Groove pancreatitis: hallazgos con TC helicoidal*

COMUNICACIÓN BREVE

Groove pancreatitis: hallazgos con TC helicoidal Mariola Péreza • Sergi Quirogab • Marien Tornéa • Llorens Boadaa • Francesc Tousa • M. Carme Sebastiàb a

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de l’Esperit Sant. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. España. IDI. Institut de diagnòstic per la Imatge. Hospital General Universitari de la Vall d’Hebron. Barcelona. España.

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Groove Pancreatitis: Spiral CT Findings Objetivos: Describir los hallazgos por TC helicoidal de una entidad poco conocida: la groove pancreatitis o pancreatitis del surco pancreaticoduodenal (SPD), y revisar el diagnóstico diferencial de dicha entidad.

Aim: To describe the spiral CT findings of groove pancreatitis, a little known entitiy, and to review its differential diagnosis.

Material y métodos: Presentamos ocho casos de pancreatitis del surco, todos estudiados con TC helicoidal. Se dispone de correlación anatomopatológica en dos casos a los que se les realizó duodenopancreatectomía cefálica y en los otros seis casos se dispone de un seguimiento radiológico que abarca de cinco a 36 meses.

Material and methods: We present 8 cases of groove pancreatitis, or pancreatitis affecting the «groove» between pancreatic head, duodenum and common bile duct, all studied with spiral CT. For two cases, in which were performed cephalic duodenopancreatectomies, anatomopathological correlations were available. In the other 6 cases, radiological follow-ups of anywhere between 5 and 36 months were utilized.

Resultados: En todos los casos la TC helicoidal mostró ensanchamiento y aumento de la densidad de la grasa del SPD, con escasa captación de contraste que refleja el componente fibroso de esta afección, asociada a áreas quísticas en su interior y/o en la pared duodenal. La cabeza pancreática estaba respetada en las formas «puras» de la pancreatitis del surco y se visualizaban zonas hipodensas en las formas «segmentarias cefálicas».

Results: In all eight cases, spiral CT showed expansion and increasing density of lipids within the «groove», with poor contrast enhancement indicative of the fibrous nature of this pathology, and associated with cystic areas in its interior and/or the duodenal wall. The pancreatic head was unaffected in «pure» forms of groove pancreatitis, and hypodense areas were observed in zones of «cephalic segmental» enhancement.

Conclusión: El conocimiento de esta forma poco frecuente de pancreatitis crónica y los hallazgos radiológicos que permiten su diagnóstico son importantes para el radiólogo, ya que su diagnóstico diferencial incluye las neoplasias de la región periampular.

Conclusion: Knowledge of this little known form of chronic pancreatitis, and the radiological findings that permit its diagnosis are important for the radiologist since its differential diagnosis includes neoplasias of the peri-ampullary region.

Palabras clave: TC helicoidal. Pancreatitis crónica. Pancreatitis del surco.

Key words: Spiral CT. Chronic pancreatitis. Groove pancreatitis.

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l término pancreatitis del surco o groove pancreatitis, como se denomina en la bibliografía anglosajona, fue utilizado por primera vez en 1973 por Becker1. Se trata de una entidad poco conocida que se caracteriza por la aparición de tejido fibroso-cicatricial en el plano graso del surco pancreaticoduodenal (SPD).

MATERIAL Y MÉTODOS

Es importante el conocimiento de sus características radiológicas, ya que su diagnóstico diferencial debe hacerse con las neoplasias de la región periampular.

Los equipos utilizados fueron un Twin Plus II CT (Elscint, Haifa, Israel) de doble anillo de detectores y un Toshiba Xvision/EX.

El objetivo de este artículo es describir los hallazgos por TC helicoidal de la pancreatitis del surco y revisar su diagnóstico diferencial.

Pérez M, Quiroga S, Torné M, et al. Groove pancreatitis: hallazgos con TC helicoidal. Radiología 2003;45(4):193-7. Correspondencia: MARIOLA PÉREZ MOLINA. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de l’Esperit Sant. Av. Mossèn Pons i Rabadà, s/n. O8923 Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. España. Recibido: 10-VII-2002. Aceptado: 27-II-2003. 49

Serie de ocho pacientes (siete varones y una mujer), con el diagnóstico clínico de pancreatitis crónica, todos estudiados con TC helicoidal.

Primero se obtenía una serie no helicoidal de 10 mm de colimación para localizar el páncreas. Después se iniciaba un estudio helicoidal en fase arterial sobre páncreas (3,2 mm de colimación, pitch 1 y un intervalo de reconstrucción de 3 mm con el equipo Elscint y 5 mm de colimación, pitch 1 e intervalo de reconstrucción de 5 mm en el equipo Toshiba). Se administraban 100 ml de contraste no iónico empezando el estudio tras un retraso de 25 s a una velocidad de 3 ml/s. Seguidamente se realizaba otro estudio para visualizar la fase venosa. Las edades estaban comprendidas entre 33 y 60 años (media: 46 años). La causa de la pancreatitis en todos los casos era alcoholismo. Se dispone de comprobación quirúrgica en dos casos en los que se practicó duodenopancreatectomía con preservación de píloro por sospecha de neoplasia pancreática. En uno de estos dos

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casos la clínica era de dolor abdominal más ictericia y en el otro era de dolor abdominal más cuadro tóxico con pérdida de peso. De los seis pacientes no intervenidos se dispone de un seguimiento con TC helicoidal de 5 a 36 meses. En todos ellos la clínica era de dolor abdominal con intolerancia a la ingesta y pérdida de peso. RESULTADOS En los ocho casos de nuestra serie, la TC helicoidal mostró el ensanchamiento y obliteración del plano graso del SPD por una seudomasa laminar de densidad de partes blandas, poco captante en el estudio dinámico (fig. 1). En los dos casos que fueron intervenidos, la lesión era más extensa, afectaba la grasa retropancreática y se asociaba a áreas hipodensas en la cabeza pancreática. En ambos casos, el resultado histológico fue de pancreatitis crónica con focos de fibrosis. En tres casos se visualizaron lesiones quísticas de pequeño tamaño (inferiores a 10 mm) en el interior de la lesión fibrosa del SPD (fig. 2), en dos casos quistes en la pared duodenal y en otros dos quistes en la cabeza pancreática. En tres casos no se demostraron lesiones quísticas. En un caso se visualizó un importante engrosamiento de la pared duodenal con estenosis de la luz. Cinco casos presentaban una moderada dilatación de la vía biliar extrahepática. No se visualizó dilatación del conducto de Wirsung en ningún caso. DISCUSIÓN La pancreatitis del SPD es un tipo de pancreatitis crónica que afecta al espacio anatómico situado entre la cabeza pancreática, el duodeno y el colédoco distal. El hallazgo anatomopatológico es la presencia de fibrosis cicatrizal en el SPD a veces asociada a la existencia de lesiones quísticas. Frecuentemente, la fibrosis y los quistes no se limitan al espacio anatómico del SPD sino que afectan también a las estructuras anatómicas adyacentes: la pared duodenal, la cabeza pancreática y el colédoco distal2. No se conoce su etiopatogenia pero se postula que puede ser debido a cicatrización de focos heterotópicos de parénquima pancreático localizados en el SPD1,2.

Los hallazgos por TC helicoidal de la forma «pura» de pancreatitis del surco son: obliteración del plano graso del SPD por una lesión de morfología laminar, de densidad de partes blandas, poco captante debido a que al ser una lesión básicamente fibrosa existe un enlentecimiento de la circulación y de la difusión del contraste yodado al espacio intersticial (fig. 1). En la cabeza pancreática no se visualizan alteraciones. A veces también podemos visualizar pequeñas lesiones quísticas en el interior de la lesión cicatrizal (fig. 2) o en la pared duodenal (fig. 3)3,1. Del total de nuestros casos, cinco correspondían a la forma «pura» de pancreatitis del surco. En la pancreatitis segmentaria cefálica con extensión al SPD los hallazgos con TC helicoidal también incluyen la obliteración de la grasa del SPD como en la forma «pura», aunque la lesión de densidad de partes blandas suele ser más extensa, rodea a la cabeza pancreática por el borde posterior y se visualizan áreas hipodensas en el interior de la cabeza pancreática que se corresponden con focos de pancreatitis crónica2,3,5. Los quistes se pueden visualizar en la pared duodenal, en el interior de la lesión fibrótica o en el interior de la cabeza pancreática (fig. 4). En la pancreatitis crónica difusa con extensión al SPD con TC helicoidal veremos los hallazgos típicos de pancreatitis crónica común asociados a la obliteración de la grasa del SPD (fig. 5). En la pancreatitis del SPD solemos ver una moderada dilatación de la vía biliar extrahepática debido a la fibrosis que envuelve el colédoco a su paso por el espacio anatómico del SPD, produciendole una estenosis larga y lisa. El diagnóstico diferencial de la forma «pura» de pancreatitis del SPD, cuando la fibrosis afecta a la pared duodenal y altera su motilidad y estenosa su luz, incluye el adenocarcinoma duodenal. Cuando la fibrosis del SPD produce una importante estenosis del colédoco terminal el diagnóstico diferencial debemos hacerlo con el ampuloma, el colangiocarcinoma y el carcinoma de cabeza de páncreas4.

Los síntomas de estos pacientes son: dolor abdominal, vómitos, ictericia y pérdida de peso. No se han encontrado diferencias en edad, sexo y distribución entre esta entidad y la pancreatitis crónica común3,4. Becker y Mischke2 en 1991 presentaron una serie de 600 piezas de duodenopancreatectomía de pacientes con pancreatitis crónica. En su serie, el 19,5% de los casos tenía afectación del SPD por fibrosis. Los casos de pancreatitis crónica con afectación del SPD los clasificaron en tres categorías: 1. Pancreatitis del surco «pura». 2. Pancreatitis segmentaria cefálica con afectación del SPD. 3. Pancreatitis crónica difusa con afectación del SPD. Las tres categorías tienen en común la obliteración del SPD por fibrosis. En la forma «pura» sola hay afectación del SPD. En la forma segmentaria cefálica habrá también lesiones de pancreatitis crónica focal en la cabeza pancreática a pesar de que predomina la afectación del SPD. En la forma asociada a pancreatitis crónica difusa habrá lesiones típicas de pancreatitis crónica en todo el páncreas más afectación del SPD2,4.

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Fig. 1.—TC abdominal con contraste IV. Forma «pura» de pancreatitis del surco. Serie de cuatro cortes consecutivos sobre la cabeza pancreática. Ocupación por una seudomasa de densidad de partes blandas del plano graso del surco pancreaticoduodenal (flecha).

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B Fig. 2.—TC abdominal con contraste i.v. Forma «pura» de pancreatitis del surco. A) Lesión fibrosa poco captante que ocupa el surco situado entre la cabeza pancreática y la segunda porción duodenal (flecha negra). B) En un corte superior a la segunda figura se visualizan dos lesiones hipodensas, quísticas, en el interior de la lesión fibrosa (flecha blanca).

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Fig. 3.—TC abdominal con contraste i.v. Forma «pura» de pancreatitis del surco. A) Serie de cuatro cortes consecutivos sobre la cabeza pancreática. Lesión fibrótica ocupando el surco pancreaticoduodenal (flecha blanca) con pequeñas lesiones quísticas en su interior (punta de flecha). B) Reconstrucciones coronales en las que se visualiza que las lesiones quísticas están situadas en la pared medial de la se-

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En la pancreatitis segmentaria cefálica con afectación del SPD, debido a las áreas hipodensas existentes en la región dorsal de la cabeza pancreática y a la mayor extensión de la lesión fibrótica, el diagnóstico diferencial debe hacerse con el carcinoma de cabeza pancreática4,6. Para diferenciar estas dos entidades contamos con el atrapamiento vascular y la estenosis irregular de

colédoco en el caso de carcinoma pancreático1,4. No obstante, el diagnóstico diferencial entre estas dos afecciones es difícil y en nuestra serie los dos pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente fueron los dos casos de pancreatitis segmentaria cefálica, debido a que su clínica y las imágenes no permitían descartar un carcinoma de la cabeza del páncreas.

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Fig. 4.—TC abdominal con contraste i.v. Pancreatitis segmentaria cefálica con extensión al SPD comprobada quirúrgicamente. A) Serie de cuatro cortes consecutivos de la cabeza pancreática. Extensa lesión de densidad de partes blandas localizada preferentemente en el SPD, aunque también afecta a la cabeza pancreática y cruza la línea media afectando la grasa adyacente al borde posterior de la cabeza pancreática. Lesiones quísticas en el interior de la lesión fibrótica (flecha negra) y en la cabeza pancreática (punta de flecha). B) Reconstrucciones coronales en las que se visualizan lesiones quísticas en la cabeza pancreática (punta de flecha) y el colédoco moderadamente dilatado (flecha).

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B Fig. 5.—Pancreatitis crónica difusa con extensión al SPD. TC abdominal con contraste i.v. A) Serie de cuatro cortes consecutivos de la cabeza pancreática. Se visualiza la obliteración del plano graso del SPD y un importante engrosamiento de la pared medial de la segunda porción duodenal con lesiones quísticas en su interior (flechas). B) El mismo paciente tres años después. Se visualizan múltiples calcificaciones en la cabeza pancreática, persistencia de obliteración del plano graso del SPD (flechas) y disminución del engrosamiento de la pared duodenal.

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El tratamiento de la pancreatitis del SPD es médico-sintomático del dolor, de los episodios de alteración del vaciamiento gástrico y de la ictericia. Se realizará duodenopancreatectomía cuando el tratamiento médico sea ineficaz5 y se considera la posibilidad de conservar el píloro1 dado que se trata de una enfermedad benigna.

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El seguimiento de los seis pacientes no intervenidos demuestra que la lesión fibrótica del SPD y el engrosamiento de la pared duodenal permanecen estables en el tiempo o presentan una discreta disminución.

1. Mohl W, Hero-Gross R, Feifel G, Kramann B, Puschel W, Menges M, et al. Groove pancreatitis: an important differential diagnosis to malignant stenosis of the duodenum. Dig Dis Sci 2001;46:1034-8. 2. Becker V, Mischke U. Groove pancreatitis. Int J Pancreatol 1991;10: 173-82. 3. Itoh S, Yamakawa K, Shimamoto K, Endo T, Ishigaki T. CT findings in groove pancreatitis: correlation with histopathological findings. J Comput Assist Tomogr 1994;18:911-5. 4. Irie H, Honda H, Kuroiwa T, Hanada K, Yoshimitsu K, Tajima T, et al. J Comput Assist Tomogr 1998;22:651-5. 5. Fujita N, Shirai Y, Tsukada K, Kurosaki I, Iiai T, Hatakeyama K. Groove pancreatitis with recurrent duodenal obstruction. Report of a case successfully treated with pylorus-preserving pancreaticoduodenec-

Como conclusión, la pancreatitis del SPD es una forma rara de pancreatitis crónica cuya particularidad es la presencia de fibrosis en el SPD. Debido a la especial localización anatómica de la lesión fibrosa se pueden afectar estructuras anatómicas adyacentes: la segunda porción duodenal, el colédoco distal y la cabeza pancreática. El conocimiento de esta entidad y los hallazgos típicos de ella, permitirán al radiólogo incluirla en el diagnóstico diferencial de la patología de la región periampular y evitar una cirugía radical innecesa-

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