Gestion informatisée des soins de chimiothérapie anticancéreuse

Gestion informatis6e des soins de chimioth anticanc( reuse

rapie

A. FRAIROT*, L. VOLLE*, J. ROCHE*, J.-P. LAVAL**

RESUME

SUMMARY

La gestion des soins de chimioth6rapie anticanc6reuse est facilit6e par remploi d'un micro-ordinateur. Les auteurs ont mis au point un logiciel r6pondant a cet ohjectif qui prend en compte, sous forme de fichiers s6par6s, rensemble des donn6es n6cessaires ~ cette r6alisation : donn6es concernant le patient, les m6dicaments utilis6s, les protocoles th~rapeutiques, les contr61es ~i appliquer lors du d6roulement des soins. La machine pilote alors les rendez-vous, les examens ~ pratiquer, 6dite les ordonnances et protocoles adapt6s fi chaque patient en effectuant tous les calculs n6cessaires et en tenant compte des 616ments restrictifs d'emploi des drogues. Chaque dossier est r6actualis6 au terme de chaque cure par saisie des param~tres de contr61es ou d'~v~nements nouveaux, ce qui permet d'obtenir un historique d6taill6 de tous les soins re~us par tous les malades. L'exploitation statistique de ce dernier fichier est alors possible et permet 6galement de tester adh6rence et r6ponse au traitement. Ce logiciel r6alis6 et diffus6 par une soci6t6 de service en informatique est adaptable ~i des micro-ordinateurs divers. I! est mis ~ disposition des 6quipes qui s'int6ressent au traitement du cancer.

Computer control of anti-cancer chemotherapeutic management. Control of anti-cancer chemotherapeutic management is facilitated by the use of micro-computers. The authors have devised a program in which are entered, as separate records, all data required concerning the patient, the drugs administered, the therapeutic regimens and the controls to be applied during treatment. The computer commands appointments, examinations to be performed, prescriptions and protocols, making all the calculations needed and taking into account those data which restrict the use of drugs. At the end of each course, each record is updated by entering control parameters and new events, so that a detailed history of all the treatments received by all patients is obtained. This last record can be used for statistical purposes and to test compliance with, and response to treatment. The program, produced and distributed by a data-processing service firm, can be used with various micro-computers. It is available to medical groups interested in the treatment of cancer.

Mots cl6s : chimioth6rapie anticanc6reuse, microinformati-

que, logiciel de soins.

R e v M d d interne 1987 ; 8 : 262-272.

Dans un service de m6decine interne fatalement confront6 au traitement du cancer, la prise en charge de cette affection entraine pour l'6quipe soignante une m6thodologie particuli6re. En effet, une des caract6ristiques essentielles de la chimioth6rapie anticanc6reuse est d'6tre s6quentielle et cyclique. Elle impose par ailleurs des contr61es r6p6titifs et relativement faciles/t param6trer. La maitrise de ces soins devient difficile p o u r deux raisons : d ' u n e part le nombre des patients et des affections trait6es s ' a c c r o i s s e n t ; d'autre part le d 6 v e l o p p e m e n t de l'arsenal m6dicamenteux induit une inflation d'effets secondaires, de potentialisations ou d'interactions m6dicamenteuses, donc de pr6cautions d'emploi.

Le recours / t u n m i c r o o r d i n a t e u r pour piloter les s6quences th6rapeutiques nous a paru d ' u n int6r6t consid6rable, non seulement p o u r le gain de temps, mais 6galement pour ia s6curit6 qu'il procure. Partant de l/t, nous avons dfi mettre au point un logiciel de gestion de soins de chimioth6rapie r6pondant /t cet objectif. Ceci est le fruit d ' u n e collaboration 6troite entre t o u s l e s membres de notre 6quipe, m6decins et infirmi+res, et le personnel d ' u n e soci6t6 en informatique, I'I.R.M.A. Les premiers ont d6fini le cahier des charges ; les seconds ont r6alis6 l'analyse, la programmation, la mise en place du syst6me et assurent sa diffusion sur demande. L'un de nous ayant des comp6tences en informatique a servi d'interm6diaire entre promoteurs et r6alisateurs du pro jet.

MALADES ET MC:THODE * Service de mddecine interne, centre hospitalier gdndral. B P 511. 42328 R o a n n e Cedex. ** LR.M.A., Socidtd de conseil en informatique, 1 Petite R u e des Tanneries, 42300 Roanne. Tir(s ~ part : Alain Frairot, adresse ci-dessus.

Actuellement nous a p p l i q u o n s environ 25 protocoles de chimioth6rapie diff6rents /t plus de 100 malades. Les soins sont effectu6s, soit en secteur d ' h o s p i t a l i s a t i o n conventionnelle p o u r les protoRe~u le 25-10-1985, Renvoi pour correction le 21-2-1986. Acceptation d~finitive le 20-6-1986.

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Gestion informatisde des soins de chimiothdrapie anticancdreuse

coles lourds, soit en unit6 de j o u r p o u r les plus 16gers. La dur6e moyenne de chaque cure est de 5 j o u r s - - si possible ouvr6s - - avec des intervalles compris entre 21 et 35 jours, chaque patient recevant de 9 ~ 12 cures (quelques rares malades sont rest6s en traitement d'entretien sur une p~riode atteignant j u s q u ' h 3 ans). Les protocoles sont 61abor6s ~ partir d ' u n e cinquantaine de m6dicaments qui sont de deux t y p e s : agents cytostatiques p r o p r e m e n t dits et m6dicaments adjuvants, tels que hormones, anti-hormones, corticoYdes, anti-6m6tiques, etc... (2, 4, 7, 10, 11, 12). La mise en oeuvre du traitement implique Faction concert6e des diff+rents partenaires de l ' 6 q u i p e : m6decins lors de la d6cision et de la surveillance, infirmi6res p o u r la distribution des soins, secr6taires p o u r la tenue des dossiers et la convocation des malades. Lorsque s'accroissent le n o m b r e des patients et des protocoles appliqu6s, les contraintes de gestion de ces soins constituent une charge assez lourde, alors que les dotations humaines et mat6rielles du service n'augmentent pas en cons6quence. Dans ces conditions, ~ la crainte d ' u n accident th6rapeutique toujours possible, vient s ' a j o u t e r celle d ' u n e erreur ou d ' u n oubli, et ceci d ' a u t a n t plus facilement que le caract6re r6p6titif et routinier des soins peut e n d o r m i r la vigilance des acteurs. L'analyse de la situation nous a donc conduit souhaiter l ' a i d e d ' u n micro-ordinateur, ce qui impliquait la creation d'un syst6me de gestion adapt6 aux tfiches ci-dessus. Le cahier des charges pr6cisait donc cinq objectifs principaux : G6rer les rendez-vous de chaque patient de faqon la plus automatique possible p e n d a n t toute la dur6e des soins. l~diter p o u r chaque cure un plan de soins adapt6 chaque m a l a d e et mis ~ j o u r en fonction de param6tres divers (tol6rance, efficacit6, affection intercurrente, variations de poids, donn6es biologiques, etc...). Programmer les examens n6cessaires ~ l'application de chaque cure et enregistrer les r6sultats pour assurer la tglche pr6c6dente. Stocker p o u r chaque malade la totalit6 des soins effectivement requs de faqon h satisfaire une double o b l i g a t i o n : contr61e ~t tout instant de l'6tat du patient et des soins administr6s et disposer d'une base de donn6es suffisante p o u r r6aliser ~t terme des statistiques diverses. Travailler dans des conditions de s6curit6 et de confidentialit6 les plus parfaites possibles. Ces objectifs ont 6t6 atteints au terme d ' u n e 6tude de pr6s de deux ans permettant d'acqu6rir le mat6riel n6cessaire et de cr6er le logiciel de gestion sp6cialis&

LE M I C R O - O R D I N A T E U R : I1 s'agit d ' u n Apple I I I dont la m6moire centrale est de 256 kilo-octets et d o n t les m6moires secondaires sont de 2 types : lec-

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teur de disquettes (au nombre de 2) et disque d u r d ' u n e capacit6 de 5 m6ga-octets. Cette capacit6 peut 6tre augment6e en ajoutant jusqu'fi 4 disques durs de 10 m6ga-octets au besoin. La console reqoit un 6cran m o n o c h r o m e vert et une i m p r i m a n t e Mann e s s m a n n Tally MT 8) p r o g r a m m a b l e comp!6te le tout. (A titre indicatif une disquette a la capacit6 de recevoir environ 35 pages dactylographi6es et notre disque dur contient 38 disquettes). II n'y a donc pratiquement pas de limitation au n o m b r e des patients g6r6s. Cette configuration - - ou tout autre 6quivalente - - convient largement ~ notre application, le hombre de patients et des cures c o n d i t i o n n a n t la taille des m6moires secondaires.

LE L O G I C I E L : II a 6t6 r6alis6 par la soci6t6 I.R.M.A. q u i en assure en outre la maintenance, la diffusion et l ' a d a p t a t i o n sur d'autres mat6riels 6ventuellement. En effet, le p r o g r a m m e a 6t6 6crit en langage basic avec les caract6ristiques de syntaxe propres ~t l ' A p p l e III (business - - basic)(3), mais une version en basic microsoft est disponible sur d e m a n d e , ce qui 6tend les possibilit6s d ' i m p l a n t a tion de ce logiciel sur des machines diverses p a r I'I.R.M.A.

C O N C E P T I O N DU SYST~2ME : Le logiciel est bfiti a u t o u r de fichiers recevant chacun des donn6es sp6cifiques. Le programme permet h l'utilisateur de cr6er, modifier, consulter certains de ces fichiers et la machine d'extraire en temps o p p o r t u n de chacun de ces fichiers, les donn6es n6cessaires h l'ex6cution des tfiches qui lui sont assign6es. Certaines de ces donn6es transitent dans des fichiers secondaires exploit6s uniquement p a r l'ordinateur, de sorte qu'il existe ~ l'int6rieur du syst~me deux types de fichiers: les fichiers ~primaires>~ ~ la disposition directe des utilisateurs et de la machine, les fichiers ~ secondaires>~ ~t la disposition exclusive de l'ordinateur, donc transparents p a r l'utilisateur et dont nous ne parlerons pas ici. Une analyse a p p r o f o n d i e des donn6es ~t traiter a 6t6 n6cessaire pour en obtenir une s61ection rigoureuse : taille, sp6cificit6, absence de r e d o n d a n c e sont des crit6res habituels de choix. II est en effet n6cessaire de ne pas encombrer inutilement les m6moires de l ' a p p a r e i l et d ' o p t i m i s e r les temps d'ex6cution des tgtches. Certaines donn6es ont dfi 6tre codifi6es p o u r en r6duire la taille ou simplifier l'acc6s. La codification est toujours inspir6e d ' u n e mn6motechnique simple et sans ambiguit6, rendant son apprentissage et sa manipulation ais6s.

C O D E S : 5 codifications interviennent : Codification T.N.M. (1) des tumeurs que tous connaissent. Code A D I C A P (9) qu'utilisent les a n a t o m o - p a t h o logistes. I1 s'agit d ' u n e codification fi 2 niveaux d'information :

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Code minimum obligatoire c o m p o r t a n t : le type de pr61+vement exprim6 par l lettre, le type de technique exprim6 par 1 lettre, code organe (2 caract6res alphab6tiques et mn6motechniques), enfin le code 16sion : avec 4 caract6res alpha-num6riques pour la pathologie tumorale. Code facultatif compl6mentaire permettant de codifier les m6tastases. L'utilisation de ces codes au sein de notre application permet, par ie biais d'un langage commun avec les interlocuteurs habituels (chirurgiens et anatomo-pathologistes), de faciliter certaines exploitations des fichiers de fa~on interdisciplinaire. Le code patient est g6n6r6 par la machine d6s que sont saisis les 616ments d'identit6 du malade. I1 est compos6 des 2 premi6res lettres du nora, de la premi6re lettre de son pr6nom, du mois, du mill6sime de sa date de naissance. Cette codification est simple, pratiquement sans ambiguit6, tr6s sp6cifique et la connaissance de sa c16 est tr6s facile.

Ce code est n6cessaire pour plusieurs raisons: il pr6serve la discr6tion lors de certaines consultations sur 6cran. I1 permet /t l'utilisateur un contr61e permanent de l'identit6 du patient au cours de toutes les op6rations de soins. Cette v6rification de la conformit6 soin/patient est un 616ment de s6curit6. Enfin il facilite les op6rations de tri et de recherche des dossiers par la machine. Le code contr61e permet la d6finition pr6cise en 5 lettres de n'importe quel contr61e appliqu6 au m a l a d e : la premi+re lettre identifie le type de contr61e (Clinique = C, Biologique = B, Paraclinique = P). Un thesaurus complet du code est fourni avec le logiciel. Le code protocole permet de pr6ciser en cinq lettres ou chiffres l'organe cible vis6 par le traitement. I1 reprend en g6n6ral les 5 premieres lettres de cet organe (COLON, SEIN, ESTOM), mais il est prudent en fait de n'utiliser que les 4 premi6res lettres pour d6finir des variantes diff6rentes de traitement/l appliquer/l une m6me tumeur : par exemple C O L O l, d6finit un programme standard pour le cancer colique, C O L O 2, appelle un protocole all6g6 pour malade hg6. La machine contr61e I'adaptation du protocole ~ l'organe cible et un message d'erreur apparait en cas de non conformit6.

FICHIERS PRIMAIRES

Ils sont au nombre de cinq et regroupent chacun des donn6es sp6cifiques. Une description de leur contenu est n6cessaire. Fich ier pa tien t

C'est le plus complexe. I1 r6unit en fait les observations de nos malades et comprend 4 rubriques. ldentitd: nous retrouvons t o u s l e s 616ments n6cessaires ~ l'identification du malade.

La Revue de Mddecine interne Mai-Juin 1987 Contexte clinique : le nom du m6decin de famille, du chirurgien, la date de l'ex6r+se de la tumeur, la classification TNM, le code A D I C A P sont saisis. Ensuite, sont pr6cis6s les 616ments conditionnels d'application du traitement. II s'agit d'une v6ritable ~check-list>~ des grandes fonctions physiologiques dont l'int6grit6 est n6cessaire pour l'utilisation des drogues: fonction cardiaque, pulmonaire, r6nale, h6matologique, etc... La saisie d'une insuffisance de l'une de ces fonctions signalera h l'utilisateur une contre-indication absolue ou relative /t l'emploi de tel ou tel m6dicament. Protocole appliqud: le m6decin appelle le protocole choisi pour son malade, pr6cise la date de d6but des soins. Un protocole th6orique est alors propos6, pr6cisant les dates, les doses calcul6es, les voies d'administration de chaque m6dicament et les restrictions d'emploi de certains d'entre eux lorsqu'elles existent. Ce protocole est encore modifiable avant d'6tre r6alis6. Lorsque le protocole est jug6 satisfaisant, il devient alors protocole en cours et la machine 6dire alors un planning de cure en plusieurs exemplaires destin6s au dossier malade, /l l'infirmi6re, h ia pharmacie et au m6decin traitant pour information.

Cette rubrique est donc pratiquement g6n6r6e par la machine fi partir de donn6es puis6es dans le fichier patient lui-m6me ou dans un autre fichier, celui des protocoles th6oriques. Mais le syst6me garde beaucoup de souplesse puisque l'utilisateur peut modifier le protocole jusqu'au dernier moment avant de l'appliquer. Contrgles : il existe deux types de contr61es : -- Ceux qui testent I'effet iatrog6ne du traitement et autorisent ou non la poursuite des soins, lls sont r6p6t6s syst6matiquement avant chaque cure et figurent sur chaque ordonnance de sortie 6dit6e au terme de chaque cycle en pr6vision du suivant. -- Ceux qui permettent de surveiller l'6volution de la maladie pendant toute la dur6e des soins, ll s'agit soit de contr61e biologique, clinique ou paraclinique dont le type et la fr6quence sont fix6s par le m6decin, soit d'6v6nements ponctuels comme incident, absence, affection intercurrente, d6c6s, qui sont susceptibles de modifier le d6roulement du programme de soins. La saisie dans cette rubrique de tous ces 616ments permet d'obtenir une mise ~ jour permanente de la fiche du malade et l'6dition d'un 6tat des soins re~us et conditionne la mise ~ jour du calendrier des rendez-vous. Le fichier m~dicament

Il r6alise une v6ritable pharmacoth~que en r6pertoriant t o u s l e s m6dicaments utilis6s qu'il s'agisse des agents cytostatiques ou des adjuvants. Pour chaque drogue sont saisis : le nora commercial et chimique de la mol6cule, sa d6nomination internationale commune, la dose maximale unitaire tol6r6e, le mode de calcul de cette dose (par kg de poids, par m 2 de surface corporelle, par jour, par cure), la dose

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Gestion informatisde des soins de ehimiothdrapie anticancdreuse

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m a x i m a cumul6e tol6r6e lorsqu'elle existe (bl6omycine, adriblastine), l'gtge limite d'utilisation, les tares visc6rales limitant son emploi, les interactions m6dicamenteuses d6crites, la dose d'administration, le liquide vecteur, la vitesse de perfusion, les pr6cautions d ' e m p l o i sp6cial (photo-d6gradation, utilisation exclusive de mat6riel en verre, etc...), le prix unitaire, la quantit6 en stock, le seuil de rupture de stock.

s u b o r d o n n e l'ex6cution. I1 permet en outre un historique des contr61es de chaque m a l a d e qui peut 6tre 6dit6 et class6 dans le dossier m6dical du patient, ce qui permet des enqu6tes h post6riori sur la tol6rance du protocole. Lorsque l'utilisateur a cr66 tous ces fichiers, il dispose d ' u n e base de donn6es (6, 8), dont le logiciel fera usage p o u r assurer les thches voulues.

La cr6ation et la m i s e / t j o u r de ce fichier se font en collaboration avec nos coll~gues pharmaciens. Ce fichier est /l la base du suivant et permet en outre une gestion du stock de m6dicament.

RESULTATS

Le fichier des protocoles th~oriques

Chaque protocole est d6fini par son n o m e t son code. I1 est compos6 d ' u n e combinaison ordonn6e d ' u n e s6rie de m6dicaments, dont toutes les caract6ristiques n6cessaires sont obtenues p a r consultation automatique du fichier pr6c6dent. Lorsque le m6decin applique ~ un de ses malades un p r o t o c o l e th6orique voulu, celui-ci est stock6 dans le fichier patient p o u r devenir le protocole en cours apr6s avoir subi des modifications adapt6es au malade : les drogues contre-indiqu6es sont signal6es comme incompatibles avec chaque tare visc6rale d6clar6e, les doses administrer sont calcul6es, etc... Chaque protocolo est en outre caract6ris6 p a r le nombre de cycles pr6vus, l'intervalle entre les cycles, le tableau des m6dicaments utilis6s c o m p o r t a n t toutes pr6cisions utiles. Si I'utilisateur veut prescrire une drogue h une dose sup6rieure h la norme d6finie dans le fichier m6dicament, un signal d ' a n o m a l i e (*) a p p a r a i t au c6t6 de la dose affich6e. Enfin, la liste des contr61es impos6e p a r l'utilisation des drogues est saisie. Le fichier des contr6|es

I1 permet d'enregistrer sous le libell6 et le code de chaque contr61e un certain nombre de donn6es qui permettent d ' o b t e n i r toutes les pr6cisions n6cessaires sur chaque contr61e. Un contr61e est caract6ris6 p a r son type (clinique, biologique, paraclinique), la taille et le m o d e d'expression du r6sultat attendu. I1 peut s'agir d ' u n r6sultat num6rique (valeur d ' u n dosage ou d ' u n e num6ration) ou d'une r6ponse ~ u n test. Dans ce cas la r6ponse est de type normal ou anormal. On dolt 6galement d6finir le seuil (minimal ou maximal) de la r6ponse chiffr6e en d6qa ou au delhi duquel le r6sultat est consid6r6 comme normal ou pathologique. Une fourchette sera n6cessaire pour l'expression de certains r6sultats. La conception de ce fichier contr61e permet d'inclure des param6tres tr~s vari6s, y compris p a r exemple le score de Karnofsky. Le fichier r6sultat des contr61es permet de m6moriser pour chaque patient le r6sultat de tous les contr61es qui lui soot impos6s. Sa raise fi j o u r se fait d o n e au terme de chaque cure ou d~s r6ception des r6sultats d ' e x a m e n s demand6s. La liste des contr61es conserv6s ou annul6s est remise h j o u r au terme de chaque cure en pr6vision de la suivante. I1 est consult6 p a r la machine avant chaque cure et en

L'I.R.M.A. assure en quelques jours l'implantation du mat6riel et du logiciel, et apporte au personnel utilisateur la formation n6cessaire p o u r obtenir une parfaite exploitation du syst6me sans connaissance pr6alable en informatique. Fonctionnement

D6s la mise sous tension du m i c r o - o r d i n a t e u r et chargement du p r o g r a m m e effectu6, a p p a r a i t l'6cran une invitation ~ entrer la date du jour. Celle-ci sera m6moris6e 24 heures et prise en compte p o u r toutes les op6rations de la journ6e. Puis s'affiche le menu principal qui p r o p o s e I'utilisateur 6 options num6rot6es : 1 - - Patient

2 3 4 5 6

------

Rendez-vous Protocoles en cours Contr61es Listes et mises h j o u r Quitter

I1 suffit d'entrer au clavier le num6ro de la proposition choisie pour obtenir un sous menu correspondant. Chaque sous menu conduit ~ une nouvelle s6rie de propositions (tableau I). Le sous menu n ° 5 p r o p o s e un troisi+me niveau de choix. L'acc+s a une fonction voulue n6cessite done au moins deux ou au mieux trois choix successifs. Le syst6me offre ainsi 46 options ~ l'utilisateur (non compris les retours au menu principal) bas6es sur un enchainement logique. Ainsi la manipulation de cet arbre de choix est tr6s rapide. I1 est d6s lors possible d'utiliser le logiciel en proc6dant en 2 t e m p s : cr6ation des fichiers, exploitation p r o p r e m e n t dite. Cr6ation des fiehiers

La cr6ation, modification ou suppression d ' u n e fiche ne pose aucun probl~me particulier. L'utilisateur se contente de remplir les blancs d ' u n e grille pr66tablie mat6rialisant h l'6cran les diff6rentes donn6es h saisir ou ~ modifier. L o r s q u ' u n e fiche est remplie, un test de contr61e est propos6 (validation) et p e r m e t de relire la fiche et de proc6der aux corrections utiles avant son enregistrement. I1 faudra ainsi cr6er successivement le fichier m6dicament, le fichier protocole th6orique, le fichier contr61e, puis le fichier patient. Ces c r 6 a t i o n s / m o d i f i c a t i o n s sont le fait d ' u n m6decin, mais i'aide d ' u n e secr6taire

266

A. Frairot et coll.

La R e v u e de Mddecine interne Mai-Juin 1987

Tableau I MENU PRINCIPAL ET SOUS-MENU DU PROGRAMME Ce s o u s - m e n u n u m 6 r o 5 p r o p o s e u n troisi6me n i v e a u de c h o i x MENU

PRINCIPAL

SOUS MENU

PATIENT

1 2 3 4 5

------

Programme d'admission E d i t i o n d e la f i c h e p a t i e n t S a i s i e 616ments n o u v e a u x l~dition p l a n n i n g cure Retour menu principal

2 --

RENDEZ-VOUS

1 2 3 4 5

------

Programme calendrier L i s t e j o u r a n l i 6 r e d e s R.V. G e s t i o n a b s e n t s d e la c u r e Liste reconvocations Retour menu principal

3 --

PROTOCOLE

1 -Visualisation 2 -- Modification(s) 3 -- Edition ordonnance sortie 4 -- Retour menu principal

1 --

4 --

EN COURS

CONTROLES

1

--

2 3 4 5

-----

Visualisation contr61es Modification sur contr61e(s) Saisie r6sultats contr61es l~dition soins requs Retour menu principal

Fichier patient

Fichier contr61e

A -B -C -D -EF --

Consultation Cr6ation Modification Suppression Liste Retour sous menu

Fichier m6dicaments

A -B -C -D -EF --

Consultation Cr6ation Modification Suppression Liste Retour sous menu

4 --

Fichier protocoles th6oriques

A B C D E F

-------

Consultation Cr6ation Modification Suppression Liste Retour sous menu

5 --

Fichier historique protocoles

A B C D

-----

Consultation Archivage Statistique Retour sous menu

6 --

Sauvegarde des fichiers

A - - P r o c 6 d u r e de s a u v e g a r d e

7 --

Retour menu principal

A

2 --

3 --

6 --

DE CHOIX

A -- Consultation B -- Suppression C - - Liste D Retour sous menu

1 --

5 -- FICHIERS

3e NIVEAU

GI~NI~RAUX

Retour menu principal

QUITI'ER

h a b i t u 6 e au clavier m a c h i n e p e r m e t u n gain de t e m p s i m p o r t a n t . U n e a t t e n t i o n t o u t e p a r t i c u l i + r e est

d e m a n d 6 e p o u r la s a i s i e d e s c o d e s , d e s n u m 6 r i q u e s et d e s r 6 s u l t a t s d e s c o n t r 6 1 e s .

valeurs

Tome VIII Numdro 3

Gestion informatisde des soins de chimiothdrapie anticancdreuse

Consultation - l~dition Lorsque tous les fichiers auront 6t6 cr66s et v6rifibs, il est possible d ' o b t e n i r sur 6cran ou sur papier u n certain n o m b r e de documents d'informations 6dit6s par le systSme. Pour chaque patient - - Fiche patient : reproduisant la totalit6 des renseignements acquis sur le malade de la phase d'initialisation des soins et remise ~ jour ~ mesure que se d6roulent les soins. (Fig. 1) - - Planning de cure: actualis6 lors de chaque cycle. (Fig. 2)

267

ment ~ domicile) et les examens ~ faire pratiquer avant la cure suivante. Un espace libre est laiss6 h la disposition de l'utilisateur pour prescription compl6mentaire. (Fig. 3) - - Etat des soins requs: reprenant le cumul de tous les traitements ant6rieurement appliqu6s. (Fig. 4) Pour l'ensemble de tous ies patients C h a c u n de ces documents a une destination diff6r e n t e : certains prennent place dans le dossier du malade, d'autres sont adress6s au malade lui-m6me, aux infirmi6res en salle de soins, ~ la pharmacie et

C E N T R E H O S P I T A L I E R GI~NI~RAL SERVICE MI~DECINE I N T E R N E DOCTEURS VOLLE-FRAIROT-ROCHE BP511 42320 ROANNE CEDEX TIll. 77.44.30.56 Poste 336

R O A N N E , le 25/07/85

Monsieur D U Prenom G Code patient DUG0525 N6(e) le 12/05/25 Demeurant Code postal 42300

Ambulancier H Date d'admission 25/07/85 Taille (en cm) 175

Ville R O A N N E

T616phone

Transfusion O Surface corporelle 1.82

Poids (en kg) 68

M6decin traitant F . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M6decin responsable V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgien J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ex6rSse 0 Date ex6r+se 25/06/85 Cicatrisation 0 N o m organe cible ( E S O P H A G E .... T u m e u r 01 G a n g l i o n 02 MStastase 01 Code A D I C A P / . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

l~16ments conditionnels N O N E N C E I N T E Insuffisances : -- CARDIO-VASCULAIRE - - HI~PATO-CELLULAIRE -- PULMONAIRE

Code protocole OESO Date d'initialisation 29/07/85 Nombr~ de cycles pr6vus 06

Nom protocole ( E S O P H A G E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fig. I Fiche patient

- - O r d o n n a n c e intercure: destin6e au malade et prescrivant de fa~on automatique les m6dicaments nScessaires pr6vus par le protocole au besoin (traite-

au m6decin traitant. Cette trace 6crite permet au clinicien un contr61e continu du patient et aux infirmitres et secr6taires une organisation optimis6e de

268

.4. Frairot et coll.

La R e v u e de Mddecine interne Mai-Juin 1987

I~DITION P L A N N I N G DE C U R E D U 25/07/85

Monsieur DU Pr6nom G N6(e) le 12/05/25 Date d ' a d m i s s i o n 2 5 / 0 7 / 8 5 Surface corporelle 1.82 M6decin responsable V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N o m organe cible ( E S O P H A G E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No du cycle en cours 01 N o m b r e de cycles pr6vus 06 Date d'initialisation 29/07/85 Prochaine date de cure 20/08/85 J Ap

D A T E Trt

NOM MI~DICAMENT

DOS/M2 Mg/U

DOS A p p l Mg ou U

01 01 02 02 03 03 04 04 05 05 05

29/07/85 29/07/85 30/07/85 30/07/85 31/07/85 31/07/85 01/08/85 01/08/85 02/08/85 02/08/85 02/08/85

F L U O R O U R A C I L E ... CISPLATYL F L U O R O U R A C I L E ... CISPLATYL ...... F L U O R O U R A C I L E ... CISPLATYL ...... F L U O R O U R A C I L E ... CISPLATYL ...... F L U O R O U R A C I L E ... CISPLATYL ELDISINE

350 M 20 M 350 M 20 M 350 M 20 M 350 M 20 M 350 M 20 M IM

637 M 36.4 M 637 M 36.4 M 637 M 36.4 M 637 M 36.4 M 637 M 36.4 M 1.82 M

VOIE ADMINISTRATION IA/ID/IM IT

.....

IA/ID/IM IT ....... IA/ID/IM IT IA/ID/IM IT . . . . IA/ID/IM IT ..... IT . . . . . . .

LqV

I S I S I S I S I S S

Fig. 2 Planning de cure leur travail. Certains de ces documents sont reproduits en annexe ; ce sont : la liste journali~re des rendez-vous p o u r organiser les soins, les rendez-vous du jour, la fiche d'admission, le planning de cure, l'6tat des soins requs, les listes diverses de m6dicaments, des protocoles, des malades, etc... Fonetions statistiques L'exploitation statistique est possible h deux niveaux : individuel et collectif. -Exploitation i n d i v i d u e l l e : h tout instant les donn6es exploitables si6gent en deux zones de m6moire adjacentes. Dans le fichier ~ historique des protocoles >>sont collig6s pour chaque patient l'int6gralit6 des soins r6ellement appliqu6s et des contr61es r6ellement effectu6s avec leurs r6sultats. Ces donn6es sont immuables et leur caract~re d6finitif explique le terme d'archive morte p o u r les d6signer. Un processus de transfert sur disquette permet de d6velopper sur celles-ci un traitement statistique sans restriction du nombre des donn6es et cela permet en outre d'6purer le disque d u r qui dispose touj o u r s d ' u n e place suffisante p o u r le syst6me de ges-

tion. Un programme tr6s classique, accessible p a r le sous menu C du fichier historique des protocoles, offre ~ l'utilisateur les fonctions de tri, recherche, d6nombrement, calculs de m o y e n n e et d'6cart type. - - Exploitation collective: Dans le cadre d'essai multicentrique ou d ' u n e convention de mise en commun des donn6es acquises p a r diff6rents utilisateurs possesseurs du m~me syst6me, la centralisation p a r I'I.R.M.A. d ' u n grand n o m b r e de disquettes d'archives mortes permet ~t cette soci6t6, qui dispose par ailleurs d'outils informatiques plus puissants, de proc6der ~ des exploitations statistiques de plus grande envergure. A ce stade, la mise en oeuvre de tests portant sur un tr6s grand nombre de donn6es ( C H I 2, S T U D E N T , loi binomiale, etc...) apporte aux cliniciens une logistique 61abor6e. Bien entendu cette extension n'est r6alisable que dans le strict respect des r6gles d6ontologiques, de celles du secret ou de ia loi sur l'informatique et iibert6. CONFIDENTIALITE - - SI~CURITI~ La confidentialit6 est pr6serv6e p a r l'emploi du code patient.

Tome VIII Numdro 3

Gestion inJbrmatisde des soins de chimioth&apie anticanc~reuse

C E N T R E H O S P I T A L I E R GI~NI~RAL SERVICE MI~DECINE INTERNE DOCTEURS VOLLE-FRAIROT-ROCHE BP511 42320 ROANNE CEDEX TI~L 77.44.30.56 Poste 336

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R O A N N E , le 10/08/85

Monsieur DU Pr6nom A Liste des contr61es ~t effectuer : - - N U M I ~ R A T I O N POLY N E U T R O (Biol. sang.) . . . . . . . G L O B U L E S R O U G E S (Biologie sanguine) . . . . . . . . . . . -- NUMI~RATION PLAQUETTES ....................... -- ANTIGI~NE CARCINO-EMBRYONNAIRE ........ - -

Traitement compl6mentaire : - - Prendre S O L U T E DE P R I M P E R A N 1 cuill6re ~ dessert avant les 3 repas principaux p e n d a n t 8 j. - - En cas de douleurs prendre B A R A L G I N E cp. 1 comprim6 1 ~t 2 fois p a r j o u r p e n d a n t 2 semaines. - -

- -

Si le n o m b r e des P O L Y N U C L I ~ A I R E S N E U T R O P H I L E S est sup6rieur h 1800 et le nombre des PLAQ U E T T E S est sup6rieur ~ 100000 Venir vers le 24/09/85 p o u r la cure suivante sinon, t616phoner p o u r ajourner le rendez-vous. DOCTEUR Fig. O r d o n n a n c e p o u r la cure suivante 3

Tout acc+s h une fiche patient contenant des renseignements m6dicaux n'est possible que p a r entr6e au clavier de ce code. L ' a d j o n c t i o n d ' u n e c16 d'acc6s p o u r l'utilisateur nous a paru inutile p o u r une application restreinte, o4 le nombre des intervenants est limit~. Mais cela est facile h r6aliser ~ la demande. De plus le micro-ordinateur se trouve dans une pi6ce distincte du secr6tariat et des postes de soins, d o n c hors du circuit des malades. Enfin, la mise en route du syst6me par un tiers implique de sa part une s6rie de manipulations b e a u c o u p plus complexes que la simple consultation d ' u n classeur o4 sont rang6s des dossiers. Le probi6me de la s6curit6 d ' e m p l o i du logiciel a conduit promoteurs et r6alisateurs h introduire un n o m b r e important de proc6dures de contr61e. Celles-ci s'6tablissent ~ deux n i v e a u x : Niveau i n t e r n e : le p r o g r a m m e v6rifie lui-m~me la vraisemblance des donn6es, leur conformit6 ~ une norme, etc... C'est ainsi qu'il est impossible de rentrer un age avee des lettres, d ' a p p l i q u e r un protocole ~ sein ~) ~ un cancer gastrique ou d'utiliser certaines drogues au del~ d ' u n certain glge, etc... Niveau e x t e r n e : l'utilisateur v6rifie lui-m~me les donn6es avant de ies valider. De multiples possibilit6s d'intervention pour modifier, annuler, diff6rer des traitements lui sont offertes ~ tout i n s t a n t ; le syst6me affiche en outre les contre-indications, les surdosages. La r6actualisation des donn6es-patient au terme de chaque cure entraine une a d a p t a t i o n constante

du protocole au malade. L'obtention ~ tout moment sur 6cran des renseignements concernant le patient, le d6roulement de ses soins, est 6galement un 616ment de s6curit6. L'6dition d'6tats au terme de chaque 6tape plac6s dans les dossiers garantit la poursuite des soins en cas de d6faillance du mat6riel. Enfin, une proc6dure de sauvegarde (quotidienne) des fichiers est appliqu6e et p e r m e t de copier en fin de journ6e sur disquettes le contenu de t o u s l e s fichiers p o u r se pr6munir contre la panne la plus c a t a s t r o p h i q u e : la perte des donn6es acquises ( e n d o m m a g e m e n t de lecteurs de disque, etc...). Cette p r o c e d u r e est accessible dans le sous menu no 5.

DISCUSSION Nous avons pr6sent6 ici un outil de travail dont le fonctionnemenl est stir et la mise en oeuvre simple entre les mains d'un non informaticien. Cet outil, d ' o r e s et d6j~ disponible, s'adresse ~t toutes les unit6s de soins qui traitent m6dicalement le cancer~ Caract~ristiques: Les caract6ristiques essentielles de ce logiciel sont les suivantes :

facilit6 de mise en oeuvre: quelques heures d ' a p p r e n t i s s a g e pour le personnel, une minute p o u r saisir une fiche admission, souplesse d'utilisation,

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I~TAT DES SOINS RE(~US ET RI~SULTATS DES CONTR(S)LES P O U R LA C U R E R O A N N E , le 13/09/85 Madame VI N6e B Pr6nom Y AGE NOM ORGANE CIBLE DATE CONVOCATION N ° C Y C L E CONSIDI~RI~ N ° C Y C L E EN C O U R S NB. CYCLES PRI~VUES

63 SEIN ............................ 29/07/85 01 O2 O9

Liste des contr61es effectu6s : Libelle du contr61e

R6sultat

N U M E R A T I O N POLY N E U T R O (Biol. sang.) ..... G L O B U L E S R O U G E S (Biologie sanguine) NUMI~RATION PLAQUETI'ES CALCI~MIE (Biol. sang.) ANTIGI~NE C A R C I N O - E M B R Y O N N A I R E . I~CHOGRAPHIE ABDOMINALE R A D I O P U L M O N A I R E (Paraclinique) .... S C I N T I G R A P H I E OSSEUSE (Paraclin.) R A D I O OSSEUSE (Paraclinique).. I~,LECTRO-CARDIOGRAM M E...

1 829. 3 530 000 321 000 2,15.. 0,6 N N CONT. S U P P R CONT. S U P P R N

.

.

Tableau du protocole r6ellement effectu6 : J. Ap

01 02 03 03 04 04 05 05 06 06

N O M Cial. M6dicam.

Dose Admin.

ADRIBLAST1NE

71 M

FLUORO URACILE.. ENDOXAN FLUORO URACILE... ENDOXAN FLUORO URACILE.. E N D O X A N .... FLUORO URACILE.. ENDOXAN

568 426 568 426 568 426 568 426

M M M M M M M M

Fig. 4 l~tat des soins requs

rapidit6 et automaticit6, s6curit6 d'emploi, adaptation possible h des t~ches plus lourdes. A d a p t a t i o n : Sous sa forme actuelle, le syst~me est un prototype, donc perfectible, et son utilisation par d'autres 6quipes r6v61erait sans doute des faiblesses

que nous aimerions corriger. II est essentiellement limit6 h la gestion des soins de chimioth6rapie qui succ6de en g6n6ral ~ un geste d'ex6r~se chirurgicale. L'intervention de la radioth6rapie n'a pas 6t6 prise en compte, car cette s6quence th6rapeutique ne fait que diff6rer ou modifier les protocoles m6dicamen-

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Gestion informatisde des soins de chimiothdrapie anticancdreuse

teux: le logiciel permet cette adaptation dans tous les cas. Cependant des centres sp6cialis6s dans te traitement du cancer, donc multidisciplinaires, peuvent souhaiter implanter ce syst6me dans leurs structures. Des adaptations sont possibles pour 61argir la saisie des donn6es suppl6mentaires : dates et doses d'irradiation, modalit6s d'application, nature des sources radiog6nes, etc... Ceci ne modifie en rien la conception g6n6ral du logiciel ; elles impliquent tout au plus l'ajout d'un fichier pour saisir les donn6es sp6cifiquement li6es/i la radioth6rapie et la red6finition des 616ments de surveillance et des documents produits. Un logiciel plus 6toff6 pourrait 6tre produit par I'I.R.M.A. sans difficult6 majeure. Contraintes : L'attention des utilisateurs est attir6e sur le fait qu'un ordinateur n'est qu'une machine aveugle incapable de d6tecter certaines erreurs malgr6 toutes les pr6cautions prises au niveau logique par le concepteur. Le personnel soignant, d6j~ rod6 /l la manipulation des protocoles, doit rester extr6mement vigilant pour rep6rer les invraisemblances. Une connaissance particuli6re de la maladie canc6reuse et des r6gles de soins est n6cessaire et aucun mat6riel ni logiciel ne peut la remplacer. Un second 6cueil survient lors de la saisie des donn6es : c'est d'ailleurs fi ce niveau que l'on compte le maximum de fautes. La troisi6me contrainte est de consentir un investissement pour l'acquisition du matgdel et du logiciel (30000 fi 40000 F pour le mat6del, 45 000 F pour le logiciel). I1 semble que d6sormais un micro-ordinateur de la taille et de la configuration du n6tre doit faire partie de la dotation en mat6del de tout service de m6decine interne d'une soixantaine de lits. Le coot de ces machines s'abaisse r6guli6rement, alors q u e leur fiabilit6 et leur catalogue de logiciel disponible s'accroissent.

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Au niveau m6dical : La tenue des dossiers parfaitement clairs et donc exploitables /t tout instant offre au m6decin deux avantages : contr61e de son action sur la maladie canc6reuse et exploitation de s6ries homog6nes de dossiers A des fins scientifiques 6ventuellement. Duns l'ensemble tous ces 616ments contribuent /i r~duire ~galement les risques d'accidents et d'incidents li6s/L la chimioth6rapie. -

-

Variantes : Le programme a 6t6 con~u et 6crit pour un micro-ordinateur en langage basic microsoft. L'extension et l'implantation sur un mat6del plus cons6quent travaillant en mode multiposte est possible. L'I.R.M.A. assure la transposition du programme (apr6s devis) sur gros mat6riel. Le nombre de consoles utilisables, les temps d'acc6s, sont alors fonction de la configuration adopt6e et du mat6riel employ6.

Le traitement de la maladie canc6reuse devient multidisciplinaire : chirurgiens, radioth6rapeutes, chimioth6rapeutes et anatomopathologistes apportent au malade leurs moyens d'action respectifs de faqon concert6e. Les centres sp6cialis6s, r6unissant ces armes autour du malade, sont dispers6s sur le territoire national et pour des raisons g6ographiques tous n'y ont pus acc6s. Dans un service de m6decine interne, la place de la maladie canc6reuse est statistiquement importante et nous devons assurer / t n o s malades les meilleurs chances de gu6dson avec les moyens dont nous disposons. Parmi ceux-ci, la chimioth6rapie prend une place de plus en plus impor~ tante, mais ses r~gles d'emploi sont strictes avec l'utilisation de mol6cules de plus en plus nombreuses et des effets seCondaires parfois tr6s lourds. La gravit6 de certaines tumeurs conduit h des protocoles sophistiqu6s et agressifs plagant m6decins et infirmi6res/t la limite de l'ins6curit6.

Avantages obtenus: Au prix d'un apprentissage rapidement acqu'is et d'une discipline d'utilisation, l'ensemble du personnel est lib6r6 d'un nombre important de tfiches r6p6titives.., inductrices d'erreurs ou de d6motivation.

La d6marche que nous avons entreprise et concr6tis6e s'inscrit dans une double perspective imm6diate : augmenter la s6curit6 et la qualit6 des soins dispens6s et optimiser les performances d'une 6quipe de soins que les contraintes budg6taires du moment ne permettent pus d'6toffer suffisamment.

-- Au niveau infirmier: Les exigences particuli6res du patient canc6reux doivent 6tre mieux satisfares. En effet, ~ c6t6 des risques d'erreurs induit~ par le surmenage, il existe des risques dans la manipulation m6me des drogues. Chacun sait quelles pr6cautions doivent 6tre prises pour surveiller les perfusions, le r6seau veineux, les r6actions locales, etc... L'extravasation vasculaire est une hantise pour l'infirmi6re. Lib6r6e des soucis des soins, l'6quipe dispose de plus de temps aupr6s du malade : la qualit6 des soins s'en trouve am61ior6e. L'automatisation de certains calculs, la possibilit6 de travailler sur des documents parfaitement lisibles augmentent 6galement l'efficacit6 et la s6cudt~ des soins.

L'implantation simultan6e de ce logiciel au sein de plusieurs 6quipes travaillant sur un m6me th6me de recherche th6rapeutique facilite les 6tudes multicentriques en assurant la parfaite homog6n6it6 des donn6es saisies comme des protocoles appliqu6s, ce qui garantit la valeur de l'essai entrepris. Ce type d'application m6riterait d'etre 6tendu ~t d'autres disciplines comme la diab6tologie, la nutrition, l'h6modialyse, et, d'une faqon plus g6n6rale, tous les secteurs qui exigent une surveillance codifi6e et r6p6titive ou des traitements st6r6otyp6s. Ce travail ouvre la voie h l'aUtomatisation des soins.

REMERCIEMENTS -- A Monsieur Claude Buis, directeur du Centre hospitalier g6n6ral de Roanne. -- A Monsieur Jean-Louis Bouvier, biologiste. -- A Madame Blandine Charles, informaticienne. -- A nos secr6taires et infirmi~res.

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les pays francophones. La lecture de Medexpres permet ainsi d'6tre au courant de fa~:on rapide, des recherches et mises au point cliniques et biologiques. Cette information est essentietle pour tous ceux qui ont besoin d'une documentation bibliographique dans les diff6rentes sp~cialit(~s m6dicales, aussi bien pour les mddecins s'int6ressant b la formation mddicale continue que pour ceux qui poursuivent un programme de recherche. II leur est fortement conseill6 de s'abonnet b cette revue peu co0teuse, facile compulser gr~ice aux roots cl6s de I'index, et de format commode.

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