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Hématome spontané du mésosigmoïde : une complication exceptionnelle des anticoagulants oraux au long cours
Gastroentérologie Clinique et Biologique (2009) 33, 92—96
LETTRES À LA RÉDACTION
Hématome spontané du mésosigmoïde : une complication exceptionnelle des anticoagulants oraux au long cours Spontaneous haematoma of the sigmoid mesocolon: Exceptional complication of a long-term oral anticoagulation therapy Si les hémorragies digestives, induites par les anticoagulants, sont fréquentes, les hématomes intramuraux et mésentériques sont plus rares et leur topographie préférentielle est proximale, duodénale, et surtout jéjunale. Les localisations coliques, et particulièrement sigmoïdiennes, sont exceptionnelles [1]. M. S.M., 43 ans, hémodialysé chronique depuis cinq ans, porteur d’une prothèse mitrale mécanique depuis trois ans et sous traitement anticoagulant au long cours (coumadine 4 mg/j), était admis le mois de mars 2005 au service des urgences pour douleurs pelviennes évoluant depuis une semaine, qui s’étaient aggravées, puis généralisées à tout l’abdomen en quelques heures avec apparition de lipothymies. L’examen retrouvait un état de choc avec une tension artérielle systolique à 70 mmHg et une diastolique à 50 mmHg, des sueurs profuses, des extrémités froides et une importante pâleur cutanéomuqueuse. La palpation abdominale objectivait une masse sensible de la fosse iliaque gauche, mal limitée et mobile, associée à une distension et une sensibilité du reste de l’abdomen avec matité déclive. Le toucher rectal retrouvait un melæna. Le bilan biologique montrait une anémie hypochrome microcytaire à 6 g/dl d’hémoglobine et un taux de prothrombine à 35 % avec un INR à 2,5. L’échographie abdominale montrait un épanchement péritonéal de grande abondance et un épaississement pariétal sigmoïdien avec halo anéchogène périsigmoïdien. Une laparotomie urgente était décidée après une courte réanimation et mettait en évidence un hémopéritoine de grande abondance et un hématome du mésosigmoïde fissuré et étendu à la paroi du sigmoïde (Fig. 1). Une résection avec double stomie était pratiquée (Fig. 2). Les suites opératoires étaient simples. Le rétablissement de la continuité digestive était réalisé deux mois plus tard. L’examen histologique de la pièce de colectomie montrait la présence d’une
collection hémorragique au niveau du mésocôlon, qui fusait dans la sous-séreuse colique, entraînant un décollement de la séreuse. Ailleurs, on notait un aspect très congestif de la muqueuse et de la sous-muqueuse en regard, sans autre lésion associée, notamment vasculaire. Les hématomes intramuraux peuvent survenir tout le long du tractus digestif. Les traumatismes, l’hémophilie et le traitement anticoagulant en sont les principales causes. Des cas d’hématomes spontanés ont également été rapportés [2]. Les plus communs sont ceux localisés au niveau de l’intestin grêle et du duodénum [3,4]. Les hématomes du côlon et particulièrement ceux induits par le traitement anticoagulant sont très exceptionnels. Douze cas sont rapportés dans la littérature avec seulement quatre localisations sigmoïdiennes [1]. En association au saignement intrapariétal et intramésentérique, peut apparaître un saignement intraluminal, intra- ou rétropéritonéal [4]. Les douleurs abdominales, et l’obstruction intestinale en général partielle, sont les symptômes habituels. L’INR est souvent augmenté au delà des marges thérapeutiques. Cependant, les anticoagulants peuvent être responsables d’hématomes intramuraux avec un INR légèrement augmenté ou même normal [1]. Notre patient a présenté, en dehors de tout contexte traumatique, un hématome du mésosigmoïde, associé à une hémorragie intraluminale, intrapariétale et intrapéritonéale, responsables de melæna, d’hémopéritoine, de douleurs abdominales et d’instabilité hémodynamique. Le traitement anticoagulant oral, quoique non surdosé, semble ainsi en être la cause. Le terrain d’insuffisance rénale chronique terminale que présente notre patient ne s’associe pas à une coagulopathie, mais peut néanmoins être responsable de fragilité vasculaire. Le diagnostic repose sur l’échographie, le scanner et l’endoscopie digestive [1]. Les aspects échographiques de l’hématome sont variables dans le temps. Habituellement, l’hématome frais est anéchogène. La formation et la fragmentation progressive du caillot expliquent l’apparition des échos internes et l’existence inconstante de structures de type septal [5]. L’aspect tomodensitométrique de l’hématome varie également dans le temps. Récemment, il apparaît spontanément hyperdense, pour devenir par la suite isodense et, enfin, hypodense [4]. La prise en charge de l’hématome du mésosigmoïde dépend de
0399-8320/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Lettres à la rédaction
93 basé sur l’échographie et le scanner abdominaux. Le traitement médical conservateur doit être de mise en première intention. Le traitement chirurgical est réservé aux formes compliquées.
Références
Figure 1 Vue opératoire : hématome du mésosigmoïde. Surgical view: hematoma of the mesosigmoid.
la tolérance clinique du patient. Le traitement conservateur comprend l’aspiration digestive par sonde gastrique en présence d’une occlusion intestinale, la transfusion sanguine et la correction de l’état d’hypocoagulabilité par l’administration de faibles doses de vitamine K et de plasma frais congelé, tout en évitant d’aboutir une hypercoagulabilité pouvant engendrer des thromboses chez les patients atteints d’affections cardiovasculaires. En revanche, et bien que la majorité des auteurs plaident pour le traitement conservateur, dans cinq des 12 observations citées, la chirurgie a été nécessaire. L’attitude chirurgicale était motivée par la rupture de l’hématome, la formation d’abcès, la douleur abdominale incontrôlable et le doute diagnostique [1]. L’hématome du mésosigmoïde induit par les anticoagulants au long court est exceptionnel. Son diagnostic est
[1] Trompetas V, Yettimis E, Varsamidakis N, Courcoutsakis N, Kalokairinos E. Endoscopic diagnosis and conservative management of an intramural sigmoid haematoma complicating anticoagulant therapy. Acta Gastroenterol Belg 2007;70:313—5. [2] Umeda I, Ohta H, Doi T, Nobuoka A, Kanisawa Y, Kawasaki R, et al. Idiopathic intramural hematoma of the colon. Gastrointest Endosc 2007;66:861—4. [3] Hughes III CE, Conn J, Sherman JO. Intramural hematoma of the gastrointestinal tract. Am J Surg 1977;133:276—9. [4] Abbas MA, Collins JM, Olden KW, Kelly KA. Spontaneous intramural small-bowel hematoma: clinical presentation and long-term outcome. Arch Surg 2002;137:306—10. [5] Thery Y, Baumont R, Barkate F. Hématome enkysté du mésocôlon sigmoïde. À propos d’une observation exceptionnelle au Niger. J Radiol 1999;80:312—6.
H. Chtata Service de chirurgie cardiovasculaire, hôpital militaire d’instruction Mohamed-V, Rabat, Maroc A. Alahyane ∗ M. Yaka Service de chirurgie viscérale, hôpital militaire d’instruction Mohamed-V, Rabat, Maroc M. Oukabli Service d’anatomie pathologique, hôpital militaire d’instruction Mohamed-V, Rabat, Maroc M. Taberkant A. Elkirrat Service de chirurgie cardiovasculaire, hôpital militaire d’instruction Mohamed-V, Rabat, Maroc ∗ Auteur correspondant. Service de chirurgie 3, centre hospitalier d’Auxerre, 2,boulevard de Verdun, 89000, Auxerre cedex, France. Adresse e-mail : [email protected] (A. Alahyane).
Disponible sur Internet le 15 octobre 2008 doi:10.1016/j.gcb.2008.07.006
Métastase d’un mélanome au niveau de la jonction rectosigmoïdienne : à propos d’un cas Rectosigmoid junction metastasis from melanoma: A case report Introduction Figure 2 Pièce opératoire montrant l’extension de l’hématome du mésosigmoïde en intrapariétal. Surgical specimen showing hematoma of the mesosigmoid.
Si les métastases intestinales de mélanome sont classiquement fréquentes, les localisations coliques sont plus rares. Nous rapportons un cas de métastase de mélanome située au
LETTRES À LA RÉDACTION
Hématome spontané du mésosigmoïde : une complication exceptionnelle des anticoagulants oraux au long cours Spontaneous haematoma of the sigmoid mesocolon: Exceptional complication of a long-term oral anticoagulation therapy Si les hémorragies digestives, induites par les anticoagulants, sont fréquentes, les hématomes intramuraux et mésentériques sont plus rares et leur topographie préférentielle est proximale, duodénale, et surtout jéjunale. Les localisations coliques, et particulièrement sigmoïdiennes, sont exceptionnelles [1]. M. S.M., 43 ans, hémodialysé chronique depuis cinq ans, porteur d’une prothèse mitrale mécanique depuis trois ans et sous traitement anticoagulant au long cours (coumadine 4 mg/j), était admis le mois de mars 2005 au service des urgences pour douleurs pelviennes évoluant depuis une semaine, qui s’étaient aggravées, puis généralisées à tout l’abdomen en quelques heures avec apparition de lipothymies. L’examen retrouvait un état de choc avec une tension artérielle systolique à 70 mmHg et une diastolique à 50 mmHg, des sueurs profuses, des extrémités froides et une importante pâleur cutanéomuqueuse. La palpation abdominale objectivait une masse sensible de la fosse iliaque gauche, mal limitée et mobile, associée à une distension et une sensibilité du reste de l’abdomen avec matité déclive. Le toucher rectal retrouvait un melæna. Le bilan biologique montrait une anémie hypochrome microcytaire à 6 g/dl d’hémoglobine et un taux de prothrombine à 35 % avec un INR à 2,5. L’échographie abdominale montrait un épanchement péritonéal de grande abondance et un épaississement pariétal sigmoïdien avec halo anéchogène périsigmoïdien. Une laparotomie urgente était décidée après une courte réanimation et mettait en évidence un hémopéritoine de grande abondance et un hématome du mésosigmoïde fissuré et étendu à la paroi du sigmoïde (Fig. 1). Une résection avec double stomie était pratiquée (Fig. 2). Les suites opératoires étaient simples. Le rétablissement de la continuité digestive était réalisé deux mois plus tard. L’examen histologique de la pièce de colectomie montrait la présence d’une
collection hémorragique au niveau du mésocôlon, qui fusait dans la sous-séreuse colique, entraînant un décollement de la séreuse. Ailleurs, on notait un aspect très congestif de la muqueuse et de la sous-muqueuse en regard, sans autre lésion associée, notamment vasculaire. Les hématomes intramuraux peuvent survenir tout le long du tractus digestif. Les traumatismes, l’hémophilie et le traitement anticoagulant en sont les principales causes. Des cas d’hématomes spontanés ont également été rapportés [2]. Les plus communs sont ceux localisés au niveau de l’intestin grêle et du duodénum [3,4]. Les hématomes du côlon et particulièrement ceux induits par le traitement anticoagulant sont très exceptionnels. Douze cas sont rapportés dans la littérature avec seulement quatre localisations sigmoïdiennes [1]. En association au saignement intrapariétal et intramésentérique, peut apparaître un saignement intraluminal, intra- ou rétropéritonéal [4]. Les douleurs abdominales, et l’obstruction intestinale en général partielle, sont les symptômes habituels. L’INR est souvent augmenté au delà des marges thérapeutiques. Cependant, les anticoagulants peuvent être responsables d’hématomes intramuraux avec un INR légèrement augmenté ou même normal [1]. Notre patient a présenté, en dehors de tout contexte traumatique, un hématome du mésosigmoïde, associé à une hémorragie intraluminale, intrapariétale et intrapéritonéale, responsables de melæna, d’hémopéritoine, de douleurs abdominales et d’instabilité hémodynamique. Le traitement anticoagulant oral, quoique non surdosé, semble ainsi en être la cause. Le terrain d’insuffisance rénale chronique terminale que présente notre patient ne s’associe pas à une coagulopathie, mais peut néanmoins être responsable de fragilité vasculaire. Le diagnostic repose sur l’échographie, le scanner et l’endoscopie digestive [1]. Les aspects échographiques de l’hématome sont variables dans le temps. Habituellement, l’hématome frais est anéchogène. La formation et la fragmentation progressive du caillot expliquent l’apparition des échos internes et l’existence inconstante de structures de type septal [5]. L’aspect tomodensitométrique de l’hématome varie également dans le temps. Récemment, il apparaît spontanément hyperdense, pour devenir par la suite isodense et, enfin, hypodense [4]. La prise en charge de l’hématome du mésosigmoïde dépend de
0399-8320/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Lettres à la rédaction
93 basé sur l’échographie et le scanner abdominaux. Le traitement médical conservateur doit être de mise en première intention. Le traitement chirurgical est réservé aux formes compliquées.
Références
Figure 1 Vue opératoire : hématome du mésosigmoïde. Surgical view: hematoma of the mesosigmoid.
la tolérance clinique du patient. Le traitement conservateur comprend l’aspiration digestive par sonde gastrique en présence d’une occlusion intestinale, la transfusion sanguine et la correction de l’état d’hypocoagulabilité par l’administration de faibles doses de vitamine K et de plasma frais congelé, tout en évitant d’aboutir une hypercoagulabilité pouvant engendrer des thromboses chez les patients atteints d’affections cardiovasculaires. En revanche, et bien que la majorité des auteurs plaident pour le traitement conservateur, dans cinq des 12 observations citées, la chirurgie a été nécessaire. L’attitude chirurgicale était motivée par la rupture de l’hématome, la formation d’abcès, la douleur abdominale incontrôlable et le doute diagnostique [1]. L’hématome du mésosigmoïde induit par les anticoagulants au long court est exceptionnel. Son diagnostic est
[1] Trompetas V, Yettimis E, Varsamidakis N, Courcoutsakis N, Kalokairinos E. Endoscopic diagnosis and conservative management of an intramural sigmoid haematoma complicating anticoagulant therapy. Acta Gastroenterol Belg 2007;70:313—5. [2] Umeda I, Ohta H, Doi T, Nobuoka A, Kanisawa Y, Kawasaki R, et al. Idiopathic intramural hematoma of the colon. Gastrointest Endosc 2007;66:861—4. [3] Hughes III CE, Conn J, Sherman JO. Intramural hematoma of the gastrointestinal tract. Am J Surg 1977;133:276—9. [4] Abbas MA, Collins JM, Olden KW, Kelly KA. Spontaneous intramural small-bowel hematoma: clinical presentation and long-term outcome. Arch Surg 2002;137:306—10. [5] Thery Y, Baumont R, Barkate F. Hématome enkysté du mésocôlon sigmoïde. À propos d’une observation exceptionnelle au Niger. J Radiol 1999;80:312—6.
H. Chtata Service de chirurgie cardiovasculaire, hôpital militaire d’instruction Mohamed-V, Rabat, Maroc A. Alahyane ∗ M. Yaka Service de chirurgie viscérale, hôpital militaire d’instruction Mohamed-V, Rabat, Maroc M. Oukabli Service d’anatomie pathologique, hôpital militaire d’instruction Mohamed-V, Rabat, Maroc M. Taberkant A. Elkirrat Service de chirurgie cardiovasculaire, hôpital militaire d’instruction Mohamed-V, Rabat, Maroc ∗ Auteur correspondant. Service de chirurgie 3, centre hospitalier d’Auxerre, 2,boulevard de Verdun, 89000, Auxerre cedex, France. Adresse e-mail : [email protected] (A. Alahyane).
Disponible sur Internet le 15 octobre 2008 doi:10.1016/j.gcb.2008.07.006
Métastase d’un mélanome au niveau de la jonction rectosigmoïdienne : à propos d’un cas Rectosigmoid junction metastasis from melanoma: A case report Introduction Figure 2 Pièce opératoire montrant l’extension de l’hématome du mésosigmoïde en intrapariétal. Surgical specimen showing hematoma of the mesosigmoid.
Si les métastases intestinales de mélanome sont classiquement fréquentes, les localisations coliques sont plus rares. Nous rapportons un cas de métastase de mélanome située au