Fort pourcentage de souches de Staphylococcus aureus résistantes à la méticilline au CHU de Lomé (Togo)

Méd Mal Infect 2001 ; 31 : 14-8

 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0399-077X(01)00164-0/FLA

Article original

Fort pourcentage de souches de Staphylococcus aureus résistantes à la méticilline au CHU de Lomé (Togo) A.Y. Dagnra 1∗ , A. Hounkpati 2 , M. Prince-David 3 1 Médecin microbiologiste, Assistant de faculté, Assistant des services universitaires des hôpitaux ; Laboratoire de bactériologie du CHU–Tokoin de Lomé, Togo ; 2 Interne des hôpitaux de Lomé, Togo ; 3 Professeur de bactériologie–virologie, chef de service de microbiologie du CHU–Tokoin de Lomé, Togo

(Reçu le 21 juin 2000 ; accepté le 20 novembre 2000)

Résumé Objectifs – estimer la distribution par localisation clinique des infections à S. aureus en fonction de la sensibilité à l’oxacilline et déterminer le pourcentage de résistance aux antibiotiques. Matériel et méthodes – L’étude a été réalisée au laboratoire de bactériologie du CHU–Tokoin de Lomé sur 742 S. aureus isolées de 1997–1999. Les prélèvements venaient des malades externes ou des hospitalisés dans l’un des services dudit CHU. S. aureus a été identifiée sur les critères bactériologiques classiques. Un antibiogramme a été réalisé sur les souches isolées par la méthode de disque. Résultats – Les 742 S. aureus étaient réparties en 497 SAMR (67 %) et 245 SAMS (33 %). Plus de 13 aspects cliniques différents étaient notés. Les pourcentages de SAMR ont été de 50,8 % chez les externes, 61,5 % en pédiatrie, 65,4 % en médecine et 87,7 % pour la chirurgie. Le caractère nosocomial a été retrouvé pour 174 contre 446 souches isolées chez les malades hospitalisés (39 %). Pour les antibiotiques, les pourcentages de résistance suivants ont été observés pour les SAMR : Rifampicine = 2 %, Ciprofloxacine = 6,1 %, Pristinamycine = 18,4 %, Gentamicine = 19,8 %, Erythromycine = 23,3 %. Les autres antibiotiques avaient des pourcentages plus élevés. Les souches SAMS étaient moins résistants que les SAMR.  2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS infections nosocomiales / résistance à la méticilline / S. aureus

Summary – A high rate of methicillin resistant Staphylococcus aureus in the Lomé teaching hospital (Togo). Objectives – The authors had for aim to estimate the clinical site distribution of Staphylococcus aureus infections according to methicillin susceptibility and to determine the resistance to antibiotics. Material and methods – The study was carried out in the bacteriology laboratory of the University hospital (CHU Tokoin) in Lomé (Togo). About 742 S. aureus isolates were collected from 1997 to 1999. S. aureus isolation and identification were performed by standard methods. We used the disk method for the susceptibility test. Results – Around 67% of the S. aureus isolates were resistant to methicillin (MRSA = 67%). We observed several clinical aspects of S. aureus infections (> 13). The percentage of MRSA was 50.8% among outpatients, 61.5% in pediatrics, 65.4% in medical units, and 87.7% in surgery. The percentage of resistance among MRSA for other antibiotics was: Rifampicin = 2%, Ciprofloxacin = 6.1%, Pristinamycin = 18.4%, Gentamicin = 19.8%, Erythromycin = 23.3%, Cotrimoxazole = 34.5%, Chloramphenicol = 36.6%, Lincomycin = 51.9%, Doxycyclin = 72.2%.  2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS methicillin resistance / nosocomial infections / S. aureus

∗ Correspondance et tirés à part : Dr Dagnra. Tél. : 228 21 72 40 / 228 01 56 56, Fax : 228 21 36 75.

Adresse e-mail : [email protected] (A.Y. Dagnra).

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Fort pourcentage de souches de Staphylococcus aureus résistantes à la méticilline

Staphylococcus aureus (S. aureus) est une bactérie ubiquitaire. Elle fait partie de la flore commensale des fosses nasales antérieures, de la peau surtout les zones chaudes et humides (creux axillaire, périnée). Ce qui explique sa forte dissémination inter humaine et au cours des ruptures de la barrière cutanée. Sa pathogénicité s’explique par la capacité des différentes souches à synthétiser des facteurs d’adhésion, des facteurs antiphagocytaires et des facteurs de dissémination dans l’organisme [1]. La présence d’un corps étranger (cathéter), l’antibiothérapie à large spectre, l’état d’immunodépression et certaines affections (diabète, cancer, etc.) sont les facteurs favorisants les infections à S. aureus. Au laboratoire de bactériologie du CHU–Tokoin de Lomé, elle représente plus de 15 % des isolements [2]. De part le monde, S. aureus est responsable de nombreux tableaux cliniques [3 – 5]. Actuellement cette espèce bactérienne pose deux problèmes : sa place très importante dans les infections nosocomiales devenues un véritable problème de santé publique [6 – 8] et sa résistance aux antibiotiques [9]. Ces problèmes ont suscité la mise en place des programmes de surveillance de S. aureus méticilline résistante (SAMR) dans les pays occidentaux [10 – 12]. Peu de données par contre existent sur les SAMR en Afrique francophone. Les objectifs de cette étude sont : estimer la distribution par localisation clinique des infections à S. aureus en fonction de la sensibilité à l’oxacilline et déterminer le pourcentage de résistance aux antibiotiques.

MATÉRIEL ET MÉTHODE Cette étude a été réalisée au laboratoire de bactériologie du CHU Tokoin de Lomé sur 3 ans (1997–1999). Pendant la période d’étude, le nombre d’admissions dans cet hôpital qui compte 1264 lits a été en moyenne de 17604 malades par an. La durée moyenne de séjour a été de 10 jours avec un taux d’occupation des lits de 28 %. Le nombre de consultations externes a été en moyenne de 54255. Tous les prélèvements quelle que soit leur origine ont été traités dans un but diagnostique. Il n’y a pas eu de prélèvement pour recherche de portage de S. aureus. Les prélèvements provenaient de deux catégories de malades, externes et hospitalisés. Les malades reçus en consultation externe ou ayant consulté en dehors du CHU– Tokoin ont été les Externes. Le second groupe était composé des hospitalisés dans l’un des services dudit centre. Le CHU–Tokoin est composé de trois grands services qui sont la Pédiatrie, la Chirurgie et spécialités (traumatologie, chirurgie digestive, urologie, chirurgie pédiatrique, gynécologie–obstétrique, oto-rhino-laryngologie, optalmologie et stomatologie) et la Médecine et spécialité (maladies infectieuses, médecine interne, Pneumologiephtysiologie, neurologie, rhumatologie et cardiologie). Les espèces de S. aureus ont été identifiées sur les critères

suivants : cocci à Gram positif, aérobie–anaérobie facultatifs, donnant des colonies jaunes sur gélose de Chapman et produisant une catalase et une coagulase libre. Les renseignements sur la nature du prélèvement, le siège de l’infection, le service d’hospitalisation ou le statut externe du malade et le caractère nosocomial ou non de l’infection ont été recueillis. Le caractère nosocomial a été recherché uniquement chez les malades opérés pour une affection aseptique, ceux qui portaient un corps étranger (cathéter etc. . . ) ou qui étaient hospitalisés dans les services de réanimation. Un antibiogramme a été réalisé pour chaque souche isolée par la méthode de diffusion sur gélose de Muller Hinton avec des disques d’antibiotique du laboratoire bioMérieux. L’oxacilline a été testée sur une gélose de Muller Hinton contenant 5 % de chlorure de sodium (NaCl). Les résultats ont été interprétés selon les règles et les recommandations du Comité d’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie (CA-SFM) [13, 14].

RÉSULTATS En 3 ans, 742 S. aureus ont été enregistrées et réparties en 278 cas en 1997 (37,5 %), 230 cas en 1998 (31 %) et 234 cas en 1999 (31,5 %). Nous avons noté une constance dans les isolements par année. Ces 742 S. aureus ont été isolées de 320 (43,1 %) prélèvements superficiels (prélèvement cutané et des muqueuses autres que gorge, bouche et nez), 252 (34 %) prélèvement profonds (liquide de ponction, pus, prélèvements peropératoires et hémocultures), 105 (14,2 %) prélèvements génito-urinaires (prélèvements vaginaux, spermes, urines) et 65 (8,7 %) prélèvements respiratoires (gorge, nez, expectoration, lavage broncho-alvéolaire, liquide pleural). Quatre Cents Quatre-Vingt-Dix-Sept (497) sur 742 S. aureus ont été résistantes à l’oxacilline (SAMR = 67 %). Les origines des souches ont été présentées au tableau I. Les pourcentages de SAMR ont été de 50,8 % (149/293) pour les Externes, 61,5 % (64/104) pour la Pédiatrie, 65,4 % (55/84) pour la Médecine et 87,7 % (229/261) pour la Chirurgie. Le caractère nosocomial a été retrouvé pour 174 des 446 souches isolées chez les malades hospitalisés (39 %). Les souches d’origine nosocomiale étaient toutes résistantes à l’oxacilline (100 %). Tableau I. Distribution par service des 742 Staphylococcus aureus. Service

SAMS (n = 245)

SAMR (n = 497)

Total (n = 742)

%

%

%

Externe

58,8

30

39,5

Médecine

11,8

11,1

11,3

Pédiatrie

16,3

12,8

14

Chirurgie

13,1

46,1

35,2

SAMS : S. aureus meticilline sensible ; SAMR S. aureus meticilline résistante.

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A.Y. Dagnra et al.

Tableau II. Aspects cliniques de 742 infections à Staphylococcus aureus. Aspects cliniques

SAMS

SAMR

Total (n = 742)

%1

%1

%2

Suppuration post opératoire

(n = 135)

13

87

18,2

Abcès

(n = 97)

45

55

13,1

Otite

(n = 73)

34

66

9,8

Staphylococcies cutanées

(n = 66)

45

55

8,9

Infection urinaire

(n = 58)

62

38

7,8

Infection respiratoire

(n = 54)

22

78

7,3

Infection génitale

(n = 47)

25

75

6,3

Plaie suppurée

(n = 46)

28

72

6,2

Ostéomyélite

(n = 40)

25

75

5,4

Infection osseuse

(n = 31)

23

77

4,2

Arthrite

(n = 29)

24

76

3,9

Septicémie

(n = 23)

43

57

3,1

Myosite

(n = 19)

53

47

2,6

Autres*

(n = 24)

49

51

3,2

* Angines (6), méningites (6), sinusites (5), liquides d’ascite (3), conjonctivites (3), péricardite (1) ; SAMS : S. aureus meticilline sensible ; SAMR : S. aureus meticilline résistante ; 1 Pourcentage calculé en fonction de l’effectif de chaque aspect clinique ; 2 Pourcentage calculé en fonction de l’effectif

total (742).

Tableau III. Pourcentage de résistance aux antibiotiques de 742 Staphylococcus aureus. SAMS (n = 245) %

SAMR (n = 497) %

Total (n = 742) %1

Gentamicine

9,2

19,8

16

Doxycycline

55,7

72,2

67

Erythromycine

14,1

23,3

21

Lincomycine

33,5

51,9

45

8,5

18,4

15

Antibiotiques

Pristinamycine Chloramphénicol

16,2

36,6

30

Cotrimoxazole

26

34,5

32

6,1

4

Ciprofloxacine

0,5

Rifampicine*

0

2

1 Les chiffres après la virgule n’ont pas été pris en compte ; * 221 S. aureus testées pour la rifampicine.

La distribution en fonction de la sensibilité à l’oxacilline de S. aureus par aspect clinique ainsi que la sensibilité aux autres antibiotiques sont présentées aux tableaux II et III. Six S. aureus parmi 742 espèces ont été résistantes à tous les antibiotiques testés (0,8 %).

DISCUSSION Cette étude nous a montré la diversité des manifestations cliniques des infections dues à S. aureus. Cette observation est confirmée par les données de la littérature [3 – 5,

15, 16]. Mais le point fondamental qui ressort de cette étude est la place très importante qu’occupe les SAMR par rapport à l’ensemble des infections dues à staphylocoque. En effet, les SAMR sont retrouvés à des degrés divers dans tous les produits pathologiques. Ce taux de 67 % de SAMR est inquiétant car les β-lactamines, antibiotiques moins chers sont en train d’être éliminés de l’arsenal thérapeutique des infections à S. aureus. Comparé aux données de la littérature ce chiffre est l’un des plus élevé alors que les pourcentages les plus bas sont enregistrés dans les pays scandinaves [4, 10 – 12, 17, 18]. Dans le

Fort pourcentage de souches de Staphylococcus aureus résistantes à la méticilline

service de Chirurgie, le pourcentage des SAMR pour les suppurations post opératoires a été supérieur à 87 %. Les raisons qui expliquent ce chiffre sont nombreuses : – la régression du niveau d’hygiène suite à des problèmes économiques que connaît l’hôpital depuis une décennie. En effet, dans son rapport d’activité sur les trois dernières années, la direction de l’hôpital évoquait le problème économique que connaît le CHU–Tokoin avec comme l’une des conséquences, l’insuffisance d’eau potable même au bloc opératoire, – l’absence de fonctionnement du comité d’hygiène mise en place en 1998, – le manque de collaboration entre cliniciens et microbiologistes dans le choix des antibiotiques pour le traitement des infections. En plus il n’existe pas de protocole de prescription des antibiotiques en fonction de l’intervention chirurgicale. D’ailleurs l’examen bactériologique des pus n’est pas systématique devant toute suppuration post opératoire compte tenu des moyens financiers des malades. Une antibiothérapie « aveugle » est instituée d’emblée au cas où l’examen bactériologique serait impossible. Et enfin devant une suppuration postopératoire il n’y a aucune enquête pour rechercher la cause. Il existe beaucoup de mesures pour la prévention des infections nosocomiales [19] mais la prise de conscience de la fréquence de ces infections et du rôle que peut jouer chaque catégorie du personnel de santé (Médecin, Infirmier, Garde-malade) serait déjà un pas indispensable dans cette prévention. En effet Michault et al. évoquaient la sensibilisation des cliniciens aux infections nosocomiales comme étant l’une des raisons de diminution des taux des SAMR au centre hospitalier Sud-Réunion [18]. Dans les autres services et chez les externes, les pourcentages de SARM observés sont aussi élevés. L’automédication, la vente libre et illicite des médicaments (y compris les antibiotiques) et les prescriptions non médicales (infirmier et autres agents de la santé) en sont les principales causes. Il faut noter que l’automédication et la vente libre des médicaments ne sont pas des phénomènes nouveaux dans la sous région Ouest africaine [20, 21]. Cependant elles ont connu un développement sans précédent ces dernières années à cause des problèmes économiques que connaît le Togo. Notons aussi pour ces services tout comme pour le service de chirurgie, l’absence de protocoles de traitement respectés par tous pour la plupart des pathologies infectieuses. Pour tous les antibiotiques, les souches de SAMR étaient plus résistantes que les souches de SAMS. La rifampicine, la ciprofloxacine et la pristinamycine ont été les antibiotiques qui avaient moins de résistance. Excepté la doxycycline, il n’y a pas de corrélation entre la résistance à l’oxacilline avec la résistance aux autres antibiotiques, notamment la ciprofloxacine et la gentamicine. Les pourcentages de résistance étaient bas contrairement aux observations de certains auteurs [9, 10, 16]. Allant dans le même sens Obi et al. au Nigeria ont

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trouvé une sensibilité de 100 % à l’ofloxacine des souches de S. aureus dont 21 % étaient résistantes à l’oxacilline. Il concluait dans cette étude que très peu de S. aureus (5 %) avait une multirésistance et que la plupart étaient sensibles à la gentamicine y compris les SAMR [22]. Baba Moussa et al. notaient également une différence importante par rapport à la production de leucocidine entre les souches d’origine africaine et celles d’origine européenne [5]. L’absence de cette corrélation observée dans notre étude peut s’expliquer par le mécanisme de résistance qui reste à étudier. Mais on sait maintenant que les souches de S. aureus résistantes à l’oxacilline par hyperproduction de β-lactamases ne présentent pas de résistance simultanée à d’autres antibiotiques [18].

CONCLUSION Deux points essentiels se dégagent de cette étude : – La diversité clinique des infections à S. aureus et la place de choix de SAMR dans ces infections. – L’absence d’association de la résistance à l’oxacilline avec la résistance aux autres antibiotiques.

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A.Y. Dagnra et al.

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