Hematuria



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Hematuria D. Joly La presencia de una cantidad anormal de sangre en la orina define la hematuria. Tanto microscópica como macroscópica, la hematuria puede estar relacionada con una afectación urológica (tumores y litiasis) o una enfermedad renal (casi siempre glomerular). Así como en la mayoría de los casos la causa es fácil de detectar, el estudio etiológico resulta en ocasiones difícil, incluso puede llegar a ser negativo; en este caso, se debe realizar un seguimiento prolongado con el fin de no pasar por alto una lesión maligna. © 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hematuria; Hematuria microscópica; Hematuria macroscópica; Tira reactiva de orina; Litiasis urinaria; Tumor urinario; Nefropatía glomerular

Plan

Tira reactiva de orina

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Diagnóstico positivo Hematuria macroscópica Hematuria microscópica

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Proceso diagnóstico Ausencia de investigaciones inmediatas Hematuria de causa urológica evidente Hematurias (macroscópicas o microscópicas) de causa no evidente

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Conclusión

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 Diagnóstico positivo Hematuria macroscópica El paciente refiere una o varias emisiones de orina rosada o roja. El ojo humano percibe claramente esta coloración si la cantidad de hematíes en la orina es superior a 500/mm3 . Con el fin de confirmar la hematuria, se debe descartar: • una uretrorragia: hemorragia no relacionada con la micción; nidas por pigmentos: • orinas te˜ ◦ pigmentos alimentarios: ingesta reciente de remolacha, lombarda, arándanos, ◦ pigmentos humanos: hemoglobina (en el caso de una hemólisis), mioglobina (en el caso de una rabdomiólisis), porfirinas (en el caso de una profirinuria), ◦ medicamentos: rifampicina, metronidazol, fenindiona, algunos laxantes.

Hematuria microscópica La hematuria microscópica es por definición invisible para el ojo humano: se detecta mediante las tiras reactivas de orina y en teoría se confirma con las pruebas de laboratorio. El umbral patológico comúnmente considerado es de 10 hematíes/mm3 . EMC - Tratado de medicina Volume 19 > n◦ 4 > diciembre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)74697-0

Los resultados se expresan de forma semicuantitativa (de una a cuatro cruces), incluso en cifras (en hematíes/mm3 ) cuando la lectura se realiza a través de aparatos automáticos. No existen falsos negativos: muy sensibles debido al umbral de detección bajo (510 hematíes/mm3 ), resulta excepcional encontrar fallos en estas tiras reactivas. Los principales falsos positivos se producen por la presencia de esperma, un pH urinario alcalino (> 9) ligado a la contaminación de la muestra por un antiséptico perineal, la presencia de hemoglobina (hemólisis) o de mioglobina (mioglobinuria).

Pruebas de laboratorio Son: • la citología urinaria cuantitativa (o «sedimento urinario»), considerado como patológico si existen más de 10 hematíes/mm3 (o 10.000/ml); • o el recuento de Addis (o HLM, «hematíes leucocito minuto»), patológico para una cantidad superior a 10.000 hematíes/min. En la práctica, estas pruebas son costosas y poco fiables si la orina no es rápidamente analizada (riesgo de falsos negativos). Por lo tanto, en la actualidad, para muchos especialistas resulta suficiente con los resultados obtenidos con las tiras reactivas.

 Proceso diagnóstico

[1]

Ausencia de investigaciones inmediatas La existencia de una hematuria puede explicarse de forma sencilla en el caso de situaciones concretas: • hemorragia genital (menstruaciones, metrorragias, etc.); • presencia de una sonda urinaria; • infección urinaria. Se debe comprobar la ausencia de hematuria tras la desaparición del agente causal. Por el contrario, la existencia de un tratamiento anticoagulante o antiagregante no debe aplazar los estudios, incluso en caso de sobredosificación (en el 80% de los casos se detecta una anomalía subyacente tras el estudio etiológico).

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Cuadro 1. Hematurias de causa urológica evidente. Causa urológica

Presentación clínica

Dolores lumbares y pélvicos Masa lumbar Trastornos miccionales Hematuria con coágulos o sedimentos Piuria

Contexto de orientación determinado

Infección

Tiras reactivas de orina: sangre y leucocitos y/o nitritos ECBO positivo

Cólico nefrítico

El 90% de los cólicos nefríticos litiásicos nan de una hematuria se acompa˜ microscópica, en ocasiones macroscópica

Masa renal palpable

Ecografía renal

¿Tumor? ¿Poliquistosis hepatorrenal?

Inicial

Causa uretroprostática Tacto rectal ¿Prostatitis? Tumor prostático (raro) ECBO Muestras uretrales

Consulta especializada

Terminal

Causa vesical ECBO Hemostasia, grupo Cistoscopia ± biopsias Citología urinaria

Consulta especializada

Total

Sin valor localizador Urotomografía computarizada

Cronología de la hematuria

¿Cistitis? ¿Pielonefritis? ¿Prostatitis?

ECBO: estudio citobacteriológico de la orina.

Cuadro 2. Hematurias de causa urológica. Tumores

Renales: tumores malignos; rara vez tumores benignos Uroteliales (cálices, pelvis renal, uréteres) Vesicales: muy frecuentes Prostáticos (adenoma, cáncer), infrecuentemente implicados.

Litiasis

nan de una Hematuria con o sin cólico nefrítico; más del 90% de los cólicos nefríticos se acompa˜ hematuria microscópica

Poliquistosis renal dominante (los quistes simples no provocan hematuria) Infecciones

Infecciones urinarias por gérmenes banales Tuberculosis urinaria, esquistosomiasis urogenital

Traumatismo Malformación vascular

Angioma papilar, fístula urinaria, malformación arteriovenosa Compresión de la vena renal izquierda (síndrome del cascanueces)

Hematuria de causa urológica evidente Casi siempre se trata de una hematuria macroscópica (Cuadro 1). La presentación clínica sugiere de entrada una causa urológica de la hemorragia: en las enfermedades renales glomerulares no existe dolor ni depósitos o coágulos urinarios. La anamnesis y algunos datos clínicos sencillos permiten detectar la causa en más del 50% de los casos. La cronología de la hematuria en relación con la micción (determinada por la anamnesis del paciente o el estudio de una micción fraccionada) puede sugerir en ocasiones de entrada una causa vesical (hematuria terminal) o uretroprostática (hematuria inicial). Las hematurias de causa urológica más frecuentes son las litiasis urinarias y los tumores (Cuadro 2). Es muy raro observar una pérdida importante de sangre en las hematurias macroscópicas; por otra parte, se debe evitar la formación de coágulos en las vías urinarias mediante una hiperdiuresis.

Hematurias (macroscópicas o microscópicas) de causa no evidente [2] En este caso, se dice que la hematuria es «aislada» (no hay dolor, no hay trastornos miccionales, no existen coágulos o depósitos en la orina), y es total cuando es macroscópica. Es posible detectar

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naden las causas urológicas previamente descritas, a las cuales se a˜ las afectaciones del parénquima renal, entre las que se encuentran en primer lugar las nefropatías glomerulares.

Exploraciones iniciales El proceso diagnóstico inicial se basa en la anamnesis y la exploración física, y en algunas pruebas complementarias de laboratorio y morfológicas que pueden sugerir una causa urológica o nefrológica de la hematuria. Anamnesis y exploración física Los datos clínicos pueden orientar positivamente el diagnóstico etiológico. Los principales elementos contributivos se describen en el Cuadro 3. Pruebas complementarias [3] El estudio del sedimento urinario en el microscopio de contraste de fase permite distinguir de entrada las hematurias debidas a las nefropatías de las debidas a una hemorragia del aparato urinario: • en caso de hematuria glomerular: deformidades eritrocíticas y cilindros hemáticos; • en caso de uropatía: morfología eritrocítica normal. Lamentablemente, pocos laboratorios realizan esta prueba, que, sin embargo, es sencilla. EMC - Tratado de medicina

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Cuadro 3. Elementos clínicos de orientación diagnóstica. Anamnesis

Litiasis, intervenciones quirúrgicas urológicas Infección ORL 48 horas antes de la hematuria (enfermedad de Berger) Infección entre 15 días y 1 mes antes de la hematuria (glomerulonefritis aguda postestreptocócica) Familia (poliquistosis, síndrome de Alport, hematuria familiar, litiasis, drepanocitosis) Disuria, polaquiuria, ardor miccional (infección, hipertrofia prostática) Lumbalgias (litiasis, hidronefrosis, tumor) Factores de riesgo vesicales (tumor vesical) Hematuria cíclica posmenstrual (¿endometriosis urinaria?) Pérdida de peso (cáncer, tuberculosis, vasculitis) Fiebre (infección, cáncer, vasculitis) Artralgias (lupus, vasculitis) Púrpura (vasculitis primaria o secundaria) Sordera (síndrome de Alport) Extracciones dentales (endocarditis) Medicación (inmunoalergia), ciclofosfamida (cistitis hemorrágica) Abuso de analgésicos (nefropatía por analgésicos, necrosis papilar) Esfuerzo (hematuria de esfuerzo, hemólisis, rabdomiólisis) Viaje o estancia en zona de endemia (tuberculosis, esquistosomiasis)

Exploración física

Presión arterial elevada (nefropatía) Edemas (nefropatía) Piel (púrpura, angioqueratomas, exantema, equimosis, etc.) Ojos (anomalías de la córnea o del cristalino) Focos infecciosos (dentales, ORL) Corazón: ritmo (embolias), soplo (endocarditis) Soplo lumbar (fístula arteriovenosa) Masa lumbar (poliquistosis, tumor, hidronefrosis) Globo vesical (retención de orina, tumor prostático) Próstata (infección, adenoma, cáncer) Meato uretral (úlcera), flujo vaginal

ORL: otorrinolaringológico.

Cuadro 4. Pruebas complementarias de entrada. De entrada

Tras consulta urológica, ante una hematuria inexplicada y/o factores de riesgo vesicales (edad nos, tabaquismo, etc.) > 40 a˜

Microscopia óptica de contraste de fase: morfología eritrocítica (infrecuentemente realizada en Francia) Proteinuria de 24 horas (relación proteína/creatinina urinaria) Estimación de la función renal (creatininemia, TFG estimado) Uro-TC (si no se puede realizar: ecografía o uro-RM) Cistoscopia Citología urinaria

TFG: tasa de filtrado glomerular; TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética.

En la práctica, sistemáticamente se realizan tres pruebas: proteinuria de orina de 24 horas, valoración de la función renal (creatininemia y estimación del filtrado glomerular mediante la fórmula modificación de la dieta en la enfermedad renal [MDRD, modification of the diet in renal disease] o la fórmula colaboración epidemiológica-enfermedad renal crónica [EPI-CKD, epidemiology collaboration- chronic kidney disease]) y urotomografía computarizada (uro-TC) (Cuadro 4). Antes de realizar la uro-TC, que requiere inyección de contraste iodado, conviene comprobar que no existe una insuficiencia renal importante, que el paciente no es alérgico al yodo o es una gestante. Si no es posible realizar la prueba, pueden prescribirse una ecografía renal, vesical y prostática o una urorresonancia magnética (uro-RM).

Orientación diagnóstica Nefropatía La hematuria en el caso de una nefropatía glomerular suele ser microscópica; cuando es macroscópica, es total, indolora y sin coágulos. El estudio del sedimento urinario al microscopio de contraste de fase (lamentablemente realizado con poca frecuencia) demuestra deformidades eritrocíticas y cilindros hemáticos. Se EMC - Tratado de medicina

Cuadro 5. Causas nefrológicas de hematuria. Síndrome nefrítico agudo Síndrome nefrótico impuro (con hematuria microscópica) Síndrome de glomerulonefritis aguda rápidamente progresiva Síndrome de hematurias macroscópicas recidivantes (enfermedad de Berger, síndrome de Alport) Síndrome hemolítico y urémico Infarto renal Necrosis papilar Nefropatía intersticial aguda

deben buscar indicios clínicos a favor de una nefropatía (Cuadro 3), una proteinuria (incluso un síndrome nefrótico) y determinar la creatininemia para detectar una disminución del filtrado glomerular. Ante la sospecha de nefropatía glomerular, se remite al paciente a un nefrólogo. Las principales nefropatías causales son glomerulares (Cuadro 5). Cuando la enfermedad glomerular se traduce por una hematuria microscópica aislada, predominan tres afectaciones: la enfermedad de Berger, el síndrome de Alport y la hematuria familiar benigna. Debe plantearse la utilidad de una biopsia renal. En el caso de la enfermedad lúpica y de las vasculitis con afectación renal, la existencia de una hematuria glomerular está específicamente relacionada con la actividad de la enfermedad y constituye una prueba de control fundamental. Uropatía El paciente deberá ser remitido a un urólogo en los siguientes casos: • presencia de indicios clínicos sugestivos de una uropatía (Cuadro 3); • presencia de anomalías de aspecto litiásico, tumoral o vascular en la uro-TC, con vistas a un tratamiento específico; • hematuria inexplicada a pesar de las pruebas precedentes. El principal riesgo sería pasar por alto un tumor uroepitelial, en nos o con factores de concreto en pacientes mayores de 40 a˜ riesgo uroteliales (tabaquismo, exposición al benceno, aminas aromáticas, colorantes, antecedente de radiación pélvica, etc.).

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El urólogo solicita una citología urinaria y realiza una cistoscopia. Causas complicadas Ante una hematuria, lo correcto es no conformarse con la primera explicación posible. Varias anomalías urológicas pueden coexistir (aparato urinario superior e inferior) y favorecer una hemorragia. No se debe pasar por alto una uropatía en un paciente con una nefropatía glomerular demostrada. Además, en un paciente con una uropatía responsable de una hematuria, se debe sugerir una nefropatía asociada si la función renal está alterada o si existe una proteinuria cuya cantidad no pueda ser explicada por la misma hemorragia urinaria (> 0,5 g/24 h). La existencia de una nefropatía no descarta la posibilidad de una lesión urológica asociada. La identificación de una lesión urológica del aparato urinario superior no exime de buscar una lesión del aparato urinario inferior, con el fin de identificar una segunda lesión asociada.

Hematuria inexplicada: una situación frecuente Tras finalizar los estudios precedentes, no se dispone aún de una orientación etiológica. Esta situación es frecuente, incluso en los centros especializados [4] . La decisión de continuar o no con los estudios depende de la cantidad de la hematuria, de su carácter, recidivante o no, y del entorno. El riesgo de lesión maligna gira en torno al 20% en caso de hematuria macroscópica, y del 5% sólo en caso de hematuria microscópica. Cerca del 80% de las hematurias macroscópicas aisladas no recidiva; del 20% de los pacientes que recidivan, los estudios repetidos conducen infrecuentemente a un diagnóstico de neoplasia (un 10% de los casos). Estos datos pueden variar en función del sexo, de la edad y de los antecedentes [5] : • en caso de hematuria microscópica importante o de hematuria macroscópica, se debe realizar una cistoscopia en el período hematúrico. Si la hemorragia proviene de los dos uréteres, la causa puede ser una nefropatía, y el nefrólogo tendrá que decidir realizar o no una biopsia renal [6] ; • en caso de hemorragia ureteral unilateral, se puede confirmar una uropatía y el urólogo decidirá el orden de los posibles estudios: nueva TC o RM renal, arteriografía, ureteroscopia o no tumor o una ureterografía, en busca de una litiasis, un peque˜ anomalía vascular homolateral; • en presencia de una hematuria microscópica inexplicada, conviene mantener la calma: se recomienda un simple control anual, en busca de elementos a favor de una nefropatía (presión arterial, función renal, búsqueda de proteinuria) o de una uropatía (ecografía renal y vesical si persiste la hematuria y, en caso necesario, citología urinaria tumoral asociada o no a una cistoscopia en caso de importantes factores de riesgo uroteliales).

Caso particular de los ni˜ nos En los ni˜ nos y en los adultos jóvenes con una hematuria inexplicada, en el 30% de los casos se observa hipercalcemia, hiperuricosuria o cristaluria, sin litiasis radiológica aparente. Por regla general, el tratamiento metabólico apropiado tras un estudio completo hace desaparecer la hematuria y el riesgo litiásico [7] .

 Conclusión El diagnóstico etiológico de una hematuria presenta una dificultad variable. Incluso en los casos en los que la orientación nefrológica o urológica parece evidente, no se debe detener el estudio al constatar la primera anomalía, ya que pueden existir varias causas interrelacionadas. Tras una sencilla valoración clínica y complementaria, alrededor del 10% de las hematurias siguen siendo inexplicadas. Se debe temer entonces la posibilidad de un tumor renal o urotelial, que obliga a realizar estudios más exhaustivos que incluso deben repetirse.

 Bibliografía [1] [2] [3]

[4]

[5] [6] [7]

Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990;263: 2475–80. Murakami S, Igarashi T, Hara S, Shimazaki J. Strategies for asymptomatic microscopic hematuria: a prospective study of 1034 patients. J Urol 1990;144:99–101. Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C, Stams UK, Hariharan A, Moriera A. The significance of adult hematuria: 1000 hematuria evaluations including risk-benefit and cost-effective analysis. J Urol 1989;141:350–5. Edwards TJ, Dickinson AJ, Natale S, Gosling J, McGrath JS. A prospective analysis of the diagnostic yield resulting from the attendance of 4020 patients at a protocol-driven haematuria clinic. BJU Int 2006;97:301–5. Mishriki SF, Grimsley SJ, Nabi G. Incidence of recurrent frank hematuria and urological cancers: prospective 6.9 years of follow-up. J Urol 2009;182:1294–8. Nieuwhof C, Doorenbos C, Grave W, et al. A prospective study of the natural history of idiopathic non-proteinuric hematuria. Kidney Int 1996;49:222–5. Andres A, Praga M, Bello I, Diaz-Rolon JA, Gutierrez-Millet V, Morales JM, et al. Hematuria due to hypercalciuria and hyperuricosuria in adult patients. Kidney Int 1989;36:96–9.

D. Joly, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service de néphrologie, Hôpital Necker–Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Joly D. Hematuria. EMC - Tratado de medicina 2015;19(4):1-4 [Artículo E – 1-0660].

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