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Fobias y filias en el tratamiento con corticoides tópicos
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EDITORIAL
Fobias y filias en el tratamiento con corticoides tópicos Eduardo Fonseca Capdevila Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña. España.
Durante más de 50 años los corticoides tópicos han sido el arma terapéutica por excelencia en las enfermedades inflamatorias cutáneas no infecciosas, con muy pocas alternativas en la mayoría de los procesos, salvo recurrir a la terapia sistémica, muchas veces con estas mismas medicaciones, cuando la gravedad del cuadro clínico así lo requería. El ser humano, cuando se ve enfrentado a una opción única durante períodos tan prolongados como el mencionado, es propenso a inclinarse a una afección o desafección extremas y, haciendo uso de las analogías, tan intrínsecas a la ciencia médica, el lector hallará con seguridad ejemplos en otros órdenes de la vida. El hombre juicioso es capaz de valorar en su tiempo los pros y los contras de cada situación, pero muchas veces será difícil, por no decir imposible, que sus mesurados argumentos sean aceptados y sólo el tiempo permitirá una medida imparcial. No es, pues, sorprendente que respecto al tratamiento con corticoides tópicos se hayan adoptado posturas extremas, que en el caso de la corticofobia ha llevado a privar de tratamientos beneficiosos a los pacientes, y en el caso de la corticofilia a una utilización excesiva, en ambos con una inadecuada valoración de la relación riesgo/beneficio. Aunque somos conscientes de que algunos especialistas con importantes deficiencias formativas pueden haber incurrido en este tipo de conductas, según nuestra experiencia, los abusos en la abstención terapéutica o la prescripción indiscriminada de corticoides proceden, en su mayoría, de médicos no especialistas, sanitarios no médicos, practicantes del intrusismo en la profesión médica y aficionados a opinar sobre enfermedades ajenas. La indefinición en las indicaciones y la necesidad de utilizar preparados tópicos con una elevada acción mineralcorticoide son problemas del pasado y no deberían Correspondencia: Dr. E. Fonseca Capdevila. Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. Xubias de Arriba, 84. 15006 La Coruña. España. Correo electrónico: [email protected] 15
incluirse en la lista de inconvenientes de estas medicaciones. En la actualidad se dispone de indicaciones precisas, una amplia gama de corticoides tópicos con muy variadas potencias, excipientes y perfiles de seguridad, que deben elegirse según la enfermedad, su momento evolutivo, la localización, el tipo de piel, las enfermedades asociadas, la edad y el sexo del paciente1. Además, el tratamiento puede simultanearse con otros principios activos, que en ocasiones modifican su eficacia y sus efectos adversos, y potenciarse por métodos como la oclusión. Elegir el tratamiento más adecuado para cada paciente y en cada momento no es fácil, y los efectos adversos que hoy atribuimos a la corticoterapia tópica se deben, en su inmensa mayoría, a errores en la prescripción o en su cumplimiento. Entre ellos destacan el error y la ausencia de diagnóstico, la indicación en enfermedades no susceptibles de tratamiento esteroideo2, la utilización de corticoides inadecuados en los niños, el abuso de corticoides fluorados de alta potencia, el recurso a asociaciones de corticoides-antibióticos-antifúngicos, la elección de corticoides inadecuados, la duración excesiva del tratamiento y la falta de control médico. Las fobias y filias al tratamiento con corticoides, sobre todo las primeras, mueven a algunos de los afectados a actuar no sólo sobre sus propias prescripciones –si es que pueden hacerlas–, sino también sobre las ajenas, lo que cuestiona en ocasiones las actuaciones totalmente correctas, evita el cumplimiento terapéutico3, provoca evoluciones inexplicables y deteriora la relación médico-paciente. La fobia al tratamiento con corticoides ha llegado a ser un problema preocupante y ha motivado que los pacientes o sus familiares rechacen este tipo de medicación1, e incluso adviertan al facultativo que se abstenga de prescribirla, situación de difícil parangón en ningún otro grupo terapéutico, incluso en algunos con un gran riesgo de presentar efectos secundarios graves. Aunque se ha insistido en que la vía para atajar el problema de la corticofobia y la corticofilia es mejorar la información y la educación de los pacientes y los médicos generalistas sobre la seguridad, la potencia y el uso adecuado de los corticoides3, el problema de la corticofobia sigue incrementándose. Patterson et al4 clasificaron la corticofobia en interpersonal, iatrogénica, bibliofílica y parental. Los casos más graves comparten muchas veces varios de los mecanismos causales propuestos por estos autores. En los albores de este siglo XXI suele observarse con frecuencia respecto a los corticoides tópicos una variedad de corticofobia bibliofílica, que por sus peculiaridades tal vez mereciera incluirse en una categoría nueva, a la que podríamos llamar «internéutica» y que muchísimas veces añade el carácter parental. En éstas estábamos cuando se presenta un nuevo grupo de fármacos –los inhibidores de la calcineurina–, eficaces por vía tópica en una de las enfermedades –la dermatitis atópica–, que constituye una de las principales indicaciones de los corticoides tópicos5. Piel 2004;19(8):405-6
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Los 2 inhibidores tópicos de la calcineurina ya comercializados, tacrolimus y pimecrolimus, han sido autorizados por el momento sólo para su uso en adultos y niños mayores de 2 años, lo que deja fuera del rango al grupo de la corticofobia parental más furibunda. Además, la aprobación es sólo para una indicación, la dermatitis atópica, y con ciertas limitaciones. El tacrolimus sólo se admite para casos moderados y graves resistentes al tratamiento convencional, es decir, corticoides, al menos tópicos. El pimecrolimus se admite como tratamiento de la dermatitis atópica leve y moderada (en este caso como posible primera opción terapéutica). Sería pueril pensar que la corticofobia y la corticofilia no van a influir en la prescripción de estos nuevos fármacos, pues es poco probable que a estas alturas algún dermatólogo no haya recibido la visita de un paciente o, aun más probable, de unos padres con una información hallada en Internet sobre un nuevo tratamiento de la dermatitis atópica «que no es cortisona»… La forma de reaccionar ante esta situación debe ser prudente y se debe considerar que, aunque sin lugar a dudas debe ser el médico quien prescriba el tratamiento, no es menos cierto que el bienestar del paciente es el fin último de este acto, y no conseguirá si no se cumplen sus indicaciones. La complejidad ética de este problema es aún mayor en las corticofobias parentales, donde las molestias causadas por la enfermedad no son un aliciente directo para el cumplimiento terapéutico. La prudencia debería ser también esencial en la utilización de los inhibidores tópicos de la calcineurina, para evitar que se produzcan situaciones semejantes a
Piel 2004;19(8):405-6
las ocurridas con los corticoides en la generación de fobias y filias, las cuales podrían mermar la utilidad terapéutica de estos nuevos fármacos. Entre los muchos aspectos que podrían considerarse, creemos importante destacar el peligro de una utilización indiscriminada que disminuya la confianza en el tratamiento. Aunque es evidente que las indicaciones de los inhibidores tópicos de la calcineurina podrán ampliarse en el futuro, éstas deberán sustentarse en estudios clínicos rigurosos y suficientemente amplios5,6. Sólo de esta manera se evitarán los reiterados fracasos terapéuticos y los efectos adversos, que los pacientes y otros profesionales sanitarios muy probablemente desligarán de una prescripción inadecuada y atribuirán a una falta intrínseca de eficacia o de seguridad. AGRADECIMIENTOS Quiero expresar mi gratitud al Dr. Carlos Ferrándiz, por la lectura crítica y las sugerencias en la elaboración de este editorial.
BIBLIOGRAFÍA 1. Sterry W. Therapy with topical corticosteroids. Arch Dermatol Res 1992; 284(Suppl 1):27-9. 2. Wong VK, Della Croce C, Schonfeld S, Mastrangelo AM, Lebwohl M. Use and abuse of topical corticosteroids in infections of the skin and related structures. J Drugs Dermatol 2003;2:268-76. 3. Charman CR, Morris AD, Williams HC. Topical corticosteroid phobia in patients with atopic eczema. Br J Dermatol 2000;142:931-6. 4. Patterson R, Walker CL, Greenberger PA, Sheridan EP. Prednisonephobia. Allergy Proc 1989;10:423-8. 5. Fonseca E. Inhibidores tópicos de la calcineurina. Piel 2004;19:4-7. 6. Fonseca E. Inhibidores tópicos de la calcineurina. Med Clin (Barc) 2003;120: 255-6.
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Fobias y filias en el tratamiento con corticoides tópicos Eduardo Fonseca Capdevila Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña. España.
Durante más de 50 años los corticoides tópicos han sido el arma terapéutica por excelencia en las enfermedades inflamatorias cutáneas no infecciosas, con muy pocas alternativas en la mayoría de los procesos, salvo recurrir a la terapia sistémica, muchas veces con estas mismas medicaciones, cuando la gravedad del cuadro clínico así lo requería. El ser humano, cuando se ve enfrentado a una opción única durante períodos tan prolongados como el mencionado, es propenso a inclinarse a una afección o desafección extremas y, haciendo uso de las analogías, tan intrínsecas a la ciencia médica, el lector hallará con seguridad ejemplos en otros órdenes de la vida. El hombre juicioso es capaz de valorar en su tiempo los pros y los contras de cada situación, pero muchas veces será difícil, por no decir imposible, que sus mesurados argumentos sean aceptados y sólo el tiempo permitirá una medida imparcial. No es, pues, sorprendente que respecto al tratamiento con corticoides tópicos se hayan adoptado posturas extremas, que en el caso de la corticofobia ha llevado a privar de tratamientos beneficiosos a los pacientes, y en el caso de la corticofilia a una utilización excesiva, en ambos con una inadecuada valoración de la relación riesgo/beneficio. Aunque somos conscientes de que algunos especialistas con importantes deficiencias formativas pueden haber incurrido en este tipo de conductas, según nuestra experiencia, los abusos en la abstención terapéutica o la prescripción indiscriminada de corticoides proceden, en su mayoría, de médicos no especialistas, sanitarios no médicos, practicantes del intrusismo en la profesión médica y aficionados a opinar sobre enfermedades ajenas. La indefinición en las indicaciones y la necesidad de utilizar preparados tópicos con una elevada acción mineralcorticoide son problemas del pasado y no deberían Correspondencia: Dr. E. Fonseca Capdevila. Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. Xubias de Arriba, 84. 15006 La Coruña. España. Correo electrónico: [email protected] 15
incluirse en la lista de inconvenientes de estas medicaciones. En la actualidad se dispone de indicaciones precisas, una amplia gama de corticoides tópicos con muy variadas potencias, excipientes y perfiles de seguridad, que deben elegirse según la enfermedad, su momento evolutivo, la localización, el tipo de piel, las enfermedades asociadas, la edad y el sexo del paciente1. Además, el tratamiento puede simultanearse con otros principios activos, que en ocasiones modifican su eficacia y sus efectos adversos, y potenciarse por métodos como la oclusión. Elegir el tratamiento más adecuado para cada paciente y en cada momento no es fácil, y los efectos adversos que hoy atribuimos a la corticoterapia tópica se deben, en su inmensa mayoría, a errores en la prescripción o en su cumplimiento. Entre ellos destacan el error y la ausencia de diagnóstico, la indicación en enfermedades no susceptibles de tratamiento esteroideo2, la utilización de corticoides inadecuados en los niños, el abuso de corticoides fluorados de alta potencia, el recurso a asociaciones de corticoides-antibióticos-antifúngicos, la elección de corticoides inadecuados, la duración excesiva del tratamiento y la falta de control médico. Las fobias y filias al tratamiento con corticoides, sobre todo las primeras, mueven a algunos de los afectados a actuar no sólo sobre sus propias prescripciones –si es que pueden hacerlas–, sino también sobre las ajenas, lo que cuestiona en ocasiones las actuaciones totalmente correctas, evita el cumplimiento terapéutico3, provoca evoluciones inexplicables y deteriora la relación médico-paciente. La fobia al tratamiento con corticoides ha llegado a ser un problema preocupante y ha motivado que los pacientes o sus familiares rechacen este tipo de medicación1, e incluso adviertan al facultativo que se abstenga de prescribirla, situación de difícil parangón en ningún otro grupo terapéutico, incluso en algunos con un gran riesgo de presentar efectos secundarios graves. Aunque se ha insistido en que la vía para atajar el problema de la corticofobia y la corticofilia es mejorar la información y la educación de los pacientes y los médicos generalistas sobre la seguridad, la potencia y el uso adecuado de los corticoides3, el problema de la corticofobia sigue incrementándose. Patterson et al4 clasificaron la corticofobia en interpersonal, iatrogénica, bibliofílica y parental. Los casos más graves comparten muchas veces varios de los mecanismos causales propuestos por estos autores. En los albores de este siglo XXI suele observarse con frecuencia respecto a los corticoides tópicos una variedad de corticofobia bibliofílica, que por sus peculiaridades tal vez mereciera incluirse en una categoría nueva, a la que podríamos llamar «internéutica» y que muchísimas veces añade el carácter parental. En éstas estábamos cuando se presenta un nuevo grupo de fármacos –los inhibidores de la calcineurina–, eficaces por vía tópica en una de las enfermedades –la dermatitis atópica–, que constituye una de las principales indicaciones de los corticoides tópicos5. Piel 2004;19(8):405-6
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Los 2 inhibidores tópicos de la calcineurina ya comercializados, tacrolimus y pimecrolimus, han sido autorizados por el momento sólo para su uso en adultos y niños mayores de 2 años, lo que deja fuera del rango al grupo de la corticofobia parental más furibunda. Además, la aprobación es sólo para una indicación, la dermatitis atópica, y con ciertas limitaciones. El tacrolimus sólo se admite para casos moderados y graves resistentes al tratamiento convencional, es decir, corticoides, al menos tópicos. El pimecrolimus se admite como tratamiento de la dermatitis atópica leve y moderada (en este caso como posible primera opción terapéutica). Sería pueril pensar que la corticofobia y la corticofilia no van a influir en la prescripción de estos nuevos fármacos, pues es poco probable que a estas alturas algún dermatólogo no haya recibido la visita de un paciente o, aun más probable, de unos padres con una información hallada en Internet sobre un nuevo tratamiento de la dermatitis atópica «que no es cortisona»… La forma de reaccionar ante esta situación debe ser prudente y se debe considerar que, aunque sin lugar a dudas debe ser el médico quien prescriba el tratamiento, no es menos cierto que el bienestar del paciente es el fin último de este acto, y no conseguirá si no se cumplen sus indicaciones. La complejidad ética de este problema es aún mayor en las corticofobias parentales, donde las molestias causadas por la enfermedad no son un aliciente directo para el cumplimiento terapéutico. La prudencia debería ser también esencial en la utilización de los inhibidores tópicos de la calcineurina, para evitar que se produzcan situaciones semejantes a
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las ocurridas con los corticoides en la generación de fobias y filias, las cuales podrían mermar la utilidad terapéutica de estos nuevos fármacos. Entre los muchos aspectos que podrían considerarse, creemos importante destacar el peligro de una utilización indiscriminada que disminuya la confianza en el tratamiento. Aunque es evidente que las indicaciones de los inhibidores tópicos de la calcineurina podrán ampliarse en el futuro, éstas deberán sustentarse en estudios clínicos rigurosos y suficientemente amplios5,6. Sólo de esta manera se evitarán los reiterados fracasos terapéuticos y los efectos adversos, que los pacientes y otros profesionales sanitarios muy probablemente desligarán de una prescripción inadecuada y atribuirán a una falta intrínseca de eficacia o de seguridad. AGRADECIMIENTOS Quiero expresar mi gratitud al Dr. Carlos Ferrándiz, por la lectura crítica y las sugerencias en la elaboración de este editorial.
BIBLIOGRAFÍA 1. Sterry W. Therapy with topical corticosteroids. Arch Dermatol Res 1992; 284(Suppl 1):27-9. 2. Wong VK, Della Croce C, Schonfeld S, Mastrangelo AM, Lebwohl M. Use and abuse of topical corticosteroids in infections of the skin and related structures. J Drugs Dermatol 2003;2:268-76. 3. Charman CR, Morris AD, Williams HC. Topical corticosteroid phobia in patients with atopic eczema. Br J Dermatol 2000;142:931-6. 4. Patterson R, Walker CL, Greenberger PA, Sheridan EP. Prednisonephobia. Allergy Proc 1989;10:423-8. 5. Fonseca E. Inhibidores tópicos de la calcineurina. Piel 2004;19:4-7. 6. Fonseca E. Inhibidores tópicos de la calcineurina. Med Clin (Barc) 2003;120: 255-6.
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