Fracturas de la extremidad distal del radio. Enfoque actualizado

Artículo

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Fracturas de la extremidad distal del radio. Enfoque actualizado

F. Albaladejo Mora1 G. Chavarria Herrera1 J. Sánchez Garre2

1 Medico adjunto. 2Fisioterapeuta. Servicio de cirugía ortopedica y traumatológia. Unidad de mano y microcirugía. Hospital general universitario. Murcia.

Correspondencia: Francisco Albaladejo Mora 30008 Murcia Aptdo. de correos n.º 4778

Distal radius fracture. Current review

Fecha de recepción: 15/10/03 Aceptado para su publicación: 18/11/03

RESUMEN

ABSTRACT

Los autores presentan una revisión actualizada de las fracturas de la extremidad distal del radio (EDR). Se repasa la anatomía, fisiopatología, diagnostico, clasificaciones y tratamiento ortopédico y quirúrgico con los últimos implantes para la reducción abierta y fijación interna de estas fracturas. Se insiste en la necesidad de lograr una reducción anatómica de los fragmentos, por las graves y muy frecuentes secuelas que aun hoy en día seguimos viendo en la práctica diaria. El tratamiento de las fracturas de la EDR debe ser individual, basado en la naturaleza y patrón de la fractura, así como en el nivel de actividad y estilo de vida del paciente. No se deben subestimar estas fracturas, existiendo una relación directa entre la calidad de la reducción anatómica y el resultado funcional. No obstante siguen siendo fracturas difíciles de tratar, pero tenemos actualmente a nuestro alcance un gran numero de técnicas tanto cerradas, percutáneas como artroscopias

The authors present a current revision about distal radius fractures. Anatomic, phisiopathologic and diagnostic aspects are revised, as well as different classifications and either orthopaedic or surgical treatment, including the latest implants for open reduction and internal fixation of this kind of fractures. Anatomic reduction and fixation are emphasized in order to diminish the development of serious and frequent secuelae, which are oftenly seen. Treatment of distal radius fracture should be personalised and based on the nature and kind of fracture, as well as on the patient activity and way of live. A direct relation exists between the quality of the anatomic reduction and functional results. But the treatment of this fractures continues to be controversial although we have many alternatives including closed techinques like percutaneous and arthroscopic methods, and open reduction and internal fixation in order to accomplish movilisation as soon as posible and diminish

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y abiertas para garantizar la reducción y contención de la fractura, para iniciar así la movilización precoz y evitar en lo posible la aparición de secuelas dolorosas y muy limitantes para los pacientes.

the rate of residual stiff and painful wrist, very uncomfortable for our patients.

PALABRAS CLAVE:

KEY WORDS: Wrist; Fractures; Distal radius; Treatment; Surgery.

Muñeca; Fracturas; Extremidad distal del radio; Tratamiento; Cirugía.

INTRODUCCIÓN Históricamente las fracturas del extremo distal del radio (EDR) fueron consideradas como luxaciones del carpo. Hipócrates describió cuatro direcciones de luxación del carpo, las cuales fueron utilizadas hasta el siglo XIX. Pouteau siguiendo los trabajos de Petit, reconoció estas lesiones en 1783 como probables fracturas “mas frecuentemente tomadas como contusiones, luxaciones incompletas, o como separaciones entre radio y cubito en su unión, cerca de la muñeca”1. Fue Abrahán Colles en 1814 quien publico un artículo en el que describía las lesiones de la muñeca como fracturas, a él debemos pues el diagnostico correcto de la fractura y también el ser la lesión más frecuente de la muñeca. En este artículo comenta “independientemente de la localización de la fractura, los resultados son siempre buenos” y ¡queda como consuelo que el miembro pueda recuperar la movilidad completa y libre!2. Este aforismo de Colles respecto al buen resultado de todas las fracturas de muñeca con tratamiento ortopédico, es rebatido por autores contemporáneos suyos como Barton (1838), Duputren (1847), Smith (1847), quienes hablan de la dificultad del tratamiento de estas fracturas3,4. J. Böhler (1929) habla de una incidencia de fracturas de EDR de 10-25 % de todas las fracturas, en las que un 90 % siguen un tratamiento conservador con un 20-50 % de malos resultados estéticos y funcionales5. Posteriormente Frykman (1967), Beck (1979), Sheiler (1981) comunican un 15-20 % de fracasos radiológicos 33

y funcionales con el tratamiento ortopédico y Rehn (1965), Scharizer (1975) y Sheiler (1981) hablan de un 6-11 % del invalidez permanente6,7. Un enfoque diagnostico que distinga las fracturas estables de las inestables, permitirá adoptar una terapéutica adecuada que prevenga la evolución, todavía demasiado frecuente hacia la consolidación viciosa y la artrosis postraumática. Mc Queen y Casper (1988) demostraron una relación directa entre el resultado funcional y la calidad anatómica de la reducción8. EPIDEMIOLOGÍA Las fracturas del radio distal constituyen el 14 % de todas las lesiones de la extremidad y el 17 % de todas las fracturas tratadas en urgencias1. J. Böhler (1929) calcula unas 10.000 fracturas de la EDR en Austria, llegando a contabilizar en su hospital 120 fracturas en un día de nieve4. Hoy en día se acepta que 1 de cada 500 personas sufre una fractura de la EDR, con una distribución bimodal, en adultos jóvenes por traumatismos de alta energía con fracturas conminutas y lesiones asociadas de las partes blandas y otro grupo de personas de edades avanzadas, mas mujeres posmenopáusicas que hombres, como resultado de caídas de baja energía. Como se ha visto en muchos estudios, el sexo desempeña un papel fundamental con respecto a la existencia y gravedad de las fracturas. En un estudio publicado por Robertsson et al en 1985, se demostró diferencia entre Fisioterapia 2004;26(2):78-97

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la mitad de las pacientes tenían osteoporosis de la cadera, columna o radio. Las pacientes más jóvenes de 65 años tenían una densidad minera ósea (DMO) significativamente inferior en la cadera que los valores esperados. De forma similar Wigderowitz et al (2000) midieron la DMO por densitometría de absorción de fotones en mujeres con fractura de Colles y compararon esta con un grupo control de mujeres de edad similar. Hallaron que la mayoría de las mujeres con fractura de Colles tenían una DMO inferior a la del grupo control, y que en pacientes menores de 66 años la DMO era significativamente inferior a la del grupo control12,13. Actualmente la Organización Mundial de la Salud, aconseja que la fractura de radio distal en mujeres posmenopáusicas es una indicación para la valoración de la DMO (densidad mineral ósea)1.

Incidencia por 10.000

150

100

50

0 20

30

40

50

60

70

80

90

ANATOMÍA FUNCIONAL

Incidencia por 10.000 Mujeres

Varones

Año entero

Año entero

Verano

Verano

Fig. 1. Incidencia anual según edad y sexo en las fracturas de la extremidad distal del radio según Falch et al 198310.

sexos con respecto a los tipos de mecanismos que producen las fracturas, la gravedad de las fracturas y la edad a la que osteopenia parece desempeñar un papel fundamental. Falch en 1983 concluye su estudio diciendo la importante incidencia de las fracturas del EDR entre 40 y 60 años de edad en los grupos de mujeres estudiadas, relacionando estas fracturas con el inicio de la osteopenia en las mujeres9,10 (fig 1). La osteopenia no es el único factor que hay que considerar en las fracturas del EDR. Winner et al publicaron en 1989 una mayor incidencia de caídas entre los 45 y los 59 años de edad, lo que combinado con una osteopenia potencial, provocaba una mayor incidencia de fracturas del EDR en mujeres que en varones11. Earnshaw et al (1998) valoraron 149 mujeres posmenopáusicas con densitometría de absorción de rayos X (DXA) y las dos semanas de la fractura encontraron que Fisioterapia 2004;26(2):78-97

Hoy día reconocemos el carácter poliarticular de esta región anatómica con tres articulaciones (fig. 2). 1. Articulación radio-carpiana, compuesta por la articulación radio-escafoidea y la radio-semilunar separadas por la cresta sagital del radio. 2. Articulación radio-cubital distal (RCD), formada por la cavidad sigmoidea del radio y la cabeza del cubito, es un trocoide que interviene en los movimientos de prono-supinación junto con la membrana interósea y la radio-cubital proximal (RCP). Se encuentra estabilizada por el fibrocartilago triangular y el cubital posterior (ECU). 3. Fibrocartílago triangular. Se articula con el piramidal, la parte media del semilunar y la cabeza del cubito. Este fibrocartílago amortigua y transmite las fuerzas y las presiones que se ejercen sobre los elementos óseos. Palmer (1978) en estudios biomecánicos demostró que el 80 % de los esfuerzos axiales transmitidos por el fibrocartílago triangular eran soportados por el extremo distal del radio (EDR) y solo el 20 % por el extremo distal del cubito (EDC) (fig. 3). Linschetd, (1983) dice que el 46 % de los esfuerzos axiales se distribuyen a nivel de la fosa semilunar del radio, el 43 % en la fosa escafoidea 34

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81 10

C H L 1MC P R S SP T TR

2

SP R 3 1 5

L

4

S P

T C

1 6

TR H

1

Grande Ganchoso (apofisis unciforme) Semilunar Primer metacarpiano Pisiforme Radio Escafoides Apófisis estiloides Piramidal Trapecio

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ligamentos interóseos Pronador cuadrado Disco articular Menisco Nicho preestiloide Túnel carpiano Músculos hipotenares Tendones flexores Músculos tenares Tendón del supinador largo

1MC 7 8

Fig. 2. Esquema de la anatomía de la extremidad distal del radio, articulación radio-carpiana, articulación radio-cubital distal y fribrocartilago triangular. (Tomado de Guyot 1982 46.)

9

y el 11 % en el fibrocartílago triangular. Short (1987) demuestra que en presencia de una bascula dorsal del radio de 45°, el 65 % de los esfuerzos axiales es soportado directamente por el cubito, los esfuerzos restantes soportados por el radio se concentran en la parte dorsal de la fosa escafoidea. Estos estudios demuestran que es preciso lograr una restitución anatómica lo más precisa posible para evitar la aparición de una artrosis postraumática14-16. FISIOPATOLOGIA. MECANISMO DE PRODUCCIÓN Los mecanismos de las lesiones de las fracturas del extremo distal de los huesos del antebrazo han sido perfec35

tamente estudiados en 1964 por Castaing y el Club de los 10 y por Frykman en 19676,17 (figs. 4 y 5). El principal mecanismo consiste en una fuerza de compresión transmitida desde el obstáculo fijo (suelo) al esqueleto antebraquial por intermedio del arco carpiano, ambos autores coinciden en señalar que la fractura de la EDR se produciría por una caída en extensión dorsal de la muñeca entre 40 y 90°, en extensión más forzada se producirían lesiones en escafoides y luxaciones del semilunar y en menos grado de extensión las fracturas se producirían en el esqueleto del antebrazo. Existen 3 grandes tipos de fracturas: 1. Fracturas por compresión-extensión: fracturas con aplastamiento o desplazamiento dorsal. Fisioterapia 2004;26(2):78-97

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más frecuente implica al nervio mediano, pero también pueden afectarse el nervio cubital y radial. Cooney et al revisaron 565 casos de urgencias, y encontraron neuropatía persistente en el 31 %, Si los pacientes no aprecian mejoría de la sensibilidad tras la reducción o si la sensibilidad empeora en sucesivas explotaciones seriadas, se debería medir la presión del túnel carpiano, y si esta elevada proceder directamente a una liberación urgente del túnel carpiano19. Valoración radiográfica. Criterios de desplazamiento

Fig. 3. Esquema de la transmisión de fuerzas a través de la extremidad distal del radio de las fosillas escafoidea y del semilunar, según Palmer et al, 197814.

2. Fracturas por compresión-flexión: fracturas con aplastamiento o desplazamiento palmar. 3. Fracturas complejas por mecanismos asociados. DIAGNÓSTICO Clínicamente las fracturas de la EDR se manifiestan por dolor, impotencia funcional y deformidad de la muñeca afectada, son clásicas las deformaciones en bayoneta, en dorso de tenedor para las fracturas de Colles, o deformidad en pala en la fractura de Smith18 (fig. 6). Es importante que la exploración inicial incluya la historia de la lesión, para ayudar a determinar el grado de energía implicado, se deben descartar lesiones asociadas como fracturas y fracturas-luxaciones del carpo. Raramente se produce un compromiso vascular, pero las lesiones neurológicas son relativamente frecuentes. La medición objetiva de la sensibilidad debe de estar documentadas, son esenciales la exploración con monofilamento, vibratoria, o discriminación entre dos puntos, antes y después de la reducción, el déficit neurológico Fisioterapia 2004;26(2):78-97

La valoración de Rx incluye proyecciones frontal, de perfil y oblicuas frontal a 3/4, y si es preciso se harán comparativas con el lado sano.Tras la reducción cerrada deberían repetirse las Rx para identificar la deformidad residual y el grado de conminución, las proyecciones oblicuas ayudan a valorar el escalón intraarticular y la diastasis. Utilizamos los criterios radiológico de desplazamiento en el plano frontal y sagital, descrito por Van Der Linden y Ericson: (fig. 7)20. 1. 2. 3. 4. 5.

Ángulo de inclinación radial ~ 20-22°. Desplazamiento radial. Índice radio-cubital distal-0,5 cm Inclinación de la glena radial 10-11° Desplazamiento dorsal o palmar.

Son de mucha utilidad las tomografías en las fracturas articulares para detectar hundimientos, siendo el TAC en estos casos la prueba de elección, aunque a veces difícil de realizar en urgencias, sobre todo en las fracturas “Die-Punch”, fracturas marginales volares y las que afectan a la fosita escafoidea del radio. La valoración de la extensión intraarticular de la fractura es crucial. Knirk y Júpiter demostraron que un desplazamiento articular distal igual o mayor a 2 mm, puede producir una artrosis postraumática, Trumble, evaluó los factores que afectan a los resultados en las fracturas intraarticulares desplazadas, y sugirió que se producía una disminución sustancial en los resultados funcionales de los pacientes con un escalón post-quirúrgico mayor de 1 mm21,22. 36

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Fig. 4. Mecanismo de producción de las fracturas del EDR, según Castaing et al 17.

Cole et al (1997), valoraron la veracidad del TAC comparada con la Rx simple y concluyeron que había una pobre correlación entre las Rx simple para desplazamientos mayores de 2 mm, y que un 30 % de las Rx infra o supravaloraban el desplazamiento, comparadas con la TAC, demostraron que el método más fiable en la TAC era el método del arco.Este método es realizado aplicando una plantilla del radio de curvatura al radio dístales trazan dos puntos en el hueso subcondral de los fragmentos (a y b) para ser medidos,y una línea a través del centro geométrico del circulo hasta el punto del fragmento mas desplazado. Se traza un tercer punto en la intersección de la línea y el arco del círculo (c). El desplazamiento del escalón se mide determinando la distancia entre el punto b y el c. La diastasis es medida determinando la distancia entre los dos puntos del arco del circulo a y c (fig. 8)23. CLASIFICACIÓN Existen múltiples clasificaciones de las fracturas distales del radio y cubito, según el mecanismo, patrón de fractura, grado de conminución, extensión intraarticular, etc. 37

Fracturas del antebrazo Mecanismos de fractura según G. Frykman Fractura de escafoides Luxación del semilunar Fractura-Luxación de De Quervain

90°

Fractura distales del antebrazo Hombres: 2767 n (282 kp) Mujeres: 1913 n (195 kp) 40°

Fractura diasiarias del antebrazo

Fig. 5. Mecanismo de producción de las fracturas del EDR, según Frykman6.

Muchos han sido los autores que han intentado clasificar las fracturas de la EDR: Destot (1925), Ehalt (1935), Nissen-Lie (1939), Taylor y Parson (1938), Garland y Werley (1951), Lindstrom (1959), Older (1965), Frykman (1967) (fig. 9), Sarmiento (1975), Fisioterapia 2004;26(2):78-97

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Fig. 6. Deformidad de la muñeca en bayoneta, dorso de tenedor y pala en al distintas fracturas del EDR. (Gomar, 198318.)

Melone (1974), Mathoulin y Saffar (1989), Rayhacks (1990), Mc Murtry y Jupiter (1991), Mayo clinic (1992), D. Fernández (1993 y 1995), Fremap (1998), AO (1986, 1990 y 1995) (fig. 10), Clasificacion universal (1996) (tabla 1). El sistema de clasificación más útil debería ser fácil de comprender y de reproducir, daría información útil sobre el mecanismo de producción de la lesión el tratamiento y permitiría una comparación fiable entre series de fracturas para valorar resultados. Nosotros por esta razón utilizamos la clasificación de M. Merle y Ph. Voche24 que las divide en: Fisioterapia 2004;26(2):78-97

1. Fracturas extraarticulares (fig. 11) a) Fracturas no desplazadas. b) Fractura con desplazamiento dorsal del fragmento distal (Pouteau-Collles). c) Fractura con desplazamiento palmar del fragmento distal (Goyrand-Smith). A su vez Grumillier divide en 3 estadios la conminución (fig. 12). Estado 1 = sin conminución. 38

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85 A

B

3

1

C

3

2

1

2

D

Fig. 7. Criterios radiológicos de Van Der Linden y Ericson, para valorar el desplazamiento de las fracturas de EDR. A) Ángulo de inclinación radial. B) Desplazamiento radial. C) Índice radiocubital distal. D) Inclinación de la glena radial. D) Desplazamiento dorsal o palmar.

2

2 1 1

2. Fracturas articulares (fig. 13).

a b

c

gap = ac step = bc

Fig. 8. Método del arco de Cole para la medición del escalón articular en las fracturas del EDR. (Cole et al 1977.23)

Estado 2 = conminución < 4 mm. Estado 3 = conmunición > 4 mm y trazo cortico-metafíso epifisario. 39

a) Fractura marginal lateral, desplazamiento de la apófisis estiloides del radio, la línea articular se sitúa frecuentemente frente a la interlinea escafo-semilunar (Hutchinson o Chauffeur). b) Fractura marginal medial, a menudo se conserva un fragmento dorso-medial o medio-palmar, este corresponde a la fosa semilunar del radio (“Die-Punch” de Scheck). c) Fractura marginal dorsal (Rhea-Barton). d) Fractura marginal palmar (Leteneur). a) Fracturas complejas, asociación de 2 o 3 fracturas parciales que producen 3 fragmentos epifisarios, uno lateral, medio palmar y dorso medial (Melone 1984). Estas fracturas son conminutas y está conminución puede ser metafisaria aislada, epifisaria, e incluso metafiso-epifisaria (fig. 14)25. Debemos tener en cuenta la posibilidad de lesiones asociadas que pueden ser: Fisioterapia 2004;26(2):78-97

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A Vista medial

a

b

D D

Colles

Smith

c

d

D

V

Barton anterior o volar

Barton posterior o dorsal e

f

D

Galeazzi (con o sin fractura cubital)

B

V

V

V

Hutchinson

Clasificación de las fracturas de Colles según Frykman a

b

c

d

e

f

g

h

Fig. 9. Clasificación de Frykman de las fracturas del EDR (A y B)6.

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87 Clasificación de la AO

Muñeca derecha (vistas posteriores y mediales)

A1

A2

A3

A2

D

B1

A3

V

B2

D

V

B3

B2

D

C1

V

C2

B3

D

V

C3

Fig. 10. Clasificación de la A.O. de las fracturas del EDR, en 3 grupos. A) Fracturas extraarticulares. B) Fracturas articulares y C) Fracturas conminutas.

1. Fractura del extremo distal del cubito, en sus distintas modalidades, afectando o no al fibrocartílago triangular ocasionando inestabilidad RCD. 2. Fractura de escafoides, sola o asociada a luxación transescafoperilunar. 3. Lesiones ligamentarias intracarpianas con afectación del ligamento escafo-semilunar o piramido-semilunar. 41

TRATAMIENTO El tratamiento de las fracturas de la EDR, es controvertido; no hay un tratamiento único y definitivo que se considere estándar, se carece de ensayos clínicos publicados que comparen directamente el tratamiento mediante reducción indirecta, fracción externa y fijación percutánea con la reducción abierta y la fijación interna de las fracturas intraarticulares. Fisioterapia 2004;26(2):78-97

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Tabla 1. Clasificación universal de las fracturas distales de radio y su tratamiento Clasificación o preferencia de fractura

Tratamiento

I. No articular, no desplazada

Inmovilización en yeso/férula

II. No articular, desplazada a) Reductible,estable b) Reductible,inestable c) Irreductible

Inmovilización en yeso/férula Agujas percutáneas ± fijación externa* Reducción abierta y fijación interna ± fijación externa*

III. Articular, no desplazada

Inmovilización escayolada ± agujas percutáneas

IV. Articular desplazada a) Reductible, estable b) Reductible, inestable c) Irreductible d) Compleja

Reducción cerrada/agujas percutáneas Reducción cerrada, fijación externa ± agujas percutáneas Reducción abierta* ± agujas percutáneas ± fijación interna ± fijación externa Reducción abierta/fijación externa; fijación con placa + injerto óseo ± agujas percutáneas

*Están incluidas las fracturas por cizallamiento volar, fracturas-luxaciones y fracturas por depresión articular.

A pesar del aumento del tratamiento quirúrgico invasivo de las fracturas de la EDR, algunas de ellas pueden ser tratadas de forma cerrada u ortopédica, para tomar la decisión entre el tratamiento ortopédico o quirúrgico puede sernos de utilidad la clasificación universal o la clasificación de Ph. Voche y Merle combinada con los siguientes parámetros: 1. Edad del paciente, actualmente un adulto de 70 años con actividad física o deportiva debe ser tratado como uno de 30. 2. Escalón articular, un desplazamiento mayor de 2 mm., es significativo y nos debe hacer optar por un tratamiento quirúrgico. 3. La inestabilidad metafisaria, se define como: a) Fracturas oblicuas palmares, desplazadas más de 2 mm, requieren osteosíntesis para reducir el fragmento y mantenerlo mientras consolida. b) Fracturas “Die Punch” porque incluso si se consigue la reducción cerrada, el vacío metafisario no soportaría la reducción y se colapsaría. c) Fracturas con mas de 20° de anulación dorsal o conminación dorsal mayor de 1/3 del diámetro antero posterior de la diáfisis radial, aunque potencialmente reFisioterapia 2004;26(2):78-97

ductibles, el eje de rotación cae volar al eje medio de la diáfisis radial, y las fuerzas extrínsecas actúan sobre el fragmento distal, fomentando el desplazamiento dorsal. d) Cualquier fractura que pierde reducción en semanas desde el tratamiento inicial. 4. Estabilidad de la RCD. Melona, señalo que la reconstrucción de la escotadura sigmoidea frecuentemente conduce a la estabilidad de la RCD26. Tratamiento ortopédico. Reducción cerrada y yeso de inmovilización Sólo recomendado en fracturas estables, si se consiguen los objetivos de la reducción y no hay evidencia de inestabilidad metalizaría se coloca una férula o yeso de inmovilización. La reducción cerrada se realiza con la técnica de Ago, colocamos los “caza muchachas” sobre los dedos anular y medio y se aplica tracción longitudinal previa anestesia del foco de fractura y sedación del paciente, se dejan pasar 10 minutos, luego el complejo metacarpo-carpiano es trasladado hacia palmar, mientras la mano es ligeramente peonada respecto al antebrazo, si se ve con el intensificador la imagen, se aprecia que la longitud es 42

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B

C

Fig. 12. Estadios de conminución de Grumillier y sus 3 grados. Fig. 11. Clasificación de Merle y Voche de las fracturas de la EDR. Fracturas extraarticulares. A) Fractura no desplazada. B) Fractura con desplazamiento dorsal del fragmento distal. C) Fractura con desplazamiento palmar del fragmento distal24.

restaurada con la tracción y que la inclinación palmar y la desviación cubital son restaurados con la traslación palmar y pronación de la mano (fig. 15A y B). Se coloca una férula braquial larga durante la primera semana con el antebrazo en supinación y pulgar libre en la IF, y se cambia a un yeso circular la 2.º y 3.º semana, el antebrazo es supinado para contrarrestar la acción del supinador largo y se incluye el pulgar para evitar la irritación de la rama sensitiva del nervio radial causadas por el borde del yeso. La muñeca se mantiene en posición neutra durante todo el tratamiento, que será de 6 semanas, debiendo 43

realizar controles Rx cada semana, si el mantenimiento de la reducción impone una flexión con inclinación cubital o una extensión con inclinación radial pronunciada, se debe considerar la fractura como inestable y proceder al tratamiento quirúrgico. Colles (1814), decía textualmente, refiriéndose al resultado con el tratamiento ortopédico “los casos tratados con este método se han recuperado todos sin el más pequeño defecto o deformidad de la extremidad, en el tiempo habitual de consolidación de una fractura”2. Pero este optimismo fue rebatido por un contemporáneo suyo Cooper quien afirmaba la dificultad del tratamiento de esta fractura y dice “la recuperación en estos casos es lenta y en ocasiones puede pasar un periodo de hasta 6 meses hasta que se recupere totalmente la movilidad de los dedos”7. Fisioterapia 2004;26(2):78-97

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4

1 5 2 6

3

7 8

Fig. 14. Fracturas articulares complejas (Melone) 1, Fragmento dorsomedial; 2, Estiloides cubital; 3, Piramidal; 4, Diafisis radial; 5, Estiloides radial; 6, Fragmento medio palmar; 7, Escafoides; 8, Semilunar.

Posteriormente Garland (1951), Castaing (1964), Rehn (1965) y Pfeiffer (1975) hablan en sus trabajos de “molestias persistentes y limitaciones funcionales con el tratamiento ortopédico”7,17,27. Casebaum, De Palma, Garland y Werley, Green y Gray, Lindstrom (1950-1988) hablan de la necesidad de obtener y mantener una reducción casi anatómica27-31. Kaukonen et al (1988) dicen que más de un 60 % de pacientes con fracturas de EDR, tenían una reducción poco satisfactoria y que el tratamiento cerrado con escayola conducía a una malposición en el 85 % de los casos, concluyen diciendo que el tratamiento con escayola podría no proporcionar un soporte suficiente para la mayoría de las fracturas del EDR inestables32. Las consecuencias de una deficiente reducción van a producir:

Fig. 13. Clasificación de Merle et al de las fracturas de la EDR. Fracturas articulares. A) Marginal lateral. B) Marginal dorsal. C) Marginal plamar. D) Marginal medial24.

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1. Una angulación dorsal mayor de 30° va a producir una artrosis radio-carpiana. 2. Una perdida de la inclinación radial mayor de 10° y/o acortamiento del radio mayor de 6 mm va a producir un conflicto cubito-carpiano. 44

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B

A

3. Una incongruencia articular mayor de 1-2 mm va a producir alteraciones degenerativas radio-carpiana. Tratamiento quirúrgico Existen actualmente en el mercado un autentico arsenal de material quirúrgico implantable al radio distal, todo diseñado para el mantenimiento de la reducción y la movilidad precoz de la articulación, para intentar evitar el riesgo de algodistrofia simpático-refleja que en ocasiones conlleva la inmovilización prolongada y recuperar funcionalmente al paciente en el menor espacio de tiempo posible. Fijación externa Esta contrarresta la tracción de la musculatura del antebrazo, en caso de conminución metafisaria, el fijador permite la alineación de la superficie articular con la diá45

Fig. 15A y B. Reducción ortopédica bajo anestesia local con el método de Agee con “cazamuchachas” y control con intensificador de imagen.

fisis del radio, sin fiarse del soporte de la metafisis, los fijadores externos no pueden reducir el desplazamiento de fracturas interarticulares Las indicaciones actuales de la fijación externa incluyen: 1. Tracción longitudinal para fracturas extraarticulares con metafisis inestable. 2. Reducción indirecta asistida durante la reducción abierta y fijación interna. 3. Como complemento de la reducción percutánea con agujas. 4. Sobre fracturas abiertas. Existen distintas variedades de estos fijadores, siendo más utilizados lo que disponen de un dispositivo para dinamizar la fractura, lo que permite la movilidad articular precoz, que para algunos autores obtienen mejores resultados, otros estudios sin embargo sugieren lo Fisioterapia 2004;26(2):78-97

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Fijación con agujas percutáneas

Fig. 16. Fijador externo en fractura extraarticular de la EDR, con buena reducción en la radiografía antero-posterior y lateral.

contrario, estos fijadores dinámicos producen una angulación dorsal recurrente y hasta con 20 % de resultados Rx regulares o pobres. Existen estudios que aportan buenos resultados con la utilización del fijador externo junto con la síntesis de agujas colocadas desde radial o dorsal, esta asociación se utiliza en fracturas en las cuales la reducción articular es satisfactoria. También es posible la fijación radio-radio, los autores que la utilizan dicen que es un método que puede restaurar y mantener la angulación palmar, aunque en principio se utilizo para fracturas articulares, hoy en día su uso queda restringido a fracturas extraarticulares con comninución metafisaria34 (fig. 16). Otra variación de la fijación externa es la aplicación percutánea de una placa que puentea la muñeca desde la diáfisis radial al 2.º y 3.º metacarpianos, los autores indicaron esta forma de fijación en paciente politraumatizados, en el que la fijación interna no sería necesaria y la fijación externa añade un gravamen al cuidado de enfermería, siendo además la rigidez del montaje superior a cualquier tipo de fijación externa35. Fisioterapia 2004;26(2):78-97

Existen distintas técnicas que utilizan las agujas de Kirschner para la estabilización de las fracturas del EDR, el enclavado percutaneo, ha sido empleado para las fracturas extraarticulares desplazadas con o sin conminución dorsal, pérdida precoz de la reducción tras manipulación cerrada y fracturas intraarticulares conminutas cuando se puede obtener una adecuada reducción cerrada, pero no pueda ser mantenida sin soporte adicional. De Palma en 1952 describe la utilización de agujas con una técnicas percutanea transulnar-estiro radial que posteriormente modifican Toledo y Albertoni en 1990, por último Zancolli describe su técnica de fijación con múltiples agujas30. Kapandji (1976), diseña la técnica del “enclavado intrafocal”, que se utiliza en fracturas extraarticulares con o sin desplazamiento dorsal. Se utilizan dos o tres agujas para mejorar la estabilidad (fig. 17). Trumble (1998) lo aconseja en pacientes jóvenes donde obtiene mejores resultados, probablemente por la mejor calidad ósea. Py (1982) y Clancey (1984) populariza en uso del “doble encalvado elástico” colocando una aguja desde estroides radial y otra dorsal cubital en fracturas extraarticulares del EDR24,36-38. La fijación con aguas percutáneas cada vez más se combina con una pequeña incisión, a través de la cual se utilizan elevadores o agujas de Kirschner como “Joysticks” para manipular los fragmentos. Esta aproximación es particularmente útil en pacientes con una fractura “Die-Punch”, en la que la elevación puede ser lograda a través de un abordaje dorsal limitado. En todos los casos las agujas de mantienen por lo menos 6 semanas y se dejan por fuera de la piel, si se prevé dejarlas más tiempo deben ser enterradas. Reducción abierta y osteosintesis con placas y tornillos El abordaje quirúrgico de las fracturas de la EDR resulta necesario cuando no conseguimos una aceptable reducción cerrada, o en los casos de lesiones de alta energía en las que existente lesiones asociadas de partes blandas y esqueléticas, que requieren una fijación estable del radio. Existen dos tipos fundamentales de frac46

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Fig. 17. Técnica del enclavado intrafocal percutáneo, según Kapandji24.

turas que habitualmente requieren reducción abierta y fijación interna. El primero comprende las fracturas en cizalla de la superficie articular, incluyendo la fractura de Barton, Barton invertido y fractura de la estiloides radial o de Hutchinson. Aunque la reducción anatómica puede conseguirse mediante métodos cerrados, estas fracturas son tremendamente inestables y representan fracturasluxaciones radiocarpianas. Debido a que estas lesiones frecuentemente ocurren en los adultos más jóvenes con mejor calidad asea metafisaria y cortical, las placas con tornillos conforman el tratamiento de elección para el mantenimiento de la reducción anatómica. El segundo grupo de fracturas incluye las de la superficie articular o combinación de patrones lesionales con fragmentos articulares desplazadas, rotados y en los que la reducción no es posible incluso mediante abordajes limitados1,39,40 (figs. 18 y 19). La elección de un abordaje palmar radial o cubital, o dorsal depende del patrón de la fractura y la exposición necesaria para la reducción41. J.L. Orbay et al publican en 2001 el tratamiento de la fractura dorsal del radio distal por vía palmar utilizan47

do la placa DVR (distal volar radio), defiende el uso de las placas palmares por las complicaciones de roturas tendinosas de los extensores, usando además pernos de apoyo subcondral42. Swigargt y Scott (2001) defiende el uso de Placas-Pin que utilizan en fracturas de apófisis estilodes y del margen dorsal del radio distal (fig. 20), estas placas-pin se colocan a través de pequeñas incisiones, empleando la colocación ortogonal 90-90 de los implantes por mejorar la estabilidad mecánica del montaje43. Injertos óseos Frecuentemente son necesarios los injertos óseos o sustitutos del hueso para el tratamiento de fracturas de la EDR, el injerto se utiliza para las fracturas con conminución metafisaria significativa, con el fin de añadir soporte a la superficie articular durante la consolidadción y para el relleno del hueso que ha quedado vacío por la conminución de los fragmentos. El auto injerto es el mejor considerado por sus propiedades osteo inductivas, por estar fácilmente disponible, tener soporte estructural e incorporarse al foco de fracFisioterapia 2004;26(2):78-97

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Fig. 18. Fractura marginal palmar de la EDR. Reducción abierta y fijación con placa AO de sostén con y sin fijación epifisaria. Esquema practico de la utilización de la placa sostén AO.

Fig. 19. Placa
(AO) para la fijación dorsal de las fracturas de la EDR.

tura, sin embargo existe una morbilidad significativa asociada a este procedimiento, especialmente si se extrae de la cresta iliaca (incremento del tiempo quirúrgico, perdida sanguínea, dolor postoperatorio e incremento de la estancia hospitalaria)44. Fisioterapia 2004;26(2):78-97

Existen múltiples preparaciones de aloinjertos y sustitutos sintéticos, estos son una alternativa útil al autoinjerto y compensan la morbilidad y las posibles complicaciones de su uso, esta área de la biotecnología esta floreciendo y son necesarios más estudios objetivos, 48

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Fig. 20. Placas-pin para las fracturas marginales y del margen dorsal de la EDR.

Fig. 21. Diferentes métodos quirúrgicos para el tratamiento de las fracturas del extremo distal del cúbito47.

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comparativos y de mayor seguimiento, para asistir al cirujano en la toma de decisión45. Los aloinjertos, o hueso humano de banco, es el tratamiento de elección de muchos autores, este tiene la ventaja de disminuir la morbilidad y el tiempo quirúrgico asociados a la toma de autoinjerto, el hueso alogénico mantiene parcialmente las propiedades del autoinjerto, incluyendo el soporte estructural, la osteoconducción y la osteoinducción.

agujas, por el contrario las fracturas del cuello precisan de síntesis estable con agujas o tornillos. En las fracturas conminutas metafiso-epifisarias es precio sintetizar con placa y tornillo para evitar su acortamiento47 (fig. 21). La luxación de la cabeza del cubito provoca una inestabilidad dolorosa de la ARCD, y es preciso estabilizarla, en la mayoría de los casos se consigue con inmovilización enyesada con codo a 90° y antebrazo de supinación para luxaciones dorsales, y de pronación para las palmares, cuando son inestables en pronación y supinación se realiza un enclavijamiento transversal en posición neutra. Las fracturas de escafoides también se asocian con frecuencia y suelen requerir la síntesis con tornillo, pueden igualmente producirse lesiones del ligamento ínter óseo escafo-semilunar y luxaciones perisemilunares y transescafosemilunares que deben solucionarse en el mismo acto quirúrgico.

Tratamiento de las lesiones asociadas Las lesiones del cubito distal suelen asociarse con frecuencia a las fracturas del EDR, las fracturas de la estiloides cubital son frecuentes y consolidan o no sin crear inestabilidad radio cubital distal (RCD), las fracturas de la base suelen ser, objeto de síntesis con cerclaje o

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