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Grupos de terapia para mujeres víctimas de violencia de género
238.497
ORIGINALES
Grupos de terapia para mujeres víctimas de violencia de género Mireia Ayats Plana, Roser Cirici Amell y Joan Miquel Soldevilla Alberti Servicio de Psiquiatría y Psicología. Hospital Mútua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.
INTRODUCCION: El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad de una intervención grupal cognitivo-conductual para mujeres que son o que han sido víctimas de violencia de género. SUJETOS Y MÉTODO: Se aplicó un programa de 20 sesiones, de 90 min cada una, en 7 grupos de mujeres. Los grupos se reunían con una periodicidad semanal y eran de 6 a 8 participantes. Se aplicaron técnicas para reconstruir la autoestima y para incrementar la toma de conciencia sobre su situación de violencia. También se utilizaron técnicas de autocontrol emocional para tratar la ansiedad, la depresión y los síntomas de estrés. Además, se aplicaron técnicas de asertividad. Las evaluaciones se realizaron antes y después de la intervención. Pruebas administradas: entrevista estandarizada de recogida de datos, MMPI-versión breve, STAI, BDI y cuestionario de valoración de violencia. RESULTADOS: En los grupos de terapia participaron 39 mujeres. La media de edad fue de 46,85 años. Habían sufrido violencia psicológica (100%), violencia de control (98,7%), violencia económica (82,1%), violencia física (74,4%) y violencia sexual (66,7%). Se aplicó el programa estadístico SPSS y se hizo un análisis con la prueba de la t de Student para muestras relacionadas. Se encontraron mejoras estadísticamente significativas en el STAI-R, el STAI-E y el BDI. En la escala MMPI se observaron mejoras estadísticamente significativas en depresión e histeria. No hubo cambios significativos en el resto de las subescalas; en todas ellas la tendencia de las puntuaciones fue a disminuir, excepto en la de paranoia y en la de manía, que fue a aumentar pero
Correspondencia: Dra. M. Ayats. Servicio de Psiquiatría y Psicología. Hospital Mútua de Terrassa (planta 16). Pl. Dr. Robert, 5. 08221 Terrassa. Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected]; [email protected] Manuscrito recibido el 14-1-2008 y aceptado el 26-2-2008.
muy discretamente. La media de satisfacción personal de su participación en el grupo fue de 9,06 (1-10). CONCLUSIONES: Los resultados indicaron que los grupos terapéuticos fueron una intervención efectiva para el tratamiento de mujeres víctimas de violencia de género. En relación al perfil clínico, mejoraron en depresión, ansiedad (rasgo y estado) e histeria. Las mujeres que participaron en los grupos se vieron subjetivamente beneficiadas de ellos. Palabras clave: Violencia de género. Grupos de terapia. Intervención cognitivoconductual.
Therapeutic groups for the female victims of gender violence INTRODUCTION: To assess the efectiveness of a cognitive-behavioural group for women who are or have been victims of gender violence. SUBJECTS AND METHOD: A 20 session programme of 90 minutes each was applied with seven groups of women. With a frequency of one session per week, 6 to 8 women participated in each group. A variety of psychological techniques were used to reconstruct the women’s self esteem, increase their awareness of the violence situation and improve their anxiety levels, depression and stress. Additionally the women were trained in assertion techniques. A number of evaluations were made before and after the intervention. These included a standardized interview, the MMPI-brief version, the STAI, the BDI and an evaluation questionnaire for violence. RESULTS: Thirty-nine women took part in this study. The mean age was 46.85. They had suffered psychological violence (100%), control violence (98.7%), economic violence (82.1%), physical violence (74.4%) and sexual violence (66.7%). SPSS was used to conduct T-test analysis for related samples. Significant improvements were found in STAI-T, STAI-S and BDI. In the depression and hysteria subscales of MMPI significant improvements were observed. There Psiq Biol. 2008;15(2):29-34
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were no significant changes in other subscales; all of them tended to decrease except for the Pa, which tended to increase. The personal satisfaction mean for participation in the groups was 9.06 (1-10). CONCLUSIONS: The results showed that therapeutic groups were an effective intervention for wome who were victims of gender violence. Women participating in the study showed better depression, anxiety (state and trait) and hysteria outcomes, and reported a high subjective satisfaction with therapy. Key words: Gender violence. Therapy groups. Behavioural-cognitive intervention.
INTRODUCCIÓN Una de cada 10 mujeres es víctima de violencia por parte de la pareja en España, según los datos de la III Macroencuesta realizada en 2006 por el Instituto de la Mujer1. La prevalencia de mujeres sometidas a violencia física por sus parejas en algún momento de sus vidas es del 10 al 69% en el mundo y del 18 al 58% en países europeos. Suelen coexistir la violencia física, la psíquica y la sexual2. Las secuelas que conlleva la violencia ejercida contra las mujeres incluyen numerosos síntomas físicos y psicosomáticos, así como síntomas psíquicos relacionados con el estrés crónico: ansiedad y crisis de pánico, depresión, baja autoestima, sentimientos de culpa, flashbacks, hiperactivación, pesadillas, bloqueo emocional, falta de asertividad, etc. El maltrato favorece también la aparición de enfermedades o síntomas de origen inespecífico (dolor crónico, fibromialgia, cefaleas, cansancio, dolores musculares, problemas ginecológicos, síndrome del colon irritable, etc.) y empeora las enfermedades existentes3. Se ha visto que estas mujeres presentan más ansiedad que depresión4 y que el tipo de trastorno de ansiedad más comúnmente asociado a la violencia doméstica es el trastorno por estrés postraumático5. La violencia de género requiere un abordaje integral a diferentes niveles, relacionado tanto con la prevención, la identificación y la intervención con víctimas y maltratadores, como relacionado con aspectos legales. En cuanto a la intervención con mujeres maltratadas, diversas entidades y organismos han desarrollado programas dirigidos a este fin, pero aún son pocos los estudios publicados sobre su efectividad. Uno de ellos encontró que la práctica de la meditación era útil en mujeres supervivientes de violencia ejercida por su pareja6. No obstante, no hay evidencia suficiente sobre la utilidad de estas intervenciones para estas mujeres7. Desde nuestro centro de salud mental se ha diseñado y aplicado un programa grupal con el objetivo de aumen30
Psiq Biol. 2008;15(2):29-34
tar la autoestima y disminuir los grados de ansiedad y depresión en este colectivo. En este artículo se presentan los resultados de una intervención grupal cognitivo-conductual para mujeres que han sido o están siendo víctimas de violencia de género.
SUJETOS Y MÉTODO El estudio se ha realizado en el Centro de Salud Mental de Sant Cugat del Vallès del Hospital Mútua de Terrassa.
Sujetos La muestra estaba compuesta por 39 mujeres que estaban sufriendo o que habían sufrido violencia de género por parte de su pareja o ex pareja, todas ellas adultas y procedentes del Centro de Asistencia Primaria de Sant Cugat del Vallès. Se disponía del consentimiento informado de todas ellas en relación con la utilización de sus datos para el presente estudio. Los criterios de exclusión fueron retraso mental, drogodependencias y trastorno mental severo (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, depresión mayor con síntomas psicóticos y trastorno límite de la personalidad). El 70% de la muestra recibía tratamiento psicológico ambulatorio en el mismo centro, con una frecuencia de visitas que oscilaba entre los 35 y los 45 días, por presentar clínica depresiva, ansiosa o dificultades de adaptación a diversos estresores. El 55% de la muestra además recibía tratamiento psicofarmacológico consistente en fármacos antidepresivos (inhibidores de la recaptación de serotonina) y/o fármacos ansiolíticos. De media, la edad de las pacientes era de 46,85 años, habían iniciado la relación de pareja a los 21,66 años y la duración de la relación era de 24,88 años. El promedio de hijos por mujer era de 2,15. En la tabla 1 se puede observar la descripción de la muestra en cuanto a estos y otros datos sociodemográficos.
Instrumentos de medida Se realizó una entrevista estructurada para recoger diversos datos sociodemográficos (edad actual, edad de inicio de la relación de pareja, duración de la relación de pareja, número de hijos, estado civil, lugar de nacimiento, enfermedad del marido, situación laboral de la mujer y nivel económico de la pareja; además datos sobre violencia psicológica, económica, física, de control y sexual). Asimismo, se utilizaron los siguientes cuestionarios:
Ayats Plana M et al. Grupos de terapia para mujeres víctimas de violencia de género
TABLA 1. Descripción de la muestra Estado civil En pareja/casadas (53,8%) Separadas/divorciadas (41%) Solteras (5%)
Lugar de nacimiento
Enfermedad de la pareja
Nivel económico de la pareja
Trabajo de la mujer
Cataluña (46,2%)
Alcoholismo (46,2%)
Alto (33,3%)
Remunerado (56,4%)
Resto de España (35,9%) Extranjero (17,9%)
Ninguna conocida (33,3%) Trastorno mental grave (7,7%) Orgánica (5,1%) Ludópata (5,1%) TDAH (2,6%)
Medio (35,9%)
No remunerado (43,6%)
Bajo (30,8%)
TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Total de la muestra, n = 39. Edad (años), media ± desviación estándar, 46,85 ± 11,52; edad de inicio de la relación (años), 21,66 ± 6,61; tiempo de la relación (años) 24,88 ± 13,62; número de hijos, 2,15 ± 1,23.
– Beck Depression Inventory8 (BDI), para evaluar la depresión, con 21 ítems y 4 opciones de respuesta cada uno y una puntuación global del nivel de depresión (mínimo 0 y máximo 63). – State-Trait Anxiety Inventory9 (STAI) para evaluar el nivel de ansiedad, con 40 ítems de 4 opciones de respuesta cada uno (escala tipo Likert) y dos puntuaciones, una de ansiedad estado (E) y otra de ansiedad rasgo (R), con un intervalo comprendido entre 0 y 100 (centiles). – Minnesota Multiphasic Personality Inventory 10 (MMPI), versión abreviada (Mini-mult), el cual está formado por 8 subescalas de contenido psicopatológico. Las puntuaciones, obtenidas en notas T se consideran patológicas si superan el punto de corte de 70. – Cuestionario de satisfacción de la terapia grupal, elaborado expresamente para esta terapia, con una puntuación individual comprendida entre 1 (sin satisfacción) y 10 (satisfacción màxima). Procedimiento Se aplicó un programa de intervención cognitivo-conductual de 20 sesiones, de 90 min cada una, con una duración total de aproximadamente 5 meses. Los grupos se reunían con una periodicidad semanal y participaban entre 6 y 8 mujeres en cada grupo. Los objetivos generales de la intervención fueron incrementar el bienestar personal, fomentar las conductas de independencia personal y facilitar el acceso a ayuda social y/o institucional. Las participantes presentaban diferentes situaciones personales en cuanto a la convivencia con el agresor: algunas convivían con él, otras se acababan de separar y otras hacía tiempo que ya no vivían con él. Se aplicaron técnicas para reconstruir la autoestima y para incrementar la toma de conciencia sobre la situación de violencia. También se utilizaron técnicas de autocontrol emocional para tratar la ansiedad, la depresión y los síntomas de estrés, así como técnicas de asertividad y de resolución de problemas.
Los instrumentos BDI, STAI y MMPI-versión breve se administraron tanto antes de iniciar la terapia de grupo como al finalizarla. La entrevista estructurada de recogida de datos se administró al inicio y el cuestionario de satisfacción al final. Los resultados se analizaron con el programa estadístico SPSS versión 12.0 utilizando medidas paramétricas y se realizó la prueba de la t de Student para muestras relacionadas.
RESULTADOS De la muestra evaluada, el 100% de las mujeres habían sufrido violencia psicológica; el 98,7%, violencia de control; el 82,1%, violencia económica; el 74,4%, violencia física, y el 66,7%, violencia sexual (fig. 1). En la tabla 2 se pueden observar los resultados del STAI, el BDI y el MMPI. Se encontraron mejoras estadísticamente significativas en el STAI, tanto en ansiedad estado (STAI-E antes, media ± desviación estándar de 88,03 ± 18,79; STAI-E después; 70,49 ± 22,22) como en ansiedad rasgo (STAI-R antes, 82,11 ± 22,76; STAI-R después, 68,69 ± 21,46), con unas diferencias de 17,54 (STAI-E) y de 13,43 (STAI-R) puntos de media entre las evaluaciones antes y después de la intervención. Las puntuaciones del BDI también mejoraron significativamente, con una diferencia antes-después de 10,14 puntos de media (BDI antes, 26,58 ± 10,28; BDI después, 16,44 ± 9,31). Se observaron mejoras estadísticamente significativas en depresión e histeria, con diferencias antes-después de 6,03 y 4 puntos de media, respectivamente (depresión antes, 79,38 ± 13,21, y después, 73,35 ± 15,38; histeria antes, 76,85 ± 11,21, y después, 72,85 ± 13,67). En hipocondría, aunque no hubo cambios significativos, la diferencia se aproximó de manera importante a la significación, que fue de 3,35 puntos de media (antes, 71,09 ± 14,12; después, 67,74 ± 13,85). En el resto de las suPsiq Biol. 2008;15(2):29-34
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66,7
74,4
Sexual Física
82,1
Económica De control Psicológica
89,7
100 0
50
100
Porcentaje
n = 39
bescalas del MMPI-versión breve la tendencia de las puntuaciones fue a disminuir, excepto en la de paranoia y de manía, que fue a aumentar, aunque muy discretamente (diferencia antes-después de 0,706 y 0,353, respectivamente). Por otro lado, todas las puntuaciones medias del MMPI-versión breve, tanto antes como después, superaron el punto de corte de 70, excepto en las subescalas de histeria posterior (media, 67,74) y de manía antes y después (media, 58,26 y 58,62, respectivamente). La media de satisfacción personal de la participación en el grupo fue de 9,06 puntos, con un intervalo de 7-10 (fig. 2).
DISCUSIÓN Los resultados indicaron que los grupos terapéuticos fueron una intervención efectiva para el tratamiento de mujeres víctimas de violencia de género.
Figura 1. Tipos de violencia.
El perfil sociodemográfico de la mujer maltratada en el área de Sant Cugat del Vallès correspondía a una mujer de unos 46 años, con 2 hijos y con una relación que había empezado a edad temprana y de aproximadamente 25 años duración. Podía convivir o no con el maltratador, y su procedencia solía ser de Cataluña o del resto del estado. Asimismo, podía pertenecer a cualquier nivel económico y tener trabajo remunerado o no. En cuanto a la situación de la pareja, casi la mitad de la muestra tenía problemas de alcoholismo y más de un tercio no presentaba ninguna enfermedad conocida por la mujer. Estos datos apoyan la evidencia de que el maltrato se puede producir indistintamente en cualquier nivel socioeconómico, en cualquier situación laboral y en cualquier condición de enfermedad del marido, si bien los problemas de alcoholismo ocupan un lugar importante. En relación con el perfil clínico, las mujeres de la muestra estudiada mejoraron en los grados de ansiedad, tanto en ansiedad del momento (estado) como en ansiedad general (rasgo), lo que indica una disminución en la
TABLA 2. Diferencias antes y después de la intervención (n = 39) Antes (media ± DE)
Después (media ± DE)
88,3 ± 18,79 82,11 ± 22,76 26,58 ± 10,28 71,09 ± 14,12 79,38 ± 13,21 76,85 ± 11,21 74,62 ± 15,45 72,79 ± 12,49 74,47 ± 16,08 75,32 ± 18,37 58,26 ± 11,55
70,49 ± 22,22 68,69 ± 21,46 16,44 ± 9,31 67,74 ± 13,85 73,35 ± 15,39 72,85 ± 13,67 71,44 ± 15,66 73,50 ± 10,99 70,74 ± 14,79 72,50 ± 18,36 58,62 ± 9,35
STAI-E STAI-R BDI Hipocondría Depresión Histeria Pd Paranoia Pt Sc Manía
Diferencia 17,54 13,43 10,14 3,35 6,03 4,00 3,18 –0,706 3,74 2,82 –0,35
p 0,000a 0,014b 0,000a 0,056 0,05b 0,044b 0,165 0,705 0,141 0,344 0,829
BDI: Beck Depression Inventory; BDI-E: BDI estado; BDI-R: BDI rasgo; DE: desviación estándar; STAI: State-Trait Anxiety Inventory. aLa diferencia es significativa con un nivel de confianza del 99%. bLa diferencia es significativa con un nivel de confianza del 95%.
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LIMITACIONES En este estudio se detectaron algunas limitaciones que habría que tenerlas en cuenta tanto en la interpretación y generalización de los resultados como en futuras investigaciones. En primer lugar, cabe mencionar que no se controlaron las circunstancias o acontecimientos ambientales vi-
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activación y en las preocupaciones. Por otro lado, el grado de depresión también mejoró, que pasó de una intensidad moderada a una intensidad leve, e indica, por tanto, una mejora del estado de ánimo, sentimientos de infravaloración e insatisfacción, tendencia al llanto, irritabilidad, insomnio, fatigabilidad y pérdida de apetito, entre otros. La mejora en la histeria indicaba una disminución importante de los síntomas somáticos y, por lo tanto, un probable aumento en la comprensión psíquica de los propios problemas. Es importante tener en cuenta también la mejora en los síntomas hipocondríacos, ya que probablemente estaba indicando una disminución en las preocupaciones en cuanto a la propia salud física, aunque la diferencia no llegó a ser significativa. En relación a la paranoia, con una tendencia muy discreta a aumentar, indicaría un grado de desconfianza que sería adaptativo en la situación de maltrato, ayudando a protegerse y a disminuir los sentimientos de culpabilidad en estas mujeres. Y en relación a la manía, las puntuaciones fueron poco interpretables, ya que se situaron dentro de la normalidad. Por último, es preciso tener en cuenta la magnitud global de las puntuaciones del MMPI: la mayoría de ellas (todas excepto la hipocondría después y la manía antes y después) se podían considerar patológicas, aun con una mejora significativa en las subescalas comentadas previamente. Por otro lado, las mujeres que participaron en la terapia de grupo se vieron subjetivamente beneficiadas por ella, que resultó en un importante grado de satisfacción. En conclusión, se puede afirmar que la intervención grupal cognitivo-conductual para mujeres víctimas de violencia de género se mostró efectiva: disminuyeron significativamente los grados de ansiedad y depresión, los síntomas somáticos y, en menor medida, los síntomas hipocondríacos. Además, las mujeres mostraron una gran satisfacción con esta terapia. Los resultados hallados en este estudio deberían, pues, alentar no sólo a seguir utilizando este tipo de terapia en nuestra institución, sino también a invertir más recursos humanos y económicos a un nivel más amplio para facilitar su aplicación en todos los contextos de salud mental.
30 20 10 0 7
7,5
8
8,5 Satisfacción
8
8,5
10 n = 39
Figura 2. Satisfacción con la terapia. vidos por las mujeres durante el período de tratamiento, como problemas económicos, cambios de residencia, procesos judiciales, cambios laborales, muerte de algún familiar cercano, etc. A pesar de ello, en la muestra se constató una amplia diversidad en referencia a dichas circunstancias. Además, el tratamiento psicofarmacológico y/o psicológico que parte de las mujeres realizaban individualmente pudo haber tenido un efecto en su evolución, lo que no se controló. Sería recomendable llevar a cabo un estudio de este tipo con el control de dichas variables. Un 30% de las mujeres que cumplían criterios de inclusión para la terapia grupal no llegaron a empezar el tratamiento por diversos motivos, entre ellos, la incompatibilidad de horarios con la actividad laboral, el miedo a las represalias por parte de la pareja y porque no aceptaron realizar la terapia grupal. El índice de retención durante la terapia grupal fue moderadamente bueno, de un 85%. Sin embargo, es importante tener en cuenta los casos de abandono como una limitación de los resultados encontrados. Los cambios de domicilio y la actividad laboral fueron las causas mayoritarias de abandono a lo largo de la terapia. Otras causas fueron la enfermedad propia o la de algún familiar cercano. Cabe señalar también las limitaciones sobre los cuestionarios utilizados para la evaluación. El cambio en ansiedad rasgo del STAI entre las evaluaciones antes y después del grupo indica una limitación de este inventario, ya que, según el modelo teórico del que parte, este tipo de ansiedad tendría que mostrar estabilidad. En cuanto al MMPI, las puntuaciones fueron mayoritariamente patológicas tanto antes de la terapia grupal como después, aunque estas mujeres no mostraban ningún trastorno mental severo valorado mediante la entrevista clínica. Por lo tanto, podemos considerar que este inventario sufre limitaciones en el sentido de sobrevalorar la psicopatología, al menos en este colectivo. Por último, el tamaño modesto de la muestra y que no hubo seguimiento postintervención son otros factores a Psiq Biol. 2008;15(2):29-34
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tener en cuenta, los cuales alentan a seguir trabajando en la ampliación de las muestras y el seguimiento de las pacientes en los próximos estudios sobre la violencia de género.
BIBLIOGRAFÍA 1. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. III Macroencuesta sobre la violencia de las mujeres. Informe de Resultados. Madrid: Sigma Dos; 2006. 2. World Report on Violence and Health. Geneva: WHO; 2002. p. 89-121. 3. Ending violence against women. Population reports. Series L. n.o 11. Baltimore: Johns Hopkins University School of Public Health. Population Information Program; 1999.
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4. Bradley F, Smith M, Long J, O’Dowd T. Reported frequency of domestic violence: cross sectional survey of women attending general practice. BMJ. 2002;324:271-4. 5. Campbell JC. Health consequences of intimate partner violence. Lancet. 2002;359:1331-6. 6. Kane KE. The phenomenology of meditation for female survivors of intimate partner violence. Violence Against Women. 2006;12:501-18. 7. Ramsay J, Richardson J, H Carter Y, L Davidson L, Feder G. Should health professionals screen women for domestic violence? Systematic review. BMJ. 2002;325:1-13. 8. Beck AT, Steer RA. Inventario de Depresión de Beck. Manual. 1997. 9. Spielberger RL, Gorsuch RL, Lushene RE. Cuestionario de ansiedad estado-rasgo. Manual. 3.a ed. Madrid: TEA; 1988. 10. Kincannon, JC. Prediction of the standard MMPI scale scores from 71 items: The Mini-Mult. J Consult Clin Psychol. 1968;32:319-25.
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INTRODUCCION: El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad de una intervención grupal cognitivo-conductual para mujeres que son o que han sido víctimas de violencia de género. SUJETOS Y MÉTODO: Se aplicó un programa de 20 sesiones, de 90 min cada una, en 7 grupos de mujeres. Los grupos se reunían con una periodicidad semanal y eran de 6 a 8 participantes. Se aplicaron técnicas para reconstruir la autoestima y para incrementar la toma de conciencia sobre su situación de violencia. También se utilizaron técnicas de autocontrol emocional para tratar la ansiedad, la depresión y los síntomas de estrés. Además, se aplicaron técnicas de asertividad. Las evaluaciones se realizaron antes y después de la intervención. Pruebas administradas: entrevista estandarizada de recogida de datos, MMPI-versión breve, STAI, BDI y cuestionario de valoración de violencia. RESULTADOS: En los grupos de terapia participaron 39 mujeres. La media de edad fue de 46,85 años. Habían sufrido violencia psicológica (100%), violencia de control (98,7%), violencia económica (82,1%), violencia física (74,4%) y violencia sexual (66,7%). Se aplicó el programa estadístico SPSS y se hizo un análisis con la prueba de la t de Student para muestras relacionadas. Se encontraron mejoras estadísticamente significativas en el STAI-R, el STAI-E y el BDI. En la escala MMPI se observaron mejoras estadísticamente significativas en depresión e histeria. No hubo cambios significativos en el resto de las subescalas; en todas ellas la tendencia de las puntuaciones fue a disminuir, excepto en la de paranoia y en la de manía, que fue a aumentar pero
Correspondencia: Dra. M. Ayats. Servicio de Psiquiatría y Psicología. Hospital Mútua de Terrassa (planta 16). Pl. Dr. Robert, 5. 08221 Terrassa. Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected]; [email protected] Manuscrito recibido el 14-1-2008 y aceptado el 26-2-2008.
muy discretamente. La media de satisfacción personal de su participación en el grupo fue de 9,06 (1-10). CONCLUSIONES: Los resultados indicaron que los grupos terapéuticos fueron una intervención efectiva para el tratamiento de mujeres víctimas de violencia de género. En relación al perfil clínico, mejoraron en depresión, ansiedad (rasgo y estado) e histeria. Las mujeres que participaron en los grupos se vieron subjetivamente beneficiadas de ellos. Palabras clave: Violencia de género. Grupos de terapia. Intervención cognitivoconductual.
Therapeutic groups for the female victims of gender violence INTRODUCTION: To assess the efectiveness of a cognitive-behavioural group for women who are or have been victims of gender violence. SUBJECTS AND METHOD: A 20 session programme of 90 minutes each was applied with seven groups of women. With a frequency of one session per week, 6 to 8 women participated in each group. A variety of psychological techniques were used to reconstruct the women’s self esteem, increase their awareness of the violence situation and improve their anxiety levels, depression and stress. Additionally the women were trained in assertion techniques. A number of evaluations were made before and after the intervention. These included a standardized interview, the MMPI-brief version, the STAI, the BDI and an evaluation questionnaire for violence. RESULTS: Thirty-nine women took part in this study. The mean age was 46.85. They had suffered psychological violence (100%), control violence (98.7%), economic violence (82.1%), physical violence (74.4%) and sexual violence (66.7%). SPSS was used to conduct T-test analysis for related samples. Significant improvements were found in STAI-T, STAI-S and BDI. In the depression and hysteria subscales of MMPI significant improvements were observed. There Psiq Biol. 2008;15(2):29-34
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were no significant changes in other subscales; all of them tended to decrease except for the Pa, which tended to increase. The personal satisfaction mean for participation in the groups was 9.06 (1-10). CONCLUSIONS: The results showed that therapeutic groups were an effective intervention for wome who were victims of gender violence. Women participating in the study showed better depression, anxiety (state and trait) and hysteria outcomes, and reported a high subjective satisfaction with therapy. Key words: Gender violence. Therapy groups. Behavioural-cognitive intervention.
INTRODUCCIÓN Una de cada 10 mujeres es víctima de violencia por parte de la pareja en España, según los datos de la III Macroencuesta realizada en 2006 por el Instituto de la Mujer1. La prevalencia de mujeres sometidas a violencia física por sus parejas en algún momento de sus vidas es del 10 al 69% en el mundo y del 18 al 58% en países europeos. Suelen coexistir la violencia física, la psíquica y la sexual2. Las secuelas que conlleva la violencia ejercida contra las mujeres incluyen numerosos síntomas físicos y psicosomáticos, así como síntomas psíquicos relacionados con el estrés crónico: ansiedad y crisis de pánico, depresión, baja autoestima, sentimientos de culpa, flashbacks, hiperactivación, pesadillas, bloqueo emocional, falta de asertividad, etc. El maltrato favorece también la aparición de enfermedades o síntomas de origen inespecífico (dolor crónico, fibromialgia, cefaleas, cansancio, dolores musculares, problemas ginecológicos, síndrome del colon irritable, etc.) y empeora las enfermedades existentes3. Se ha visto que estas mujeres presentan más ansiedad que depresión4 y que el tipo de trastorno de ansiedad más comúnmente asociado a la violencia doméstica es el trastorno por estrés postraumático5. La violencia de género requiere un abordaje integral a diferentes niveles, relacionado tanto con la prevención, la identificación y la intervención con víctimas y maltratadores, como relacionado con aspectos legales. En cuanto a la intervención con mujeres maltratadas, diversas entidades y organismos han desarrollado programas dirigidos a este fin, pero aún son pocos los estudios publicados sobre su efectividad. Uno de ellos encontró que la práctica de la meditación era útil en mujeres supervivientes de violencia ejercida por su pareja6. No obstante, no hay evidencia suficiente sobre la utilidad de estas intervenciones para estas mujeres7. Desde nuestro centro de salud mental se ha diseñado y aplicado un programa grupal con el objetivo de aumen30
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tar la autoestima y disminuir los grados de ansiedad y depresión en este colectivo. En este artículo se presentan los resultados de una intervención grupal cognitivo-conductual para mujeres que han sido o están siendo víctimas de violencia de género.
SUJETOS Y MÉTODO El estudio se ha realizado en el Centro de Salud Mental de Sant Cugat del Vallès del Hospital Mútua de Terrassa.
Sujetos La muestra estaba compuesta por 39 mujeres que estaban sufriendo o que habían sufrido violencia de género por parte de su pareja o ex pareja, todas ellas adultas y procedentes del Centro de Asistencia Primaria de Sant Cugat del Vallès. Se disponía del consentimiento informado de todas ellas en relación con la utilización de sus datos para el presente estudio. Los criterios de exclusión fueron retraso mental, drogodependencias y trastorno mental severo (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, depresión mayor con síntomas psicóticos y trastorno límite de la personalidad). El 70% de la muestra recibía tratamiento psicológico ambulatorio en el mismo centro, con una frecuencia de visitas que oscilaba entre los 35 y los 45 días, por presentar clínica depresiva, ansiosa o dificultades de adaptación a diversos estresores. El 55% de la muestra además recibía tratamiento psicofarmacológico consistente en fármacos antidepresivos (inhibidores de la recaptación de serotonina) y/o fármacos ansiolíticos. De media, la edad de las pacientes era de 46,85 años, habían iniciado la relación de pareja a los 21,66 años y la duración de la relación era de 24,88 años. El promedio de hijos por mujer era de 2,15. En la tabla 1 se puede observar la descripción de la muestra en cuanto a estos y otros datos sociodemográficos.
Instrumentos de medida Se realizó una entrevista estructurada para recoger diversos datos sociodemográficos (edad actual, edad de inicio de la relación de pareja, duración de la relación de pareja, número de hijos, estado civil, lugar de nacimiento, enfermedad del marido, situación laboral de la mujer y nivel económico de la pareja; además datos sobre violencia psicológica, económica, física, de control y sexual). Asimismo, se utilizaron los siguientes cuestionarios:
Ayats Plana M et al. Grupos de terapia para mujeres víctimas de violencia de género
TABLA 1. Descripción de la muestra Estado civil En pareja/casadas (53,8%) Separadas/divorciadas (41%) Solteras (5%)
Lugar de nacimiento
Enfermedad de la pareja
Nivel económico de la pareja
Trabajo de la mujer
Cataluña (46,2%)
Alcoholismo (46,2%)
Alto (33,3%)
Remunerado (56,4%)
Resto de España (35,9%) Extranjero (17,9%)
Ninguna conocida (33,3%) Trastorno mental grave (7,7%) Orgánica (5,1%) Ludópata (5,1%) TDAH (2,6%)
Medio (35,9%)
No remunerado (43,6%)
Bajo (30,8%)
TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Total de la muestra, n = 39. Edad (años), media ± desviación estándar, 46,85 ± 11,52; edad de inicio de la relación (años), 21,66 ± 6,61; tiempo de la relación (años) 24,88 ± 13,62; número de hijos, 2,15 ± 1,23.
– Beck Depression Inventory8 (BDI), para evaluar la depresión, con 21 ítems y 4 opciones de respuesta cada uno y una puntuación global del nivel de depresión (mínimo 0 y máximo 63). – State-Trait Anxiety Inventory9 (STAI) para evaluar el nivel de ansiedad, con 40 ítems de 4 opciones de respuesta cada uno (escala tipo Likert) y dos puntuaciones, una de ansiedad estado (E) y otra de ansiedad rasgo (R), con un intervalo comprendido entre 0 y 100 (centiles). – Minnesota Multiphasic Personality Inventory 10 (MMPI), versión abreviada (Mini-mult), el cual está formado por 8 subescalas de contenido psicopatológico. Las puntuaciones, obtenidas en notas T se consideran patológicas si superan el punto de corte de 70. – Cuestionario de satisfacción de la terapia grupal, elaborado expresamente para esta terapia, con una puntuación individual comprendida entre 1 (sin satisfacción) y 10 (satisfacción màxima). Procedimiento Se aplicó un programa de intervención cognitivo-conductual de 20 sesiones, de 90 min cada una, con una duración total de aproximadamente 5 meses. Los grupos se reunían con una periodicidad semanal y participaban entre 6 y 8 mujeres en cada grupo. Los objetivos generales de la intervención fueron incrementar el bienestar personal, fomentar las conductas de independencia personal y facilitar el acceso a ayuda social y/o institucional. Las participantes presentaban diferentes situaciones personales en cuanto a la convivencia con el agresor: algunas convivían con él, otras se acababan de separar y otras hacía tiempo que ya no vivían con él. Se aplicaron técnicas para reconstruir la autoestima y para incrementar la toma de conciencia sobre la situación de violencia. También se utilizaron técnicas de autocontrol emocional para tratar la ansiedad, la depresión y los síntomas de estrés, así como técnicas de asertividad y de resolución de problemas.
Los instrumentos BDI, STAI y MMPI-versión breve se administraron tanto antes de iniciar la terapia de grupo como al finalizarla. La entrevista estructurada de recogida de datos se administró al inicio y el cuestionario de satisfacción al final. Los resultados se analizaron con el programa estadístico SPSS versión 12.0 utilizando medidas paramétricas y se realizó la prueba de la t de Student para muestras relacionadas.
RESULTADOS De la muestra evaluada, el 100% de las mujeres habían sufrido violencia psicológica; el 98,7%, violencia de control; el 82,1%, violencia económica; el 74,4%, violencia física, y el 66,7%, violencia sexual (fig. 1). En la tabla 2 se pueden observar los resultados del STAI, el BDI y el MMPI. Se encontraron mejoras estadísticamente significativas en el STAI, tanto en ansiedad estado (STAI-E antes, media ± desviación estándar de 88,03 ± 18,79; STAI-E después; 70,49 ± 22,22) como en ansiedad rasgo (STAI-R antes, 82,11 ± 22,76; STAI-R después, 68,69 ± 21,46), con unas diferencias de 17,54 (STAI-E) y de 13,43 (STAI-R) puntos de media entre las evaluaciones antes y después de la intervención. Las puntuaciones del BDI también mejoraron significativamente, con una diferencia antes-después de 10,14 puntos de media (BDI antes, 26,58 ± 10,28; BDI después, 16,44 ± 9,31). Se observaron mejoras estadísticamente significativas en depresión e histeria, con diferencias antes-después de 6,03 y 4 puntos de media, respectivamente (depresión antes, 79,38 ± 13,21, y después, 73,35 ± 15,38; histeria antes, 76,85 ± 11,21, y después, 72,85 ± 13,67). En hipocondría, aunque no hubo cambios significativos, la diferencia se aproximó de manera importante a la significación, que fue de 3,35 puntos de media (antes, 71,09 ± 14,12; después, 67,74 ± 13,85). En el resto de las suPsiq Biol. 2008;15(2):29-34
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66,7
74,4
Sexual Física
82,1
Económica De control Psicológica
89,7
100 0
50
100
Porcentaje
n = 39
bescalas del MMPI-versión breve la tendencia de las puntuaciones fue a disminuir, excepto en la de paranoia y de manía, que fue a aumentar, aunque muy discretamente (diferencia antes-después de 0,706 y 0,353, respectivamente). Por otro lado, todas las puntuaciones medias del MMPI-versión breve, tanto antes como después, superaron el punto de corte de 70, excepto en las subescalas de histeria posterior (media, 67,74) y de manía antes y después (media, 58,26 y 58,62, respectivamente). La media de satisfacción personal de la participación en el grupo fue de 9,06 puntos, con un intervalo de 7-10 (fig. 2).
DISCUSIÓN Los resultados indicaron que los grupos terapéuticos fueron una intervención efectiva para el tratamiento de mujeres víctimas de violencia de género.
Figura 1. Tipos de violencia.
El perfil sociodemográfico de la mujer maltratada en el área de Sant Cugat del Vallès correspondía a una mujer de unos 46 años, con 2 hijos y con una relación que había empezado a edad temprana y de aproximadamente 25 años duración. Podía convivir o no con el maltratador, y su procedencia solía ser de Cataluña o del resto del estado. Asimismo, podía pertenecer a cualquier nivel económico y tener trabajo remunerado o no. En cuanto a la situación de la pareja, casi la mitad de la muestra tenía problemas de alcoholismo y más de un tercio no presentaba ninguna enfermedad conocida por la mujer. Estos datos apoyan la evidencia de que el maltrato se puede producir indistintamente en cualquier nivel socioeconómico, en cualquier situación laboral y en cualquier condición de enfermedad del marido, si bien los problemas de alcoholismo ocupan un lugar importante. En relación con el perfil clínico, las mujeres de la muestra estudiada mejoraron en los grados de ansiedad, tanto en ansiedad del momento (estado) como en ansiedad general (rasgo), lo que indica una disminución en la
TABLA 2. Diferencias antes y después de la intervención (n = 39) Antes (media ± DE)
Después (media ± DE)
88,3 ± 18,79 82,11 ± 22,76 26,58 ± 10,28 71,09 ± 14,12 79,38 ± 13,21 76,85 ± 11,21 74,62 ± 15,45 72,79 ± 12,49 74,47 ± 16,08 75,32 ± 18,37 58,26 ± 11,55
70,49 ± 22,22 68,69 ± 21,46 16,44 ± 9,31 67,74 ± 13,85 73,35 ± 15,39 72,85 ± 13,67 71,44 ± 15,66 73,50 ± 10,99 70,74 ± 14,79 72,50 ± 18,36 58,62 ± 9,35
STAI-E STAI-R BDI Hipocondría Depresión Histeria Pd Paranoia Pt Sc Manía
Diferencia 17,54 13,43 10,14 3,35 6,03 4,00 3,18 –0,706 3,74 2,82 –0,35
p 0,000a 0,014b 0,000a 0,056 0,05b 0,044b 0,165 0,705 0,141 0,344 0,829
BDI: Beck Depression Inventory; BDI-E: BDI estado; BDI-R: BDI rasgo; DE: desviación estándar; STAI: State-Trait Anxiety Inventory. aLa diferencia es significativa con un nivel de confianza del 99%. bLa diferencia es significativa con un nivel de confianza del 95%.
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LIMITACIONES En este estudio se detectaron algunas limitaciones que habría que tenerlas en cuenta tanto en la interpretación y generalización de los resultados como en futuras investigaciones. En primer lugar, cabe mencionar que no se controlaron las circunstancias o acontecimientos ambientales vi-
50 40 Porcentaje
activación y en las preocupaciones. Por otro lado, el grado de depresión también mejoró, que pasó de una intensidad moderada a una intensidad leve, e indica, por tanto, una mejora del estado de ánimo, sentimientos de infravaloración e insatisfacción, tendencia al llanto, irritabilidad, insomnio, fatigabilidad y pérdida de apetito, entre otros. La mejora en la histeria indicaba una disminución importante de los síntomas somáticos y, por lo tanto, un probable aumento en la comprensión psíquica de los propios problemas. Es importante tener en cuenta también la mejora en los síntomas hipocondríacos, ya que probablemente estaba indicando una disminución en las preocupaciones en cuanto a la propia salud física, aunque la diferencia no llegó a ser significativa. En relación a la paranoia, con una tendencia muy discreta a aumentar, indicaría un grado de desconfianza que sería adaptativo en la situación de maltrato, ayudando a protegerse y a disminuir los sentimientos de culpabilidad en estas mujeres. Y en relación a la manía, las puntuaciones fueron poco interpretables, ya que se situaron dentro de la normalidad. Por último, es preciso tener en cuenta la magnitud global de las puntuaciones del MMPI: la mayoría de ellas (todas excepto la hipocondría después y la manía antes y después) se podían considerar patológicas, aun con una mejora significativa en las subescalas comentadas previamente. Por otro lado, las mujeres que participaron en la terapia de grupo se vieron subjetivamente beneficiadas por ella, que resultó en un importante grado de satisfacción. En conclusión, se puede afirmar que la intervención grupal cognitivo-conductual para mujeres víctimas de violencia de género se mostró efectiva: disminuyeron significativamente los grados de ansiedad y depresión, los síntomas somáticos y, en menor medida, los síntomas hipocondríacos. Además, las mujeres mostraron una gran satisfacción con esta terapia. Los resultados hallados en este estudio deberían, pues, alentar no sólo a seguir utilizando este tipo de terapia en nuestra institución, sino también a invertir más recursos humanos y económicos a un nivel más amplio para facilitar su aplicación en todos los contextos de salud mental.
30 20 10 0 7
7,5
8
8,5 Satisfacción
8
8,5
10 n = 39
Figura 2. Satisfacción con la terapia. vidos por las mujeres durante el período de tratamiento, como problemas económicos, cambios de residencia, procesos judiciales, cambios laborales, muerte de algún familiar cercano, etc. A pesar de ello, en la muestra se constató una amplia diversidad en referencia a dichas circunstancias. Además, el tratamiento psicofarmacológico y/o psicológico que parte de las mujeres realizaban individualmente pudo haber tenido un efecto en su evolución, lo que no se controló. Sería recomendable llevar a cabo un estudio de este tipo con el control de dichas variables. Un 30% de las mujeres que cumplían criterios de inclusión para la terapia grupal no llegaron a empezar el tratamiento por diversos motivos, entre ellos, la incompatibilidad de horarios con la actividad laboral, el miedo a las represalias por parte de la pareja y porque no aceptaron realizar la terapia grupal. El índice de retención durante la terapia grupal fue moderadamente bueno, de un 85%. Sin embargo, es importante tener en cuenta los casos de abandono como una limitación de los resultados encontrados. Los cambios de domicilio y la actividad laboral fueron las causas mayoritarias de abandono a lo largo de la terapia. Otras causas fueron la enfermedad propia o la de algún familiar cercano. Cabe señalar también las limitaciones sobre los cuestionarios utilizados para la evaluación. El cambio en ansiedad rasgo del STAI entre las evaluaciones antes y después del grupo indica una limitación de este inventario, ya que, según el modelo teórico del que parte, este tipo de ansiedad tendría que mostrar estabilidad. En cuanto al MMPI, las puntuaciones fueron mayoritariamente patológicas tanto antes de la terapia grupal como después, aunque estas mujeres no mostraban ningún trastorno mental severo valorado mediante la entrevista clínica. Por lo tanto, podemos considerar que este inventario sufre limitaciones en el sentido de sobrevalorar la psicopatología, al menos en este colectivo. Por último, el tamaño modesto de la muestra y que no hubo seguimiento postintervención son otros factores a Psiq Biol. 2008;15(2):29-34
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tener en cuenta, los cuales alentan a seguir trabajando en la ampliación de las muestras y el seguimiento de las pacientes en los próximos estudios sobre la violencia de género.
BIBLIOGRAFÍA 1. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. III Macroencuesta sobre la violencia de las mujeres. Informe de Resultados. Madrid: Sigma Dos; 2006. 2. World Report on Violence and Health. Geneva: WHO; 2002. p. 89-121. 3. Ending violence against women. Population reports. Series L. n.o 11. Baltimore: Johns Hopkins University School of Public Health. Population Information Program; 1999.
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Psiq Biol. 2008;15(2):29-34
4. Bradley F, Smith M, Long J, O’Dowd T. Reported frequency of domestic violence: cross sectional survey of women attending general practice. BMJ. 2002;324:271-4. 5. Campbell JC. Health consequences of intimate partner violence. Lancet. 2002;359:1331-6. 6. Kane KE. The phenomenology of meditation for female survivors of intimate partner violence. Violence Against Women. 2006;12:501-18. 7. Ramsay J, Richardson J, H Carter Y, L Davidson L, Feder G. Should health professionals screen women for domestic violence? Systematic review. BMJ. 2002;325:1-13. 8. Beck AT, Steer RA. Inventario de Depresión de Beck. Manual. 1997. 9. Spielberger RL, Gorsuch RL, Lushene RE. Cuestionario de ansiedad estado-rasgo. Manual. 3.a ed. Madrid: TEA; 1988. 10. Kincannon, JC. Prediction of the standard MMPI scale scores from 71 items: The Mini-Mult. J Consult Clin Psychol. 1968;32:319-25.