Fracturas extracotiloideas del anillo pélvico en adultos



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Fracturas extracotiloideas del anillo pélvico en adultos R. Bernard de Dompsure, B. Bugnas, N. Bronsard Las fracturas del anillo pélvico presentan un espectro de gravedad amplio, que va desde las lesiones estables y benignas hasta las lesiones inestables que comprometen la vida del paciente. Unos conocimientos adecuados de las relaciones anatómicas del anillo pélvico osteoligamentario permiten realizar la evaluación completa de las lesiones asociadas para establecer las prioridades terapéuticas. El uso de clasificaciones obliga a realizar un análisis de las lesiones basado en la estabilidad y/o el mecanismo de producción. La evaluación y el tratamiento de los pacientes con inestabilidad hemodinámica que presentan una fractura pélvica se realizan simultáneamente: estabilización en primer lugar de la pelvis mediante un medio de contención no invasivo, asociada a una reposición vascular intensiva y a la búsqueda de otra causa de hemorragia. La persistencia de la inestabilidad justifica la realización de una arteriografía con embolización, de un taponamiento extraperitoneal o de la combinación de ambas medidas. En las fracturas pélvicas abiertas con lesión de la región perineal, debe realizarse una colostomía de derivación precoz. El tratamiento multidisciplinario (reanimador, cirujano, radiólogo intervencionista) es indispensable para la optimización terapéutica. Cuando se ha reanimado y estabilizado al paciente, el objetivo del tratamiento definitivo quirúrgico es la restauración anatómica del anillo pélvico para reducir las complicaciones y evitar las deformaciones residuales. La mejora del pronóstico vial y funcional observada en los últimos a˜ nos se relaciona con la aplicación de distintas técnicas de tratamiento precoces, así como con el uso de métodos de fijación definitivos menos invasivos, que se realizan secundariamente cuando el estado del paciente lo permite. Incluso con una reducción anatómica pélvica, los resultados a largo plazo tras una fractura completa del anillo pélvico son modestos. Los problemas más recurrentes con el dolor y las secuelas neurológicas y urogenitales. © 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anillo pélvico; Hueso coxal; Pubis; Articulación sacroilíaca; Hemorragia

 Introducción

Plan ■

Introducción

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Anatomía pélvica

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Anatomía radiológica de la pelvis

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Estabilidad pélvica

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Mecanismos lesionales

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Clasificación

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Evaluación del paciente con traumatismo pélvico

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Tratamiento de una fractura del anillo pélvico Tratamiento de las lesiones asociadas Tratamiento definitivo de las fracturas y de las disyunciones Fractura del anillo pélvico en ancianos frágiles

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Resultados

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Conclusión

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EMC - Aparato locomotor Volume 49 > n◦ 4 > diciembre 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(16)80732-7

El anillo pélvico es tanto la piedra angular entre la columna vertebral y los miembros inferiores como el lugar de paso de varias estructuras anatómicas importantes (vasculares, neurológicas, urogenitales y digestivas). La gravedad de los traumatismos necesaria para fracturar el anillo pélvico puede ocasionar lesiones asociadas que comprometen en ocasiones la supervivencia del paciente. Un tiempo después del traumatismo, una deformación residual o una lesión asociada puede comprometer la recuperación funcional. La distinción entre lesiones pélvicas estables e inestables es necesaria para guiar el tratamiento: las lesiones estables (por traumatismo de baja energía) suelen ser poco discapacitantes, mientras que las lesiones inestables (por traumatismo de alta energía) conllevan una mortalidad elevada (precoz y tardía, relacionadas con la hemorragia y la infección o la insuficiencia multivisceral, respectivamente) y una incapacidad funcional

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Figura 1. A. Vista ventral de la pelvis: estructuras ligamentarias anteriores. B. Vista dorsal de la pelvis: estructuras ligamentarias posteriores. C. Vista transversal de la pelvis: articulación sacroilíaca y estructuras ligamentarias posteriores. 1. Ligamentos iliolumbares; 2. ligamentos sacroilíacos anteriores; 3. ligamentos sacroespinosos; 4. ligamentos sacrotuberosos; 5. ligamentos sinfisarios; 6. ligamentos sacroilíacos posteriores cortos; 7. ligamentos sacroilíacos posteriores largos; 8. articulación sacroilíaca; 9. ligamentos sacroilíacos posteriores; 10. ligamentos sacroilíacos interóseos. Figura 2. División de la región pélvica: límites de la pelvis menor y mayor (A, B). 1. Estrecho superior: 2. estrecho inferior; 3. ligamentos sacrotuberosos; 4. ligamentos sacroespinosos; 5. músculo iliopsoas; 6. músculo obturador interno; 7. músculo elevador; 8. periné.

relacionada con la aparición frecuente de lesiones asociadas [1, 2] . Por consiguiente, para mejorar los resultados tras un traumatismo pélvico, se requiere una estrategia terapéutica multidisciplinaria [3, 4] . El papel del cirujano ortopédico se basa en unos conocimientos de la anatomía y de la estabilidad pélvica. La clasificación de las lesiones puede guiar el tratamiento urgente y la reconstrucción definitiva. El objetivo es la restitución de las relaciones anatómicas del anillo pélvico a la vez que se minimizan las complicaciones.

 Anatomía pélvica La pelvis es una estructura anular constituida por tres huesos (el sacro y los dos huesos coxales) y por tres articulaciones (la sínfisis del pubis delante y las dos sacroilíacas [SI] detrás). La articulación SI consta de dos partes, una cartilaginosa con un espacio sinovial en situación anterior y otra fibrosa (ligamentos interóseos) en situación posterior. El anillo pélvico carece de estabilidad intrínseca en ausencia de sus estructuras ligamentarias (Fig. 1). Los ligamentos pélvicos más resistentes son los ligamentos SI posteriores (cortos y largos) que resisten principalmente las fuerzas de cizallamiento transmitidas a través de la articulación SI desde los miembros inferiores hasta la columna vertebral, mientras que los ligamentos sinfisarios contribuyen únicamente al 15% de la estabilidad pélvica [5] . Si las estructuras ligamentarias están intactas, el anillo pélvico es estable. Los ligamentos situados transversalmente, como el SI posterior corto, el SI anterior, el iliolumbar y el sacroespinoso, resisten las fuerzas rotatorias. Por el contrario, los ligamentos situados verticalmente, como el SI posterior largo, el sacrotuberoso y el lumbosacro, resisten las fuerzas verticales.

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El estrecho superior (constituido principalmente por la línea iliopectínea) separa la pelvis mayor (por encima) de la pelvis menor (por debajo) (Fig. 2). La pelvis mayor (pelvis falsa) es una cavidad acampanada, limitada por las fosas ilíacas internas y los alerones sacros, que contienen el músculo iliopsoas. La pelvis menor (pelvis verdadera) es una cavidad estrecha limitada lateralmente por el segmento isquiopúbico y caudalmente por el piso pélvico, que contiene los órganos genitales internos, el aparato urinario inferior y el recto. El tronco lumbosacro (Fig. 3) está formado por la fusión de las raíces de L4 y L5 al nivel del alerón sacro e interviene en la formación del nervio glúteo superior y del nervio ciático; la proximidad de la articulación SI [6] y su tensado por el alerón sacro (que se comporta como un caballete) explican que las fracturas del alerón sacro o las disyunciones SI sean susceptibles de lesionar este tronco lumbosacro, lo que causa una pérdida de flexión dorsal del tobillo y del gran artejo, así como parestesias del borde lateral y del dorso del pie. El nervio glúteo superior sale de la pelvis por encima del músculo piriforme atravesando la escotadura mayor por el arco de Bouisson e inerva los músno y menor; culos tensor de la fascia lata y glúteos peque˜ su lesión provoca una cojera de Trendelenburg. El nervio ciático sale de la pelvis atravesando la escotadura mayor por debajo del músculo piriforme (en ocasiones, el contingente peroneo pasa a través del músculo piriforme); la afectación del contingente peroneo del nervio ciático es la más frecuente. La raíz S1 sale de su túnel óseo para unirse al tronco lumbosacro; la afectación de S1 se caracteriza por una pérdida de flexión plantar del tobillo y de los dedos, asociada a una hipoestesia del talón y de la planta del pie. Las raíces S2, S3 y S4 envían fibras al nervio ciático, nervio glúteo inferior y nervio posterior del muslo; la afectación radicular puede ocasionar un déficit de extensión de la EMC - Aparato locomotor

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Figura 4. Corte sagital de la pelvis menor: lesiones asociadas urinaria y visceral. 1. Ruptura intraperitoneal de la vejiga; 2. lesión de la ampolla rectal; 3. ruptura uretral.

Figura 3. Vista endopélvica: plexo lumbosacro y ramas de división de la arteria ilíaca común. TLS: tronco lumbosacro; NF: nervio femoral; N/AO: nervio/arteria obturatriz; N/AP: nervio/arteria pudenda; N/AGS: nervio/arteria glútea superior; N/AGI: nervio/arteria glútea inferior; AIE: arteria ilíaca externa; AII: arteria ilíaca interna; cm: corona mortis.

cadera y un déficit de la sensibilidad de la cara posterior del muslo. El nervio pudendo atraviesa la pelvis menor desde su origen en el plexo sacro hacia el diafragma urogenital, rodeando la espina ciática por detrás del ligamento sacroespinoso, tras lo que discurre sobre el músculo obturador interno por el conducto de Alcock; su lesión provoca un déficit sensitivo perineal y una incontinencia anal si la afectación es bilateral. El nervio femoral atraviesa la pelvis mayor a lo largo del borde lateral del músculo iliopsoas; se lesiona en pocas ocasiones en las fracturas del anillo pélvico y se puede producir un déficit de extensión de la rodilla en caso de hematomas compresivos o durante una manipulación intempestiva de los separadores (que comprimen el nervio bajo la fascia ilíaca). El nervio obturador atraviesa la pelvis desde su origen en el plexo lumbar en el conducto infrapúbico; cuando este nervio se lesiona por una fractura del marco obturador, la aducción de la cadera y la sensibilidad medial del muslo pueden verse comprometidas. Los principales vasos están situados en la cara endopélvica (Fig. 3). La arteria ilíaca común se divide para dar origen a la arteria ilíaca interna (por debajo del estrecho superior) que vasculariza por sí sola los órganos de intrapélvicos, y la arteria ilíaca externa (por encima del estrecho superior) que vasculariza el miembro inferior, convirtiéndose en la arteria femoral cuando pasa por debajo del ligamento inguinal. Las ramas principales de la arteria ilíaca interna (hipogástrica) son las arterias glúteas superior e inferior, la arteria pudenda interna y la arteria obturatriz. Estas arterias y sus venas satélites, al igual que los plexos venosos retropúbico y presacro, pueden lesionarse y son un origen potencial de hemorragia en las fracturas del anillo pélvico. El piso pélvico está constituido principalmente por los músculos coccígeo y elevadores del ano. Estos músculos se insertan en la cara medial de la pelvis menor y constituyen un diafragma en el que se apoyan los órganos pélvicos. El músculo elevador del ano consta de dos porciones: el fascículo pubococcígeo (anteromedial) y el fascículo iliococcígeo (posterolateral). El fascículo pubococcígeo, más grueso, delimita el hiato del elevador o urogenital, que permite el paso de la uretra, la vagina y la unión anorrectal. La vejiga presenta una porción intraperitoneal al nivel de su cúpula y otra subperitoneal cuya cara anterior está EMC - Aparato locomotor

separada de la sínfisis por el espacio celuloadiposo de Retzius, localización habitual de hematomas en las fracturas del arco anterior de la pelvis. La continencia urinaria está controlada a la vez por el esfínter externo (músculo estriado) y por el cuello vesical (músculo liso). La uretra está muy expuesta en las lesiones pélvicas (Fig. 4). En el varón, la próstata se sitúa entre la vejiga y el piso pélvico. La uretra membranosa atraviesa el piso pélvico rodeada por el esfínter externo estriado y se convierte en uretra esponjosa (bulbar) a partir de su porción perineal, donde es vulnerable [7] . En las mujeres, las lesiones uretrales están cerca del cuello vesical.

 Anatomía radiológica de la pelvis La pelvis posee una arquitectura tridimensional compleja, cuya proyección en las radiografías es bidimensional. La radiografía simple de pelvis en proyección frontal suele ser insuficiente para orientar el estudio lesional e iniciar el tratamiento en el contexto urgente. En lo que respecta a su morfología, la pelvis puede variar de tama˜ no y de forma según las personas, pero es una estructura simétrica cuyas diferencias (sobre todo en las alas ilíacas, los cotilos o los agujeros obturadores) se deben a una deformación que debe interpretarse sistemáticamente (Fig. 5). La evaluación puede comenzar por la unión lumbosacra, buscando la ausencia de anomalías de transición de charnela entre L5 y S1 (presentes en el 21% de los pacientes) [8] . En el sacro, se debe buscar una fractura cortical de los agujeros y un ensanchamiento de un alerón sacro respecto al lado contralateral. La abertura de las articulaciones SI también se compara y después la cresta ilíaca se sigue desde las espinas posteriores hasta las espinas anteriores, verificando la anchura de las alas de forma comparativa. El estrecho superior (línea iliopectínea) se sigue de delante hacia atrás y se proyecta medialmente al nivel del margen superior del agujero de S2 para formar la línea arqueada, que sirve de referencia para identificar la migración vertical de una hemipelvis [9] . Una lesión simultánea del cotilo, que se observa en el 15,7% de las fracturas del anillo pélvico [10] , puede descartarse si están íntegras las seis referencias radiológicas acetabulares fundamentales de Letournel [11] (línea iliopectínea, línea ilioisquiática, U radiológica, techo, pared anterior y pared posterior) en la radiografía frontal de la pelvis. Las avulsiones óseas de la apófisis transversa de L5, de la espina ciática y del borde lateral del sacro reflejan respectivamente una ruptura del ligamento iliolumbar, del ligamento sacroespinoso y del ligamento sacrotuberoso; además, permiten sospechar una lesión inestable de la pelvis. Por último, se evalúa la integridad de la parte anterior del anillo pélvico

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A Figura 5. A. Radiografía frontal de la pelvis de una inestabilidad posterior completa de la hemipelvis derecha. B. Representación esquemática de los signos radiológicos que deben buscarse. 1. Ascenso de una cresta ilíaca; 2. avulsión de la apófisis transversa de L5; 3. separación o elevación sacroilíaca; 4. fractura de la línea arqueada que llega al borde superior de S2; 5. avulsión del borde lateral del sacro; 6. avulsión de la espina ciática; 7. separación o elevación sinfisaria.

Entrada

Salida

Figura 6.

Las dos proyecciones de Pennal, cefálica o inlet (entrada) (A) y caudal u outlet (salida) (B).

en busca de una fractura del marco obturador, de una anomalía sinfisaria púbica (ensanchamiento, solapamiento o desigualdad de altura). La proyección cefálica o de entrada (inlet) de Pennal y Sutherland [12] se obtiene inclinando el rayo alrededor de 40◦ hacia la cabeza del paciente (Fig. 6A); esta proyección es perpendicular al estrecho superior. El criterio de éxito de la radiografía es la superposición del promontorio sacro sobre la cortical anterior del cuerpo vertebral de S1. Esta proyección muestra a menudo las translaciones anteroposteriores o las rotaciones interna-externa del anillo pélvico, la diastasis sinfisaria o SI, y las fracturas de las ramas púbicas. La proyección caudal o de salida (outlet) de Pennal y Sutherland [12] se obtiene inclinando el rayo alrededor de 40◦ hacia los pies del paciente (Fig. 6B). El criterio de éxito de la radiografía es la superposición de la sínfisis púbica sobre el cuerpo vertebral de S2. Esta proyección suele mostrar las translaciones cefalocaudales y precisa la localización de las fracturas verticales del sacro. La proyección lateral del sacro es útil para identificar las fracturas transversas del sacro y evaluar la importancia del desplazamiento, origen de disociaciones pelvirraquídeas, que ocasionan déficits neurológicos frecuentes. La tomografía computarizada (TC) permite precisar no sólo la anatomía de las fracturas (exploración más sensible para identificar las lesiones posteriores), sino también el desplazamiento global de la pelvis (mediante las recons-

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trucciones 3D), que se define anatómicamente en los tres planos del espacio en translación (craneocaudal, anteroposterior, mediolateral) o en rotación (flexión-extensión, abducción-aducción, rotación externa-interna) (Fig. 7). Además, la TC identifica las fracturas que han pasado desapercibidas en las radiografías simples (fracturas poco desplazadas del cotilo, fracturas transversas del sacro), no y de la localización de los hematomas informa del tama˜ pélvicos y muestra una hemorragia activa por extravasación del producto de contraste. La disponibilidad (a menudo cerca de la sala de emergencias) y la fiabilidad (evaluación morfológica más precisa que la radiología convencional) hacen que la TC de la pelvis sea una exploración obligatoria en la actualidad para el tratamiento de las fracturas del anillo pélvico. La identificación en las pruebas de imagen de la localización lesional y de la deformación resultante es indispensable para evaluar la estabilidad pélvica y, después, para guiar el tratamiento de los traumatismos pélvicos, tanto en la fase aguda como más adelante, durante la reconstrucción.

 Estabilidad pélvica Las fracturas del anillo suelen clasificarse en lesiones estables e inestables [13] . Un traumatismo pélvico estable EMC - Aparato locomotor

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Figura 7. Representación de la deformación de una hemipelvis. A. En translación y en rotación en el plano frontal. B. En translación y en rotación en el plano horizontal. C. En rotación en el plano sagital.

se define por su capacidad para resistir la reanudación completa o parcial del apoyo sin deformación progresiva, hasta la cicatrización completa de los tejidos blandos o la consolidación ósea. Por tanto, la estabilidad pélvica se mantiene por la integridad ósea y ligamentaria. De forma experimental, la sección ligamentaria secuencial determina la contribución de cada ligamento a la estabilidad pélvica [14] . Por ejemplo, cuando la sección ligamentaria sólo afecta a la sínfisis, la diastasis que se produce es menor de 2,5 cm, porque la integridad de los ligamentos sacroespinosos y SI anteriores impide una mayor abertura. Si se seccionan estos últimos ligamentos, la diastasis obtenida es mayor de 2,5 cm, pero la rotación externa se ve limitada por el conflicto de las espinas ilíacas posteriores contra el sacro y no se produce un desplazamiento posterior o vertical debido a la integridad de los ligamentos sacrotuberosos y SI posteriores. En este caso, la pelvis sólo presenta una inestabilidad rotatoria y la reducción seguida de la estabilización de la sínfisis púbica gracias a la charnela posterior intacta restauran fácilmente la integridad del anillo pélvico. Si se seccionan todos los ligamentos (sinfisario, sacroespinosos, sacrotuberosos y SI posteriores [incluidos los interóseos]), la pelvis se vuelve totalmente inestable y permite un desplazamiento superior y posterior de la hemipelvis respecto al sacro, lo que provoca una inestabilidad vertical pélvica. Las avulsiones de la espina ciática, de la tuberosidad isquiática o del borde lateral del sacro corresponden a una ruptura ligamentaria del piso pélvico. Por otra parte, algunas fracturas provocan una inestabilidad equivalente a la ruptura de los ligamentos posteriores, como sucede en las fracturas que pasan a través del ala ilíaca, las fracturasEMC - Aparato locomotor

disyunciones SI y algunas fracturas verticales del sacro, que ocasionan una inestabilidad posterior completa. En la práctica, la estabilidad pélvica se determina simultáneamente por la exploración física y radiológica. En la exploración física, la prueba de compresión de las espinas ilíacas anterosuperiores y la prueba de compresión de las alas ilíacas permiten evaluar la estabilidad rotatoria, respectivamente, en rotación externa e interna, mientras que la prueba de migración por tracción o impactación del miembro inferior bajo anestesia y con control fluoroscópico evalúa la estabilidad vertical [15] . Los signos de inestabilidad radiológicos son el desplazamiento de la SI mayor de 5 mm o una separación interfragmentaria posterior (sacro o ilion) más que una impactación. La TC permite evaluar la inestabilidad de la articulación SI [16] ; la separación completa de las superficies articulares SI de delante hacia atrás corresponde a una ruptura de los nala una inestabiligamentos interóseos posteriores y se˜ lidad completa, mientras que la separación únicamente anterior de la articulación SI con respeto de la charnela posterior corresponde a una inestabilidad únicamente rotatoria (Fig. 8). La combinación de la exploración física y radiológica permite determinar si la pelvis está estable (lo que justifica un tratamiento no quirúrgico) o inestable (que requiere una reducción y fijación).

 Mecanismos lesionales Suelen citarse cuatro mecanismos en la producción de las fracturas del anillo pélvico. La compresión

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Figura 8. Tomografía computarizada de la pelvis que muestra una fractura completa de la sacroilíaca derecha y sólo anterior de la sacroilíaca izquierda.

anteroposterior y la compresión lateral se aplican directamente sobre la pelvis, mientras que la abducción-rotación externa y el cizallamiento se transmiten indirectamente a la pelvis. Cada mecanismo provoca una deformación característica del anillo pélvico. La compresión anteroposterior (aplastamiento pélvico o caída de espaldas) provoca una rotación externa de la hemipelvis. La sínfisis, el piso pélvico y los ligamentos SI anteriores se rompen, mientras que la charnela ligamentaria posterior permanece intacta. En este caso, la inestabilidad es únicamente rotatoria. La compresión lateral es el mecanismo lesional más frecuente (caída lateral desde una altura, atropello lateral de un peatón). Si el punto de aplicación de la compresión se sitúa sobre la parte posterior de la pelvis, se produce una impactación del sacro sin ruptura ligamentaria, pues estos elementos se distienden por la translación medial de la hemipelvis. El vector traumático es paralelo a los ligamentos y a las trabéculas óseas, por lo que esta configuración de la fractura es muy estable. En cambio, si el punto de aplicación de la compresión está situado en la parte anterior del ala ilíaca, se produce una fractura horizontal de la rama púbica, un aplastamiento del alerón sacro y una ruptura del complejo ligamentario SI posterior por la rotación interna de la hemipelvis. Esta configuración presenta una inestabilidad rotatoria, pero la integridad de los ligamentos sacrotuberosos y del piso pélvico impide la inestabilidad vertical. Si estas fuerzas continúan, producen no sólo una compresión lateral homolateral, sino también una rotación externa de la hemipelvis contralateral (lesión en «ráfaga de viento»). La abducción-rotación externa (desaceleración súbita por accidente de motocicleta) se transmite indirectamente a la pelvis por el fémur y la cadera, y tiende a desgarrar la hemipelvis del sacro. Las lesiones y la inestabilidad ocasionadas son similares al mecanismo de compresión anteroposterior. El cizallamiento (caída desde un lugar elevado sobre los miembros inferiores) se debe a un traumatismo de alta energía cuyo vector es perpendicular a las trabéculas óseas, lo que provoca fracturas inestables o disyunciones. El tipo de lesión depende a la vez de la intensidad de la fuerza y de la solidez del hueso respecto a las estructuras ligamentarias. Si la resistencia ósea es menor que la resistencia ligamentaria, se produce una fractura del sacro con fractura vertical de las ramas ilio e isquiopúbica. Por el contrario, si la resistencia ósea es mayor, se produce una disyunción de la sínfisis del pubis y de la articulación SI. Por tanto, el mecanismo lesional puede deducirse por la suma de las informaciones proporcionadas por la recopilación de las circunstancias traumáticas, por la descripción de la fractura y por la deformación residual.

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Figura 9. Clasificación anatómica de Letournel. 1. Fractura posterior transilíaca; 2. disyunción sacroilíaca; 3. fractura transacra; 4. fractura-luxación sacroilíaca (fractura en medialuna); 5. fractura del cotilo; 6. fracturas de las ramas ilioisquiopúbicas; 7. fractura vertical púbica; 8. disyunción sinfisaria.

 Clasificación Su objetivo es categorizar las lesiones pélvicas para permitir una decisión terapéutica adecuada. Entre las distintas clasificaciones, se distinguen las basadas en la anatomía, en la estabilidad pélvica y en el mecanismo lesional. En cualquier caso, todas estas clasificaciones se basan en la evaluación radiológica inicial. Letournel [17] y Judet et al han descrito una clasificación anatómica, basada en la localización del traumatismo, distinguiendo las lesiones posteriores del anillo (fracturas del sacro, fractura y/o disyunción SI, fracturas del ala ilíaca), las lesiones cotiloideas y las lesiones anteriores del anillo (fracturas de las ramas, disyunción sinfisaria) (Fig. 9). Bucholz [18] ha propuesto una clasificación anatómica a partir de un estudio en cadáveres, en la que se distinguen tres tipos: • el tipo I reagrupa los desplazamientos leves del anillo anterior con fractura no desplazada del sacro; • el tipo II reagrupa las lesiones anteriores asociadas a una abertura de la SI sin afectación de los elementos ligamentarios posteriores; • el tipo III reagrupa las fracturas completas anteriores y posteriores de la hemipelvis (Fig. 10). La clasificación de Bucholz presenta el interés de correlacionar con la estabilidad y las recomendaciones terapéuticas: el tipo I es estable y responde al tratamiento no quirúrgico; el tipo II presenta una inestabilidad rotatoria accesible a una reducción cerrada con fijación externa o interna; el tipo III presenta simultáneamente una inestabilidad rotatoria y vertical, y requiere a menudo una reducción abierta con fijación interna. Pennal et al [19] han desarrollado una clasificación a partir del mecanismo lesional, distinguiendo tres grupos: las compresiones anteroposteriores, las compresiones laterales y los cizallamientos verticales. Tile [15] ha modificado después la clasificación de Pennal, convirtiéndola en una clasificación alfanumérica basada en el concepto de estabilidad pélvica a partir de tres grupos: • A: estable; • B: inestabilidad rotatoria pero estabilidad vertical; • C: inestabilidad tanto rotatoria como vertical. Las lesiones de tipo A no interrumpen la continuidad del anillo pélvico y se dividen en tres subgrupos: • A1: avulsiones de las espinas ilíacas o de la tuberosidad isquiática, que suelen producirse en adolescentes; EMC - Aparato locomotor

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Figura 10. Clasificación de Bucholz. A. Fractura estable. B. Fractura parcialmente estable. C. Fractura completamente inestable.

• A2: fracturas aisladas del ala ilíaca o del arco anterior, que se producen durante un choque directo o generalmente en ancianos después de una caída con baja energía cinética; • A3: fracturas transversas del sacro (por debajo de S2) y del cóccix. Las lesiones de tipo B son fracturas incompletas del arco posterior que permiten la rotación de la hemipelvis y se dividen en tres subgrupos: • B1: fracturas por compresión anteroposterior en rotación externa o en «libro abierto» cuya diastasis es mayor de 2,5 cm si se produce la ruptura de los ligamentos sacroespinosos y SI anterior; • B2: fractura por compresión lateral en rotación interna en las que las lesiones de los arcos anteriores y posteriores son homolaterales (B2-1) o contralaterales en «asa de cubo» (B2-2) que asocian un desplazamiento rotatorio interno y flexión de la hemipelvis origen de una desigualdad de longitud de los miembros inferiores por migración superior del techo del cotilo. Las lesiones del arco posterior observadas en las fracturas B2 son las impactaciones sacras y las «fracturas en medialuna» del ala ilíaca, mientras que al nivel del arco anterior se observan las fracturas horizontales de la rama púbica y, en menos ocasiones, las conjunciones púbicas y las tilt fractures, caracterizadas por una basculación caudal del segmento iliopúbico en el periné causante de un conflicto con el aparato urogenital; • B3: son bilaterales en rotación interna y/o en rotación externa y también son parcialmente estables. Las lesiones de tipo C son totalmente inestables por ruptura completa de las estructuras óseas o ligamentarias posteriores y también se dividen en tres subgrupos: • C1: lesión unilateral subdividida en función de la localización posterior; • C2: lesión bilateral con una hemipelvis estable verticalmente y la otra inestable; • C3: lesión bilateral con las dos hemipelvis totalmente inestables. Burgess et al [20] han modificado la clasificación originadiendo nal de Pennal basada en el mecanismo lesional a˜ una nueva categoría para los mecanismos combinados, además de los principales vectores que son la compresión lateral (LC), la compresión anteroposterior (APC) y el cizallamiento vertical (VS) (Fig. 11). Esta clasificación tiene la utilidad de predecir la inestabilidad, así como las posibles lesiones asociadas para guiar las estrategias terapéuticas adecuadas. Los traumatismos en LC y APC se dividen en tres subgrupos según el aumento del grado de inestabilidad. Una LC de tipo I (LC-I) provoca una impactación del sacro asociada a una fractura horizontal de la rama púbica (estable). Una LC de tipo II (LC-II) se produce con EMC - Aparato locomotor

más rotación interna de la hemipelvis y ocasiona una ruptura de las estructuras posteriores ligamentarias u óseas sin comprometer la integridad del piso pélvico (inestabilidad rotatoria). Suele existir una fractura del ala ilíaca que deja una medialuna posterior unida por los ligamentos al sacro y a la apófisis transversa de L5. Una LC de tipo III (LC-III) se debe a la disipación de la fuerza lateral hacia la hemipelvis contralateral provocando sobre ésta una deformación en rotación externa (inestabilidad rotatoria y a veces completa) que suele corresponder a un aplastamiento pélvico por un vehículo. Una APC de tipo I (APC-I) se caracteriza por una separación sinfisaria (clásicamente menor de 2,5 cm) sin abertura significativa de la articulación SI (estable). Una APC de tipo II (APC-II) se produce con más rotación externa de la hemipelvis y se caracteriza por una ruptura de los ligamentos del piso pélvico (sacroespinoso y sacrotuberoso), así como por una abertura significativa de las articulaciones SI que puede debilitar los ligamentos SI posteriores (inestabilidad rotatoria horizontal y a veces sagital). Una compresión anteroposterior de tipo III (APC-III) rompe por completo los elementos óseos o ligamentarios posteriores (inestabilidad completa). La VS corresponde también a una ruptura completa de las estructuras óseas o ligamentarias posteriores con desplazamiento vertical del ala ilíaca respecto al sacro (inestabilidad completa). Las lesiones combinadas (CM) son bastante difíciles de clasificar, pero comparten ciertas características de las categorías ya mencionadas. La clasificación de Burgess et al es útil para predecir ciertas lesiones asociadas, las necesidades transfusionales y la supervivencia del paciente [21] . En lo que respecta al riesgo de hemorragia masiva retroperitoneal y de rupturas vesicales y uretrales, es particularmente frecuente para las APC de tipos II y III, debido al arrancamiento combinado de las estructuras vasculares y de los ligamentos del piso pélvico. El riesgo de perforación de las estructuras genitourinarias se observa por lo general en las compresiones laterales, debido a la esquirla ósea que se forma por la fractura horizontal de la rama púbica. Las principales correlaciones entre las clasificaciones de Bucholz, Tile y Burgess se resumen en el Cuadro 1. Las clasificaciones de Tile y de Burgess son las más utilizadas en la literatura, pero la de Burgess parece tener una mejor reproductibilidad inter e intraobservador [22, 23] . La clasificación más frecuente para las fracturas del sacro es la de Denis et al [24] : las fracturas de tipo I son laterales al agujero, a través del alerón sacro, las de tipo II son transforaminales y las de tipo III son mediales al agujero. Las fracturas transversas del sacro (a menudo en forma de U o en H) se asimilan al tipo III y suelen observarse después de una caída de un lugar elevado: «fractura del saltador» (Fig. 12).

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Figura 11. Clasificación de Young y Burgess. A. Fracturas en compresión lateral. B. Fracturas en libro abierto. C. Fracturas en cizallamiento.

Cuadro 1. Equivalencias de las clasificaciones de las fracturas del anillo pélvico. Bucholz

Tile

Young-Burgess

Estabilidad

I

A1, B2

APC-I LC-I

Inestabilidad rotatoria

II

B1

APC-II LC-II

Inestabilidad completa

III

C

APC-III, LC-III VS, cm

APC: compresión anteroposterior; LC: compresión lateral; VS: cizallamiento; cm: lesiones combinadas.

Por último, existe una clasificación específica de las fracturas-luxación SI [25] cuyo interés es orientar la estrategia terapéutica.

 Evaluación del paciente con traumatismo pélvico La evaluación del paciente que presenta una fractura del anillo pélvico comienza por la historia del traumatismo y, sobre todo, con la determinación del mecanismo lesional. La mayoría de las fracturas pélvicas se deben a una caída de baja energía, pero los traumatismos de alta energía, como los accidentes de tráfico, obligan a

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buscar una posible lesión asociada visceral o vasculonerviosa. La exploración física comienza por el estado hemodinámico para identificar y tratar de inmediato una hemorragia que comprometa la vida. Una vez descartado el riesgo hemorrágico, mediante la inspección se busca una desigualdad de longitud o un trastorno rotatorio de los miembros inferiores y lesiones cutáneas de tipo herida, contusión o degloving (Morel-Lavallée), sobre todo en la región perineal. Los hematomas escrotales o labiales reflejan una ruptura del piso pélvico. Los tactos pélvicos son indispensables para buscar una hemorragia indicativa de una laceración de la pared rectal o vaginal por un extremo de la fractura. Un ascenso prostático durante el tacto rectal indica con frecuencia una ruptura uretral. El meato uretral debe inspeccionarse en busca de una uretrorragia, que se debe explorar radiológicamente mediante una uretrocistografía retrógrada. Se debe realizar una exploración neurológica detallada que incluya la sensibilidad, la motricidad y los reflejos. En el Cuadro 2 se resumen los distintos signos clínicos que deben buscarse durante una fractura del anillo pélvico. Por último, la estabilidad pélvica se puede evaluar clínicamente mediante las maniobras de compresión (búsqueda de una inestabilidad en rotación interna) o de distracción (búsqueda de una inestabilidad en rotación externa) de las alas ilíacas. Estas maniobras sólo deben realizarse una vez por un único examinador experimentado para no movilizar un coágulo en formación y provocar una recidiva hemorrágica catastrófica. EMC - Aparato locomotor

Fracturas extracotiloideas del anillo pélvico en adultos  E – 14-730

Figura 12. A. Clasificación de Denis. B. Fractura en H del sacro. C. Fractura en U del sacro.

Compresión

Figura 13.

Tracción

Representación de la evaluación dinámica: compresión (A) y tracción (B) de las fracturas del anillo pélvico.

Cuadro 2. Principales signos clínicos que deben buscarse en caso de fractura del anillo pélvico. Estado hemodinámico. Desigualdad de longitud y/o trastorno rotatorio de los miembros inferiores Hematoma escrotal o labial Herida de la región perineal Hemorragia uretral, vaginal o rectal Déficit neurológico

La exploración física se completa con un estudio radiológico y la proyección frontal de la pelvis forma parte de la evaluación sistemática de los pacientes con traumatismos de alta energía. Los signos radiológicos de inestabilidad son: un desplazamiento de la articulación SI mayor de 5 mm con independencia del plano, una separación posterior de la fractura más que una impactación (del ala ilíaca o del sacro), una separación sinfisaria mayor de 2,5 cm, así como una fractura-avulsión de la espina ciática o del borde lateral del sacro. Hay que sospechar a menudo del aspecto falsamente tranquilizador de la radiografía estática realizada al ingreso, porque la pelvis tiene una considerable capacidad de retracción elástica tras el traumatismo que puede enmascarar una inestabilidad grave [26] , lo que justifica en caso de duda la realización de radiografías dinámicas bajo anestesia [27] para mostrar una inestabilidad rotatoria durante las maniobras de APC/LC en las alas EMC - Aparato locomotor

ilíacas o una inestabilidad vertical mayor de 1 cm durante las tracciones axiales alternas sobre los miembros inferiores (Fig. 13). Estas maniobras deben evitarse en caso de inestabilidad hemodinámica y en las fracturas del sacro Denis II y III con riesgo elevado de agravación neurológica. Si se observan anomalías en la radiografía frontal de la pelvis, el estudio se completa con las proyecciones cefálica o inlet (o de entrada, que muestra un desplazamiento rotatorio) y caudal u outlet (o de salida que muestra un desplazamiento vertical), así como por la TC (que muestra una ruptura parcial o completa de los ligamentos SI posteriores en los cortes articulares inferiores).

 Tratamiento de una fractura del anillo pélvico Tratamiento de las lesiones asociadas El tratamiento de las lesiones asociadas en una fractura del anillo pélvico es decisivo, porque de él depende directamente el pronóstico vital a corto plazo y el pronóstico funcional a largo plazo.

Shock hemorrágico Las lesiones de la pelvis se definen como estables o inestables. Este concepto de estabilidad puede aplicarse

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tanto al aspecto mecánico como al hemodinámico. La hemorragia retroperitoneal asociada a las fracturas del anillo pélvico suele provenir de las superficies óseas fracturadas y del plexo venoso; la hemorragia de origen arterial es mucho menos frecuente [28, 29] . En los pacientes que presentan una fractura del anillo pélvico con shock hemorrágico, el tratamiento inicial asocia simultáneamente la búsqueda del origen de la hemorragia y las medidas de reanimación. Es fundamental realizar el diagnóstico diferencial entre una hemorragia de origen pélvico (retroperitoneal) y extrapélvico (intraperitoneal, torácica o extremidades) para poder controlarla. Tres pruebas complementarias sistemáticas permiten orientar esta búsqueda etiológica: la radiografía frontal de tórax y de la pelvis, así como la ecografía abdominal. La TC toracoabdominopélvica no se recomienda en caso de inestabilidad hemodinámica. Aunque el tipo de fractura no correlaciona siempre con una lesión vascular, algunos estudios han demostrado que la hemorragia arterial retroperitoneal solía ser secundaria a una fractura del anillo pélvico, mientras que la hemorragia intraperitoneal se producía con más frecuencia en caso de lesión estable del anillo pélvico [30, 31] . La reanimación consiste en la corrección de la hipotensión, de la acidosis y de la coagulopatía. La estabilización provisional no invasiva de la fractura de la pelvis forma parte integral de las medidas de reanimación. Esta estabilización requiere la aplicación circunferencial de una sábana o de un cinturón con el fin de cerrar el anillo pélvico. Esta contención es fácil de realizar, barata y se puede utilizar en el medio prehospitalario. El cierre obtenido actuaría más sobre la estabilización de los coágulos formados en las superficies óseas fracturadas y las estructuras vasculares que sobre la disminución del volumen pélvico [32, 33] . Los mecanismos identificados en la radiografía en los que puede utilizarse este tipo de contención temporal son las APC y el VS vertical (en caso de nadir una tracción ascenso de una hemipelvis, se puede a˜ transfemoral homolateral). La contención no invasiva no se recomienda en las compresiones laterales (mecanismo que se asocia con menos frecuencia a un riesgo hemorrágico), debido al riesgo de agravación de la deformación en rotación interna de la pelvis; sin embargo, Krieg et al [33] no han observado una compresión excesiva con este tipo de mecanismo en su estudio con un número reducido de pacientes. La contención provisional debe evitar la región abdominal y aplicarse al nivel de los trocánteres mayores para permitir el acceso en caso de laparotomía o de angiografía. La aplicación de otras contenciones más distales (que unan los muslos o los tobillos) ayuda a cerrar el anillo al evitar la rotación externa natural de los miembros inferiores (Fig. 14). En la actualidad, la disponibilidad de las contenciones no invasivas en los servicios de urgencias limita las indicaciones de la utilización del pantalón antishock (que puede causar un síndrome compartimental de los miembros inferiores o del compartimento abdominal) y evita muchas lesiones iatrogénicas neurovasculares relacionadas con la introducción (con o sin control radioscópico) de las agujas de un fijador externo anterior y de una pinza pélvica posterior. Sin embargo, debido al riesgo de necrosis de los tejidos blandos subyacentes en caso de utilización prolongada [34] , esta contención no invasiva de la pelvis debe sustituirse en cuanto sea posible por una técnica de estabilización fija (interna o externa) más eficaz. En los pacientes que requieren una exploración abdominal, la laparotomía agrava la inestabilidad pélvica del efecto obenque de los músculos de la pared abdominal sobre las crestas ilíacas [35] . Un fijador externo (Fig. 15) mejora la estabilidad pélvica y no impide el acceso al abdomen para realizar una laparotomía supraumbilical (en caso de hemoperitoneo) o infraumbilical (en ausencia de hemoperitoneo). Cuando las otras fuentes de hemorragia (digestiva, torácica o periférica) se han descartado, la persistencia de una inestabilidad hemodinámica a pesar de la estabilización pélvica mediante cinturón o fijador

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Figura 14. Representación de una contención provisional no invasiva de la pelvis con contención flexible distal.

externo obliga a plantear una angiografía para embolización selectiva y/o un taponamiento pélvico. Estas dos técnicas de hemostasia son complementarias [36] , porque el taponamiento controla sobre todo el origen venoso de la hemorragia, mientras que la angiografía se dirige al origen arterial. La elección entre estas dos técnicas es controvertida, pero depende de la disponibilidad de un radiólogo intervencionista experimentado y de la evolución del paciente. Si éste se encuentra en el quirófano para realizar una laparotomía de hemostasia, conviene optar por un taponamiento pélvico para mejorar dicha hemostasia y plantear la angiografía de forma secundaria si persiste la inestabilidad hemodinámica. El taponamiento extraperitoneal, popularizado en Europa, consiste en la colocación de campos estériles en el espacio preperitoneal pélvico (bajo el estrecho superior en dirección a la articulación SI y al espacio retropúbico) para obtener un taponamiento hemostático (Fig. 16). Cothren et al [37] , en su serie, han demostrado que una angiografía complementaria sólo era necesaria en el 16,4% de los casos después de un taponamiento extraperitoneal por inestabilidad hemodinámica. La arteriografía (Fig. 17) y la embolización siguen estando indicadas en caso de inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de las medidas de reposición vascular y la estabilización pélvica, y cuando existe una fuga de producto de contraste en la TC con contraste. Se puede proponer una embolización preventiva en caso de interrupción arterial por formación de un coágulo para evitar una hemorragia potencial durante la reabsorción o la migración de éste. La embolización debe ser lo más selectiva posible para evitar la isquemia de las arterias glúteas, causantes de una necrosis muscular invalidante, sobre todo si se planifica una intervención quirúrgica en esta región [38, 39] (Fig. 18). Se ha observado una hemorragia pélvica recidivante en el 18% [40] de los pacientes tras arteriografía y embolización, lo que justifica una vigilancia en una unidad de cuidados intensivos y la realización de una nueva embolización con arteriografía si es necesario. En las angiografías reiteradas por inestabilidad hemodinámica persistente, se ha observado una nueva localización hemorrágica en el 68% de los pacientes, una hemorragia recidivante en el 18%, y un descubrimiento de ambos tipos en el 14% de los casos [28] . Con independencia de la técnica de hemostasia, el taponamiento y la arteriografía presentan ventajas e inconvenientes (Cuadro 3), pero debe lograrse previamente la estabilidad pélvica mediante contención EMC - Aparato locomotor

Fracturas extracotiloideas del anillo pélvico en adultos  E – 14-730

A

C

B

D

E

Figura 15. A. Inestabilidad posterior completa e inestabilidad hemodinámica. B. Fijación temporal mediante pinza pélvica posterior. C. Inestabilidad posterior completa e inestabilidad hemodinámica D. Proyección caudal o de salida (outlet) de la fijación temporal mediante fijador externo anterior. E. Vista cefálica o de entrada (inlet) de la fijación temporal mediante fijador externo anterior.

Figura 17. Fuga de producto de contraste al nivel de una fractura del marco obturador en la arteriografía.

Figura 16. toneal.

Representación del taponamiento pélvico subperi-

no invasiva o fijador externo. No se ha descrito en la literatura ninguna evidencia de superioridad de una técnica respecto a la otra. La decisión óptima la toma el equipo médico-quirúrgico de cada centro en función de sus medios técnicos [41] . En la Figura 19 se resumen los elementos principales del tratamiento de una inestabilidad hemodinámica por fractura del anillo pélvico.

Fracturas abiertas Las fracturas pélvicas abiertas son unas de las lesiones más graves en traumatología y se definen por la contaminación bacteriana (simultánea o potencial) de un foco de fractura del anillo pélvico después del traumatismo. Esta definición incluye los focos abiertos al medio exterior y los EMC - Aparato locomotor

Figura 18. Necrosis musculocutánea después de la embolización no selectiva de la arteria glútea.

focos que comunican con una laceración interna (vaginal o rectal). Este tipo de lesión requiere un traumatismo de alta energía que provoca un gran desplazamiento de la fractura con una afectación grave de los tejidos blandos, origen de lesiones asociadas potencialmente invalidantes: en la serie de Raffe y Christensen [42] , de 26 pacientes que

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E – 14-730  Fracturas extracotiloideas del anillo pélvico en adultos

Cuadro 3. Comparación de las ventajas e inconvenientes respectivos entre arteriografía y taponamiento. Arteriografía más embolización Ventajas

Taponamiento pélvico

Poco invasiva Rápido Eficaz sobre la hemorragia Simple arterial Eficaz sobre la hemorragia venosa

Inconvenientes Procedimiento largo Necesidad de un radiólogo intervencionista experimentado Riesgo de necrosis muscular

Invasivo Necesidad de retirar el taponamiento Riesgo de síndrome compartimental abdominal

Figura 20. Inspección de la región perineal en busca de una lesión, que confirma el diagnóstico de fractura abierta de la pelvis.

Fractura del anillo pélvico + inestabilidad hemodinámica

Contención no invasiva + reposición vascular + ecografía abdominal

Zona 1

Hemoperitoneo

Ausencia de hemoperitoneo, pero shock persistente

Fijador externo Laparotomía de hemostasia ± taponamiento pélvico

Arteriografía + embolización o fijador externo + taponamiento pélvico

Zona 2

Zona 3

Estabilidad hemodinámica Sí

No

Vigilancia en cuidados intensivos

Arteriografía + embolización

Figura 19. Árbol de decisiones. Tratamiento de una fractura del anillo pélvico con inestabilidad hemodinámica.

presentaban una fractura abierta de la pelvis, había 12 rupturas del aparato genitourinario y siete rupturas digestivas. Las fracturas abiertas de la pelvis son infrecuentes (sólo el 2-4% de todas las fracturas del anillo pélvico), pero conllevan una mortalidad (del 15-80%) relacionada con una hemorragia grave y una infección [41, 43, 44] . La evaluación precisa de los pacientes con fracturas del anillo pélvico en busca de un foco abierto es fundamental para su pronóstico. La existencia de una herida en la región del flanco suele deberse a la procidencia ósea a través de la pared muscular y pocas veces implica una contaminación rectal o genitourinaria. Por el contrario, las heridas perineales pueden estar contaminadas de entrada por una ruptura del recto o contaminarse secundariamente por proximidad con las heces (Fig. 20). Faringer et al [45] han intentado delimitar la localización de las heridas dividiendo la región pélvica y crural superior en tres zonas distintas: • zona 1: región perineal desde la región púbica por delante hasta el sacro por detrás; • zona 2: región crural medial; • zona 3: región glútea posterolateral y flanco (Fig. 21). El tacto rectal y vaginal es obligatorio en todos los pacientes con fractura de la pelvis; el descubrimiento de sangre requiere una inspección visual de este orificio para descartar o confirmar una fractura abierta. La

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Figura 21. Localización de las tres zonas de lesiones cutáneas según Faringer.

evaluación neurológica inicial también es indispensable. Las medidas de reanimación consisten en una transfusión rápida, la inmovilización pélvica no invasiva [46, 47] y el vendaje compresivo de las heridas para controlar la hemorragia. Una vez obtenida la estabilidad hemodinámica, se requiere un desbridamiento adecuado de las heridas después de la colocación de un fijador externo en el quirófano, lo que requiere una coordinación entre el cirujano visceral y el urólogo o ginecólogo. Si existe una herida perineal (zona 1), especialmente en caso de afectación rectal concomitante, se debe realizar una colostomía de derivación. Ésta debe efectuarse al nivel del colon transverso para que quede alejada de las vías de acceso de la pelvis, asociando un vaciamiento distal por la colostomía para permitir que el colon esté vacío. Debe comenzarse precozmente una antibioticoterapia de amplio espectro que cubra los microorganismos digestivos y se debe continuar de forma preventiva durante 48 horas. La existencia de un cizallamiento con avulsión de la piel o de los tejidos subcutáneos y después de los músculos subyacentes (lesión de Morel-Lavallée) provoca una desvascularización cutánea con necrosis secundaria y sepsis potencial si no EMC - Aparato locomotor

Fracturas extracotiloideas del anillo pélvico en adultos  E – 14-730

se realiza un desbridamiento de los tejidos no viables. Si en el seguimiento se observa que la escisión de los tejidos desvitalizados es insuficiente, se deben realizar desbridamientos reiterados. Estos desbridamientos repetidos requieren una fijación externa pélvica temporal antes de plantear una posible estabilización definitiva cuando la viabilidad y la cicatrización de los tejidos blandos progresan. El restablecimiento de la continuidad digestiva por cierre de la colostomía puede realizarse después, entre la 6.a y la 12.a semana. Con un tratamiento agresivo de los pacientes que presenten una fractura abierta de la pelvis, la mortalidad puede pasar del 50 al 20%, cifra equivalente a la mortalidad de una lesión completamente inestable y cerrada de la pelvis. Richardson et al [44] han confirmado en su serie la correlación entre rapidez de tratamiento quirúrgico y mejora de los resultados de las fracturas abiertas pélvicas.

Lesiones genitourinarias La incidencia de lesiones genitourinarias después de la fractura del anillo pélvico descrita en la literatura es del 12% [7] . La aparición de una ruptura vesical es un indicador de traumatismo grave del anillo pélvico. El 85% de las rupturas vesicales son extraperitoneales [48] y se localizan en la pared anterolateral de la vejiga, mientras que las rupturas intraperitoneales son raras y se localizan en la cúpula vesical. Si se observa una hematuria macroscópica, se realiza una uretrografía retrógrada para descartar una lesión de la uretra. Si la uretra es normal, se coloca una sonda vesical y se realiza una cistografía en busca de una ruptura vesical (extra o intraperitoneal). Se debe introducir un catéter suprapúbico sólo en caso de traumatismo uretral documentado si el estado del paciente contraindica una reparación precoz. La ruptura intraperitoneal suele cerrarse mediante sutura directa y sondeo vesical para descomprimir la vejiga en vías de cicatrización. A la inversa, la ruptura extraperitoneal se trata mediante sondeo vesical aislado, salvo en caso de acceso quirúrgico por fijación púbica, en cuyo caso se asocia la reparación vesical. Las lesiones uretrales son mucho más frecuentes en el varón que en la mujer [49] . Estas lesiones suelen localizarse justo por debajo del diafragma pélvico, cuya rigidez puede desgarrar por completo la uretra. El plazo para la reparación es controvertido [50] : los partidarios de la reparación diferida refieren una tasa elevada de impotencia en caso de reparación inmediata, mientras que los defensores de la reparación inmediata informan que la tasa de estenosis es elevada en las reparaciones diferidas.

Lesiones neurológicas Las lesiones nerviosas provocan lesiones invalidantes tras la fractura del anillo pélvico que pueden afectar a la motricidad y la sensibilidad de los miembros inferiores, al control vesical e intestinal, así como a la función sexual. La prevalencia de un déficit neurológico es de alrededor del 10-15% [51] pero esta tasa aumenta con la gravedad del traumatismo hasta llegar al 40-50% en los pacientes que presentan un cizallamiento vertical [52] , en relación con las lesiones frecuentes del sacro, que comprometen la continuidad de las raíces nerviosas. Denis [24] ha demostrado que la tasa de lesión neurológica variaba en función de la localización de las fracturas del sacro. Una fractura lateral al agujero provoca un 6% de lesiones neurológicas, un 28% si la fractura es transforaminal y un 57% si se extiende medialmente al agujero. Sin embargo, las variaciones anatómicas del plexo lumbosacro y la multitud de lesiones observadas hacen que la correlación entre el tipo de fractura y el déficit neurológico sea arbitraria. Debido a que la predicción del déficit neurológico basada en el estudio radiológico es difícil, la exploración neurológica detallada es indispensable para descartar una lesión nerviosa. Las lesiones se deben a una compresión, una EMC - Aparato locomotor

tracción o una avulsión nerviosa. La reparación nerviosa pocas veces se realiza y conlleva un riesgo de agravar la semiología. Por lo general, el pronóstico después de la neurólisis es mejor que después de la sutura nerviosa y los injertos nerviosos son las reparaciones cuyos resultados son los más mediocres. Algunos autores [53] recomiendan la descompresión de las raíces sacras por laminectomía durante la fijación de las fracturas del sacro. Sin embargo, el principio del tratamiento de estas lesiones es la reducción precoz de la fractura pélvica para limitar las lesiones de tracción nerviosa.

Tratamiento definitivo de las fracturas y de las disyunciones Tratamiento no quirúrgico Las fracturas estables y no desplazadas del anillo pélvico (Tile A, Young-Burgess tipo LC-I y APC-I) no necesitan estabilización quirúrgica y pueden tratarse mediante apoyo parcial en función del dolor en un paciente que cumpla el tratamiento. Se debe comprobar la ausencia de deformación secundaria mediante controles radiológicos regulares.

Tratamiento quirúrgico Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de las fracturas del anillo pélvico incluyen los fracasos del tratamiento ortopédico, las inestabilidades (radiológicas o clínicas) y las deformaciones inaceptables a pesar de la inestabilidad. Las indicaciones quirúrgicas de reducción y de fijación del arco anterior se establecen en las diastasis púbicas superiores a 2,5 cm [54] (correspondientes a una deformación en «libro abierto»: Tile B o Young-Burgess APC-II) en las radiografías estáticas o dinámicas, para las conjunciones sinfisarias o las tilt fractures (Fig. 22) y para reforzar una fijación posterior en caso de inestabilidad vertical. Por lo general, las fracturas de las ramas púbicas no requieren osteosíntesis salvo si el desplazamiento es mayor de 1,5 cm [54] (lo que corresponde a una ruptura de la fascia iliopectínea) con una lesión posterior asociada. Entre los métodos de osteosíntesis anteriores, se han descrito el fijador externo, la placa sinfisaria y el atornillado de la rama iliopúbica. Los inconvenientes de la utilización del fijador externo son las frecuentes infecciones de las agujas, su aparatosidad y su incapacidad de mantener la reducción. Sin embargo, es una opción adecuada en las fracturas abiertas pélvicas o cuando existe contaminación de las incisiones abdominales [55] . Un estudio biomecánico reciente ha demostrado la superioridad del montaje supraacetabular para resistir las fuerzas rotatorias respecto al montaje tradicional en el espesor de las crestas ilíacas [56] . Recientemente se ha introducido una alternativa al fijador externo [57] : el fijador interno pélvico subcutáneo, que permite reducir las molestias y los riesgos infecciosos, aunque provoca irritaciones frecuentes del nervio cutáneo femoral lateral (Fig. 23). Las indicaciones quirúrgicas de reducción y de fijación del arco posterior se establecen en las fracturas desplazadas del ala ilíaca cuyo trazo llega a la escotadura ciática mayor o a la articulación SI (fractura en medialuna), en las disyunciones SI, en las fracturas conminutas del sacro no impactadas, en cualquier lesión posterior con desplazamiento vertical y en las fracturas en H o en U del sacro con disociación pelvirraquídea. Siempre existe una controversia entre la reducción abierta y cerrada de las lesiones posteriores. Por lo general, el inconveniente principal de la reducción abierta era la lesión de los tejidos blandos secundaria a la vía de acceso. Sin embargo, en un estudio multicéntrico reciente [58] se ha demostrado una escasa incidencia de sepsis o de problemas cicatriciales (3,9% de los pacientes) con la vía de

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A

B

Figura 22. A. Tilt fracture izquierda asociada a una fractura transforaminal derecha. B. Reducción y osteosíntesis mediante placa sinfisaria y atornillado sacroilíaco.

Fractura del anillo pélvico en ancianos frágiles

Figura 23. Ejemplo de montaje mediante fijador interno subcutáneo para una inestabilidad posterior completa en un paciente anciano frágil.

acceso posterior si se realiza con las precauciones requeridas. El atornillado SI es técnicamente difícil y conlleva una tasa de malposición del 13% y de complicaciones neurológicas del 8% [59] (sobre todo en caso de anomalía transicional y de reducción insuficiente). En la práctica, las fracturas-luxaciones SI suelen requerir una reducción abierta y fijación interna (Fig. 24), mientras que las luxaciones SI y las fracturas del sacro se estabilizan mediante atornillado SI percutáneo si la reducción es aceptable (el éxito de una reducción cerrada depende de la rapidez del tratamiento quirúrgico y de la precisión de las pruebas de imagen peroperatorias). La ayuda informática del atornillado SI, mediante TC (Fig. 25), o bidimensional por navegación fluoroscópica, aporta, respectivamente, una mayor precisión y una exposición más baja a las radiaciones, a pesar de prolongar la duración de la intervención [60] . Los montajes lumbopélvicos se proponen en las fracturas en U o en H del sacro para corregir la cifosis sacra y descomprimir las raíces sacras en caso de síndrome de la cola de caballo [61] .

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La mayoría de las fracturas del anillo pélvico en personas ancianas frágiles se deben a un traumatismo de baja energía. Se trata casi exclusivamente de una caída, definida por un accidente en el que el paciente se encuentra involuntariamente en el piso. Las fracturas por traumatismo de baja energía en los ancianos frágiles se consideran estables (frecuentemente LC-I). Una fractura por insuficiencia puede producirse en los ancianos frágiles sin antecedente traumático evidente. Esta fractura es secundaria a una falta de resistencia ósea a las tensiones ejercidas durante una actividad normal de la vida diaria. Su localización es variable en el anillo pélvico: marco obturador, región parasinfisaria, alerón sacro y ala ilíaca. Los factores de riesgo de aparición de una fractura del anillo pélvico por insuficiencia ósea son la osteoporosis, la corticoterapia prolongada, la insuficiencia renal, el hiperparatiroidismo, la artritis reumatoide y los antecedentes de radioterapia de la región pélvica [62] . En la anamnesis, el paciente refiere un dolor de localización inguinal si la fractura por insuficiencia afecta al pubis, mientras que es lumbar bajo con irradiación a la nalga en las fracturas por insuficiencia del sacro. En ocasiones, se puede observar una ciática truncada o de trayecto S1. El diagnóstico suele diferirse 1-2 meses [63] , debido a la inespecificidad de los síntomas, que se atribuyen erróneamente a un problema lumbar degenerativo o a un aflojamiento de prótesis de cadera [64] . Las radiografías suelen ser normales, pues su sensibilidad es mediocre (35%) y, en ocasiones, muestran una zona osteolítica rodeada de una zona esclerótica. La TC, la gammagrafía o la resonancia magnética (RM) tienen una sensibilidad mayor (95%) para establecer el diagnóstico en caso de fractura oculta [62] . La RM también es de gran interés para descartar una lesión metastásica [65] . Por último, las fracturas de alta energía del anillo pélvico son más raras y sus causas son comparables a las de los pacientes jóvenes. Estas fracturas de alta energía se asocian a un riesgo vital elevado, debido a las lesiones hemorrágicas que suelen asociarse. Starr et al [66] han descrito una mortalidad de alrededor del 5% en los pacientes nos, mientras que esta cifra es del 25% menores de 55 a˜ en los mayores de esa edad. Sin embargo, esta mortalidad elevada también se observa para los traumatismos de baja energía en los ancianos. La explicación propuesta por Henry et al [67] es la presencia casi sistemática de una aterosclerosis que debilita los vasos hasta tal punto que los EMC - Aparato locomotor

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A

B

C

Figura 24. A. Fractura en medialuna del ala ilíaca con disyunción sacroilíaca en proyección frontal. B. Proyección de entrada o cefálica (inlet). C. Reducción y osteosíntesis con foco abierto.

A

B

Figura 25. A. Fractura vertical del sacro en la zona III de Denis. B. Atornillado sacroilíaco con foco cerrado.

traumatismos mínimos pueden causar una hemorragia catastrófica en los ancianos. Por consiguiente, una fractura de aspecto benigno puede ser mortal en la población geriátrica. El tratamiento inicial de estos pacientes frágiles con inestabilidad hemodinámica debe realizarse sin ninguna demora. El tratamiento funcional está indicado en las fracturas de baja energía y las fracturas estables de alta energía. Consiste en un encamamiento asociado a un régimen de cama-sillón hasta la mejoría del dolor, antes de la reanudación progresiva del apoyo sin restricciones. Se puede asociar un tratamiento analgésico suave y deben instaurarse medidas enérgicas dirigidas a evitar las complicaciones del decúbito. La mayoría de las fracturas por insuficiencia responden también al tratamiento funcional, pero su evolución favorable es lenta. La semiología requiere un plazo de 6 meses para mejorar [68] . En raras ocasiones, se produce una evolución hacia la seudoartrosis, donde de forma excepcional se puede proponer un tratamiento quirúrgico por vía percutánea [69] . El tratamiento quirúrgico se reserva a las fracturas inestables de alta energía, debido al elevado porcentaje de resultados no satisfactorios que se producen después de un tratamiento funcional [70] . La estabilización del anillo pélvico es la opción preferida cuando existe la posibilidad de mejora de la reducción, de disminución de la hemorragia, de aceleración de la movilización y de mejora de los cuidados de enfermería. Las inestabilidades rotatorias pueden tratarse mediante fijador externo solo [71] , que proporciona la máxima estabilidad cuando las agujas se colocan en la zona supraacetabular, desde la espina ilíaca anteroinferior [72] . El fijador externo puede evitarse en ocasiones en el marco de una fractura del anillo pélvico en libro abierto cuando se realiza una laparotomía exploradora de urgencia, donde la osteosíntesis de la sínfisis del pubis puede realizarse a través de la laparotomía. En caso de shock hemorrágico, se realiza una estabilización EMC - Aparato locomotor

temporal mediante cinturón o pinza pélvica previa a una embolización arterial, seguida de la estabilización definitiva, cuando el estado general del paciente lo permite. Por otra parte, las fracturas inestables poco desplazadas o tras una reducción cerrada pueden tratarse mediante fijación percutánea. En este caso, se evita la incomodidad relacionada con el fijador externo. Esta opción terapéutica se ha difundido ampliamente gracias a la mejora de las pruebas de imagen fluoroscópicas [73] . Otros autores proponen una fijación percutánea guiada por TC [74] o mediante navegación fluoroscópica (Fig. 16). La fijación del anillo pélvico se realiza mediante un atornillado de la SI aislado o asociado al atornillado de la rama iliopúbica. Las dificultades de consolidación de las lesiones del anillo pélvico de los ancianos han justificado técnicas como la sacroplastia o el refuerzo del atornillado mediante cementoplastia [75] . En los raros casos de inestabilidad vertical grave, se requiere un acceso quirúrgico para lograr una reducción adecuada antes de la fijación definitiva. En la mayoría de las ocasiones, se emplea el acceso de la ventana lateral de la vía ilioinguinal [76] .

 Resultados Los resultados de las inestabilidades rotatorias (Tile B) son muy superiores a los de las inestabilidades verticales (Tile C), respectivamente del 80% frente al 20% de resultados buenos o muy buenos [77] . En un estudio multicéntrico, se ha documentado un 36% de dolor crónico en el conjunto de las fracturas pélvicas, pero este porcentaje se eleva al 60% en las lesiones Tile C [78] . En lo referente a la reincorporación al trabajo, sólo el 46% de los pacientes que han sufrido una lesión Tile C han podido regresar al puesto ocupado antes del traumatismo [79] y un 30% presentaban invalidez. De forma similar, Cole et al [80] han descrito que sólo el 41% de los pacientes

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A

B

Figura 26. A. Lesión inestable de la pelvis que ha pasado desapercibida. B. Secuela de tipo deformación 6 semanas después.

se reincorporaban al trabajo tras un seguimiento de 36 meses de la cohorte de pacientes Tile C. Por otra parte, las secuelas de una lesión pélvica inestable no diagnosticada pueden ser devastadoras para el paciente, como un callo vicioso, seudoartrosis, desigualdad de longitud de los miembros inferiores, molestias en posición sentada o cojera invalidante (Fig. 26). Las opciones quirúrgicas para la inestabilidad y el dolor crónico relacionados con una lesión no diagnosticada son complejas y los resultados del tratamiento un tiempo después del traumatismo son aleatorios [81] . Sin embargo, aunque la precisión de la reducción pélvica se correlaciona con buenos resultados a largo plazo (resultados mediocres para un defecto de reducción mayor de 1 cm [82] ), Nepola et al [83] han descrito que algunos pacientes presentan resultados malos a pesar de una reducción anatómica de las lesiones posteriores. La preexistencia de lesiones asociadas, sobre todo neurológicas, es un factor indiscutible de mal pronóstico [84] , pues después del período de recuperación persiste un 21% de déficits como secuela [85] . Los datos recientes de la literatura confirman que la mayoría de los pacientes (varones o mujeres) que han sufrido un traumatismo pélvico presentan disfunciones sexuales de causas multifactoriales. El 56% de las mujeres refieren dispareunia tras una fractura del anillo pélvico [86] y el 19% de los varones refieren trastornos eréctiles [87] .

de los progresos de las últimas décadas para restaurar la anatomía pélvica y mejorar el pronóstico vital, persisten muchas lagunas en el tratamiento de las lesiones urogenitales y neurológicas.

“ Puntos esenciales • Con independencia de la clasificación de las fracturas del anillo pélvico (en función de la anatomía, el mecanismo o la estabilidad), todas se basan en la evaluación radiológica inicial. • Hay que recordar que el desplazamiento de una lesión pélvica puede ser leve, mientras que la inestabilidad puede ser grave. Por tanto, la estabilidad pélvica se determina simultáneamente por la exploración física y radiológica. • El objetivo del tratamiento inicial de la inestabilidad hemodinámica en pacientes con fractura del anillo pélvico consiste simultáneamente en buscar la causa de la hemorragia (pélvica o extrapélvica) y controlarla. • Junto con la reposición vascular, la estabilización provisional no invasiva de la fractura de la pelvis forma parte integral de las medidas de reanimación en caso de inestabilidad hemodinámica. • El criterio pronóstico principal es el estatus neurológico inicial. Los otros criterios secundarios son las lesiones asociadas y la calidad de la reducción.

 Conclusión El tratamiento de las fracturas del anillo pélvico requiere unos conocimientos detallados de la anatomía de la pelvis y del mecanismo lesional, así como una evaluación precisa clínica y radiológica. La toma de decisiones depende del análisis de la estabilidad pélvica y de la deformación. Dada la diversidad de las lesiones pélvicas y la presencia de lesiones asociadas o de otras variables (como la edad o las enfermedades concurrentes previas), la elección del mejor tratamiento debe realizarse de forma individualizada. Debido al aumento de la incidencia de las fracturas por insuficiencia en la población geriátrica, se requieren nuevas estrategias de fijación del hueso osteoporótico, sobre todo mediante técnicas mínimamente invasivas, para limitar las complicaciones quirúrgicas en esta población frágil. La ayuda de la navegación es prometedora para lograr una fijación pélvica fiable y reproducible. La disponibilidad de equipos multidisciplinarios en un centro especializado que cuente con medios humanos suficientes y con recursos técnicos adecuados garantiza un tratamiento óptimo. A pesar

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