Fractura de la columna vertebral en el niño



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Fractura de la columna vertebral ˜ en el nino T. Odent, C. Pfirrmann, C. Glorion Las fracturas de la columna vertebral son infrecuentes en el ni˜ no (1-10% de las lesiones traumáticas según los autores). Difieren de las fracturas del adulto por sus causas, localizaciones, anatomía patológica de las lesiones observadas, su potencial evolutivo y su tratamiento. Afectan a un esqueleto en crecimiento que consta de zonas cartilaginosas vertebrales aún no osificadas, que son zonas de debilidad en los ni˜ nos y, en ocasiones, difíciles de evaluar en las radiografías. Estas particularidades desaparecen a medida que se produce la maduración esquelética, hasta la adolescencia, donde las lesiones son superponibles a las del adulto. Se debe conocer la semiología radiológica de estas lesiones, sobre todo la de las lesiones de la columna cervical superior. Para completar la información de las radiografías, las exploraciones complementarias como la resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC) están indicadas si existen fracturas o lesiones neurológicas asociadas. Estas exploraciones son las más eficaces para establecer un estudio preciso de las lesiones óseas, cartilaginosas y del contenido raquídeo. El tratamiento ortopédico es la regla en los ni˜ nos en caso de lesión ósea o cartilaginosa sin lesión ligamentaria asociada. El tratamiento quirúrgico tiene indicaciones indudables y se debe limitar a las lesiones para evitar los trastornos del crecimiento secundarios al tratamiento quirúrgico (laminectomía, desperiostización, etc.). El seguimiento prolongado de estas lesiones es indispensable, debido al riesgo de trastornos del crecimiento a largo plazo. Las deformaciones postraumáticas se observan en la mayoría de los casos cuando la gravedad de la lesión inicial se ha pasado por alto o cuando el tratamiento ortopédico o quirúrgico ha sido inadecuado. Por lo tanto, la prevención de estas deformaciones requiere el conocimiento de los elementos anatómicos responsables de la estabilidad y del crecimiento raquídeos. © 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Luxación rotatoria; SCIWORA; Fractura por estallido; Aplastamiento vertebral; Cifosis

Plan ■

Introducción

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Generalidades Epidemiología Anatomía de las vértebras en crecimiento Elemento de estabilidad raquídea Particularidades biomecánicas

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Evaluación clínica y radiológica

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Particularidades de las lesiones traumáticas infantiles Lesiones medulares sin lesión radiológica ósea visible (SCIWORA) Riesgo evolutivo con el crecimiento

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Traumatismos de la columna cervical Lesiones de la columna cervical superior Luxación occipitocervical Fractura del atlas Luxación rotatoria C1-C2 Fractura de la apófisis odontoides Fracturas del arco posterior de C2 Luxación C2-C3 Lesiones de la columna cervical inferior

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EMC - Aparato locomotor Volume 47 > n◦ 3 > septiembre 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)68533-6

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Traumatismos de la columna toracolumbar Generalidades Clasificación Tratamiento

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Conclusión

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 Introducción Las fracturas de la columna son infrecuentes entre las lesiones traumáticas infantiles. Afectan a un esqueleto en crecimiento que presenta zonas cartilaginosas vertebrales nos. no osificadas, que son zonas de debilidad en los ni˜ Se debe conocer la semiología radiológica de estas lesiones, sobre todo para las lesiones de la columna cervical superior. Para el diagnóstico, además de las radiografías simples, está indicado realizar exploraciones complementarias como la resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC) en caso de fracturas o lesiones neurológicas asociadas.

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 Generalidades Epidemiología

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Los accidentes de tráfico son la etiología predominante, seguidos por los accidentes deportivos o de juego. A pesar de la disminución de la traumatología asociada a los accidentes de tráfico en la última década y al mejor tratamiento de las fracturas, el número de afectaciones neurológicas no ha disminuido [1] . Algunas lesiones pueden producirse en un contexto particular: • arrancamiento de una apófisis espinosa o hematoma epidural en caso de maltrato; • lesiones cervicales o torácicas altas por traumatismos obstétricos; • inestabilidades occipitocervicales o atloaxoidea asociadas a la trisomía 21 y a las enfermedades óseas constitucionales descompensadas por un traumatismo leve. La columna cervical está especialmente expuesta, debido a la relación entre el peso de la cabeza y el del cuerpo en la infancia y el escaso desarrollo de los músculos paraespinales, sobre todo en los recién nacidos. En un impacto equivalente, la fuerza de inercia cefálica transmite a la columna un momento angular aplicado en un punto más alto que si se produjese en un adulto [2] .

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Figura 2. Desarrollo y osificación de la odontoides. 1. 12 a˜nos; 2. antes de nacer; 3. 3-6 a˜nos.

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Figura 3. Aspecto radiológico del crecimiento vertebral. 1. Al nacer; 2. a los 7-8 a˜nos (flechas); 3. a los 12 a˜nos; 4. a los 15 a˜nos.

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Anatomía de las vértebras en crecimiento

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Las vértebras infantiles están constituidas por un esqueleto cartilaginoso en el que se desarrollan puntos de osificación (Fig. 1). Éstos aparecen en períodos variables del desarrollo y se fusionan entre sí a edades distintas para formar la estructura vertebral ósea definitiva. Las zonas cartilaginosas representan no sólo puntos de debilidad, sino que también son posibles causas de errores de interpretación radiológica. Los más importantes que se deben conocer son los siguientes.

del axis, lo que favorece la consolidación. También existe un núcleo de osificación en el extremo superior de la apónos y fisis odontoides, que aparece entre los 6 y los 7 a˜ nos. La persistencia de este que se fusiona hacia los 12 a˜ núcleo se denomina hueso odontoideo. El carácter patológico del hueso odontoideo se relaciona con la existencia de una laxitud entre C1 y C2.

Atlas (C1) El atlas presenta un núcleo de osificación en cada masa lateral y un núcleo suplementario en el arco anterior. Este último es visible al nacer sólo en el 20% de los casos. Puede ser bífido y asimétrico. La osificación completa del arco nos. posterior no se produce hasta los 4 a˜

Axis (C2) La osificación de la apófisis odontoides se realiza antes de nacer (Fig. 2). Dicha apófisis está separada del cuerpo del axis por una zona cartilaginosa (sincondrosis) que se nos. Esta zona está en contiosifica entre los 5 y los 7 a˜ nuidad con las sincondrosis neurocentrales que separan el cuerpo del arco posterior a cada lado de la línea media y se sitúa a un nivel más bajo que el de las carillas articunos peque˜ nos, las fracturas de la lares superiores. En los ni˜ apófisis odontoides se sitúan en esta zona cartilaginosa y, por consiguiente, el trazo de fractura pasa por el cuerpo Figura 1. Vista superior de la séptima vértebra cervical. Sincondrosis neurocentral (puntas de flecha).

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Columna cervical inferior y vértebras toracolumbares (C3-L5) Para las vértebras C3-C7 y las vértebras toracolumbares, el esquema de osificación es parecido: existe un núcleo de osificación en cada hemiarco posterior y un núcleo para el cuerpo vertebral. Estos núcleos están unidos por las sincondrosis neurocentrales, situadas justo delante del origen del pedículo vertebral. La sincondrosis neurocennos. El cierre de las tral se fusiona entre los 3 y los 6 a˜ nos. Los núcleos de apófisis espinosas se produce a los 4 a˜ osificación secundaria aparecen durante la pubertad en las apófisis espinosas y transversas. Un núcleo de osificación secundaria que constituye el limbo vertebral aparece en nos en la periferia de los platillos vertebrales a los 7-12 a˜ nas y a los 9-13 a˜ nos en los ni˜ nos. La osificación de las ni˜ este núcleo se realiza progresivamente de delante hacia atrás (Fig. 3). La fusión definitiva con el cuerpo vertebral nos. se produce hacia los 25 a˜

Elemento de estabilidad raquídea La estabilidad raquídea puede definirse del siguiente modo: «una columna estable debe poder resistir una fuerza axial que pase por los cuerpos vertebrales, fuerzas en tensión posterior y movimientos de torsión. Por lo tanto, debe permitir el mantenimiento del tórax en bipedestación sin una cifosis evolutiva y proteger el contenido del conducto medular contra los traumatismos exteriores». La estabilidad raquídea puede verse amenazada en distintas situaciones en los traumatismos infantiles. En los nos (menores de 3 a˜ nos), la columna es muy ni˜ nos peque˜ EMC - Aparato locomotor

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Figura 4. Fractura de la unión entre el limbo y el cuerpo vertebral (flecha).

flexible, con un riesgo de lesión medular sin signos radiológicos (lesión de la médula espinal sin anormalidades radiológicas o SCIWORA por su acrónimo en inglés) y de lesiones traumáticas que se concentran en la región cervical. Con la adquisición de la bipedestación y la maduración esquelética, las tensiones y las lesiones traumáticas raquídeas se parecen progresivamente a las del adulto. Dependiendo de los elementos anatómicos lesionados, su posibilidad de cicatrización y la importancia de la deformación, la estabilidad de la columna se ve amenazada.

Particularidades biomecánicas La anatomía de las estructuras raquídeas en crecimiento varía con la edad. La parte variable de los distintos elementos constitutivos de la vértebra (cartílago, hueso, médula ósea) se modifica y los modos de insuficiencia mecánica son específicos de cada edad para un traumatismo equivalente. Las zonas de vulnerabilidad son los cartílagos nos muy peque˜ nos, los cartílaneurocentrales en los ni˜ nos gos de crecimiento de los platillos vertebrales en los ni˜ de edad intermedia y la unión del limbo marginal-cuerpo vertebral en los adolescentes (Fig. 4). La orientación de las carillas articulares posteriores es distinta a la del adulto: primero son casi horizontales y luego adoptan progresivamente una orientación más vertical con el crecimiento, sobre todo a nivel cervical. La orientación horizontal de las carillas favorece la inestabilidad anteroposterior en caso de traumatismo. Las características de amortiguación del complejo discovertebral son más importantes en la infancia.

 Evaluación clínica y radiológica El contexto clínico es muy variable y puede ir de un simple dolor localizado a un déficit neurológico completo después de un traumatismo de alta energía. Cuando no está inconsse sospecha un traumatismo o si un ni˜ ciente después de un traumatismo, su inmovilización y su transporte deben realizarse según reglas muy precisas. no se debe inmovilizar manteniéndole recto y con El ni˜ la columna cervical sujeta con un collarín rígido. En los nos, no se debe utilizar un collarín cervical ni˜ nos peque˜ que inmovilice la columna cervical en flexión, debido al volumen relativamente importante de la cabeza. Se debe preferir una inmovilización mediante un rodillo colocado bajo la columna cervical y torácica, asociado a una inmovilización lateral con otros dos rodillos. Se realizan radiografías simples de forma sistemática, que incluyan: • una radiografía lateral de la columna cervical que englobe la unión occipitocervical y la charnela cervicotorácica (puede que se requiera una tracción en el eje de los miembros superiores para liberar esta última región); EMC - Aparato locomotor

• dos radiografías frontales, una con la «boca abierta» para visualizar C1-C2 y otra centrada más abajo; • en caso de traumatismo de la columna torácica o lumbar, se realizan radiografías en proyección frontal y lateral, sin olvidar la unión lumbosacra; • en caso de traumatismo de alta energía, en el estudio inicial está indicado realizar una exploración de toda la columna en el contexto de una exploración corporal total. Las fracturas-aplastamiento poco desplazadas pueden ser difíciles de diagnosticar en las radiografías simples. El antecedente de respiración cortada durante el traumatismo se debe precisar: en un traumatismo raquídeo toracolumbar, en caso de radiografías normales, la ausencia de este signo clínico tiene un valor predictivo negativo del 100% [3] . Se realiza una TC y/o una RM para precisar las lesiones óseas, cartilaginosas o ligamentarias, así como las relaciones con el eje medular y para buscar un hematoma o una lesión medular.

 Particularidades de las lesiones traumáticas infantiles Las lesiones se producen en un esqueleto muy móvil y en crecimiento, en el que los ligamentos vertebrales, los discos intervertebrales y los tejidos blandos tienen una elasticidad mayor que en el adulto, lo que conlleva la posibilidad de lesiones medulares sin lesiones vertebrales asociadas (SCIWORA) y también la escasa frecuencia de nos peque˜ nos. Al igual esguinces graves aislados en los ni˜ que en traumatología pediátrica, en su lugar se producen auténticos desprendimientos epifisarios o apofisarios capaces de consolidarse tras una inmovilización.

Lesiones medulares sin lesión radiológica ósea visible (SCIWORA) Estas lesiones, características en la edad pediátrica, son más frecuentes cuanto más joven es el paciente. Suponen hasta el 50% de las lesiones medulares traumáticas infantiles. El nivel afectado es cervicotorácico en la mayoría de los casos. El uso sistemático de la RM ha permitido observar ciertas lesiones cartilaginosas u discoligamentarias asociadas, pero la lesión medular puede ser la única anomalía encontrada. La patogenia se explicaría por una diferencia de elasticidad proporcional entre la columna y la médula, pues nos esta última es menos flexible que la columna en los ni˜ peque˜ nos. Cuando las lesiones neurológicas son incompletas, el pronóstico es relativamente bueno, aunque se debe desconfiar de la posible instauración de un déficit completo tras un intervalo libre de unos días. Si se produce un déficit completo, la recuperación es muy incierta. nal medular mediante El estudio de las anomalías de la se˜ RM tendría un cierto valor pronóstico: el pronóstico de las nal intramedular sería menos favolesiones con hiperse˜ rable [4] . Estas lesiones justifican una inmovilización de varias semanas mediante corsé o corsé de yeso [5] .

Riesgo evolutivo con el crecimiento Si se produce una cifosis secundaria a aplastamientos vertebrales anteriores, se puede intentar un tratamiento ortopédico con un índice de Risser menor de II. Consiste en un yeso corrector que se sustituye por un corsé hasta el final del crecimiento. Permite restablecer el crecimiento anterior de los cuerpos vertebrales. Con un índice de Risser superior a II, no se debe esperar una corrección suficiente

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por el crecimiento y, en este caso, está indicada la cirugía [6, 7] . Si existen trastornos neurológicos, la hipotonía muscular y los trastornos del crecimiento debidos a la hiperpresión sobre los platillos vertebrales pueden agravar la deformación causada por la fractura inicial o producir una deformación escoliótica distal.

 Traumatismos de la columna cervical Constituyen la mitad de los traumatismos vertebrales infantiles. Se deben distinguir las lesiones de la columna cervical superior (complejo anatómico occipito-C2), que presentan características particulares respecto a las lesiones de la columna cervical inferior [8] . Estas lesiones nos peque˜ nos, que aún pueden pasarse por alto en los ni˜ son incapaces de expresarse, o en los que presentan trastornos de la consciencia, por lo que deben buscarse de forma sistemática. Los accidentes de tráfico (pasajero o peatón) constituyen la etiología predominante. Algunas situaciones nos y adolescentes: trautambién son específicas de los ni˜ matismo neonatal en los partos distócicos, sobre todo en la presentación de nalgas, traumatismo vertebromedular nos zarandeados, lesión por cinturones de seguride los ni˜ dad mal colocados, zambullida en aguas poco profundas, etc.

Lesiones de la columna cervical superior Corresponden a la afectación del complejo occipito-C2. En la mayoría de los casos, afectan a ni˜ nos de corta edad y es probable que estén subestimadas, porque se asocian a una mortalidad inicial elevada.

Luxación occipitocervical La luxación occipitocervical suele ser mortal debido a la afectación bulbar y medular que se asocia casi siempre a esta lesión. Se han descrito déficits neurológicos parciales. La tracción cervical está contraindicada. El tratamiento se basa en una inmovilización inicial mediante un halo craneal y una estabilización por fusión occipitocervical.

Fractura del atlas Las fracturas del atlas (fractura de Jefferson) son muy nos. Son secundarias a una compreinfrecuentes en los ni˜ sión axial del segmento cefálico sobre las masas laterales del atlas. La radiografía frontal con la boca abierta puede mostrar una separación de las masas laterales del atlas en caso de desplazamiento. La confirmación radiológica se basa en la TC, que muestra la solución de continuidad situada en el arco anterior y/o posterior. La inmovilización estricta permite la consolidación de estas fracturas.

Luxación rotatoria C1-C2 La etiología traumática se identifica con facilidad y se trata de una de las causas más frecuentes de tortícolis infantil. Sin embargo, algunas malformaciones congénitas de la charnela occipitocervical o de la columna cervical superior pueden manifestarse por la aparición de un tortícolis tras un traumatismo leve. La gran laxitud del aparato discoligamentario infantil, así como la orientación horizontal de las carillas articulares favorecen este desplazamiento. La exploración inicial es difícil, porque la columna está rígida, dolorosa y la manipulación puede ser peligrosa en caso de lesiones inestables. Desde el punto de vista clínico,

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Figura 5. Los distintos tipos de luxación rotatoria: clasificación de Fielding. A. Tipo 1. B. Tipo 2. C. Tipo 3. D. Tipo 4.

el ni˜ no se presenta con un tortícolis, más o menos rígido y reducible. La interpretación de las radiografías simples es complicada, debido a la posición de los pacientes. En la radiografía con la boca abierta en proyección frontal, una de las masas laterales del atlas parece más grande y más próxima a la línea media, mientras que la masa latena y más alejada de la línea ral opuesta parece más peque˜ media. En la proyección lateral, la masa lateral del atlas, na, se proyecta hacia delante de su arco en forma de cu˜ anterior. Las dos partes del arco posterior no se superponen y parecen estar fusionadas con el cráneo. La gravedad de estas lesiones dependerá de la integridad del ligamento transverso del atlas. Si no se diagnostica, la deformación se anquilosa en una mala posición. El análisis de estas lesiones es difícil mediante TC. En un primer momento, no en tracción suave con un collarín se debe colocar al ni˜ de Serre, en ligera extensión. Lo más frecuente es que la actitud viciosa ceda con rapidez, en cuyo caso hay que no durante 10 días con una minerva y inmovilizar al ni˜ revisarle con radiografías dinámicas de la columna cervical en flexión-extensión en busca de un esguince grave. Hay que buscar un aumento de la distancia entre el arco anterior del atlas y la apófisis odontoides (normalmente inferior a 5 mm). Si la actitud viciosa no cede, se trata a priori de un esguince grave, incluso de una auténtica luxación. En este caso, hay que realizar una TC, que permite precisar el tipo de lesión, al superponer C1 y C2. Fielding ha descrito cuatro tipo de lesiones, pero no siempre son fáciles de interpretar (Fig. 5): • el tipo I corresponde a un desplazamiento rotatorio simple, sin deslizamiento anterior de C1, con un ligamento transverso intacto; • el tipo 2 es un desplazamiento rotatorio con deslizamiento anterior menor o igual a 5 mm; • el tipo 3 corresponde a un desplazamiento rotatorio con deslizamiento anterior mayor de 5 mm; • el tipo 4 corresponde a un desplazamiento rotatorio con un deslizamiento posterior. El tipo 1 es el más frecuente con gran diferencia. En caso de luxación C1-C2 verdadera, se debe reducir la luxación mediante una tracción o bajo anestesia general. Si la luxación se reduce y si no hay inestabilidad en las radiografías dinámicas, se puede intentar un tratamiento EMC - Aparato locomotor

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Figura 6. Referencias radiológicas principales de la columna cervical superior en vista lateral. La línea de Swischuk se traza entre el borde anterior de los arcos posteriores de C1 y C3. El borde anterior del arco posterior de C2 debe estar situado a nivel de esta línea o por detrás. Si la línea pasa a más de 1 mm por delante del arco posterior de C2, indica una fractura de C2 (pedículos, sincondrosis neurocentral o arco posterior). La distancia entre la cara anterior de la odontoides y la cara posterior del arco anterior del atlas no debe ser mayor de 5 mm. La sincondrosis entre el cuerpo y la base del axis se sitúa a nivel de las carillas articulares superiores del axis. Se fusiona entre los 5 y los 7 a˜nos. Una osificación separada del extremo superior de la odontoides aparece a los 6-7 a˜nos y no se fusiona hasta los 11-12 a˜nos.

ortopédico. Las formas irreductibles o inestables tras la reducción requieren que se realice una artrodesis posterior C1-C2.

Fractura de la apófisis odontoides La fractura de la apófisis odontoides es secundaria a un movimiento de hiperflexión seguido de hiperextensión, a menudo en el contexto de un accidente de tráfico, con no sentado en una sillita para coche. El trazo de fracel ni˜ tura se sitúa en la sincondrosis entre el cuerpo de C2 y la apófisis odontoides. El desplazamiento de la apófisis odontoides suele ser anterior. El diagnóstico radiológico se basa en la existencia de un hematoma retrofaríngeo y de una angulación entre la cara posterior de la apófisis odontoides y el muro posterior del cuerpo de C2 en la radiografía lateral. Esta lesión puede asociarse a una afectación neurológica desplazada en sentido inferior (paraplejía) debido al aplastamiento de la médula sobre el caballete raquídeo cervicodorsal durante el traumatismo inicial [9] . El tratamiento consiste en una reducción por tracción en hiperextensión y una inmovilización con yeso (yeso o halo-yeso) durante 2-3 meses. Las seudoartrosis son infrecuentes tras un tratamiento ortopédico en los nos. Después del cierre de la sincondrosis ni˜ nos peque˜ entre la apófisis odontoides y el cuerpo de C2, las fracturas son idénticas a las del adulto. El osículo terminal puede confundirse con una lesión traumática. El diagnóstico diferencial corresponde al hueso odontoideo, que se presenta como un fragmento óseo redondeado, de borde denso y claramente separado del cuerpo de C2. La etiología congénita o adquirida aún es controvertida.

Fracturas del arco posterior de C2 Las fracturas del arco posterior de C2 pueden afectar a la sincondrosis neurocentral, el pedículo o la lámina. Estas fracturas son difíciles de observar en la radiografía lateral y está indicada la TC. La existencia de lesiones bilaterales hace que estas fracturas sean inestables (fractura del ahorcado). El diagnóstico radiológico se basa en el trazado de la línea cervical posterior de Swischuk (Fig. 6). Esta línea se EMC - Aparato locomotor

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Figura 7. Método de Cattel y Filtzer que permite apreciar el desplazamiento anteroposterior de C2 sobre C3. En las radiografías en proyección lateral estricta centradas en la columna cervical alta y realizadas en flexión (A) y en extensión (B), se traza una recta que una el vértice posteroinferior del cuerpo de C3 con el borde inferior de la apófisis espinosa de C3; a partir de este vértice, se traza una perpendicular (línea de puntos). Se debe observar la distancia que separa el vértice posteroinferior del cuerpo de C2 (1, 2) de esta perpendicular y sumar los valores obtenidos en las dos posiciones. En condiciones normales, esta suma correspondiente a la amplitud del desplazamiento es inferior a 4 mm.

traza en la radiografía lateral en posición neutra de las corticales anteriores de las apófisis espinosas de C1 a C3. En condiciones normales, debe ser tangente a la cortical anterior de la apófisis espinosa de C2 o pasar a menos de 1 mm por delante de ella. Si existe una fractura bilateral del arco posterior de C2, pasa a 2 mm o más por delante de la cortical anterior de la apófisis espinosa de C2. Estas fracturas se consolidan con un tratamiento ortopédico en la mayoría de los casos, tras lo que no persiste ninguna inestabilidad raquídea. Se debe buscar sistemáticamente una afectación asociada con una inestabilidad entre el cuerpo de C2 y C3, que corresponde a un equivalente de despegamiento epifisario a través de las placas de crecimiento de los platillos vertebrales. Se han observado seudoartrosis congénitas en algunas anomalías cromosómicas.

Luxación C2-C3 Las auténticas luxaciones C2-C3 son infrecuentes. Deben diferenciarse del aspecto de seudoluxación de C2-C3 por laxitud fisiológica, que se puede observar en la nos. El método de Cattel radiografía lateral hasta los 7-8 a˜ y Filttzer permite apreciar el desplazamiento anteroposterior de C2 sobre C3 en las radiografías en proyección lateral estricta en flexión-extensión, midiendo el desplazamiento de C2 sobre C3, cuya amplitud debe ser menor de 4 mm (Fig. 7).

Lesiones de la columna cervical inferior La gravedad de un traumatismo es difícil de evaluar en urgencias. Las lesiones observadas en la adolescencia son superponibles a las que se producen en los adultos. Estas lesiones son infrecuentes en los ni˜ nos peque˜ nos. Tienen un aspecto clínico y radiológico distinto a las del adulto, debido a la presencia de placas de crecimiento entre el disco y el hueso esponjoso del cuerpo vertebral. En las fracturas parcelares (fractura en lágrima), el trazo de fractura puede prolongarse hacia el anillo cartilaginoso y constituye una auténtica separación traumática entre el cartílago de crecimiento del cuerpo vertebral y el hueso noso y esponjoso. El aspecto radiológico puede ser enga˜ resumirse sólo a un ensanchamiento del espacio intervertebral. Únicamente la RM permite saber hasta dónde se prolonga el trazo de fractura y si existe un auténtico desprendimiento apofisario. La RM también permite visualizar el estado de las estructuras ligamentarias posteriores. Los criterios de inestabilidad son los mismos que en los adultos: desimbricación del 50% de la superficie

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de las carillas articulares superiores, ante o retrolistesis vertebral, cifosis regional. Las fracturas, cuya solución de continuidad afecta a la unión entre el platillo y el cuerpo vertebral, pueden tratarse de forma ortopédica por inmovilización durante 8 semanas. En caso de afectación discal, se recomienda el tratamiento quirúrgico. También deben conocerse dos causas de error diagnóstico radiológico: el aspecto de aplastamiento vertebral secundario al aspecto cuneiforme anterior fisiológico, nos de hasta 10 a˜ nos, y la especialmente en C3, en los ni˜ importante laxitud ligamentaria. El tratamiento depende del traumatismo: • las fracturas y luxaciones de la columna requieren un tratamiento en un medio especializado: reducción ortopédica o quirúrgica en función del desplazamiento y de la existencia de trastornos neurológicos; • si se produce un esguince, se debe proponer una inmovilización mediante collarín blando asociada a analgésicos. Pasado un tiempo (10-15 días tras el traumatismo), cuando la columna ha recuperado la flexibilidad, se realizan radiografías dinámicas en flexión y extensión en busca de una luxación de las articulaciones posteriores, una translación del muro posterior, un pinzamiento discal y, a menudo, una calcificación interespinosa, que reflejan un esguince grave.

 Traumatismos de la columna toracolumbar Generalidades Sus causas principales son los accidentes de tráfico (como pasajero o peatón), las caídas de una cierta altura, los traumatismos deportivos y el maltrato infantil. La incidencia de las complicaciones neurológicas es del 20%. Las lesiones escalonadas no contiguas suelen complicarse con trastornos neurológicos con más frecuencia que las fracturas contiguas. Se debe sospechar una lesión raquídea sistemáticamente en un contexto de alta energía. La anamnesis del traumatismo permite determinar el mecanismo de las lesiones. La exploración neurológica inicial es fundamental y se debe repetir a intervalos regulares. Se deben buscar de forma sistemática lesiones viscerales torácicas o abdominales. Las fracturas-aplastamientos de los cuerpos vertebrales son secundarias a un traumatismo en flexión. Provocan una disminución de altura de la parte anterior y/o lateral de los cuerpos vertebrales afectados y, dependiendo de la importancia del aplastamiento, una afectación variable de los elementos discoligamentarios posteriores. Las fracturas con un aplastamiento leve son las más frecuentes y afectan en la mayoría de los casos a varios niveles vertebrales. Estas fracturas se tratan en la mayoría de los casos de forma ortopédica mediante corsé. El riesgo de trastorno de crecimiento secundario a la afectación de las zonas de crecimiento vertebral requiere un seguimiento clínico y radiológico pasado un tiempo tras el traumatismo. Las fracturas por «estallido» (burst) se definen por la afectación del muro posterior del cuerpo vertebral. Se deben a un mecanismo en compresión. La migración de un fragmento óseo o discal al conducto raquídeo se debe buscar en la TC.

Clasificación Denis, en 1983 [10] , fue el primero en clasificar las fracturas en cuatro grandes tipos según el traumatismo, los criterios anatómicos y de estabilidad inmediata de las lesiones, para lo que se basó en el principio de las tres columnas raquídeas. Según Denis, la columna media, constituida por la parte posterior del disco intervertebral y por el ligamento longitudinal posterior es el elemento

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fundamental de la estabilidad raquídea. En la misma época, McAfee et al [11] propusieron una clasificación en la que insisten en la importancia de los elementos capsuloligamentarios en la estabilidad inicial y a largo plazo de las fracturas. Magerl et al, en 1994 [12] , después de revisar 1.445 fracturas, establecieron una clasificación basada en el mecanismo y la anatomía de las lesiones que permitía evaluar el potencial evolutivo. Esta clasificación es la más utilizada en la actualidad. Permite una separación rápida y sencilla en tres mecanismos fundamentales: • el tipo A corresponde a las fracturas en compresión; • el tipo B corresponde a las fracturas en distracción; • y el tipo C corresponde a las fracturas con un mecanismo en rotación asociado. La gravedad y el riesgo de inestabilidad aumentan de A hasta C. Cada tipo se subdivide en tres grupos de gravedad creciente. El tratamiento de las fracturas infantiles se basa en los mismos principios.

Tratamiento Lesiones de tipo A Fracturas estables en compresión Por definición, no existe inestabilidad ligamentaria inicial. Se recomienda un tratamiento ortopédico mediante corsé o corsé-yeso durante 2 meses. La deformación postraumática depende de la deformación inicial, del potencial de crecimiento futuro y del número de niveles afectados. Las fracturas cuya angulación es menor de 10◦ no provocan deformaciones evolutivas con independencia de la edad. Si la deformación es superior a 20◦ , el riesgo de agravación es mayor cuando la deformación inicial es grave y existe un potencial de crecimiento futuro [6] . En las lesiones escalonadas, la evolución con el crecimiento es más difícil de predecir y el exceso de tensiones en las zonas de crecimiento potencia el riesgo de agravación (Fig. 4). Si existe un aplastamiento asimétrico en el plano frontal, se pueden observar deformaciones angulares evolutivas. Fracturas A2 En los ni˜ nos, se produce un equivalente de la fractura en «diábolo», con una hernia del disco a través del platillo vertebral. En este caso, las zonas de crecimiento se pueden lesionar. Sin embargo, el riesgo de seudoartrosis del cuerpo vertebral es escaso en la infancia. Fractura por estallido Las fracturas por estallido estables plantean los mismos problemas de evolución que las fracturas-aplastamientos anteriores. En las cifosis importantes, se debe comprobar la integridad ligamentaria posterior, buscando un bostezo de las apófisis articulares posteriores. En caso de fractura inestable, la actitud más difundida es realizar en un primer tiempo una reducción y una fijación posterior. Las deformaciones postraumáticas suelen observarse cuando no se ha tenido en cuenta un «vacío mecánico» anterior tras la reducción. Puede situarse en el cuerpo vertebral o en el disco si la reducción se ha realizado a costa de una distracción discal considerable. En la práctica, se necesita una TC postoperatoria para evaluar estos parámetros. Si existe una insuficiencia mecánica de la columna anterior, se requiere un complemento con un injerto para evitar una pérdida de corrección secundaria. Si existe una afectación neurológica, la persistencia después de la reducción de la fractura de un fragmento óseo que comprima el contenido raquídeo también se debe evaluar. Puede retirarse durante el tiempo quirúrgico posterior, realizando una laminectomía y la ablación de los fragmentos discales, ligamentarios y óseos situados dentro del conducto vertebral. Puede ser necesario realizar una corporectomía complementaria vertebral en caso de compresión persistente. Esta actitud sigue siendo controvertida debido a las posibilidades de que el conducto medular recupere su calibre con el tiempo. EMC - Aparato locomotor

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Fractura de tipo B En los ni˜ nos peque˜ nos, la solución de continuidad ligamentaria puede localizarse en la unión entre el hueso y el ligamento. En este caso, es posible que se logre la cicatrización con la inmovilización. En los adolescentes, las lesiones ligamentarias son parecidas a las observadas en los adultos y su cicatrización es imposible. En caso de afectación ósea principal, la consolidación se puede obtener con una inmovilización estricta y si la reducción de la fractura es aceptable. Debido a la frecuencia de lesiones neurológicas y de lesiones viscerales asociadas, la inmovilización suele ser difícil y la osteosíntesis puede simplificar el tratamiento de las lesiones asociadas. Fractura de tipo C Combinan los factores de inestabilidad morfológica ósea y ligamentaria. Estos dos tipos de lesiones deben tenerse en cuenta en el tratamiento inicial. Fracturas-arrancamiento del limbo marginal Estas fracturas afectan al limbo marginal. Este tipo de nos, edad a la que fractura se puede observar hasta los 25 a˜ el limbo se fusiona definitivamente con el cuerpo vertebral. Se han descrito varios tipos de lesión, que oscilan de la avulsión aislada cartilaginosa, sin fragmento óseo, hasta una lesión que engloba todo el muro vertebral posterior. Estas fracturas deben diagnosticarse, sobre todo porque pueden tener una sintomatología radicular pura cuando la fractura está desplazada con una migración al agujero de conjunción. El tratamiento de estas fracturas depende de la sintomatología: es quirúrgico en caso de compresión radicular, porque no se debe esperar una reabsorción del fragmento óseo con el tiempo, y la resección es más difícil si se produce la consolidación del fragmento desprendido. Fractura con separación de la sincondrosis neurocentral La solución de continuidad se sitúa en la sincondrosis localizada en el cuerpo vertebral y la base del pedículo. Estas fracturas se producen antes de la fusión de este carnos). La TC permite establecer el tílago de crecimiento (6 a˜ diagnóstico, porque es difícil realizarlo en las radiografías simples.

 Conclusión Aunque los traumatismos de la columna vertebral en la infancia son poco frecuentes, obligan a un diagnóstico y un tratamiento muy rigurosos. Se asocian a complicaciones neurológicas en un número no insignificante de

casos. Se debe conocer la semiología radiológica de la columna en crecimiento, sobre todo en la región cervical para no pasar por alto o no diagnosticar erróneamente estas lesiones. En la mayoría de los casos, un análisis de las radiografías simples permite establecer el diagnóstico con certeza. La TC y la RM se indican de forma sistemática en caso de lesión neurológica u ósea. El tratamiento de las fracturas inestables debe realizarse en un centro especializado pediátrico.

 Bibliografía [1]

Lieutaud G, Ndiaye A, Laumon B, Chiron M. Spinal cord injuries sustained in road crashes are not on the decrease in France: a study based on epidemiogical trends. J Neurotrauma 2012;29:479–87. [2] Ogden JA. The spine. En: Ogden JA, editor. Skeletal injury in children. Philadelphia: Lea and Febiger; 1982. p. 385–422. [3] Leroux J, Vivier PH, Ould Slimane M, Foulongne E, Abu-Amara S, Lechevallier J, et al. Early diagnosis of thoracolumbar spine fractures in children. A prospective study. Orthop Traumatol Surg Res 2013;99:60–5. [4] Parent S, Mac-Thiong JM, Roy-Beaudry M, Sosa JF, Labelle H. Spinal cord injury in the pediatric population: a systematic review of the literature. J Neurotrauma 2011;28:1515–24. [5] Grabb PA, Pang D. Magnetic resonance imaging in the evaluation of spinal cord injury without radiographic abnormality in children. Neurosurgery 1994;35:406–14. [6] Pouliquen JC, Pennec¸ot GF. Vertebral growth deformities after spinal injuries in children. En: Houghton GR, Thompson GH, editores. Problematic musculoskeletal injuries in children. London: Butterworth; 1982. p. 32–60. [7] Pouliquen JC, Kassis B, Glorion C, Langlais J. Vertebral growth after thoracic or lumbar fracture of the spine in children. J Pediatr Orthop 1997;17:115–20. [8] Bollini G, Cottalorda J. Les traumatismes récents du rachis cervical supérieur. En: Mallet JF, Lechevallier J, editores. Chirurgie et orthopédie du rachis cervical de l’enfant. Montpellier: Sauramps Médical; 1993. p. 55–62. [9] Odent T, Langlais J. Fracture of the odontoid process in young children. J Pediatr Orthop 1999;19:51–4. [10] Denis F. Spinal instability as defined by the three column spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop 1984;189:65–76. [11] McAfee PC, Bohlman HH, Yuan HA. Anterior decompression of traumatic thoracolumbar fractures with incomplete neurological deficit using a retroperitoneal approach. J Bone Joint Surg [Am] 1985;67:89–104. [12] Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1994;3:184–201.

T. Odent ([email protected]). Service de chirurgie orthopédique et traumatologique pédiatrique, Hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75743, Paris cedex 15, France. C. Pfirrmann. Service de chirurgie orthopédique et traumatologique pédiatrique, Hôpital Femme-Mère-Enfant, 59, boulevard Pinel, 69500 Bron, France. C. Glorion. Service de chirurgie orthopédique et traumatologique pédiatrique, Hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75743, Paris cedex 15, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Odent T, Pfirrmann C, Glorion C. Fractura de la columna vertebral en el ni˜no. EMC - Aparato locomotor 2014;47(3):1-7 [Artículo E – 14-837].

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