Fonction rénale et chirurgie du cancer du rein

Synthèse General review

Volume 101 • N◦ 2 • février 2014 John Libbey Eurotext

©

Fonction rénale et chirurgie du cancer du rein Kidney function and renal cancer surgery Hassan Izzedine1 , Arnaud Méjean2 , Bernard Escudier3 1

Article rec¸u le 24 juillet 2013, accepté le 09 septembre 2013 Tirés à part. : H. Izzedine

Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, service de néphrologie, 43-87, boulevard de l’Hôpital, Paris, France 2 Hôpital Européen Georges Pompidou, service d’urologie, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France 3 Institut Gustave Roussy, service d’oncologie médicale, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif cedex, France Pour citer cet article : Izzedine H, Méjean A, Escudier B. Fonction rénale et chirurgie du cancer du rein. Bull Cancer 2014 ; 101 : 151-66. doi : 10.1684/bdc.2014.1892.

Résumé. Bien que la néphrectomie radicale (NR) soit encore pratiquée pour de nombreux patients atteints de volumineuses tumeurs rénales, les arguments oncologiques et néphrologiques pour les approches chirurgicales d’épargne néphronique pour les petites masses rénales a pris le pas sur cette première. En effet, la néphrectomie partielle (NP) fournit des résultats oncologiques équivalents, tout en préservant la fonction rénale et de ce fait limite la morbi-mortalité cardiovasculaires de la maladie rénale chronique. Par ailleurs, les patients qui développent un cancer du rein ont souvent des comorbidités médicales qui peuvent affecter la fonction rénale, tels que le diabète et l’hypertension. L’examen histologique du tissu rénal adjacent à la tumeur démontre des modifications pathologiques significatives chez la grande majorité des patients. Pour les patients âgés ou les patients présentant des comorbidités, la surveillance active permet une approche d’épargne néphronique avec des taux extrêmement bas de progression et de métastases de la maladie cancéreuse. Malgré ces avancées importantes dans la compréhension pour le traitement des petites masses rénales, la NP reste sous-utilisée. Une meilleure gestion doit tenir compte de la préservation de la fonction rénale afin d’augmenter le taux de survie globale. Une stratégie d’évaluation systématique de la fonction rénale des patients atteints de CR, en concertation néphrologue-uro-oncologique, est donc fortement souhaitée. 

doi : 10.1684/bdc.2014.1892

Mots clés : cancer du rein, néphrectomie partielle, néphrectomie radicale, fonction rénale, risque cardiovasculaire

Introduction Aux États-Unis, le CR est le huitième cancer le plus fréquemment diagnostiqué et la 11e cause de mortalité liée au cancer. Environ 58 240 nouveaux cas et 13 040 décès sont rapporté eu 2010 [1]. L’incidence Bull Cancer vol. 101 • N◦ 2 • février 2014

Abstract. Although radical nephrectomy is still practiced in many patients with large renal tumors, oncology and nephrology arguments for kidneysparing approach for small renal masses has taken over this first. Indeed, partial nephrectomy provides equivalent oncologic results while preserving renal function and thereby limit morbidity and cardiovascular mortality related to chronic kidney disease. In addition, patients who develop kidney cancer often have medical comorbidities that may affect renal function, such as diabetes and hypertension. Histological examination of renal tissue adjacent to the tumor showed significant pathological changes in the majority of patients. For elderly patients or patients with comorbidities, active surveillance allows kidney-sparing approach with extremely low rates of progression and metastasis of cancer disease. Despite these significant advances in understanding for the treatment of small renal masses, partial nephrectomy remains underused. Better management must take into account the preservation of renal function in order to increase overall survival. A strategy for the systematic evaluation of renal function in patients with CR, with multidisciplinary staff (nephrologist urologist and oncologist), is therefore highly desirable. 

Key words: renal cancer, partial nephrectomy, radical nephrectomy, renal function, cardiovascular risk

du CR est régulièrement croissante, notamment en ce qui concerne les petites masses rénales (70 % des tumeurs rénales) (définie comme < 4 cm en taille ou T1a de stade clinique ; encadré 1) de découverte fortuite [2-4]. Les principaux facteurs de risque du CR

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Encadré 1. Classification TNM internationale pour le carcinome rénal. Tumeur primaire (T). TX : tumeur primitive ne peut être évaluée. T0 : aucun signe de tumeur primaire. T1 : tumeur ≤ 7 cm dans sa plus grande dimension, limitée au rein. T1a : tumeur ≤ 4,0 cm dans sa plus grande dimension, limitée au rein. T1b : tumeur > 4,0 cm mais ≤ 7,0 cm dans sa plus grande dimension, limitées au rein. T2 : tumeur > 7,0 cm dans sa plus grande dimension, limitées au rein. T2a : tumeur > 7 cm mais ≤ 10 cm dans sa plus grande dimension, limitée au rein. T2b : tumeur > 10 cm, limitée au rein. T3 : tumeur s’étend dans les veines principales ou tissus périnéphrétique mais pas dans la glande surrénale homolatérale et pas au-delà du fascia Gerota. T3a : tumeur s’étend grossièrement dans la veine rénale ou de ses branches segmentaires (contenant musculaire), ou une tumeur envahit péri-rénale et/ou rénale sinus graisse, mais pas au-delà du fascia Gerota. T3b : tumeur s’étend grossièrement dans la veine cave en dessous du diaphragme. T3c : tumeur s’étend grossièrement dans la veine cave-dessus du diaphragme ou envahit la paroi de la veine cave. T4 : tumeur envahit au-delà du fascia Gerota (y compris l’extension contiguë dans la glande surrénale homolatérale). Les ganglions lymphatiques régionaux (N). NX : les ganglions lymphatiques régionaux ne peuvent être évalués. N0 : pas régional métastase ganglionnaire. N1 : métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux (s). Métastases à distance (M). M0 : pas de métastase à distance. Les métastases à distance M1. Stade anatomique/groupes pronostiques Phase I T1 N0 Phase II T2 N0 Phase III T1 ou T2 N1 T3 N0 ou N1 Stage IV T4 de préférence N Tout T préférence N

M0 M0 M0 M0 M0 M1

Adapté de L’American Joint Committee on Cancer (AJCC) manual. Kidney. In : Edge SB, Byrd DR, Compton CC, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. NewYork, NY : Springer ; 2010 : 479-489.

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sont l’âge (moyen 62,8 ans), l’obésité, le tabagisme, l’hypertension, le sexe (H : 2/3), la race, la dialyse au long cours et la présence de certaines maladies héréditaires, comme la maladie de von Hippel-Lindau, le CR papillaire héréditaire et le syndrome de Birt-HoggDubé [5-8]. Il existe également un chevauchement des facteurs de risque de la maladie rénale chronique (MRC) et du CR. Il est probable que de nombreux patients avec CR ont une dégradation de leur fonction rénale ou sont à risque de progression rapide de la MRC. Une stratégie d’évaluation systématique de la fonction rénale des patients atteints de CR, en concertation néphrologue-uro-oncologique, est fortement souhaitée. Cet article examine la prise en charge chirurgicale des tumeurs du rein localisées et l’impact de la chirurgie à la fois sur les résultats oncologique et non-oncologiques.

Évaluation et importance de la fonction rénale Trois aspects de la fonction rénale sont essentiels pour évaluer le dysfonctionnement du rein : 1) l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) ; 2) la quantification de la protéinurie ; 3) l’analyse du sédiment urinaire. Le DFG peut être évalué par différentes méthodes toutes basées sur la créatinine. La méthode de référence, la mesure du DFG par la clairance de l’inuline, n’est pas applicable en la pratique courante [9]. La méthode la plus fréquemment utilisée est la formule MDRD basée sur des données épidémiologiques [10]. Cette méthode a une précision limitée chez les personnes ayant un DFG supérieur à 60 mL/min/1,73 m2 . La clairance isotopique (125 I-Iothalamate, 51 Cr-EDTA ou 99m Tc-DTPA (combinée à l’imagerie rénale permet de déterminer un DFG fiable [9]. En effet, l’utilisation de la scintigraphie rénale pour prédire l’insuffisance rénale postopératoire du rein affecté après néphrectomie radicale (NR) ou partielle (NP) [11-14] identifie des dommages rénaux passés inaperc¸us par les mesures de la créatinine sérique et du DFGe [14, 15]. Enfin, il ya un intérêt substantiel pour la cystatine C pour l’estimation du GFR, mais non encore ancré dans la pratique clinique [9]. Les KDOQI stratifient la MRC en cinq stades [16]. Les conséquences de l’IRC (anémie, acidose, hyperkaliémie, bilan phosphocalcique), sont habituellement néfastes à partir d’un DFG inférieur ou égal à 30 mL/min/1,73 m2 . À ce stade, il est important d’avoir un néphrologue impliqué dans la prise en charge du patient. La protéinurie est associée à une progression plus rapide de l’IRC. Les anomalies du sédiment urinaire (autre que l’hématurie secondaire au cancer lui-même) peuvent indiquer d’autres maladies rénales coexistantes. Dans le groupe de patients âgés Bull Cancer vol. 101 • N◦ 2 • février 2014

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à haut risque, il y a aussi une diminution de la fonction rénale post-chirurgicale, exposant à une évolution rapide vers la phase terminale de la MRC nécessitant un traitement de suppléance. Enfin, l’altération de la fonction rénale est un facteur de risque indépendant d’événements cardiovasculaires et de mortalité toutes causes confondues [17]. Par conséquent, l’équipe soignante doit prendre en considération tant les résultats oncologiques que la préservation de la fonction rénale, considération pouvant influer sur le choix de la stratégie chirurgicale.

Quelle chirurgie pour le cancer du rein ? Pendant plus de 50 ans, le principal traitement des tumeurs du rein était une chirurgie radicale [18]. Cependant, le traitement chirurgical a considérablement évolué au fil du temps. En raison de la modification de la présentation des tumeurs du rein et de la prise en compte de la fonction rénale, le paradigme chirurgical a évolué passant du prélèvement d’un organe complet à la préservation ou l’économie d’organe. L’approche optimale de la stratégie de gestion est déterminée par le stade de la maladie (encadré 1), tout en tenant compte de la situation médicale globale du patient, par la fonction rénale ainsi que l’expérience du chirurgien [19-24]. Dans les années 1980 et 1990, la chirurgie d’épargne néphronique était pratiquement inconnue et limitée à des situations particulières : le rein solitaire, les tumeurs bilatérales, les syndromes tumoraux génétiques/héréditaires ou la présence d’une MRC [25-27]. L’expression « épargne néphronique » a été introduit par Licht et Novick en 1993 dans un rapport portant sur 241 patients ayant subi une NP entre 1967 et 1991 avec un rein controlatéral normal. Avec une taille tumorale médiane de 3,5 cm et une durée médiane de suivi de trois ans, seuls deux cas de récidive locale ont été signalés et la survie était de 95 % [28]. Des résultats similaires ont été rapportés par Herr et al. chez 70 patients après une médiane de suivi de dix ans [29] ainsi que par la Cleveland Clinic, malgré que 42 de leurs 107 patients avaient une insuffisance rénale préopératoire [30]. Avec les progrès techniques et une meilleure compréhension de l’importance de la fonction rénale, les urologues ont commencé à effectuer une NP élective pour les patients atteints de tumeurs rénales localisées sur reins « sains » [31] par chirurgie ou laparoscopique [32], voire par technique mini-invasive, cryoablation ou radiofréquence [32]. Contrairement à la NR, la NP nécessite un clampage du hile rénal et un temps d’ischémie chaude pour faciliter la visualisation optimale de la zone de résection. Elle est, par conséquent, techniquement plus difficile et plus à risque de lésions d’ischémiereperfusion [33]. Dans certains cas, la NP peut être Bull Cancer vol. 101 • N◦ 2 • février 2014

effectuée sans clampage du hile rénal pour les petites tumeurs principalement exophytiques [34]. Dans une approche de la NP ouverte traditionnelle, l’utilisation de l’hypothermie rénale (glace pilée autour du rein) lors du clampage peut prolonger le temps d’ischémie froide pendant plusieurs minutes, sans souffrance rénale [35]. Yossepowitch et al. [36] ont montré que le temps d’ischémie froide prolongée pendant la NP ouverte n’était pas associé à une diminution permanente du DFG estimé (DFGe) à un an. Cependant, l’ischémie froide n’est techniquement difficilement réalisable au cours de la NP laparoscopique ou robotique et l’ischémie chaude prolongée est associée à une aggravation temporaire voire une baisse permanente de la fonction rénale après la chirurgie. Le clampage rénal dans le modèle canin montre que la reprise de la fonction rénale survient dans les trois à neuf jours après 30 minutes de temps d’ischémie chaude, quelques semaines après 60 minutes de temps d’ischémie chaude, et est peu probable après plus de 60 minutes [37]. Sur la base de ces expériences, de nombreux urologues ont ensuite utilisé 30 minutes de temps d’ischémie chaude comme une limite à la survenue de lésions rénales réversibles lors de la NP minimalement invasive. En utilisant des intervalles de dix minutes, Lane et al. [38] ont déterminé que chaque intervalle supplémentaire d’ischémie chaude au-delà de 20 minutes a été lié à une diminution plus importante du DFGe postopératoire. Les études montrent que les deux techniques (NR et NP) donnent des résultats oncologiques équivalents (tableau 1) [36, 39, 40]. La cryoablation, permettant d’éviter complètement le clampage hilaire et l’ischémie rénale ultérieure, est indiquée chez les patients âgés avec des comorbidités, et chez les patients avec rein solitaire [41], et ceux atteints de petites masses rénales qui sont éloignés des canaux collecteurs et des structures hilaires, qui sont plus susceptibles d’être associés à une faible score de néphrométrie rénale (Radius, Exophytic/endophytic, Nearness to collecting system or sinus, Anterior/posterior, Location relative to the polar line [RENAL] nephrometry scores) [42]. De nombreuses études ont montré que la cryoablation est techniquement moins difficile, possède une durée d’hospitalisation plus courte, et est associée à une meilleure convalescence [43-45]. Par conséquent, la cryoablation est maintenant offerte à de nombreux patients avec des tumeurs corticales de moins de 3 cm de diamètre [45, 46]. Cependant, il n’y a pas d’étude randomisée dans la littérature comparant la fonction rénale et les résultats oncologiques entre NP et cryoablation chez les patients atteints de tumeurs rénales solitaires. De plus, certains facteurs sont limitant tels que l’absence de diagnostic histologique pré-ablation, une durée de suivi globale plus courte, et des taux élevés de récidive par rapport à la NP, respectivement de 7,45 à 18,23 fois plus élevé pour la RFA et la

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H. Izzedine, et al. Tableau 1. Survie sans récidive après chirurgie [36, 39, 40].

Cryoablation Ablation par radiofréquence NP laparoscopique NP ouverte NR laparoscopique NR ouverte

Étude (n) 10 10 17 21 8 10

Survie % 90,6 87,0 98,4 98,0 99,2 98,1

Âge moyen (ans) 67,0 67,6 61,2 60,5 60,7 62,6

cryothérapie [47-49]. En outre, l’effet thérapeutique de l’ablation thermique et le taux de complications sont les mêmes, quel que soit la technique de l’ablation thermique, par voie percutanée ou par laparoscopie, ce qui est une limitation thérapeutique significative de l’ablation par rapport à NP [50]. Globalement, le manque d’étude sur « biopsie, ablation, et résection » pour déterminer si une tumeur est complètement détruite signifie qu’il est difficile de déterminer la véritable efficacité thérapeutique de l’ablation thermique. La gestion optimale des lésions récurrentes (ou persistantes) après ablation semble être une période inférieure et égale à neuf mois de surveillance comme une première étape pour déterminer si la lésion est inflammatoire ou néoplasique, après quoi une lésion maligne après biopsie peut subir une ablation répétitive, une tentative de NP ou NR si des cicatrices post-ablation empêchent la chirurgie d’épargne néphronique [51]. Les facteurs importants pour déterminer si une NP ou NR est préférable comprennent la localisation de la tumeur dans le rein, s’il y a de multiples tumeurs (par exemple, von Hippel-Lindau), et la présence d’un rein solitaire. En outre, une attention particulière devrait être accordée à la fonction rénale sous-jacente et le risque de MRC. Avant la chirurgie, le DFG/MDRD doit être estimé. Pour les patients dont la tumeur primaire est inférieure à 4 cm, la NP est toujours préférable à la NR (bien que parfois techniquement difficile en cas de tumeur médiorénale) afin de maximiser la préservation de parenchyme rénal et ainsi diminuer le risque de MRC. Pour les patients présentant des lésions plus importantes (4 à 7 cm), l’approche chirurgicale doit être individualisée. Les facteurs qui doivent être pris en compte comprennent la taille de la lésion, son emplacement dans le rein et la fonction du rein controlatéral. Dans une série multicentrique portant sur 1 228 patients ayant subi une NP, le DFGe postopératoire a diminué de 74 à 67 mL/min/1,73 m2 [52]. Parmi les patients ayant un DFG supérieur à 60 mL/min/1,73 m2 , 29 % avaient un DFG inférieur à 60 mL/min/1,73 m2 après trois à 18 mois de suivi. Les facteurs associés à une diminution de la filtration glomérulaire étaient l’âge, le sexe féminin, une plus grande taille de la tumeur, un DFG bas avant la chirurgie, et

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Taille tumorale (moyenne) 2,5 2,8 2,6 3,3 4,6 4,6

Suivi moyen 19,5 22,9 20,8 55,5 30,2 59,3

le clampage de l’artère et la veine rénales pendant la chirurgie. Donin et al. démontrent que le diamètre de la tumeur rénale prédit indépendamment la baisse du DFGe préopératoire [53]. Cette étude suggère donc que la croissance d’une tumeur rénale et peut-être le parenchyme rénal sain modulent indépendamment la détérioration de la fonction rénale. Au total, la présence d’une maladie rénale sous-jacente chez les patients diagnostiqués avec une tumeur du cortex rénal est importante parce que la fonction rénale joue un rôle important dans la prise en charge chirurgicale et la survie globale associée à la gestion (algorithme 1). Par conséquent, il demeure prudent d’être conscient du risque de maladie rénale sousjacente chez les patients atteints RC.

La pathologie rénale associée au cancer du rein Bien que l’évolution tumorale soit un élément important, la fonction et la capacité de rein controlatéral pour compenser doivent être prises en compte pour le postopératoire immédiat et pour le long terme. En effet, il ya une prévalence alarmante de pathologie rénale dans le tissu non tumoral des échantillons de néphrectomie. Bijol et al. rapportent une incidence très élevée des anomalies rénales (avec seulement 25 % des reins néphrectomisés ayant une architecture normale [54]. En examinant le tissu rénal d’apparence normale, non-porteur de tumeur, à partir de 110 pièces de néphrectomie pour CR, il rapporte l’existence d’une MR sous forme de sclérose vasculaire, de néphropathie diabétique, d’hypertrophie glomérulaire, d’expansion mésangiale, et de glomérulosclérose diffuse, chez la grande majorité des patients. Seulement 10 % des patients avaient un tissu rénal adjacent à la tumeur complètement normal [54]. Un large éventail d’anomalies rénales dans le rein non cancéreux (sclérose mésangiale ou hypercellularité, sclérose segmentaire, croissant cellulaire, glomérulite, et maladie de la membrane basale glomérulaire) ont depuis été confirmée dans une autre étude [55]. Les pathologistes sont maintenant priés de signaler systématiquement ces résultats pour les pièces de néphrectomie pour tumeur [56]. Ces anomalies ont été associées à une diminution Bull Cancer vol. 101 • N◦ 2 • février 2014

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plus marquée de la fonction rénale après néphrectomie unilatérale, comparativement aux patients à parenchyme rénal sain, comme rapporté chez le donneur vivant de rein [57]. Une relation bidirectionnelle semble exister entre la MRC et le cancer du rein. Les patients en insuffisance rénale terminale nécessitant une dialyse ou transplantation, ont un risque de quatre à cinq fois plus élevé de développer un cancer du rein dans leurs reins natifs, comparés à la population générale [58-60]. Tickoo et al. ont rapporté un spectre de tumeurs rénales dans les reins des patients en IRT. La multifocalité et la bilatéralité sont respectivement observées dans 50 et 20 % des cas [61]. Le CR du patient en IRT a également un tableau clinique et pathologique différent [62]. Neuzillet et al. ont comparé les caractéristiques pathologiques de CR de 303 patients en IRT avec 947 patients ayant eu un cancer du rein sporadique. Les patients en IRT étaient plus jeunes au moment du diagnostic (moyenne 55 ans par rapport à 62 ans), présentaient des tumeurs plus petites (taille moyenne de la tumeur 3,7 cm contre 7,3 cm), étaient plus asymptomatique (87 % contre 44 %), étaient moins de tumeurs de haut grade (10 % contre 42 %), avaient moins de métastases ganglionnaires (3 % contre 12 %) et moins de maladie métastatique (2 % contre 15 %). Après une période de suivi médiane de 33 mois, 13 patients atteints d’IRT (4,3 % de la cohorte totale) étaient décédés du CR contre 261 (27,6 %) dans la population des tumeurs sporadiques [63]. La MRC est également associée au développement ultérieur de cancer. Weng et al. ont évalué 123 717 adultes à Taiwan en 1998 et calculé leur DFGe. Après une durée médiane de suivi de plus de sept ans, les chercheurs ont constaté à partir de leur registre national un taux de décès global par cancer plus élevé chez les patients atteints de néphropathie chronique, et la MRC a été associée à un RR ajusté respectivement de 1,74, 3,3 et 7,3 pour le foie, les reins, et les cancers urothéliaux [64]. Wong et al. ont évalué 3 654 patients australiens âgés de 49 à 97 ans sur une durée de suivi moyenne de 10,1 années. Le cancer en général, et en particulier celui du foie, du rein et des voies urinaires étaient développé chez 711 patients (19,5 %) et les hommes avec une MRC stade 3 avaient un risque accru de développer un cancer lorsque le DFGe était inférieur et égal à 55 (hazard ratio [HR] : 1,39). Pour chaque baisse de 10 mL/min de DFGe, le risque de cancer augmentait de 29 % et était plus important pour un DFGe de 40 (HR : 3,01) (notamment le cancer des poumon et des voies urinaires) [65]. Le mécanisme par lequel l’urémie, la dialyse et la transplantation peuvent provoquer la transformation maligne du rein est inconnu. Les néphropathies paranéoplasiques induites par le cancer, la carcinogenèse viro-induite, l’inhibition immunitaire Bull Cancer vol. 101 • N◦ 2 • février 2014

et les toxines circulantes ont été incriminées [66]. La rétention des toxines urémiques, comme le p-crésol, pourraient également promouvoir la transformation maligne par leur effet inhibiteur sur le système immunitaire et sur la migration leucocytaire transendothéliale [67, 68].

Impact de la néphrectomie sur la fonction rénale Réduction néphronique et fonction rénale à court et long terme La suppression de 50 % de la masse rénale par la NR réduit immédiatement la fonction rénale à environ la moitié de sa valeur pré-néphrectomie. L’adaptation du rein restant après néphrectomie est très précoce, avec un flux plasmatique rénal efficace augmenté d’environ 30 % dès la première semaine après la chirurgie et qui le reste pour une période supérieure à dix ans [69]. Il a également été constaté qu’après la chirurgie, la masse rénale restante avait une plus grande capacité à compenser la perte [70]. Parallèlement à cette diminution du nombre de néphrons fonctionnels, les néphrons restants augmentent leur fonction pour maintenir l’homéostasie du milieu intérieur grâce à des ajustements vasomoteurs et de microvascularisation [71]. De plus, après une perte de masse rénale, le tissu restant tente également de compenser par des changements structurels immédiats sous la forme d’hypertrophie et d’hyperplasie [72-74]. Dans un organisme sain, ces adaptations ont lieu sans conséquences négatives pour la fonction rénale à long terme, bien que l’hypertension glomérulaire et l’hyperfiltration puissent causer des dommages glomérulaires ou une détérioration accélérée d’une maladie rénale préexistante [75]. Expérimentalement, la réduction de masse rénale accélère la progression de la maladie rénale. En effet, Levine et al. rapportent une expansion pathologique de la matrice mésangiale, indicative d’une néphropathie évolutive, en réponse à une néphrectomie [76]. Dans un modèle du « Fawn-hooded rat » responsable d’insuffisance rénale hypertensive protéinurique, la néphrectomie unilatérale accélère la protéinurie et la glomérulosclérose par rapport à un groupe témoin [77]. Enfin, l’accélération de l’atteinte rénale a été montrée dans des modèles de rats Zucker obèses [78]. Bien que ces études expérimentales ne puissent être reproduites chez l’homme, il est raisonnable de supposer que des conséquences similaires se produisent chez des sujets atteints de CR, qui sont susceptibles d’être plus âgés et avec une forte prévalence du diabète, d’hypertension et d’obésité. De plus, particulièrement au-delà de 60 ans, le DFG baisse progressivement [79] et les patients ayant subi une NR pour tumeurs rénales seraient plus

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susceptibles d’avoir une protéinurie et une créatininémie supérieure à 2,0 mg/mL comparativement à ceux ayant subi une NP, même après appariement pour le risque anesthésique, le tabagisme et le diabète [80, 81]. L’évaluation à long terme des donneurs vivants de reins en bonne santé indiquent qu’il y a une diminution du DFG de l’ordre de 30 %, un faible risque de protéinurie et un risque négligeable de développer une IRT après un don de rein [82]. Deux phénomènes fondamentaux déterminent le devenir rénal à long terme :

1) la réduction de la fonction rénale en raison de la néphrectomie ; 2) le taux de progression de la maladie rénale avant et après la chirurgie (figures 1 et 2). L’insuffisance rénale aiguë est une complication grave de la néphrectomie. Dans sa forme la plus sévère, une insuffisance rénale est associée à un taux de mortalité de 50 % chez les patients en réanimation [83], mais même une légère détérioration de la fonction rénale est associée à une surmortalité [84, 85]. De plus, les patients atteints de maladie rénale comportent un

Au diagnostic du CR

1. Doser la créatininémie et évaluer le DFG 2. Apprécier : . Protéinurie, sédiment urinaire . FDR de MRC : diabète, HTA, tabac, obésité ...

DFG > 90 mL/min/1,73m2

DFG < 90 mL/min/1,73m2 Évaluer la FR sans cancer

> 45 mL/min/1,73 m2

1. Contrôle des FDR (si présents) 2. Puis chirurgie urologique selon stade 3. Surveillance de la FR post-op

Adresser au néphrologue en post-op pour suivi

< 45 mL/min/1,73 m2

Adresser au néphrologue en pré-op pour : 1. Essayer d’améliorer la FR avant l’opération 2. Optimiser le traitement des complications de la MRC 3. Informer/préparer le patient à une possible dialyse 4. Établir les limites de la chirurgie (par exemple, la NR)

Figure 1. Prise en charge de la fonction rénale avant néphrectomie pour cancer du rein. Il ya une baisse âge-dépendante attendue du DFG avant la néphrectomie. Comparé à la baisse normale liée à l’âge GFR, le taux de déclin chez les patients atteints d’insuffisance rénale est accéléré. La néphrectomie est associée à une chute aiguë et significative du DFG, en raison de la perte immédiate de masse rénale et pouvant accélérer le déclin du GFR, ce qui conduit à un besoin plus précoce de l’EER et une baisse significative de la qualité de vie. L’ampleur de la réduction de la masse rénale détermine la diminution immédiate de la fonction rénale. Indépendamment du déclin du DFG post-néphrectomie, l’utilisation de NP indique une baisse beaucoup moins sévère du GFR après la néphrectomie par rapport à la NR. Les patients ayant subi une NR sont plus à risque d’atteindre la phase terminale de la maladie rénale nécessitant une thérapie de suppléance. On peut estimer la perte de masse rénale à 15 à 30 % et 50 % respectivement pour la NP et la NR. Enfin, la baisse du DFG peut effectivement être retardée en raison de médicaments, tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, initié après la chirurgie ; ces médicaments peuvent permettre au patient d’éviter l’EER. CR : cancer du rein ; DFG : débit de filtration glomérulaire ; FDR : facteur de risque ; FR : fonction rénale ; MRC : maladie rénale chronique ; NR : néphrectomie radicale.

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Néphrectomie Sujet sain Évolution naturelle sans chirurgie

DFG ml/min/1,73 m2

90

60

MRC

45

30

NR

NP

NP + suivi néphrologique

15

IRT Temps (années)

Figure 2. Évolution attendue de la FR après néphrectomie. FR : fonction rénale ; MRC : maladie rénale chronique ; IRT : insuffisance rénale terminale ; NR : néphrectomie radicale ; NP : néphrectomie partielle.

risque accru d’anémie, de coagulopathie, d’anomalies électrolytiques et d’infection [86] et un taux de mortalité de 20 % en cas d’IRT nécessitant l’hémodialyse [87]. Enfin, l’IR sévère limite l’usage de certaines thérapeutiques telles que l’interféron-alpha, l’interleukine-2, et les anti-VEGF [88, 89].

Fonction rénale après néphrectomie chez l’homme Les méta-analyses sur la fonction rénale après néphrectomie, rapportent une plus forte protéinurie, un DFG post-chirurgical de 10 mL/min inférieur, [90] ainsi qu’une augmentation de la pression artérielle [91] par rapport aux témoins [90]. Cependant, deux études portants sur les donneurs vivants de rein sain comparés à la population générale ou à des témoins appariés n’ont montré aucune différence dans l’excrétion urinaire d’albumine, de DFG, de prévalence de l’hypertension, de la qualité de vie, de survie ni de risque d’IRT à long terme [92, 93]. Il convient néanmoins de noter que les donneurs de rein vivants sont soigneusement sélectionnés et généralement plus jeunes et en meilleure santé que la population générale. Dans une étude rétrospective comparant 124 patients ayant subi une NR (groupe 1) pour carcinome rénal localisé à 124 donneurs vivants de rein (groupe 2), la baisse du DFGe était respectivement de 30,4 % et de 32,4 % dans les groupes 1 et 2 (p = 0,30). La prévalence de l’IRC, (DFGe < 60 mL/min/m2 ), variait de 42,3 % à 71 % dans le groupe 1 et de 41,6 % à 56 % dans le groupe 2 (p = 0,073) et la prévalence de l’IRC à quatre ans (DFGe < 45 mL/min/m2 ) a été significativement plus élevée dans le groupe 1 par rapport au groupe 2 (respectiveBull Cancer vol. 101 • N◦ 2 • février 2014

ment 16,2 % et 5,3 %, p < 0,005). Seuls la fonction rénale de base et l’âge du patient prédisaient une diminution significative de la fonction rénale postopératoire (p < 0,001 et p = 0,04). Les auteurs concluent que les patients atteints de cancer du rein sélectionnés ont la même détérioration (d’environ 30 %) de la fonction rénale par rapport aux donneurs vivants [94]. Néanmoins, contrairement aux donneurs vivant de rein, la plupart des patients ayant un diagnostic de masse rénale sont beaucoup plus âgés (âge moyen > 60 versus 40-48 ans pour les donneurs) [93, 95] et ont des comorbidités significatives, telle qu’une MRC préexistante [96] un terrain tabagique, une hypertension, un diabète et sont plus susceptibles d’être obèses rendant les résultats post-néphrectomie sensiblement différents. De plus, les facteurs de risque de maladies rénales, dont le tabagisme, l’obésité et l’hypertension, sont également des facteurs de risque significatifs de développer un cancer du rein [97-99]. Compte-tenu de l’excellente survie de 90 % à cinq ans des patients atteints de tumeurs T1 (< 7 cm), les résultats rénaux de cette population de patients doivent être pris en compte [100, 101].

Néphrectomie du donneur vivant Depuis de nombreuses années, les urologues informaient leurs patients que le retrait d’un rein n’était pas préjudiciable sur la base de l’expérience du don de rein. Plusieurs grandes études renforcent cette hypothèse par l’absence de séquelle significative à long terme du don de rein. Ibrahim et al. [93] ont montré dans leur cohorte de 3 698 donneurs de rein (1963-2007) (âge moyen, 41,1 années) l’absence d’augmentation

157

H. Izzedine, et al.

L’évolution péri-opératoire (rénale en particulier) de la prise en charge chirurgicale du CR localisé (T12N0M0) a fait l’objet d’une méta-analyse [106]. Un total de 4 580 résumés et 380 articles en texte intégral ont été évalués, et 29 études répondaient aux critères d’inclusion (7 études randomisées contrôlées et 22 études non randomisées). Il en ressort que la NP préserve mieux la fonction rénale que la NR quelle que soit la technique ou l’approche (tableau 2) [106].

un DFGe inférieur à 60 mL/min/1,73 m2 en postopératoire dont 70 % qui ont subi une NR. La probabilité de développer un DFGe inférieur à 60 dans les trois ans était de 20 % après NP et de 65 % après NR (p < 0,001). Pour un eDFG inférieur à 45, la probabilité à trois ans baisse à 5 % après NP et à 36 % après NR (p < 0,001). À dix ans après la chirurgie, la probabilité pour le développement d’une IRC de stade 3 était de 50 % après NP élective et près de 90 % après NR. L’étude de Huang et al. souligne ainsi le risque élevé de MRC mais aussi son impact sur la durée et la qualité de vie après NR. En effet, il a été noté une réduction de la survie globale chez les patients de moins de 65 ans avec une tumeur T1a (< 4 cm) [108]. En analyse multivariée, la NR est un facteur de risque indépendant pour le développement d’une IRC de stade 3 (HR : 3,82) et 4 (HR : 11,8) [109, 110]. Ces résultats ont poussé de nombreux chirurgiens à envisager la chirurgie d’épargne néphronique à éviter une NR lorsqu’elle est carcinologiquement acceptable pour une conservation optimale de la fonction rénale. Yokoyama et al. [111] ont étudié rétrospectivement 416 patients soumis à une néphrectomie et après analyse univariée et multivariée la NR est un facteur de risque indépendant de survenue d’un DFGe inférieur à 60 (HR : 3,19 ; IC 95 % : 1,72 à 6,75), mais pas un DFGe inférieur à 45. L’âge et le DFGe préopératoire étaient des facteurs de risque indépendants pour un DFGe postopératoire inférieur à 45. Barlow et al. [109] ont présenté des résultats similaires dans une autre étude rétrospective portant sur 209 patients néphrectomisés et avec un DFGe préopératoire supérieur à 60. En analyse multivariée, la MRC préopératoire et la NR étaient des facteurs prédictifs indépendants de survenue d’une IRC. Dans cette étude, l’hypertension était un facteur prédictif indépendant de survenue d’une IRC. Suer et al. [112] ont étudié l’impact à long terme de l’hypertension artérielle et du diabète sucré sur le DFG à long terme chez 488 patients soumis à une néphrectomie et ont noté que l’hypertension artérielle a été associée à l’apparition de l’IRC uniquement dans le groupe NR (HR : 1,39, IC 95 % : 1,02 à 1,89). Torricelli et al. ont constaté que, pour chaque année de plus, le risque d’un DFGe inférieur à 60 ou 45 après NR augmente de 10 % [113].

Néphrectomie partielle versus néphrectomie radicale ?

Néphrectomie partielle ouverte versus néphrectomie radicale ouverte

C’est en 2006 que Huang et al. [107] rapportent la fonction rénale (DFGe par MDRD) dans une cohorte de patients à créatininémie préopératoire normale et ayant eu une NR ou une NP élective pour de petites masses rénales. Les auteurs ont montré que 26 % des patients présentaient des signes de MRC préexistante avant la chirurgie malgré des niveaux de créatinine sérique « normaux », 39 % des patients ont développé

Trois études rapportent une dégradation plus marquée de la fonction rénale après NR par rapport à la NP [114-116]. L’étude randomisée de Van Poppel et al. [114] souligne un taux médian de créatinine significativement plus bas au cours du suivi dans le groupe NP que dans le groupe de NR (1,29 versus 1,50 mg/dL, respectivement, p < 0,0001) (tableau 2). Butler et al. [115] ont trouvé un taux de créatinine

significative de la maladie rénale terminale ou de diminution de l’espérance de vie par rapport aux témoins appariés selon l’âge. Les auteurs ont également mesuré le GFR par clairance de l’iohéxol, l’excrétion urinaire d’albumine, la qualité de vie, l’état général, et la prévalence de l’hypertension artérielle d’un sous-groupe de 255 patients versus un groupe témoin sur un suivi moyen de 12,2 années : 85 % des donneurs avaient un GFR supérieur à 60 mL/min/1,73 m2 , seul 32,1 % ont développé une hypertension et 12,7 % avaient une albuminurie. L’ancienneté du don de rein n’a pas été associée à un risque d’hypertension ou d’un GFR inférieur à 60 mL/min/1,73 m2 , bien qu’il ait été lié à un risque d’albuminurie. La plupart des donneurs avaient des scores de qualité de vie plus élevés que les normes de la population. Plusieurs grandes études de cohorte ont aussi montré d’excellents résultats des fonctions rénale et cardiovasculaire au long cours chez les donneurs de rein [95, 102]. Dans une large cohorte de Suède, Fehrman-Ekholm et al. [103] ont examiné 1 112 donneurs de rein et ont constaté que 0,5 % des donneurs ont développé une IRT dans un délai médian de 20 ans et un âge moyen de 77 ans. Le même groupe a également noté dans une autre étude que le DFGe ou mesuré par la clairance iohéxol, était augmenté pendant les 15-17 premières années après le don [104] pour finalement baisser sur le plus long terme, en particulier chez les donneurs de rein de plus de 50 ans. Cette notion d’aggravation de la fonction rénale à long terme après un don de rein de donneurs âgés avait aussi été évoquée dans de précédentes séries plus petites [105].

Analyse comparative des différentes techniques sur la fonction rénale : revue de la littérature

158

Bull Cancer vol. 101 • N◦ 2 • février 2014

Fonction rénale et chirurgie du cancer du rein Tableau 2. Fonction rénale et chirurgie rénale pour cancer du rein. Acte testé NRL

NPO

Contrôle NRO

NRO

Auteurs (ref) Évolution Origine

NPL ou O

NRL

NRL ou O

Valeur

p

Commentaires

ND

% de modification de la créatinine à 6 mois/baseline

Testé Contrôle Testé 36 37 34 %

Contrôle 18 %

268

273

1,29 mg/dL

1,50 mg/dL

46

43

Créatinine préopératoire 1,1 (0,3) mg/dL versus postopératoire 1,5 (0,4) mg/dL

Créatinine médiane

FR postopératoire

Créatinine préopératoire 1,3 (0,1) mg/dL versus postopératoire 1,5 (0,6) mg/dL

46

43

Créatinine préopératoire 1,3 (35) mmol/L versus postopératoire 115 (13) mmol/L

Créatinine préopératoire 97 (20) mmol/L versus postopératoire 133 (35) mmol/L

Créatinine moyenne

FR

56

56

-

-

-

Simmons Baisse et al. [154] du DFGe Revue base de données

35

75

13 mL/min

24 mL/min

0,03

Plus d’IR (créatininémie > 1,6 mg/dL) postopératoire dans le groupe NR après contrôle du diabète, HTA, âge -

Simmons et al. [154] Revue base de données

35

75

0%

12 %

< 0,001 -

45

151

-

-

Créatinine postopératoire 45 moyenne

< 0,0001 Différence moyenne à 3 mois de 0,23 mg/dL (IC 95 % : 0,11-0,24)

151

-

-

< 0,0001 Différence moyenne à 6-12 mois de 0,21 mg/dL (IC 95 % : 0,09-0,34)

Gratzke et al. [152] LudwigMaximilian and Basel University Van Poppel et al. [136] Étude randomisée contrôlée

Butler et al. [115] Cleveland Clinic

Lee et al. [153] Patients appariés

NPL

n en baseline

Dash et al. [155] SloanKettering

Bull Cancer vol. 101 • N◦ 2 • février 2014

FR postopératoire

FR postopératoire

Aggravation de la MRC

> 0,0001 Créatinine médiane

159

H. Izzedine, et al. Tableau 2. (Suite) Acte testé

Contrôle

Auteurs (ref) Évolution Origine Marszalek et al. [119] Patients appariés

NPL

NP robotique

NPO

NPL

Cryoablation NPL laparoscopique

Radiofréquence NPL assistée par NPL robotique

Baisse immédiate du DFG

n en baseline

Valeur

Testé Contrôle Testé 100 100 8,8 %

p

Commentaires

Contrôle 0,8 %

< 0,001 -

Baisse du DFG 100 à 3,6 ans

100

10,9 %

10,6 %

0,8

-

Gong et al. [120] Patients appariés

Modification 76 de la créatinine postopératoire

77

0,03 mg/dL

0,21 mg/dL

0,27

-

Gill et al. [117] Cleveland Clinic, Mayo Clinic, and Johns Hopkins University Aron et al. [156] Patients appariés Desai et al. [122] Revue base de données

Créatinine la plus basse à 3 mois

771

1029

1,15 mg/dL

1,42 mg/dL

NS

-

DFG moyen à 3 mois

12

12

75 mL/min

72 mL/min

0,71

-

Augmentation 78 moyenne de la créatinine/ baseline

153

16,4 (21 %) 13,7 (37,9 %)

0,081

-

Créatinine 15 postopératoire moyenne

15

1,18 (0,24) mg/dL

1,19 (0,29) mg/dL

0,89

-

Modification de la créatinine moyenne/ baseline au dernier contrôle radiologique

36

0,16 mg/dL

0,13 mg/dL

0,58

-

O’Malley et al. [122] Patients appariés Wu et al. [157] Northwestern University, Feinberg School of Medicine

41

NRL : néphrectomie radicale laparoscopique ; NRO : néphrectomie radicale ouverte ; FR : fonction rénale ; NPL : néphrectomie partielle laparoscopique ; NPO : néphrectomie partielle ouverte ; DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé.

sérique postopératoire significativement plus élevé par rapport aux niveaux préopératoires après NR (préopératoire 1,1 [0,3] versus postopératoire 1,5 [0,4] mg/dL ; préopératoire 97 [26] versus postopératoire 133 [35] mmol/L ; p > 0,001), mais il n’y avait aucune différence dans les taux de créatinine sérique préopératoires et postopératoires après la NP (préopératoire 1,3 [0,4] mg/dL versus postopératoire 1,3 [0,6] mg/dL ; préopératoire 115 [35] mmol/L versus postopératoire 115 [53] mmol/L, p = non significatif) (tableau 2). Une proportion significativement plus élevée de patients dans le groupe NR avait une altération de la fonction rénale postopératoire (définie par une créatinine sérique > 1,6 mg/dL) après ajustement pour le diabète, l’hypertension et l’âge dans l’étude de Lee et al. [116].

160

Néphrectomie partielle laparoscopique versus néphrectomie radicale laparoscopique Gill et al. [117] ont comparé 35 cas de NP laparoscopique (NPL) et 75 cas de NRL pour les tumeurs > 4 cm sur une période de cinq ans (2001-2005). Le temps d’ischémie chaude (TIC) moyen (écart-type) pour le groupe NPL était de 37 (±11) min (tableau 2). Il y avait une diminution significativement plus importante du DFGe (diminution de 13 versus 24 mL/min, p = 0,03) dans le groupe NRL, et il y avait une proportion significativement plus élevée de patients développant une IRC dans le groupe NRL (0 versus 12 %, p = < 0,001) (tableau 2). Lane et al. [118] ont comparé la NP et la NR (par voie ouverte ou laparoscopique) pour les Bull Cancer vol. 101 • N◦ 2 • février 2014

Fonction rénale et chirurgie du cancer du rein

tumeurs de 4-7 cm. Le DFGe préopératoire était similaire entre les groupes (DFGe préopératoire médian, 82 mL/min/1,73 m2 ). L’augmentation moyenne de la créatinine postopératoire était significativement plus faible dans le groupe NP ; à trois mois : 0,23 mg/dL (IC 95 % : 0,11-0,34, p < 0,01), et à 6-12 mois : 0,21 mg/dL (IC 95 % : 0,09-0,34, p < 0,01). En postopératoire, seuls 14 % des patients avec NP ont développé un DFGe inférieur à 45 m2 mL/min/1,73 comparativement à 35 % des patients avec NR (p < 0,001) [118].

Quelle est la meilleure approche pour réaliser une néphrectomie partielle : néphrectomie partielle laparoscopique ou néphrectomie partielle ouverte ? Une baisse du DFG était significativement plus élevée dans le groupe NPL dans la période postopératoire immédiate dans l’étude de Marszalek et al. [119] (8,8 % versus 0,8 %, p = < 0,001), mais la différence n’était pas significative après un suivi de 3,6 ans (10,9 % versus 10,6 %, p = 0,8). Il n’y avait pas de différence significative du créatinine postopératoire entre la NPL et NPO dans l’étude de Gong et al. [120] (0,03 versus 0,21 mg/dL, p = 0,27), ainsi que pour la créatininémie à trois mois postopératoire dans l’étude de Gill et al. (1,18 versus 1,42 mg/dL) [117, 121-124] (tableau 2). Des résultats similaires ont été rapportés dans plusieurs autres études. Dans une étude multicentrique de suivi de la NP ouverte et laparoscopique pour des lésions T1 sur reins solitaires avec un DFGe préopératoire 51 m2 mL/min/1,73 m2 pour une NP ouverte et de 63 m2 mL/min/1,73 m2 pour la laparoscopique, Lane et al. [125] ont établi que l’âge, la taille de la tumeur, un DFGe préopératoire bas, et un temps d’ischémie prolongé sont associés à une diminution du DFGe postopératoire en analyse multivariée, avec des baisses moyennes de DFGe à 3 mois postopératoire de 21 et 22 %, respectivement. Clark et al. ont examiné la progression de la MRC chez les patients subissant une NPO ou laparoscopique pour des petites tumeurs unilatérales avec rein controlatéral sont sain [52]. Les patients ont été classés selon le système de classification MRC : au départ, 19 % avaient une MRC stade 1, 59 % une MRC de stade 2 et 22 % une IRC de stade 3. À un an de

suivi, 29 % des patients de stade 1 ou 2 ont progressé vers une IRC de stade 3. Moins de 1 % des stades 1 ou 2 ont développé un stade 4, et aucun n’a développé de stade 5. Les auteurs ont déterminé que l’âge, le sexe féminin, la taille tumorale, le DFG préopératoire « bas » et le clampage de l’artère et de la veine rénales étaient tous des facteurs prédictifs indépendants de survenue d’IRC de stade 3 à un an après la chirurgie. Dans une étude examinant les modifications du DFGe et la perte du volume rénal par scanographie, Sharma et al. [126] ont montré une corrélation significative entre les deux facteurs plusieurs mois après le postopératoire, données confirmées en scintigraphie rénale par Desai et al. [127-129]. L’IRM fonctionnelle peut être une imagerie d’avenir dans ce contexte. La NPL et la NPO se sont avérés similaires à l’égard de l’efficacité oncologique et des résultats de la fonction rénale dans une autre étude multicentrique [130]. La durée de l’ischémie rénale nécessaire pendant la NP est le seul facteur de risque modifiable le plus important pour l’entretien de la fonction rénale [38]. L’impact de l’ischémie-reperfusion a été étudié par certains groupes. Beri et al. ont utilisé une combinaison de la clairance de la créatinine, du temps de concentration maximale, et la clairance isotopique MAG 3 pour évaluer avec précision la fonction parenchymateuse postopératoire [131]. Un autre groupe a utilisé la durée de rétention parenchymateuse du MAG 3 comme un outil pour évaluer les lésions rénales ischémiques [132]. Il en ressort que la NP sans ischémie a gagné en popularité au cours des dernières années [133, 134]. Une des limites de ces études de temps d’ischémie chaude, repose sur l’utilisation des formules basées sur la créatinine sérique pour évaluer la fonction rénale. En effet, l’appréciation de la fonction rénale par scintigraphie rénale montre que la NP avec des temps d’ischémie chaude supérieure à 30 minutes a été associée à une dégradation de la fonction rénale à un an postopératoire [135].

Risque de mortalité cardiovasculaire L’impact de la dysfonction rénale postopératoire sur la survie globale reste controversé. Un essai contrôlé randomisé par l’Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer a montré une

Tableau 3. Mortalité globale et cardiovasculaire [137-141, 151].

Étude Thompson Huang Weight Weight Takeshita

Année 2008 2009 2010 2010 2012

Âge < 65 > 65 63

Patients (n) Taille Tumeur ≤ 4cm ≤ 4cm 4-7cm ≤ 7cm 5,3

Bull Cancer vol. 101 • N◦ 2 • février 2014

NR 140 2547 480 111 178

Mortalité globale Evts/Mortalité CV NP HR HR 187 2,16 556 1,38 1,4 525 1,17 1,25 388 2,5 -

161

H. Izzedine, et al.

survie globale au moins équivalente après NR par rapport à la NP [136]. Par ailleurs, plusieurs études ont examiné l’impact du type d’intervention chirurgicale sur les événements CV ou décès (tableau 3) [137-141]. Thompson et al. rapportent une plus faible survie globale après NR comparée à la NP chez les patients âgés de moins de 65 ans [137]. Zini et al. [139] rapportent un lien entre la NR et une augmentation significative de la mortalité globale (de près de 5 % de mortalité à 10 ans, risque relatif 1,23, p < 0,001) et la mortalité non liée au cancer par rapport à la NP pour toutes les tranches d’âge [139]. Weight et al. ont examiné la survie globale et spécifique chez 1 004 patients avec un CR T1b (4-7 cm) et ayant subi une NP ou NR. Au cours d’une période de suivi médiane de quatre ans, la fonction rénale altérée dans la cohorte de NR [142] était liée à une augmentation de 25 % du risque de mortalité cardiovasculaire et un risque de 17 % de décès toutes causes confondues, ce qui a été également démontré par Huang et al. [140]. Kates et al. ont montré que la NR augmentait le risque de mortalité à la fois globale et cardiovasculaire par rapport à NP chez les patients atteints de CR de petite taille [141]. Tan et al. ont récemment confirmé ces conclusions dans un rapport de la base de données de Medicare entre 1992 et 2007 : sur 7 138 patients, 1 925 (27 %) d’entre eux ont subi une NP et 5213 (73 %) une NR pour les tumeurs rénales T1a. Dans cette étude, 61 patients ayant subi une NP avaient une diminution significative du risque de toutes les causes de mortalité comparé avec ceux ayant subi une NR (HR : 0,54, p < 0,001), alors qu’aucune différence significative n’a été observée concernant la survie oncologique spécifique [143]. Plus récemment, Takeshita et al. rapportent que la dysfonction rénale postopératoire augmente le risque d’événements cardiovasculaires de 3,48 fois (IC 95 % : 1,28-8,66) [144] non seulement pour la récidive ou la progression de la maladie cardiovasculaire préexistante, mais aussi pour la nouvelle apparition de la maladie cardiovasculaire. Une méta-analyse portant sur 51 études et incluant 31 728 patients avec NP rapporte que la NP a été associée à une réduction de 19 % du risque de mortalité toutes causes confondues, une réduction du risque de 29 % de la mortalité spécifique au cancer, et une réduction du risque de MRC sévère de 61 % par rapport à la NR [145]. Compte-tenu des résultats, l’augmentation du nombre de patients avec un DFGe inférieur à 45 m2 mL/min/1,73 m2 après NR pourrait être considéré comme un facteur de risque d’événements cardiovasculaires. Les mécanismes du risque cardiovasculaire de la dysfonction rénale restent méconnus. Une explication possible est que la dysfonction rénale provoque l’activation du système rénine-angiotensine, le stress oxydatif, un taux élevé de diméthylarginine asymétrique, l’inflammation avec une augmentation des

162

cytokines et la dyslipidémie. Ces facteurs conduisent à la dysfonction endothéliale et l’athérosclérose avec en conséquence, une augmentation de la maladie coronarienne, l’insuffisance cardiaque, les accidents vasculaires cérébraux et de l’artériopathie périphérique [146-148]. Le tableau 2 résume les données sur la survie globale et cardiovasculaire en rapport avec la NR par rapport à la NP. En attendant de clarifier le lien entre la dysfonction rénale postopératoire et la survie globale, par des recherches plus poussées avec des cohortes plus importantes, une stratification du risque préopératoire est importante pour les patients subissant une chirurgie Encadré 2. Grille d’évaluation des risques pour la MRC [149, 150]. Avez-vous une maladie rénale ? Testez votre score, à partir de l’échelle SCORED. Critères Notez 0 point si n’êtes pas sûr Âge 50-59 ans 60-69 ans ≥ 70 ans Sexe F Anémie Hypertension Diabète ATCD d’AVC ATCD d’IC (congestive ou pas) AOMI Protéinurie

Point 2 3 4 1 1 1 1 1 1 1 1 Total

Score ≥ 4 : 1 risque sur 5 d’avoir une MRC. Consultez votre médecin ou un néphrologue. Score ≤ 3 : probablement pas de risque de MRC mais refaire le test une fois par an. Score ≤1 2 3 4 5 6 7 8 ≥9

Sujets sains <2% <2% 2-3 % 5-6 % 10-15 % 15-25 % 25-35 % 35-45 % > 40 %

Probabilité de MRC Patients cardiovasculaires <6% 10 % 10-15 % 10-15 % 20-25 % 30 % 40-45 % 45-65 % > 60 %

Bull Cancer vol. 101 • N◦ 2 • février 2014

Fonction rénale et chirurgie du cancer du rein

du rein afin d’obtenir les meilleurs résultats fonctionnels rénaux. Il est estimé qu’un tiers des patients avec MRC stade I/II préexistante va progresser vers le stade III (DFG < 60) [52]. En conséquence, plusieurs facteurs de risque d’évoluer au stade III de l’IRC postopératoire ont été rapportés avec en chef de file un diagnostic préalable de diabète [125]. Un outil prédictif (Screening for Occult Renal Disease [SCORED]) utilisant des facteurs tels que l’âge du patient, son sexe, et les caractéristiques cliniques (comme l’anémie, la protéinurie, et les comorbidités cardiovasculaires) pour stratifier les patients en groupes de risque pour le développement de la MRC a été validé chez les patients atteints de petites masses rénales subissant une chirurgie. Lucas et al. déterminent ainsi que les patients à haut risque (score > 4) étaient trois fois plus susceptibles de développer une IRC stade III [149, 150] (encadré 2).

Conclusion La NR est un facteur de risque de développement de la MRC par rapport à la NP, exposant à des événements cardiovasculaires et à l’insuffisance rénale terminale. De ce fait, les urologues ont pris conscience que la MRC préexistante peut être considérablement aggravée par la NR pour le traitement des petites rénales masses, y compris à court terme sur la durée d’hospitalisation, les besoins analgésiques, la survie globale et la MRC. Les objectifs du traitement standard pour les masses rénales comprennent désormais à la fois la préservation optimale du parenchyme rénal ainsi que le contrôle du cancer. Malgré de solides arguments oncologiques et néphrologiques en faveur de la chirurgie d’épargne néphronique, la NR reste sur-utilisée à travers le monde. Répandre l’éducation et la formation des chirurgiens dans la chirurgie d’épargne néphronique sont essentielles. La mesure précise du DFGe préopératoire devrait donc être associée à la planification du traitement chirurgical du CR.  Liens d’intérêts : les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.

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Bull Cancer vol. 101 • N◦ 2 • février 2014