- Email: [email protected]
Fluidoterapia de mantenimiento administrada en un hospital terciario: estudio de prevalencia
+Model REDAR-776; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Fluidoterapia de mantenimiento administrada en un hospital terciario: estudio de prevalencia R. U˜ na Orejón a,∗ , L. Gisbert de la Cuadra b , D. Garríguez Pérez b , J. Díez Sebastián c y M.P. Ureta Tolsada a a
Sección de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na Sección de Anestesiología y Reanimación, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Espa˜ na c Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na b
Recibido el 15 de julio de 2016; aceptado el 19 de diciembre de 2016
PALABRAS CLAVE Fluidoterapia; Cristaloides; Hipercloremia
∗
Resumen Objetivos: Evaluar el tipo de «fluidos/sueros» de mantenimiento administrados en nuestro hospital, y comparar como se ajustan a las recomendaciones actuales, tanto en volumen como en composición. Material y métodos: Estudio observacional y transversal. Se registró el volumen y tipo de fluidoterapia de mantenimiento que se pautaba durante 24 h a pacientes ingresados en diferentes servicios del hospital. Se excluyeron aquellos en los que la administración de líquidos estuviese condicionada por un exceso o déficit de líquidos y electrólitos. Resultados: Se recogieron los datos de 198 pacientes, de los cuales 74 (37,4%) fueron excluidos por no cumplir los criterios de inclusión. El volumen medio administrado fue de 2.500 cc/día. La dosis media de glucosa fue de 36 g cada 24 h (DE: 31,4). La combinación más frecuente incluyó suero salino fisiológico (SSF) con glucosado 5% (64,4% de los casos). La cantidad media de sodio administrada en 24 h fue de 173 mEq (DE: 74,8) y la de cloro de 168 mEq (DE: 75), lo que supone superávit de +87,4 mEq y +85 mEq, respectivamente. En relación con el potasio, magnesio y calcio, el déficit fue de ---50 mEq, ---22 mEq y ---21 mEq día, respectivamente. La administración de sustancias buffer fue excepcional, siendo las más frecuentemente utilizadas el bicarbonato (2,29%), acetato (1,29%), lactato (1,15%) y gluconato (1,10%). Conclusión: El SSF es la solución más frecuentemente utilizada. En contraste con el exceso de sodio y cloro habitualmente pautado, la cantidad de otros iones, como potasio, magnesio, sustancias buffer y aporte calórico, es muy deficitaria. © 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (R. U˜ na Orejón).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.006 0034-9356/© 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
na Orejón R, et al. Fluidoterapia de mantenimiento administrada en un hospital terciario: Cómo citar este artículo: U˜ estudio de prevalencia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.006
+Model REDAR-776; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
2
R. U˜ na Orejón et al.
KEYWORDS Intravenous fluids; Crystalloids; Hyperchloraemia
Maintenance fluid therapy in a tertiary hospital: A prevalence study Abstract Objective: To assess the types of maintenance fluids used in our hospital, comparing their volume and composition to the standards recommended by the guidelines. Material and methods: Observational, cross-sectional study. Volume and type of fluid therapy administered during 24 h to patients admitted to various hospital departments were recorded. Patients receiving fluid therapy because of water-electrolyte imbalance were excluded. Results: Out of 198 patients registered, 74 (37.4%) were excluded because they did not meet the criteria for inclusion. Mean administered volume was 2,500 cc/day. Mean daily glucose dose was 36 g per 24 h (SD: 31.4). The most frequent combination included normal saline solution (NSS) and glucose 5% (64.4%). Mean daily dose of sodium and chlorine was, respectively, 173 mEq (SD: 74.8) and 168 mEq (SD: 75), representing a surplus daily dose of +87.4 mEq and +85 mEq. Potassium, magnesium and calcium daily deficit was, respectively, ---50 mEq, ---22 mEq and ---21 mEq per day. Buffer administration was exceptional, bicarbonate (2.29%), acetate (1.29%), lactate (1.15%) and gluconate (1.10%) being the buffering agents most frequently used. Conclusion: NNS is the most frequently used solution. In contrast to excess doses of sodium and chlorine, there is a great deficit of other ions, buffering agents and caloric intake in the fluid therapy regimens that are usually prescribed. © 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas más importantes y frecuentes utilizadas por los anestesiólogos, intensivistas, cirujanos, etc. Su objetivo es la reposición de agua del organismo y corregir las alteraciones de electrólitos y del equilibrio ácido-base, hecho habitual en pacientes quirúrgicos1 . El agua y electrólitos del organismo se encuentran distribuidos en distintos compartimentos en constante equilibrio. El mayor volumen se encuentra en el líquido intracelular (LIC), constituyendo el 60% del agua corporal total (ACT), mientras que el volumen de líquido extracelular (LEC) es del 40%. De ellos, el 32% constituye el volumen del líquido intersticial y solo el 8% representa el volumen sanguíneo (volemia), estimándose el volumen plasmático alrededor de 35-40 ml/kg2 . El intercambio de líquidos entre los diferentes compartimentos viene determinado por la ecuación clásica de Starling3 que determina la fuerza de filtración: [Fuerza de filtración: Kf (Pc ---Pi ) --- (c ---g )]; donde Kf = coeficiente de filtración debido a la conductividad hidráulica, Pc = presión hidrostática capilar, Pi = presión hidrostática intersticial, = coeficiente reflexión debido a la conductividad osmótica, c = presión oncótica capilar, y g = presión oncótica intersticial. En definitiva, representa la diferencia entre las fuerzas que tienden a sacar el agua del compartimento vascular al intersticial menos las que intentan mantenerla en el interior del vaso. Sin embargo, este enfoque tradicional ha variado desde que se descubrió, gracias al microscopio electrónico4 , otra estructura por encima de la célula endotelial: el «glicocálix». El glicocálix5 es un gel de glicoproteínas y proteoglicanos que está ubicado en el lado endoluminal
de las células endoteliales. Repele las moléculas cargadas negativamente, las macromoléculas > 70 kDa, el sodio, los eritrocitos y las plaquetas. La superposición de las células endoteliales y el glicocálix constituyen la doble membrana. El tipo de solución a emplear dependerá del compartimento que deseemos reponer. La hidratación y reposición de electrólitos del líquido intersticial se debe realizar con cristaloides isotónicos6-8 ; para ello se debe valorar las pérdidas insensibles debidas a la exposición quirúrgica (0,5-1 ml/kg/h)9 y el volumen de diuresis7 . El ayuno preoperatorio no necesita reposición y el tercer espacio no es real10 . A nivel práctico la fórmula de Holliday-Segar es muy utilizada. También se conoce como regla del 4-2-1. Según esta fórmula la reposición de volemia se realiza de la siguiente forma: • Peso menos de 10 kg: 40 ml/kg/h. • Peso > 10 kg a 20 kg: 40 ml/h para los primeros 10 kg de peso corporal, más 2 ml/kg/h para cualquier incremento de peso de más de 10 kg. • Peso > 20 kg a 80 kg: 60 ml/h para los primeros 20 kg de peso corporal, más 1 ml/kg/h para cualquier incremento de peso de 20 kg, hasta un máximo de 2.400 ml al día. En la tabla 1 se exponen algunas de las diferentes soluciones existentes en el mercado. En los pacientes con disminución del volumen circulante eficaz, es decir, pérdidas intravasculares, hipovolemia e hipoperfusión, se realiza la reposición vascular con fluidos para aumentar la precarga. En estos casos pueden estar indicados los coloides6,7 , pero conociendo las limitaciones actuales de dosificación por el riesgo de nefrotoxicidad en relación con los coloides no naturales9,11 .
na Orejón R, et al. Fluidoterapia de mantenimiento administrada en un hospital terciario: Cómo citar este artículo: U˜ estudio de prevalencia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.006
+Model
ARTICLE IN PRESS
REDAR-776; No. of Pages 7
Prevalencia de la fluidoterapia de mantenimiento en un hospital terciario Tabla 1
3
Composición de diferentes soluciones de cristaloides ideal
Electrol. (mEq/l) Sodio Potasio Calcio Magnesio Cloro Bicarbonato Lactato Gluconato Acetato Malato Glucosa (g/l) Citrato Osmolaridad (T) Osmolaridad (M) DIF
Glucosa 5%
NaCl 0,9%
Ringer lactato
Isofundin
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 50
154
130 4 4 2 112
145 4 5 2 127
278
308 286 0
154
®
Plasmalyte
®
Normaion
140 5 0 3 98
137 10 5 3 102
23 27
47
®
28 24 5
276 256 28
309 29
295 271 50
50 5,9 579
DIF: diferencia de iones fuertes; Osmolaridad (M): osmolaridad medida; Osmolaridad (T): osmolaridad teórica.
Aunque los fluidos usados para el mantenimiento deben considerarse como auténticos medicamentos, ya que pueden afectar a las funciones normales del organismo, sin embargo, en muchas ocasiones la reposición hidroelectrolítica y de la volemia se realiza de manera rutinaria dependiendo de hábitos domésticos12 , sin una clara justificación y sin valorar adecuadamente las necesidades del paciente según su estado metabólico. Algunas de las soluciones actualmente utilizadas se empezaron a emplear en el siglo XIX (suero salino fisiológico [SSF], solución de Ringer, Ringer lactato [RL]) sin someterse a los controles que actualmente serían exigidos a estos fármacos/soluciones. Solo desde el a˜ no 2013, a tenor de la polémica desatada por los trabajos que relacionan mayor mortalidad con el empleo de soluciones coloidales en pacientes sépticos13 , ha existido un verdadero interés académico por las diferentes pautas de fluidoterapia. El objetivo primario de este trabajo observacional es evaluar el tipo de «fluidos/sueros» de mantenimiento administrados en nuestro hospital por los diferentes servicios, y comparar como se ajustan, tanto en volumen como en composición, a las recomendaciones actuales procedentes de los diferentes estudios, para así poder realizar un «autocontrol» de nuestra práctica habitual y establecer, si es necesario o no, alguna medida de mejora.
Material y métodos Se realizó un estudio observacional transversal de prevalencia de fluidoterapia. Para ello se recogió, durante un único día, toda la información referente a las características de la fluidoterapia de mantenimiento que se administraba a los pacientes ingresados en ese momento en cada unidad asistencial en las que se realizó el estudio Los servicios estudiados fueron: reanimación, cuidados críticos médicos, cirugía general, cirugía vascular, cirugía maxilofacial, urología, medicina interna, neurocirugía y otorrinolaringología. El carácter puramente observacional del estudio no condujo a
ninguna alteración o modificación de la pauta programada por el facultativo responsable. Se excluyeron aquellos casos en los que se habían pautado nutrición parenteral o enteral, aunque tuviesen un suplemento «extra» de líquidos, ya que el objetivo del trabajo era evaluar exclusivamente la sueroterapia de mantenimiento. También se excluyeron aquellos pacientes en los que la fluidoterapia estuviese condicionada por un exceso o déficit de líquidos y electrólitos (edema agudo de pulmón, insuficiencia renal o hepática, pérdidas excesivas por drenajes, diabetes insípida, etc.). La recogida de datos se llevó a cabo utilizando la información procedente de las órdenes médicas informatizadas de cada paciente, a través del programa de unidosis ® FarmaTools . Se recogieron los datos referentes a tipo y volumen de cada solución administrada, pauta de fluidoterapia utilizada y días de duración de la misma. Se elaboró una base de datos con la composición de las soluciones disponibles en el hospital, para poder calcular la cantidad de electrólitos (sodio, cloro, potasio y sustancias buffer) de glucosa y volumen total administrados en cada caso. Los datos recogidos han sido verificados e informati® zados en una tabla de Microsoft Excel . Los resultados obtenidos se compararon con las recomendaciones generales1,6,9 para cubrir las necesidades mínimas diarias en relación con la necesidad de electrólitos y calórica, así como la adecuación de volumen tomando como referencia la fórmula de Holliday-Segar. El estudio fue de carácter observacional, sin ningún ánimo de realizar modificación alguna en el tratamiento prescrito. Todos los análisis estadísticos se procesaran por el servicio de informática del hospital, utilizando para ello el programa de análisis estadístico STATA (versión 12).
Resultados Se recogieron los datos de 198 pacientes, de los cuales 45 (22,7%) fueron excluidos por encontrarse con nutrición
na Orejón R, et al. Fluidoterapia de mantenimiento administrada en un hospital terciario: Cómo citar este artículo: U˜ estudio de prevalencia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.006
+Model REDAR-776; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
4
R. U˜ na Orejón et al. Tabla 2
Pautas de fluidoterapia comúnmente usadas
SSF + S. Glucosado 5% SSF S. Glucosado 10% + RL S. Glucosado 5% ® Plasmalyte RL ® Normaion Glucosado hiposódico
64,4% 24,7% 4,1% 4,1% 1,4% 1,4% 0 0
RL: Ringer lactato; SSF: suero salino fisiológico.
parenteral, 5 pacientes (2,5%) por tener programada dieta enteral, y 24 (12,2%) por no tener ningún tipo de suero en las órdenes de tratamiento, de manera que finalmente analizamos las pautas de fluidoterapia sobre una muestra de 73 pacientes. La mediana de edad fue 64,5 a˜ nos y la distribución por sexos fue 68,5% hombres y 31,5% mujeres. Los servicios incluidos fueron cirugía general (29,2%), medicina interna (25,8%), cirugía vascular (9,6%), cirugía cardiaca (6,1%), cirugía maxilofacial (6,1%), ORL (5,6%), urología (5,6%), traumatología (3,5%) y neurocirugía (3,5%). Las pautas más comúnmente usadas se exponen en la tabla 2, siendo la combinación más frecuente el uso de SSF con glucosado 5% (64,4% de los casos). El SSF se pautó como fluido único en el 24,7% de casos, de modo que el 89% de los líquidos administrados en el hospital incluye el SSF. La pauta de volumen de mantenimiento más frecuente fue 2.000 cc cada 24 h (DE: 666), y la mediana de líquidos usados para vehiculizar la medicación fue de 500 cc, por lo que el volumen de líquidos total administrado fue en promedio 2.500 cc en el 35,6% de casos, seguido de 1.500 cc en el 28,8% y de 2.000 cc en el 13,7%. En relación con los electrólitos, las dosis medias administradas y su adecuación con las necesidades teóricas se exponen en la tabla 3. La cantidad media de sodio administrada en 24 h fue de 173 mEq (DE: 74,8) y la de cloro, de 168 mEq (DE: 75). Llamativamente, en el 83,6% de casos no se hizo ninguna reposición de potasio, y cuando esta se realizó la dosis media administrada fue de 4,24 mEq (DE: 12) en 24 h. En el 95% de pacientes analizados tampoco se realizó reposición alguna de calcio y magnesio, y cuando esta se pautó fue mínima: 0,11 mEq (DE: 0,5) de calcio y 0,11 mEq (DE: 0,7) de magnesio. En relación con la cantidad de sodio y cloro teóricas (2 mEq/kg/día) y las administradas realmente, se
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Na
Cl
K
mEq administrados/día
Ca
Mg
mEq ideales a administrar/día
Figura 1 Diferencia entre iones administrados realmente y cantidad ideal.
objetivó un superávit de +87,4 mEq y +85 mEq, respectivamente. Sin embargo, las diferencias entre las cantidades teóricas necesarias de potasio (1 mEq/kg/día), magnesio (0,3 mEq/kg/día) y calcio (0,3 mEq/kg/día) mostraron un déficit de ---50 mEq, ---22 mEq y ---21 mEq día (fig. 1). En las pruebas de correlación buscando factores asociados a dichas carencias solo se encontró asociación entre el déficit de volumen y la edad (coeficiente de correlación de Pearson R = ---0,33; p = 0,015). Al realizar la comparación entre servicios (tabla 4), el exceso de sodio y cloro fue muy alto en los servicios de medicina interna y quirúrgicos (+117 mEq y 114 mEq, respectivamente) estando más ajustado en los servicios de intensivos médicos y reanimación (+46 mEq y +13 mEq; p < 0,001). El déficit de potasio también mostró diferencias estadísticamente significativas (p < 0,002) entre los servicios médicos y quirúrgicos (---48,6 mEq y ---50 mEq) y los servicios de críticos (---29,6 mEq). No hubo diferencias entre los servicios en la reposición de calcio y magnesio, siendo en todos los casos muy deficitarias. En cuanto al aporte calórico, la dosis media de glucosa fue de 36 g cada 24 h (DE: 31,4). La administración de sustancias buffer usadas para asegurar el equilibrio ácido-base fue muy baja, siendo las más frecuentemente utilizadas el bicarbonato (2,29%), seguido de acetato (1,29%), lactato (1,15%) y gluconato (1,10%), y su
Tabla 3 Cantidad de iones administrada y diferencia respecto a las necesidades teóricas
Na+ Cl2 --K+ Ca++ Mg++
Cantidad de iones administrada (mEq)
Diferencias respecto a las necesidades teóricas (mEq)
Tabla 4 servicios
173 168 4,2 0 0
+87 +85 −50 −22 −21
S. Medicina interna S. Quirúrgicos Críticos
Tipo de soluciones empleadas en diferentes SG 10% + RL
SSF
SSF + SG 5%
0% 0% 4,1%
100% 13,7% 24,7%
0% 86,3% 64%
RL: Ringer lactato; SG: suero glucosado; SSF: suero salino fisiológico.
na Orejón R, et al. Fluidoterapia de mantenimiento administrada en un hospital terciario: Cómo citar este artículo: U˜ estudio de prevalencia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.006
+Model REDAR-776; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Prevalencia de la fluidoterapia de mantenimiento en un hospital terciario reposición fue exclusiva de los servicios de medicina crítica, tanto médicos como quirúrgicos (reanimación). Comparando la cantidad de volumen realmente administrada con la teórica deducida según la fórmula de Holliday-Segar, la diferencia en promedio fue de ---200 cc, pero el balance fue muy ajustado en los servicios quirúrgicos (---21 cc) y de intensivos (---355 cc) siendo muy negativo en medicina interna (---1.320 cc), lo que sugiere que su uso no fue realmente con el propósito de mantenimiento de necesidades basales, sino con el único fin de mantener la permeabilidad de la vía. La distribución de sueros por los diferentes servicios estudiados se muestra en la tabla 4. En los servicios de medicina interna se usó SSF en el 100% de los casos evaluados, mientras que en los servicios quirúrgicos se combinó en el 83% de casos SSF + glucosa 5%, usándose en el 13,7% restante SSF exclusivamente; por último, en los servicios de medicina intensiva y reanimación la pauta fue mucho más variable, administrándose en igual proporción (27,3%) cualquiera de las 3 fórmulas siguientes: SSF + glucosa 5%; glucosado 10% + RL o bien glucosado 5% con suplemento de ClK y de ClNa. En el resto de pacientes (18,2%) se incluía una ® solución balanceada (Plasmalyte 9,1% o RL 9,1%). En ningún caso se administró SSF exclusivamente.
Discusión Las soluciones intravenosas se comenzaron a utilizar hace 180 a˜ nos, y su prescripción es rutinaria por parte de médicos de diferentes especialidades, formando un pilar básico en la estrategia multimodal de reanimación y mantenimiento de pacientes hospitalizados. Existe una oferta amplia de diferentes soluciones disponibles en el arsenal terapéutico a disposición de los clínicos (tabla 1). Sin embargo, existen ciertas dudas en relación con la seguridad de las distintas preparaciones. Nuestra intención fue evaluar qué tipo de composición presentan las soluciones más frecuentemente administradas, y su adecuación con respecto a las teóricamente recomendadas. En nuestro hospital el compuesto más usado en el periodo estudiado fue el SSF 0,9%, también llamado, por motivos desconocidos, suero fisiológico. Quizá por su enga˜ noso nombre su uso es tan extendido a pesar de que su composición (154 mEq de cloro y sodio) dista de ser similar a la composición del plasma (Na+ plasmático: 135-145 mEq/l). Además se trata de una solución no balanceada, con una diferencia de iones fuertes (DIF) igual a cero. Los iones fuertes son aquellos que se encuentran totalmente disociados en plasma. Según el planteamiento de Stewart14 del equilibrio ácido base [DIF a = (Na+ + K+ + Mg+ + Ca+ ) --- (Cl− + Lactato− ) = 38-42], el SSF puede dar lugar a acidosis hiperclorémica. En nuestro estudio, el exceso promedio de sodio y cloro administrado fue de +87 mEq y +85 mEq respectivamente (Cl2 plasmático 95-105 mEq/l), lo que puede tener consecuencias muy negativas. Efectivamente, en el a˜ no 1994, McFarlane y Lee15 ya describieron en pacientes sometidos a cirugía hepatobiliar el desarrollo de una acidosis hiperclorémica cuando se administraba SSF en lugar de una solución balanceada. Posteriormente, en voluntarios en los que se comparaba la administración de RL con SSF se comprobó que en los
5
primeros la diuresis era mayor, había menos molestias abdominales y se producían menos cambios mentales subjetivos, como dificultad para realizar cálculos mentales, dificultad en la lectura y somnolencia16 . En pacientes politraumatizados, Young et al.17 (2013) estudiaron el efecto de la reanimación inicial con SSF ver® sus una solución balanceada libre de calcio (Plasmalyte ) observando mayores alteraciones en el equilibrio ácido-base cuando se usaba SSF. En un estudio aleatorizado, controlado, y doble ciego realizado en 2012 por Chowdhury et al. en voluntarios sanos8 en los que se comparaba el efecto de la administración de 2.000 cc de una solución balanceada en relación con SSF, se confirmó que la administración de salino generaba mayor ganancia de peso por un aumento de volumen de fluido extravascular (edema), con aumento de cloro y sodio, pero lo más importante es que en la valoración con eco-doppler se objetivó una disminución de la velocidad del flujo de la arteria renal con disminución de la perfusión cortical. Esto podría estar en concordancia con lo ya descrito previamente por Hadimioglu et al.18 en pacientes trasplantados en los que la administración de SSF producía acidosis hiperclorémica, la cual puede producir hipoperfusión esplácnica con disminución secundaria del filtrado glomerular presumiblemente secundario a vasoconstricción de la arteria renal por inhibición de la liberación de renina y angiotensina II intrarrenal. El aumento de peso por retención hídrica en pacientes posquirúrgicos se acompa˜ na de una mayor mortalidad, que alcanza el 100% cuando esta supera el 20%6 . No fue objetivo de este estudio evaluar el impacto sobre la función renal y ganancia de peso asociado al uso de SSF. Una publicación muy reciente de Young et al.19 genera dudas en cuanto al verdadero impacto negativo de la acidosis hiperclorémica derivada del uso de SSF. Este trabajo (SPLIT Trial), sin embargo, presenta algunas limitaciones en su dise˜ no, como es la escasa cantidad de líquido administrada para tratarse de pacientes críticos (menos de 2.000 cc) y el corto tiempo de estancia en UCI. Tampoco se especifica la cantidad de cloro existente entre grupos, no pudiendo deducir, por tanto, si hubo diferencias suficientes para permitir establecer las conclusiones descritas. Además, la medición de la lesión renal se justifica según cifras de creatinina, pero en un ri˜ nón con suficiente reserva, la creatinina puede tardar tiempo en elevarse aun en presencia de compromiso de la perfusión renal. En este sentido hubiera sido preferible otras formas de valoración, como biomarcadores o pruebas de imagen como eco-doppler20 . Por último, se debe rese˜ nar que en este estudio, aunque de forma no significativa, la mortalidad fue discretamente mayor en el grupo de SSF que en el grupo de soluciones balanceadas, tanto en UCI (6,6% vs. 7,2%) como en hospital (7,6% vs. 8,6%). En el momento actual, se está desarrollando el programa SPLIT que incluye 6 estudios, cuyo objetivo es determinar el verdadero efecto de la acidosis hiperclorémica sobre el ri˜ nón. La segunda solución más usada en nuestro medio fue el suero glucosado 5%. La glucosa de esta solución, gracias a la acción de la insulina, pasa al interior de las células, de manera que lo que finalmente administramos es agua libre, y como tal, se distribuirá por el organismo, es decir, el 60% pasa al interior de la célula, el 32% queda retenida en el intersticio y solo el 8% permanece en el interior del vaso, siendo por tanto su capacidad expansiva muy limitada6,9 . Su
na Orejón R, et al. Fluidoterapia de mantenimiento administrada en un hospital terciario: Cómo citar este artículo: U˜ estudio de prevalencia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.006
+Model REDAR-776; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
6
R. U˜ na Orejón et al.
administración diluye los electrólitos y proteínas disminuyendo la presión osmótica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmóticas de los compartimentos extracelular e intracelular se compensa por el paso de agua a la célula. En condiciones normales, los osmorreceptores sensibles al descenso de la presión osmótica inhiben la secreción de hormona antidiurética y la sobrecarga de líquido se compensa por un aumento de la diuresis6,9 . Sus indicaciones principales son la rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas y como fuente energética21 , sin embargo, la cantidad administrada en nuestro estudio fue de 36 g, es decir, muy inferior a los requerimientos calóricos recomendados, existiendo, por tanto, riesgo de desnutrición. Pese a la gran cantidad de SSF administrada con el consiguiente riesgo de producir acidosis, el uso de fluidos balanceados y sustancias buffer para asegurar el equilibrio ácido-base fue muy bajo y exclusivo de las unidades de crí® ticos (RL, 27,3% y Plasmalyte , 9,7%). En 1880, Sydney Ringer comprobó el beneficio sobre la contractilidad cardiaca de a˜ nadir calcio y otros iones a una solución de cloruro sódico. Posteriormente, Alexis Hartmann modificó la solución original a˜ nadiendo lactato en un intento de balancear la solución y combatir la acidosis. El RL es una solución en la que la carga de cloro y sodio disminuye mucho con respecto al SSF de forma que es discretamente hipotónica, lo que puede limitar su uso en neurocirugía y en casos de traumatismos craneoencefálicos22,23 . La DIF es de 29 mEq/l, que es muy cercana al ideal24 . Actualmente todo el lactato se aporta en forma de isómero L-lactato, por lo que el riesgo de acúmulo es muy bajo. El lactato es un substrato para la gluconeogénesis, de modo que en grandes cantidades puede aumentar la glucemia. Por último, el lactato tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato durante el metabolismo como parte del ciclo de Cori, por esta razón se contraindica en los casos de insuficiencia hepática25,26 . Su uso en grandes cantidades puede limitar el valor predictivo del lactato plasmático como biomarcador de hipoperfusión. Debido a su contenido de calcio (2 mmol/l) es necesario cambiar el sistema de perfusión cuando se ha trasfundido sangre ya que existe la posibilidad de precipitado. Además, por esta misma razón nunca se debe usar como solvente de ceftriaxona ya que puede producir sales no solubles27 . La solución balanceada más utilizada en nuestro hospital es aquella tamponada con acetato/gluconato y carente ® de calcio en su composición (Plasmalyte ). La DIF es de 50 mEq/l, la osmolaridad medida es de 271 y el pH oscila entre 4-8. Tradicionalmente, el acetato se usaba en hemodiálisis28 como alternativa al bicarbonato debido a la incompatibilidad de este con el calcio y con las sales de magnesio. Su uso se ha asociado con inestabilidad hemodinámica, vasodilatación e inotropismo negativo, pero en pacientes sometidos a técnicas de reemplazo renal, en las que se usan cantidades de reposición más altas (35 mmol/l). Su uso en dosis más bajas no parece presentar estos efectos adversos. A diferencia del lactato, el acetato presenta la ventaja de ser metabolizado de forma más amplia y rápida, incluso en presencia de estados de shock. Además no produce cambios en las concentraciones de glucosa y puede proteger frente a la malnutrición29 reemplazando a
las grasas como fuente energética antioxidante sin afectar a la oxidación de la glucosa y sin producir hiperglucemia. Por su parte, el gluconato es eliminado sin cambios por orina en un 80%. Su uso se relaciona con falsos positivos en test de galactomananos30 . En conclusión, las soluciones empleadas como líquidos de mantenimiento deben considerarse verdaderos fármacos, y por tanto, se debe evaluar la situación metabólica del paciente antes de su administración. En nuestro estudio, el SSF es el suero más frecuentemente utilizado. Su administración se asocia con acidosis hiperclorémia, que si bien no está totalmente demostrado, parece relacionarse con hipoperfusión esplácnica y da˜ no renal. Llamativamente, en contraste con el exceso de sodio y cloro habitualmente pautado, la cantidad de otros iones, como potasio y magnesio, así como sustancias buffer y aporte calórico, es muy deficitaria. En nuestro medio, la fluidoterapia de mantenimiento no se ajusta a las recomendaciones actuales, por lo que sería necesario cambiar hábitos tradicionales de reposición para evitar ese desajuste. El uso de soluciones balanceadas, con una composición más similar al plasma, puede ser de utilidad, aunque su uso en nuestro medio se limita al ámbito de los pacientes críticos.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses El Dr. Rafael U˜ na Orejón ha recibido ocasionalmente honorarios de Braum, Fresenius y Baxter por conferencias en diferentes foros. El resto de los autores declara no tener conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Maxwell MH, Kleeman CR. Clinical disorders of fluids and electrolyte metabolism. New York: McGraw-Hill; 1994. p. 3---20. 2. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. Elsevier Science; 2006. 3. Starling E. On the absorption from the connective tissues spaces. J Physiol. 1986;19:312---26. 4. Luft JH. Fine structures of capillary and endocapillary layer as revealed by ruthenium red. Fed Proc. 1966;25:1773---83. 5. Saladin KS. Anatomy & physiology: The unity of form and function. 5th ed. McGraw Hill; 2010. p. 94---5. 6. Chappel D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology. 2008;10:723---40. 7. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, Scherer LA, Duan M, Schermer CR, et al. Major complications, mortality, and resource
na Orejón R, et al. Fluidoterapia de mantenimiento administrada en un hospital terciario: Cómo citar este artículo: U˜ estudio de prevalencia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.006
+Model REDAR-776; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Prevalencia de la fluidoterapia de mantenimiento en un hospital terciario
8.
9. 10.
11.
12. 13.
14. 15.
16.
17.
18.
utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Ann Surg. 2012;255:821---9. Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2L infusion of 0.9% saline and Plasma-Lyte(R) 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Ann Surg. 2012;256:18---24. Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med. 2013;369:1243---51. Kragelund E. Changes of the apparent 3HOH, 82Br, 125I human albumin and 51Cr red blood cell dilution volumes before, during and after operation in human subjects. Ann Surg. 1970;172:116---24. Bellomo R, Bion J, Finfer S, Myburgh J, Perner A, Reinhart K. Open letter to the Executive Director of the European Medicines Agency concerning the licensing of hydroxyethyl starch solutions for fluid resuscitation. Br J Anaesth. 2014;112:595---600. Reddy S, Weinberg L, Young P. Crystalloids fluid therapy. Crit Care. 2016;20:59. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Åneman AN. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis (6S). N Engl J Med. 2012;367:124---34. Kellum J, Elbers P. Stewart’s textbook of acid-base. 2.a ed; 2009. USA. McFarlane C, Lee A. A comparison of Plasmalyte 148 and 0,9% saline for intra-operative fluid replacement. Anaesthesia. 1994;49:779---81. Williams EL, Hildebrand KL, McCormick SA, Bedel MJ. Effect of intravenous lactated Ringer’s solution versus 0.9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers. Anesth Analg. 1999;88:999---1003. Young JB, Utter GH, Schermer CR, Galante JM, Phan HH, Yang Y, et al. Saline versus Plasma-Lyte in initial resuscitation of trauma patients: A randomized trial. Ann Surg. 2014;259:255---62. Hadimioglu N, Saadawy I, Saglqan T, Ertug Z, Dinckhan A. The effect of different crystalloid solutions on acid-base balance and early kidney function after kidney transplantation. Anesth Analg. 2008;107:264---9.
7
19. Young P, Balley M, Beasley R, Henderson S, Mackle D, McArthur C. Effect of a buffered crystaloids solutions versus saline on acute injury among patient in the intensive care unit: The SPLIT randomized clinical trial. JAMA. 2015;314:1701---10. 20. Kellum JA, Shaw AD. Assessing toxicity of intravenous crystalloids in critically ill patients. JAMA. 2015;314:1695---7. 21. Rose BD, Post TW. Trastornos de los electrolitos y del equilibrio ácido-base. Madrid: Marban; 2002. p. 258---86. 22. Simma B, Burger R, Falk M, Sacher P, Fanconi S. A prospective, randomized, and controlled study of fluid management in children with severe head injury: Lactated Ringer’s solution versus hypertonic saline. Crit Care Med. 1998;26:1265---70. 23. Shackford SR, Bourguignon PR, Wald SL, Rogers FB, Osler TM, Clark DE. Hypertonic saline resuscitation of patients with head injury: A prospective, randomized clinical trial. J Trauma. 1998;44:50---8. 24. Kempthorne PM. The European Consensus Statement on intraoperative fluid therapy in children: A step in the right direction. Eur J Anaesthesiol. 2011;28:618---9. 25. Wagner BK, D’Amelio LF. Pharmacologic and clinical considerations in selecting crystalloid, colloid and oxygen arraying resuscitation fluid. Clin Pharm. 1993;12:335---46. 26. Garnacho-Montero J, Fernández-Mondéjar E, Ferrer-Rocac R, Herrera-Gutiérrez ME, Lorentef JA, Ruiz-Santanai S, et al. Cristaloides y coloides en la reanimación del paciente crítico. Med Intensiva. 2015;39:303---15. 27. Murney P. To mix or not to mix-compatibilities of parenteral drug solutions. Aust Prescr. 2008;31:98---101. 28. Schrander-vd Meer AM, teer Wee PM, Kan G, Donker AJ, van Dorp WT. Improved cardiovascular variables during acetate free biofiltration. Clin Nephrol. 1999;51:304---9. 29. Akanji AO, Bruce MA, Frayn KN. Effect of acetate infusion on energy expenditure and substrate oxidation rates in non- diabetic and diabetic subject. Eur J Clin Nutr. 1989;43: 107---15. 30. Quindós G, Eraso E, López Soria L, Ezpeleta G. Enfermedad fúngica invasora: ¿diagnóstico micológico convencional o molecular? Enfer Infecc Microbiol Clin. 2012;30:560---71.
na Orejón R, et al. Fluidoterapia de mantenimiento administrada en un hospital terciario: Cómo citar este artículo: U˜ estudio de prevalencia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.006
ARTICLE IN PRESS
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Fluidoterapia de mantenimiento administrada en un hospital terciario: estudio de prevalencia R. U˜ na Orejón a,∗ , L. Gisbert de la Cuadra b , D. Garríguez Pérez b , J. Díez Sebastián c y M.P. Ureta Tolsada a a
Sección de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na Sección de Anestesiología y Reanimación, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Espa˜ na c Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na b
Recibido el 15 de julio de 2016; aceptado el 19 de diciembre de 2016
PALABRAS CLAVE Fluidoterapia; Cristaloides; Hipercloremia
∗
Resumen Objetivos: Evaluar el tipo de «fluidos/sueros» de mantenimiento administrados en nuestro hospital, y comparar como se ajustan a las recomendaciones actuales, tanto en volumen como en composición. Material y métodos: Estudio observacional y transversal. Se registró el volumen y tipo de fluidoterapia de mantenimiento que se pautaba durante 24 h a pacientes ingresados en diferentes servicios del hospital. Se excluyeron aquellos en los que la administración de líquidos estuviese condicionada por un exceso o déficit de líquidos y electrólitos. Resultados: Se recogieron los datos de 198 pacientes, de los cuales 74 (37,4%) fueron excluidos por no cumplir los criterios de inclusión. El volumen medio administrado fue de 2.500 cc/día. La dosis media de glucosa fue de 36 g cada 24 h (DE: 31,4). La combinación más frecuente incluyó suero salino fisiológico (SSF) con glucosado 5% (64,4% de los casos). La cantidad media de sodio administrada en 24 h fue de 173 mEq (DE: 74,8) y la de cloro de 168 mEq (DE: 75), lo que supone superávit de +87,4 mEq y +85 mEq, respectivamente. En relación con el potasio, magnesio y calcio, el déficit fue de ---50 mEq, ---22 mEq y ---21 mEq día, respectivamente. La administración de sustancias buffer fue excepcional, siendo las más frecuentemente utilizadas el bicarbonato (2,29%), acetato (1,29%), lactato (1,15%) y gluconato (1,10%). Conclusión: El SSF es la solución más frecuentemente utilizada. En contraste con el exceso de sodio y cloro habitualmente pautado, la cantidad de otros iones, como potasio, magnesio, sustancias buffer y aporte calórico, es muy deficitaria. © 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (R. U˜ na Orejón).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.006 0034-9356/© 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
na Orejón R, et al. Fluidoterapia de mantenimiento administrada en un hospital terciario: Cómo citar este artículo: U˜ estudio de prevalencia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.006
+Model REDAR-776; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
2
R. U˜ na Orejón et al.
KEYWORDS Intravenous fluids; Crystalloids; Hyperchloraemia
Maintenance fluid therapy in a tertiary hospital: A prevalence study Abstract Objective: To assess the types of maintenance fluids used in our hospital, comparing their volume and composition to the standards recommended by the guidelines. Material and methods: Observational, cross-sectional study. Volume and type of fluid therapy administered during 24 h to patients admitted to various hospital departments were recorded. Patients receiving fluid therapy because of water-electrolyte imbalance were excluded. Results: Out of 198 patients registered, 74 (37.4%) were excluded because they did not meet the criteria for inclusion. Mean administered volume was 2,500 cc/day. Mean daily glucose dose was 36 g per 24 h (SD: 31.4). The most frequent combination included normal saline solution (NSS) and glucose 5% (64.4%). Mean daily dose of sodium and chlorine was, respectively, 173 mEq (SD: 74.8) and 168 mEq (SD: 75), representing a surplus daily dose of +87.4 mEq and +85 mEq. Potassium, magnesium and calcium daily deficit was, respectively, ---50 mEq, ---22 mEq and ---21 mEq per day. Buffer administration was exceptional, bicarbonate (2.29%), acetate (1.29%), lactate (1.15%) and gluconate (1.10%) being the buffering agents most frequently used. Conclusion: NNS is the most frequently used solution. In contrast to excess doses of sodium and chlorine, there is a great deficit of other ions, buffering agents and caloric intake in the fluid therapy regimens that are usually prescribed. © 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas más importantes y frecuentes utilizadas por los anestesiólogos, intensivistas, cirujanos, etc. Su objetivo es la reposición de agua del organismo y corregir las alteraciones de electrólitos y del equilibrio ácido-base, hecho habitual en pacientes quirúrgicos1 . El agua y electrólitos del organismo se encuentran distribuidos en distintos compartimentos en constante equilibrio. El mayor volumen se encuentra en el líquido intracelular (LIC), constituyendo el 60% del agua corporal total (ACT), mientras que el volumen de líquido extracelular (LEC) es del 40%. De ellos, el 32% constituye el volumen del líquido intersticial y solo el 8% representa el volumen sanguíneo (volemia), estimándose el volumen plasmático alrededor de 35-40 ml/kg2 . El intercambio de líquidos entre los diferentes compartimentos viene determinado por la ecuación clásica de Starling3 que determina la fuerza de filtración: [Fuerza de filtración: Kf (Pc ---Pi ) --- (c ---g )]; donde Kf = coeficiente de filtración debido a la conductividad hidráulica, Pc = presión hidrostática capilar, Pi = presión hidrostática intersticial, = coeficiente reflexión debido a la conductividad osmótica, c = presión oncótica capilar, y g = presión oncótica intersticial. En definitiva, representa la diferencia entre las fuerzas que tienden a sacar el agua del compartimento vascular al intersticial menos las que intentan mantenerla en el interior del vaso. Sin embargo, este enfoque tradicional ha variado desde que se descubrió, gracias al microscopio electrónico4 , otra estructura por encima de la célula endotelial: el «glicocálix». El glicocálix5 es un gel de glicoproteínas y proteoglicanos que está ubicado en el lado endoluminal
de las células endoteliales. Repele las moléculas cargadas negativamente, las macromoléculas > 70 kDa, el sodio, los eritrocitos y las plaquetas. La superposición de las células endoteliales y el glicocálix constituyen la doble membrana. El tipo de solución a emplear dependerá del compartimento que deseemos reponer. La hidratación y reposición de electrólitos del líquido intersticial se debe realizar con cristaloides isotónicos6-8 ; para ello se debe valorar las pérdidas insensibles debidas a la exposición quirúrgica (0,5-1 ml/kg/h)9 y el volumen de diuresis7 . El ayuno preoperatorio no necesita reposición y el tercer espacio no es real10 . A nivel práctico la fórmula de Holliday-Segar es muy utilizada. También se conoce como regla del 4-2-1. Según esta fórmula la reposición de volemia se realiza de la siguiente forma: • Peso menos de 10 kg: 40 ml/kg/h. • Peso > 10 kg a 20 kg: 40 ml/h para los primeros 10 kg de peso corporal, más 2 ml/kg/h para cualquier incremento de peso de más de 10 kg. • Peso > 20 kg a 80 kg: 60 ml/h para los primeros 20 kg de peso corporal, más 1 ml/kg/h para cualquier incremento de peso de 20 kg, hasta un máximo de 2.400 ml al día. En la tabla 1 se exponen algunas de las diferentes soluciones existentes en el mercado. En los pacientes con disminución del volumen circulante eficaz, es decir, pérdidas intravasculares, hipovolemia e hipoperfusión, se realiza la reposición vascular con fluidos para aumentar la precarga. En estos casos pueden estar indicados los coloides6,7 , pero conociendo las limitaciones actuales de dosificación por el riesgo de nefrotoxicidad en relación con los coloides no naturales9,11 .
na Orejón R, et al. Fluidoterapia de mantenimiento administrada en un hospital terciario: Cómo citar este artículo: U˜ estudio de prevalencia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.006
+Model
ARTICLE IN PRESS
REDAR-776; No. of Pages 7
Prevalencia de la fluidoterapia de mantenimiento en un hospital terciario Tabla 1
3
Composición de diferentes soluciones de cristaloides ideal
Electrol. (mEq/l) Sodio Potasio Calcio Magnesio Cloro Bicarbonato Lactato Gluconato Acetato Malato Glucosa (g/l) Citrato Osmolaridad (T) Osmolaridad (M) DIF
Glucosa 5%
NaCl 0,9%
Ringer lactato
Isofundin
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 50
154
130 4 4 2 112
145 4 5 2 127
278
308 286 0
154
®
Plasmalyte
®
Normaion
140 5 0 3 98
137 10 5 3 102
23 27
47
®
28 24 5
276 256 28
309 29
295 271 50
50 5,9 579
DIF: diferencia de iones fuertes; Osmolaridad (M): osmolaridad medida; Osmolaridad (T): osmolaridad teórica.
Aunque los fluidos usados para el mantenimiento deben considerarse como auténticos medicamentos, ya que pueden afectar a las funciones normales del organismo, sin embargo, en muchas ocasiones la reposición hidroelectrolítica y de la volemia se realiza de manera rutinaria dependiendo de hábitos domésticos12 , sin una clara justificación y sin valorar adecuadamente las necesidades del paciente según su estado metabólico. Algunas de las soluciones actualmente utilizadas se empezaron a emplear en el siglo XIX (suero salino fisiológico [SSF], solución de Ringer, Ringer lactato [RL]) sin someterse a los controles que actualmente serían exigidos a estos fármacos/soluciones. Solo desde el a˜ no 2013, a tenor de la polémica desatada por los trabajos que relacionan mayor mortalidad con el empleo de soluciones coloidales en pacientes sépticos13 , ha existido un verdadero interés académico por las diferentes pautas de fluidoterapia. El objetivo primario de este trabajo observacional es evaluar el tipo de «fluidos/sueros» de mantenimiento administrados en nuestro hospital por los diferentes servicios, y comparar como se ajustan, tanto en volumen como en composición, a las recomendaciones actuales procedentes de los diferentes estudios, para así poder realizar un «autocontrol» de nuestra práctica habitual y establecer, si es necesario o no, alguna medida de mejora.
Material y métodos Se realizó un estudio observacional transversal de prevalencia de fluidoterapia. Para ello se recogió, durante un único día, toda la información referente a las características de la fluidoterapia de mantenimiento que se administraba a los pacientes ingresados en ese momento en cada unidad asistencial en las que se realizó el estudio Los servicios estudiados fueron: reanimación, cuidados críticos médicos, cirugía general, cirugía vascular, cirugía maxilofacial, urología, medicina interna, neurocirugía y otorrinolaringología. El carácter puramente observacional del estudio no condujo a
ninguna alteración o modificación de la pauta programada por el facultativo responsable. Se excluyeron aquellos casos en los que se habían pautado nutrición parenteral o enteral, aunque tuviesen un suplemento «extra» de líquidos, ya que el objetivo del trabajo era evaluar exclusivamente la sueroterapia de mantenimiento. También se excluyeron aquellos pacientes en los que la fluidoterapia estuviese condicionada por un exceso o déficit de líquidos y electrólitos (edema agudo de pulmón, insuficiencia renal o hepática, pérdidas excesivas por drenajes, diabetes insípida, etc.). La recogida de datos se llevó a cabo utilizando la información procedente de las órdenes médicas informatizadas de cada paciente, a través del programa de unidosis ® FarmaTools . Se recogieron los datos referentes a tipo y volumen de cada solución administrada, pauta de fluidoterapia utilizada y días de duración de la misma. Se elaboró una base de datos con la composición de las soluciones disponibles en el hospital, para poder calcular la cantidad de electrólitos (sodio, cloro, potasio y sustancias buffer) de glucosa y volumen total administrados en cada caso. Los datos recogidos han sido verificados e informati® zados en una tabla de Microsoft Excel . Los resultados obtenidos se compararon con las recomendaciones generales1,6,9 para cubrir las necesidades mínimas diarias en relación con la necesidad de electrólitos y calórica, así como la adecuación de volumen tomando como referencia la fórmula de Holliday-Segar. El estudio fue de carácter observacional, sin ningún ánimo de realizar modificación alguna en el tratamiento prescrito. Todos los análisis estadísticos se procesaran por el servicio de informática del hospital, utilizando para ello el programa de análisis estadístico STATA (versión 12).
Resultados Se recogieron los datos de 198 pacientes, de los cuales 45 (22,7%) fueron excluidos por encontrarse con nutrición
na Orejón R, et al. Fluidoterapia de mantenimiento administrada en un hospital terciario: Cómo citar este artículo: U˜ estudio de prevalencia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.006
+Model REDAR-776; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
4
R. U˜ na Orejón et al. Tabla 2
Pautas de fluidoterapia comúnmente usadas
SSF + S. Glucosado 5% SSF S. Glucosado 10% + RL S. Glucosado 5% ® Plasmalyte RL ® Normaion Glucosado hiposódico
64,4% 24,7% 4,1% 4,1% 1,4% 1,4% 0 0
RL: Ringer lactato; SSF: suero salino fisiológico.
parenteral, 5 pacientes (2,5%) por tener programada dieta enteral, y 24 (12,2%) por no tener ningún tipo de suero en las órdenes de tratamiento, de manera que finalmente analizamos las pautas de fluidoterapia sobre una muestra de 73 pacientes. La mediana de edad fue 64,5 a˜ nos y la distribución por sexos fue 68,5% hombres y 31,5% mujeres. Los servicios incluidos fueron cirugía general (29,2%), medicina interna (25,8%), cirugía vascular (9,6%), cirugía cardiaca (6,1%), cirugía maxilofacial (6,1%), ORL (5,6%), urología (5,6%), traumatología (3,5%) y neurocirugía (3,5%). Las pautas más comúnmente usadas se exponen en la tabla 2, siendo la combinación más frecuente el uso de SSF con glucosado 5% (64,4% de los casos). El SSF se pautó como fluido único en el 24,7% de casos, de modo que el 89% de los líquidos administrados en el hospital incluye el SSF. La pauta de volumen de mantenimiento más frecuente fue 2.000 cc cada 24 h (DE: 666), y la mediana de líquidos usados para vehiculizar la medicación fue de 500 cc, por lo que el volumen de líquidos total administrado fue en promedio 2.500 cc en el 35,6% de casos, seguido de 1.500 cc en el 28,8% y de 2.000 cc en el 13,7%. En relación con los electrólitos, las dosis medias administradas y su adecuación con las necesidades teóricas se exponen en la tabla 3. La cantidad media de sodio administrada en 24 h fue de 173 mEq (DE: 74,8) y la de cloro, de 168 mEq (DE: 75). Llamativamente, en el 83,6% de casos no se hizo ninguna reposición de potasio, y cuando esta se realizó la dosis media administrada fue de 4,24 mEq (DE: 12) en 24 h. En el 95% de pacientes analizados tampoco se realizó reposición alguna de calcio y magnesio, y cuando esta se pautó fue mínima: 0,11 mEq (DE: 0,5) de calcio y 0,11 mEq (DE: 0,7) de magnesio. En relación con la cantidad de sodio y cloro teóricas (2 mEq/kg/día) y las administradas realmente, se
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Na
Cl
K
mEq administrados/día
Ca
Mg
mEq ideales a administrar/día
Figura 1 Diferencia entre iones administrados realmente y cantidad ideal.
objetivó un superávit de +87,4 mEq y +85 mEq, respectivamente. Sin embargo, las diferencias entre las cantidades teóricas necesarias de potasio (1 mEq/kg/día), magnesio (0,3 mEq/kg/día) y calcio (0,3 mEq/kg/día) mostraron un déficit de ---50 mEq, ---22 mEq y ---21 mEq día (fig. 1). En las pruebas de correlación buscando factores asociados a dichas carencias solo se encontró asociación entre el déficit de volumen y la edad (coeficiente de correlación de Pearson R = ---0,33; p = 0,015). Al realizar la comparación entre servicios (tabla 4), el exceso de sodio y cloro fue muy alto en los servicios de medicina interna y quirúrgicos (+117 mEq y 114 mEq, respectivamente) estando más ajustado en los servicios de intensivos médicos y reanimación (+46 mEq y +13 mEq; p < 0,001). El déficit de potasio también mostró diferencias estadísticamente significativas (p < 0,002) entre los servicios médicos y quirúrgicos (---48,6 mEq y ---50 mEq) y los servicios de críticos (---29,6 mEq). No hubo diferencias entre los servicios en la reposición de calcio y magnesio, siendo en todos los casos muy deficitarias. En cuanto al aporte calórico, la dosis media de glucosa fue de 36 g cada 24 h (DE: 31,4). La administración de sustancias buffer usadas para asegurar el equilibrio ácido-base fue muy baja, siendo las más frecuentemente utilizadas el bicarbonato (2,29%), seguido de acetato (1,29%), lactato (1,15%) y gluconato (1,10%), y su
Tabla 3 Cantidad de iones administrada y diferencia respecto a las necesidades teóricas
Na+ Cl2 --K+ Ca++ Mg++
Cantidad de iones administrada (mEq)
Diferencias respecto a las necesidades teóricas (mEq)
Tabla 4 servicios
173 168 4,2 0 0
+87 +85 −50 −22 −21
S. Medicina interna S. Quirúrgicos Críticos
Tipo de soluciones empleadas en diferentes SG 10% + RL
SSF
SSF + SG 5%
0% 0% 4,1%
100% 13,7% 24,7%
0% 86,3% 64%
RL: Ringer lactato; SG: suero glucosado; SSF: suero salino fisiológico.
na Orejón R, et al. Fluidoterapia de mantenimiento administrada en un hospital terciario: Cómo citar este artículo: U˜ estudio de prevalencia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.006
+Model REDAR-776; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Prevalencia de la fluidoterapia de mantenimiento en un hospital terciario reposición fue exclusiva de los servicios de medicina crítica, tanto médicos como quirúrgicos (reanimación). Comparando la cantidad de volumen realmente administrada con la teórica deducida según la fórmula de Holliday-Segar, la diferencia en promedio fue de ---200 cc, pero el balance fue muy ajustado en los servicios quirúrgicos (---21 cc) y de intensivos (---355 cc) siendo muy negativo en medicina interna (---1.320 cc), lo que sugiere que su uso no fue realmente con el propósito de mantenimiento de necesidades basales, sino con el único fin de mantener la permeabilidad de la vía. La distribución de sueros por los diferentes servicios estudiados se muestra en la tabla 4. En los servicios de medicina interna se usó SSF en el 100% de los casos evaluados, mientras que en los servicios quirúrgicos se combinó en el 83% de casos SSF + glucosa 5%, usándose en el 13,7% restante SSF exclusivamente; por último, en los servicios de medicina intensiva y reanimación la pauta fue mucho más variable, administrándose en igual proporción (27,3%) cualquiera de las 3 fórmulas siguientes: SSF + glucosa 5%; glucosado 10% + RL o bien glucosado 5% con suplemento de ClK y de ClNa. En el resto de pacientes (18,2%) se incluía una ® solución balanceada (Plasmalyte 9,1% o RL 9,1%). En ningún caso se administró SSF exclusivamente.
Discusión Las soluciones intravenosas se comenzaron a utilizar hace 180 a˜ nos, y su prescripción es rutinaria por parte de médicos de diferentes especialidades, formando un pilar básico en la estrategia multimodal de reanimación y mantenimiento de pacientes hospitalizados. Existe una oferta amplia de diferentes soluciones disponibles en el arsenal terapéutico a disposición de los clínicos (tabla 1). Sin embargo, existen ciertas dudas en relación con la seguridad de las distintas preparaciones. Nuestra intención fue evaluar qué tipo de composición presentan las soluciones más frecuentemente administradas, y su adecuación con respecto a las teóricamente recomendadas. En nuestro hospital el compuesto más usado en el periodo estudiado fue el SSF 0,9%, también llamado, por motivos desconocidos, suero fisiológico. Quizá por su enga˜ noso nombre su uso es tan extendido a pesar de que su composición (154 mEq de cloro y sodio) dista de ser similar a la composición del plasma (Na+ plasmático: 135-145 mEq/l). Además se trata de una solución no balanceada, con una diferencia de iones fuertes (DIF) igual a cero. Los iones fuertes son aquellos que se encuentran totalmente disociados en plasma. Según el planteamiento de Stewart14 del equilibrio ácido base [DIF a = (Na+ + K+ + Mg+ + Ca+ ) --- (Cl− + Lactato− ) = 38-42], el SSF puede dar lugar a acidosis hiperclorémica. En nuestro estudio, el exceso promedio de sodio y cloro administrado fue de +87 mEq y +85 mEq respectivamente (Cl2 plasmático 95-105 mEq/l), lo que puede tener consecuencias muy negativas. Efectivamente, en el a˜ no 1994, McFarlane y Lee15 ya describieron en pacientes sometidos a cirugía hepatobiliar el desarrollo de una acidosis hiperclorémica cuando se administraba SSF en lugar de una solución balanceada. Posteriormente, en voluntarios en los que se comparaba la administración de RL con SSF se comprobó que en los
5
primeros la diuresis era mayor, había menos molestias abdominales y se producían menos cambios mentales subjetivos, como dificultad para realizar cálculos mentales, dificultad en la lectura y somnolencia16 . En pacientes politraumatizados, Young et al.17 (2013) estudiaron el efecto de la reanimación inicial con SSF ver® sus una solución balanceada libre de calcio (Plasmalyte ) observando mayores alteraciones en el equilibrio ácido-base cuando se usaba SSF. En un estudio aleatorizado, controlado, y doble ciego realizado en 2012 por Chowdhury et al. en voluntarios sanos8 en los que se comparaba el efecto de la administración de 2.000 cc de una solución balanceada en relación con SSF, se confirmó que la administración de salino generaba mayor ganancia de peso por un aumento de volumen de fluido extravascular (edema), con aumento de cloro y sodio, pero lo más importante es que en la valoración con eco-doppler se objetivó una disminución de la velocidad del flujo de la arteria renal con disminución de la perfusión cortical. Esto podría estar en concordancia con lo ya descrito previamente por Hadimioglu et al.18 en pacientes trasplantados en los que la administración de SSF producía acidosis hiperclorémica, la cual puede producir hipoperfusión esplácnica con disminución secundaria del filtrado glomerular presumiblemente secundario a vasoconstricción de la arteria renal por inhibición de la liberación de renina y angiotensina II intrarrenal. El aumento de peso por retención hídrica en pacientes posquirúrgicos se acompa˜ na de una mayor mortalidad, que alcanza el 100% cuando esta supera el 20%6 . No fue objetivo de este estudio evaluar el impacto sobre la función renal y ganancia de peso asociado al uso de SSF. Una publicación muy reciente de Young et al.19 genera dudas en cuanto al verdadero impacto negativo de la acidosis hiperclorémica derivada del uso de SSF. Este trabajo (SPLIT Trial), sin embargo, presenta algunas limitaciones en su dise˜ no, como es la escasa cantidad de líquido administrada para tratarse de pacientes críticos (menos de 2.000 cc) y el corto tiempo de estancia en UCI. Tampoco se especifica la cantidad de cloro existente entre grupos, no pudiendo deducir, por tanto, si hubo diferencias suficientes para permitir establecer las conclusiones descritas. Además, la medición de la lesión renal se justifica según cifras de creatinina, pero en un ri˜ nón con suficiente reserva, la creatinina puede tardar tiempo en elevarse aun en presencia de compromiso de la perfusión renal. En este sentido hubiera sido preferible otras formas de valoración, como biomarcadores o pruebas de imagen como eco-doppler20 . Por último, se debe rese˜ nar que en este estudio, aunque de forma no significativa, la mortalidad fue discretamente mayor en el grupo de SSF que en el grupo de soluciones balanceadas, tanto en UCI (6,6% vs. 7,2%) como en hospital (7,6% vs. 8,6%). En el momento actual, se está desarrollando el programa SPLIT que incluye 6 estudios, cuyo objetivo es determinar el verdadero efecto de la acidosis hiperclorémica sobre el ri˜ nón. La segunda solución más usada en nuestro medio fue el suero glucosado 5%. La glucosa de esta solución, gracias a la acción de la insulina, pasa al interior de las células, de manera que lo que finalmente administramos es agua libre, y como tal, se distribuirá por el organismo, es decir, el 60% pasa al interior de la célula, el 32% queda retenida en el intersticio y solo el 8% permanece en el interior del vaso, siendo por tanto su capacidad expansiva muy limitada6,9 . Su
na Orejón R, et al. Fluidoterapia de mantenimiento administrada en un hospital terciario: Cómo citar este artículo: U˜ estudio de prevalencia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.006
+Model REDAR-776; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
6
R. U˜ na Orejón et al.
administración diluye los electrólitos y proteínas disminuyendo la presión osmótica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmóticas de los compartimentos extracelular e intracelular se compensa por el paso de agua a la célula. En condiciones normales, los osmorreceptores sensibles al descenso de la presión osmótica inhiben la secreción de hormona antidiurética y la sobrecarga de líquido se compensa por un aumento de la diuresis6,9 . Sus indicaciones principales son la rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas y como fuente energética21 , sin embargo, la cantidad administrada en nuestro estudio fue de 36 g, es decir, muy inferior a los requerimientos calóricos recomendados, existiendo, por tanto, riesgo de desnutrición. Pese a la gran cantidad de SSF administrada con el consiguiente riesgo de producir acidosis, el uso de fluidos balanceados y sustancias buffer para asegurar el equilibrio ácido-base fue muy bajo y exclusivo de las unidades de crí® ticos (RL, 27,3% y Plasmalyte , 9,7%). En 1880, Sydney Ringer comprobó el beneficio sobre la contractilidad cardiaca de a˜ nadir calcio y otros iones a una solución de cloruro sódico. Posteriormente, Alexis Hartmann modificó la solución original a˜ nadiendo lactato en un intento de balancear la solución y combatir la acidosis. El RL es una solución en la que la carga de cloro y sodio disminuye mucho con respecto al SSF de forma que es discretamente hipotónica, lo que puede limitar su uso en neurocirugía y en casos de traumatismos craneoencefálicos22,23 . La DIF es de 29 mEq/l, que es muy cercana al ideal24 . Actualmente todo el lactato se aporta en forma de isómero L-lactato, por lo que el riesgo de acúmulo es muy bajo. El lactato es un substrato para la gluconeogénesis, de modo que en grandes cantidades puede aumentar la glucemia. Por último, el lactato tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato durante el metabolismo como parte del ciclo de Cori, por esta razón se contraindica en los casos de insuficiencia hepática25,26 . Su uso en grandes cantidades puede limitar el valor predictivo del lactato plasmático como biomarcador de hipoperfusión. Debido a su contenido de calcio (2 mmol/l) es necesario cambiar el sistema de perfusión cuando se ha trasfundido sangre ya que existe la posibilidad de precipitado. Además, por esta misma razón nunca se debe usar como solvente de ceftriaxona ya que puede producir sales no solubles27 . La solución balanceada más utilizada en nuestro hospital es aquella tamponada con acetato/gluconato y carente ® de calcio en su composición (Plasmalyte ). La DIF es de 50 mEq/l, la osmolaridad medida es de 271 y el pH oscila entre 4-8. Tradicionalmente, el acetato se usaba en hemodiálisis28 como alternativa al bicarbonato debido a la incompatibilidad de este con el calcio y con las sales de magnesio. Su uso se ha asociado con inestabilidad hemodinámica, vasodilatación e inotropismo negativo, pero en pacientes sometidos a técnicas de reemplazo renal, en las que se usan cantidades de reposición más altas (35 mmol/l). Su uso en dosis más bajas no parece presentar estos efectos adversos. A diferencia del lactato, el acetato presenta la ventaja de ser metabolizado de forma más amplia y rápida, incluso en presencia de estados de shock. Además no produce cambios en las concentraciones de glucosa y puede proteger frente a la malnutrición29 reemplazando a
las grasas como fuente energética antioxidante sin afectar a la oxidación de la glucosa y sin producir hiperglucemia. Por su parte, el gluconato es eliminado sin cambios por orina en un 80%. Su uso se relaciona con falsos positivos en test de galactomananos30 . En conclusión, las soluciones empleadas como líquidos de mantenimiento deben considerarse verdaderos fármacos, y por tanto, se debe evaluar la situación metabólica del paciente antes de su administración. En nuestro estudio, el SSF es el suero más frecuentemente utilizado. Su administración se asocia con acidosis hiperclorémia, que si bien no está totalmente demostrado, parece relacionarse con hipoperfusión esplácnica y da˜ no renal. Llamativamente, en contraste con el exceso de sodio y cloro habitualmente pautado, la cantidad de otros iones, como potasio y magnesio, así como sustancias buffer y aporte calórico, es muy deficitaria. En nuestro medio, la fluidoterapia de mantenimiento no se ajusta a las recomendaciones actuales, por lo que sería necesario cambiar hábitos tradicionales de reposición para evitar ese desajuste. El uso de soluciones balanceadas, con una composición más similar al plasma, puede ser de utilidad, aunque su uso en nuestro medio se limita al ámbito de los pacientes críticos.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses El Dr. Rafael U˜ na Orejón ha recibido ocasionalmente honorarios de Braum, Fresenius y Baxter por conferencias en diferentes foros. El resto de los autores declara no tener conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Maxwell MH, Kleeman CR. Clinical disorders of fluids and electrolyte metabolism. New York: McGraw-Hill; 1994. p. 3---20. 2. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. Elsevier Science; 2006. 3. Starling E. On the absorption from the connective tissues spaces. J Physiol. 1986;19:312---26. 4. Luft JH. Fine structures of capillary and endocapillary layer as revealed by ruthenium red. Fed Proc. 1966;25:1773---83. 5. Saladin KS. Anatomy & physiology: The unity of form and function. 5th ed. McGraw Hill; 2010. p. 94---5. 6. Chappel D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology. 2008;10:723---40. 7. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, Scherer LA, Duan M, Schermer CR, et al. Major complications, mortality, and resource
na Orejón R, et al. Fluidoterapia de mantenimiento administrada en un hospital terciario: Cómo citar este artículo: U˜ estudio de prevalencia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.006
+Model REDAR-776; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Prevalencia de la fluidoterapia de mantenimiento en un hospital terciario
8.
9. 10.
11.
12. 13.
14. 15.
16.
17.
18.
utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Ann Surg. 2012;255:821---9. Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2L infusion of 0.9% saline and Plasma-Lyte(R) 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Ann Surg. 2012;256:18---24. Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med. 2013;369:1243---51. Kragelund E. Changes of the apparent 3HOH, 82Br, 125I human albumin and 51Cr red blood cell dilution volumes before, during and after operation in human subjects. Ann Surg. 1970;172:116---24. Bellomo R, Bion J, Finfer S, Myburgh J, Perner A, Reinhart K. Open letter to the Executive Director of the European Medicines Agency concerning the licensing of hydroxyethyl starch solutions for fluid resuscitation. Br J Anaesth. 2014;112:595---600. Reddy S, Weinberg L, Young P. Crystalloids fluid therapy. Crit Care. 2016;20:59. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Åneman AN. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis (6S). N Engl J Med. 2012;367:124---34. Kellum J, Elbers P. Stewart’s textbook of acid-base. 2.a ed; 2009. USA. McFarlane C, Lee A. A comparison of Plasmalyte 148 and 0,9% saline for intra-operative fluid replacement. Anaesthesia. 1994;49:779---81. Williams EL, Hildebrand KL, McCormick SA, Bedel MJ. Effect of intravenous lactated Ringer’s solution versus 0.9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers. Anesth Analg. 1999;88:999---1003. Young JB, Utter GH, Schermer CR, Galante JM, Phan HH, Yang Y, et al. Saline versus Plasma-Lyte in initial resuscitation of trauma patients: A randomized trial. Ann Surg. 2014;259:255---62. Hadimioglu N, Saadawy I, Saglqan T, Ertug Z, Dinckhan A. The effect of different crystalloid solutions on acid-base balance and early kidney function after kidney transplantation. Anesth Analg. 2008;107:264---9.
7
19. Young P, Balley M, Beasley R, Henderson S, Mackle D, McArthur C. Effect of a buffered crystaloids solutions versus saline on acute injury among patient in the intensive care unit: The SPLIT randomized clinical trial. JAMA. 2015;314:1701---10. 20. Kellum JA, Shaw AD. Assessing toxicity of intravenous crystalloids in critically ill patients. JAMA. 2015;314:1695---7. 21. Rose BD, Post TW. Trastornos de los electrolitos y del equilibrio ácido-base. Madrid: Marban; 2002. p. 258---86. 22. Simma B, Burger R, Falk M, Sacher P, Fanconi S. A prospective, randomized, and controlled study of fluid management in children with severe head injury: Lactated Ringer’s solution versus hypertonic saline. Crit Care Med. 1998;26:1265---70. 23. Shackford SR, Bourguignon PR, Wald SL, Rogers FB, Osler TM, Clark DE. Hypertonic saline resuscitation of patients with head injury: A prospective, randomized clinical trial. J Trauma. 1998;44:50---8. 24. Kempthorne PM. The European Consensus Statement on intraoperative fluid therapy in children: A step in the right direction. Eur J Anaesthesiol. 2011;28:618---9. 25. Wagner BK, D’Amelio LF. Pharmacologic and clinical considerations in selecting crystalloid, colloid and oxygen arraying resuscitation fluid. Clin Pharm. 1993;12:335---46. 26. Garnacho-Montero J, Fernández-Mondéjar E, Ferrer-Rocac R, Herrera-Gutiérrez ME, Lorentef JA, Ruiz-Santanai S, et al. Cristaloides y coloides en la reanimación del paciente crítico. Med Intensiva. 2015;39:303---15. 27. Murney P. To mix or not to mix-compatibilities of parenteral drug solutions. Aust Prescr. 2008;31:98---101. 28. Schrander-vd Meer AM, teer Wee PM, Kan G, Donker AJ, van Dorp WT. Improved cardiovascular variables during acetate free biofiltration. Clin Nephrol. 1999;51:304---9. 29. Akanji AO, Bruce MA, Frayn KN. Effect of acetate infusion on energy expenditure and substrate oxidation rates in non- diabetic and diabetic subject. Eur J Clin Nutr. 1989;43: 107---15. 30. Quindós G, Eraso E, López Soria L, Ezpeleta G. Enfermedad fúngica invasora: ¿diagnóstico micológico convencional o molecular? Enfer Infecc Microbiol Clin. 2012;30:560---71.
na Orejón R, et al. Fluidoterapia de mantenimiento administrada en un hospital terciario: Cómo citar este artículo: U˜ estudio de prevalencia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.006