Fractures totales du pilon tibial

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Fractures totales du pilon tibial Complete fractures of the tibial pilon F. DUJARDIN

Résumé

Abstract

Les fractures totales du pilon tibial sont rares, de traitement difficile. On peut en distinguer trois groupes selon leur physio­ pathologie : A, à très haute énergie, souvent un accident de la voie publique, avec lésions articulaires et des parties molles graves ; B, rotatoires (ski) avec des lésions articulaires et cutanées moins graves ; C, à faible énergie chez des sujets âgés ostéopéniques. Leurs difficultés thérapeutiques et complications sont très diffé­ rentes. En urgence, les fractures doivent être stabilisées, générale­ ment par une fixation externe restituant la longueur et préparant ainsi le traitement définitif. Il est possible ensuite de réaliser, soit une ostéosynthèse interne secondaire par plaque, soit une fixa­ tion externe définitive. Le premier objectif thérapeutique est la réparation de la surface articulaire, sachant qu'elle ne protège que partiellement contre le risque d'arthrose secondaire. Le deuxième est la restitution d'axes satisfaisants sans déviation axiale ou rotatoire. Enfin, il faut s'efforcer de prévenir une pseudarthrose métaphysaire, non exceptionnelle. Les complications et les séquelles sont fréquentes, souvent sévères. Aucun traitement n'a fait la preuve de sa supériorité. Dans le groupe B, ostéosynthèse et fixation externe sont concur­ rentes. Dans le groupe A, la fixation externe définitive est plus sécurisante.

Complete fractures of the tibial pilon are rares and their treatment difficult. The pathophysiology includes three groups : A, high energy trauma (traffic injuries), with severe articular and soft tissues lesions, B, rotatory trauma, (ski), with modest articular and soft-tissues damages, and then C, low energy trauma in elderly people. These three groups entail very different difficulties and complications. In emergency, these fractures should be stabilized, using most often external fixation to restore the length and prepare definitive fixation. The second stage can be applied once soft-tissues healing is achieved. Two methods are then discussed, internal plating or definitive external fixation. The first goal of the treatment is to restore the articular surface, although it does not always prevent secondary arthritis. The second is to restore correct positioning of the foot as regard to the leg. The rate of complications is high. None of both fixation techniques has proven to be more effective. In group B, the two methods are similar but external fixation seems to be safer in group A.

Mots clés : Pilon tibial. – Ostéosynthèse. – Fixation externe. –Complications.

Keywords: Tibial pilon. – Synthesis. – External fixation. – Complications.

Introduction

téosynthèse mini-invasive (MIPO). Parallèlement, les mécanismes fracturaires ont changé avec des traumatismes à très haute énergie (accidents de moto plutôt que de ski, chute de lieux élevés) et aussi des fractures à basse énergie chez des sujets ostéopéniques.

Destot a été le premier, en 1911, à utiliser le terme de « pilon », terme attaché à la francophonie ; les appellations de « pilon », ou de « plafond » sont toujours utilisées dans la littérature internationale. Heim [1] a présenté à la SOFCOT en 1987 les bases d'une prise en charge rationnelle, recommandant l'ostéosynthèse interne à foyer ouvert. Depuis, plusieurs évolutions sont survenues : difficultés de reproduction des bons résultats rapportés par Heim ; développement de la fixation externe (FE), notamment hybride et émergence de l'osConférences d’enseignement 2013 © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Définition Les fractures totales du pilon tibial sont des fractures articulaires distales du tibia, avec rupture complète de la continuité épiphyso-diaphysaire. Elles diffèrent des fractures du 1/4 distal, extra-articulaires ou avec

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simple refend peu déplacé et également des fractures malléolaires et marginales qui laissent une continuité partielle avec la diaphyse (fractures dites partielles ou marginales du pilon tibial lorsqu'elles atteignent au moins le 1/3 de la surface articulaire du pilon).

Anatomopathologie Le mécanisme lésionnel associe une compression axiale et une angulation variable selon la direction du traumatisme et la position du pied. L'architecture osseuse [2] (métaphyse dense et corticales minces), explique que l'épiphyse « éclate » lorsqu'y pénètre le « coin » diaphysaire lors de l'impact du talus sur le pilon. Les circonstances traumatiques déterminent trois groupes qui posent des problèmes bien différents. Le groupe A comporte des patients victimes de traumatismes à très haute énergie, avec lésions associées et comminution et impaction articulaire grave (y compris parfois du talus) qui obèrent les résultats. Les lésions cutanées y sont le fait de grands déplacements et de contusions (« de dehors en dedans ») avec un risque de nécrose secondaire élevé. Le groupe B est le fait de traumatismes rotatoires, entraînant une fracture spiroïde associée à une séparation articulaire, sans impaction cartilagineuse (figure 7.1). La fracture peut être ouverte, mais de « dedans en dehors » sans contusion. Le type est l'accident de ski, ce qui explique peut-être certains bons résultats de séries des régions montagnardes (figure 7.2). Le groupe C, en augmentation, survient chez les sujets âgés ; l'ostéopénie, malgré un traumatisme à basse énergie, suffit à entraîner une fracture avec angulation en « bois vert » comme chez l'enfant, avec une séparation articulaire et une fréquente comminution métaphysaire (figure 7.3). Les difficultés, notamment d'ostéosynthèse, proviennent de la qualité osseuse et de la trophicité cutanée. Dans les formes typiques, les séparations élémentaires (figure 7.4), détachent trois fragments : antéro-

Figure 7.1. Groupe A. Compression axiale à très haute énergie.

latéral pédiculé sur le ligament tibio-fibulaire antérieur (fracture de Chaput), postérieur, sur le ligament tibio-­ fibulaire postérieur (fragment de Volkmann) et médial, sur le ligament collatéral médial. Ces fragments élémentaires peuvent être plus ou moins volumineux et parfois refendus et dans les formes les plus sévères, l'extrémité distale de la diaphyse est fichée entre eux. Cette physiopathologie impose la succession de trois étapes lors de la réduction : • 1. désenclavement du coin diaphysaire en restaurant la longueur ; une réduction-stabilisation fibulaire première peut être dans ces cas un repère utile ;

Figure 7.2. Groupe B. Composante torsionnelle.

Figure 7.3. Groupe C. Impaction principalement métaphysaire sur un os ostéopénique.

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Type I

Figure 7.4. TDM montrant les trois fragments élémentaires.

Type II

Type III

Figure 7.5. Classification de Ruedi et Allgower. Type I : traits métaphysaires et articulaires simples, peu déplacés ; type II : déplacement articulaire significatif mais peu comminu­ tifs ; type III : fracture comminutive avec déplacement articulaire

• 2. réduction-ostéosynthèse des fragments épiphysaires avec réduction de la surface articulaire ; • 3. restauration de la continuité diaphyso-épiphysaire. Il n'y a pas d'insertion musculaire sur l'extrémité distale du tibia. Elle est vascularisée par les artères tibiales antérieure et postérieure, avec un double réseau proximal et distal, interrompu par ces fractures totales. La face médiale sous-cutanée n'est vascularisée que par des branches issues de la seule artère tibiale antérieure alors que la face latérale reçoit également des branches des artères fibulaires. La vascularisation des berges cutanées a fait l'objet de travaux anatomiques [3] qui ont amené à conseiller une incision latérale plutôt que médiale, plus dangereuse à cet égard.

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Classifications Deux classifications internationales sont issues de l'école Suisse, celle de Ruedi et Allgöwer [4] (figure 7.5) et celle de l'AO [5] (figure 7.6). Dans cette dernière, ces fractures appartiennent au groupe 43, type C. Ces deux classifications sont très proches. La reproductibilité interobservateur de la classification de l'AO [6], jugée à l'aide de radiographies, est « modérée » (kappa de 0,41 à 0,60). L'utilisation de la tomodensitométrie [7] améliore peu cette reproductibilité. Topliss et al. [3] ont proposé une classification selon l'orientation du trait de séparation épiphysaire, avec un groupe à trait coronal et un à trait sagittal, regroupant une dizaine de types. Cette classification, qui individualise les fragments élémentaires précédents, n'est pas utilisée, de même que quelques autres.

Type 43 C 2 Figure 7.6. Type 43 C 2 de l'AO : fracture articulaire simple, mais comminution métaphysaire. Les C1 et C2 sont similaires respectivement aux types I et III de Ruedi et Allgower.

Épidémiologie Nous insisterons sur celle des fractures du groupe A, les plus graves, qui frappent volontiers l'homme d'âge moyen. Elles sont ouvertes dans un tiers à la moitié des cas. Leur incidence économique est sévère : 30 à 40 % des blessés travaillant avant l'accident reprennent leur travail à 2 ans (14 % pour les travailleurs manuels),

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35 % conservent des séquelles importantes [8–10]. Un patient sur deux est polytraumatisé, ce qui influe la prise en charge, la convalescence et la réadaptation.

Bilan préthérapeutique Hormis les radiographies standard initiales, la stratégie définitive, quelle que soit la méthode choisie, impose une exploration scanographique (TDM) afin de préciser les traits, les lésions tibio-fibulaires, les zones de comminution et d'enfoncement, qui devront être pris en compte lors du traitement définitif [11, 12]. Cette TDM doit être faite sur une fracture approximativement réduite, après que la fracture ait été alignée et stabilisée en urgence. L'évaluation de l'état cutané (contusion) et des parties molles environnantes est capitale car elle conditionne la stratégie thérapeutique.

Stratégies et techniques chirurgicales

Au cours des dernières années les MIPO ont eu tendance à se substituer à l'ORIF et l'épidémiologie s'est modifiée, avec diminution des traumatismes du groupe A et émergence de ceux du groupe C qui posent des problèmes très différents.

Ostéosynthèse interne par plaque Méthode princeps : FE en urgence et ORIF dans un second temps En urgence, la fracture est réduite et stabilisée par un FE temporaire (deux fiches diaphysaires et une ou deux fiches calcanéennes), véritable « traction portable » [14]. Ce FE est généralement médial. L'ostéosynthèse de la fibula par voie latérale, est recommandée, car bénéfique pour la réduction (restitution de longueur et de rotation), la consolidation [15] et le résultat fonctionnel. Elle doit être stable, par plaque. Elle peut être faite, si l'état du blessé le permet, en même temps que le FE.

Le traitement non chirurgical est exceptionnellement indiqué chez l'adulte, réservé aux rares fractures non déplacées ou aux patients non marchants.

Les bons résultats des ostéosynthèses internes (ORIF) présentés par l'école Suisse dans les années 1980 ont contribué à leur diffusion. Cependant, dans des contextes différents (patients de groupe A plutôt que B) ces résultats n'ont pas été reproduits, avec des complications très fréquentes, remettant en question le principe de l'ORIF. Plusieurs écoles (notamment de Montpellier et Rouen) prônaient de longue date l'utilisation de fixateurs externes (FE) afin d'éviter les complications cutanées, fréquentes dans leur expérience. La FE était alors tibio-calcanéenne, pontant la cheville, la réduction articulaire étant confiée au « ligamentotaxis ». Cette méthode présentait deux inconvénients : • une réduction articulaire souvent insuffisante, notamment en cas d'enfoncement central, qui a fait adjoindre au FE une mini-synthèse interne percutanée [13] ; • un enraidissement secondaire de la cheville. Des tentatives de FE articulée visant à s'y opposer ont été décevantes et la méthode parait avoir été abandonnée. Dans les années 1990, s'est imposé le principe de différer l'ostéosynthèse définitive, pratiquée dans un 2e temps, après amélioration de l'état cutané. La FE a également évolué, avec l'utilisation partielle du concept de la fixation circulaire d'Ilizarov : FE hybride évitant de ponter la cheville et permettant une ostéosynthèse minimale épiphysaire.

Figure 7.7. Voie antéro-médiale (en dedans du tibialis anterior).

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Historique



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L'ostéosynthèse tibiale définitive a lieu dans le courant de la 2e semaine, lorsque l'état cutané est devenu rassurant et avec un bilan TDM précis des traits, des zones de comminution et d'enfoncement, permettant de déterminer la stratégie de réduction. Pratiquée sous antibioprophylaxie, elle utilise une voie antéromédiale à distance de la voie latérale (figure 7.7). Le 1er objectif est d'obtenir la réduction anatomique de la surface articulaire, y compris d'un éventuel enfoncement central, abordé en écartant prudemment le fragment médial. L'ostéosynthèse des fragments épiphysaires peut être réalisée par vis ou broches. Le 2e objectif est de restaurer la continuité entre l'épiphyse et la diaphyse de part et d'autre des lésions métaphysaires. Cette stabilisation doit être solide, capable de résister aux contraintes varisantes et doit restituer les axes de l'extrémité distale du tibia de face et de profil, et la rotation externe du pied. L'utilisation des plaques modernes pré-moulées facilite ce temps. Il est souvent nécessaire dans les fractures comminutives de compléter l'exposition par un abord postéro-latéral, pour permettre la réduction et la fixation d'un fragment marginal postérieur, clé de la réduction articulaire [16] (figure 7.8). Cette 3e incision doit être

Figure 7.8. Court abord postéro-latéral permettant la réduction et la fixation directe d'un fragment marginal postérieur.

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limitée et éloignée des deux précédentes et doit être compatible avec une ostéosynthèse fibulaire. Cette voie antéro-médiale peut être remplacée par une voie antérieure pure, en dedans du tendon du tibialis anterior (figure 7.9), qui permettrait une meilleure exposition des lésions. Le comblement d'éventuelles pertes de substance osseuse fait appel à une autogreffe. L'utilisation de substituts ou de BMP est peu documentée dans cette indication. Il est essentiel que la réduction soit stabilisée par une vis de soutien. Un contrôle peropératoire de la réduction articulaire sous amplificateur de brillance est indispensable. L'intérêt d'un contrôle endoscopique per opératoire est en cours d'évaluation [17].

Figure 7.9. Voie antérieure (en dehors du tibialis anterior).

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La rééducation peut être débutée précocement, avec des massages et drainages contre l'œdème, puis la récupération des mobilités. Durant cette période, la lutte contre l'équin est essentielle, notamment par l'usage d'une attelle postérieure. Le patient reste hors charge jusqu'à consolidation, environ 3 mois. Une protection thomboembolique est nécessaire jusqu'à reprise d'un véritable appui. Des contrôles radio­ cliniques réguliers sont indispensables pendant les premières semaines.

Plaques verrouillées Elles ne semblent pas dans cette indication apporter un avantage déterminant et leur indication reste imprécise [18]. Elles procurent une plus grande stabilité, ce qui peut être utile en cas de grande comminution ou d'ostéopénie. Il faut prendre garde à ce qu'elles n'augmentent pas par leur plus grande épaisseur le risque de complications cutanées [19]. Par ailleurs, cette stabilité accrue a pu être incriminée dans la survenue de retards de consolidation [20].

Ostéosynthèse interne par d'autres voies L'approche antéro-latérale (figure 7.10) traversant un revêtement cutané recevant deux sources vasculaires [3] a été préconisée par l'école d'Amiens [26], rejointe par Mehta et al. [27]. L'ostéosynthèse fait appel à une plaque spécifique (figure 7.11). Les meilleures conditions environnementales et vasculaires de cet abord autorisent à l'envisager d'emblée, mais d'autres proposent une attitude éclectique, utilisant les voies antéro-latérale ou antéromédiale en fonction des traits et des fragments. Un abord complémentaire postéro-médial peut être nécessaire. Il ne faut pas confondre cet abord complé-

Ostéosynthèse mini-invasive Certaines équipes préconisent maintenant une ostéosynthèse percutanée, par voie mini-invasive (MIPO [21]). Il existe néanmoins deux contre-indications : • comme pour toute ostéosynthèse interne, l'existence de lésions cutanées persistantes lors du 2e temps ; • un enfoncement central important pour lequel un abord conventionnel est nécessaire.

L'ostéosynthèse interne différée est encore aujourd'hui controversée, bien que défendue par une majorité [18, 21–23]. D'autres auteurs, avec des séries importantes, rapportent en effet des résultats acceptables d'une intervention précoce en un seul temps [24]. White et al. [24] déplorent cependant sur 95 patients, 6 infections profondes et 10 réductions imparfaites. La technique MIPO pourrait permettre de réduire ces complications et donc autoriser une intervention précoce en un temps. Ainsi Leonard et al. [25], avec 32 fractures opérées dans les 36 premières heures, ne déploraient qu'une pseudarthrose, sans complication infectieuse profonde avec de bons résultats à deux ans dans 83 % des cas. Néanmoins, une analyse pertinente de ces résultats nécessiterait de connaître avec précision la répartition des fractures ainsi traitées dans les trois groupes physiopathologiques, qui conditionnent le pronostic et les taux de complications.

Figure 7.10. Voie antéro-latérale.

Figure 7.11. Synthèse antéro-latérale (Pr Mertl).

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Controverse : un ou deux temps ?



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mentaire avec un abord postéro-médial exclusif qui n'est pas recommandé du fait de réductions médiocres et d'un taux élevé de complications [28].

FE définitif Le principe est de dissocier la reconstruction articulaire et la restauration de la continuité épiphyso-diaphysaire, confiée au FE. On évite ainsi un abord étendu de la région métaphyso-diaphysaire. Les trois principes thérapeutiques fondamentaux sont inchangés : • en urgence alignement et stabilisation de la fracture ; • restauration exacte de la surface articulaire ; • et ostéosynthèse de la fibula, d'emblée ou secondaire.

FE hybride

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L'utilisation d'un FE hybride est très largement recommandée pour deux raisons. Tout d'abord, il permet de laisser libre la cheville qui est mobilisée précocement. D'autre part, le montage circulaire épiphysaire apporte une grande stabilité, y compris en cas d'ostéopénie [29]. Ces FE comportent des fiches diaphysaires et des broches 18/10e de mm, tendues sur un anneau autour de l'épiphyse. Deux sont en théorie suffisantes, 3 ou 4 sont préférables pour disposer d'une « réserve » en cas de complications septiques et/ou pour fixer les fragments élémentaires. Ces broches doivent être parallèles à l'interligne et emprunter des trajets évitant les pédicules vasculo-nerveux. La reconstruction exacte de la surface articulaire est généralement faite dans un 2e temps, après TDM permettant de planifier une ostéosynthèse interne limitée, avec une ou deux vis ou des broches simples ou à olive (figure 7.12). Ces broches épiphysaires permettent « d'épingler » les fragments et même de les fixer en compression à l'aide de broches à olive. Ces broches, ou une pointe carrée, peuvent être utilisées comme un

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« joy-stick » pour mobiliser et réduire en percutané un fragment ou un enfoncement. En cas d'impossibilité, un mini-abord épiphysaire localisé est utile. Un contrôle endoscopique peropératoire de la réduction est recommandé par certains pour faciliter ce temps [30, 31].

FE tibio-calcanéen En cas de lésions articulaires très graves, il peut être nécessaire de ponter durablement la cheville avec un FE multiplanaire tibio-calcanéen (tibio-talien pour certains) permettant d'assurer la stabilité et parfois d'obtenir un effet de réduction par capsulo-ligamentotaxis. Le pronostic est généralement très mauvais et une arthrodèse précoce peut être l'alternative.

FE : un ou deux temps ? Les lésions cutanées nécessitent, moins que dans les stratégies avec ostéosynthèse interne, d'attendre et sous certaines conditions, il est possible de réaliser l'ensemble du traitement par FE en un temps dès les premières heures : • il faut que l'état général du blessé autorise de consacrer du temps à une intervention longue ne devant pas interférer avec le traitement de lésions vitales ; • il faut que les explorations radiologiques faites en urgence suffisent à analyser complètement les lésions, y compris les enfoncements ; • il faut enfin qu'une équipe chirurgicale entrainée à la prise en charge difficile de ces lésions soit disponible. Si ces trois conditions sont réunies, le traitement peut être fait en totalité dès l'arrivée du blessé. Dans le cas contraire, il est préférable en urgence, d'aligner et stabiliser la fracture par un montage multiplanaire tibio-calcanéen qui sera remplacé par un montage hybride lors du 2e temps.

Figure 7.12. FE hybride, synthèse de l'épiphyse tibiale par broches à olive permettant, à foyer fermé, la compression du foyer.

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Distraction peropératoire Une distraction temporaire peropératoire est utile à la réduction et à la mise en place de la FE définitive, avec deux possibilités : installation du blessé en traction sur table orthopédique (TO) ou utilisation du montage tibio-calcanéen provisoire. Sur TO, le plus simple est de positionner la jambe horizontale, un contre appui sous la partie basse de la cuisse (et non dans la fosse poplitée) (figure 7.13). La traction est assurée par un chausson laissant libre la cheville ou par une broche transcalcanéenne. Les contrôles radiographiques peuvent être aisément faits en tournant l'amplificateur autour de la jambe. Le temps « perdu » lors de l'installation est largement gagné lors de la réduction et de la mise en place du FE. L'utilisation d'un FE tibio-calcanéen en distraction peut paraître plus simple, mais elle n'apporte pas autant de liberté que la TO.

Complications des broches et fiches Une infection superficielle sur broche est fréquente, survenant jusque chez 45 % des patients [32] et nécessitant un nettoyage chirurgical chez 18 %, mais sans infection profonde. Ces infections superficielles doivent être prévenues et traitées énergiquement afin d'éviter ostéite et arthrite : • rappelons que le FE doit être appliqué sur une fracture grossièrement réduite afin d'éviter une tension cutanée lors de la réduction lorsque celle-ci est secondaire ; • les soins de fiches consistent en un nettoyage quotidien avec une brosse douce et une solution moussante ; • en cas d'apparition de signes inflammatoires, les soins doivent être intensifiés et associés à une antibiothérapie instituée après prélèvements locaux.

Figure 7.13. Distraction peropératoire sur table orthopédique ; appui sous la cuisse et non la fosse poplitée.

Si l'évolution n'est pas favorable, il faut enlever la broche en cause et nettoyer chirurgicalement son trajet. Cette éventualité conduit à recommander de mettre une ou deux broches supplémentaires dans l'épiphyse dès la pose initiale du FE.

Lésions non reconstructibles Les lésions peuvent dépasser les possibilités de reconstruction. L'arthrodèse de cheville précoce est alors une bonne solution. L'arthrodèse peut également être faite secondairement après une FE assurant en urgence la réduction. Lorsqu'un pronostic très péjoratif est établi d'emblée et compris par le patient, l'arthrodèse précoce réduit l'importance des séquelles, de traitement difficile, et la très longue période d'invalidité qui en résulte [33]. L'arthrodèse peut être fixée par vis, plaque ou FE. Un enclouage antérograde, tibio-talien associé à une voie transmalléolaire latérale et utilisant les fragments osseux du pilon et de la fibula pour faire une greffe a été récemment proposé [34].

Cas particulier des fractures ouvertes L'ouverture cutanée, surtout sévère, incite à choisir une stratégie de sécurité avec FE définitif, cicatrisation, couverture cutanée et éventuellement greffe osseuse secondaire [35]. Cependant, dans certains cas, une ORIF en deux temps est possible si les lésions cutanées cicatrisent de façon satisfaisante entre les deux temps, sans signe inflammatoire [36]. Cette stratégie expose cependant à un risque élevé de complications (pouvant nécessiter une amputation), avec des résultats fonctionnels médiocres à 2 ans, ce qui confirme la gravité lésionnelle initiale, qui dépasse le seul problème cutané. Lorsque le foyer est exposé, les greffes de peau ou les dermes artificiels ne sont pas indiquées sur ce « sous-sol » osseux dépériosté. Pour la même raison, une cicatrisation dirigée, éventuellement à l'aide d'un VAC, est rarement possible et il faut recourir à un lambeau qui peut être fascio-cutané (supramalléolaire externe, sural à pédicule distal ou hétéro-jambiers) ou musculaire pédiculé (soléaire à pédicule distal, pédieux ou fléchisseur de l'hallux) [37]. Il faut parfois recourir à un lambeau libre, le plus souvent musculo-cutané de grand dorsal. Ce lambeau est fiable et sa grande surface permet de couvrir de larges pertes de substances de l'avant-pied et de la face interne de cheville. Il ne peut être utilisé en cas de complication septique.

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Dans ces cas d'ouverture sévère, le recours précoce à un lambeau vascularisé peut permettre de sauver le membre avec un gain fonctionnel significatif [38].

profonds et multiples. Dans de tels cas, les ostéosynthèses internes tibiales doivent être généralement remplacées par une fixation externe.

Complications Nécrose cutanée

Arthrose tibio-talienne

Elle est fréquente, surtout dans le groupe A. Sa survenue doit faire l'objet d'un traitement énergique : hospitalisation, nettoyages chirurgicaux itératifs et antibiothérapie adaptée aux prélèvements locaux. Lorsque la perte de substance, après excision, est réduite, elle peut être fermée d'emblée, en revanche lorsqu'elle est plus importante il faut recourir à un traitement par VAC aux chances de succès limitées en raison de la médiocre vascularisation locale, ou à un geste de couverture.

Déplacement secondaire Le plus souvent en varus, il est le résultat d'une synthèse insuffisante. Si ce déplacement est précoce, la réduction et l'ostéosynthèse doivent être reprises si l'état cutané l'autorise. Si le diagnostic est tardif, un varus de plus de 5° ne doit pas être négligé et la déformation doit être réduite. Plusieurs techniques existent, selon l'importance de l'angulation et l'état cutané. Que ce soit précocement ou secondairement, la FE circulaire avec correction progressive est intéressante, notamment lorsque les déformations initiales sont complexes et/ou si l'état cutané est préoccupant.

Survenue d'une pseudarthrose métaphysaire © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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Elle est fréquente. Si les axes sont conservés, l'écart interfragmentaire modeste et le foyer stable, une stimulation externe peut être essayée [39]. Dans les autres cas, un traitement chirurgical est nécessaire, avec greffe corticospongieuse autologue et une ostéosynthèse solide, par plaque ou par fixateur externe. Dans les formes avec importante PSO, la greffe intertibio-fibulaire (GITP) est une méthode qui reste fiable (bonnes chances de consolidation, faible risque infectieux).

Complications infectieuses Les complications infectieuses et en particulier les ostéites doivent faire immédiatement l'objet de traite­ ments agressifs comportant un débridement-curetage chirurgical (éventuellement répété) associé à des prélève­ments bactériologiques significatifs, c'est-à-dire

Si la cheville est centrée et les axes respectés, ces arthroses sont parfois remarquablement bien tolérées. Dans le cas contraire, un traitement chirurgical doit être envisagé. Sanders et al. [40] ont comparé les résultats d'arthroplasties et d'arthrodèses dans cette indication. La mobilité des arthroplasties était décevante avec un taux de complications élevé nécessitant une réintervention chez un patient sur deux. Ils concluaient que l'arthrodèse était préférable. Si l'arthrose survient sur une cheville centrée, cette arthrodèse peut être faite sous arthroscopie.

Résultats La comparaison des résultats récemment publiés est présentée dans le tableau 1. Les séries sont hétérogènes et de comparaison difficile. Quelques informations se dégagent néanmoins. En l'absence de réduction et d'ostéosynthèse épiphysaire, une arthrodèse est nécessaire chez un patient sur quatre. En matière d'ostéosynthèse interne, la MIPO permet de réduire le taux de complications infectieuses, peut être au prix d'une augmentation des défauts de réduction articulaire.

Études comparatives historiques Elles n'apportent pas de preuve déterminante. Bacon et al. [51] (ORIF 28 cas, vs FE circulaire, 14 cas) et Koulouvaris et al. [52] (FE pontant la cheville, 20 cas vs FE hybride, 22 cas vs ORIF, 13 cas) n'ont pas mis en évidence de différences déterminantes, hormis le délai de consolidation plus long lorsque l'on pontait la cheville par un FE. Endres et al. [32] (62 cas) ont démontré trois avantages de la FE hybride par rapport à l'ORIF : • pas d'infection profonde vs 5 % ; • pas d'arthrodèse secondaire vs 8 % (avec 2 ans de recul) ; • 87 % de bons résultats fonctionnels vs 38 %. En contrepartie dans le groupe FE, 18 % des patients avaient du recevoir des soins pour une infection sur broches (sans infection profonde grave). Kilian et al. (160 cas) ont conclu au moindre risque septique de l'association FE + mini-synthèse vs ORIF en 2 temps [53].

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Tableau 1. Cumul des résultats cliniques selon les méthodes. N cas

Complications septiques profondes

Réductions imparfaites

Pseudarthrose

0à8%

2à5%

Bons Résultats

Synthèse interne médiale en deux temps [41–44] 139

2 à 10 %

Synthèse interne médiale en un temps précoce [24] 95

6,3 %

10,5 %

Synthèse interne médiale mini-invasive en un temps précoce [25, 45] 51

0

5%

3%

5%

7%

9,5 %

83 %

Synthèse interne latérale [46] 44

FE pontant la cheville sans synthèse épiphysaire [44, 47] 37

0

25 %

FE pontant la cheville avec synthèse épiphysaire [48, 49] 39

8%

4à8%

4%

80 %

0à8%

0à1%

70 à 85 %

FE hybride avec mini-synthèse épiphysaire [31, 32, 44, 50, 51] 0à4%

Watson et al. [54] ont comparé divers traitements (107 patients) selon les lésions cutanées : ORIF en deux temps en cas de lésions modérées (41 patients) vs FE circulaire en cas de contusion grave ou d'ouverture. Malgré le mauvais pronostic initial du groupe « FE », les résultats étaient meilleurs dans ce groupe pour la consolidation, les complications cutanées et les résultats à 5 ans de recul.

Étude comparative de Davidovitch [55] L'étude comparative de Davidovitch [55], comportant 35 cas traités par ORIF vs 27 traités par FE pontant la cheville + mini-ostéosynthèse, n'a pas montré de différence entre les taux de complications, et les résultats fonctionnels à 2 ans de recul. Toutefois, un quart des patients avait été perdu de vue.

Conclusions L'analyse de la littérature apporte peu d'éléments de preuve ; néanmoins, quelques conclusions peuvent être établies.

Éléments très communément admis Il faut être très vigilant en cas de lésions cutanées qui doivent être dépistées immédiatement, traitées de façon adaptée et qui contre-indiquent un abord précoce. Une réduction et une stabilisation provisoires sont nécessaires en urgence. Il est indispensable d'obtenir l'alignement du pied sous la jambe (axes et rotations) tandis qu'une réduction exacte des différents fragments métaphysaires n'est pas indispensable si cela ne compromet ni la stabilité ni la consolidation.

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Fractures totales du pilon tibial

Une réduction articulaire exacte est nécessaire, mais elle ne garantit pas l'absence d'évolution arthrosique à long terme. L'ostéosynthèse de la fibula doit être recommandée. Les lésions de la syndesmose tibio-fibulaire doivent stabilisées par ostéosynthèse spécifique du tubercule antéro-latéral ou par syndesmodèse.

Réflexions personnelles Le traitement définitif ne peut pas être univoque. La physiopathologie lésionnelle est déterminante : • A : traumatismes à très haute énergie (AVP, chute élevée, etc.) avec lésions articulaires et cutanées sévères, et polytraumatisme fréquent : le FE définitif est plus sécurisant du fait des risques cutanés. Un traitement complet peut éventuellement être réalisé d'emblée sous certaines conditions. Il faut éviter de bloquer la cheville. Une mini-ostéosynthèse épiphysaire doit être faite, d'emblée ou secondairement, si nécessaire. • B : traumatismes par rotation avec fracture spiroïde, peu de lésions d'impaction, des lésions cutanées moins sévères et souvent un mono-traumatisme : les deux techniques dominantes, ostéosynthèse interne, surtout par abord mini-invasif, et FE hybride + miniostéosynthèse épiphysaire procurent des résultats comparables.

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• C : fractures isolées par impaction du sujet âgé avec ostéopénie : le FE hybride procure une bonne stabilité de même que les ostéosynthèses internes verrouillées. La règle de base est de réaliser les ostéosynthèses internes en deux temps, vers la 2e semaine, après cicatrisation cutanée. Cette règle peut être transgressée dans certains cas très favorables du groupe B, notamment par voie mini-invasive ou abord antéro-latéral. L'ostéosynthèse interne mini-invasive (MIPO) est un progrès par rapport à la technique à foyer ouvert sous réserve que les lésions articulaires le permettent. Il faut remarquer que les deux grands courants historiques, opposant les ostéosynthèses épiphysodiaphysaires par plaque et le FE, se rapprochent actuellement, en évitant d'aborder directement la région métaphysaire. Une équipe vient même de rapporter l'utilisation de plaques verrouillées, extra-cutanée à la manière d'un FE !

Ce qui reste à défricher • Quel est l'apport de l'arthroscopie dans le contrôle et la réduction articulaire ? • La voie antéro-latérale parait séduisante, mais des séries cliniques étoffées sont nécessaires. • Quelles sont les indications de l'arthrodèse d'emblée dans les lésions très graves ?

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