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Ganando tiempo
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Ganando tiempo ¿Carecían de sentido los intentos activos de salvar a esta mujer con una enfermedad terminal? La Sra. Blanca A. no lo creía así. GAIL KWARCIANY, RN, C, CRNI, OCN, BSN
28 Nursing 2003, Volumen 21, Número 4
LA SRA. BLANCA A., una de mis cinco pacientes de la unidad de oncología hematológica, parecía encontrarse en buen estado, charlando con sus familiares. Sin embargo, la estudiante de enfermería señaló que no podía obtener la lectura en el monitor del dispositivo de determinación no invasora de la presión arterial. “Debe ser el monitor”, pensé, debido a que la Sra. Blanca A. -de 68 años de edad- había estado “bien” durante todo el día. La paciente había sido hospitalizada para el control del dolor y para una nueva estadificación de un cáncer pulmonar de células pequeñas. Aunque su situación se consideraba terminal, en la actualidad permanecía estable y sin dolor. Excepto por un cuadro de estreñimiento, todos los hallazgos obtenidos en su última valoración física habían sido normales. En su historia constaba la aplicación de medidas completas de reanimación,
excepto la intubación y la ventilación mecánica. La enfermera del turno anterior había tratado el estreñimiento con varias dosis de un laxante y con un enema, sin obtenerse resultados. El médico residente había prescrito repetir el enema por la noche, si era necesario. Como enfermera del turno de las siete de la tarde a siete de la mañana, le pedí a la estudiante de enfermería que intentara tomar manualmente la presión arterial a la Sra. Blanca A. Al cabo de unos pocos minutos, fui a su habitación para echar una mano. Cuando entré en la habitación, la Sra. Blanca A. estaba tumbada en la cama y charlaba con sus visitantes. Sin embargo, me asusté al ver que estaba extremadamente pálida y que su piel estaba fría y húmeda. Tras colocar el manguito del esfigmomanómetro en el brazo, me presenté a la Sra. Blanca A. y le pregunté cómo se sentía. “Muy bien, sólo cansada de ir todo el día al baño para intentar la defecación”, me contestó. “Me he levantado varias veces de la cama para sentarme en la butaca. Tengo una sensación realmente de plenitud y he estado expulsando gases toda la tarde, pero todavía no puedo defecar.”
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La examiné y observé que su abdomen estaba muy distendido y que era duro y doloroso al más mínimo roce. Los sonidos intestinales eran de tono alto y los sonidos pulmonares eran nítidos. El pulso era débil y rápido, con una frecuencia de 120 lat/min; la presión arterial (comprobada en ambos brazos) era de sólo 70/30 mmHg. A pesar de ello, la paciente permanecía alerta y orientada. Comprobé la permeabilidad de la vía intravenosa (i.v.), y después la abrí hasta una velocidad de perfusión máxima y le comenté a la Sra. Blanca y a sus dos hijos adultos que le estaba dando “un poco de líquido i.v. extra” para aumentar su presión arterial. Salí y avisé al médico residente, que realmente no tenía ninguna gana de ir a ver a una paciente alerta y orientada cuyo único problema inmediato era el estreñimiento acompañado de presión arterial baja. “Ponle un litro de líquido y después vuelve a comprobar la presión arterial”, me dijo. Cuando volví a la habitación, descubrí que la presión arterial de la Sra. Blanca había disminuido hasta 60/30 mmHg y que su frecuencia cardíaca había aumentado: la administración de una cantidad extra de líquido no había dado resultado. Llamé a otra enfermera para que me ayudara y para que volviera a avisar de nuevo al médico residente. Esta vez le señalé que la presión arterial había disminuido todavía más. “Va a presentar un shock”, avisé. “Por favor, venga a verla ya”. Además, solicité llevar a cabo un electrocardiograma (ECG), la administración de líquidos adicionales a través de una segunda vía i.v. y la realización de una radiografía abdominal con dispositivo portátil. El médico residente acudió un poco más tarde. En el momento en el que vio a la Sra. Blanca A. se dio cuenta de que había problemas, y corrió hasta la sala de espera para hablar con sus familiares. “Todo este alboroto sin sentido”
Me quedé con la Sra. Blanca A. y le agarré la mano. Permanecía sorprendentemente alerta y locuaz; de hecho, insistió en que estaba bien y que no había ninguna necesidad de armar “todo este alboroto sin sentido”. Le expliqué que estábamos preocupados por la presión arterial y la frecuencia del pulso.
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Mientras tanto, el médico residente volvió a comentar los aspectos relativos a la reanimación con la paciente y con sus familiares; explicó que si la paciente elegía la opción de rechazar las medidas de reanimación, se llevaría a cabo toda la asistencia excepto las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP), e insistió en que su decisión sería respetada. Dado que la paciente conocía su pronóstico, solicitó que no se le colocara “una de esas máquinas de respirar”, pero añadió: “todavía no estoy preparada para morir”. La tranquilicé y le dije que, excepto en lo relativo a la máquina de respirar, su asistencia sería completa. Mientras hablábamos, un técnico realizó la radiografía, y otro efectuó el ECG, en el que no se observaron alteraciones con excepción de la taquicardia. Mientras tanto, la presión arterial siguió descendiendo hasta hacerse casi imposible de determinar. El corazón estaba desbocado. La paciente parecía bañada en sudor. La hija de la Sra. Blanca A. salió de la habitación llorando, y cuando le facilité el documento relativo a las medidas de reanimación, preguntó: “¿es el final?”. Luchando por contener mis propias lágrimas, le expliqué la gravedad de la situación. La hija se apoyó en mí y yo la abracé. “Sé que se está haciendo todo lo posible. Muchas gracias”, me dijo.
la velocidad inicial de perfusión correcta y monitorizara a la paciente. Comenté a la familia de la Sra. Blanca A. lo que estábamos haciendo, y rápidamente se dieron cuenta de que esta situación no era la habitual, por lo que les tranquilicé diciéndoles que no haríamos nada que pudiera perjudicar a su madre.
Sin camas disponibles
Epílogo
Finalmente, la Sra. Blanca A. entró en coma. Solicitamos su ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para la administración de vasopresores, pero no había camas. Mientras el supervisor del hospital buscaba una cama, el estado de la Sra. Blanca A. siguió deteriorándose: la paciente necesitaba dopamina, pero la normativa del hospital impedía la administración de este fármaco a pacientes no monitorizados, y personalmente no tenía experiencia en su preparación ni en el cálculo de su dosis. Sin embargo, sabía que si no actuábamos, la paciente moriría. Tras conversar con nosotros, el médico residente estuvo de acuerdo en iniciar una vía central si se podía conseguir un monitor portátil. Mientras tanto, el supervisor de enfermería habló con la UCI médica para que enviara una enfermera que preparara el fármaco, calculara
Varios meses después, en una consulta, me encontré con la hija de la Sra. Blanca. Me abrazó y me dijo lo que había ocurrido después de que su madre quedara ingresada en la UCI. En la radiografía se observó una rotura esplénica, por lo que fue intervenida quirúrgicamente y sobrevivió. Después, su hija me dijo: “pero yo sé que fue usted quien le salvó la vida”. Ahora, cada vez que cuido a un paciente en fase de deterioro avanzado y en el que la opinión general es que no tienen sentido los esfuerzos activos para que permanezca con vida me acuerdo de la Sra. Blanca A. Aunque sabía que tenía una enfermedad terminal, la Sra. Blanca todavía no estaba preparada para dejar de luchar. Trabajando en equipo, la ayudamos a seguir adelante y entre todos ganamos un tiempo preciso para ella y su familia. N
Pocas posibilidades de supervivencia
Tras conseguir la medicación y el equipamiento necesario y conectar a la Sra. Blanca A. al monitor cardíaco, el médico residente dijo “vamos allá”. Abrió la vía, comenzó la perfusión y permaneció observando el monitor. Las enfermeras llevamos a cabo el control del pulso, la presión arterial y la respiración de la Sra. Blanca. Finalmente al cabo de 30 min pudimos ingresar a la paciente en la UCI. Entonces yo tenía poca confianza en su supervivencia: la presión arterial había aumentado hasta 80/40 mmHg, pero permanecía sin respuesta, pálida y con sudación profusa. Después, salí con la familia a la sala de espera. Nos cogimos las manos y me agradecieron el esfuerzo que habíamos realizado. A pesar de que estaba a punto de llorar (estaba segura de que la Sra. Blanca A. no sobreviviría a esa noche) creía que durante esta crisis tenía que prestar apoyo a la paciente y a su familia.
Gail Kwarciany es enfermera clínica en la University of Texas Medical Branch de Galveston.
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Ganando tiempo ¿Carecían de sentido los intentos activos de salvar a esta mujer con una enfermedad terminal? La Sra. Blanca A. no lo creía así. GAIL KWARCIANY, RN, C, CRNI, OCN, BSN
28 Nursing 2003, Volumen 21, Número 4
LA SRA. BLANCA A., una de mis cinco pacientes de la unidad de oncología hematológica, parecía encontrarse en buen estado, charlando con sus familiares. Sin embargo, la estudiante de enfermería señaló que no podía obtener la lectura en el monitor del dispositivo de determinación no invasora de la presión arterial. “Debe ser el monitor”, pensé, debido a que la Sra. Blanca A. -de 68 años de edad- había estado “bien” durante todo el día. La paciente había sido hospitalizada para el control del dolor y para una nueva estadificación de un cáncer pulmonar de células pequeñas. Aunque su situación se consideraba terminal, en la actualidad permanecía estable y sin dolor. Excepto por un cuadro de estreñimiento, todos los hallazgos obtenidos en su última valoración física habían sido normales. En su historia constaba la aplicación de medidas completas de reanimación,
excepto la intubación y la ventilación mecánica. La enfermera del turno anterior había tratado el estreñimiento con varias dosis de un laxante y con un enema, sin obtenerse resultados. El médico residente había prescrito repetir el enema por la noche, si era necesario. Como enfermera del turno de las siete de la tarde a siete de la mañana, le pedí a la estudiante de enfermería que intentara tomar manualmente la presión arterial a la Sra. Blanca A. Al cabo de unos pocos minutos, fui a su habitación para echar una mano. Cuando entré en la habitación, la Sra. Blanca A. estaba tumbada en la cama y charlaba con sus visitantes. Sin embargo, me asusté al ver que estaba extremadamente pálida y que su piel estaba fría y húmeda. Tras colocar el manguito del esfigmomanómetro en el brazo, me presenté a la Sra. Blanca A. y le pregunté cómo se sentía. “Muy bien, sólo cansada de ir todo el día al baño para intentar la defecación”, me contestó. “Me he levantado varias veces de la cama para sentarme en la butaca. Tengo una sensación realmente de plenitud y he estado expulsando gases toda la tarde, pero todavía no puedo defecar.”
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La examiné y observé que su abdomen estaba muy distendido y que era duro y doloroso al más mínimo roce. Los sonidos intestinales eran de tono alto y los sonidos pulmonares eran nítidos. El pulso era débil y rápido, con una frecuencia de 120 lat/min; la presión arterial (comprobada en ambos brazos) era de sólo 70/30 mmHg. A pesar de ello, la paciente permanecía alerta y orientada. Comprobé la permeabilidad de la vía intravenosa (i.v.), y después la abrí hasta una velocidad de perfusión máxima y le comenté a la Sra. Blanca y a sus dos hijos adultos que le estaba dando “un poco de líquido i.v. extra” para aumentar su presión arterial. Salí y avisé al médico residente, que realmente no tenía ninguna gana de ir a ver a una paciente alerta y orientada cuyo único problema inmediato era el estreñimiento acompañado de presión arterial baja. “Ponle un litro de líquido y después vuelve a comprobar la presión arterial”, me dijo. Cuando volví a la habitación, descubrí que la presión arterial de la Sra. Blanca había disminuido hasta 60/30 mmHg y que su frecuencia cardíaca había aumentado: la administración de una cantidad extra de líquido no había dado resultado. Llamé a otra enfermera para que me ayudara y para que volviera a avisar de nuevo al médico residente. Esta vez le señalé que la presión arterial había disminuido todavía más. “Va a presentar un shock”, avisé. “Por favor, venga a verla ya”. Además, solicité llevar a cabo un electrocardiograma (ECG), la administración de líquidos adicionales a través de una segunda vía i.v. y la realización de una radiografía abdominal con dispositivo portátil. El médico residente acudió un poco más tarde. En el momento en el que vio a la Sra. Blanca A. se dio cuenta de que había problemas, y corrió hasta la sala de espera para hablar con sus familiares. “Todo este alboroto sin sentido”
Me quedé con la Sra. Blanca A. y le agarré la mano. Permanecía sorprendentemente alerta y locuaz; de hecho, insistió en que estaba bien y que no había ninguna necesidad de armar “todo este alboroto sin sentido”. Le expliqué que estábamos preocupados por la presión arterial y la frecuencia del pulso.
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Mientras tanto, el médico residente volvió a comentar los aspectos relativos a la reanimación con la paciente y con sus familiares; explicó que si la paciente elegía la opción de rechazar las medidas de reanimación, se llevaría a cabo toda la asistencia excepto las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP), e insistió en que su decisión sería respetada. Dado que la paciente conocía su pronóstico, solicitó que no se le colocara “una de esas máquinas de respirar”, pero añadió: “todavía no estoy preparada para morir”. La tranquilicé y le dije que, excepto en lo relativo a la máquina de respirar, su asistencia sería completa. Mientras hablábamos, un técnico realizó la radiografía, y otro efectuó el ECG, en el que no se observaron alteraciones con excepción de la taquicardia. Mientras tanto, la presión arterial siguió descendiendo hasta hacerse casi imposible de determinar. El corazón estaba desbocado. La paciente parecía bañada en sudor. La hija de la Sra. Blanca A. salió de la habitación llorando, y cuando le facilité el documento relativo a las medidas de reanimación, preguntó: “¿es el final?”. Luchando por contener mis propias lágrimas, le expliqué la gravedad de la situación. La hija se apoyó en mí y yo la abracé. “Sé que se está haciendo todo lo posible. Muchas gracias”, me dijo.
la velocidad inicial de perfusión correcta y monitorizara a la paciente. Comenté a la familia de la Sra. Blanca A. lo que estábamos haciendo, y rápidamente se dieron cuenta de que esta situación no era la habitual, por lo que les tranquilicé diciéndoles que no haríamos nada que pudiera perjudicar a su madre.
Sin camas disponibles
Epílogo
Finalmente, la Sra. Blanca A. entró en coma. Solicitamos su ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para la administración de vasopresores, pero no había camas. Mientras el supervisor del hospital buscaba una cama, el estado de la Sra. Blanca A. siguió deteriorándose: la paciente necesitaba dopamina, pero la normativa del hospital impedía la administración de este fármaco a pacientes no monitorizados, y personalmente no tenía experiencia en su preparación ni en el cálculo de su dosis. Sin embargo, sabía que si no actuábamos, la paciente moriría. Tras conversar con nosotros, el médico residente estuvo de acuerdo en iniciar una vía central si se podía conseguir un monitor portátil. Mientras tanto, el supervisor de enfermería habló con la UCI médica para que enviara una enfermera que preparara el fármaco, calculara
Varios meses después, en una consulta, me encontré con la hija de la Sra. Blanca. Me abrazó y me dijo lo que había ocurrido después de que su madre quedara ingresada en la UCI. En la radiografía se observó una rotura esplénica, por lo que fue intervenida quirúrgicamente y sobrevivió. Después, su hija me dijo: “pero yo sé que fue usted quien le salvó la vida”. Ahora, cada vez que cuido a un paciente en fase de deterioro avanzado y en el que la opinión general es que no tienen sentido los esfuerzos activos para que permanezca con vida me acuerdo de la Sra. Blanca A. Aunque sabía que tenía una enfermedad terminal, la Sra. Blanca todavía no estaba preparada para dejar de luchar. Trabajando en equipo, la ayudamos a seguir adelante y entre todos ganamos un tiempo preciso para ella y su familia. N
Pocas posibilidades de supervivencia
Tras conseguir la medicación y el equipamiento necesario y conectar a la Sra. Blanca A. al monitor cardíaco, el médico residente dijo “vamos allá”. Abrió la vía, comenzó la perfusión y permaneció observando el monitor. Las enfermeras llevamos a cabo el control del pulso, la presión arterial y la respiración de la Sra. Blanca. Finalmente al cabo de 30 min pudimos ingresar a la paciente en la UCI. Entonces yo tenía poca confianza en su supervivencia: la presión arterial había aumentado hasta 80/40 mmHg, pero permanecía sin respuesta, pálida y con sudación profusa. Después, salí con la familia a la sala de espera. Nos cogimos las manos y me agradecieron el esfuerzo que habíamos realizado. A pesar de que estaba a punto de llorar (estaba segura de que la Sra. Blanca A. no sobreviviría a esa noche) creía que durante esta crisis tenía que prestar apoyo a la paciente y a su familia.
Gail Kwarciany es enfermera clínica en la University of Texas Medical Branch de Galveston.
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