenopathies necrosees avec extension d’une collection au contact du ventricule droit pouvant &tre intrapericardique.
Le diagnostic et la therapeutique immediate necessitaient un abord chirurgical effect& par stemotomie mediane le 27 septembre 1993. Macroscopiquement, le pericarde Ctait Cpaissi, avec des aspects parfois necrotiques et des adherences h la plevre mediastinale. Les masses ganglionnaires suspectees n’etaient pas retrouvees. Plusieurs poches au contenu puriforme Ctaient evacukes (face diaphagmatique du ventricule droit, du ventricule gauche et le long de I’oreillette droite). L’histologie montrait une reaction inflammatoire epithelioi’de et gigantocellulaire avec n&rose caseeuse. L’examen direct et la culture isolaient Mvcobuctet-iuttz tubPt-culosis. II s’agissait done d’une pericardite purulente abcedee tuberculeuse. Une antibiotherapie antituberculeuse, associee 5 la poursuite de la corticothtrapie, permettait la guerison. DISCUSSION La tuberculose reste une cause rare (4 c/r) de pericardite en Europe 141,alors qu’elle en est la cause la plus commune dans les pays du tiers monde. La tuberculose pericardique affecte plus particulierement lea sujets de race noire et les patients positifs pour le VIH. Elle est aigut; dans pres de la moitit des cas [I, 51 et represente 7 5%des cas de tamponnade [4]. Une forme abcedee purulente reste exceptionnelle [2]. La contamination du pericarde peut se faire par voie hematogene. Le plus souvent, elle resulte d’une extension directe a partir
272s
Les Printempa
de la mt!decine
d’un foyer pleuropulmonaire ou par rupture d’adenopathies mediastinales, comme cela etait le cas dans notre observation [ 1, 2,4]. Dans ces formes de pericardite abcedee. 1’IRM est l’examen de choix car elle permet de guider l’approche chirurgicale [3]. L’Cvolution vers la constriction est constatee dans pres de 50 9%des cas en depit d’un traitement medical adapt6 et peut se constituer precocement [4, 51. La presence d’une tamponade au stade initial serait le meilleur facteur predictif de sa survenue [5]. La corticotherapie pourrait la prevenir [6].
interne
RhFhRENCES 1 Case records of the massachusetts general hospital: case 49. N En,$ JMed 1990;23:161~24 2 Delacroix I. Purulent tuberculous pcricarditis withcardiac tamponade. Am J Med 1992;93: 105 3 D Silva SA. MRI as a guide to surgical approch in tuberculous pericardial abscess case report. Stand J Thorac Curdiovasc Surg 1992;26:229-31 4 Fowler NO. Tuberculous pericarditis. JAMA 1991;266:99-103 5 Suwan PK. Predictors of constructive pericarditis after tuberculous pericarditis. Br Heart J 1995;73:187-9 6 Wijesundere A. Tuberculous pericarditis. BMJ 1994:308:535
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1996; I7
(Suppl 2):770s-2725 0 Elsevier. Paris
malaises posturaux et douleurs thoraciques atypiques
A Klisnick I, J Schmidt I, AM Milesi I, JL Kemeny I, C de Riberolles 3, 0 Aumaitre I
LES FAITS CLINIQUES Un homme de 65 ans. suivi depuis 1977 pour une rectocolite ulc6rohCmorragique contr6lte par Pentasa”. ttait hospitalist le 23 septembre 1993 pour fi&vre 5 395 “C et oppression thoracique. Dans I’M 199 1, Ctait rtalisCe l’exCr&se chirurgicale d’une tumeur colique maligne linitique, saris envahissement locor6gional ou 5 distance. En janvier 1992, apparaissaient une altCration de 1’Ctat g&&al (moinsl0 kg), une fievre & 38,5 “C avec sueurs nocturnes et une toux s&he avec crachats hCmoptoi’ques. On notait des ul&rations cutankes inflammatoires (fig 1) sur la cuisse droite, l’avant-bras droit, la r6gion lombaire et des riles crCpitants dans le champ pulmonaire droit. I1 y avait un syndrome inflammatoire avec hypergammablogulinCmie polyclonale. Le bilan hepatique, le ionogramme plasmatique, la fonction r&ale et le s& diment urinaire Ctaient normaux. Les ANCA Ctaient
Fig 1. UlcCrations cutankes bocatrices nosum.
de pyoderma gangre-
positifs au l/360 (cytoplasmique diffus). Les marqueurs tumoraux 6taient normaux. Les pr&lkements bactkriologiques usuels Ctaient stCriles. L’histologie cutanee confirmait le diagnostic de pyoderma gangrenosum. La radiographie et le scanner thoraciques montraient des images alvColo-interstitielles bilatirales (fig 2). La fibroscopie et l’aspiration bronchique Ctaient normales. Une bronchiolite oblitkrante avec pneumopathie en voie d’organisation &ait retenue comme probable. Sous Cortancyl”” (60 mg/j). les images pulmonaires disparaissaient en 4 mois et les l&ions cutanCes cicatrisaient en 6 mois. La corticoth&apie etait ensuite progressivement abaisde jusqu’8 30 mg/j. En aotit 1993 apparaissaient une asthinie, des acck sudoraux nocturnes. une oppression thoracique avec
Fig2. TDM thoracique : foyers de condensations alvkolaires au niveau du lobe moyen droit et du segment de Fowler B gauche.
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Fig 3. TDM thoracique : image hypodense, polylobee, se rehaussant en pkipherie. occupant le mediastin ant&o-inferieur. en avant du c(eur droit. evocatrice d’adenopathies necrosees ou de collection puriforme.
hoquet, associes a des malaises posturaux. II existait une fievre irreguliere (3X.5 “C a 393 “C), sarisfrissons. Le cceur Ctait regulier a 90/min, saris souffle ni bruit surajoute. 11n’existait pas de signe d’insuffisance cardiaque peripherique et I’auscultation pulmonaire etait normale. L’ECG enregistrait un rythme sinusal. Les ondes T Ctaient aplaties dans les derivations standard et negatives dans les precordiales. La numeration formule sanguine etait normale. II existait un syndrome intlammatoire (VS a 1 10 mm a la I” heure. CRP a 70,2 mg/L, haptoblobine a 2.53 g/L, orosomucdide a 1,X? g/L). Le bilan hepatique, le ionogramme plasmatique, la fonction renale ct le sediment urinaire Ctaient normaux. La bacteriologic standard etait normale. Des explorations morphologiques Ctaient effectuees : echographic cardiaque, TDM (fig 3) et IRM thoraciques (fig 4). DltMARCHE
DIAGNOSTIQUE
La presentation clinique, les signesECGet l’iconographie Cvoquaient une atteinte pericardique aigue pseudotumorale. La presence d’une fievre amenait a discuter : - une pathologie maligne : des metastases secondaires au cancer colique ou un lymphome ; ~ une pathologie infectieuse dans ce contexte de corticotherapie prolonpee : pericardite a pyogenes ou tuberculeuse.
Fig 4. IRM thoracique en coupe sagittale Tl : image en signal intermediaire Tl situee en avant du cowr droit, dont I’aspect polylobe est Cvocateur d’adenopathies necrosees avec extension d’une collection au contact du ventricule droit pouvant &tre intrapericardique.
Le diagnostic et la therapeutique immediate necessitaient un abord chirurgical effect& par stemotomie mediane le 27 septembre 1993. Macroscopiquement, le pericarde Ctait Cpaissi, avec des aspects parfois necrotiques et des adherences h la plevre mediastinale. Les masses ganglionnaires suspectees n’etaient pas retrouvees. Plusieurs poches au contenu puriforme Ctaient evacukes (face diaphagmatique du ventricule droit, du ventricule gauche et le long de I’oreillette droite). L’histologie montrait une reaction inflammatoire epithelioi’de et gigantocellulaire avec n&rose caseeuse. L’examen direct et la culture isolaient Mvcobuctet-iuttz tubPt-culosis. II s’agissait done d’une pericardite purulente abcedee tuberculeuse. Une antibiotherapie antituberculeuse, associee 5 la poursuite de la corticothtrapie, permettait la guerison. DISCUSSION La tuberculose reste une cause rare (4 c/r) de pericardite en Europe 141,alors qu’elle en est la cause la plus commune dans les pays du tiers monde. La tuberculose pericardique affecte plus particulierement lea sujets de race noire et les patients positifs pour le VIH. Elle est aigut; dans pres de la moitit des cas [I, 51 et represente 7 5%des cas de tamponnade [4]. Une forme abcedee purulente reste exceptionnelle [2]. La contamination du pericarde peut se faire par voie hematogene. Le plus souvent, elle resulte d’une extension directe a partir
272s
Les Printempa
de la mt!decine
d’un foyer pleuropulmonaire ou par rupture d’adenopathies mediastinales, comme cela etait le cas dans notre observation [ 1, 2,4]. Dans ces formes de pericardite abcedee. 1’IRM est l’examen de choix car elle permet de guider l’approche chirurgicale [3]. L’Cvolution vers la constriction est constatee dans pres de 50 9%des cas en depit d’un traitement medical adapt6 et peut se constituer precocement [4, 51. La presence d’une tamponade au stade initial serait le meilleur facteur predictif de sa survenue [5]. La corticotherapie pourrait la prevenir [6].
interne
RhFhRENCES 1 Case records of the massachusetts general hospital: case 49. N En,$ JMed 1990;23:161~24 2 Delacroix I. Purulent tuberculous pcricarditis withcardiac tamponade. Am J Med 1992;93: 105 3 D Silva SA. MRI as a guide to surgical approch in tuberculous pericardial abscess case report. Stand J Thorac Curdiovasc Surg 1992;26:229-31 4 Fowler NO. Tuberculous pericarditis. JAMA 1991;266:99-103 5 Suwan PK. Predictors of constructive pericarditis after tuberculous pericarditis. Br Heart J 1995;73:187-9 6 Wijesundere A. Tuberculous pericarditis. BMJ 1994:308:535