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Fragilidad, composición corporal y estado nutricional en ancianos no institucionalizados
+Model ENFCLI-694; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Enferm Clin. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Fragilidad, composición corporal y estado nutricional en ancianos no institucionalizados Leonel São Romão Pretoa,∗ , Maria do Carmo Dias Conceic ¸ãob , Telma Martins Figueiredoa , Maria Augusta Pereira Mataa , Pedro Miguel Barreira Pretoc y Ester Mateo Aguilard a
Departamento de Enfermagem, Escola Superior de Saúde, Instituto Politécnico de Braganc¸a, Braganc¸a, Portugal Santa Casa da Misericórdia de Murc¸a, Vila Real, Portugal c Servic¸o de Ortotraumatologia, Unidade Local de Saúde do Nordeste, Braganc¸a, Portugal d Departamento de Enfermería, Universidad de Almería, Almería, Espa˜ na b
Recibido el 28 de marzo de 2017; aceptado el 21 de junio de 2017
PALABRAS CLAVE Envejecimiento; Anciano frágil; Composición corporal; Estado nutricional
∗
Resumen Objetivo: La fragilidad es un síndrome clínico caracterizado, entre otros signos, por la pérdida involuntaria de peso y fuerza muscular disminuida. El objetivo de este estudio fue analizar asociaciones entre fragilidad, composición corporal y estado nutricional en ancianos no institucionalizados del municipio de Alfândega (Braganza-Portugal). Método: Estudio observacional, de prevalencia y asociación cruzada en el que participaron 220 ancianos (edad media de 75,8 ± 6,8 a˜ nos; 68,8% mujeres). La fragilidad fue evaluada según el fenotipo de Fried, la composición corporal por impedancia bioeléctrica y el estado nutricional mediante el Mini Nutritional Assessment Short-Form. Resultados: La prevalencia de fragilidad fue del 23,6%. Los participantes frágiles presentaban, en promedio, menor masa muscular total y menor masa muscular por segmentos (brazos y piernas) que los prefrágiles y no frágiles (p < 0,001). De aquellos ancianos en riesgo de desnutrición o desnutridos (n = 24), la mayoría (n = 13) presentaban síndrome de fragilidad. Se observó que el 41,2% de los ancianos con bajo peso eran frágiles. Dicho síndrome prevaleció tan solo en el 17,1% de las personas eutróficas, aumentando de nuevo al 22,4% en el grupo con sobrepeso (p < 0,001). Conclusión: El perfil fenotípico de los ancianos frágiles se caracterizó por menor masa muscular. Los resultados de nuestro estudio sugieren que tanto el bajo peso como el sobrepeso podrán conducir a situaciones de fragilidad. Es fundamental prevenir y gestionar la fragilidad, no solo teniendo en cuenta las posibles causas médicas tratables, sino también interviniendo en pilares importantes, como la actividad física y los problemas dietéticos y nutricionales. © 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L. São Romão Preto).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2017.06.004 1130-8621/© 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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L. São Romão Preto et al.
KEYWORDS Aging; Frail elderly; Body composition; Nutritional status
Frailty, body composition and nutritional status in non-institutionalised elderly Abstract Objective: Frailty is a clinical syndrome characterized, among other signs, by involuntary weight loss and decreased muscle strength. The aim of this study was to analyse associations between frailty, body composition and nutritional status in non-institutionalised elderly people in the municipality of Alfândega (Braganza-Portugal). Method: Observational, prevalence and association study involving 220 elderly (mean 75.8 ± 6.8 years of age; 68.8% women). Frailty was assessedt according to Fried criteria, body composition by bioelectrical impedance analysis and nutritional status using the Mini Nutritional Assessment Short-Form. Results: The prevalence of frailty was 23.6%. Frail participants had, on average, lower total muscle mass and lower segmental muscle mass (arms and legs) than pre-frail and non-frail (p <.001). From the elderly at risk of malnutrition or undernourished (n = 24), the majority (n = 13) had frailty syndrome. It was observed that 41.2% of the elderly with low weight were frail. This syndrome prevailed only in 17.1% of the eutrophic persons, increasing again to 22.4% in the overweight group (p <.001). Conclusion: The phenotypic profile of frail elderly was characterised by lower muscle mass. The results of our study suggest that both underweight and overweight may be associated with frailty. There is the need to prevent and manage frailty, not only taking into account possible treatable medical causes, but also by intervening in important pillars, such as physical activity, dietary and nutritional problems. © 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
¿Qué se conoce? Durante el proceso de envejecimiento se producen cambios en múltiples órganos y sistemas que se reflejan en la composición corporal y en el estado nutricional de los ancianos. En cuanto a la composición corporal, los estudios informan de una disminución de la masa muscular y masa ósea que condicionan, a su vez, la fuerza muscular, lo que incrementa el deterioro funcional. Por otro lado, el estado nutricional influye en la salud y calidad de vida de las personas mayores. Tanto la sarcopenia como la desnutrición pueden fragilizar al anciano, constituyendo problemas encontrados con frecuencia en la población geriátrica. De acuerdo con la perspectiva fenotípica desarrollada por Linda Fried, la fragilidad en ancianos es un síndrome clínico identificable por la presencia de al menos 3 de los siguientes criterios: pérdida involuntaria de peso, fatiga/agotamiento, actividad física reducida, lentitud de la marcha y fuerza muscular disminuida. Dado que el modelo fenotípico valora criterios clínicos muy vinculados con la sarcopenia, son necesarias investigaciones que incorporen variables aclaratorias del modelo en sí, como la composición corporal y el estado nutricional.
¿Qué aporta? La presente investigación suma a la evidencia aspectos poco investigados previamente, tales como la prevalencia de fragilidad en ancianos portugueses y, sobre todo, los resultados de los varios componentes de composición corporal (masa muscular, masa ósea, grasa y agua corporal) diferenciados por ancianos no frágiles, prefrágiles y frágiles. Los hallazgos del estudio ponen de relieve la necesidad de prevenir y gestionar la fragilidad, no solo teniendo en cuenta las enfermedades crónicas, sino también valorando la promoción de la actividad física y los problemas dietéticos y nutricionales. Junto a la demás evidencia, los resultados podrán contribuir al dise˜ no de programas de intervención y envejecimiento activo en la población anciana.
Introducción La fragilidad es un síndrome geriátrico caracterizado por la pérdida de reservas y energía en múltiples órganos y sistemas, los cuales han perdido su capacidad homeostática para afrontar los eventos estresantes de lo cotidiano1 . Aunque no se disponga de un diagnóstico estándar para el anciano frágil, varios estudios proponen la hipótesis de que el balance energético negativo resultante de este estado, es observable por un fenotipo que incluye un conjunto de signos y síntomas como la pérdida de peso, fatiga, actividad física
Cómo citar este artículo: São Romão Preto L, et al. Fragilidad, composición corporal y estado nutricional en ancianos no institucionalizados. Enferm Clin. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2017.06.004
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Fragilidad, composición corporal y estado nutricional en ancianos reducida, disminución de la velocidad de la marcha y debilidad muscular2,3 . En general se acepta que la fragilidad es un síndrome clínico distinto de incapacidad funcional y que dicha condición aumenta el riesgo de eventos adversos, como caídas, deterioro funcional o institucionalización. Es consensual que su impacto se puede revertir o atenuar mediante intervenciones adecuadas y que su reconocimiento precoz es esencial para la salud de las personas mayores4 . Hay evidencias de que el síndrome de fragilidad es más frecuente en las mujeres, aumenta con la edad, con presencia de comorbilidades y polifarmacia3 . Su prevalencia en Espa˜ na oscila entre un 8,5 y 20,4%5,6 , similar a la reportada en otros países del sur de Europa, como Francia (15,0%), Grecia (14,7%) o Italia (27,3%)7 . Aunque en los últimos a˜ nos ha aumentado considerablemente la evidencia sobre el síndrome de fragilidad, no se conocen estudios de cohorte en Portugal, que nos permitan saber con precisión la frecuencia del mismo. Son también poco frecuentes en la literatura internacional, los estudios de seguimiento de poblaciones frágiles y aquellos que evalúan programas de intervención1,3 . Por otra parte, y dado que el modelo fenotípico valora cuestiones físicas muy vinculadas con la sarcopenia2 , son necesarias más investigaciones que incorporen variables aclaratorias del modelo en sí, como la composición corporal y el estado nutricional. Se conoce que durante el proceso de envejecimiento se producen cambios en la composición corporal que afectan a la autonomía y a la funcionalidad8 , y que programas de rehabilitación y ejercicio físico mejoran la aptitud funcional9 . A partir de la cuarta década de la vida, la masa muscular (MM) comienza a disminuir, sobre todo en personas sedentarias. La disminución de la MM suele ser sustituida por un aumento de la masa de grasa, que se refleja en el índice de masa corporal (IMC), que aumenta habitualmente hasta los 70-75 a˜ nos, y posteriormente disminuye10 . La densidad mineral ósea aumenta hasta la tercera década de la vida, momento a partir del cual se inicia una disminución progresiva. La osteopenia es un proceso que afecta más a las mujeres, no obstante, a partir de los 70 a˜ nos, la tasa de pérdida ósea se incrementa equitativamente en ambos sexos11 . El agua corporal es un nutriente esencial en todas las etapas del ciclo vital. En la vejez disminuye progresivamente, y en los más ancianos esta disminución asociada a otras variables ambientales y de salud, puede provocar desequilibrios electrolíticos que constituyen una causa importante de hospitalización de la población anciana. Basados en la evidencia, podemos inferir que un buen estado nutricional y un patrón regular de actividad física, pueden contribuir al mantenimiento de un equilibrio neuromuscular y cognitivo apropiados, prevenir la pérdida de peso y la disminución de masa y fuerza muscular, componentes determinantes del estado de fragilidad12 . Por todo lo expuesto se ha realizado un estudio cuyo objetivo principal fue analizar posibles asociaciones entre fragilidad, composición corporal y estado nutricional en ancianos no institucionalizados. Los objetivos específicos fueron: 1) caracterizar a los participantes de acuerdo a variables sociodemográficas; 2) estimar la prevalencia de fragilidad; 3) comparar los parámetros de composición
3
corporal según los diferentes niveles de fragilidad; 4) evaluar el estado nutricional y su asociación con la fragilidad.
Método Para la consecución de los objetivos se dise˜ nó un estudio observacional, de prevalencia y asociación cruzada, que ha sido realizado en el municipio de Alfândela (provincia de Braganza-Portugal). Según los últimos datos censales, esta comunidad cuenta con 1.660 habitantes con más de 65 a˜ nos, distribuidos en 12 ayuntamientos. La selección de la muestra se realizó de forma aleatoria simple, y proporcional, respecto a la proporción de ancianos en cada ayuntamiento, considerando un nivel de confianza del 95%, un error muestral del 5% y un grado de homogeneidad de la población de 80/20. Los criterios de exclusión de la muestra fueron la incapacidad para caminar de forma independiente y la presencia de deterioro cognitivo grave, valorado por el Short Portable Mental Status Questionnaire13 . Finalmente, la muestra se conformó con 220 ancianos. Los datos se recogieron a través de un cuestionario sociodemográfico y clínico, teniendo en cuenta las siguientes variables: sexo; estado civil (soltero, casado, divorciado/separado, viudo); edad; cohabitación (vive solo, vive con la familia); salud autopercibida (muy buena, buena, regular, mala); IMC; composición corporal; estado nutricional y fragilidad. La composición corporal se analizó por báscula de bioimpedancia Tanita BC-545. Los análisis se hicieron en horario de ma˜ nana, en ayunas y con la vejiga vacía. La estatura se evaluó por estadiómetro y en la clasificación del IMC se siguieron los puntos de corte y las categorías recomendadas por Lipschitz para las personas mayores14 : bajo peso (IMC < 22 kg/m2 ), eutrofia (IMC 22-27 kg/m2 ) y obesidad (IMC > 27 kg/m2 ). El estado nutricional se evaluó mediante el Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF). Dicha herramienta está recomendada por la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo para valorar el riesgo de desnutrición en ancianos y su capacidad diagnóstica está bien documentada en estudios previos15 . El MNA-SF es un instrumento sencillo, no invasivo y validado en varios países, entre ellos Portugal16 . El instrumento determina el estado nutricional en base a 8 ítems puntuables, y cuyo sumatorio final puede alcanzar un máximo de 14 puntos. Valores de cribado entre 12 a 14 puntos indican un estado nutricional normal, entre 8 a 11 indican un riesgo de malnutrición y puntuaciones iguales o inferiores a 7 indican malnutrición. En cuanto a la fragilidad, esta condición fue valorada según el fenotipo de fragilidad propuesto por Linda Fried2 . De acuerdo con este referencial se evaluaron los siguientes criterios: 1) pérdida de peso no intencionado mayor a 4,5 kg o mayor al 5% de masa corporal durante el último a˜ no; 2) autoinforme de fatiga/agotamiento; 3) actividad física reducida; 4) baja velocidad de la marcha; 5) disminución de la fuerza muscular. Los ancianos que cumplían con tres o más criterios eran clasificados como frágiles, en la presencia de uno o dos criterios se clasificaban de prefrágiles, y en la ausencia de criterios eran no frágiles o robustos.
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La pérdida de peso no intencionada de más de 4,5 kg o 5% del peso corporal se evaluó comparando el resultado obtenido en la balanza de composición corporal con lo relatado por el anciano en el a˜ no anterior2 . La fatiga/agotamiento se evaluó a través de dos preguntas del cuestionario Center for Epidemiologic Studies Depression Scale17 . Dicho cuestionario es frecuentemente utilizado para medir la sintomatología depresiva y, en particular, este criterio del fenotipo2 , mediante dos cuestiones específicas sobre la última semana: «¿Sentía que todo lo que hacía era un esfuerzo?» y «¿No tenía ganas de hacer nada?». De acuerdo con la metodología recomendada2 , la fatiga fue considerada siempre que los participantes respondieron de forma afirmativa en tres o más días a la semana. La actividad física reducida se evaluó mediante el Minnesota Leisure Time Activities, un cuestionario desarrollado por el Colegio Americano de Medicina Deportiva18 , y que, en función de su gasto energético, clasifica los individuos por las categorías sedentarios, moderadamente activos, activos y muy activos. Cuando se calificó como sedentario o moderadamente activo se consideró la existencia de este criterio del fenotipo. La velocidad de la marcha se valoró cronometrando el tiempo gastado para recorrer 4,57 metros y ajustando los resultados según sexo y estatura, conforme al protocolo de Fried2 . Para evaluar la fuerza muscular, se realizó la prueba de fuerza de agarre, mediante dinamometría JAMAR, sobre la mano dominante. Los resultados fueron registrados en kg fuerza (kgf) y ajustados en función del sexo e IMC. Los participantes se distribuyeron en este criterio según los puntos de corte descritos en la literatura2 . La recolección de datos se llevó a cabo en la primera mitad del 2016, en espacios cedidos por los ayuntamientos con los cuales se ha colaborado. Los datos se han recogido por investigadores que, previamente, estandarizaron protocolos para minimizar posibles sesgos de medición. Los procedimientos éticos fueron seguidos conforme a la Declaración de Helsinki. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Escuela Superior de Enfermería de Coímbra (n.◦ 318/2015) y todos los participantes firmaron el consentimiento informado. Se utilizó el software informático Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versión 21) realizando los procedimientos clásicos de la estadística descriptiva y analítica. Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar, y las cualitativas como porcentajes. Para la comparación de variables cuantitativas según los grupos de la variable fragilidad se utilizó el análisis de la varianza (ANOVA). Para comparar variables cualitativas y el estado de fragilidad se utilizó la prueba de la Chi cuadrado. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.
Resultados En la tabla 1 se presentan las características sociodemográficas y clínicas de los 220 ancianos. Se destaca el predominio de las mujeres en la muestra (68,6%). También se destaca el elevado porcentaje de participantes que han referido vivir solos (30,5%) y el hecho de que únicamente el 18,6% autoperciben su estado de salud como bueno. El promedio de
Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de los ancianos Participantes (n= 220) Sexo, n (%) Mujeres Hombres
151 (68,6) 69 (31,4)
Estado civil, n (%) Soltero Casado Divorciado/ separado Viudo
5 (2,3) 127 (57,7) 2 (0,9) 86 (39,1)
Cohabitación, n (%) Vive solo Vive con la familia
67 (30,5) 153 (69,5)
Salud autopercibida, n (%) Muy buena Buena Regular Mala
0 (0,0) 41 (18,6) 143 (65,0) 36 (16,4)
Fragilidad, n (%) No frágiles Prefrágiles Frágiles Edad en a˜ nos, media ± DE
74 (33,6) 94 (42,7) 52 (23,6) 75,8 ± 6,9
DE: desviación estándar.
edad fue de 75,8 a˜ nos. La prevalencia de fragilidad fue de 23,6%. Los demás ancianos fueron clasificados como prefrágiles (42,7%) y no frágiles (33,6%). De acuerdo con la tabla 2, el porcentaje de grasa no varió significativamente entre los diferentes niveles de fragilidad (p= 0,742). Del mismo modo la masa ósea no sufrió alteraciones significativas en función del diagnóstico de fragilidad (p= 0,404). En la misma línea pueden interpretarse los resultados obtenidos para el agua corporal (p= 0,222). Ya por el contrario, en la MM total, los individuos no frágiles lograron alcanzar 46,9 kg, frente a 41,9 kg en los prefrágiles y a 40,0 kg en los frágiles (p< 0,001). Todos los resultados obtenidos en la MM, en los segmentos brazos y piernas, apuntan a valores más altos en los ancianos no frágiles (p< 0,001). Respecto a la proporción de sujetos por categoría de IMC y diagnóstico de fragilidad (tabla 3) se observó que el 41,2% de los ancianos categorizados con bajo peso presentaban fragilidad. Por otro lado, la fragilidad prevaleció solamente en el 17,1% de las personas eutróficas, aumentando de nuevo al 22,4% en el grupo con sobrepeso (p < 0,001). Respecto al estado nutricional, la prevalencia de fragilidad fue superior en los ancianos con riesgo de desnutrición o desnutridos (54,2%), cuando la comparamos con la verificada en los bien nutridos (19,9%). La asociación entre las variables es estadísticamente significativa (p < 0,001). Así mismo, comparando las medias obtenidas en el MNA-SF por la variable fragilidad (tabla 3), se encontró un 13,9 de media en los participantes no frágiles, un 13,3 en los prefrágiles y un 12,5 en los frágiles (p < 0,001).
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Fragilidad, composición corporal y estado nutricional en ancianos Tabla 2
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Composición corporal según el estado de fragilidad No frágiles Media ± DE
Grasa corporal (%) Grasa del tronco (%) Masa ósea (kg) Masa muscular total (kg) Masa muscular BD (kg) Masa muscular BE (kg) Masa muscular PD (kg) Masa muscular PE (kg) Agua corporal (%)
30,0 27,2 2,5 46,9 2,7 2,5 7,4 7,5 50,6
± ± ± ± ± ± ± ± ±
7,6 7,1 0,5 9,2 0,8 0,7 1,5 1,6 5,4
Prefrágiles Media ± DE
Frágiles Media ± DE
Total Media ± DE
± ± ± ± ± ± ± ± ±
30,7 ± 8,2 26,3 ± 8,3 2,2 ± 0,4 40,0 ± 7,1 2,1 ± 0,4 2,1 ± 0,4 6,3 ± 1,3 6,5 ± 1,3 49,4 ± 5,3
30,5 26,9 2,4 43,3 2,4 2,3 6,9 6,9 49,7
30,8 27,0 2,5 41,9 2,2 2,2 6,7 6,8 49,3
7,2 7,5 2,2 7,0 0,5 0,4 1,1 1,1 4,7
± ± ± ± ± ± ± ± ±
7,5 7,5 1,5 8,3 0,6 0,6 1,4 1,4 5,1
pa
< < < < <
0,742 0,791 0,404 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,222
BD: brazo derecho; BE: brazo izquierdo; DE: desviación estándar; kg: kilogramos; PD: pierna derecha; PE: pierna izquierda. a Mediante la prueba Anova.
Tabla 3
Índice de masa corporal y estado nutricional según el estado de fragilidad
IMC Bajo peso Eutróficos Sobrepeso MNA-SF Bien nutrido Riesgo de desnutrición y desnutridos
Prefrágiles n (%)
Frágiles n (%)
Total n (%)
5 (14,7) 24 (34,3) 45 (38,8)
15 (44,1) 34 (48,6) 45 (38,8)
14 (41,2) 12 (17,1) 26 (22,4)
34 (100,0) 70 (100,0) 116 (100,0)
72 (36,7) 2 (8,3)
85 (43,4) 9 (37,5)
39 (19,9) 13 (54,2)
196 (100,0) 24 (100,0)
Frágiles Media ± DE
Total Media ± DE
< 0,001
< 0,001
No frágiles Media ± DE Peso (kg) Altura (m) Total del IMC (kg/m2 ) Total del MNA-SF
pa
No frágiles n (%)
70,7 1,59 28,0 13,9
± ± ± ±
12,2 0,09 4,3 0,6
Prefrágiles Media ± DE 64,3 1,56 26,5 13,3
± ± ± ±
10,9 0,08 4,1 1,2
62,6 1,53 26,7 12,5
± ± ± ±
14,2 0,10 5,6 1,9
66,1 1,56 27,0 13,3
± ± ± ±
12,6 0,09 4,6 1,3
pb < 0,001 < 0,001 0,089 < 0,001
DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; kg: kilogramos; kg/m2 : kilogramos/estatura en metros al cuadrado; m: metros; MNA-SF: Mini Nutritional Assessment Short Form. a Mediante la prueba Chi-cuadrado. b Mediante la prueba Anova.
Discusión Este estudio buscó analizar las asociaciones entre fragilidad, composición corporal y estado nutricional en personas mayores que viven en sus domicilios. Los resultados sociodemográficos nos revelan una muestra con una edad media superior a 75 a˜ nos, en su mayoría femenina, y tendencialmente vulnerable, lo que corrobora informes demográficos previos llevados a cabo en Portugal19 . Se ha encontrado una prevalencia de fragilidad del 23,6%, superior a la verificada en la mayoría de los estudios epidemiológicos realizados en otros países europeos7 . Debido al rápido envejecimiento poblacional, es igualmente importante observar con atención la prevalencia de prefragilidad (42,7%) y considerar que muchos de estos ancianos podrán volverse frágiles, con el aumento de la edad y la comorbilidad asociada5 . En este campo, con efecto, son
necesarios más estudios longitudinales, proyectos de intervención e investigación-acción en salud, para poder prevenir el síndrome de fragilidad. En nuestra opinión, las políticas sociales y sanitarias deben potenciar el objetivo de mantener a los ancianos integrados en sus familias y comunidades, con calidad de vida y bienestar, por el mayor tiempo posible. En cuanto al análisis de la composición corporal con los diferentes niveles de fragilidad, el hallazgo más destacable es que el perfil fenotípico de los ancianos frágiles se caracteriza por menor MM total y por segmentos. Los pocos trabajos que han analizado esta asociación obtuvieron resultados semejantes20,21 . En el ciclo de desregulación neuroendocrina propuesto por Fried la sarcopenia disminuye la fuerza muscular, lo que podrá influir negativamente algunas características del fenotipo, como son la fuerza isométrica de la mano o la velocidad de marcha. Diversos trabajos sugieren que la disminución de la MM es determinante en la
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pérdida de la fuerza de presión manual8,22,23 Por otro lado, los programas de entrenamiento físico y rehabilitación, minimizan el deterioro funcional y mejoran la fuerza de la mano9 . Para los profesionales sanitarios, estas evidencias ponen de relieve la importancia de prevenir la fragilidad no solo a través de la gestión de las enfermedades crónicas, sino también mediante la prescripción de actividad física, haciendo hincapié en la fuerza y resistencia muscular, especialmente del segmento mano-brazo, esencial para la ejecución exitosa de actividades de la vida diaria. La Organización Mundial de Salud (OMS) proporciona directrices sobre actividad física para los ancianos, que, junto a pautas de intervención y ejercicios específicos en el campo de la fragilidad24 podrán servir como guías orientadores para crear programas de prevención. En cuanto al IMC se observó una asociación estadísticamente significativa entre su clasificación y el estado de fragilidad. Analizando con más detalle la información, nos encontramos que un 41,2% de los mayores con bajo peso eran frágiles, pero que una proporción significativa de individuos con sobrepeso (22,4%) también lo eran. Los datos parecen indicar que tanto el bajo peso como el sobrepeso podrán conducir a situaciones de fragilidad, bidireccionalidad también destacada en estudios anteriores3,25 . Esto sugiere que la asociación entre IMC/fragilidad se puede desarrollar por ambas formas, una relacionada con el bajo peso y sarcopenia y la otra con la obesidad sarcopénica. Los resultados del presente estudio muestran una clara asociación entre el MNA-SF y la fragilidad fenotípica. Es conocido que una dieta saludable constituye un determinante de la salud humana y que el envejecimiento es un período nutricionalmente vulnerable de la vida. La disminución en el número de papilas gustativas, la pérdida de dientes, la disminución de la secreción por las glándulas anexas del tracto digestivo, la reducción del metabolismo basal, entre otras condiciones, expone al anciano a un mayor riesgo nutricional asociado a la salud. En el modelo fenotípico de fragilidad, el estado nutricional puede influir en dos condiciones esenciales: la pérdida de peso no intencional y la fatiga/agotamiento2 . Una reciente revisión basada en 32 artículos concluyó que la desnutrición es un factor de riesgo significativo en el desarrollo del síndrome de fragilidad26 . Por otra parte, una dieta equilibrada y moderadamente hiperproteica, combinada con suplemento de calcio y vitamina D, parece mejorar la salud ósea y muscular y reducir el riesgo de caídas y fracturas en ancianos frágiles26 . En la población anciana, en general, una dieta variada, de estilo mediterráneo, rica en proteínas, micronutrientes y vitamina D puede contribuir al mantenimiento de un equilibrio neuromuscular adecuada y reducir el riesgo de fragilidad26,27 . Destacamos la necesidad de prevenir y gestionar la fragilidad, no solo teniendo en cuenta las posibles causas médicas tratables, sino también interviniendo en pilares importantes, como la actividad física y los problemas nutricionales. En estas intervenciones interdisciplinarias el personal de enfermería juega un papel importante y debe participar activamente en la toma de decisiones sobre políticas de envejecimiento saludable. La principal limitación de la investigación se debe a su carácter transversal, lo que impide, por ejemplo, verificar cómo las variables estudiadas podrían influir en la
fragilidad y sus eventos adversos. No tener el peso de hace un a˜ no de los sujetos a estudio, ha implicado otra limitación del estudio, debido a que se ha recogido dicha información por el relato propio del sujeto, con el carácter subjetivo que esto implica. No obstante, el estudio aporta información a la escasa investigación realizada en Portugal sobre el síndrome de fragilidad. Por otro lado, da a conocer un análisis, poco investigado previamente, sobre los varios componentes de composición corporal diferenciados por estados de fragilidad. Finalmente, los resultados podrán contribuir al dise˜ no de programas de intervención y envejecimiento activo.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Fragilidad, composición corporal y estado nutricional en ancianos
17.
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19.
20.
21.
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Enferm Clin. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Fragilidad, composición corporal y estado nutricional en ancianos no institucionalizados Leonel São Romão Pretoa,∗ , Maria do Carmo Dias Conceic ¸ãob , Telma Martins Figueiredoa , Maria Augusta Pereira Mataa , Pedro Miguel Barreira Pretoc y Ester Mateo Aguilard a
Departamento de Enfermagem, Escola Superior de Saúde, Instituto Politécnico de Braganc¸a, Braganc¸a, Portugal Santa Casa da Misericórdia de Murc¸a, Vila Real, Portugal c Servic¸o de Ortotraumatologia, Unidade Local de Saúde do Nordeste, Braganc¸a, Portugal d Departamento de Enfermería, Universidad de Almería, Almería, Espa˜ na b
Recibido el 28 de marzo de 2017; aceptado el 21 de junio de 2017
PALABRAS CLAVE Envejecimiento; Anciano frágil; Composición corporal; Estado nutricional
∗
Resumen Objetivo: La fragilidad es un síndrome clínico caracterizado, entre otros signos, por la pérdida involuntaria de peso y fuerza muscular disminuida. El objetivo de este estudio fue analizar asociaciones entre fragilidad, composición corporal y estado nutricional en ancianos no institucionalizados del municipio de Alfândega (Braganza-Portugal). Método: Estudio observacional, de prevalencia y asociación cruzada en el que participaron 220 ancianos (edad media de 75,8 ± 6,8 a˜ nos; 68,8% mujeres). La fragilidad fue evaluada según el fenotipo de Fried, la composición corporal por impedancia bioeléctrica y el estado nutricional mediante el Mini Nutritional Assessment Short-Form. Resultados: La prevalencia de fragilidad fue del 23,6%. Los participantes frágiles presentaban, en promedio, menor masa muscular total y menor masa muscular por segmentos (brazos y piernas) que los prefrágiles y no frágiles (p < 0,001). De aquellos ancianos en riesgo de desnutrición o desnutridos (n = 24), la mayoría (n = 13) presentaban síndrome de fragilidad. Se observó que el 41,2% de los ancianos con bajo peso eran frágiles. Dicho síndrome prevaleció tan solo en el 17,1% de las personas eutróficas, aumentando de nuevo al 22,4% en el grupo con sobrepeso (p < 0,001). Conclusión: El perfil fenotípico de los ancianos frágiles se caracterizó por menor masa muscular. Los resultados de nuestro estudio sugieren que tanto el bajo peso como el sobrepeso podrán conducir a situaciones de fragilidad. Es fundamental prevenir y gestionar la fragilidad, no solo teniendo en cuenta las posibles causas médicas tratables, sino también interviniendo en pilares importantes, como la actividad física y los problemas dietéticos y nutricionales. © 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L. São Romão Preto).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2017.06.004 1130-8621/© 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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L. São Romão Preto et al.
KEYWORDS Aging; Frail elderly; Body composition; Nutritional status
Frailty, body composition and nutritional status in non-institutionalised elderly Abstract Objective: Frailty is a clinical syndrome characterized, among other signs, by involuntary weight loss and decreased muscle strength. The aim of this study was to analyse associations between frailty, body composition and nutritional status in non-institutionalised elderly people in the municipality of Alfândega (Braganza-Portugal). Method: Observational, prevalence and association study involving 220 elderly (mean 75.8 ± 6.8 years of age; 68.8% women). Frailty was assessedt according to Fried criteria, body composition by bioelectrical impedance analysis and nutritional status using the Mini Nutritional Assessment Short-Form. Results: The prevalence of frailty was 23.6%. Frail participants had, on average, lower total muscle mass and lower segmental muscle mass (arms and legs) than pre-frail and non-frail (p <.001). From the elderly at risk of malnutrition or undernourished (n = 24), the majority (n = 13) had frailty syndrome. It was observed that 41.2% of the elderly with low weight were frail. This syndrome prevailed only in 17.1% of the eutrophic persons, increasing again to 22.4% in the overweight group (p <.001). Conclusion: The phenotypic profile of frail elderly was characterised by lower muscle mass. The results of our study suggest that both underweight and overweight may be associated with frailty. There is the need to prevent and manage frailty, not only taking into account possible treatable medical causes, but also by intervening in important pillars, such as physical activity, dietary and nutritional problems. © 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
¿Qué se conoce? Durante el proceso de envejecimiento se producen cambios en múltiples órganos y sistemas que se reflejan en la composición corporal y en el estado nutricional de los ancianos. En cuanto a la composición corporal, los estudios informan de una disminución de la masa muscular y masa ósea que condicionan, a su vez, la fuerza muscular, lo que incrementa el deterioro funcional. Por otro lado, el estado nutricional influye en la salud y calidad de vida de las personas mayores. Tanto la sarcopenia como la desnutrición pueden fragilizar al anciano, constituyendo problemas encontrados con frecuencia en la población geriátrica. De acuerdo con la perspectiva fenotípica desarrollada por Linda Fried, la fragilidad en ancianos es un síndrome clínico identificable por la presencia de al menos 3 de los siguientes criterios: pérdida involuntaria de peso, fatiga/agotamiento, actividad física reducida, lentitud de la marcha y fuerza muscular disminuida. Dado que el modelo fenotípico valora criterios clínicos muy vinculados con la sarcopenia, son necesarias investigaciones que incorporen variables aclaratorias del modelo en sí, como la composición corporal y el estado nutricional.
¿Qué aporta? La presente investigación suma a la evidencia aspectos poco investigados previamente, tales como la prevalencia de fragilidad en ancianos portugueses y, sobre todo, los resultados de los varios componentes de composición corporal (masa muscular, masa ósea, grasa y agua corporal) diferenciados por ancianos no frágiles, prefrágiles y frágiles. Los hallazgos del estudio ponen de relieve la necesidad de prevenir y gestionar la fragilidad, no solo teniendo en cuenta las enfermedades crónicas, sino también valorando la promoción de la actividad física y los problemas dietéticos y nutricionales. Junto a la demás evidencia, los resultados podrán contribuir al dise˜ no de programas de intervención y envejecimiento activo en la población anciana.
Introducción La fragilidad es un síndrome geriátrico caracterizado por la pérdida de reservas y energía en múltiples órganos y sistemas, los cuales han perdido su capacidad homeostática para afrontar los eventos estresantes de lo cotidiano1 . Aunque no se disponga de un diagnóstico estándar para el anciano frágil, varios estudios proponen la hipótesis de que el balance energético negativo resultante de este estado, es observable por un fenotipo que incluye un conjunto de signos y síntomas como la pérdida de peso, fatiga, actividad física
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Fragilidad, composición corporal y estado nutricional en ancianos reducida, disminución de la velocidad de la marcha y debilidad muscular2,3 . En general se acepta que la fragilidad es un síndrome clínico distinto de incapacidad funcional y que dicha condición aumenta el riesgo de eventos adversos, como caídas, deterioro funcional o institucionalización. Es consensual que su impacto se puede revertir o atenuar mediante intervenciones adecuadas y que su reconocimiento precoz es esencial para la salud de las personas mayores4 . Hay evidencias de que el síndrome de fragilidad es más frecuente en las mujeres, aumenta con la edad, con presencia de comorbilidades y polifarmacia3 . Su prevalencia en Espa˜ na oscila entre un 8,5 y 20,4%5,6 , similar a la reportada en otros países del sur de Europa, como Francia (15,0%), Grecia (14,7%) o Italia (27,3%)7 . Aunque en los últimos a˜ nos ha aumentado considerablemente la evidencia sobre el síndrome de fragilidad, no se conocen estudios de cohorte en Portugal, que nos permitan saber con precisión la frecuencia del mismo. Son también poco frecuentes en la literatura internacional, los estudios de seguimiento de poblaciones frágiles y aquellos que evalúan programas de intervención1,3 . Por otra parte, y dado que el modelo fenotípico valora cuestiones físicas muy vinculadas con la sarcopenia2 , son necesarias más investigaciones que incorporen variables aclaratorias del modelo en sí, como la composición corporal y el estado nutricional. Se conoce que durante el proceso de envejecimiento se producen cambios en la composición corporal que afectan a la autonomía y a la funcionalidad8 , y que programas de rehabilitación y ejercicio físico mejoran la aptitud funcional9 . A partir de la cuarta década de la vida, la masa muscular (MM) comienza a disminuir, sobre todo en personas sedentarias. La disminución de la MM suele ser sustituida por un aumento de la masa de grasa, que se refleja en el índice de masa corporal (IMC), que aumenta habitualmente hasta los 70-75 a˜ nos, y posteriormente disminuye10 . La densidad mineral ósea aumenta hasta la tercera década de la vida, momento a partir del cual se inicia una disminución progresiva. La osteopenia es un proceso que afecta más a las mujeres, no obstante, a partir de los 70 a˜ nos, la tasa de pérdida ósea se incrementa equitativamente en ambos sexos11 . El agua corporal es un nutriente esencial en todas las etapas del ciclo vital. En la vejez disminuye progresivamente, y en los más ancianos esta disminución asociada a otras variables ambientales y de salud, puede provocar desequilibrios electrolíticos que constituyen una causa importante de hospitalización de la población anciana. Basados en la evidencia, podemos inferir que un buen estado nutricional y un patrón regular de actividad física, pueden contribuir al mantenimiento de un equilibrio neuromuscular y cognitivo apropiados, prevenir la pérdida de peso y la disminución de masa y fuerza muscular, componentes determinantes del estado de fragilidad12 . Por todo lo expuesto se ha realizado un estudio cuyo objetivo principal fue analizar posibles asociaciones entre fragilidad, composición corporal y estado nutricional en ancianos no institucionalizados. Los objetivos específicos fueron: 1) caracterizar a los participantes de acuerdo a variables sociodemográficas; 2) estimar la prevalencia de fragilidad; 3) comparar los parámetros de composición
3
corporal según los diferentes niveles de fragilidad; 4) evaluar el estado nutricional y su asociación con la fragilidad.
Método Para la consecución de los objetivos se dise˜ nó un estudio observacional, de prevalencia y asociación cruzada, que ha sido realizado en el municipio de Alfândela (provincia de Braganza-Portugal). Según los últimos datos censales, esta comunidad cuenta con 1.660 habitantes con más de 65 a˜ nos, distribuidos en 12 ayuntamientos. La selección de la muestra se realizó de forma aleatoria simple, y proporcional, respecto a la proporción de ancianos en cada ayuntamiento, considerando un nivel de confianza del 95%, un error muestral del 5% y un grado de homogeneidad de la población de 80/20. Los criterios de exclusión de la muestra fueron la incapacidad para caminar de forma independiente y la presencia de deterioro cognitivo grave, valorado por el Short Portable Mental Status Questionnaire13 . Finalmente, la muestra se conformó con 220 ancianos. Los datos se recogieron a través de un cuestionario sociodemográfico y clínico, teniendo en cuenta las siguientes variables: sexo; estado civil (soltero, casado, divorciado/separado, viudo); edad; cohabitación (vive solo, vive con la familia); salud autopercibida (muy buena, buena, regular, mala); IMC; composición corporal; estado nutricional y fragilidad. La composición corporal se analizó por báscula de bioimpedancia Tanita BC-545. Los análisis se hicieron en horario de ma˜ nana, en ayunas y con la vejiga vacía. La estatura se evaluó por estadiómetro y en la clasificación del IMC se siguieron los puntos de corte y las categorías recomendadas por Lipschitz para las personas mayores14 : bajo peso (IMC < 22 kg/m2 ), eutrofia (IMC 22-27 kg/m2 ) y obesidad (IMC > 27 kg/m2 ). El estado nutricional se evaluó mediante el Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF). Dicha herramienta está recomendada por la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo para valorar el riesgo de desnutrición en ancianos y su capacidad diagnóstica está bien documentada en estudios previos15 . El MNA-SF es un instrumento sencillo, no invasivo y validado en varios países, entre ellos Portugal16 . El instrumento determina el estado nutricional en base a 8 ítems puntuables, y cuyo sumatorio final puede alcanzar un máximo de 14 puntos. Valores de cribado entre 12 a 14 puntos indican un estado nutricional normal, entre 8 a 11 indican un riesgo de malnutrición y puntuaciones iguales o inferiores a 7 indican malnutrición. En cuanto a la fragilidad, esta condición fue valorada según el fenotipo de fragilidad propuesto por Linda Fried2 . De acuerdo con este referencial se evaluaron los siguientes criterios: 1) pérdida de peso no intencionado mayor a 4,5 kg o mayor al 5% de masa corporal durante el último a˜ no; 2) autoinforme de fatiga/agotamiento; 3) actividad física reducida; 4) baja velocidad de la marcha; 5) disminución de la fuerza muscular. Los ancianos que cumplían con tres o más criterios eran clasificados como frágiles, en la presencia de uno o dos criterios se clasificaban de prefrágiles, y en la ausencia de criterios eran no frágiles o robustos.
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La pérdida de peso no intencionada de más de 4,5 kg o 5% del peso corporal se evaluó comparando el resultado obtenido en la balanza de composición corporal con lo relatado por el anciano en el a˜ no anterior2 . La fatiga/agotamiento se evaluó a través de dos preguntas del cuestionario Center for Epidemiologic Studies Depression Scale17 . Dicho cuestionario es frecuentemente utilizado para medir la sintomatología depresiva y, en particular, este criterio del fenotipo2 , mediante dos cuestiones específicas sobre la última semana: «¿Sentía que todo lo que hacía era un esfuerzo?» y «¿No tenía ganas de hacer nada?». De acuerdo con la metodología recomendada2 , la fatiga fue considerada siempre que los participantes respondieron de forma afirmativa en tres o más días a la semana. La actividad física reducida se evaluó mediante el Minnesota Leisure Time Activities, un cuestionario desarrollado por el Colegio Americano de Medicina Deportiva18 , y que, en función de su gasto energético, clasifica los individuos por las categorías sedentarios, moderadamente activos, activos y muy activos. Cuando se calificó como sedentario o moderadamente activo se consideró la existencia de este criterio del fenotipo. La velocidad de la marcha se valoró cronometrando el tiempo gastado para recorrer 4,57 metros y ajustando los resultados según sexo y estatura, conforme al protocolo de Fried2 . Para evaluar la fuerza muscular, se realizó la prueba de fuerza de agarre, mediante dinamometría JAMAR, sobre la mano dominante. Los resultados fueron registrados en kg fuerza (kgf) y ajustados en función del sexo e IMC. Los participantes se distribuyeron en este criterio según los puntos de corte descritos en la literatura2 . La recolección de datos se llevó a cabo en la primera mitad del 2016, en espacios cedidos por los ayuntamientos con los cuales se ha colaborado. Los datos se han recogido por investigadores que, previamente, estandarizaron protocolos para minimizar posibles sesgos de medición. Los procedimientos éticos fueron seguidos conforme a la Declaración de Helsinki. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Escuela Superior de Enfermería de Coímbra (n.◦ 318/2015) y todos los participantes firmaron el consentimiento informado. Se utilizó el software informático Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versión 21) realizando los procedimientos clásicos de la estadística descriptiva y analítica. Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar, y las cualitativas como porcentajes. Para la comparación de variables cuantitativas según los grupos de la variable fragilidad se utilizó el análisis de la varianza (ANOVA). Para comparar variables cualitativas y el estado de fragilidad se utilizó la prueba de la Chi cuadrado. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.
Resultados En la tabla 1 se presentan las características sociodemográficas y clínicas de los 220 ancianos. Se destaca el predominio de las mujeres en la muestra (68,6%). También se destaca el elevado porcentaje de participantes que han referido vivir solos (30,5%) y el hecho de que únicamente el 18,6% autoperciben su estado de salud como bueno. El promedio de
Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de los ancianos Participantes (n= 220) Sexo, n (%) Mujeres Hombres
151 (68,6) 69 (31,4)
Estado civil, n (%) Soltero Casado Divorciado/ separado Viudo
5 (2,3) 127 (57,7) 2 (0,9) 86 (39,1)
Cohabitación, n (%) Vive solo Vive con la familia
67 (30,5) 153 (69,5)
Salud autopercibida, n (%) Muy buena Buena Regular Mala
0 (0,0) 41 (18,6) 143 (65,0) 36 (16,4)
Fragilidad, n (%) No frágiles Prefrágiles Frágiles Edad en a˜ nos, media ± DE
74 (33,6) 94 (42,7) 52 (23,6) 75,8 ± 6,9
DE: desviación estándar.
edad fue de 75,8 a˜ nos. La prevalencia de fragilidad fue de 23,6%. Los demás ancianos fueron clasificados como prefrágiles (42,7%) y no frágiles (33,6%). De acuerdo con la tabla 2, el porcentaje de grasa no varió significativamente entre los diferentes niveles de fragilidad (p= 0,742). Del mismo modo la masa ósea no sufrió alteraciones significativas en función del diagnóstico de fragilidad (p= 0,404). En la misma línea pueden interpretarse los resultados obtenidos para el agua corporal (p= 0,222). Ya por el contrario, en la MM total, los individuos no frágiles lograron alcanzar 46,9 kg, frente a 41,9 kg en los prefrágiles y a 40,0 kg en los frágiles (p< 0,001). Todos los resultados obtenidos en la MM, en los segmentos brazos y piernas, apuntan a valores más altos en los ancianos no frágiles (p< 0,001). Respecto a la proporción de sujetos por categoría de IMC y diagnóstico de fragilidad (tabla 3) se observó que el 41,2% de los ancianos categorizados con bajo peso presentaban fragilidad. Por otro lado, la fragilidad prevaleció solamente en el 17,1% de las personas eutróficas, aumentando de nuevo al 22,4% en el grupo con sobrepeso (p < 0,001). Respecto al estado nutricional, la prevalencia de fragilidad fue superior en los ancianos con riesgo de desnutrición o desnutridos (54,2%), cuando la comparamos con la verificada en los bien nutridos (19,9%). La asociación entre las variables es estadísticamente significativa (p < 0,001). Así mismo, comparando las medias obtenidas en el MNA-SF por la variable fragilidad (tabla 3), se encontró un 13,9 de media en los participantes no frágiles, un 13,3 en los prefrágiles y un 12,5 en los frágiles (p < 0,001).
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Fragilidad, composición corporal y estado nutricional en ancianos Tabla 2
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Composición corporal según el estado de fragilidad No frágiles Media ± DE
Grasa corporal (%) Grasa del tronco (%) Masa ósea (kg) Masa muscular total (kg) Masa muscular BD (kg) Masa muscular BE (kg) Masa muscular PD (kg) Masa muscular PE (kg) Agua corporal (%)
30,0 27,2 2,5 46,9 2,7 2,5 7,4 7,5 50,6
± ± ± ± ± ± ± ± ±
7,6 7,1 0,5 9,2 0,8 0,7 1,5 1,6 5,4
Prefrágiles Media ± DE
Frágiles Media ± DE
Total Media ± DE
± ± ± ± ± ± ± ± ±
30,7 ± 8,2 26,3 ± 8,3 2,2 ± 0,4 40,0 ± 7,1 2,1 ± 0,4 2,1 ± 0,4 6,3 ± 1,3 6,5 ± 1,3 49,4 ± 5,3
30,5 26,9 2,4 43,3 2,4 2,3 6,9 6,9 49,7
30,8 27,0 2,5 41,9 2,2 2,2 6,7 6,8 49,3
7,2 7,5 2,2 7,0 0,5 0,4 1,1 1,1 4,7
± ± ± ± ± ± ± ± ±
7,5 7,5 1,5 8,3 0,6 0,6 1,4 1,4 5,1
pa
< < < < <
0,742 0,791 0,404 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,222
BD: brazo derecho; BE: brazo izquierdo; DE: desviación estándar; kg: kilogramos; PD: pierna derecha; PE: pierna izquierda. a Mediante la prueba Anova.
Tabla 3
Índice de masa corporal y estado nutricional según el estado de fragilidad
IMC Bajo peso Eutróficos Sobrepeso MNA-SF Bien nutrido Riesgo de desnutrición y desnutridos
Prefrágiles n (%)
Frágiles n (%)
Total n (%)
5 (14,7) 24 (34,3) 45 (38,8)
15 (44,1) 34 (48,6) 45 (38,8)
14 (41,2) 12 (17,1) 26 (22,4)
34 (100,0) 70 (100,0) 116 (100,0)
72 (36,7) 2 (8,3)
85 (43,4) 9 (37,5)
39 (19,9) 13 (54,2)
196 (100,0) 24 (100,0)
Frágiles Media ± DE
Total Media ± DE
< 0,001
< 0,001
No frágiles Media ± DE Peso (kg) Altura (m) Total del IMC (kg/m2 ) Total del MNA-SF
pa
No frágiles n (%)
70,7 1,59 28,0 13,9
± ± ± ±
12,2 0,09 4,3 0,6
Prefrágiles Media ± DE 64,3 1,56 26,5 13,3
± ± ± ±
10,9 0,08 4,1 1,2
62,6 1,53 26,7 12,5
± ± ± ±
14,2 0,10 5,6 1,9
66,1 1,56 27,0 13,3
± ± ± ±
12,6 0,09 4,6 1,3
pb < 0,001 < 0,001 0,089 < 0,001
DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; kg: kilogramos; kg/m2 : kilogramos/estatura en metros al cuadrado; m: metros; MNA-SF: Mini Nutritional Assessment Short Form. a Mediante la prueba Chi-cuadrado. b Mediante la prueba Anova.
Discusión Este estudio buscó analizar las asociaciones entre fragilidad, composición corporal y estado nutricional en personas mayores que viven en sus domicilios. Los resultados sociodemográficos nos revelan una muestra con una edad media superior a 75 a˜ nos, en su mayoría femenina, y tendencialmente vulnerable, lo que corrobora informes demográficos previos llevados a cabo en Portugal19 . Se ha encontrado una prevalencia de fragilidad del 23,6%, superior a la verificada en la mayoría de los estudios epidemiológicos realizados en otros países europeos7 . Debido al rápido envejecimiento poblacional, es igualmente importante observar con atención la prevalencia de prefragilidad (42,7%) y considerar que muchos de estos ancianos podrán volverse frágiles, con el aumento de la edad y la comorbilidad asociada5 . En este campo, con efecto, son
necesarios más estudios longitudinales, proyectos de intervención e investigación-acción en salud, para poder prevenir el síndrome de fragilidad. En nuestra opinión, las políticas sociales y sanitarias deben potenciar el objetivo de mantener a los ancianos integrados en sus familias y comunidades, con calidad de vida y bienestar, por el mayor tiempo posible. En cuanto al análisis de la composición corporal con los diferentes niveles de fragilidad, el hallazgo más destacable es que el perfil fenotípico de los ancianos frágiles se caracteriza por menor MM total y por segmentos. Los pocos trabajos que han analizado esta asociación obtuvieron resultados semejantes20,21 . En el ciclo de desregulación neuroendocrina propuesto por Fried la sarcopenia disminuye la fuerza muscular, lo que podrá influir negativamente algunas características del fenotipo, como son la fuerza isométrica de la mano o la velocidad de marcha. Diversos trabajos sugieren que la disminución de la MM es determinante en la
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pérdida de la fuerza de presión manual8,22,23 Por otro lado, los programas de entrenamiento físico y rehabilitación, minimizan el deterioro funcional y mejoran la fuerza de la mano9 . Para los profesionales sanitarios, estas evidencias ponen de relieve la importancia de prevenir la fragilidad no solo a través de la gestión de las enfermedades crónicas, sino también mediante la prescripción de actividad física, haciendo hincapié en la fuerza y resistencia muscular, especialmente del segmento mano-brazo, esencial para la ejecución exitosa de actividades de la vida diaria. La Organización Mundial de Salud (OMS) proporciona directrices sobre actividad física para los ancianos, que, junto a pautas de intervención y ejercicios específicos en el campo de la fragilidad24 podrán servir como guías orientadores para crear programas de prevención. En cuanto al IMC se observó una asociación estadísticamente significativa entre su clasificación y el estado de fragilidad. Analizando con más detalle la información, nos encontramos que un 41,2% de los mayores con bajo peso eran frágiles, pero que una proporción significativa de individuos con sobrepeso (22,4%) también lo eran. Los datos parecen indicar que tanto el bajo peso como el sobrepeso podrán conducir a situaciones de fragilidad, bidireccionalidad también destacada en estudios anteriores3,25 . Esto sugiere que la asociación entre IMC/fragilidad se puede desarrollar por ambas formas, una relacionada con el bajo peso y sarcopenia y la otra con la obesidad sarcopénica. Los resultados del presente estudio muestran una clara asociación entre el MNA-SF y la fragilidad fenotípica. Es conocido que una dieta saludable constituye un determinante de la salud humana y que el envejecimiento es un período nutricionalmente vulnerable de la vida. La disminución en el número de papilas gustativas, la pérdida de dientes, la disminución de la secreción por las glándulas anexas del tracto digestivo, la reducción del metabolismo basal, entre otras condiciones, expone al anciano a un mayor riesgo nutricional asociado a la salud. En el modelo fenotípico de fragilidad, el estado nutricional puede influir en dos condiciones esenciales: la pérdida de peso no intencional y la fatiga/agotamiento2 . Una reciente revisión basada en 32 artículos concluyó que la desnutrición es un factor de riesgo significativo en el desarrollo del síndrome de fragilidad26 . Por otra parte, una dieta equilibrada y moderadamente hiperproteica, combinada con suplemento de calcio y vitamina D, parece mejorar la salud ósea y muscular y reducir el riesgo de caídas y fracturas en ancianos frágiles26 . En la población anciana, en general, una dieta variada, de estilo mediterráneo, rica en proteínas, micronutrientes y vitamina D puede contribuir al mantenimiento de un equilibrio neuromuscular adecuada y reducir el riesgo de fragilidad26,27 . Destacamos la necesidad de prevenir y gestionar la fragilidad, no solo teniendo en cuenta las posibles causas médicas tratables, sino también interviniendo en pilares importantes, como la actividad física y los problemas nutricionales. En estas intervenciones interdisciplinarias el personal de enfermería juega un papel importante y debe participar activamente en la toma de decisiones sobre políticas de envejecimiento saludable. La principal limitación de la investigación se debe a su carácter transversal, lo que impide, por ejemplo, verificar cómo las variables estudiadas podrían influir en la
fragilidad y sus eventos adversos. No tener el peso de hace un a˜ no de los sujetos a estudio, ha implicado otra limitación del estudio, debido a que se ha recogido dicha información por el relato propio del sujeto, con el carácter subjetivo que esto implica. No obstante, el estudio aporta información a la escasa investigación realizada en Portugal sobre el síndrome de fragilidad. Por otro lado, da a conocer un análisis, poco investigado previamente, sobre los varios componentes de composición corporal diferenciados por estados de fragilidad. Finalmente, los resultados podrán contribuir al dise˜ no de programas de intervención y envejecimiento activo.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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