Fratture recenti e inveterate delle due ossa dell’ avambraccio nell’ adulto

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Fratture recenti e inveterate delIe due ossa dell'avatnbraccio nell'adulto

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L. Obert D. Lepage

. P. Garbuio

Riassunto. - Le fratture diofisorie delie due osso dell'ovombraccio dell'odulto possono interessore uno o entrambe le osso dell'ovombraccio, eos] eome lo struttura che le unisce, ossio lo membrano interosseo. Uno /esione di tole entita onotomopot%gico vo o eompromettere /0 pronosupinozione. Esso non pUD essere eonservoto se non grazie ol ripristino chirurgieo dell'onotomio dei radio e dell'ulno. L'osteosintesi medionte plocco in eompressione rimone lo tecnico di riferimento. Si tratto delio tecnico utilizzoto piu spesso. L'utilizzo di un chiodo endomidollore delie due osso dell'ovombraccio necessito di condizioni portie%ri: impionti specifici e fratture portieolori. In coso di frattura esposto PUD essere utile I'utilizzo di un fissotore esterno. Lo compliconzo preeoce di queste fratture rimone lo sindrome delie logge, soprattutto in coso di traumo o elevoto energio ossocioto o lesioni omerali. Le pseudoartrosi sono seeondorie o fratture operte, uno stobilizzozione inodeguoto o o un difetto osseo non co/mato. Vengono trattote ossociondo un'osteosintesi stobile eon un autoinnesto spongioso compresso o eortieospongioso o incostro fissoto o un innesto vose%rizzoto libero di perone, o seeondo delio gravita delio perdito di sostonza. Le sinostosi radioulnori post-traumotiche sono frequenti nei traumi che ledono lo membrano mterosseo e fe porti molli. II trattomento eomprende I'escissione delio sinostosi, mentre gli odiuvonti medici non si sono dimostrati efficoci nell'evitore lo recidivo. f colli viziosi, se sintomotici, necessitono di uno osteotomio. Parole chiave: radio, ulno, membrano interosseo, fratture, pronosupinozione, sinostosi.

Anatomia applicata delle due ossa dell'avambraccio RADIO

II radio presenta una doppia curva concava in avanti e all'indentro. SuI piano frontale, la curva all'indentro costituisce la curva pronatrice, indispensabile in quanto il radio mota intorno all'ulna durante la pronazione. La collisione tra le due ossa causa impossibilita nelIa pronazione [I]. Qualsiasi modificazione delI' anatomia di questa curva e sinonimo di diminuzione dell'arco di pronosupinazione (Figg. da 1 a 3). SuJ piano sagittale, la curva concava in avanti costituisce la faccia anteriore che e appiattita tra i due terzi distali e permette la facile applicazione di una placca (Figg. 4, 5). L' approccio alla faccia anteriOl'e deI radio avviene idealmente attraverso una via L. Obert

(Iobert@chu~besancort.fr),

Professeur des Un,.. ersltes. prQtloen

hOsplw/ler

D. Lepoge. Mow€' de conference des Unlversltes. pravoen hospltoller p. Garbuio, Professeur des Unlversltes, prat10en hospltol1er SerYJce d'orrhopedlE', de traumatologie. de chIrurgie plostJque, recanstructnc€' et QSSfstonce main, EA 4268145 -IFR 1331N5ERM. CHU Jeon-MInJOz, UnJllerslui de Franche-Comre. boulevard F/ernmg. ) 5000 Besanr;on. France

di Henry, centrata sui rilievo deI flessore radiale deI carpo. Questa via d'accesso permette di approcciare il radio fino alla tuberosita bicipitaJe e offre punti di repere semplici che permettono il facile controllo delia riduzione e delia rotazione. Al quarto distale, sui piano sottocutaneo, occorre evitare di trovarsi tra il flessore radiale deI carpo e il palmare lungo, piu mediano. E in effetti tra questi due muscoli e su questo piano sottocutaneo che si trova la branca sensoriale deI nervo mediano che lo abbandona tra 7 e 10 cm dalia piega palmare di flessione dei polso (Fig. 6). Se a livello distale la disinserzione dei pronatore quadrato non e necessaria, le fratture deI terzo prossimaje necessitano delia disinserzione deI pronatore rotondo per espon'e la diafisi. La riduzione con passaggio sotto il rilievo deI pronatore rotondo, possibile per realizzare una riduzione indiretta, rimane difficile. L' approccio al radio nei suoi terzi distali pub inoltre avvenire attraverso una via posteroesterna di Thompson [2 1, o attraverso lina via estema alIargata di Vichard [31. Questa via favorirebbe I' approccio ai due versanti e la messa in compressione deI sito di frattura, ma necessita dell' adattamento delia placca di osteosintesi alla curva pro-

1 La curva pronatrice deI radio suI piano frontale e la membrana interossea (dissezione deI Dott. Guyot - laboratoria di anatomia di Besan~on).

natrice deI radio. Ił principale inconveniente di questa via e la presenza a livello

I n(enmentJ bIblIograf/o o queslo capIwio sono Obert L.. Lepage 0.. GarbWD P Frauure recentJ e Inveterote delie due ossa delJ'ovambrQCClo nell'odulto Encyclopedle Medlco-ChJrurglcole (Elsevler, ItaIJQ). Trattato dl tecnrche chlrurgrche ChirurgIa ortoped,cQ O/-OJ·/8D. 20 I O. 20 P TuttJ , drnw nservatl

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Fratture recenti e inveterate delie due ossa dell'avambraccio nell'adulto

4 Immagine da sapra delia wroa sui pinno sagit/ale e delia faccia anteriore piana def radio.

5 lmmagine mediale delia faecia al1/eriore eoncava ma piana deI radio.

2 Frat/ura diafisaria eomminlr/a delie dl/e ossa corl lussazione bipolare ehe per/Hrba {'anatomia delie ellroe.

6 Via anteriore di Henry: la branca sensoriale delnervo mediano efaeilmenle evitobile se l'operatore rinume al di sopra o al di fuori dei flessore radiale de! earpo.

3 Ripristino dei eontorni delie dl/e ossa grazie a I/n'osteosi/ltesi ana/omiea che permelte /lello stesso tempo la riduzione delie lussazioni.

prossimale e distale de] tragitto dei nervo radiale. Se a livello dist.ale i rami sensoriali deI nervo radiale sono sottocutanei ed evitabiii (Fig. 7) (non occorre reperirli ma lasciarli nelloro ambiente celJuloadiposo) [3J, il rischio a livello deI terzo prossimale di ledere ił nervo interosseo posteriore e maggiore 14 -7 1. Questa via deve quindi essere evitata. Canale midollare: la forma dei canale midollare de] radio non presenta una porzione centrale mediodiafisaria ristretta a Hclessidra" ne la simmetria abituale dei canali midollari delle altre ossa lunghe 111 • 2

7 Via loterale al/argata: i rami sensoriali deI nervo radinIe devollo essere laseiati nelloro ambiente celhtloadiposo.

II radio presenta in effetti una cavita midollare a forma di tronco di cono, con apice prossimale e base distale, il cui asse ricurvo segue la curva pronatrice dell' osso. Pertanto, qualsiasi osteosintesi con

chiodo endomidollare unico non fascicolato deve essere preformata per adattarsi alla curva anatomica dei radio allo scopo di evitare la comparsa di calli viziosi. Occorre fare attenzione ai chiodi retti.

Fratture recenti e inveterate delie due ossa L'epifisi distale deI radio presenta sui piano sagittale una concavita estremamente variabije a seconda degli individui e qualsiasi osteosintesi mediante placca epifisaria deve pertanto obbedire a un imperativo: avere caratteristiche che permettano di evitare un impianto troppo distale che ri chierebbe di causare la rottura di uno o di piu flessori rs] (Fig. 8). L' epi fisi distale autorizza r introduzione a due liveJli dei chiodo fasciolato: uno a Iivello del tubercoJo di Lister e l'altro a Jivello delia stiloide radiale (Fig. 9).

dell'avambraccżo

nell'adulto

ULNA

Come ha ricordato Lefevre (I]. ruina non perfettamente rettilinea ne perfettamente immobile in pronosupinazione. SuI piano frontale, Ja diafisi presenta una doppia curva invertita in rapporto a.1 radio, prendendo I'aspetto di una S allungata, con una convessita in fuori nella meta prossimale e una convessita in dentro nella meta distale. Sui piano sagittale. l'ulna e convessa all'indietro (Fig. 10). NeJla meta prossima]e la faccia posterio-

e ne

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re delia diafisi e 'egnata da una cre ta che separa due facce. superficiali, facilmente palpabili e facilmente sottoponibili a sintesi mediante placche (Fig. 11). E sempre per via posteriore che puC> essere approcciata la diafisi dell'ulna, ma nella parte distale la branca posteriore dei nervo ulnare incrocia iJ bordo interno del polso di fronte alla testa ulnare ed e evitabile con un approccio piu dor ale che interno. Nella parte prossi male iI canale midollare presenta LIna sezione triangolare, larga, che diviene cilindrica e piu stretta, da 4 a 6 mm di diametro, nella meta dista]e. L'eventuale inserimento di un chiodo e limitato dalIe dimensioni dei canale midollare a livello distale e in questa parte ]' alesaggio non puC> essere realizzato che grazie ad alesatori flessibili in grado di evitare false vie (II. L'epifisi prossimale dell'ulna e facilmente accessibile all'inserimento di un chiodo fascicolato o meno.

8 L'epifisi radiale ele sue vorion/i ona/Ollliclle implicaH/i /a scelta di UHO placca epifisoria che permello di rimanere a dis/ntlza doll'ar/icolazione.

10 L'u/na econvesso oIl'il7die/ro.

9 l due pLInt; di in/roduzione possibili a livello dell'epifisi radiale dis/ale.

11 Seziol1i Te dell'ulna pl'Ossimale che mos/rano le due Jacce d/e possano riceuere delie p/aec/le.

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Fratture delIe due ossa dell'avatnbraccio: dai meccanismi lesionali ai principi terapeutki MECCANISMI LESIONALI

Le fratture delie due ossa dell'avambraccio

si verificano essenzialmente negli uomini di 30 anni 19J in seguito a tre cause principali: caduta da altezza elevaUl, incidente da veicoJo a motore e shock diretti [101. Esisterebbero due meccanismi essenziali che possono rompere le ossa dell'avambraccio. Un meccanismo indiretto: caduta sulla mano, gomito in estensione fili eventualmente anche associato ad una componente di rotazione. La frattura dei radio avviene quindi classicamente al di sopra dei tratto di frattura dell'ulna e la possibile rottura delia membrana interossea avviene nel senso delie sue fibre oblique in basso e all'indentro [12 1. Un meccanismo diretto: uno shock applicato direttamente a una delie due ossa ne causa la frattura e il suo accorciamento causa la lussazione di una delie articolazioni radioulnari prossimale o distale. Si tratta dei meccanismo descritto nelle lesioni di Monteggia, piu raramente nelle lesioni di Galeazzi. Infatti, trattandosi di due ossasolidali per un sistema di unione tra le due (articolazione radioulnare e membrana interossea [MIO]), qualsiasi lesione di un osso, a prescindere dal tipo di meccanismo traumatico, ha una conseguenza sull'altro osso o su uno dei (o sui) mezzi di unione (articolazione radioulnare e MIO). E molto difficile e probabilmente un po' artiticioso ricercare un meccanismo univoco. Sembra che una rotazione o un impatto (caduta sulla mano) possa essere associato a uno shoek diretto. Le eireostanze in eui si veritieano Je fratture, in una recente pubblicazione sono [131: caduta con i 1'01lers eon fratture al di sopra delie protezioni, air bag, fratture da quad, fratture da utilizzo di macehine rotative con lesione diatisaria plastiea. Lo spostamento delia frattura dipende anche dalIe azioni muscolari sulle diatisi fratturate. Tre museoli favoriseono il riavvicinamento delIe due ossa in caso di fratture diatisarie: pronatore rotondo, pronatore quadrato, supinatore. Pertanto, il livello dei focolaio di frattura suI radio va a determinare lo spostamento e quindi le manovre da effettuare per ridurre le fratture. Se il tratto di frattura dei radio si trova tra supinatore e pronatore rotondo, ił frammento prossimale si trova in supinazione e il frammento distale in pronazione. Se il tratto di frattura e al di sotto dell'inserzione dei pronatore rotondo, il frammento prossimale si trova piuttosto in posizione neutra {l4). A livello dell'ulna, il frammento prossimale ha una fone tendenza al riavvicinamento al radio. 4

Fratture recenti e inveterate delle due ossa dell'avambraccio neWadulto PRINCIPI TERAPEUTICI

La frattura diatisaria delie due ossa necessiUl di una riduzione anatomica (per evitare problemi nella pronosupinazione) e, eontrariamente alle altre ossa lunghe, di una fissazione a focolaio apeno (in quanto le due ossa non sono globalmente rettilinee). Pertanto, come hanno ricordato Letevre e Begue e per la maggior parte degli Autori, la fissazione a focolaio aperto e sinonimo di osteosintesi mediante plaeea grazie a due vie d'accesso distinte fl.7l. Una placea da 3,5 mm di spessore con un numero di viti da tre a quattro da una parte e dall'altra deI foeoJaio e lo standard accettato. Ma puc essere proposta anche I'osteosintesi a focolaio chiuso, che consiste nell'inserimento di un ehiodo endomidollare rigido o dell'inserimento di un chiodo fascicolato, tutti e due indicati soprattutto nelle fralture isolate e con ridolto spost.amento di una delie due ossa. " tissatore esterno puc in certi casi rari essere un' alternativa. Per quanto riguarda i sistemi di inserimento dei chiodo, di bloecaggio e di fissazione esterna, essi hanno una minore capacitil di ripristinare I'anatomia e il loro utilizzo dipende essenzialmente dall'operatore e dalia sua abilita. Possono inoltre presentarsi tre situazioni earieaturali: - una frattura delie due ossa chiusa o aperta puntiforme, senza lesioni vascolonervose associate, senza lesione di uno dei tre mezzi di unione (Iussazione o sublussazione di un'articolazione radioulnare, lesioni delia MIO). L'unico obiettivo terapeutico e I' osteosintesi anatomiea e sUlbile delie due ossa iniziando dalia frattura piu "semplice"; - e presente una frattura di una delie due ossa, o delie due ossa, ma esiste anche una lussazione di una delie articolazioni radioulnari. La riduzione non e possibile prima di aver eseguito I'osteosintesi delia diafisi fratturata. In questo caso, la frattura comminuta o plastica e spesso difficile da sottoporre a sintesi, in quanto I'integrita dell'altro osso rende diffieoltosa la riduzione. L'articolazione ridotta viene immobilizzata. Pertanto si parla di frattura isolata soltanto quando sono state testate le due articolazioni e sono state dichiarate stabili. In easo contrario, ci troviamo nell'ambito delie lesioni di Galeazzi [15J, di Monteggia, di Essex-Lopresti f lól o di una crisscross injury [17 1; - e presente una frattura delie due ossa con un difetto che interessa le parti molli e/o lo scheletro. In questi casi rari, il problema risiede soprattutto in un difetto delie parti molli con lesioni vascolonervose che determinano la prognosi. La fissazione delIe due ossa non e che il primo tempo di un progetto terapetltico complesso (rieostruzione microchirurgica, lavoro di piu equipe) in cui la sopravvivenza dell'arto e tal volta in gioco e in cui le lesioni museolari sono alla base delia prognosi funzionale.

Fratttlre diafisarie recenti delie ossa dell'avambraccio POSIZIONAMENTO (Fig. 12)

Qualunque sia la tecnica di osteosintesi utilizzata, il paziente viene posto in deeubito supino su un tavolo ordinario, I'arto superior'e da operare viene adagiato su un tavolino da braccio. Si sceglie la via d'accesso a livello dei gomito, soprattutto nei soggetti sovrappeso. L' operatore di destra si pone idealmente "alla testa" dei paziente, quello di sinistra "ai piedi". Si pone un laccio alla radice dell'arto che viene preparato seeondo iI protocollo praticato dal]' equipe. Uno svuotamento dell' arto permette di gonfiare il [accio a meno di 300 mmHg. Nel caso di un paziente che assume corticosteroidi da piu di 3 anni e da evitare I'uso di Steridrap® in quanto la cute e molto fragiJe. ln caso di frattura comminuta o di difetto osseo, si prepara una cresta iliaca. La veritica preoperatoria delIa disponibilitil degli impianti e importante. TECNICA Dl OSTEOSINTESI MEDIANTE PLACCA

Neeessita dell' accesso ai due focolai di frattura, delia loro riduzione e fissazione. Si inizia dalia frattura piu semplice, che non e obbligatoriamente quella dell'ulna.

• Approccio e caratteristiche deI focolaio radiale Avviene attraverso una via d'acces o anteriore di Henry che permette di esporre il focolaio di frattura, disinserendo man mano i muscoli delia faccia anteriore senza toccare la membrana interossea (rischio di sinostosi radioulnare). Questa via pelmette di approc-

12 L'inslal/azione deve permettere Unii mobi/izzazione e IIrl approccio del po/sa e de! gomilo.

Fra tture recenti e il1veterate delle due as sa dell'avambraccia nell'ad ulta eiare il radio fino alla tuberosita bicipitale. Si puC> di inserire il braehioradiale a livello delia. ua inserzione distale suI radio, cosa che permette una mobilizzazione piu agevole deI focolaio. Per le ł'ratrure dei terzo superiore, si sposta la plaeea fUOli daJla tuberosita bieipitale sulla faceia esterna dei radio e la si prolunga in modo quasi retti lineo eon il bordo anteriore.

• Approccio e caratteristiche dei focolaio ulnare (Figg. 13, 14) Avviene attraverso una via posteromediale verticalmente rispetto alla cresta ulnare, situata su una linea che unisee la sommita

dell'oleeranb alla tiloide ulnare, I'avambraccio mantenuto f1esso dalI' aiuto e la Olano in supinazione. Talvolta, Je placche di osteosintesi sono un po' voluminose neJla pm1e di tale delie diafisi ulnari di pazienti di piccole dimen ioni. E indispensabile posizionare la placca perfettamente centrata sulla diafisi. La placca di osteosintesi pUD essere di po ta sulla faccia posterolaterale o posteromediale dell' osso senza creare conf1itti con il radio in pronosupinazione.

Riduzione e fissazione dei due focolai mediante placca La preparazione dei capi di frattura avviene idealmente con la curette isolando i frammenti delia frattura da ricomporre. Vengono liberati i frammenti periostei o museolari interposti. La rimozione dei periostio deve essere minima e limitata a mil1imetri attorno alla frattura [51, mentre la conservazione dell'ematoma intorno alla frattura e praticamente impossibile. La fissazione temporanea dei frammenti intermedi e spesso indispensabile per permettere la riduzione delIa frattura (Fig. 15). Questa fissazione avviene mediante fili di Kirschner da I S a 18 mm che vengono immediatamente tagliati alle due estremita. Dopo avere semplificato la frattura e averla ridotta a due frammenti diafisari, la riduzione dei due frammenti avviene mediante una combinazione di trazione e rotazione. Talvolta, questa riduzione e stabile, permettendo cos! di scegliere la placca adeguata. Spesso, e posizionando una vite da un lato deI focolaio di frattura che la placca viene stabilizzata pili agevol-

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mente rispetto alla riduzione eon una pinza. In effetti, la contenzione provvisoria mediante pinza autostatica da riduzione, se desiderabiJe e raceomandata (controllo delia pronosupinazione), e assai teorica (Ja pinza ostacola la riduzione e non mantiene in modo adeguato I'immobilizzazionel e talvolta resta molto difficile. E molto illlportante posizionare perfettamente Je placche in modo centrato sui la diafisi. La loro decentrazione pub ostacolare J'inserimento deJ numero di viti necessario o ostacolare la pronosupinazione. Viene inserita una placca da al meno sei fori (tre prese bicorticali da una parte e dall'altra) evitanclo di modellare la ptacca (induzione di lina cattiva riduzione) (Figg. 16, 17). L' avvitamento avviene in senso da prossimo-distale partendo dal focotaio di frattura. La perforazione deve essere prudente tenendo conto delie strutture vasco]onervose, dei tendini e soprattutto dei rischio di lesione delia membrana interossea. Se viene eseguita lina ftlettatura, si esegue in maniera tale da non ledere le parti molli. La messa in compressione dei focolaio, possibile se il tratto di frattura e trasversale, pUD avvenire facilmente mediante un foro decentrato delia prima vite. Alcune placche AO dispongono di un foro ovale concepi to specificamente allo scopo di ottenere, al momento dell' avvitamento, una compressione dinamica. In caso di frattura spirale lunga, lina vite pUD attravel' are il focolaio di frattura comprimendolo 17 J. La pronosupinazione deve essere ripristinata al termine dell'osteosintesi senza provocare uno spostamento dei 1'0-

13 Approccio poslerol11edia/e dcl foco/aio I(inare, gonlifo f/esso. 15 La fissaziol1e deiframmenli ossei medianie chiodi pel'l11elle lIIW ridttziol1e ollilllal~ (A, B).

14 11 segmel'lto osseo phi supelliciale i! joci/menle accessibile.

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Sutura

Avviene prima o clopo lo scioglimento deI laccio e il controUo clell'emostasi su un clrenaggio in aspirazione per ciascuna via cI'accesso secondo le abitudini dell'operatore. Le aponeurosi muscolat'i non sono suturate allo scopo di evitare una sindrome compartimentale 118J. Ił piano cellulare sottocutaneo viene suturato o meno mecliante punti separati. La sutura cutanea avviene secondo le abitudini dell'operatore. Occorre evitare lo Steri-Strip® sui segmenti a due ossa che possono creare f1ittene. L' avarnbraccio viene immobilizzato con una stecca brachio-antibrachiale in supinazione per "aprire" lo spazio interosseo e il gomito f1esso a 45°.

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16 Rndiograjiadi unafral/um del/edueossa del/'avambraecio.

17 Osteosinlesi medianIe plaeea eOll 3 o 4 viIi da l//'la parle e dal/'altm; si noti la vite obliquo /lInga che eomprime il/oeo/aio di fratturn.

colai stabilizzati. Qualsiasi deficit deve portare aHa ricerca deI difetto di riduzione e di rotazione dei frammenti. La verifica perioperatoria con I'amplificatore di brillanza, a 11' inizio e alla fine dell' osteosintesi, deve ricercare tre elementi: la perfetta riduzione deI focolaio, il buon posizionamento delie placche sulle superfici diafisarie e la lunghezza delie viti. Queste possono entrare in conflitlo con gli elementi tendinei O con la membrana interossea ed essere ali' origine di una sinostosi, proprio corne in caso di trapanatura eccessiva. 6

Cure postoperatorie

La rieducazione e immediata: mobilizzazione passiva e attiva delie dita, del polso e deI gomito senza stecca dopo la cessazione clei fenomeni dolorosi [19 1. La mobilizzazione attiva dei gomito viene incoraggiata grazie a semplici esercizi di autorieducazione. Sono proibiti il trasporto di pesi e I'appoggio suU'arto operato fino alla consolidazione (3 mesi). [n caso di frartura clifficilmente stabilizzata O di paziente non collaborante, si puc essere portati a completare l'immobilizzazione con un'ortesi in resina comprendente il gomito per 3 mesi, con il rischio di una rigiditil. Si effertuano controlli radiografici a11'8° e al 15° giorno, a l mese, poi a 3 mesi e a 6 mesi. La rimozione dei rnezzi di sintesi deve essere presa in esame caso per caso informando iI paziente delie possibili complicanze. Esoprattutto la placca sull' ulna che puc essere problematica. Anche la rimozione delia placca sui radio deve essere realizzata caso per caso e sono sernpre possibili lesioni nervose iatrogene, soprattutto aj terze prossirnale dell'avambraccio. Le fratture ripetute, conseguenza delie viti di grosso diametro, divengono eccezionali se vengono rispettate le consegne postoperatorie: ripresa degli sforzi in torsione e deI carico a partire da 3 mesi dopo I'ablazione delie placche (la sospensione dellavoro va discussa e decisa secondo il paziente). II symposium delia Societe franr;:aise de chirurgie orthopedique et traumatologique (SOFCOT) ulle fratture delIe due ossa dell'avambraccio, non pubblicato, raccomanda di non asportare il materiale. ALTRE TECNICHE

Begue ha ricordato i risuJtati di un intervento di osteosintesi con placche con tassi di consol idazione (pilI dei 95%) e tassi di complicanze (pseudoartrosi e infezioni intorno al 2%) che rendono I' uso di un fissatore esterno di peninenza di un operatOl'e esperto. ella sua esperienza, Schuind de-

scrive fino al 9,4% di perdita di riduzione con tassi di infezione variabili a seconda deJJe casistiche di fissatori esterni dal 4 al 16% [20. 21 1. Anche in caso di apertura, un tissatOl'e es terno pub essere evitato grazie alle masse muscolari che permertono molto spesso di ricoprire i focoJai di frartura. Per quanto riguarda ]' immobilizzazione e criticabile in quanto controlla male la rotazione o la riduzione delie curve, esponendo alla pseudoarrrosi.

Lesione di Galeazzi (Figg. da /,' a 22)

La framll'a di Galeazzi e una frartura delIa diafisi radiaJe (delia tuberosita bicipitale a 5 cm dell' aJticoJazione radioulnare distale [RUD]) associata a una lussazione delia RUD. Kapandji ha ricordato che se Ja descrizione di questa lesione da parte di Galeazzi e stata farta nel 1934, essa era nota a Cooper nel 1922 e confermata da Darrach e Milch rispettivamente nel 1912 e nel 1926 [221. Failla ha dimostrato che il radio e Jesionato a livello prossimale e quindi I'energia viene trasmessa distalmente all'ulna dalie fibre delia MIO [23] E una lesione rara che pone due problernj: quello delia diagnosi talvoJta misconosciuta (qualsiasi frartura iso lata delia diafisi radiale deve fare ricercare una lesione clella RUD) e quello delie conseguenze sulla pronosupinazione in caso di trattamento inadeguato (osteosintesi e valutazione delia stabilita delia RUD). In effetti, perche Ja RUD sia instabile dopo stabilizzazione ossea occon'e una rottura associata dei complesso triangolare (TFCC degli Anglosassoni) e delia MIO distale. DIAGNOSI

Un meccanismo lesionale in torsione violenta in seguito a un meccanisrno di intrappolamento esterno e assai evocatore ma talvolta difficilmente riferito dal paziente. Un dolore dei bordo ulnare deve essere sosperto in caso di frattura delia diafisi radiale. La lussazione non e sempre visibile alle radiografie prendendo in esame I'intero caso in urgenza. Occorre sempre eseguire radiografie centrate su gomito e polso, di fronte e di profilo, in caso cli frattura di una delie due ossa deJl'avambraccio. Le radiografie in pronazione e in supinazione in urgenza sono raramente e difficilmenre eseguite in un paziente dolorante. Vengono invece meglio individuate durante una valutazione peroperatoria dopo stabilizzazione ossea in f1uoroscopia (Fig. 23) alla ricerca di una instabiJita in pronazione per le lussazioni "posteriori" e di una instabilita in supinazione per le lussazioni "anteriori". L' arrrogratia in urgenza non e piu richiesta. Mansat ha dimostrato che nel 68% dei casi la frartura si situa all'unione tra terzo medio e terzo distale

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FrattUl'e recenti e inveterate delle due ossa dell'avambraccio nell'adulto

18 Fraltura di Ga/eazzi aperla, i/ paziente si eferilo eon una sega (da A a D).

19 Aspelto perioperatorio: e stata posizionala lina p/aeea epijisaria Junga (i/ fi/o di Vicry/® pertnelle di slalJilizzare un jrammenlo nOIl sinlelizzabi/e).

20 Radiografia posloperaloria in/mediata; si noli i/ chiodo di slabilizzaziol1e lemporanea radiou/nare disla/e (A, S).

21 Aspelto a 3 mesi dopo ablazione dei d/iodo a livello dell'arlieo/azione radioll/nare distale (RUD) ren/izzata a 1,5 mesi: In RUD slnbi/e (A, 8).

e

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Fratture recenti e inveterate deLle due ossa deLl'avambraccio nell'adulto

22 AS mesi, recupero delia pronosupinazione (A, B).

23 Testare I'articolazione radioulnare distale permette di scoprire un'ins/abili/a even/uallllenle presel/le.

con un tratto di frattura trasversale od obliquo [24J. Ha descrilto la costanza delia lesione dei TFCC con tre tipi di lesione: una lesione tabile e isolata dei complesso, una lesione accompagnata da instabilita e una lussazione piu spesso "dorsale" delia testa ulnare. Rettig e Raskin hanno dimostrato che piu il tratto di frattura sui radio e prossimale piu vi sono possibilita che la RUD sia stabile [25 1. Essi hanno descritto due tipi di lesione di Galeazzi: il tipo I in cui il tralto di fraltura e situato a piu di 7,5 cm dali' articolazione radiocarpica (1/18 casi di instabilita delia RUD) e ił tipo 2 in cui il tratto di frattura e situato a meno di 7,5 cm (12/22 casi di instabilita delia RUD). Secondo questi Autori, in caso di frattura "distale" (tipo 2) la propagazione longitudinale delie sollecitazioni avviene come in una frattura dei radio distale eon un'incidenza piu importante di lesioni dei TFCC. In caso di lesione di tipo 1 piu prossimale la propagazione delie forze avviene nella MIO prossimalmente al TFCC eon un meccanismo in rotazione in cui I'energia si disperde prima di ledere le strutture (Fig. 24). In base aJla nostra esperienza possiamo confermare tale dato. 8

TRATTAMENTO

Hughston [26J e Mansat [241 hanno riportato il 90% di cattivi risultati in caso di trattamento ortopedico, confermando la difficolta di controllare e mantenere la riduzione dei focolaio di frattura. Ił trattamento rimane chirurgico mediante osteosintesi dei radio eon placca anteriore, idealmente mediante placca epifisaria lunga in caso di frattura bassa e mediante placca diafisaria per le sedi piu prossimali. La fissazione ossea seguita da uno studio delia stabilita delia RUD in pronazione e in supinazione. La maggior parte delie fratture di Galeazzi sono risolte daJla fissazione ossea e da una immobilizzazione. Se la RUD e stabile unicamente in pronazione, I' immobilizzazione dura 45 giorni utilizzando un gesso brachio-antibrachio-palmare (BABP) in pronazione. L'atteggiamento e simile per quanto concerne la supinazione. Se la RUD e instabile in pronazione e in supinazione, si pub eseguire un bloccaggio delia RUD in posizione neutra eon gomito flesso per 45 giorni facendo attenzione a posizionare il materiale di sintesi su bito al di sopra delia cartilagine e non esattamente neJla RUD.

e

24 J due tipi di lesione di Galeazz;. A. Traullla in iperestensione.

B. Trauma in prOl'laZioHe.

01-03-180

Fratture recenti e inveterate delie due ossa dell'avambraccio nell'adulto Un approccio dorsoulnare permetle la rimozione delie interposizioni e J'eventllale riparazione deI TFCC. Come ha ricordato Kapandji, I'instabilita residlla deJla RUD e un elemento prognostico negativo in queste fratture r221. TUltavia. Rothe ha ri ferito la perdita delia pronosupinazione nella meta dei pazienti sottoposti a revisione, in uno studio retrospettivo di 25 fratture di GaJeazzi in cui la RUD era stata fissata con chiodi in caso di instabilita l27J. Tuttavia. era difficile. in ba e alla metodologia, incriminare la "soluzione" (cioe I'osteosintesi) piutto to che il "problema" (Je lesioni possibili delia MJO e dei TFCC). Anche noi abbiamo potuto osservare qlle te perdite di pronazione. D' altra parte, non abbiamo mai riparato il TFCC o la MIO in urgenza di fronte a una frattura di Galeazzi.

Lesione di Essex-Lopresti II it:. 251

Que ta lesione ha perme so di stabilire I'importanza delIa MIO e la sua responsabilita nei deficit funzionali in pronosupinazione. lnizialmente descritta da Curr e Coe nel 1946 1281 , e ne! 195 J che Essex-Lopresti descrissc que ta lesione in due pazienti e da allora essa porta ił uo nome 1161. Per definizione, la lesione di Essex-Lopresti e caratterizzata dalia migrazione prossimale dcl radio a sociata a una frattura delia testa dei radio e a lina lussazione deJla RUD. Percbe questa migrazione possa avvenire, e necessario che una sollecitazione longitudinale sia applicata in senso da distale a

prossimale lungo Je due o. sa dell"avambraccio. Come nella frattura di Galeazzi, essa pone il problema della diagnosi, faciJmen te miscono ciuta (qualsiasi frattura comminuta delia testa deI radio e una Jesione di Essex-Lopresti fino a prova contJ'aria) e quello delIe con eguenze suJJa pronosupinazione in caso di trattamento inadeguato (riparare o sostituire la testa deI radio e valutazione delia tabilita delia RUD). DIAGNOSI

Perche una frattura delJa te ta dei radio sia spostata o comminuta, ono necessarie una lesione dei compJesso legamentoso mediale del gomito (secondaria a un trauma in valgo) o una lesione dei TFCC e delia MIO (secondaria a uno spostamento prossimale violento deI radio). Pertanto, a fronte di una frattura eon spo tamento o comminuta delia testa dei radio, . i ospetta una lesione di E ex-Lopreti in pre enza di: - una modificazione delia varianza ulnare superiore a 2 mm (rispetto al Jato controlaterale); - dolore, edema e/o instabilita deJJa RUD; - aumento deI dolore e delredema all'avambraccio. IdealO1ente, devono essere eseguite radiografie cenlJ'ate suI gomito e il polso, eon spalla, gomito e polso sllllo ste so piano. Piu recentemente. diversi AutOJ'i hanno dimostrato il molo dell'ecogratia e delia RM nella valutazione dell'interessarnento delia banda centrale 12 9 .30 1. NeI periperatorio, e come ha ricordato Stabile. una soJlecitazione a' iale applicata al radio (sIwck test) permette di individuare la migrazione prossimale dinamica deJ radio [311. TRATTAMENTO

Edwards e Jupiter hanno dimostrato ehe i risultati ono cattivi se il trattamento e ritardato ( llperiore a 6 settirnane) [321. LI principio di trattamento in urgenza consite neJ ripristino della Iunghezza dei radio (evitando a tutti i co ti la re ezione delia testa dei radio) e nella stabilizzazione delIa RUD. Ln caso di resezione delia testa e

25 Esel11pio di /esiol1e di Essex-Lopresli: fmttllm delio leslo mdio/e e /lIssoziol1e dell'orlic%ziolle mdiolllnore dislo/e.

La MLO che trasmette le sollecitazioni tra Je due ossa. ma essa non rie ce pilI a farło nella lesione di Essex-Lopre ti. La ricostruzione delia testa dei radio e ,pesso iJlusoria e Ja sostituzione protesica e !'unica soJlIzione per garantire la stabilita longitudinale. L'impianto di Swanson inizialmente sviluppato per fratture irriducibili ha mostrato i suoi limiti: incapacit~1 biomeccanica di resistere al collas o e rischio di sinovite 1."\3-36 1. Casistiche di protesi metalliche, malgrado il follow-up breve, sono state pubblicate dopo il 1981. Se le speci ficita tecniche sono rispettate. esse ono di faciJe impianto e danno buoni risultati rispetto aJle casistiche di fratture non riducibili delia testa dei radio 137 1. La stabilizzazione della RUD viene mantenuta da 4 a 6 etti mane a seconda degl i Autori. associata a un'immobilizzazione per evitare la rottura dei chiodo. La posizione di que ta immobilizzazione non e oggetto di consenso. Failla propone di riparare in urgenza la banda centrale, cvitando le interposizioni muscolari che potrebbero ostacolare la cicatrizzazione delIa MLO [291. Ln vi ta deJla potenziale iatrogenicita e dell'attuale a enza di tecnica, Stabile raccomanda prudenza per quanto riguarda la ricostruziOlle delia MIO in urgenza. Recenternente, Leung ha pubblicato uno studio anatomico e clinico che rimette in di cussione il carattere isolato delie lussazioni radioulnari prossimali o distali in caso di lesione di una delie due o.sa 117 1. Osservando un certo numero di fratture delia te. ta del radio Mason 2 a 0ciate a una lussazione deJl' articolazione radioulnare pros imaJe e distale, que to Autore ha dimostrato che non tutte Le leioni possono essere spiegate come le sioni di Essex-Lopresti. Egli ha potuto dimostrare sui cadavere e confermare grazie a una casistica elinica che epos ibile ottenere una lu . azione di llna delie articolazioni radioulnari seguita dalIa lu azione in enso opposto delJ'altra articolazione radioulnare senza le ione delia MIO piu o meno associata a llna frattura Mason 2 delia te ta deI radio (crisscruss in)ury). L'interesse di que ta pubblicazione e di mostrare la possibiJita di avere UHa lussaz.ione delie due articolazioni radioulnari (Fig. 26).

26 SChCl1lO deI/o crisscross illjLlry ilJ clli /e d/le orlicolnziolli radioll/llori pOSSOIlO essen' hIS/obili WIJ ill/Cf;rilii delto 1IIembrallo il"l/erosseo. 1. ugnlJ/elllo inlerossco. 2. PUlllo di pivc>l. 3. For::.a assio/e. 9

01-03 -180

Frattllra di Monteggia (Fis.:g. cia 27 (/ 30) L'associazione di una frattura dei terzo superiore dell'ulna associata a una lu. azione anteriore delia testa del radio e stata ri porta ta per la prima volta da Monteggia ne11814. Nel 1967, Bado 1381 , estendendo il termine di "lesioni di Monteggia" atutte le lesioni che associano una frattura dell'ulna a lussazioni delia testa dei radio (senza tenere conto dei livello di frattura ulnare o dei senso delio spostamento delia testa radiale Jussata), propone una c1assificazione de crittiva di tali associazioni lesionali (Tabel/a f). Se la classificazione di Bado e elaborata intorno al senso delia lussazione

27 Lesiorle di Monleggia con IlIssaziolle posleriore delia lesia dei radio mai visibile alla radiografia di fro/1lp (A), elIidenIe di profilo (BJ ;/1 ClIi epercepibile ni/elle la comn/ilwzione deI foeolaio ulHare. 10

Fratture recenti e inveterate delle due ossa dell'avambraccio nell'adulto delia testa dei radio, queJla di Trillat [391 ripresa da Comtet 1401 si basa sui livello di frattura dei!' ulna con impl icazioni diagno tiche e prognostiche (Tabella m. DIAGNOSI

QlIalsiasi lesione con frattura delJ'lIlna deve fare ricercare una lesione di Monteggia, cioe una lussazione associata delia testa dei radio o un'instabilita dell'articolazione radioulnare prossimale. Si esegllono sistematicamente radiografie centrate su gomito e polso, in anteroposteriore e laterale, in caso di frattura di una delie due ossa dell' avambraccio come nelle frattllre di Galeazzi. L'allineamento dei tre punti di repere - cioe diafisi radiale, te ta deI radio, condiJo omeraje - viene controllato alla radiografia di protilo, qllale che sia iI grado di flessione del gomito[4lJ.

28 Aspetlo radiografieo peroperalorio (A) e posloperalorio (B); il posiziOllame/llo di d/le placche permelle di alm/enlare ilnulllero di viIi e qllindi la presa e la slabilila. Noi non abbiamo mai osservalo necrosi ossee eon queslo lipo di fissazione.

29 Lesione di Monleggia eomplessa eon frallura delia lesIa deI radio ma anc/le eon una fraltura dell'epifisi radiale dislale che sollolinea adegllalal11enle la possibililii di lesio/le bipolare delIe dl/e ariicolaziani radiort/nari "inlamo" al/a llLell/brann inlerossea (MIO) (A, B).

Fratture recenU e inveterate delie dL/e ossa dell'avambraccio nell'adulto

01-03-180 Tabella I - Classificazione delie lesiol1i di Monteggia secondo Bado, fi o I

Lu"Jzione Jnll'riore Jdla le-ta dt!1 radio fmltur,1 ddl" diafisi ulila!~ a Lll dl iJ>l livellu, eon imgol
lipo II

L SSJL.ion~ pLlslcriore o po IL'rOĘ'stemd dclla l ' ta dcl rildio

Fr. t COl

Tlpu III

Ul' pllJ dian, InMe il goluzione p slcriore

1.1IsS
lipo

rv

l.uo;s(I>iol1(' anh'riotl' lella e'la dL'! adio hatlu .1 dd letlO pro ',in J1

Equivalenli delia frattLlra di Monteggia TIpo I

F,atlu,c dE'liJ ctiJho;i ulnarL' ,1s,on.1Ie ,1 Lina IrallUla dei colln dellJdio f,atlurL' OL'I ..ollo dL'! !.Idio Flallure dl'lId ialisl uln,\1'c a_50ri,11.' J Lin" fratlur.1 dei terzo prm,,;irnall' li r. Jio (1.1 fratl rJ ra i.!e ~ ,t' nrrl' rrussirnale ,I glldlJ dell'ulnd) rratttlfc del J diafisi ulnal . J-stlCiJk a Lina luS',lzione
30 In qllesto caso, rapemtort' Iw fntto LISO di 1117 chiodo elldomidol/nre pa nl1inenre il focolnio di frnttllrn Lllllnre. Tlltte le lesioIIi 50110 stn/e stnbilizznte:fissnzione nnntolllicn deI focnlniolllnnre, sostitl/ziolle protesicn deLin tes/n dcl rodio,jlssnzione IlIedlnn/e p/nccn dcl rodio dis/nIe. Al termine dell'illlcruell/o In RUD era s/abile. Le curve delie dlle ossn 50110 (lIm/olllie/le (A, BJ.

lipo fi

L.u_'Jzioni Ę'IIJ l",la ,ki r,ldio nl'lIe fratture deI collo dcl J dio

np,lll e IV

Nes"un equivaienle

Tabella II - Classificazione di Trillat. TRATTAMENTO

Corne nelle lesioni di Galeazzi, ił trattamento delJa frattura di Monteggia e chirurgico nell'adulto e consiste in una riduzione anatomica e una sintesi stabile deJ focoJaio ulnare che permette la Iiduzione deJla testa dei radio. II pO'jzionamenlo dei paziente e in decubito upino allo 'copo di realizzare una fissazione primaria delia frattura dell'ulna. Le fratture diafisarie o deI lerzo pro imaJe vengono sintetizzate abitualmente medianIe una (o pili) placca(che) inserita(e) per via posteroesterna lungo la cresta ulnare. Si pub anche valutare I'osteointesi a minima in casi di frattura a livello de! terzo medio di un osso di picc lo diametro ma unicamente in caso di testa deJ radio riducibiJe e stabiJe. Le fratture della regione oJecranica sono idealmente sintetizzate con un filo o con un sistema di placche in caso di comminuzione che pub anche necessitare di un innesto, La ridllzione delia tesra deI radio dipende da tre fattori: - Ja perfetta ridllzione dei focolaio ulnare rimane una sfida terapeutica in caso di leione ad alta energia con comminuzione; lin focolaio ulnare accorciato non permette

mai la ridllzione delIa testa deI radio, obbligando I' operatore a re ecare la testa dei radio. Tale intervenlo e da evitare assolulamente in urgenza per evitare Je eon eguenze a lungo termine ul polo (risalita deJ radio a causa delie sollecitazioni delia MIG); - I'incarcerazione dell'apparato capsllJolegamentoso impedisce la riduzione a focolaio chiuso delia lesta malgrado la riduzione analOmica dei focolaio ulnare, In queslo caso, si eseglle il prolungamenlo delia via d'accesso po leroe-Ierna verso I'epicondilo. L'approccio alJa testa dei radio Ile permette la riduzione e I'analisi delie lesioni: semplice incarceramento delia capsula o scissllra assoeiata deI legamento anlllare la eui riparaziolle pub essere delicata; oeeorre evitare qllalsiasi effetto di compressioIle, Le procedllre di ricostruzione dei legamento mediante alltoinnesto di fascia lata in caso di non riparabilita non. ono validate ed espongono a rigidit3 deI gomito; - tal volta esiste una fraltura delia testa dei radio per la quale e necessaria la ricostrllzione: in caso di fraltum semplice, Ja testa deI radio viene intetizzata mediante miniviti. In caso di frattura comminuta, Ja testa

GlLlppO [

rratlLlra d"lI'uln" a livello diatis.".io + lu, ",i(lne dell" lesIa dcl l diu (a liL'riorc, posleriore o ester al

Conlppo II

Frattur.l ml!tJrisoepifisaria Jell'ulna lussa7ione delia testa dei raJ u ("nt,'riore, pusleriore o eSlcr al

Cup lO !II

li 51L'me dle Iralture dell II u Jel gruppo I o dei gnlppo J[ a cui .,i a""o ia Lina lesiom' dell'om ro. Jd radiu (tesla o diJfisi) o Id pulso

viene soslituita da una prolesi. E indispensabile evitare gualsiasi riduzione forzata e/o manIenuta da qualsiasi lipo di sintesi tra omem e ulna o radiale. L'arto viene immobiJizzato eon una stecca posteriore braehio-antibrachiale in tle sione a 90° dei gomito e in supinazione. La rieducazione PU0 iniziare a partire dalia 3a settimana.

Psettdoarfrosi La p eudoartrosi varia tra 2 e il 10% dei casi. La definizione e soggetta a calltela (6 mesi,9 mesi'J): se a 6 me i da una frattura delIe due ossa dell'avambraccio e presenle una rottura dei maleriale di im si o un'inII

Frattl/re recenti e inveterate delie dl/e ossa dell'avambraccio rlell'adl/lto

01-03-180 stabilit3 deI focolaio di frattura eon assen7..ćl di callo osseo visibile nel Focolaio di frattura si deve parTe I'indicazione di una revisione chirurgica. Qualsiasi intervento per pseudoanrosi ha conseguenze sulla funzione pronosupinatoria. pili a causa di

ritardo operatorio (se ohre 1 anno) che a causa di lin difetto osseo di grand i dimensioni. I faltan di rischio di comparsa di llna pseudoartrosi 50no ben nOli: UI1

- fanori locali: franura apel1a eon difetto osseo non col mam, frattura isolata dell'ulna. focolaio comminuro, frammento non stabilizzato (gruppo B dell' AG). paralisi

associata; - fattori umani: la sccha dei trattamento (lrattamento ortopedico

[42 1,

inchiodamento

endomidollare, fissatore estemo) o in caso di placche: placche troppo eorte, numero insufficienlc di viti eon presa biconicale, difetto di compressione, viti nel focolaio [43 1; - fattori legati al paziente 144 1: tabaeeo, diabete, ipotiroidismo, disturbi dei metabolismo fosfoealeieo. assunzione di FANS, disturbi nervosi eon traumatismi multipli. PRINCIPI OEL TRATTAMENTO

3 mesi. L'avambraccio e immobilizzato in una stecca piuttosto che in un fissatore eslerno. Se necessario, si pratica lin innesto cWaneo. Due mes i dopo questo primo tempo, se I'infezione eTadicata tanto sui pia· no clinico e radiografico che sui piano biologico (nonnalizzazione delia proteina C reauiva [PeR]), la rieostJ1Jzione ossea viene esegllita secondo le stesse moda lita che nelle pseudoartrosi aseuiehe. Si puc anche discutere lina tecnica di riempimento deI difetto osseo mediante innesto in cemento 145 1, Jdealmente, a partire da 6 settimane, il cemento e sostituito da un autoinnesto spongioso compresso. Durante qllesto periodo ił cemento viene circondato da una membrana da COTpo estraneo che seceme fatlori di crescita. L' osso spongioso viene inseTito in una camera biologica.

e

Qual era la H~~al.ione ini7iale e quale deve esen.~ la nUOV3 osteosintesi? In caso di pseudoartrosi, l'osteosinlesi mediante placca e necessaria per i medesimi principi per i quali e indicata in una frattura. Deve essere ricercala la compressi one, elemento di stabilita. E"i"te lin problem" di parti moll i L'

A fronte di Lina pseudoartrosi di un 0550

Jungo, ]" operatore deve rispondere alle seguenti domande , proprie a qualsiasi pseudoartrosi o specifiche dei quadro antibrachiale.

• Dornande proprie a qualsiasi pseudoartrosi Si puó spieg'lrl' la comparsa

di pscudoartrosi? Difetto osseo iniziale non coJmato? lnfezione in corso di evoluzione? Slabilita insufficiente? Traumi ripelUti? Faltori legali al pazieme maI comrollati? ~1 p~UlJ.oartro:,i

e ~ttll:a?

La conascenza dei a dei microrganismi e delia loro virulenza e la necessita di reseziane de] ressuto osseo infetto devono guidare il progeuo terapeutico in cui il problema e di associare un'antibioticoterapia mirata a un intervento di stabilizzazione eon innesto in quanto e sempre presente il difeno asseo in caso di pseudoartrosi senica. Classicamente, occorre interrompere I'antibioticoterapia iSliruita e prevedere due tempi chirurgici: iJ primo tempo consiste in un'escissione di tutti i tessuti infetti con resezione delie eSlremila 055ee fino alla 7.ona sana. Si eseguono prelievi ossei profondi a seopo batteriologieo (prelievi profondi multipli lda 8 a 101 delie parti molli e delJ'osso [midollo, canale midollarel, viti delia preeedente osteosintesi) eontemporaneamenle a prelievi per emocolture postoperatorie. Questi prelievi permettono J'adattamento postoperalOrio delJ'antibioticoterapia che viene mantenuta per almeno 12

di rivcslilllcnhl?

E indispensabile

prevedere un rivestimento affidabile (Iembo faseioadiposo, museolare, lembo loeale o libero) prima di qualsiasi ricostruzione ossea.

Esiste lm uiretto os~o, qual e la Slla importannl e come ..,ono le e~trelllitd ossec? Se non e presenle un difetto osseo, I'aspetto alrofteo o ipertrofico sllggerisce la necessita di un innesto o meno. In caso di pseudoartrosi ipertrofica occorre poter applicare la placca sui conlorni ossei che devono quindi essere appianati eon misura. Non e sempre neeessario l"inneslO. In caso di pseudoartrosi atrofica e preferibile I'innesto. Se il difetlo osseo e inferiore o uguale a 1 cm (allo spessore dell'osso), 1'inneslo pub consisrere in lin autoinnesto spongioso compresso o corticospongioso (Fig. da J1 a 33). Se il difeno osseo e superiore alla larghezza dell' osso ma eompreso tra I e 3 cm, I'innesto deve consistere in un autoinnesto conicospongioso con il suo valore struttllrale (riempimenlo stabile dei difetto) e biologieo (osteoinduzione possibile). rino a 5 cm, si pUD riempire il difetto con un aUloinnesLo costicospongioso. Entro questi limili dei difeno. i sostituti ossei o un alloinnesto e gli osteoeondunori non appot1ano il valore biologico atteso eon un alltoinnesto. t qllindi prlldente riservare ]'aJloinnesto a difetti massivi in cui non vi sono mołte aJternative. Un solo studio pubblieato fino ad oggi ha dimosrrato l'interesse deJl'aggiunta di bane morphogenetic protein (BMP) nelle pseudoarlrosi delJ'avambraeeio 1461. A partife da 5 cm e necessario un autoinnesto

31 Pseudoarlrosi def radio 9 mesi dopo UlIa fral/um aperta Sf!IIZi1 difetto ossro j"iziale ma COlT Ull difclto osseo relativo jll/eriore alfa largJI/?2Zi1 dell'osso (A, B).

vaseolarizzato di perone (Fig. J4) t471. In queslj grand i difetti ossei pub essere diSCllSSO lin alloinnesto osseo o lina lecnica di "membrana indotta"; iJ programma operatorio e sempre complesso e le soluzioni vanno decise sempre caso per caso. 11 riempimenlO deI difetto osseo, comunque sia, in eonf1itto eon la diffieolta di ripristinare Je Cllrve delie due ossa responsabili deJla pronosllpinazione.

e

Infinc, H pazientc ha comprcso ił progctto e I1c parte integrante?

e

II controllo dei fanori di eomorbiditil, degli eventuali trattamenti immunosoppressori e quello dei fattori negativi per la

01-03-180

Frattt/re recenti e inveterate delle due ossa dell'avambraccio nell'adulto

35 Schemn clell'nvambrnccio o osso 1./I'lico.

32 Nuovn osleosin/es; medianie plnccn COli aggiun/n di UH auloinl1es/o spol1gioso compresso: aspe//o pos/oper%rio im/11cdia/o.

eonsolidazione (tabacco, antinfiammatori) 50no punti chiave per la riuseita deI trattamento.

Domande riferite alta sede nelte due ossa La

p!:>l'U t! t \c1rt ro"l Illtert',,"'a

IL LI Ul' (ls:-'J?

In caso di lesione delie due ossa eon difetto dell'ordine dei centimetro, si diseute I' accorciamento secondo necessi ta dei due segmenti, permettendo quindi lina . intesi in eompressione. In easo di pseudoartrosi lInica e di difetto di circa un eentimetro, e un' opzione anehe l'aecorciamento dell'osso sano: interessante in quanto permette la eompressione, e eritieabile in quanto interessa un osso solido.

33 Aspel/O di cOl1so/idazione rndiologicn o 7 mesi.

In caso di difetto di grandi dimensioni ehe interessa i due terzi distaJi dei radio in modo isolato, si pub proporre una teeniea di "avambraceio a osso unico" (tecnica di Wat on-Jones) che blocca definitivamente la pronosupinazione (Fig. 35) 14 8- 50 1. Si tratta di una tecnica di sal varaggio in cui la sintesi avviene eon avvitamento secondo Ja tecnica a "gradino di scala", o una placca, in quanto un chiodo introdotto attraverso l' oJecrano rischia di rendere rigido il gomito, Le arta.: )ldzionl r,lLlioulndli pn .,:-,illlilli distali sono -,anl'? CongrLl 'nIl? Dl'tlo in moLl" di\'l'r.-Ll, la prnn\l-,upincllinrw e rcLUp 'rabije? l'

Qualsia i intervento "ambizioso" sullo scheletro antibrachiale non e concepibile se non guando le articolazioni sopra e sot-

tostanti sono funzionali e se uno solo delle due ossa necessita di un intervento. Se non si pub sperare ne] recupero di Dna pronosupinazione, non sembra valer la pena propon'e la ricostruzione complessa delie due ossa (Fig. 36). ASPETTO TECNJCO DH fOCOLAJO Dl PSEUDOARTROSI (Figg. da 37 a 39)

L'approccio deve, come nel caso di una frattura, rispettare le parti molli, evitare i danni nervosi iatrogeni e conservare una buona vascolarizzazione. La me sa a vivo deJle estremita ossee eonsiste in una resezione delie estremita ossee fino alla zona sanguinante e in una ripermeabilizzazione dei canali midollari mediante alesaggio prudente eon un ale. atore della cavita ossea, L'osteosintesi mediante placca rispetta i principi indicati in caso di frattura. L'autoinnesto libero o vascolarizzato posizionato dopo I'osteosintesi deve essere stabile (fissazione mediante

2

B 34 Schellln dei perone vascolnrizzalo (A, B). J. Tibia. 2. Vasi perollea/i. 3. MlIsco/i perol1en/i la/erali. 4. PerOlle. 13

Fratture recenti e inveternte delie due ossa

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deli'avambraccźo

nell'adulto

36 Pselldollrfrosi del rlldio COli /IISSIl,,;OIl(, dell'lIrliCO/II,,;olle radiol/lIIi/re distllle a 9 da Illla jmtfllrll IIpertll. 11 trafllllllelllo del/II pselldollrlrosi (inneslo spongioso + jissllziolle mediante p/licea) IIssocilllo qui 111111 resezi011Ć dei/II leslll dell'lIlna (A, B). lII111i

e

38 Aspelto poslperllforio dellll fibrosi inlcljral1l1nclllarill prima e dapo I'exeresi (A, B), qf/il1di dupo posizionamenlo di fllla p/acm (e); sarn sl/ccessivlllllenle posiziona·

37 Aspello di pSel.ldOllrlrosi dell'lI/1111 dopo

fllJa jissaziolle

viti O chiodi, cerchiaggi). In caso di autoinnesto spongioso libero, questo deve essere compresso prima deI suo posizionamento nel focolaio di resezione delie estremita ossee [51. 52 1. In caso di innesto corticospongioso. questo viene intercalato nel clifetto e fissato iclealmente mediante chiodi filettati. In caso di dubbio rispetto al carattere settico si eseguono prelievi come indicato in caso di pselldoartrosi settica accertata. Si esegue un clrenaggio e la durata e le modalita dell' immobilizzazione mecliante gesso posizionato in 2a giornata postoperatoria dipendono dalie condizioni perioperatorie e dal risllltato delia fissazione. 14

;lIl1deguala medianie cIJiodo.

fa

1/11

il1neslo spol1gioso eOlllpresso pre/e'Ualo lllivel/o dell'epifisi mdiale diS/II/e.

Sinostosi radioJdnari post-traumatiche (53] La sinostosi radioulnare corrisponde alla presenza di un'ossificazione nello spazio interosseo che causa un' anchi losi in pronosupinazione. La comparsa di questo ponte osseo e llna complicanza rara e maI prevedibile che aggrava la prognosi fllnzionale delle fratture clell'avambraccio. La sua frequenza e stimata nel2% (cia 1% a 9.3%) ma le casistiche sono poco numerose e comprendono pochi pazienti. J] rischio di recidiva reale e imprevedibiJe (dal 30% al 50%), sottolineando la cattiva conoscenza

di questa complicanza. II trattamento consi te in una resezione chirurgica la cui emostasi deve essere accllrata (I'ematoma postoperatorio e un fattore di recidiva). Occorre distinguere que, te sinostosi dalIe ossificazioni post-trallmatiche e dalie sinostosi congenite (spesso bilaterali) o dalie ossificazioni periarticolari deI traumatizzato cranico o dell'lIstionato (origine extraarticolare) in cui esistono problemi delie parti molli. Queste sinostosi post-trallmatiche sono la conseguenza di una stimolazione e di una differenziazione delle cellllle mesenchimali in osteoblasti. I fattori di rischio per Ja com parsa di una sinostosi sono mai conosciuti anche se si delineano delie

Fratture recenti e inveterate delle due ossa dell'avambraccio nell'adulto Quale localizzazione? Le radiografie semplici dei gornito, deI polso e dell'avambraccio devono essere cOll1pletate da una Te che petmetta di 10calizlare la sino tosi e di valutarne i Jimiti. Vince e Miller (Fig. 40) [561, Ha tings (Fig. 41) 1571 e Jupiter (Fig. 42) [58J hanno stabilito diverse classiticazioni (che si completano) secondo la localizzazione delia sinostosi. La clas ificazione di Vince e Miller ha un interesse descrittivo e terapeutico e di tingue selllplicemente tre tipi di sinostos i secondo la localizzazione. ripo I Lii Vmce'

stno~l :>t

dl tall

Sono le meno frequenti e la sinoslosi interessa sia l'articoJazione radioulnare distale sia la regione metatisaria prossimale all'articolazione. Esse i verificano essenzialmente nelle fratture dei radio distali a 39 Aspelfo di consolidamen/o radiografico n 8l11esi.

tendenle: eta inferiore a 40 anni, frattura deI radio e dell'ulna allo stesso livello (rottura della MIG associata) e al terzo prossimale, frattura dei radio situata sotto la frattura dell'ulna (M[Q Iacerata perpendicolarmente a.lle sue fibre, cicatrizlazione piu difficile con ri chio di sinostosi) 154 1, trauma ad alta energia, frattura comminuta di una o delie due ossa, viti troppo lunghe o trapanature che irritano la MIG, associalione di un trauma cranico, ferite midollari (fino al 33% di associalione lesionale nella casistica di Garland 1_'51) e via d'accesso posterolaterale con approccio combinato alIe due ossa attraverso una sola via. Esse sono in compenso eecezionali nelle fratture isolate delI'ulna (nighlslick degli Anglosassoni), nelle fratture di Galeazzi, oei ritardi di fissazione (ndla 2" settimaoa) (71 % di sinostosi e la fissazione avviene intorno al l3 D giorno) 1561.

~~ 40 Classijicazione di Vi,.,ce e Miller

PRINCIPI DEL TRATTAMENTO

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scomposizlone dOi-sale. ln questi casi e finche la sinostosi non oltrepas, a i 4 cm si deve eseguirne l'ex'ere i, associando una resezione delIa lesta dell' ulna (intervento di Darrach). [n effelli, in questa zona di Slretto contalto Ira Je due ossa, la sola resezione e spesso insllffjciente. Se la sinolosi e piu prossimale, la resezione pub causare un moncone instabile e occorre considerare da lina parte ił rischio di lesioni iatrogene per gli estensori e da1l'altra quelJo dell' astensione terapeutica. Pub anche essere discusso I' intervento di Sauve-Kapandji eon lo stesso rischlo di scomposizione del Illoncone ulnare in caso di sioostosi estesa prossimalmente. Tipo 2 di \ lnU': mcJi<. diafi..,arll'

~inll~tosi

Sono sempre meno frequenti in seguito ul miglioramento delie tecniche di osteosintesi e offrono i migliori risultati (70% per Vince). E talvolta associato lin callo vizioso, che necessita qLlindi di una cOlTezione specitica opraltutto quando chiude lo spazio inlerosseo. II trattamento eonsiste, per quanto possibile, in una reselione chirurgica della sinostosi. La scelta deJla via d'accesso dipende dalia localizzal.ione e dall'esrensione deJla sinostosi che viene apprezzata al meglio con una Te. Anche se e logico privilegiare le vie d'accesso precedcnti, deve pero essere scelta la migliore via d'accesso possibile per accedere direttamente alla sinosrosi. Piu spesso, 1'a portazione delIa sino tosi avviene per via posteriore, scivolando lungo il bordo esterno dell'ulna e restando a contmlo con qucsto, conservando i peduncoJ i inlerossei. La re ezione deI ponre osseo con ega oscillante viene esegllita a livello sottoperiosteo asportando la MIG adiacente e Je parti molli cicatriziali. La cauterizzazione delie sezioni di taglio ossee mediante bisturi elettrico puo essere completata con I' applicazione di cera da osso. Talvolta, la via d'accesso centrata suWul-

Di fronte a una sinostosi diver e domande devono guidare il trattalllento 153 1. Tipo IIIC

• Quale conseguenza per il paziente? II trattamento dipende dalia pOSIZlone di blocco delia pronosupinazione. Se iJ paziente si presenta in posizione di prooosupinazione iodifferente, viene preso in consideraziooe il trattamento chirurgico e dipende dalle possibiłita di adattamento delia mobi lita della spalla e delia ma no che (;0111penseranoo i deficit di pronalione e supinazione. In caso di blocco in pronazione, la conservazione delia prensione pUG generare una disabilita modesta. Tuttavia, se il blocco e in supinazione, le eonseguenze sulla pren ione necessitano di Llna Iiberazione chirurgiea.

Tipo IIIB

Tipo lilA

41 Classi(icazione di HlIstings.

42 CllIssi(icaz;rme di Jupiter. 15

Fratture recenti e irzveterate delle due ossa dell'avambraccio rzell'adulto

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na non sempre permette I'escis ione deI ponte osseo 17 1. L' assenza di un buon recupero delia rotazione deve quindj far sempre pensare ad eventuali le ioni associate delie articolazioni radiouJnari sopra- e soltostanti co i come a un calło osseo vizioso a livello deJJe curve diafisarie, in particolare quella de! radio. La rieducazione immediata, empre al di SOltO delia soglia deI dolore privilegiando gli esercizi altivi faciJitati. E in questi casi di sinoslOsi mediodiafisarje che sono state propos te numerose procedure di interposizione. in quanto la sempl ice resezione non permetle per aleuni Autori [541 di oltenere un risultato duraturo. Per evitare Je recidive si po. sono quindi teoricamente eseguire 153 1: lembi di tessuto adiposo libero, muscoli (sulUra dei muscoli anteriori e posteriori), fascia Jata, Silastic®, spugna di gelatina riassor~ibile. cera da osso. In assenza di studi comparativi, e difficile consigliare una tecnica precisa. fn ca i ec-

e

cezionali, pub e ere proposta un'osteotomia di derotazione: senza trattare la causa della sinosto i, essa corregge la posizione de1 poJso grazie a un'osteotomia di derotazione delle due ossa dei segmento antibrachiale permettendo di posizionare ił polso e Ja mano in po izione indifferente o di privilegiare la messa in supinazione. f rischi iatrogeni vascolari non sono trascurabili e queste osteotomie di grande ampiezza sono riservate alle forme bilaterali, quindi per lo piu congenite.

Tipo '1 di Vinct' Le sinostosi prossimali, a livello dell'articoJazione radioulnare prossimale (Figg. da 43 a 45) sono di traltamenro piu complesso a causa dell'approccio chirurgico e dei caraltere multifattoriale delia loro comparsa. Si tralta sempre di un trauma deI gomito con lesione dell'articolazione radioulnare pro. imale (frattura delia testa de] radio, fraltura da Jussazione dei gomito, chirurgia dei bicipite percutanea). Jupiter [581 ha suddivi.o in tre sottogruppi il tipo 3 a seconda

J

44 Aspelto nI/n TC clte penl/elle IIn'fll/nlis; 5111 piano orizzol1lale e di defin;re i liII/iii di ques/n sinoslosi lA, BJ.

43 Sinoslosi prossimale dopo lraumn de! gOl11ilo senzn [rai I lira visib;le nI/e radiografie n 7 mes; lA, BJ. 16

45 Aspello pos/operalorio delin si/los/osi che droe essere resecnJn n livel/o sot/operios/eo (AJ e il risul/n/o ollenIllo, sel1lpre in pos/opera/orio, su prol1nz;olle e sup;l1nziol/e (B, CJ.

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Fratture recenti e inveterate delle dl/e os'a dell'avambraccio nell'adu/to che la sinostosi interessi: la regione sotto ]'artico!azione radioulnare prossimale (50ttotipo 3;\), I'articolazione steSSJ (sottotipo JB), l'articolazione deI gomito eon alteraziane di flessione ed estensione dei gomito (sottotipo 3e). Sinnslnsi 3A e 3B (che rispellano l'arli·

colazione omeroulnare). Possano essere trattate mediante resezione, utilizzando una via posterolaterale che permetta di approcciare le due ossa dell'avambraccio e lo spazio che te unisce [71, Anche in questo caSD ]a resezione deve essere ampia. Sinoslosi 3B e 3C. Sono prossimali alla tuberosita bicipitale ed e indicata la reseziane associat
un' instabilita. Sinostosi 3e. Spesso

e presente una rigidita del gomito ed e necessaria una capsulotomia anreriore e posteriore, associando un intervento di artrolisi del gomito. TaJ volta la resezione pui'> rivelare un' instabilita deI gomito e diviene indispensabile lin fissatore esterno articolato. E in queste sjnostosi di tipo 3 che, in caso di pante osseo molto esteso con distruzione artieolare, Kamineni propone la resezione di I cm di diafisi radiale a valle delia sinostosi allo seopo di aggirare il blocco prossimale 15 9 1. Cera da osso e riedueazione prossimale sono elementi importanti secondo gli Autorj che riportano sette easi di sinostosi prossimale fisse e trattate in questo modo eon recupero di un areo di pronosupinazione prossimo a 100°.

bile, in vista della 1imitata ineidenza delle sinosrosi e delia diversita delle forme eliniche, porta re argomenti a favore di questi trattamenti.

• Qual e la maturazione delia sinostosi e quando proporre l';ntervento? Per diversi Autori 12 3,56J, e logieo resecnre una sinostosi dopo In sua mmurazione allo scopo di ridurre il rischio di recidiva. I risultati migliOT'i si osservano nelle casistiche in cui la sinostosi e stata operata do po un anno di evoluzione. Unn maturnzione di "un anno" sarebbe quindi il periodo ragionevoJe. Purtroppo, ił COBeetto di maturazione e vago: I'ossificnzione e detta matura se i suoi bordi sono netti e se non si estende ulteriormente essendo com pletamente mineralizzata. Vinee propone la TC in finestra ossen per valutare la maturaz10ne ossea 156J. A1cuni Autori non intervengono se non in as sen za di iperfissazione seintigrafiea ehe pub persistere nnche per 18 mesi. Al contrario, I'exeresi delia sinostosi dopo 3 anni non e eonsigliata, se si desidera un risultato funzionale adegunto. Non e quindi ragionevole attendere oltre un anno: le retrazioni delia MIG, la rigidita articolare e l'adattamento dei paziente renderanno piu diffjcile e meno aeeettabile un intervento piu impegnativo.

Calli viziosi

[63J

GENERALITA.

• Occorre aggiungere un trattamento adiuvante postoperatorio e di quale tipo? Al drenaggio e alla mobilizzazionc immediata si possono associare trattamenti il eui obiettivo teorieo e di ridun'e le recidive influendo sulla neoformazione ossea. L'efficacia nella prevenziane delie ossificnzioni periprotesiehc dcll'anca o delie frmture dcl eotile dei FANS (indometacina) e stata documentata ed e stata propos ta anche nel caso deI gomito. La durata delia preserizione varia da I a 6 settimane. La radioterapia antinfiammatoria, che ha dimostrato la sua effieacia nella prevenzione delie ossifieazioni periprotesiehe o nella chirurgia delie fratture deI eotile 160 1, e talvolta utilizzata senza che si presentino eomplicanze, ne ritmdo delia cicatrizzazione (se la via d'aeeesso e stata eselusa dal campo di irradiazione) o sarcomi radioindotti quando le dosi sono 1nreriori a 30 gray per un periodo di 3 settimane 161J. Le dosi proposte sono comprese tra 6 e 10 gray frazionati in quattro o einque volte o, piu recentemente, una dose uniea di 6 gray che avrebbe la stessa attivita biologiea [61J. Tuttavia, Jupiter (58J in lina casistiea cli 18 sinostosi operate non ritrova aleun beneficio di questi trattamenti. Equindi impossi-

11 eallo vizioso e sempre la conseguenza di un'insuffieiente riduzione (prima deI posizionamento del materiale di sintesi) o di una seomposizione seeondaria (stabilita insuffieiente). Con I'osteosintesi mediante placca che permette sia una stabilizzazione affidabile sia un ripristino dell'anatomia delie curve, la frequenza dei calli viziosi deIJe fratture deIJe due ossa nell"adulto si e cnormemcntc ridotta. Si tratta quindi di un intervento raro ma difficile, soprattutto se la correzione avviene su Ile due ossa nello stesso tempo. D'altra parte, un gran numero di cali i Viliosi sono ben tollerati perche di grado moderato. Qualunque sia il piuno principale della deformita (calli viziosi rotator i o angolari), e I'alterazione delia pronosupinazione che guida I'orientamento terapeutieo. li ruolo deIJe parti moll i e importante per le conseguenze funz.ionali e una rieducazione ben eondotta deve preeedere qualsiasi intervcnto chirurgico. La eonseguenza ch nica dei calli viziosi deJI'avambraccio associa tre grand i sintomj: In dimjnuzione di ampiezza soprattutto in pronosupinazione, possibile dolore eon o senza instabilita di una deJle artieolazioni radiouJnari e lin uspetto mOlt"ologieo poco estetico dei segmento antibrachiale. La pianificazione preoperatoria compren-

de radjografie de1Je due ossa dcll'avambraccio includendo le articolazioni sotto- e soprastanti in posizione di fronte e di profi.lo, in pronazione e supinazione massimale, con radiografie di confronto. Si esegue una Te dell'avambraeeio biłateralmente (esame comparativo) in posizione di supinazi one massimale e di pronazione mass imale. Si esegue una misurazione angolare delIa deformita sui tre piani.

•

Domande

Le domande da pars i di fronte a un eallo vizioso permettono aneora una volta di proporre un progetto terapeutico adatto. Quantn O!:lSO e LJu'lle ot;so? Come snIlu Ic arlicolaLioni radioulnari sllpr.l- l? sotto:-.tanli? Se e interessato uno solo delle due ossa, il ca110 vizioso rientra negli esiti di fratture di Galeazzi o di Monteggia. In caso di sequele di fratture di Galeazzi eon cali o vizioso del radio, i pnzienti presentano spesso una pronaz10ne limitata con o senza instabilita dei moncone ulnm"e. Sc ił moneone e ridueibile, oecorre diseutere lo stesso trattamcnto delie lesioni recenti. In caso contra rio, si eonsiglia un intervento di Sauve-Kapandji. In caso di sequele di frattura di Monteggia eon ealla vizioso del1'ulna (piu spesso a livello dei terzo prossimale), il problema e la lussazione inveterata delia testa deI radio. In questo stadio, la resezione isolata delIa testa dcl radio e sufficiente. Qualsiasj riposizionamento, rieostruzione o sostituzione protesica risehja di non rjsolvere il problema e di eausare una lesione iatrogena propria.

Punto essenz;ale • L'osteotomia dell'ulna non

e roccomondoto se

!'ong%zione ollIepoSSQ i 15° e si QssociQ

sempre la resezione delio tesW mdia/e Quol~

pionu? Quole li"ell,,?

Quol~

Jmportanza? Esiste una tolleranza dei cali i viziosi angolari diatisari inversamente proporzionale alla loro importanza. Questa tolleranza varia anche in funzione del live'l1o e deI piano dell 'angolazione. Un'angolazjone di 10°, qualunque sia I'osso o 11 piano, ha poche conseguenze funzionali [641. A. partire dai 20° di defoflnita angolare, compaiono conseguenze funzionali. Un'ungolazjone isolara di uno delie due ossa su un piano frontale o sagittale di piu di 10° limita la pronosupinazione di 24 ° circa. Al eontrario, un' angolazione simultanea di 10° dei radio e dell'ulna non provoea che una Jimitazione delia pronosupinazione di 18°. (n eompenso, in easo di call0 vizloso rotatorio, la pereentuale di pcrdita funzionale in pronosupinazione e 17

01·03·180 uguale al numero di gradi di consolidamento vizioso. Tultavia, i disturbi rotatori delia diafisi ulnare non modificano I'ampiezza di pronosupinazione e lo spostamento verso uno dei due settori mentre invece a livello dei radio qualsiasi deformita angolare e funzionalmente molto compromettente. I calJi viziosi dei terzo distale dei radio hanno ripercussioni suIla pronazione, mentre queJli dei terzo distale dell'ulna hanno conseguenze sulla supinazione. Un callo vizioso isolato erotatorio di 45° dell' ulna non riduce la pronosupinazione che di 20°, sottoJineando la partecipazione importante delia retrazione delie parti molli nel vivente [71. PRINCIPI Dl TRATTAMENTO

Come per le sinostosi, I' intervento e probabilmente meglio eseguirlo nel!' anno successivo alla frattura, evitando le ripercussioni delia retrazione delIe part i molli. La correzione chirurgica deve avvenire alla sommita delia deformita, cioe a livello delia vecchia frattura. Solo un'osteotomia correttiva a focolaio aperto eon fissazione mediante placca rientra nella discussione: non vi e indicazione per le tecniche di fissazione esterna. L' approccio delie due ossa avviene come nelle fratture. L'approccio

Fratture recenti e inveterate delle due ossa dell'avambraccio nell'adulto all'ulna avviene sui bordo mediale dell'osso tra I'estensore ulnare dei carpo a livello dorsaJe e il flessore ulnare dei carpo a livello palmare. L'approccio al radio avviene altraverso la via anteriore di Henry. Quando vi e un errore superiore al 5% nella localizzazione abituale delia sommita delia curva o si oltrepassa un'angolazione di piu di 20°, i risultati funzionali sono meno buoni. In caso di deformita "semplice", cioe predominante su un piano, la pianificazione perioperatoria permette di sapere se occorre un innesto o meno. In caso di deformita angolare (sui piano frontaje o sagiltale), si inserisce un chi odo in ciascun segmento osseo da una parte e dall'altra dei callo vizioso parallejo all'articolazione piu vicina. L' osteotomia eon sega seguita da correzione manuale riallinea i due chiodi in modo che divengano paralIeli. Viene inserito un innesto spongioso compresso o corticospongioso nella zona di apertura. In caso di disturbo rotatorio, I' innesto e raramente utile e si ricorre eventualmente a un autoinnesto spongioso compresso. In compenso, l'aI1ifizio dei due chiodi rimane utile anche se in questo caso e piu difficile da realizzare, in quanto I'operatore "non ha accesso" al piano orizzontale nel postoperatorio. Inoltre e nei caUi viziosi rotatori che le

~

parti molli devono essere accuratamente liberate dalia superficie di osteotomia. Le osteotomie piane oblique aHa sommita delia deformita sarebbero in teoria le piu logiche in quanto possono correggere le angolazioni e i difelti di rotazione senza modificare la lunghezza. La loro realizzazione secondo tabelie di calcolo e complessa e anche un poco teorie a (Fig. 46).

Conclusione L'avambraccio e coslllulto da due ossa che presentano numerose curve te qua/i permetlono la pronosupinazione. La lrattura diafisaria delle due ossa necessita di una riduzione anatomica (per evitare i problem i della pronosupinazione) grazie a una fissazione a cielo aperto mediante placca (in quanto le due ossa non sono globalmente reltilinee). L' approccio dei radio avviene prelerenzialmente per via anIeriore, quello dell'ulna per via posteriore. Le branche sensilive devono essere rispetlate intorno al po/so. Si deve evitare l'accesso laterale che permette l'approccia delle due ossa grazie a una sola via ma che rischia di causare /esioni ialrogene del nervo radiale a livello prossimale. Le lratture diafisarie senza interessamenlo delle articolazioni radioulnari vengono

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EMc

A : angolo di angolazione R : angolo di rotazione

B

A 46 Principio de/l'os/eoŁOl1lia piana obliqlla in funzione delia labella di calcolo lA, B). 18

Fratture recenti e inveterate delle due ossa dell'avambraccio nell'adulto stabiłizzate trattando per primo ilfocolaio di frattura piu semplice e poi la frattura piu complessa. Le lesioni di Galeazzi che associano una frattura delta diafisi radiale e una lussazione delta RUD necessitano di una stabilizzazione delta frattura e un 'immobiłizzazione delta RUD mediante BABP con o senza chiodo di artrodesi temporanea. La lesione di Essex-Lopresti e caratterizzata dalta migrazione prossimale del radio associata a una frattura delta testa del radio e una lussazione delta RUD possibile a causa di una lesione della MlD. Come lafrattura di Galeazzi, essa pone il problema di una diagnosi facilmente misconosciuta. Le lesioni di EssexLopresti devono essere traUate ripristinando la lunghezza del radio (evitando assolutamente la resezione delta testa del radio) e stabilizzando la RUD. Anche le

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lesioni di Monteggia che associano una frattura delt 'ulna e una lussazione delta testa del radio verranno trattate chirurgicamente mediante riduzione anatomica delta frattura ulnare permettendo quindi la riduzione delta testa del radio. La pseudoartrosi di una delte due ossa pone due tipi di problemi: quelto generale di qualsiasi pseudoartrosi (quale causa, difetto, fissazione, infezione ecc.) e quelto piu specifico e cioe la difficolta nel ricreare un 'anatomia. Una fissazione stabile e l'autoinnesto rimangono i principi del trattamento. Nuove tecniche (membrana indotta) o degli strumenti biologici (fattori di crescita, celtule staminali) permettono gia di ottenere ił consolidamento in caso di d(fetti di grandi dimensioni. Qualsiasi intervento "ambizioso" sulto scheletro delt'avambraccio non e concepibile se

non quando le articolazioni sopra- e sottostanti sono funzionali e una sola delte ossa necessita di un intervento. La sinostosi radioulnare corrisponde alt'esistenza di un'ossificazione nelto spazio interosseo che provoca un'anchilosi in pronosupinazione. Jl trattamento consiste in una resezione chirurgica associata o meno ad adiuvanti, la cui efficacia e nota ma piu complessa se da applicare alt'avambraccio (radioterapia, FANS). La maturazione delt'ossificazione e importante ma non deve fa re ritardare l'intervento oltre l'anno. Jl calto vizioso rimane la complicanza piu difficiłe da trattare. La chirurgia deve in particolar modo essere associata ad un progetto terapeutico studiato nelto specifico per un paziente che ha compreso rischi e benefici delta ricostruzione delte curve del quadro antibrachiale.

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