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FRATURA ATÍPICA DE FÊMUR EM PACIENTES DE UM SERVIÇO DE REUMATOLOGIA: DADOS CLÍNICOS, RADIOGRÁFICOS E DE HISTOMORFOMETRIA ÓSSEA
r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 1):S70–S80
PO120 FRAGILIDADE MASCARADA – RELATO DE CASO DE UMA PACIENTE COM OSTEOPETROSE F.M. Didier, C.Q.M. Alvarenga, G.L.B. Costa, E.J.R. Souza, P.M. Pádua, R.A. Rezende Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil Palavras-chave: Osteopetrose; Osteoporose; Osteometabólicas Introduc¸ão: Osteopetrose é uma rara condic¸ão clínica resultante do desequilíbrio entre a atividade osteoblástica e osteoclástica que leva ao aumento da densidade mineral óssea (DMO). Há três entidades principais que acarretam osteopetrose: a Pyknodisostose, que cursa com deformidades esqueléticas, atraso no fechamento de fontanelas, acroosteólise e nanismo; a Osteopetrose Maligna Infantil, que leva também à substituic¸ão da medula por matriz óssea gerando pancitopenia, calcificac¸ões em gânglios da base e retardo mental; e a Osteopetrose Benigna Adulta onde o acometimento ósseo é responsável por múltiplas fraturas. Descric¸ão do caso: Mulher de 52 anos encaminhada devido dores em quadril, ombros, punhos e coluna lombar de longa data sem sinais clínicos de natureza inflamatória. Trazia exames laboratoriais sem alterac¸ões relevantes exceto por uma radiografia de coluna cervical mostrando fratura por estresse em região basocervical e uma Cintilografia Óssea com áreas de captac¸ão em ombros, trocânteres e joelhos. A paciente já estava em uso de Alendronato de Sódio, quando trouxe a densitometria óssea cujo T-score foi de 5,1 em colo femoral. O bisfosfonato foi, então, suspenso, iniciado sintomáticos e, dada a estabilidade e benignidade do quadro, optado somente pelo seguimento clínico. Discussão: Uma paciente do sexo feminino, em pós-menopausa, que apresenta dores ósseas e fratura de fragilidade na radiografia faz pensar, de imediato, no diagnóstico de Osteoporose. Entretanto a Densitometria Óssea com resultado discordante, mostrando alta DMO, já traz à tona o diagnóstico de Osteopetrose, em que apesar do excesso de matriz óssea sua estrutura é comprometida, gerando fragilidade e risco de fraturas. O principal mecanismo fisiopatológico da Osteopetrose é a baixa atividade dos Osteoclastos, sendo então não recomendado o uso de bisfosfonatos. É uma desordem de etiologia genética e o tratamento só está indicado nas complicac¸ões, dentre elas, hipercalcemia, fraturas importantes, pancitopenia.
refer ê ncias
1. Usta M, Gulec SG, Karaman S, Erdem E, Emral H, Urganci N. A case reporto f malignant infantile osteopetrosis. Iran J Pediatr. 2012;22:421–4. 2. Yaday S, Chalise S, Chaudhary S, Shah GA, Gupta MK, Mishra OP. Osteopetrosis in two siblings: two case reports. BMC Res Notes. 2016;9:55.
S73
3. Patil K, Mahima VG, Raina A, Mutneja P. Osteopetrosis: A case report. Int J Med Dent Case Rep. 2016;2:1–3.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.07.008 PO121 FRATURA ATÍPICA DE FÊMUR EM PACIENTES DE UM SERVIC¸O DE REUMATOLOGIA: DADOS CLÍNICOS, RADIOGRÁFICOS E DE HISTOMORFOMETRIA ÓSSEA M.O. Perez a , D.S. Domiciano a , L.M. do Reis b , V. Jorgetti b , R.M.R. Pereira a a Disciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil b Disciplina de Nefrologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil Palavras-chave: Fratura atípica; Bisfosfonato; Histomorfometria óssea
Introduc¸ão: Fraturas atípicas de fêmur (FAF) são fraturas que ocorrem na região subtrocantérica/diafisária e estão associadas ao uso de bisfosfonatos. Objetivos: Avaliar uma coorte de pacientes com FAF, incluindo apresentac¸ão clínica, dados radiográficos e achados de histomorfometria óssea. Métodos: Este estudo avaliou pacientes com FAF, segundo American Society of Bone Mineral Research (ASBMR), atendidos no Ambulatório de Doenc¸as Osteometabólicas de um Servic¸o de Reumatologia (janeiro/2007-maio/2017). Dados clínico-epidemiológicos foram obtidos por revisão de prontuário eletrônico. Marcadores séricos do remodelamento ósseo, Telopeptídeo C-terminal do colágeno tipo 1 (CTX) e fosfatase alcalina (FA), foram avaliados. Radiografias de fêmur bilateral (anteroposterior) foram analisadas de acordo com ASBMR. Realizada biópsia de crista ilíaca e análise histomorfométrica (software Osteomeasure® ), com obtenc¸ão de parâmetros ósseos estáticos e dinâmicos, comparados com controles saudáveis pareados por sexo e idade. Resultados: Dezoito pacientes apresentaram FAF, a maioria mulheres (94,4%) caucasianas (72,2%) e todas com pródromo de dor em face anterolateral da coxa. Dezessete faziam uso de bisfosfonato (5,83 ± 2,74 anos), a maior parte alendronato (83,3%) no momento da fratura. Uma paciente em uso de denosumabe, mas havia recebido previamente bisfosfonato (6 anos). Doenc¸a reumatológica observada em 9 pacientes, 4 com artrite reumatoide e 8 usando glicocorticoide (3,33 ± 4,53 mg/dia). Todos apresentaram fratura em diáfise, 16 (88,8%) completa e 4 (22,2%) bilateral. CTX 0,28 ± 0,18ng/mL e FA 76,11 ± 30,22 U/L. Biópsia óssea realizada em 6 pacientes revelou supressão do turnover ósseo (100%), com reduc¸ão de osteoide; bem como das superfícies de reabsorc¸ão, osteoclástica e osteoblástica; além de comprometimento dos parâmetros de mineralizac¸ão. Conclusão: Há preocupac¸ão crescente com o risco de FAF associado ao tratamento prolongado com bisfosfonatos. Nosso estudo alerta o reumatologista para possibilidade
S74
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de FAF naqueles com bisfosfonato acima de 5 anos, principalmente com doenc¸a reumatológica-inflamatória e uso de glicocorticoide. Deve-se atentar à presenc¸a do pródromo de dor em coxa e à pesquisa de fratura bilateral.
refer ê ncias
1. Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2014;29:1–23. 2. Watts NB, Aggers D, McCarthy EF, Savage T, Martinez S, Patterson R, et al. Responses to Treatment With Teriparatide in Patients With Atypical Femur Fractures Previously Treated With Bisphosphonates. J Bone Miner Res. 2017;32:1027–33. 3. Sato H, Kondo N, Nakatsue T, Wada Y, Fujisawa J, Kazama JJ, et al. High and pointed type of femoral localized reaction frequently extends to complete and incomplete atypical femoral fracture in patients with autoimmune diseases on long-term glucocorticoids and bisphosphonates. Osteoporos Int. Osteoporos Int. 2017 Apr 13. doi: 10.1007/s00198-017-4038-8.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.07.009 PO122 FRATURA DIAFISÁRIA DE FÊMUR APÓS TROCA DE RISEDRONATO PARA DENOSUMABE: FRATURA ATÍPICA POR DENOSUMABE OU EFEITO RESIDUAL DO BISFOSFONATO? A.R.B. Silva, V.L. Szejnfeld Disciplina de Reumatologia, Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil Palavras-chave: Fratura atípica; Denosumabe; Bisfosfonato Introduc¸ão: Drogas antirreabsortivas, principalmente bisfosfonatos, são a primeira classe de medicac¸ão a ser utilizada nos algoritmos de tratamento para osteoporose. O uso por longo prazo de bisfosfonatos está associado a fraturas atípicas de fêmur, localizadas em região subtrocantérica ou diáfise proximal. A fisiopatologia envolve supressão excessiva da remodelac¸ão óssea, acúmulo de colágeno associado a produtos de glicosilac¸ão avanc¸ados e supressão do reparo ósseo. Denosumabe, anticorpo monoclonal humano contra o RANKL, é uma das alternativas no manejo da doenc¸a e também droga antirreabsortiva. Como tal, poderia estar associado a fraturas atípicas por modular a atividade de osteoclastos. Descric¸ão do caso: Paciente feminina, 71 anos, branca, hipertensa e dislipidêmica, portadora de osteoporose estabelecida (fratura T12 em 2013). Tratamento com alendronato de 2008 a 2013, com troca para risedronato de 2013 a 2014 e introduc¸ão de denosumabe em 2015 após um ano sem medicac¸ão. Fez quatro aplicac¸ões supervisionadas de denosumabe, evoluindo com dor em face anterior de coxa esquerda, progredindo sintomas para membro contralateral. Exames laboratoriais com CTX suprimido, func¸ão renal preservada, 25-OH-vitamina D normal, cálcio e fósforo normais, PTH
pouco elevado. Radiografia de fêmur com espessamento cortical à esquerda, ressonância demonstrando trac¸o de fratura transversa em face lateral de diáfise proximal do fêmur bilateralmente. Procedido colocac¸ão de haste medular à esquerda. Discussão: A incidência de fraturas atípicas por bisfosfonato gira em torno de 113 fraturas por 100.000 pessoas ao ano. Das fraturas atípicas relatadas em uso de denosumabe, a maioria ocorre em pacientes com neoplasias. Revisão da literatura demonstrou sete relatos de caso de fraturas atípicas em pacientes utilizando denosumabe para tratamento de osteoporose, o primeiro em 2013, sendo seis casos após uso de bisfosfonatos. Conclusão: Importante monitorizar o risco de fraturas atípicas em pacientes que trocaram o bisfosfonato por denosumabe.
refer ê ncias
1. Yang SP, Kim TWB, Boland PJ, Farooki A. Retrospective review of atypical femoral fracture in metastatic bone disease pacientes receiving denosumab therapy. Oncologist. 2017;22:438–44. ˜ 2. Selga J, Nunez JH, Minguell J, Lalanza M, Garrido M. Simultaneous bilateral atypical femoral fracture in a patient receiving denosumab: case report and literature review. Osteoporos Int. 2016;27:827–32. 3. Khow KSF, Yong TY. Atypical femoral fracture in a patient treated with denosumab. J Bone Miner Metab. 2015;33:355–8. 4. Thompson RN, Armstrong CL, Heyburn H. Bilateral atypical femoral fracture in a patient prescribed denosumab – a case report. Bone. 2014;61:44–7. 5. Schilcher J, Aspenderg P. Atypical fracture of the femur em a patient using denosumab – a case report. Acta Orthopaedica. 2014;85:6–7.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.07.010 PO123 FRATURA OSTEOPORÓTICA NO MIELOMA MÚLTIPLO M.S.F. Santos, M.P. Lopes, M. Monte, A.L. Silva Neto, H.S.S. Almeida, P.H.R. Miranda Universidade Estadual do Piauí (UESPI), Teresina, PI, Brasil Palavras-chave: Dor crônica; Fratura osteoporótica; Mieloma múltiplo Introduc¸ão: Osteoporose é causa freqüente de fratura vertebral, em geral assintomática. Por outro lado, fratura osteoporótica com dor de difícil controle, merece investigac¸ão para causas secundárias, com destaque para malignidade hematológica. Relato do caso: M.M.A., 77 anos, feminino, incapaz de deambular. Queixa de dor na coluna vertebral, do segmento cervical ao lombossacro, há 8 meses, com perda de 6 a 8 kg nesse período. A dor é de difícil controle, persiste no repouso e não melhora com opioides. Exame físico de resto normal, exceto por dor á palpac¸ão na projec¸ão dos processos espinhosos do segmento dorsal, e palidez cutâneo-mucosa.
PO120 FRAGILIDADE MASCARADA – RELATO DE CASO DE UMA PACIENTE COM OSTEOPETROSE F.M. Didier, C.Q.M. Alvarenga, G.L.B. Costa, E.J.R. Souza, P.M. Pádua, R.A. Rezende Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil Palavras-chave: Osteopetrose; Osteoporose; Osteometabólicas Introduc¸ão: Osteopetrose é uma rara condic¸ão clínica resultante do desequilíbrio entre a atividade osteoblástica e osteoclástica que leva ao aumento da densidade mineral óssea (DMO). Há três entidades principais que acarretam osteopetrose: a Pyknodisostose, que cursa com deformidades esqueléticas, atraso no fechamento de fontanelas, acroosteólise e nanismo; a Osteopetrose Maligna Infantil, que leva também à substituic¸ão da medula por matriz óssea gerando pancitopenia, calcificac¸ões em gânglios da base e retardo mental; e a Osteopetrose Benigna Adulta onde o acometimento ósseo é responsável por múltiplas fraturas. Descric¸ão do caso: Mulher de 52 anos encaminhada devido dores em quadril, ombros, punhos e coluna lombar de longa data sem sinais clínicos de natureza inflamatória. Trazia exames laboratoriais sem alterac¸ões relevantes exceto por uma radiografia de coluna cervical mostrando fratura por estresse em região basocervical e uma Cintilografia Óssea com áreas de captac¸ão em ombros, trocânteres e joelhos. A paciente já estava em uso de Alendronato de Sódio, quando trouxe a densitometria óssea cujo T-score foi de 5,1 em colo femoral. O bisfosfonato foi, então, suspenso, iniciado sintomáticos e, dada a estabilidade e benignidade do quadro, optado somente pelo seguimento clínico. Discussão: Uma paciente do sexo feminino, em pós-menopausa, que apresenta dores ósseas e fratura de fragilidade na radiografia faz pensar, de imediato, no diagnóstico de Osteoporose. Entretanto a Densitometria Óssea com resultado discordante, mostrando alta DMO, já traz à tona o diagnóstico de Osteopetrose, em que apesar do excesso de matriz óssea sua estrutura é comprometida, gerando fragilidade e risco de fraturas. O principal mecanismo fisiopatológico da Osteopetrose é a baixa atividade dos Osteoclastos, sendo então não recomendado o uso de bisfosfonatos. É uma desordem de etiologia genética e o tratamento só está indicado nas complicac¸ões, dentre elas, hipercalcemia, fraturas importantes, pancitopenia.
refer ê ncias
1. Usta M, Gulec SG, Karaman S, Erdem E, Emral H, Urganci N. A case reporto f malignant infantile osteopetrosis. Iran J Pediatr. 2012;22:421–4. 2. Yaday S, Chalise S, Chaudhary S, Shah GA, Gupta MK, Mishra OP. Osteopetrosis in two siblings: two case reports. BMC Res Notes. 2016;9:55.
S73
3. Patil K, Mahima VG, Raina A, Mutneja P. Osteopetrosis: A case report. Int J Med Dent Case Rep. 2016;2:1–3.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.07.008 PO121 FRATURA ATÍPICA DE FÊMUR EM PACIENTES DE UM SERVIC¸O DE REUMATOLOGIA: DADOS CLÍNICOS, RADIOGRÁFICOS E DE HISTOMORFOMETRIA ÓSSEA M.O. Perez a , D.S. Domiciano a , L.M. do Reis b , V. Jorgetti b , R.M.R. Pereira a a Disciplina de Reumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil b Disciplina de Nefrologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil Palavras-chave: Fratura atípica; Bisfosfonato; Histomorfometria óssea
Introduc¸ão: Fraturas atípicas de fêmur (FAF) são fraturas que ocorrem na região subtrocantérica/diafisária e estão associadas ao uso de bisfosfonatos. Objetivos: Avaliar uma coorte de pacientes com FAF, incluindo apresentac¸ão clínica, dados radiográficos e achados de histomorfometria óssea. Métodos: Este estudo avaliou pacientes com FAF, segundo American Society of Bone Mineral Research (ASBMR), atendidos no Ambulatório de Doenc¸as Osteometabólicas de um Servic¸o de Reumatologia (janeiro/2007-maio/2017). Dados clínico-epidemiológicos foram obtidos por revisão de prontuário eletrônico. Marcadores séricos do remodelamento ósseo, Telopeptídeo C-terminal do colágeno tipo 1 (CTX) e fosfatase alcalina (FA), foram avaliados. Radiografias de fêmur bilateral (anteroposterior) foram analisadas de acordo com ASBMR. Realizada biópsia de crista ilíaca e análise histomorfométrica (software Osteomeasure® ), com obtenc¸ão de parâmetros ósseos estáticos e dinâmicos, comparados com controles saudáveis pareados por sexo e idade. Resultados: Dezoito pacientes apresentaram FAF, a maioria mulheres (94,4%) caucasianas (72,2%) e todas com pródromo de dor em face anterolateral da coxa. Dezessete faziam uso de bisfosfonato (5,83 ± 2,74 anos), a maior parte alendronato (83,3%) no momento da fratura. Uma paciente em uso de denosumabe, mas havia recebido previamente bisfosfonato (6 anos). Doenc¸a reumatológica observada em 9 pacientes, 4 com artrite reumatoide e 8 usando glicocorticoide (3,33 ± 4,53 mg/dia). Todos apresentaram fratura em diáfise, 16 (88,8%) completa e 4 (22,2%) bilateral. CTX 0,28 ± 0,18ng/mL e FA 76,11 ± 30,22 U/L. Biópsia óssea realizada em 6 pacientes revelou supressão do turnover ósseo (100%), com reduc¸ão de osteoide; bem como das superfícies de reabsorc¸ão, osteoclástica e osteoblástica; além de comprometimento dos parâmetros de mineralizac¸ão. Conclusão: Há preocupac¸ão crescente com o risco de FAF associado ao tratamento prolongado com bisfosfonatos. Nosso estudo alerta o reumatologista para possibilidade
S74
r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 1):S70–S80
de FAF naqueles com bisfosfonato acima de 5 anos, principalmente com doenc¸a reumatológica-inflamatória e uso de glicocorticoide. Deve-se atentar à presenc¸a do pródromo de dor em coxa e à pesquisa de fratura bilateral.
refer ê ncias
1. Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2014;29:1–23. 2. Watts NB, Aggers D, McCarthy EF, Savage T, Martinez S, Patterson R, et al. Responses to Treatment With Teriparatide in Patients With Atypical Femur Fractures Previously Treated With Bisphosphonates. J Bone Miner Res. 2017;32:1027–33. 3. Sato H, Kondo N, Nakatsue T, Wada Y, Fujisawa J, Kazama JJ, et al. High and pointed type of femoral localized reaction frequently extends to complete and incomplete atypical femoral fracture in patients with autoimmune diseases on long-term glucocorticoids and bisphosphonates. Osteoporos Int. Osteoporos Int. 2017 Apr 13. doi: 10.1007/s00198-017-4038-8.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.07.009 PO122 FRATURA DIAFISÁRIA DE FÊMUR APÓS TROCA DE RISEDRONATO PARA DENOSUMABE: FRATURA ATÍPICA POR DENOSUMABE OU EFEITO RESIDUAL DO BISFOSFONATO? A.R.B. Silva, V.L. Szejnfeld Disciplina de Reumatologia, Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil Palavras-chave: Fratura atípica; Denosumabe; Bisfosfonato Introduc¸ão: Drogas antirreabsortivas, principalmente bisfosfonatos, são a primeira classe de medicac¸ão a ser utilizada nos algoritmos de tratamento para osteoporose. O uso por longo prazo de bisfosfonatos está associado a fraturas atípicas de fêmur, localizadas em região subtrocantérica ou diáfise proximal. A fisiopatologia envolve supressão excessiva da remodelac¸ão óssea, acúmulo de colágeno associado a produtos de glicosilac¸ão avanc¸ados e supressão do reparo ósseo. Denosumabe, anticorpo monoclonal humano contra o RANKL, é uma das alternativas no manejo da doenc¸a e também droga antirreabsortiva. Como tal, poderia estar associado a fraturas atípicas por modular a atividade de osteoclastos. Descric¸ão do caso: Paciente feminina, 71 anos, branca, hipertensa e dislipidêmica, portadora de osteoporose estabelecida (fratura T12 em 2013). Tratamento com alendronato de 2008 a 2013, com troca para risedronato de 2013 a 2014 e introduc¸ão de denosumabe em 2015 após um ano sem medicac¸ão. Fez quatro aplicac¸ões supervisionadas de denosumabe, evoluindo com dor em face anterior de coxa esquerda, progredindo sintomas para membro contralateral. Exames laboratoriais com CTX suprimido, func¸ão renal preservada, 25-OH-vitamina D normal, cálcio e fósforo normais, PTH
pouco elevado. Radiografia de fêmur com espessamento cortical à esquerda, ressonância demonstrando trac¸o de fratura transversa em face lateral de diáfise proximal do fêmur bilateralmente. Procedido colocac¸ão de haste medular à esquerda. Discussão: A incidência de fraturas atípicas por bisfosfonato gira em torno de 113 fraturas por 100.000 pessoas ao ano. Das fraturas atípicas relatadas em uso de denosumabe, a maioria ocorre em pacientes com neoplasias. Revisão da literatura demonstrou sete relatos de caso de fraturas atípicas em pacientes utilizando denosumabe para tratamento de osteoporose, o primeiro em 2013, sendo seis casos após uso de bisfosfonatos. Conclusão: Importante monitorizar o risco de fraturas atípicas em pacientes que trocaram o bisfosfonato por denosumabe.
refer ê ncias
1. Yang SP, Kim TWB, Boland PJ, Farooki A. Retrospective review of atypical femoral fracture in metastatic bone disease pacientes receiving denosumab therapy. Oncologist. 2017;22:438–44. ˜ 2. Selga J, Nunez JH, Minguell J, Lalanza M, Garrido M. Simultaneous bilateral atypical femoral fracture in a patient receiving denosumab: case report and literature review. Osteoporos Int. 2016;27:827–32. 3. Khow KSF, Yong TY. Atypical femoral fracture in a patient treated with denosumab. J Bone Miner Metab. 2015;33:355–8. 4. Thompson RN, Armstrong CL, Heyburn H. Bilateral atypical femoral fracture in a patient prescribed denosumab – a case report. Bone. 2014;61:44–7. 5. Schilcher J, Aspenderg P. Atypical fracture of the femur em a patient using denosumab – a case report. Acta Orthopaedica. 2014;85:6–7.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.07.010 PO123 FRATURA OSTEOPORÓTICA NO MIELOMA MÚLTIPLO M.S.F. Santos, M.P. Lopes, M. Monte, A.L. Silva Neto, H.S.S. Almeida, P.H.R. Miranda Universidade Estadual do Piauí (UESPI), Teresina, PI, Brasil Palavras-chave: Dor crônica; Fratura osteoporótica; Mieloma múltiplo Introduc¸ão: Osteoporose é causa freqüente de fratura vertebral, em geral assintomática. Por outro lado, fratura osteoporótica com dor de difícil controle, merece investigac¸ão para causas secundárias, com destaque para malignidade hematológica. Relato do caso: M.M.A., 77 anos, feminino, incapaz de deambular. Queixa de dor na coluna vertebral, do segmento cervical ao lombossacro, há 8 meses, com perda de 6 a 8 kg nesse período. A dor é de difícil controle, persiste no repouso e não melhora com opioides. Exame físico de resto normal, exceto por dor á palpac¸ão na projec¸ão dos processos espinhosos do segmento dorsal, e palidez cutâneo-mucosa.