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Fuentes de estrés en la práctica clínica de los estudiantes de enfermería. Evolución a lo largo de la diplomatura
ORIGINALES
Fuentes de estrés en la práctica clínica de los estudiantes de enfermería. Evolución a lo largo de la diplomatura XABIER ZUPIRIA-GOROSTIDIA, M. JOSÉ URANGA-ITURRIOZA, M. JOSÉ ALBERDI-ERICEA, M. TERESA BARANDIARAN-LASAA, XABIER HUITZI-EGILEORA Y XABIER SANZ-CASCANTEB; EQUIPO DE INVESTIGACIÓN TRIKUAK IKERKETA TALDEA a Departamento de Enfermería II. Universidad del País Vasco (UPV-EHU). Escuela Universitaria de Enfermería. Donostia-San Sebastián. España. bEnfermero. Servicio Vasco de Salud Osakidetza.
Resumen Objetivo. Conocer las principales fuentes de estrés de la práctica clínica desde el punto de vista de los estudiantes de enfermería, así como su evolución a lo largo de la diplomatura. Método. Se ha estudiado una cohorte de 86 estudiantes de enfermería. Se han medido las principales fuentes de estrés de la práctica clínica con el cuestionario KEZKAK en 2 momentos: al inicio y al final de la diplomatura. Resultados. Las principales fuentes de estrés, tanto al principio de la carrera como al final, son en orden de importancia: falta de competencia, impotencia e incertidumbre, dañarse en la relación con el enfermo, implicación emocional, no controlar la relación con el enfermo, contacto con el sufrimiento y relación con los compañeros. A lo largo de la diplomatura hay una disminución significativa en la puntuación de las principales fuentes de estrés, excepto en 2: la relación con los compañeros y la implicación emocional. Conclusiones. Las principales fuentes de estrés de la práctica clínica para los estudiantes de enfermería son las mismas al principio y al final de la carrera. La variación observada en la importancia de las fuentes de estrés es interesante y sugiere aspectos a potenciar en la formación de los futuros profesionales de enfermería. Palabras clave: Fuentes de estrés. Práctica clínica. Estudiantes de enfermería. Estudios de enfermería. Zupiria-Gorostidi X, Uranga-Iturrioz MJ, Alberdi-Erice MJ, Barandiaran-Lasa MT, Huitzi-Egileor X, Sanz-Cascante X; Equipo de Investigación Trikuak Ikerketa Taldea. Fuentes de estrés en la práctica clínica de los estudiantes de enfermería. Evolución a lo largo de la diplomatura. Enferm Clin. 2006;16(5):231-7.
Abstract Sources of stress met by nursing students in their clinical practice. Evolution throughout the studies Objective. To determine the main causes of stress in clinical practice identified by nursing students, as well as their evolution during nursing studies. Method. A cohort of 86 nursing students was studied. The most important sources of stress in clinical practice were measured by means of the KEZKAK questionnaire at two different times: at the beginning and at the end of nursing studies. Results. The main causes of stress both at the beginning and at the end of the course were the following (ordered from most to least important): lack of competence, impotence and uncertainty, being harmed by the relationship with patients, emotional involvement, lack of control in the relationship with patients, contact with suffering, and relationships with work mates. During the course, there was a significant decrease in the scores for the main sources of stress except for two: the relationship with work mates and emotional involvement. Conclusions. The most important sources of stress in clinical practice according to students are the same at the beginning and at the end of nursing studies. The variation observed in the importance of stress sources is interesting and helps to identify aspects that should be reinforced in the education of future nursing professionals. Key words: Stress sources. Clinical practice. Nursing students. Nursing studies.
Qué se conoce: Hay diferentes fuentes de estrés de la práctica clínica, tanto en los profesionales de enfermería como en los estudiantes. Qué aporta: Las principales fuentes de estrés planteadas por los alumnos disminuyen en importancia a lo largo de la carrera, manteniendo el mismo orden: falta de competencia, contacto con el sufrimiento, relación con tutores y compañeros, impotencia e incertidumbre, no controlar la relación con el enfermo, implicación emocional, y dañarse en la relación con el enfermo.
Proyecto de investigación subvencionado por la Universidad del País Vasco (1/UPV00079.252HA-8084/2000).
Correspondencia: X. Zupiria-Gorostidi. Escuela Universitaria de Enfermería de San Sebastián. Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea. Begiristain Doktorearen Pasealekua, 105. 20014 Donostia/San Sebastián. España. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 7-6-2006.
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Zupiria-Gorostidi X et al. Fuentes de estrés en la práctica clínica de los estudiantes de enfermería. Evolución a lo largo de la diplomatura
Introducción En el trabajo de enfermería hay diferentes fuentes de estrés: unas relacionadas con el rol y otras relacionadas con la organización laboral. En la formación de los estudiantes de enfermería, es fundamental conocer las fuentes de estrés relacionadas con el rol para determinar qué habilidades potenciar y así contribuir a la salud laboral de los futuros profesionales e, indirectamente, a un mejor cuidado de las personas atendidas. Además, interesa conocer la evolución de esas fuentes de estrés a medida que el alumno se forma y va adquiriendo experiencia. Hay diversos trabajos acerca del estrés en profesionales de enfermería1-5 y también en estudiantes de enfermería6-11. En ambos casos, se han encontrado diversas fuentes de estrés. En estudios realizados en profesionales de enfermería, se han encontrado 3 principales fuentes de estrés: trabajo, familia, sociedad12. El trabajo de enfermería genera estrés por aspectos relacionados con el trabajo en sí (rol) y por aspectos derivados de la organización del trabajo. De hecho, se comprobó que uno de los cuestionarios más importantes para medir estrés en enfermeras hospitalarias5,13, contenía una proporción importante de ideas relacionadas con la organización laboral1,14. En trabajos acerca del estrés realizados con estudiantes de enfermería, se han clasificado las fuentes de estrés de distintas maneras. Zryewsky y Davis9 observaron que el 75,4% procedía del área académica y clínica, el 8% del área social y el 13,6% del área personal. Por otro lado, Mahat11 observó que el 50% del estrés en estudiantes de enfermería proviene del área interpersonal, y Sánchez15 que la mayoría del estrés relacionado con las prácticas clínicas proviene de las relaciones. En un estudio realizado en Australia16 se ha observado que las principales fuentes de estrés del estudiante de enfermería a lo largo de sus 4 años de formación son los estudios, las finanzas, la familia y la salud. Timmins y Kaliszer 17 han observado que las principales fuentes de estrés en tercero de enfermería son: el estrés académico, la relación con los profesores, las relaciones en las prácticas clínicas, las finanzas y la muerte de los pacientes. También hay trabajos que miden el estrés originado únicamente en las prácticas clínicas6,15,18,19. En cuanto a cuestionarios para medir fuentes de estrés de la práctica clínica en estudiantes de enfermería, hasta el año 2003 no había referenciado ningún cuestionario ni en castellano ni en inglés. En la bús-
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queda bibliográfica se encontró una referencia a un cuestionario escrito en hebreo6 y posteriormente un trabajo en que se utilizaba un cuestionario en chino18. Por todo ello, el equipo investigador se propuso construir un cuestionario bilingüe euskara-castellano y validarlo, para después realizar nuestra investigación. El cuestionario validado se llama KEZKAK14. Con el cuestionario validado, se realizó un estudio transversal con alumnos de enfermería durante el curso 1999-200020, y se observó que todas las fuentes de estrés medidas por el cuestionario KEZKAK estaban relacionadas con la ansiedad-rasgo o tendencia ansiosa de las personas. Además, se observó que había 3 factores que eran más estresantes para las mujeres: “el contacto con el sufrimiento”, “no controlar la relación con el enfermo” y “el enfermo busca una relación íntima”. También se pudo observar que la edad únicamente se relacionaba con “la relación con los compañeros”. Asimismo, había relación entre el curso académico (primero, segundo y tercero) y “la falta de competencia”, “la relación con los compañeros”, “el enfermo busca una relación íntima” y “la sobrecarga”, y las puntuaciones más altas se observaron en segundo curso y las más bajas en primero. Por ello, se consideró el interés de hacer un estudio longitudinal con una cohorte de estudiantes. El objetivo de este trabajo consiste en conocer las principales fuentes de estrés de la práctica clínica desde el punto de vista de los estudiantes de enfermería, así como su evolución a lo largo de la diplomatura.
Método Se ha estudiado una cohorte de estudiantes de enfermería a lo largo de los 3 años de la diplomatura. La población diana la constituyeron los alumnos de primero de enfermería del curso 1999-2000 (n = 130). En principio, no ha habido ningún criterio de exclusión. Se pasó el cuestionario en la Escuela Universitaria de Enfermería al comienzo de la carrera (octubre de 1999), en un momento en el que ningún alumno de primero de enfermería había realizado aún las prácticas clínicas. Se ha vuelto a pasar el mismo cuestionario al final de la carrera (mayo de 2002), al final del último período práctico. La carrera de enfermería en la Escuela de Enfermería de San Sebastián consta de 3 cursos. En el primer curso se realiza el primer período práctico hospitalario de 7 semanas de duración. En el segundo curso se realizan 2 períodos prácticos hospitalarios de
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7 semanas de duración cada uno. En el tercer curso se realizan 2 períodos prácticos de 7 semanas de duración cada uno, uno hospitalario y otro extrahospitalario. En ambos momentos (octubre de 1999 y mayo de 2002), se ha pasado un cuestionario que recogía información acerca de la edad, el sexo, la ansiedad-rasgo (STAI)21 y las fuentes de estrés de la práctica clínica (KEZKAK)14. Se ha medido la ansiedad-rasgo al inicio para comprobar que los sujetos perdidos en la segunda medición no son más ansiosos que los que han contestado en ambas ocasiones (muestra definitiva). KEZKAK es un cuestionario que mide las principales fuentes de estrés de la práctica clínica en los alumnos de enfermería. Este instrumento presenta una alta consistencia interna (α de Cronbach = 0,95), una fiabilidad considerable (0,72 a los 2 meses y 0,68 a los 6 meses) y una validez concurrente aceptable (0,39 con ansiedad-rasgo medida por el cuestionario STAI)14. El cuestionario consta de 41 ítems. Se pregunta al sujeto por la preocupación que le genera cada una de las situaciones planteadas, y puede optar entre 4 respuestas (0: no preocupa nada; 1: preocupa algo; 2: preocupa bastante; 3: preocupa mucho). Posteriormente, se pueden obtener una puntuación total y 9 subescalas que indican distintas fuentes de estrés: – Falta de competencia. – Contacto con el sufrimiento. – Relación con tutores y compañeros. – Impotencia e incertidumbre. – No controlar la relación con el enfermo. – Implicación emocional. – Dañarse en la relación con el enfermo. – El enfermo busca una relación íntima. – Situaciones de saturación. La puntuación obtenida en cada factor tiene rangos diferentes debido a que cada factor está constituido por diferente número de ítems. Para poder distinguir qué factores se perciben como más estresantes, se ha obtenido en cada factor una puntuación ponderada (se ha dividido la puntuación obtenida por el número de ítems de cada factor). Así, se ha obtenido una puntuación en cada factor que va de 0 a 3 como en las opciones de respuesta a cada ítem (0: no preocupa nada; 1: preocupa algo; 2: preocupa bastante; 3: preocupa mucho), lo que permite ver los resultados de forma más gráfica. La participación de los alumnos ha sido voluntaria y se ha asegurado su anonimato de la siguiente mane-
TABLA 1. Porcentaje de varones, así como media y desviación estándar de edad, ansiedad-rasgo, puntuación total en KEZKAK y fuentes de estrés, en la muestra definitiva y en la muestra perdida, al comienzo del estudio Muestra perdida (n = 39)
Muestra definitiva (n = 86)
Porcentaje de varones
10,3
10,6
Edad
21,4 (4,9)
19,9 (3,6)
Ansiedad-rasgo
26 (4)
25,9 (4,5)
Puntuación total en KEZKAK
72,5 (17,8)
68,9 (19)
Falta de competencia
23,8 (6,6)
23,3 (6,6)
Contacto con el sufrimiento
17,1 (6,3)
16,2 (5,2)
9,1 (3,6)
8,5 (3,8)
Impotencia e incertidumbre
22,7 (6,3)
21,4 (5,4)
No controlar la relación con el enfermo
13,4 (4,3)
13,1 (4,6)
Implicación emocional
6,6 (2,9)
6,8 (2,9)
Dañarse en la relación con el enfermo
9 (3,6)
9,5 (3,2)
El enfermo busca una relación íntima
2,3 (2)
2 (1,6)
Sobrecarga
7,6 (2,8)
7,2 (2,7)
Relación con compañeros y tutores
ra: se pedía a los alumnos que escribieran el tercer y cuarto apellidos en el cuestionario. De esa manera, a los 3 años se pudieron casar los cuestionarios de las mismas personas asegurando su anonimato, puesto que los apellidos tercero y cuarto no constan entre los datos administrativos disponibles en la universidad. El único criterio de exclusión para la muestra definitiva consistió en no rellenar completamente el cuestionario en ambas ocasiones. Los datos recogidos se han informatizado y tratado estadísticamente con el paquete de programas estadísticos SPSS-PC. Para comprobar diferencias al comienzo y al final de la carrera se ha utilizado la prueba de la t de Student para medidas repetidas.
Resultados De los 130 sujetos de la población diana contestaron completamente al cuestionario en el primer momento 125 (96,1%). De esos 125, contestaron al final de la diplomatura de forma completa 86 (66,1% de la población diana, y 68,8% de los sujetos que contestaron al inicio de la carrera). En la tabla 1 puede constatarse que el grupo que contestó en las 2 ocasiones (86) y el que contestó sólo al principio (39), no se diferencia significativamente
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TABLA 2. Media y desviación estándar de las puntuaciones del cuestionario KEZKAK (puntuación general y 9 fuentes de estrés) al inicio y al final de la carrera Inicio
Final
p
Puntuación total en KEZKAK
68,9 (19)
60,2 (26)
0,001
Falta de competencia
23,3 (6,6)
18,7 (7,6)
0,001
Contacto con el sufrimiento
16,2 (5,2)
14,3 (7,5)
0,01
8,5 (3,8)
8,3 (4,1)
Impotencia e incertidumbre
21,4 (5,4)
18,2 (8,4)
0,001
No controlar la relación con el enfermo
13,1 (4,6)
11,9 (4,8)
0,05
Relación con compañeros y tutores
ns
Implicación emocional
6,8 (2,9)
6,1 (4,4)
ns
Dañarse en la relación con el enfermo
9,5 (3,2)
7,5 (3,8)
0,001
El enfermo busca una relación íntima
2,0 (1,6)
2,0 (1,6)
ns
Sobrecarga
7,6 (2,8)
7,2 (2,7)
ns
Falta de competencia Impotencia e incertidumbre Dañarse en la relación con el enfermo Implicación emocional No controlar relación con el enfermo Contacto con el sufrimiento Sobrecarga Relación con compañeros y tutores
Inicio
El enfermo busca una relación íntima
Final
KEZKAK41
Me preocupa
0
1
2
3
Nada
Algo
Bastante
Mucho
Fig. 1. Media de las puntuaciones ponderadas en la escala total y en las 9 fuentes de estrés, al inicio y al final de la carrera.
ns: no significativa.
en ninguna de las características medidas en el primer momento: porcentaje de varones, media de edad, media en ansiedad-rasgo y medias de las fuentes de estrés. En la tabla 2 pueden observarse las medias de la puntuación general en el cuestionario KEZKAK y de las puntuaciones en las 9 fuentes de estrés, al inicio y al final de la carrera, y si las diferencias entre las puntuaciones iniciales y finales son estadísticamente significativas. En la figura 1 pueden observarse las medias iniciales y finales en la escala global y en las 9 fuentes de estrés, pero con unas puntuaciones ponderadas que van de 0 a 3 (0: no preocupa nada; 1: preocupa algo; 2: preocupa bastante; 3: preocupa mucho). Según esos datos, lo que más preocupa a los alumnos de enfermería al comienzo de la diplomatura de más a menos es: la “falta de competencia” (m = 2,1); “la impotencia e incertidumbre” (m = 1,9); “dañarse en la relación con el enfermo” (m = 1,9); “la implicación emocional” (m = 1,7); “no controlar la relación con el enfermo” (m = 1,6), y el “contacto con el sufrimiento” (m = 1,6). Al final de la carrera el orden de lo que más les preocupa es el mismo. Se observa que hay una disminución de la puntuación total del cuestionario desde el principio al final de la carrera. Además, hay una disminución significativa en todos los factores, excepto en: “la relación con los compañeros y tutores”, “la implicación emocional”, “el enfermo busca una relación íntima” y ”la sobrecarga”.
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Discusión La participación ha sido importante. En el primer momento hay una participación muy alta. Se produce una pérdida importante en las encuestas realizadas al final de la carrera. Hay que tener en cuenta que no todos los matriculados en primero estaban 2 años después matriculados en tercero. De los 130 matriculados en primero en el curso 1999-2000, únicamente 110 estaban matriculados en tercero en el curso 20012002. Por lo tanto, tomando como población diana la cohorte que llega en 3 cursos a tercero, la participación sería del 78,2% en lugar del 66,1%. Parte de las pérdidas se pueden deber a la metodología empleada. Por un lado, tenían que coincidir los alumnos en clase 2 veces, una al comienzo de la carrera y otra al final. A pesar de buscar las clases de máxima asistencia, es posible que por diversas razones unos no pudieran acudir en el primer momento y otros en el segundo. Por otro lado, el anonimato nos impedía buscar a los que habiendo contestado en el primer momento pudiesen haber fallado en el segundo. Sin embargo, creemos que esta forma de trabajar está justificada porque asegura el anonimato. De los 125 alumnos que contestaron al inicio de la carrera, 86 también lo hicieron al final de ésta, mientras que 39 no lo hicieron. El hecho de que no se diferencien en ninguna de las características medidas en el primer momento, apoya la idea de que ambas submuestras eran de características parecidas, por lo que no cabe sospechar ninguna explicación más allá del
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azar para participar o no en la encuesta en ambas ocasiones. Se observa que lo que más preocupa a los alumnos de las prácticas clínicas al comienzo y al final de la diplomatura, en orden de importancia, es: “la falta de competencia”, “la impotencia e incertidumbre”, “dañarse en la relación con el enfermo”, “la implicación emocional”, “no controlar la relación con el enfermo” y “el contacto con el sufrimiento”. En otros trabajos se han observado resultados similares6,18,19. Se aprecia una disminución significativa a lo largo de la diplomatura en la puntuación total y en 5 de las 9 fuentes de estrés. Eso significa que a los alumnos les preocupa menos esas situaciones planteadas al final de la carrera que al principio. Esta disminución puede atribuirse, en parte, a la experiencia y a la formación. En el primer momento, la mayoría de las situaciones planteadas no habían sido directamente vividas. Sin embargo, al final de la carrera el alumno ya se ha enfrentado a todas o casi todas las situaciones planteadas y además ha sido aconsejado. El hecho de enfrentarse a situaciones preocupantes y temidas puede hacer que pierdan poder estresor. Apoya esa idea los trabajos realizados con profesionales de enfermería en los que se ha observado menores niveles de estrés cuantos más años llevan trabajando22. Es una información que debe de darse a los alumnos: “al comienzo es normal estar preocupados, pero esas preocupaciones irán disminuyendo a medida que vayáis adquiriendo experiencia y destreza”. Del mismo modo, es importante centrar al alumno en su “rol de alumno”. El sistema se encarga de exigir al alumno según el nivel en que se encuentra. A menudo, son los mismos alumnos los que se presionan a sí mismos exigiéndose funcionar a niveles para los que aún no están preparados23,24. Centrar al alumno en su rol es, sin duda, un quehacer de los educadores de éste: “es tiempo de aprender”. A tenor de los datos y de lo expuesto, podría pensarse que las fuentes de estrés estudiadas en este trabajo podrían ir disminuyendo hasta desaparecer a medida que el profesional adquiere experiencia. Sin embargo, en estudios realizados con profesionales de enfermería, se ve que algunas fuentes de estrés estudiadas están presentes a lo largo de la vida profesional: “contacto con el sufrimiento”, “impotencia e incertidumbre”, “implicación emocional”, “no controlar la relación con el enfermo”, “resultar dañado en la relación con los enfermos”, “relación con compañeros” y “sobrecarga laboral”5,13,25,26.
El factor “el enfermo busca una relación íntima” no se ha encontrado en otros trabajos con estudiantes, ni en trabajos realizados con profesionales de enfermería. Se trata de un factor que también tiene poca importancia en nuestro trabajo. El factor que más preocupa a nuestros alumnos, tanto al comienzo como al final de la diplomatura, es “la falta de competencia”. Se ha observado que pierde importancia, pero que sigue siendo lo que más preocupa a los estudiantes al final de su formación. Es lógico. Si bien acaban con su formación, se encuentran en un momento de tránsito a la vida profesional: un momento de gran incertidumbre y de grandes dudas, un momento en el que tienen que comenzar “a caminar” solos, con toda la responsabilidad que ello conlleva. Se trata de una fuente de estrés que está ausente en los profesionales de enfermería con experiencia pero presente en los noveles y en los que trabajan en servicios donde las técnicas varían mucho5,12,25. En ese sentido, se debería informar a los alumnos que es una fuente de estrés relacionada con cualquier situación de aprendizaje y que desaparecerá con la experiencia. También ayudaría el presentar a los alumnos modelos reales y no tanto modelos ideales que pueden aumentar o mantener sus niveles de autoexigencia. En estudios realizados en profesionales de enfermería con experiencia, se ha observado que hay factores de estrés que siguen estando presentes: “el contacto con el sufrimiento”, “la implicación emocional” y “la impotencia e incertidumbre”5,12,25,26. Se trata de factores siempre presentes en el trabajo de enfermería, por las características propias del trabajo a realizar, y a las que se ha bautizado como “coste emocional del cuidado“25. Son factores que no desaparecen con el tiempo ni con la experiencia. Conviene que el profesional aprenda a convivir con ellos y a que afecten lo menos posible a su bienestar. Algunos de los aspectos relacionados con la deshumanización en la asistencia tienen que ver con una incapacidad de asimilar algunas fuentes de estrés. El sufrimiento y las emociones se contagian. Hace tiempo que Menzies27 describió unas defensas institucionales para afrontar esas situaciones de forma que no afectaran a las enfermeras: poner una gran distancia emocional con los pacientes, centrarse en las técnicas, etc. En un momento en que se está impulsando un cuidado holístico de la persona, esas formas de trabajar pueden crear en el trabajador situaciones de disonancia cognitiva (conflicto entre “debería de hacerlo así” y “lo hago de esta otra manera”) que se resuelven con “excusas” como “no hay tiem-
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po”. Sin negar que la enfermería clínica tiene una gran presión asistencial, cabría preguntarse qué parte de la deshumanización se puede explicar por la falta de tiempo, hasta qué punto esa forma de trabajo es resultado de una dificultad de manejarse con esas situaciones porque no se ha aprendido a hacerlo de otra manera, y si esa forma de trabajo satisface realmente al profesional12. Las sesiones clínicas y las supervisiones en grupo pueden servir para aprender a asimilar y a manejarse con lo inevitable, para ir aceptando las limitaciones y para renunciar a la omnipotencia. Por todo ello, es importante hacer ver a los alumnos que se trata de fuentes de estrés que acompañan al trabajo de enfermería y la conveniencia de ir acostumbrándose a vivir con ellas y a trabajarlas. En ese sentido, desde la Escuela de Enfermería se podría fomentar la creación de espacios de reflexión en torno a las prácticas clínicas, en las que el alumno se iría familiarizando con otra forma de aprender acerca de la profesión. Aprender a afrontar situaciones tan duras mediante el desahogo con compañeros y su apoyo, comprobando que a todos les suceden cosas parecidas (universalización), contrastando opiniones e intentando entender lo que sucede, ampliará las miras y permitirá al alumno aprender a aprender de las dificultades, en lugar de aprender a huir. En este sentido, cabe reseñar experiencias cercanas realizadas con estudiantes de enfermería23,24 y de medicina28. Se observa que de las 9 fuentes de estrés planteadas por el cuestionario, 5 tienen que ver con las relaciones (“dañarse en la relación con el enfermo”, “no controlar la relación con el enfermo”, “implicación emocional”, “la relación con compañeros y tutores” y “el enfermo busca una relación íntima”). De éstas, las que tienen que ver con la relación con el enfermo están entre las que más preocupan a los estudiantes de enfermería, tanto al principio como al final de la diplomatura. Este hallazgo está acorde con la bibliografía al respecto6,11,15,18,19; también es una fuente de estrés importante en profesionales de enfermería5,12,25,26. Por lo tanto, nos da una idea de un aspecto a potenciar en la formación de futuros profesionales de enfermería. El desarrollo de habilidades sociales es sin duda otro de los aspectos olvidados en la formación de enfermería. Nadie duda que el estudiante debe aprender a realizar procedimientos y técnicas de enfermería. Sin embargo, no se tiene en cuenta que las habilidades sociales son muy importantes para realizar el trabajo de enfermería, que el profesional es el principal
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instrumento en su trabajo. Es importante que el alumno sepa que la relación con el paciente es básica en su profesión y que conozca sus habilidades sociales para ir desarrollándolas. El quehacer indicará el tipo de relación a establecer y la distancia adecuada, que será más cercana o más lejana según el servicio en el que se esté trabajando. En general, podría decirse: “tan cerca como sea necesario y tan lejos como sea posible”. En cuanto al estudiante, habrá que recordarle que dependiendo del nivel de desarrollo de sus habilidades, podrá ir acercándose cuanto sea necesario manteniendo siempre “la distancia de seguridad”. La relación con tutores y compañeros de trabajo es una fuente de estrés que preocupa poco al inicio y al final de la carrera, y que apenas presenta variación. Es un dato constatado también en otros trabajos19. Sin embargo, se trata de una fuente de estrés importante en profesionales de enfermería5,12,25, y que tiene que ver con dificultades en las relaciones con los compañeros y con la jerarquía. En el caso de los alumnos, esa fuente de estrés puede estar relacionada con el profesorado y con la institución universitaria, aspectos no recogidos en este trabajo. Habrá que informar a los alumnos de esta fuente de estrés en su futuro profesional y de la importancia de aprender a trabajar en equipo. Asimismo, habrá que concienciar a los alumnos de que el conflicto es inevitable, de la importancia de aprender a resolverlo y de tener experiencias positivas en la superación de conflictos grupales. Un quehacer a desarrollar tendrá que ser el de enseñar a trabajar en equipo, para lo cual tendrán que aprender a hacerlo primero los profesores. Por último, hay un factor que se refiere a la sobrecarga, que no tiene apenas importancia al comienzo y que no tiene variación a lo largo de la carrera. Sin embargo, estamos seguros de que si hubiésemos incluido aspectos académicos habrían salido otras fuentes de estrés relacionadas con la carga de clases o de exámenes. En estudios realizados con profesionales de enfermería se observa que la sobrecarga laboral es una fuente de estrés importante 5,12,25,26. Por tanto, será otro factor acerca del que informar y preparar a los alumnos. Será importante enseñar a los alumnos a relajarse y a priorizar. Para concluir, se puede subrayar que las principales fuentes de estrés del rol de enfermería disminuyen a lo largo de la diplomatura. Según la bibliografía, muchas de esas fuentes de estrés siguen estando presentes en los profesionales de enfermería, por lo que sería interesante seguir a la cohorte a lo largo de su desarrollo
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profesional. Nuestra labor como docentes consiste en informar de la evolución de esas fuentes de estrés, en concienciar sobre el desarrollo de algunas habilidades y en estructurar la docencia de forma que vayan adquiriendo esas habilidades.
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Fuentes de estrés en la práctica clínica de los estudiantes de enfermería. Evolución a lo largo de la diplomatura XABIER ZUPIRIA-GOROSTIDIA, M. JOSÉ URANGA-ITURRIOZA, M. JOSÉ ALBERDI-ERICEA, M. TERESA BARANDIARAN-LASAA, XABIER HUITZI-EGILEORA Y XABIER SANZ-CASCANTEB; EQUIPO DE INVESTIGACIÓN TRIKUAK IKERKETA TALDEA a Departamento de Enfermería II. Universidad del País Vasco (UPV-EHU). Escuela Universitaria de Enfermería. Donostia-San Sebastián. España. bEnfermero. Servicio Vasco de Salud Osakidetza.
Resumen Objetivo. Conocer las principales fuentes de estrés de la práctica clínica desde el punto de vista de los estudiantes de enfermería, así como su evolución a lo largo de la diplomatura. Método. Se ha estudiado una cohorte de 86 estudiantes de enfermería. Se han medido las principales fuentes de estrés de la práctica clínica con el cuestionario KEZKAK en 2 momentos: al inicio y al final de la diplomatura. Resultados. Las principales fuentes de estrés, tanto al principio de la carrera como al final, son en orden de importancia: falta de competencia, impotencia e incertidumbre, dañarse en la relación con el enfermo, implicación emocional, no controlar la relación con el enfermo, contacto con el sufrimiento y relación con los compañeros. A lo largo de la diplomatura hay una disminución significativa en la puntuación de las principales fuentes de estrés, excepto en 2: la relación con los compañeros y la implicación emocional. Conclusiones. Las principales fuentes de estrés de la práctica clínica para los estudiantes de enfermería son las mismas al principio y al final de la carrera. La variación observada en la importancia de las fuentes de estrés es interesante y sugiere aspectos a potenciar en la formación de los futuros profesionales de enfermería. Palabras clave: Fuentes de estrés. Práctica clínica. Estudiantes de enfermería. Estudios de enfermería. Zupiria-Gorostidi X, Uranga-Iturrioz MJ, Alberdi-Erice MJ, Barandiaran-Lasa MT, Huitzi-Egileor X, Sanz-Cascante X; Equipo de Investigación Trikuak Ikerketa Taldea. Fuentes de estrés en la práctica clínica de los estudiantes de enfermería. Evolución a lo largo de la diplomatura. Enferm Clin. 2006;16(5):231-7.
Abstract Sources of stress met by nursing students in their clinical practice. Evolution throughout the studies Objective. To determine the main causes of stress in clinical practice identified by nursing students, as well as their evolution during nursing studies. Method. A cohort of 86 nursing students was studied. The most important sources of stress in clinical practice were measured by means of the KEZKAK questionnaire at two different times: at the beginning and at the end of nursing studies. Results. The main causes of stress both at the beginning and at the end of the course were the following (ordered from most to least important): lack of competence, impotence and uncertainty, being harmed by the relationship with patients, emotional involvement, lack of control in the relationship with patients, contact with suffering, and relationships with work mates. During the course, there was a significant decrease in the scores for the main sources of stress except for two: the relationship with work mates and emotional involvement. Conclusions. The most important sources of stress in clinical practice according to students are the same at the beginning and at the end of nursing studies. The variation observed in the importance of stress sources is interesting and helps to identify aspects that should be reinforced in the education of future nursing professionals. Key words: Stress sources. Clinical practice. Nursing students. Nursing studies.
Qué se conoce: Hay diferentes fuentes de estrés de la práctica clínica, tanto en los profesionales de enfermería como en los estudiantes. Qué aporta: Las principales fuentes de estrés planteadas por los alumnos disminuyen en importancia a lo largo de la carrera, manteniendo el mismo orden: falta de competencia, contacto con el sufrimiento, relación con tutores y compañeros, impotencia e incertidumbre, no controlar la relación con el enfermo, implicación emocional, y dañarse en la relación con el enfermo.
Proyecto de investigación subvencionado por la Universidad del País Vasco (1/UPV00079.252HA-8084/2000).
Correspondencia: X. Zupiria-Gorostidi. Escuela Universitaria de Enfermería de San Sebastián. Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea. Begiristain Doktorearen Pasealekua, 105. 20014 Donostia/San Sebastián. España. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 7-6-2006.
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Introducción En el trabajo de enfermería hay diferentes fuentes de estrés: unas relacionadas con el rol y otras relacionadas con la organización laboral. En la formación de los estudiantes de enfermería, es fundamental conocer las fuentes de estrés relacionadas con el rol para determinar qué habilidades potenciar y así contribuir a la salud laboral de los futuros profesionales e, indirectamente, a un mejor cuidado de las personas atendidas. Además, interesa conocer la evolución de esas fuentes de estrés a medida que el alumno se forma y va adquiriendo experiencia. Hay diversos trabajos acerca del estrés en profesionales de enfermería1-5 y también en estudiantes de enfermería6-11. En ambos casos, se han encontrado diversas fuentes de estrés. En estudios realizados en profesionales de enfermería, se han encontrado 3 principales fuentes de estrés: trabajo, familia, sociedad12. El trabajo de enfermería genera estrés por aspectos relacionados con el trabajo en sí (rol) y por aspectos derivados de la organización del trabajo. De hecho, se comprobó que uno de los cuestionarios más importantes para medir estrés en enfermeras hospitalarias5,13, contenía una proporción importante de ideas relacionadas con la organización laboral1,14. En trabajos acerca del estrés realizados con estudiantes de enfermería, se han clasificado las fuentes de estrés de distintas maneras. Zryewsky y Davis9 observaron que el 75,4% procedía del área académica y clínica, el 8% del área social y el 13,6% del área personal. Por otro lado, Mahat11 observó que el 50% del estrés en estudiantes de enfermería proviene del área interpersonal, y Sánchez15 que la mayoría del estrés relacionado con las prácticas clínicas proviene de las relaciones. En un estudio realizado en Australia16 se ha observado que las principales fuentes de estrés del estudiante de enfermería a lo largo de sus 4 años de formación son los estudios, las finanzas, la familia y la salud. Timmins y Kaliszer 17 han observado que las principales fuentes de estrés en tercero de enfermería son: el estrés académico, la relación con los profesores, las relaciones en las prácticas clínicas, las finanzas y la muerte de los pacientes. También hay trabajos que miden el estrés originado únicamente en las prácticas clínicas6,15,18,19. En cuanto a cuestionarios para medir fuentes de estrés de la práctica clínica en estudiantes de enfermería, hasta el año 2003 no había referenciado ningún cuestionario ni en castellano ni en inglés. En la bús-
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queda bibliográfica se encontró una referencia a un cuestionario escrito en hebreo6 y posteriormente un trabajo en que se utilizaba un cuestionario en chino18. Por todo ello, el equipo investigador se propuso construir un cuestionario bilingüe euskara-castellano y validarlo, para después realizar nuestra investigación. El cuestionario validado se llama KEZKAK14. Con el cuestionario validado, se realizó un estudio transversal con alumnos de enfermería durante el curso 1999-200020, y se observó que todas las fuentes de estrés medidas por el cuestionario KEZKAK estaban relacionadas con la ansiedad-rasgo o tendencia ansiosa de las personas. Además, se observó que había 3 factores que eran más estresantes para las mujeres: “el contacto con el sufrimiento”, “no controlar la relación con el enfermo” y “el enfermo busca una relación íntima”. También se pudo observar que la edad únicamente se relacionaba con “la relación con los compañeros”. Asimismo, había relación entre el curso académico (primero, segundo y tercero) y “la falta de competencia”, “la relación con los compañeros”, “el enfermo busca una relación íntima” y “la sobrecarga”, y las puntuaciones más altas se observaron en segundo curso y las más bajas en primero. Por ello, se consideró el interés de hacer un estudio longitudinal con una cohorte de estudiantes. El objetivo de este trabajo consiste en conocer las principales fuentes de estrés de la práctica clínica desde el punto de vista de los estudiantes de enfermería, así como su evolución a lo largo de la diplomatura.
Método Se ha estudiado una cohorte de estudiantes de enfermería a lo largo de los 3 años de la diplomatura. La población diana la constituyeron los alumnos de primero de enfermería del curso 1999-2000 (n = 130). En principio, no ha habido ningún criterio de exclusión. Se pasó el cuestionario en la Escuela Universitaria de Enfermería al comienzo de la carrera (octubre de 1999), en un momento en el que ningún alumno de primero de enfermería había realizado aún las prácticas clínicas. Se ha vuelto a pasar el mismo cuestionario al final de la carrera (mayo de 2002), al final del último período práctico. La carrera de enfermería en la Escuela de Enfermería de San Sebastián consta de 3 cursos. En el primer curso se realiza el primer período práctico hospitalario de 7 semanas de duración. En el segundo curso se realizan 2 períodos prácticos hospitalarios de
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7 semanas de duración cada uno. En el tercer curso se realizan 2 períodos prácticos de 7 semanas de duración cada uno, uno hospitalario y otro extrahospitalario. En ambos momentos (octubre de 1999 y mayo de 2002), se ha pasado un cuestionario que recogía información acerca de la edad, el sexo, la ansiedad-rasgo (STAI)21 y las fuentes de estrés de la práctica clínica (KEZKAK)14. Se ha medido la ansiedad-rasgo al inicio para comprobar que los sujetos perdidos en la segunda medición no son más ansiosos que los que han contestado en ambas ocasiones (muestra definitiva). KEZKAK es un cuestionario que mide las principales fuentes de estrés de la práctica clínica en los alumnos de enfermería. Este instrumento presenta una alta consistencia interna (α de Cronbach = 0,95), una fiabilidad considerable (0,72 a los 2 meses y 0,68 a los 6 meses) y una validez concurrente aceptable (0,39 con ansiedad-rasgo medida por el cuestionario STAI)14. El cuestionario consta de 41 ítems. Se pregunta al sujeto por la preocupación que le genera cada una de las situaciones planteadas, y puede optar entre 4 respuestas (0: no preocupa nada; 1: preocupa algo; 2: preocupa bastante; 3: preocupa mucho). Posteriormente, se pueden obtener una puntuación total y 9 subescalas que indican distintas fuentes de estrés: – Falta de competencia. – Contacto con el sufrimiento. – Relación con tutores y compañeros. – Impotencia e incertidumbre. – No controlar la relación con el enfermo. – Implicación emocional. – Dañarse en la relación con el enfermo. – El enfermo busca una relación íntima. – Situaciones de saturación. La puntuación obtenida en cada factor tiene rangos diferentes debido a que cada factor está constituido por diferente número de ítems. Para poder distinguir qué factores se perciben como más estresantes, se ha obtenido en cada factor una puntuación ponderada (se ha dividido la puntuación obtenida por el número de ítems de cada factor). Así, se ha obtenido una puntuación en cada factor que va de 0 a 3 como en las opciones de respuesta a cada ítem (0: no preocupa nada; 1: preocupa algo; 2: preocupa bastante; 3: preocupa mucho), lo que permite ver los resultados de forma más gráfica. La participación de los alumnos ha sido voluntaria y se ha asegurado su anonimato de la siguiente mane-
TABLA 1. Porcentaje de varones, así como media y desviación estándar de edad, ansiedad-rasgo, puntuación total en KEZKAK y fuentes de estrés, en la muestra definitiva y en la muestra perdida, al comienzo del estudio Muestra perdida (n = 39)
Muestra definitiva (n = 86)
Porcentaje de varones
10,3
10,6
Edad
21,4 (4,9)
19,9 (3,6)
Ansiedad-rasgo
26 (4)
25,9 (4,5)
Puntuación total en KEZKAK
72,5 (17,8)
68,9 (19)
Falta de competencia
23,8 (6,6)
23,3 (6,6)
Contacto con el sufrimiento
17,1 (6,3)
16,2 (5,2)
9,1 (3,6)
8,5 (3,8)
Impotencia e incertidumbre
22,7 (6,3)
21,4 (5,4)
No controlar la relación con el enfermo
13,4 (4,3)
13,1 (4,6)
Implicación emocional
6,6 (2,9)
6,8 (2,9)
Dañarse en la relación con el enfermo
9 (3,6)
9,5 (3,2)
El enfermo busca una relación íntima
2,3 (2)
2 (1,6)
Sobrecarga
7,6 (2,8)
7,2 (2,7)
Relación con compañeros y tutores
ra: se pedía a los alumnos que escribieran el tercer y cuarto apellidos en el cuestionario. De esa manera, a los 3 años se pudieron casar los cuestionarios de las mismas personas asegurando su anonimato, puesto que los apellidos tercero y cuarto no constan entre los datos administrativos disponibles en la universidad. El único criterio de exclusión para la muestra definitiva consistió en no rellenar completamente el cuestionario en ambas ocasiones. Los datos recogidos se han informatizado y tratado estadísticamente con el paquete de programas estadísticos SPSS-PC. Para comprobar diferencias al comienzo y al final de la carrera se ha utilizado la prueba de la t de Student para medidas repetidas.
Resultados De los 130 sujetos de la población diana contestaron completamente al cuestionario en el primer momento 125 (96,1%). De esos 125, contestaron al final de la diplomatura de forma completa 86 (66,1% de la población diana, y 68,8% de los sujetos que contestaron al inicio de la carrera). En la tabla 1 puede constatarse que el grupo que contestó en las 2 ocasiones (86) y el que contestó sólo al principio (39), no se diferencia significativamente
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TABLA 2. Media y desviación estándar de las puntuaciones del cuestionario KEZKAK (puntuación general y 9 fuentes de estrés) al inicio y al final de la carrera Inicio
Final
p
Puntuación total en KEZKAK
68,9 (19)
60,2 (26)
0,001
Falta de competencia
23,3 (6,6)
18,7 (7,6)
0,001
Contacto con el sufrimiento
16,2 (5,2)
14,3 (7,5)
0,01
8,5 (3,8)
8,3 (4,1)
Impotencia e incertidumbre
21,4 (5,4)
18,2 (8,4)
0,001
No controlar la relación con el enfermo
13,1 (4,6)
11,9 (4,8)
0,05
Relación con compañeros y tutores
ns
Implicación emocional
6,8 (2,9)
6,1 (4,4)
ns
Dañarse en la relación con el enfermo
9,5 (3,2)
7,5 (3,8)
0,001
El enfermo busca una relación íntima
2,0 (1,6)
2,0 (1,6)
ns
Sobrecarga
7,6 (2,8)
7,2 (2,7)
ns
Falta de competencia Impotencia e incertidumbre Dañarse en la relación con el enfermo Implicación emocional No controlar relación con el enfermo Contacto con el sufrimiento Sobrecarga Relación con compañeros y tutores
Inicio
El enfermo busca una relación íntima
Final
KEZKAK41
Me preocupa
0
1
2
3
Nada
Algo
Bastante
Mucho
Fig. 1. Media de las puntuaciones ponderadas en la escala total y en las 9 fuentes de estrés, al inicio y al final de la carrera.
ns: no significativa.
en ninguna de las características medidas en el primer momento: porcentaje de varones, media de edad, media en ansiedad-rasgo y medias de las fuentes de estrés. En la tabla 2 pueden observarse las medias de la puntuación general en el cuestionario KEZKAK y de las puntuaciones en las 9 fuentes de estrés, al inicio y al final de la carrera, y si las diferencias entre las puntuaciones iniciales y finales son estadísticamente significativas. En la figura 1 pueden observarse las medias iniciales y finales en la escala global y en las 9 fuentes de estrés, pero con unas puntuaciones ponderadas que van de 0 a 3 (0: no preocupa nada; 1: preocupa algo; 2: preocupa bastante; 3: preocupa mucho). Según esos datos, lo que más preocupa a los alumnos de enfermería al comienzo de la diplomatura de más a menos es: la “falta de competencia” (m = 2,1); “la impotencia e incertidumbre” (m = 1,9); “dañarse en la relación con el enfermo” (m = 1,9); “la implicación emocional” (m = 1,7); “no controlar la relación con el enfermo” (m = 1,6), y el “contacto con el sufrimiento” (m = 1,6). Al final de la carrera el orden de lo que más les preocupa es el mismo. Se observa que hay una disminución de la puntuación total del cuestionario desde el principio al final de la carrera. Además, hay una disminución significativa en todos los factores, excepto en: “la relación con los compañeros y tutores”, “la implicación emocional”, “el enfermo busca una relación íntima” y ”la sobrecarga”.
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Discusión La participación ha sido importante. En el primer momento hay una participación muy alta. Se produce una pérdida importante en las encuestas realizadas al final de la carrera. Hay que tener en cuenta que no todos los matriculados en primero estaban 2 años después matriculados en tercero. De los 130 matriculados en primero en el curso 1999-2000, únicamente 110 estaban matriculados en tercero en el curso 20012002. Por lo tanto, tomando como población diana la cohorte que llega en 3 cursos a tercero, la participación sería del 78,2% en lugar del 66,1%. Parte de las pérdidas se pueden deber a la metodología empleada. Por un lado, tenían que coincidir los alumnos en clase 2 veces, una al comienzo de la carrera y otra al final. A pesar de buscar las clases de máxima asistencia, es posible que por diversas razones unos no pudieran acudir en el primer momento y otros en el segundo. Por otro lado, el anonimato nos impedía buscar a los que habiendo contestado en el primer momento pudiesen haber fallado en el segundo. Sin embargo, creemos que esta forma de trabajar está justificada porque asegura el anonimato. De los 125 alumnos que contestaron al inicio de la carrera, 86 también lo hicieron al final de ésta, mientras que 39 no lo hicieron. El hecho de que no se diferencien en ninguna de las características medidas en el primer momento, apoya la idea de que ambas submuestras eran de características parecidas, por lo que no cabe sospechar ninguna explicación más allá del
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azar para participar o no en la encuesta en ambas ocasiones. Se observa que lo que más preocupa a los alumnos de las prácticas clínicas al comienzo y al final de la diplomatura, en orden de importancia, es: “la falta de competencia”, “la impotencia e incertidumbre”, “dañarse en la relación con el enfermo”, “la implicación emocional”, “no controlar la relación con el enfermo” y “el contacto con el sufrimiento”. En otros trabajos se han observado resultados similares6,18,19. Se aprecia una disminución significativa a lo largo de la diplomatura en la puntuación total y en 5 de las 9 fuentes de estrés. Eso significa que a los alumnos les preocupa menos esas situaciones planteadas al final de la carrera que al principio. Esta disminución puede atribuirse, en parte, a la experiencia y a la formación. En el primer momento, la mayoría de las situaciones planteadas no habían sido directamente vividas. Sin embargo, al final de la carrera el alumno ya se ha enfrentado a todas o casi todas las situaciones planteadas y además ha sido aconsejado. El hecho de enfrentarse a situaciones preocupantes y temidas puede hacer que pierdan poder estresor. Apoya esa idea los trabajos realizados con profesionales de enfermería en los que se ha observado menores niveles de estrés cuantos más años llevan trabajando22. Es una información que debe de darse a los alumnos: “al comienzo es normal estar preocupados, pero esas preocupaciones irán disminuyendo a medida que vayáis adquiriendo experiencia y destreza”. Del mismo modo, es importante centrar al alumno en su “rol de alumno”. El sistema se encarga de exigir al alumno según el nivel en que se encuentra. A menudo, son los mismos alumnos los que se presionan a sí mismos exigiéndose funcionar a niveles para los que aún no están preparados23,24. Centrar al alumno en su rol es, sin duda, un quehacer de los educadores de éste: “es tiempo de aprender”. A tenor de los datos y de lo expuesto, podría pensarse que las fuentes de estrés estudiadas en este trabajo podrían ir disminuyendo hasta desaparecer a medida que el profesional adquiere experiencia. Sin embargo, en estudios realizados con profesionales de enfermería, se ve que algunas fuentes de estrés estudiadas están presentes a lo largo de la vida profesional: “contacto con el sufrimiento”, “impotencia e incertidumbre”, “implicación emocional”, “no controlar la relación con el enfermo”, “resultar dañado en la relación con los enfermos”, “relación con compañeros” y “sobrecarga laboral”5,13,25,26.
El factor “el enfermo busca una relación íntima” no se ha encontrado en otros trabajos con estudiantes, ni en trabajos realizados con profesionales de enfermería. Se trata de un factor que también tiene poca importancia en nuestro trabajo. El factor que más preocupa a nuestros alumnos, tanto al comienzo como al final de la diplomatura, es “la falta de competencia”. Se ha observado que pierde importancia, pero que sigue siendo lo que más preocupa a los estudiantes al final de su formación. Es lógico. Si bien acaban con su formación, se encuentran en un momento de tránsito a la vida profesional: un momento de gran incertidumbre y de grandes dudas, un momento en el que tienen que comenzar “a caminar” solos, con toda la responsabilidad que ello conlleva. Se trata de una fuente de estrés que está ausente en los profesionales de enfermería con experiencia pero presente en los noveles y en los que trabajan en servicios donde las técnicas varían mucho5,12,25. En ese sentido, se debería informar a los alumnos que es una fuente de estrés relacionada con cualquier situación de aprendizaje y que desaparecerá con la experiencia. También ayudaría el presentar a los alumnos modelos reales y no tanto modelos ideales que pueden aumentar o mantener sus niveles de autoexigencia. En estudios realizados en profesionales de enfermería con experiencia, se ha observado que hay factores de estrés que siguen estando presentes: “el contacto con el sufrimiento”, “la implicación emocional” y “la impotencia e incertidumbre”5,12,25,26. Se trata de factores siempre presentes en el trabajo de enfermería, por las características propias del trabajo a realizar, y a las que se ha bautizado como “coste emocional del cuidado“25. Son factores que no desaparecen con el tiempo ni con la experiencia. Conviene que el profesional aprenda a convivir con ellos y a que afecten lo menos posible a su bienestar. Algunos de los aspectos relacionados con la deshumanización en la asistencia tienen que ver con una incapacidad de asimilar algunas fuentes de estrés. El sufrimiento y las emociones se contagian. Hace tiempo que Menzies27 describió unas defensas institucionales para afrontar esas situaciones de forma que no afectaran a las enfermeras: poner una gran distancia emocional con los pacientes, centrarse en las técnicas, etc. En un momento en que se está impulsando un cuidado holístico de la persona, esas formas de trabajar pueden crear en el trabajador situaciones de disonancia cognitiva (conflicto entre “debería de hacerlo así” y “lo hago de esta otra manera”) que se resuelven con “excusas” como “no hay tiem-
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po”. Sin negar que la enfermería clínica tiene una gran presión asistencial, cabría preguntarse qué parte de la deshumanización se puede explicar por la falta de tiempo, hasta qué punto esa forma de trabajo es resultado de una dificultad de manejarse con esas situaciones porque no se ha aprendido a hacerlo de otra manera, y si esa forma de trabajo satisface realmente al profesional12. Las sesiones clínicas y las supervisiones en grupo pueden servir para aprender a asimilar y a manejarse con lo inevitable, para ir aceptando las limitaciones y para renunciar a la omnipotencia. Por todo ello, es importante hacer ver a los alumnos que se trata de fuentes de estrés que acompañan al trabajo de enfermería y la conveniencia de ir acostumbrándose a vivir con ellas y a trabajarlas. En ese sentido, desde la Escuela de Enfermería se podría fomentar la creación de espacios de reflexión en torno a las prácticas clínicas, en las que el alumno se iría familiarizando con otra forma de aprender acerca de la profesión. Aprender a afrontar situaciones tan duras mediante el desahogo con compañeros y su apoyo, comprobando que a todos les suceden cosas parecidas (universalización), contrastando opiniones e intentando entender lo que sucede, ampliará las miras y permitirá al alumno aprender a aprender de las dificultades, en lugar de aprender a huir. En este sentido, cabe reseñar experiencias cercanas realizadas con estudiantes de enfermería23,24 y de medicina28. Se observa que de las 9 fuentes de estrés planteadas por el cuestionario, 5 tienen que ver con las relaciones (“dañarse en la relación con el enfermo”, “no controlar la relación con el enfermo”, “implicación emocional”, “la relación con compañeros y tutores” y “el enfermo busca una relación íntima”). De éstas, las que tienen que ver con la relación con el enfermo están entre las que más preocupan a los estudiantes de enfermería, tanto al principio como al final de la diplomatura. Este hallazgo está acorde con la bibliografía al respecto6,11,15,18,19; también es una fuente de estrés importante en profesionales de enfermería5,12,25,26. Por lo tanto, nos da una idea de un aspecto a potenciar en la formación de futuros profesionales de enfermería. El desarrollo de habilidades sociales es sin duda otro de los aspectos olvidados en la formación de enfermería. Nadie duda que el estudiante debe aprender a realizar procedimientos y técnicas de enfermería. Sin embargo, no se tiene en cuenta que las habilidades sociales son muy importantes para realizar el trabajo de enfermería, que el profesional es el principal
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instrumento en su trabajo. Es importante que el alumno sepa que la relación con el paciente es básica en su profesión y que conozca sus habilidades sociales para ir desarrollándolas. El quehacer indicará el tipo de relación a establecer y la distancia adecuada, que será más cercana o más lejana según el servicio en el que se esté trabajando. En general, podría decirse: “tan cerca como sea necesario y tan lejos como sea posible”. En cuanto al estudiante, habrá que recordarle que dependiendo del nivel de desarrollo de sus habilidades, podrá ir acercándose cuanto sea necesario manteniendo siempre “la distancia de seguridad”. La relación con tutores y compañeros de trabajo es una fuente de estrés que preocupa poco al inicio y al final de la carrera, y que apenas presenta variación. Es un dato constatado también en otros trabajos19. Sin embargo, se trata de una fuente de estrés importante en profesionales de enfermería5,12,25, y que tiene que ver con dificultades en las relaciones con los compañeros y con la jerarquía. En el caso de los alumnos, esa fuente de estrés puede estar relacionada con el profesorado y con la institución universitaria, aspectos no recogidos en este trabajo. Habrá que informar a los alumnos de esta fuente de estrés en su futuro profesional y de la importancia de aprender a trabajar en equipo. Asimismo, habrá que concienciar a los alumnos de que el conflicto es inevitable, de la importancia de aprender a resolverlo y de tener experiencias positivas en la superación de conflictos grupales. Un quehacer a desarrollar tendrá que ser el de enseñar a trabajar en equipo, para lo cual tendrán que aprender a hacerlo primero los profesores. Por último, hay un factor que se refiere a la sobrecarga, que no tiene apenas importancia al comienzo y que no tiene variación a lo largo de la carrera. Sin embargo, estamos seguros de que si hubiésemos incluido aspectos académicos habrían salido otras fuentes de estrés relacionadas con la carga de clases o de exámenes. En estudios realizados con profesionales de enfermería se observa que la sobrecarga laboral es una fuente de estrés importante 5,12,25,26. Por tanto, será otro factor acerca del que informar y preparar a los alumnos. Será importante enseñar a los alumnos a relajarse y a priorizar. Para concluir, se puede subrayar que las principales fuentes de estrés del rol de enfermería disminuyen a lo largo de la diplomatura. Según la bibliografía, muchas de esas fuentes de estrés siguen estando presentes en los profesionales de enfermería, por lo que sería interesante seguir a la cohorte a lo largo de su desarrollo
Zupiria-Gorostidi X et al. Fuentes de estrés en la práctica clínica de los estudiantes de enfermería. Evolución a lo largo de la diplomatura
profesional. Nuestra labor como docentes consiste en informar de la evolución de esas fuentes de estrés, en concienciar sobre el desarrollo de algunas habilidades y en estructurar la docencia de forma que vayan adquiriendo esas habilidades.
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