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Hemorragia gastrointestinal, antiinflamatorios no esteroideos, ácido acetilsalicílico y anticoagulantes
Gastroenterol Hepatol. 2014;37(Supl 3):62-70
Gastroenterología y Hepatología www.elsevier.es/gastroenterologia
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL ÁCIDO
+HPRUUDJLDJDVWURLQWHVWLQDODQWLLQÁDPDWRULRVQRHVWHURLGHRV iFLGRDFHWLOVDOLFtOLFR\DQWLFRDJXODQWHV Ángel Lanas Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Universidad de Zaragoza, IIS Aragón, CIBERehd, Zaragoza, España
PALABRAS CLAVE Hemorragia gastrointestinal; $QWLLQÁDPDWRULRVQR esteroideos; Ácido acetilsalicílico; Anticoagulantes; Endoscopia
5HVXPHQ Los estudios presentados en el reciente congreso de la American Gastroenterological Association, en el campo de la hemorragia digestiva alta no varicosa asociada o QRDODWRPDGHDQWLLQÁDPDWRULRVQRHVWHURLGHRVRGHiFLGRDFHWLOVDOLFtOLFRQRKDQVLGR numerosos pero sí interesantes. Las conclusiones fundamentales son: a) rabeprazol, el único inhibidor de la bomba de protones que tenía escasos estudios en este campo, es HÀFD]HQODSUHYHQFLyQGH~OFHUDVJDVWURGXRGHQDOHV b) famotidina podría ser también HÀFD]HQODSUHYHQFLyQGHFRPSOLFDFLRQHVSRUiFLGRDFHWLOVDOLFtOLFR c) los nuevos y poWHQWHV LQKLELGRUHV GH iFLGR FRPSHWLWLYRV GH OD ERPED GH SRWDVLR VRQ HÀFDFHV WDQWR como los inhibidores de la bomba de protones) en la recurrencia de úlceras pépticas por iFLGRDFHWLOVDOLFtOLFR d)ODHQGRVFRSLDSUHFR] K HQODKHPRUUDJLDGLJHVWLYDDOWDQR varicosa no parece ofrecer mejor resultado que la efectuada en las primeras 24 h; e) la WHUDSLDHQGRVFySLFDHQ)RUUHVWDQRFRQVLJXHREOLWHUDUODDUWHULDVDQJUDQWHHQHOGH las ocasiones y es la causa de la recurrencia; f) las terapias alternativas con pegamento o SURGXFWRVFRDJXODQWHVVHYDQDEULHQGRSDVRHQODWHUDSLDHQGRVFySLFDGHOVDQJUDQWH g) ODDGPLQLVWUDFLyQOLEHUDOGHVDQJUHHQHOVDQJUDQWHGLJHVWLYRVHDVRFLDDSHRUSURQyVWLFR h) las lesiones del intestino delgado son causa frecuente de hemorragia digestiva cuando la endoscopia alta no demuestra estigmas positivos, y i)HOHVWXGLRFRQFiSVXODHQGRVFypica tiene un rendimiento alto en la hemorragia digestiva de origen oscuro si se efectúa precozmente en los 2 primeros días tras el inicio del episodio. (OVHYLHU(VSDxD6/7RGRVORVGHUHFKRVUHVHUYDGRV
.(<:25'6 Gastrointestinal bleeding; NSAIDs; Aspirin; Anticoagulants; Endoscopy
*DVWURLQWHVWLQDOEOHHGLQJ16$,'VDVSLULQDQGDQWLFRDJXODQWV Abstract 7KHVWXGLHVSUHVHQWHGDWWKHUHFHQW$PHULFDQ&RQJUHVVRI*DVWURHQWHURORJ\LQ WKHÀHOGRIQRQYDULFHDOXSSHUJDVWURLQWHVWLQDOEOHHGLQJ DVVRFLDWHGRUQRWWR16$,'VRU $6$XVH KDYHQRWEHHQQXPHURXVEXWLQWHUHVWLQJ7KHNH\ÀQGLQJVDUH a) rabeprazole, WKHRQO\33,WKDWKDGIHZVWXGLHVLQWKLVÀHOGLVHIIHFWLYHLQWKHSUHYHQWLRQRIJDVWULF ulcers; b) famotidine could also be effective in the prevention of complications by AAS;
Correo electrónico: [email protected] 0210-5705/$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
+HPRUUDJLDJDVWURLQWHVWLQDODQWLLQÁDPDWRULRVQRHVWHURLGHRViFLGRDFHWLOVDOLFtOLFR\DQWLFRDJXODQWHV
c)WKHQHZFRPSHWLWLYHLQKLELWRUVRIWKHDFLGSRWDVVLXPSXPSDUHHIIHFWLYH DVPXFKDV PPIs) on the recurrence of peptic ulcers by ASA; d)HDUO\HQGRVFRS K LQQRQYDULFHDO upper gastrointestinal bleeding seems to offer no better results than those made in the ÀUVWK e)HQGRVFRSLFWKHUDS\LQ)RUUHVWDXOFHUVGRHVQRWREOLWHUDWHWKHEOHHGLQJ DUWHU\LQRIFDVHVDQGLVWKHFDXVHRIEOHHGLQJUHFXUUHQFH f) alternative therapies with glue or clotting products are being increasingly used in endoscopic therapy of gastrointestinal bleeding; g) liberal administration of blood in the GI bleeding is associated with poor prognosis; h) lesions of the small intestine are frequent cause of gastrointestinal bleeding when upper endoscopy shows no positive stigmata; and i) capsule endoscopy studies have high performance in gastrointestinal bleeding of obscure origin, if perforPHGHDUO\LQWKHÀUVWWZRGD\VDIWHUWKHEHJLQQLQJRIWKHEOHHGLQJHSLVRGH (OVHYLHU(VSDxD6/$OOULJKWVUHVHUYHG
(IHFWRVGHORVDQWLLQÁDPDWRULRVQR HVWHURLGHRV\GHOiFLGRDFHWLOVDOLFtOLFRHQHO tracto gastrointestinal 7UDFWRGLJHVWLYRVXSHULRU Los estudios focalizados en los efectos adversos de los antiLQIODPDWRULRVQRHVWHURLGHRV $,1( \GHOiFLGRDFHWLOVDOLFtOLFR $$6 HQHOWUDFWRJDVWURLQWHVWLQDO *, \SUHVHQWDGRV en el reciente congreso de la American Gastroenterological $VVRFLDWLRQHQPD\RGHQRKDQVLGRPX\QXPHURVRV Sin embargo, no por ello dejan de tener un interés imporWDQWHSDUDHOJDVWURHQWHUyORJRSUiFWLFR Un aspecto relevante es que se sigue confirmando en EuURSDODWHQGHQFLDDXQLQFUHPHQWRGHLQJUHVRVRGLDJQyVWLFRVSRU~OFHUDSpSWLFD 83 DWHQGLGRVHQQXHVWURVVHUYLFLRV y que ocurren como consecuencia del uso de AINE y AAS, en GHWULPHQWRGHOD83VHFXQGDULDDODLQIHFFLyQSRU Helicobacter pylori.(QXQKRVSLWDODOHPiQVHKDREVHUYDGRTXHHQ HOSHUtRGRDHQSDFLHQWHVFRQ83ODSUHYDOHQFLD GHODLQIHFFLyQSRUH. pyloriGLVPLQX\yVLJQLILFDWLYDPHQWH GHODO S PLHQWUDVTXHODSUHYDOHQFLD GH FRQVXPR GH $$6$,1( DXPHQWy VLJQLILFDWLYDPHQWH GHO DO S . 'HVGH HO FRQWLQHQWH DVLiWLFR VLJXHQ YLQLHQGR WUDEDMRV centrados en el efecto preventivo de los antisecretores en el desarrollo de lesiones pépticas inducidas por AINE o AAS. En concreto, los estudios se han centrado en el rabeprazol, XQR GH ORV LQKLELGRUHV GH OD ERPED GH SURWRQHV ,%3 FRQ menos evidencias, hasta el momento actual, en este campo GHORV$,1(\$$68QHVWXGLRHQGRVFySLFRGHVHPDQDVGH GXUDFLyQHYDOXyVLUDEHSUD]ROHUDHILFD]HQODSUHYHQFLyQGH lesiones gastroduodenales en pacientes con osteoartritis, artritis reumatoide u otro dolor osteomuscular que usaran regularmente AINE, que fueran H. pylori negativos o la inIHFFLyQ KXELHUD VLGR HUUDGLFDGD (O FULWHULR GH YDORUDFLyQ SULQFLSDO IXH OD LQFLGHQFLD DFXPXODGD GH ~OFHUD JiVWULFD GXRGHQDOR!HURVLRQHV SDFLHQWHVIXHURQDVLJQDGRV DOD]DU UDEHSUD]ROSODFHER /DVFDUDFWHUtVWLFDVGHPRJUiILFDV GH ORV JUXSRV IXHURQ FRPSDUDEOHV 2FKR SDFLHQWHV TXHUHFLELHURQUDEHSUD]RO\ TXHUHFLELHURQ SODFHER GHVDUUROODURQ 83 odds ratio >25@ LQWHUYDORGHFRQILDQ]D>,&@GHO S 2. /DSUHYHQFLyQGHUHFXUUHQFLDGH83HQHVWHFRQWH[WRHV RWURDVSHFWRLQYHVWLJDGRHQXQHQVD\RPHWRGROyJLFDPHQWH ELHQOOHYDGRDFDERHQ-DSyQFRQSDFLHQWHVTXHIXH-
URQDOHDWRUL]DGRVDUDEHSUD]ROPJGtD Q UDEHSUD]ROPJGtD Q \WHSUHQRQD XQDJHQWH´SURWHFWRUµGHODPXFRVD PJGtD Q $ODVVHPDQDV ODWDVDGHUHFXUUHQFLDHQGRVFySLFDGH83IXHGHO\HO HQHOJUXSRGH\PJGHUDEHSUD]ROUHVSHFWLYDPHQWHIUHQWHDOHQHOJUXSRGHWHSUHQRQD/DWDVD de incidencia acumulada de úlceras sangrantes a las 24 sePDQDVHQHOJUXSRGHWHSUHQRQDIXHGHOPLHQWUDVTXH no se observaron casos en los grupos de rabeprazol. Igualmente, menos pacientes desarrollaron esofagitis erosiva en HOJUXSRGHPJGHUDEHSUD]RO \HQHOJUXSRGHUDEHSUD]ROPJ HQFRPSDUDFLyQFRQHOJUXSRGHWHSUHQRQD 6HFRQFOX\yTXHHOUDEHSUD]ROSUHYLHQHODUHcurrencia de las úlceras gastroduodenales, sin evidencia de un efecto dosis-respuesta, ya que dosis tan bajas como 5 o PJGtDSDUHFHQVHULJXDOPHQWHHILFDFHV. En este sentiGRXQHVWXGLRFRPSDUyODHILFDFLDGHUDEHSUD]RO PJ GtD IUHQWHDGRVLVGHPJGtDGHIDPRWLGLQDHQSDFLHQWHVGHDOWRULHVJRHQODSUHYHQFLyQGHUHFXUUHQFLDGHKHPRUUDJLD*,SRU83DVRFLDGDD$$6 PJGtD WUDVVHPDQDV GH WUDWDPLHQWR (Q HO DQiOLVLV LQWHUPHGLR OOHYDGR D FDERKDVWDDKRUDSRULQWHQFLyQGHWUDWDUGHSDFLHQWHV UDEHSUD]RO \IDPRWLGLQD SDFLHQWH HQHO JUXSRGHUDEHSUD]RO\ HQHOJUXSRGHIDPRWLGLQD GHVDUUROODURQ UHFXUUHQFLD GH KHPRUUDJLD SRU XOFXV S 2FKRSDFLHQWHV FRQUDEHSUD]RO\ FRQ IDPRWLGLQDWXYLHURQXQVDQJUDGR*,PHQRU S (QGRVFySLFDPHQWHODSUHVHQFLDGH~OFHUDVHQGRVFySLFDVUHFXUUHQWHVRP~OWLSOHVHURVLRQHVVHREMHWLYyHQSDFLHQWHV HQHOJUXSRGHUDEHSUD]ROIUHQWHD HQHOGH IDPRWLGLQD S 6HFRQFOX\yTXHHQWUHORVXVXDULRV GH$$6FRQDQWHFHGHQWHVGHVDQJUDGR*,HVWHDQiOLVLVLQtermedio no demuestra diferencias significativas en la frecuencia de recurrencia de sangrado por UP entre los pacientes que recibieron rabeprazol y los que recibieron famotidina4. 8QRGHORVDJHQWHV 7$. GHODQXHYDFODVHGHDJHQtes antisecretores etiquetados como bloqueadores compeWLWLYRVRUDOHVGHSRWDVLR\iFLGRVHKDWHVWDGRHQODSUHYHQFLyQ GH UHFXUUHQFLDV GH 83 DVRFLDGDV D OD WRPD GH$$6 D dosis bajas. Estos agentes habían demostrado ser muy efiFDFHVHQODFXUDFLyQGHODHVRIDJLWLVSRUUHIOXMR/DHILFDFLD GH7$.PJ 7 RPJ 7 IUHQWHDODQVRSUD]RO PJ / VH HYDOXy HQ XQ HVWXGLR PXOWLFpQWULFR GH QR inferioridad, aleatorizado, doble ciego con doble simulaFLyQHQIDVH,,,HQSDFLHQWHVMDSRQHVHVFRQDQWHFHGHQWHV
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A. Lanas
GH83FRQILUPDGDHQGRVFySLFDPHQWHTXHUHTXLULHURQWHUDpia con AAS. Las ramas de tratamiento se asignaron al azar, YH]DOGtDGXUDQWHVHPDQDV(OFULWHULRGHYDORUDFLyQ principal fue la tasa de recurrencia de UP en la semana 24, SHUR VH HYDOXy HQGRVFySLFDPHQWH HQ ODV VHPDQDV \ SDFLHQWHVIXHURQDOHDWRUL]DGRVSDUDUHFLELU7 Q 7 Q R/ Q $OUHGHGRUGHOGHOD SREODFLyQHVWXGLDGDXVyGHPDQHUDFRQFRPLWDQWHIiUPDFRV DQWLWURPEyWLFRVRUDOHV/DVWDVDVGHUHFXUUHQFLDGH83HQHO 7\7KDVWDODVHPDQDIXHURQOLJHUDPHQWHPiVEDMDV TXHHQOD/DXQTXHQRKXERGLIHUHQFLDVHVWDGtVWLFDPHQWH VLJQLILFDWLYDV WDEOD /DVWDVDVGHLQFLGHQFLDGHOHVLRQHV KHPRUUiJLFDVSpSWLFDVIXHURQVLJQLILFDWLYDPHQWHLQIHULRUHV HQHO7\7TXHHQOD//DVWDVDVGHHIHFWRVVHFXQGDULRVJUDYHV\HIHFWRVDGYHUVRVTXHOOHYDURQDODLQWHUUXSFLyQ del tratamiento fueron similares en todos los grupos de traWDPLHQWR (O HVWXGLR FRQFOX\H TXH7$. \ PJ YH]DOGtDHVWDQHIHFWLYR\VHJXURFRPRODQVRSUD]ROPJ SDUDODSUHYHQFLyQGHODUHFXUUHQFLDGHOD~OFHUD\HVPiV HIHFWLYRHQODSUHYHQFLyQGHOHVLRQHVKHPRUUiJLFDVSpSWLFDV HQFRPSDUDFLyQFRQODQVRSUD]ROPJ5. /DHUUDGLFDFLyQGHH. pylori y su efecto preventivo en el desarrollo de UP por AAS es otro tema de interés. Un estuGLRGHSHTXHxRWDPDxRPXHVWUDOHYDOXyODHILFDFLDGH$Obis® UDQLWLGLQDVXFUDOIDWRVXEFLWUDWRGHELVPXWR IUHQWH DSODFHERHQODSUHYHQFLyQGH83DVRFLDGDDODWRPDGH$$6 GXUDQWHVHPDQDV/RVXVXDULRVGH$$6QRKDEtDQWRPDGR SUHYLDPHQWHHOIiUPDFR(naïve). El objetivo primario fue la LQFLGHQFLDGH838QWRWDOGHSDFLHQWHVIXHURQDVLJQDGRV DOD]DUHQ$OELV®\HQHOJUXSRSODFHER1RVHREMHWLYy incidencia de UP en ninguno de los grupos durante el período de seguimiento. Las puntuaciones del sistema Lanza modificado fueron significativamente mayores en el grupo de SODFHER S \ODIUHFXHQFLDGHORVVtQWRPDVVXEMHWLvos fue menor en el grupo tratado con Albis® S (O HVWXGLR DSRUWD SRFR DO SUREOHPD DFWXDO GDGR VX SHTXHxR WDPDxRPXHVWUDO6.
,QWHVWLQRLQIHULRU 3HUVLVWHHOLQWHUpVSRUH[SORUDUODVOHVLRQHVGHOLQWHVWLQR delgado por AINE. Chan et al VHxDODQ TXH HO VDQJUDGR del intestino delgado es común en los pacientes que toman AINE o AAS y que este tramo debiera investigarse en los usuarios de AINE o AAS con síntomas de sangrado GI cuyas UP diagnosticadas durante la endoscopia tienen la base limpia, ya que no debe asumirse que la hemorragia se origina en esas lesiones del tracto GI superior. Para ello evaluaron a los pacientes que ingresaron con meleQD \R KHPDWRTXHFLD PHGLDQWH HVWXGLR GH FiSVXOD HQGRVFySLFDGHLQWHVWLQRGHOJDGR\FRORQRVFRSLDVLWHQtDQ úlceras gastroduodenales con base limpia y sin sangre en HOHVWyPDJR/RVSDFLHQWHVVHFODVLILFDURQHQJUXSRV $,1($$6\QRXVXDULRVHQIXQFLyQGHVXH[SRVLFLyQDO IiUPDFRDQWHVGHODDSDULFLyQGHVDQJUDGR/DFRORQRVFRSLD VH UHDOL]y GHQWUR GH ODV K WUDV HO HVWXGLR GH FiSVXODHQGRVFySLFD6HFRQVLGHUyKHPRUUDJLDGLJHVWLYD EDMDSUREDEOHVLVHREMHWLYDEDQOHVLRQHVSHTXHxDVLQWHVtinales que mostraran signos de sangrado activo, vasos SURWXEHUDQWHVRFRiJXORVDGKHULGRVRVLKDEtDVDQJUHVLQ lesiones identificadas. Hemorragia digestiva baja posiEOHVHGHILQLyFRPRODSUHVHQFLDGHOHVLRQHVGHDOWRULHVJR \ VLQ VDQJUH ~OFHUDV R HURVLRQHV P~OWLSOHVOHVLRQHV DQJLRGLVSOiVLFDV 6H HVWXGLy XQ WRWDO GH SDFLHQWHV HQ FDGD JUXSR /D HGDG PHGLD IXH GH DxRVHQHOJUXSRGH$,1(DxRVHQHOJUXSRGH $$6\DxRVHQHOJUXSRGHQRFRQVXPLGRUHV GH$$6R$,1( S 8QVDQJUDGRGHOLQWHVWLQRGHOJDGRSUREDEOHRSRVLEOHVHHQFRQWUyHQHOGHORV XVXDULRV GH $,1( HO GH ORV XVXDULRV GH $$6 \ HO GH ORV QR XVXDULRV $,1( IUHQWH D QR XVXDULRV S $$6IUHQWHDQRXVXDULRS (OVDQJUDGRGH LQWHVWLQR JUXHVR IXH VLPLODU HQWUH ORV JUXSRV \ HQ$,1($$6\QRXVXDULRVUHVSHFWLYDPHQte).
Tabla 1 5HVXOWDGRVGHOWUDWDPLHQWRFRQ7$.XQDJHQWHDQWLVHFUHWRUEORTXHDGRUFRPSHWLWLYRRUDOGHSRWDVLR\iFLGRD GRVLVGH\PJGtDIUHQWHDODQVRSUD]ROPJGtDHQODSUHYHQFLyQGHUHFXUUHQFLDGH~OFHUDSpSWLFD 83 HQSDFLHQWHV TXHWRPDQiFLGRDFHWLOVDOLFtOLFRHQVHPDQDV
Resultado Recurrencia de UP en la VHPDQD
Recurrencia de UP en la VHPDQD
7DVDGHLQFLGHQFLDGHOHVLyQ KHPRUUiJLFDDFXPXODGDHQOD VHPDQD
7$.PJ Q
7$.PJ Q
Lansoprazol PJ Q
,&GHO GLIHUHQFLDV7 IUHQWHD/\ 7IUHQWHD/
p
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²D²
+HPRUUDJLDJDVWURLQWHVWLQDODQWLLQÁDPDWRULRVQRHVWHURLGHRViFLGRDFHWLOVDOLFtOLFR\DQWLFRDJXODQWHV Otros estudios han evaluado los factores de riesgo para el desarrollo de lesiones o complicaciones en el intestino GHOJDGR(QWUHHOORVVHKDVHxDODGRTXHHOXVRGH,%3 25 ,&GHO \HOXVRGH$$6FRQFXELHUWD HQWpULFD 25 ,&GHO VRQIDFWRUHVGH riesgo independientes para la presencia de lesiones mucoVDV$GHPiVHOXVRGH,%3WDPELpQVHLGHQWLILFyFRPRXQ factor de riesgo independiente para el desarrollo de granGHV HURVLRQHV~OFHUDV 25 ,& GHO . 8QHVWXGLRSHTXHxRGHWLSRIDUPDFRJHQyPLFRVHxDOyTXH ORV 613 &<3) \ &<3' SXHGHQ LGHQWLILFDU D ORV SDcientes con mayor riesgo de sangrado intestinal asociado al AAS. Estos datos deben ser tomados con suma cautela, SHUR SXHGHQ VHUYLU GH EDVH SDUD RWURV HVWXGLRV PiV DPplios . (QHOFDPSRGHORVQXHYRVIiUPDFRVGHVWDFyXQHVWXGLR H[SHULPHQWDO TXH HYDOXy ODV OHVLRQHV DVRFLDGDV DO XVR GHO compuesto AAS asociado a fosfatidilcolina TXH VHxDOy XQPHQRUJUDGRGHOHVLyQHQHOLQWHVWLQRGHOJDGRGHUDWDV Sprague-Dawley y que, en este sentido, puede ser el preludio de estudios futuros en humanos. )LQDOPHQWHXQHVWXGLRHYDOXyORVHIHFWRVFOtQLFRVGH reiniciar el tratamiento con AAS tras un episodio de hemorragia gastrointestinal baja asociado al uso de AAS. 3DUD HOOR VH LGHQWLILFy XQD FRKRUWH GH XVXDULRV GH $$6 FRQKHPRUUDJLDGLJHVWLYDEDMD7UDVVHUGDGRVGHDOWDGHO hospital, los pacientes fueron revisados de recidiva hePRUUiJLFD *, LQIHULRU HSLVRGLRV FDUGLRYDVFXODUHV &9 PD\RUHVDGYHUVRV\PXHUWHHQDxRV6HGLYLGLHURQHQ JUXSRVGHDFXHUGRFRQVXH[SRVLFLyQDFXPXODWLYDD$$6 HOJUXSR$$6 GHILQLGRFRPRHOXVRGH$$6HQDOPHQRVHO GHO SHUtRGR GH VHJXLPLHQWR \ HO JUXSR QR XVXDULR XVRGH$$6HQPHQRVGHOGHOSHUtRGRGHVHJXLPLHQto). El objetivo primario fue la recurrencia de sangrado GI inferior. Los objetivos secundarios incluyeron episoGLRV&9PD\RUHVDGYHUVRVVHJ~QODGHILQLFLyQGHOD$37& \ PXHUWH SRU RWUDV FDXVDV 6H HYDOXy XQ WRWDO GH SDFLHQWHVHQHOJUXSRGH$$6\HQHOJUXSRGH QRFRQVXPLGRUHV/DPHGLDQDGHVHJXLPLHQWRIXHGH DxRV UDQJR HQHOJUXSRGH$$6\DxRV UDQJR HQHOJUXSRGHQRFRQVXPLGRUHV(QHOJUXSR $$6 HO GH ORV SDFLHQWHV UHFLELy SUHVFULSFLRQHV GH $$6HQHOGHOSHUtRGRGHVHJXLPLHQWRPLHQWUDVTXH HQHOJUXSRGHQRFRQVXPLGRUHVHOGHORVSDFLHQWHV UHFLELy$$6HQHOGHOSHUtRGRGHHVWXGLR/DLQFLGHQcia acumulada de hemorragia digestiva baja recurrente HQ DxRV IXH GHO ,& GHO HQ HO JUXSR$$6HQFRPSDUDFLyQFRQHO ,&GHO HQHOJUXSRGHQRFRQVXPLGRUHV S /RV HSLVRGLRV &9 DGYHUVRV D ORV DxRV IXHURQ GHO HQHOJUXSRGH$$6HQFRPSDUDFLyQFRQHO HQHOJUXSRGHQRFRQVXPLGRUHV S 2WUDV FDXVDV GH PXHUWH D ORV DxRV IXHURQ GHO HQHOJUXSRGH$$6HQFRPSDUDFLyQFRQ HO HQHOJUXSRGHQRFRQVXPLGRUHV S 6HFRQFOX\yTXHHQWUHORVXVXDULRVGH$$6FRQ antecedentes de hemorragia digestiva baja, la reintroGXFFLyQ GHO WUDWDPLHQWR FRQ$$6 DXPHQWy HO ULHVJR GH hemorragia recurrente GI inferior, pero redujo el riesgo GH HSLVRGLRV &9 PD\RUHV DGYHUVRV \ RWUDV FDXVDV GH PXHUWHHQFRPSDUDFLyQFRQORVQRXVXDULRV .
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+HPRUUDJLDGLJHVWLYDDOWDGHRULJHQ QRYDULFRVR (YDOXDFLyQSUHHQGRVFySLFD 8QDFXHVWLyQTXHWRGDYtDUHTXLHUHODDWHQFLyQGHORVLQYHVWLJDGRUHVHVVLXQDHQGRVFRSLDSUHFR]RXUJHQWH K SXHde dar mejores resultados en hemorragia digestiva que el SURFHGLPLHQWRFOiVLFRGHKDFHUODHQODVSULPHUDVK8Q HVWXGLR UHWURVSHFWLYR SHTXHxR FRPSDUy ORV UHVXOWDGRV GH XUJHQFLD D PHQRV GH K IUHQWH D HQGRVFRSLD WHPSUDQD GHDK HQSDFLHQWHVTXHDFXGLHURQDXUJHQFLDV con hematemesis, melena y/o hematoquecia con sangre. Se GHILQLy HO UHQGLPLHQWR HQGRVFySLFR SRVLWLYR FRPR OD SUHsencia de sangrado y estigmas de alto riesgo de sangrado UHFLHQWHFRPRFRiJXORVDGKHULGRVYDVRVYLVLEOHV\VDQJUDdo activo, mortalidad y necesidad de repetir la endoscopia. (OHVWXGLRFRQFOX\yTXHHOUHQGLPLHQWRGHODHQGRVFRSLDGH XUJHQFLD K \GHODHQGRVFRSLDWHPSUDQD K QRPRVWUyGLIHUHQFLDVHQORVSDUiPHWURVDQDOL]DGRV. A pesar de usarse poco en las salas de urgencias, los sisWHPDVRHVFDODVSURQyVWLFDVVRQLQYHVWLJDGRVH[WHQVLYDPHQte entre los investigadores. Un estudio multicéntrico internacional se ha centrado en identificar mejor los pacientes que pueden beneficiarse de un alta temprana sin ingreso hospitalario mediante el score GH *ODVJRZ%ODWFKIRUG (O *ODVJRZ%ODWFKIRUGLGHQWLILFDFRQSUHFLVLyQHOULHVJRGHUHTXHULUXQDLQWHUYHQFLyQHQXQKRVSLWDORODPXHUWHGHORV pacientes con hemorragia digestiva alta. Los pacientes con *ODVJRZ%ODWFKIRUGGHWLHQHQPX\EDMRULHVJR\SXHGHQ ser dados de alta sin ingreso. Los investigadores sugieren TXHXQDDPSOLDFLyQGHODGHILQLFLyQGHSDFLHQWHV GHEDMR riesgo, posiblemente con un ajuste de la edad, puede ser útil para aumentar el número de pacientes que se pueden EHQHILFLDUGHXQDOWDWHPSUDQDRQRLQJUHVR7UDVHYDOXDU ORVGDWRVGHSDFLHQWHVVHVHxDOyTXHORV*ODVJRZ\ SXHGHQVHUGDGRVGHDOWDSUHFR]PHQWHDOJRTXHSRGUtD DIHFWDUDOGHWRGDVODVDGPLVLRQHVDOPHQRVHQHO entorno europeo. El score *ODVJRZ%ODWFKIRUG QR VH KD XWLOL]DGR HQ RWURV FRQWH[WRVPiVFRPSOHMRVFRPRHQODKHPRUUDJLDGLJHVWLYD DOWDDVRFLDGDDDQWLWURPEyWLFRV8QHVWXGLRHVFRFpVHYDOXy HVWHDVSHFWRHQSDFLHQWHVFRQKHPRUUDJLDGLJHVWLYD alta no varicosa. &RPRDQWLWURPEyWLFRVVHFRQVLGHUDURQODV dosis bajas de AAS, clopidogrel, dipiridamol, warfarina y la heparina de bajo peso molecular. Los resultados evaluados LQFOX\HURQODGXUDFLyQGHOLQJUHVRKRVSLWDODULRODQHFHVLGDG GH WUDQVIXVLyQ GH VDQJUH OD FLUXJtD \ OD PRUWDOLGDG D GtDV /RV GDWRV VHxDODURQ TXH WDQWR HQ ORV SDFLHQWHV TXH WRPDEDQDQWLWURPEyWLFRVFRPRHQORVTXHQRODSXQWXDFLyQ GHO*ODVJRZ%ODWFKIRUGHUDHOSUHGLFWRUPiVIXHUWHSDUDQHFHVLGDGGHWUDQVIXVLyQGHVDQJUH2WURVscoresSURQyVWLFRV XWLOL]DGRVWDPELpQHQHVHHVWXGLRVHxDODURQTXHHOscore de 5RFNDOOWXYRODFRUUHODFLyQPiVIXHUWHFRQODGXUDFLyQGHO LQJUHVR\FRQHOUHVDQJUDGRTXHUHTXLULyFLUXJtDPLHQWUDV TXHODHVFDODGH&KDUOVRQHUDODPHMRUHQODSUHGLFFLyQGH PRUWDOLGDGDORVGtDV. (O XVR GH HVWRV IiUPDFRV DQWLWURPEyWLFRV LUi FUHFLHQGR progresivamente y, por ello, aumenta el interés de los inYHVWLJDGRUHV(Q-DSyQKDQVHxDODGRTXHODIUHFXHQFLDGH KHPRUUDJLDGLJHVWLYDDOWDHQXQDFRKRUWHGHFDVLSD-
66 FLHQWHVTXHWRPDEDQDQWLFRDJXODQWHVIXHGHOD YHFHVVXSHULRUDODGHODSREODFLyQJHQHUDOULHVJRTXHIXH DWHQXDGR SRU LQKLELGRUHV GH OD VHFUHFLyQ iFLGD /D FDXVD PiVFRP~QGHKHPRUUDJLDGLJHVWLYDDOWDIXHOD83PLHQWUDV que la incidencia de otras causas, como esofagitis por refluMR\HFWDVLDYDVFXODUDQWUDOJiVWULFDVHKDLQFUHPHQWDGRGH una manera temporal. Los factores de riesgo para hemorraJLDGLJHVWLYDDVRFLDGDDDQWLWURPEyWLFRVIXHURQODKLSHUWHQVLyQ DUWHULDO 25 ,& GHO S \ODGLDEHWHVPHOOLWXV 25 ,&GHO S . Igualmente, se han evaluado los factores de riesgo para otra causa de hemorragia digestiva que sigue creciendo, como en la úlcera de Dieulafoy. En un esWXGLR GH SDFLHQWHV FRQ HVWD VLQWRPDWRORJtD VH VHxDOy que la comorbilidad es el principal factor de riesgo, sobre WRGR OD LQVXILFLHQFLD UHQDO \ OD LQIHFFLyQ. Otros estudios han tratado también de facilitar la labor de los clínicos proYH\HQGRKHUUDPLHQWDVSURQyVWLFDVQXHYDVEDVDGDVHQIDFWRUHVIiFLOPHQWHLGHQWLILFDEOHVHQHOPRPHQWRGHODKHPRUUDJLDSHURTXHSUHFLVDQYDOLGDFLyQSRVWHULRU. Por su parte se KDVHxDODGRTXHODKLVWRULDSUHYLDGH83HQIHUPHGDGUHQDO XVRGHDQWLFRDJXODQWHVVH[RYDUyQ\HGDGDYDQ]DGDVRQORV principales factores de riesgo para sangrado digestivo alto WUDVLQWHUYHQFLyQSHUFXWiQHDFRURQDULD. Finalmente, una UHYLVLyQVLVWHPiWLFDGHOULHVJRGHKHPRUUDJLDGLJHVWLYDFRQ ORVDFWXDOHVVLVWHPDVPHFiQLFRVGHDVLVWHQFLDHQODIXQFLyQ GHO YHQWUtFXOR L]TXLHUGR VHxDOD TXH ODV WDVDV GH HSLVRGLRV VDQJUDQWHVGLJHVWLYRVDJUXSDGRVVRQDOWDV\IXHURQGHO ,&GHO SDUDKHPRUUDJLDGLJHVWLYDDOWDGHO ,&GHO SDUDKHPRUUDJLDGLJHVWLYDEDMD\GHO ,&GHO SDUDODKHPRUUDJLDGHOLQWHVWLQRGHOJDGR /DVOHVLRQHVDQJLRGLVSOiVLFDVIXHURQODFDXVDPiVFRP~QGH KHPRUUDJLDGLJHVWLYDDOWD\RFXUULHURQHQHO GHORVSDcientes .
7UDWDPLHQWR\PDQHMRHQGRVFySLFR /DFODVLILFDFLyQGH)RUUHVWVHXWLOL]DSDUDHYDOXDUODQHFHVLGDGGHKDFHUWHUDSLDHQGRVFySLFD\WLHQHWDPELpQYDORUSURQyVWLFR&RQIUHFXHQFLDFRPRVDQJUDGRDFWLYRVHFRQVLGHUD juntos al sangrado en jet )RUUHVWD \DOVDQJUDGREDEHDQWH )RUUHVW E 8Q HVWXGLR WDPELpQ OLPLWDGR HQ WDPDxR PXHVWUDOSHURTXHXWLOL]y'RSSOHUSDUDFRQILUPDUODSUHVHQFLDGHODDUWHULDSUH\SRVWHUDSLDVHxDOyTXHORVFDVRV)RUUHVWEWLHQHQDUWHULDVPHQRUHVVRQPiVIiFLOHVGHREOLWHUDU\SUHVHQWDQPHQRUUHFXUUHQFLDTXHORVD ILJ . (Q-DSyQKD\WUDGLFLyQGHLQ\HFFLyQGHHWDQRODEVROXWR en el lecho sangrante, terapéutica poco habitual en nuestro PHGLR(QXQHVWXGLRTXHLQFOX\yDSDFLHQWHVVHREVHUYyTXHHOHWDQRODEVROXWRHVXQDJHQWHGHLQ\HFFLyQHILFD] FRPRDJHQWHKHPRVWiWLFR IiFLOPHQWHDFFHVLEOH\EDrato cuando se usa apropiadamente, bien solo o en terapia GH FRPELQDFLyQ FRQ KHPRFOLSV (O DXPHQWR IUHFXHQWH GHO WDPDxRGHOD~OFHUDSRVWHULRUPHQWHDODWHUDSLDQRHVXQD FRPSOLFDFLyQVLQRHOUHVXOWDGRGHOWUDWDPLHQWR\ODSUXHED de la hemostasia positiva y cuidadosa. Un número importante de estudios han comunicado resultados con nuevas formas de terapia en el sangrado actiYR/DLQ\HFFLyQRDGPLQLVWUDFLyQGHSHJDPHQWRGHILEULQD para los casos difíciles, en donde la hemostasia era difícil de aplicar por medios convencionales o bien por difícil ac-
A. Lanas
Porcentaje de pacientes 120 N = 12 en Forrest 1a; N = 14 en Forrest 1b 100
Forrest 1a Forrest 1b
80 60 40 20 0 Sangrado arterial Persistencia de basal arteria tras terapia
Resangrado a los 30 días
)LJXUD 5HVXOWDGRVGHOWUDWDPLHQWRFRQWHUDSLDHQGRVFySLFD HQGHSHQGHQFLDGHOQLYHOGH)RUUHVWDREHYLGHQFLDGRDGHPiVSRUODVRQGD'RSSOHU
ceso al lecho sangrante, en uno de estos estudios obtuvo p[LWRHQWRGRVORVFDVRV FDVRVGH38% HYDOXDGRVVDOYR HQ HO GH HOORV22 /D DSOLFDFLyQ GH KHPRVSUD\ VREUH HO OHFKR VDQJUDQWH HV RWUD RSFLyQ HYDOXDGD HQ SDFLHQWHV MDSRQHVHVFRQXQp[LWRGHO\XQDWDVDGHUHFXUUHQFLD HQGtDVGHO/DDSOLFDFLyQGHXQSURGXFWRVLPLODU denominado SeraSeal®VHHYDOXyHQRWURHVWXGLRFRQSDcientes. La hemorragia se detuvo con SeraSeal® como proFHGLPLHQWRKHPRVWiWLFRLQLFLDOHQGHSDFLHQWHV HQ RWURV SDFLHQWHV FRQ JUDGR GH )RUUHVW D VH UHGXMR D )RUUHVWE\HOWUDWDPLHQWRFRQYHQFLRQDOSRVWHULRUIXHHIHFWLYRHQGHORVSDFLHQWHVUHVWDQWHV ILQDOPHQWHSDFLHQtes tuvieron que someterse a cirugía. Cuatro pacientes muULHURQ GHQWUR GH ORV GtDV VLJXLHQWHV GHELGR D OD HQIHUPHGDGVXE\DFHQWH1RVHREVHUYyUHFXUUHQFLDGHVDQgrado24(QRWURHVWXGLRVHDGPLQLVWUyHOSROYRKHPRVWiWLFR 7& +HPRVSUD\ &RRN 0HGLFDO 86$ VREUH HO OHFKR ulceroso a través el catéter. La tasa de eficacia inmediata IXHGHO 1RVHHYLGHQFLyUHFXUUHQFLDGHOVDQJUDGRHQ HOGHORVFDVRV25. El mayor problema de estos estudios y otros similares26 es que son meras descripciones de los hallazgos y no verdaderos ensayos frente a terapia convenFLRQDOSRUORTXHORVGDWRVGHWDVDH[LWRVDWDQDOWDGHEHQ ser tomados con cautela. Hay otras modalidades terapéuticas que controlan el sanJUDGRXOFHURVR\TXHVHHVWiQHYDOXDQGR8QHVWXGLRDOHDWRUL]DGRGHSDFLHQWHVLQYHVWLJyHOYDORUGHODHPEROL]DFLyQ DQJLRJUiILFD ,%3 LQWUDYHQRVR LY WUDV OD WHUDSLD HQGRVFySLFDIUHQWHDWHUDSLDHQGRVFySLFDH,%3LYVROR(O HVWXGLRFRQFOX\yTXHODHPEROL]DFLyQDQJLRJUiILFDWHPSUDQD GHVSXpV GH OD KHPRVWDVLD HQGRVFySLFD SDUD SDFLHQWHV con úlcera gastroduodenal redujo la frecuencia de resanJUDGR$VtHQXQDQiOLVLVSRULQWHQFLyQGHWUDWDUODUHFXUUHQFLD KHPRUUiJLFD RFXUULy HQ \ UHVSHFWLYDPHQWH 25 ,&GHO S (Q XQ DQiOLVLV SRU SURWRFROR KXER PHQRV UHFX-
+HPRUUDJLDJDVWURLQWHVWLQDODQWLLQÁDPDWRULRVQRHVWHURLGHRViFLGRDFHWLOVDOLFtOLFR\DQWLFRDJXODQWHV UUHQFLD HQ SDFLHQWHV GHO JUXSR GH HPEROL]DFLyQIUHQWHD HQSDFLHQWHVVLQHPEROL]DFLyQ 25 ,&GHO S 1RKXERPRUWDOLGDGDORVGtDVHQHOJUXSRGHHPEROL]DFLyQ IUHQWH D HQ HO JUXSR FRPSDUDWLYR S /D HVWDQFLD hospitalaria y el número de transfusiones de sangre fueron PHQRUHVHQHOJUXSRGHHPEROL]DFLyQ IUHQWHDGtDV S \IUHQWHD 8S UHVSHFWLYDPHQWH /D UHGXFFLyQ GH UHVDQJUDGR GHVSXpV GH HPEROL]DFLyQ VH YLR VREUHWRGRHQSDFLHQWHVFRQ~OFHUDVFP IUHQWH D S 2WURHVWXGLRVHxDOyTXHODFRDJXODFLyQGHOD~OFHUDPHGLDQWHIyUFHSVHLQ\HFFLyQGHDGUHQDOLQDHUDPiVHIHFWLYDTXHODWHUDSLDFRQDUJyQ\DGUHQDOLQD. 1RVHFRQRFHODPHMRURSFLyQHQSDFLHQWHVFRQKHPRUUDJLDPDVLYDLQFRQWURODGDSRUPHGLRVHQGRVFySLFRV8QHVWXGLRUHWURVSHFWLYRVHxDODTXHHQSDFLHQWHVHQORVTXHHVWD FLUFXQVWDQFLDVHGLRODHPEROL]DFLyQWUDQVDUWHULDOVHDVRFLy con una mayor tasa de fracasos del tratamiento en compaUDFLyQFRQODFLUXJtDVLELHQORVUHVXOWDGRVJOREDOHVILQDOHV PRUWDOLGDGQHFHVLGDGGHWUDQVIXVLyQHVWDQFLDKRVSLWDODria o en unidad de cuidados intensivos [UCI]) fueron similares .
7UDWDPLHQWR\PDQHMRSRVWHQGRVFySLFR $UDt]GHOWUDEDMRSXEOLFDGRSRU9LOODQXHYDHWDO, en el TXH VHxDODQ TXH XQD WHUDSLD UHVWULFWLYD HQ HO XVR GH ODV transfusiones afectaba positivamente a las supervivencias, se han presentado 2 trabajos al respecto en este congreso. 8Q HVWXGLR LWDOLDQR TXH LQFOX\y LQLFLDOPHQWH D SDcientes estratificados por grado de comorbilidad y hemoJORELQD EDVDO VHxDOD TXH HO ULHVJR EDVDO \ HO Q~PHUR GH transfusiones fueron factores de riesgo independientes de PRUWDOLGDG8QSXQWRGHFRUWHGH!XQLGDGHVIXHHOQ~PHURGHWUDQVIXVLyQGHJOyEXORVURMRVTXHPHMRUGLVFULPLQyHO ULHVJRGHPXHUWHDXPHQWDQGRXQSRUFDGDWUDQVIXVLyQ WUDVODSULPHUDGHHOODV ILJ . Otro estudio similar, que LQFOX\y LQLFLDOPHQWH D SDFLHQWHV VHxDOD TXH ODV transfusiones de concentrados de hematíes se asociaron a XQDXPHQWRGHPRUWDOLGDGDGtDVLQFOXVRWUDVDMXVWDUSRU SRVLEOHV IDFWRUHV GH FRQIXVLyQ (O JUDGR GH DQHPLD HQ OD DGPLVLyQQRVHFRUUHODFLRQyELHQFRQODJUDYHGDGGHODHQIHUPHGDG PHGLGD SRU SXQWXDFLyQ 62)$ (sequential organ failure assessment scoring system), un sistema de medir el QLYHOGHJUDYHGDGGHOSDFLHQWH/RVDXWRUHVVHxDODQTXHORV GDWRVVXJLHUHQTXHODVSUiFWLFDVFOtQLFDVGHWUDQVIXVLyQVDQJXtQHDHQHVWDVLWXDFLyQGHEHQUHGHILQLUVHSDUDPHMRUDUORV resultados del paciente con sangrado gastrointestinal. Una de las acciones terapéuticas bien establecidas que se VHxDODQHQODVJXtDVGHSUiFWLFDFOtQLFDHVODSHUIXVLyQFRQWLQXDGH,%3DGRVLVGHPJKWUDVERORGHPJGtD. Una de las dudas suscitadas al respecto es que la mayor parte de ORVHVWXGLRVVHOOHYDURQDFDERHQSREODFLyQFKLQDTXHGDGD VXPDVDGHFpOXODVSDULHWDOHVSXHGHUHVSRQGHUPHMRUDO,%3 \GLIHUHQFLDUVHGHODSREODFLyQFDXFiVLFD(VWHDVSHFWRKD VLGRDQDOL]DGR\VHKDVHxDODGRTXHODHWQLFLGDGQRDIHFWDD ODWDVDGHUHFXUUHQFLDKHPRUUiJLFDWUDVWHUDSLDHQGRVFySLFD GH83VDQJUDQWHVHJXLGDGHSHUIXVLyQGH,%3$HVWDFRQFOXVLyQVHOOHJyWUDVDQDOL]DUHQVD\RVDOHDWRUL]DGRVFRQWURODGRVFRQSODFHERGHGLVHxRVLPLODU XQRHQSREODFLyQFKLQD HQ +RQJ .RQJ >Q @ \ HO RWUR HQ SREODFLyQ RFFLGHQWDO
OR e IC del 95% para mortalidad a los 30 días Liberal frente a restrictivo
Número de transfusiones
1,27 (1,13-1,44) (unidad transfundida)
2,05 (1,25-3,36) Estatus basal
0
1
2
3
4
)LJXUD Mortalidad por un episodio de hemorragia. Los 2 factores de riesgo independientes encontrados en esta cohorte de SDFLHQWHVLWDOLDQRVIXHURQHOQ~PHURGHWUDQVIXVLRQHV\ HOVWDWXVEDVDOFODVLÀFDGRFRPRGHDOWRULHVJRSRUHOscore de 5RFNDOO,& LQWHUYDORGHFRQÀDQ]D 25 odds ratio.
PXOWLQDFLRQDO>Q @ TXHHYDOXDURQHOHIHFWRGHGRVLV DOWDVGH,%3LYHQODUHFXUUHQFLDKHPRUUiJLFDGH83WUDV KHPRVWDVLDHQGRVFySLFD(OHIHFWRGHO,%3PRVWUyHILFDFLD HQODUHGXFFLyQGHUHFXUUHQFLDKHPRUUiJLFDIUHQWHDSODFHbo, pero no hubo diferencias entre los estudios. La frecuenFLDGHQXHYDVKHPRUUDJLDVDORVGtDVHQHOJUXSRGHSODFHERIXHYHFHVVXSHULRUHQHOHVWXGLRGH+RQJ.RQJTXHHQ HOHVWXGLRRFFLGHQWDO HO\HOUHVSHFWLYDPHQWH (O DQiOLVLVGHUHJUHVLyQGH&R[SDUDSUHGHFLUHOULHVJRGHUHVDQJUDGR HYLGHQFLy TXH HO JUDGR ,9 GH OD FODVLILFDFLyQ GH $6$ 55 ,&GHO S \QROD HWQLFLGDG IXH HO IDFWRU IXQGDPHQWDO HQ OD SUHGLFFLyQ GH UHFXUUHQFLDKHPRUUiJLFD8QRGHORVSUREOHPDVGHOHVWXGLR IXHTXHHOTXHHYDOXyODSREODFLyQRFFLGHQWDOH[FOX\yDORV SDFLHQWHVFODVLILFDGRVFRPR$6$JUDGR,9ORFXDOLQYDOLGD HQPLRSLQLyQSDUWHGHORVUHVXOWDGRV\ODVFRQFOXVLRQHV. )LQDOPHQWHXQRGHORVHVWXGLRVLQYHVWLJyORVIDFWRUHVGH riesgo para el reingreso tras un episodio de hemorragia a las VHPDQDVGHODOWD(QHODQiOLVLVPXOWLYDULDQWHODQHFHVLGDGGHWUDQVIXVLRQHVGHVDQJUH\HOXVRGHYLWDPLQD.IXHURQSUHGLFWRUHVVLJQLILFDWLYRVGHUHDGPLVLyQ.
+HPRUUDJLDGLJHVWLYDEDMDGHRULJHQ QRYDULFRVR (YDOXDFLyQ\GLDJQyVWLFRLQLFLDO 6LELHQHOGLDJQyVWLFR\DERUGDMHWHUDSpXWLFRHQODKHPRUUDJLD GLJHVWLYD DOWD HV UHODWLYDPHQWH IiFLO HQ HO FDVR GH OD hemorragia digestiva baja y, sobre todo, de las originadas HQHOLQWHVWLQRGHOJDGRHOFRQWH[WRHVPXFKRPiVFRPSOHMR Este aspecto se ha evaluado en un interesante estudio que DQDOL]y XQD FRKRUWH GH SDFLHQWHV FRQ KHPRUUDJLD *, FRQODKLSyWHVLVGHTXHPLHQWUDVTXHORVSDFLHQWHVFRQKHmatemesis son gestionados eficientemente mediante endoscopia digestiva alta, aquellos con melena y/o hematoTXHFLD UHTXLHUHQ WLHPSRV PiV ODUJRV SDUD HO GLDJQyVWLFR PiVGtDVGHKRVSLWDOL]DFLyQ\HQJHQHUDOXQPDQHMRPHQRV HILFLHQWH(OHVWXGLRIXHUHWURVSHFWLYRHQSDFLHQWHVLQ-
gresados por hemorragia GI baja. Las cohortes fueron sepaUDGDVVHJ~QODSUHVHQFLDGHKHPDWHPHVLV * RGHQRKHPDWHPHVLV * (OJUXSR*LQFOX\yFXDOTXLHUSDFLHQWHTXH SUHVHQWyPHOHQDKHPDWRTXHFLDRWHVWGHVDQJUHHQKHFHV SRVLWLYR FRQ DQHPLD VLQWRPiWLFD (O DQiOLVLV VH UHDOL]y GH IRUPD LGpQWLFD HQ DPEDV FRKRUWHV (O JUXSR * Q ) HUDPiVMRYHQTXHHO* Q ) FRQXQD PHGLDGHHGDGGHIUHQWHD S (OGH ORVSDFLHQWHVGHO*IXHLQJUHVDGRHQHOKRVSLWDO 8&,RVDOD GHFXLGDGRVJHQHUDOHV HQFRPSDUDFLyQFRQHO SDUDHO * S 'H ORV SDFLHQWHV LQJUHVDGRV HQ HO * OD PHGLDQDGHWLHPSRKDVWDHOGLDJQyVWLFRIXHGHKIUHQWH DKSDUDHO* S /DPHGLDQDGHOQ~PHURGH GtDVHQOD8&,IXHGHHQDPERVJUXSRV\ODPHGLDQDGHO Q~PHURWRWDOGHGtDVHQHOKRVSLWDOIXHGHSDUD*IUHQWH DSDUD* S (OQ~PHURWRWDOGHGtDVSHUVRQDHQ *IXHGH IUHQWHDHQHO*/DPHGLDGHOQ~PHUR GH FRQFHQWUDGRV GH KHPDWtHV WUDQVIXQGLGDV IXH GH SDUDHO*IUHQWHDSDUD* S (Q*HOSULPHU SURFHGLPLHQWRIXHGLDJQyVWLFRHQHOGHODVYHFHVIUHQWH DVRORHOHQ* S (OUHQGLPLHQWRGLDJQyVWLFR JOREDOHQ*IXHGHOIUHQWHDOHQ* S /DVFRORQRVFRSLDVIXHURQGLDJQyVWLFDVHQ*HQVRORHO GHODVYHFHVIUHQWHDODFiSVXODHQGRVFySLFDTXHIXHGLDJQyVWLFDHQHOGHODVRFDVLRQHV/DVOHVLRQHVPiVFRPXQHV LGHQWLILFDGDV HQ * IXHURQ 83 YDULFHV \ GHVJDUUR GH 0DOORU\:HLVV IUHQWH D ~OFHUDV JiVWULFDVGXRGHQDOHV DQgioectasias, diverticulosis, colitis isquémica y úlceras del intestino delgado en G2. Los autores concluyen que los pacientes que se presentan sin hematemesis se gestionan de PDQHUDLQHILFLHQWH\VHxDODQTXHODUHDOL]DFLyQGHXQDH[SORUDFLyQFRQFiSVXODHQGRVFySLFDWHPSUDQDSXHGHVHUXQD RSFLyQPiVHILFD]\HFRQyPLFDHQHVRVFDVRVVLQGLDJQyVWLFR en la endoscopia alta. Una de las cuestiones a evaluar es FXiOHVHOWLHPSRySWLPRGHUHDOL]DFLyQGHODFiSVXODHQGRVFySLFD HQ FDVR GH VDQJUDGR GH RULJHQ RVFXUR 8Q HVWXGLR VHxDODTXHHVWHH[DPHQHQGRVFySLFRGHEHUHDOL]DUVHGHQtro de los 2 días del sangrado GI y que esta actitud mejora HOUHQGLPLHQWRGLDJQyVWLFRODWDVDGHLQWHUYHQFLyQWHUDSpXWLFD \ OD GXUDFLyQ GH OD KRVSLWDOL]DFLyQ /RV GDWRV GH HVWXGLRVGHFiSVXODHQGRVFySLFDUHDOL]DGRVSRUHVWDLQGLFDFLyQ\TXHVHGLYLGLHURQHQWUHORVHIHFWXDGRVHQORVSULPHros días del ingreso por hemorragia y los que se efectuaron PiVDOOiGHORVGtDVVHxDODQTXHHOUHQGLPLHQWRGLDJQyVWLFRIXHGHOHQWUHORVGHOJUXSRSULPHURIUHQWHDOHQ HOVHJXQGRJUXSR S /DLQWHUYHQFLyQWHUDSpXWLFDVH UHDOL]yHQHOGHOJUXSRGHGtDV\HQHOGHOJUXSR GH!GtDV S /DHVWDQFLDKRVSLWDODULDPHGLDIXHGH GtDVHQHOJUXSRGtDV\GH GtDVHQHOJUXSR!GtDV S /DVWDVDVGHUHVDQJUDGRIXHURQVLPLODUHV. La hemorragia digestiva de origen oscuro se define como el sangrado en el tracto GI que persiste o se repite sin una etiología obvia después de una endoscopia digestiva alta y una colonoscopia negativas. En estas circunstancias se sueOHUHDOL]DUXQHVWXGLRFRQFiSVXODHQGRVFySLFDRXQDHQWHURJUDItDPHGLDQWHWRPRJUDItDFRPSXWDUL]DGD 7& DQWHVGH OD HQWHURVFRSLD GH GREOH EDOyQ 8Q HVWXGLR HQ XQ FHQWUR HYDOXy FyPR OD UHDOL]DFLyQ GH HVWRV HVWXGLRV \ VX UHQGLmiento podían alterar la forma de manejo de los pacientes. %DVDGRVHQORVGDWRVGHSDFLHQWHVORVDXWRUHVVHxDODQ TXH HO UHQGLPLHQWR GLDJQyVWLFR JOREDO GH OD HQWHURVFRSLD
A. Lanas DQWHUyJUDGDHVVXSHULRUDODHQWHUR7&\VLPLODUDODFiSVXODHQGRVFySLFDHQODHYDOXDFLyQGHODKHPRUUDJLDGLJHVWLYD de origen oscuro. La enteroscopia tiene un rendimiento mayor cuando las pruebas previas son positivas, pero también GHWHFWDOHVLRQHVFXDQGRODVSUXHEDVSUHYLDVFRQFiSVXODROD HQWHURJUDItD SRU7& VRQ QHJDWLYDV. Otro estudio refuerza WDPELpQODRSFLyQGHXWLOL]DUODFiSVXODHQGRVFySLFDFRPR H[SORUDFLyQGHHOHFFLyQIUHQWHDODHQWHURJUDItDSRU7&HQ pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro, ya que la enterografía tiene un rendimiento muy pobre y debiera abandonarse salvo que haya sospecha de estenosis. El objetivo de otro estudio japonés fue demostrar la eficacia y seguridad de la enteroscopia de urgencia en pacientes con sangrado intestinal de origen oscuro. Para ello anaOL]DURQ H[SORUDFLRQHV GH XQ WRWDO GH SDFLHQWHV GHORVTXHWHQtDQKHPRUUDJLDGLJHVWLYDGHRULJHQRVFXURTXHVHLQLFLyQRDQWHVGHODVKSUHYLDVDOLQJUHVR\ FX\DH[SORUDFLyQDOWD\EDMDIXHQHJDWLYD/DLQFLGHQFLDGH ODGHWHFFLyQGHOHVLRQHVLQWHVWLQDOHVUHVSRQVDEOHVGHKHPRrragias en pacientes con hemorragia digestiva activa y oscuUDIXHGHO IUHQWHDO HQDTXHOORV FRQ KHPRUUDJLD UHFLHQWH SHUR QR DFWLYD \ HO SDUD KHPRUUDJLD GLJHVWLYD RFXOWD GHWHFWDGD SRU sangre oculta en heces, respectivamente. Por ello consideUDQTXHODHQWHURVFRSLDGHXUJHQFLDHVXQDRSFLyQVHJXUD\ eficaz para los pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro y sospecha de lesiones de delgado .
7UDWDPLHQWR\PDQHMR (Q HO FDPSR GHO PDQHMR HQGRVFySLFR GH ODV OHVLRQHV VDQJUDQWHVGHOWUDFWR*,EDMRVHLQFOX\HQODFRDJXODFLyQWpUPLFDODWHUDSLDGHLQ\HFFLyQRODKHPRVWDVLDPHFiQLFDTXH puede aplicarse para lograr una hemostasia suficiente. La DSDULFLyQ GH DJHQWHV FRDJXODQWHV GH DSOLFDFLyQ WySLFD VLQ FRQWDFWRFRQODOHVLyQVDQJUDQWHHVXQDWpFQLFDTXHVHHVWi evaluando de forma no aleatorizada en varios centros en el mundo. Los resultados del uso de Hemospray® &RRN0HGLFDO&DUROLQDGHO1RUWH86$ VHHYDOXDURQHQSDFLHQWHV FRQXQWRWDOGHDSOLFDFLRQHVHQ FDVRVGHKHPRUUDJLD GLJHVWLYDDOWD\HQFDVRVGHKHPRUUDJLDGLJHVWLYDEDMD\ VHxDODURQTXH+HPRVSUD\®HVXQDJHQWHIiFLOGHDSOLFDUTXH DPSOtDODJDPDGHRSFLRQHVGHWUDWDPLHQWRH[LVWHQWHV\TXH HOFRPSXHVWRHVXQDRSFLyQGHWUDWDPLHQWRVREUHWRGRHQ FDVRVGHKHPRUUDJLDSRUFiQFHU\ODKHPRUUDJLDUHODFLRQDGD con tratamientos anticoagulantes o antiagregantes, tanto en el tracto GI superior como en el inferior. 8QDQiOLVLVUHWURVSHFWLYRGHFRORQRVFRSLDVVHxDOy que la colonoscopia de urgencia en hemorragia digestiva de RULJHQEDMRFOyQLFRVHLGHQWLILFyHQSDFLHQWHV6HHQFRQWUyODFDXVDGHODKHPRUUDJLDPHGLDQWHFRORQRVFRSLDHQ HOGHORVFDVRV/DVFDXVDVSUHGRPLQDQWHVGHVDQJUDGRIXHURQORVGLYHUWtFXORVFROyQLFRV SDFLHQWHV \OD FROLWLV LVTXpPLFD R LQIHFFLRVD SDFLHQWHV (Q SDFLHQWHVGHORVTXHWXYLHURQHOGLDJQyVWLFRFRQILUPDGR VHUHDOL]yXQDLQWHUYHQFLyQWHUDSpXWLFDHVSHFtfica. La mayoría de los pacientes con hemorragia fueron WUDWDGRV FRQ LQ\HFFLyQ GH DGUHQDOLQD \ FOLSV Los pacientes con angiodisplasia, predominantemente fueURQWUDWDGRVFRQDUJyQSODVPD /DLQ\HFFLyQGHDGUHQDOLQDHUDHOWUDWDPLHQWRPiVIUHFXHQWHPHQWHXWLOL]DGRLQ-
+HPRUUDJLDJDVWURLQWHVWLQDODQWLLQÁDPDWRULRVQRHVWHURLGHRViFLGRDFHWLOVDOLFtOLFR\DQWLFRDJXODQWHV GHSHQGLHQWHPHQWH GH OD IXHQWH GH KHPRUUDJLD VHJXLGR GH OD FRDJXODFLyQ FRQ SODVPD GH DUJyQ (O FRQWUROGHODKHPRUUDJLDDFWLYDVHORJUyGHIRUPDHQGRVFySLFDHQHO GHORVSDFLHQWHVTXHVHVRPHWLHURQDXQPpWRdo terapéutico. Los datos muestran que la colonoscopia temprana en el manejo de pacientes con sospecha de hemorragia *,EDMDHVXQDKHUUDPLHQWD~WLOSDUDHOGLDJQyVWLFR\WUDWDmiento2WURDVSHFWRPiVGLItFLOGHHYDOXDUHVTXHHVWDLQWHUYHQFLyQWHQJDLPSDFWRHQODPRUWDOLGDGSRUHVWDFDXVD
&RQÁLFWRGHLQWHUHVHV El Dr. Ángel Lanas ha participado o participa en: consejos DVHVRUHV %D\HU V\PSRVLXPV $VWUD=HQHFD%D\HU EHFDV %D\HU
%LEOLRJUDItD 9HQHULWR 0 %UHMD 5 0DOIHUWKHLQHU 3 &KDQJLQJ WUHQGV LQ WKH aetiology of peptic ulcer disease in a tertiary hospital of GerPDQ\*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6 &KDQ)./.HH.0/HH9/&KLQJ-5DEHSUD]ROHIRUWKHSUHvention of gastroduodenal injury associated with nonsteroidal DQWLLQÁDPPDWRU\ GUXJV 16$,'V $ GRXEOHEOLQG UDQGRPL]HG WULDO*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6 :DWDQDEH7+LJXFKL..DWR0)XMLVKLUR0.LQRVKLWD<,ZDNLUL R, et al. Prevention of recurrence of gastric and duodenal ulFHUVE\UDEHSUD]ROHLQSDWLHQWVWDNLQJORZGRVHDVSLULQDSKDVH UDQGRPL]HGSDUDOOHOJURXSGRXEOHEOLQGGRXEOHGXPP\ active-controlled, multicenter study. Gastroenterology. 6XSSO 6 &KDQ )./ &KHRQJ 3. &KLQJ - 7VH <. /HH : :X - HW DO 3URWRQSXPSLQKLELWRU 33, YHUVXVKLVWDPLQHUHFHSWRUDQWDJRQLVW +5$ IRUWKHSUHYHQWLRQRIUHFXUUHQWXSSHUJDVWURLQWHVWLQDO EOHHGLQJ 8*, LQ KLJKULVN XVHUV RI ORZGRVH DVSLULQ $6$ $Q LQWHULP DQDO\VLV *DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6 .DZDL7$VKLGD.0L]RNDPL<0DWVXPRWR<2GD.6DLWR.HW DO7$. YHUVXV ODQVRSUD]ROH PJ IRU VHFRQGDU\ SUHYHQtion of peptic ulcers associated with low-dose aspirin therapy: UHVXOWV RI D SKDVH WULDO *DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6 .LP6*.LP16KLQ6.6XQJ,.+RQJ6-3DUN+(IÀFDF\RI Albis® for the prevention of peptic ulcer by concomitant use of low-dose aspirin: a prospective, randomized, placebo-controOOHGVWXG\*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 0R &KDQ)./:RQJ*2WDQL.&KLQJ-8QGHUHVWLPDWLRQRIVPDOO bowel bleeding in users of nonselective nonsteroidal anti-inÁDPPDWRU\GUXJV 16$,'V DQGORZGRVHDVSLULQ $6$ DSURVSHFWLYHVWXG\*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6 .RPL\D<(QGR+6DNDL(+LJXUDVKL72KNXER+
EOHHGLQJDQG&9RXWFRPHV $ORQJWHUPFRKRUWVWXG\*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 2K6..LP'-.DQJ'+.LP+:&KRL&:3DUN6%HWDO(Qdoscopic yield and outcomes of performing urgent versus early endoscopy in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeGLQJ $198*,% *DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6D /DXUVHQ 6% 'DOWRQ +5 0XUUD\ ,$ 0LFKHOO 1 -RKQVWRQ 05 Schultz M, et al. International multicentre study of optimal use RIWKH*ODVJRZEODWFKIRUGVFRUHLQLGHQWLI\LQJORZULVNSDWLHQWV with upper gastrointestinal bleeding suitable for out-patient PDQDJHPHQW*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 7DKD$60F&ORVNH\&&UDLJHQ7$QJHUVRQ:$QWLWKURPERWLF GUXJVDQGQRQYDULFHDOEOHHGLQJRXWFRPHVDQGULVNVFRULQJV\VWHPV&RPSDULVRQRI%ODWFKIRUG5RFNDOODQG&KDUOVRQVFRUHV *DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO +LGDND+7DQDND<
PRVWDVLV WR KLJK ULVN EOHHGLQJ SHSWLF XOFHUV LPSURYHV RXWFRPHV*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO .LP -: -DQJ -< (IÀFDF\ RI KHPRVWDVLV E\ VRIW FRDJXODWLRQ using endoscopic hemostatic forceps in comparison with argon plasma coagulation for acute peptic ulcer bleeding: preliminary results of a prospective randomized trial. GastroenteroloJ\ 6XSSO 6D /DX-<:RQJ.&KLX3:+ROVWHU,/.XLSHUV(-3LWWD\DQRQ5 HW DO 7UDQVDUWHULDO DQJLRJUDSKLF HPEROL]DWLRQ YV VXUJHU\ LQ patients with bleeding peptic ulcers uncontrolled at endoscoS\ $PXOWLFHQWHUUDQGRPL]HGWULDO*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 9LOODQXHYD & &RORPR$ %RVFK$ &RQFHSFLyQ 0 +HUQiQGH] *HD 9$UDFLO & HW DO7UDQVIXVLRQ VWUDWHJLHV IRU DFXWH XSSHU gastrointestinal bleeding.1(QJO-0HG 0DUPR5%LDQFR0$%XFFL&&LSROOHWWD/*URVVL(.RFK0HW DO /LEHUDO WUDQVIXVLRQ VWUDWHJ\ DV D SRWHQWLDO ULVN IDFWRU IRU mortality in acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding 198*,% *DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 3LGODRDQ 93$URUD * 5RFNH\ '& %ORRG WUDQVIXVLRQ LQ DFXWH JDVWURLQWHVWLQDO EOHHGLQJ *DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO /DX-<6XQJ--/LQG73HUVVRQ7(NOXQG6+LJKGRVHLQWUDYHnous proton pump inhibitors for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding in Chinese and Western populations: Rebleeding LV QRW LQÁXHQFHG E\ HWKQLFLW\ *DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6 6HQJXSWD 1 )HXHUVWHLQ -' 7DSSHU (% 7KDNHU$0 .HWZDURR *$/HIÁHU'$SURVSHFWLYHDQDO\VLVRIWKHUDWHVDQGSUHGLFWRUV
A. Lanas of readmissions following hospitalization for gastrointestinal EOHHGLQJ*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6 -DZDLG60DU\D1%*RQGDO%0DUDQGD/0DUVKDOO&$&KDUpentier J, et al. Reconsideration of the diagnosis and management of gastrointestinal bleeding based on its epidemiology DQG RXWFRPHV DQDO\VLV *DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6D /HH-6.HXP%.LP6/HH-0&KRL+6.LP(6HWDO:KDWLV the optimal timing of capsule endoscopy in obscure GI bleeding SDWLHQWV"*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 0R /DZ5+DQVHO6/)LGOHU-/)OHWFKHU-*%DUORZ-0$OH[DQGHU -$%UXLQLQJDVVHVVPHQWRIPXOWLPRGDOLW\HYDOXDWLRQVRIREVFXUH JDVWURLQWHVWLQDO EOHHGLQJ *DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6D\DQD+3$QGUHZV+*XWWD$1DUVLQJDP66LPRQ6%GDLU) 'LDJQRVWLF\LHOGRI&7HQWHURJUDSK\LQHYDOXDWLRQRIREVFXUH*, bleeding in comparison with small bowel capsule endoscopy in FOLQLFDOSUDFWLFH*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 0R 0DWVXGD 7 2NX]RQR 7 (IÀFDF\ DQG VDIHW\ RI HPHUJHQF\ EDlloon-assisted endoscopy in patients with overt ongoing obscuUHJDVWURLQWHVWLQDOEOHHGLQJ*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 0HLHU$(ELJER$0HVVPDQQ+*RHOGHU6+HPRVSUD\LQWKH WUHDWPHQWRIXSSHU 8*,% DQGORZHUJDVWURLQWHVWLQDOEOHHGLQJ /*,% $VLQJOHFHQWHUH[SHULHQFH*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6D 7HL[HLUD &9$YHUEDFK 0 &RUUHD 3$ =DJR 55 5RVVLQL *) 3Rpoutchi P, et al. Endoscopic management of moderate or seveUHORZHUJDVWURLQWHVWLQDOEOHHGLQJ*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 7X
Gastroenterología y Hepatología www.elsevier.es/gastroenterologia
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL ÁCIDO
+HPRUUDJLDJDVWURLQWHVWLQDODQWLLQÁDPDWRULRVQRHVWHURLGHRV iFLGRDFHWLOVDOLFtOLFR\DQWLFRDJXODQWHV Ángel Lanas Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Universidad de Zaragoza, IIS Aragón, CIBERehd, Zaragoza, España
PALABRAS CLAVE Hemorragia gastrointestinal; $QWLLQÁDPDWRULRVQR esteroideos; Ácido acetilsalicílico; Anticoagulantes; Endoscopia
5HVXPHQ Los estudios presentados en el reciente congreso de la American Gastroenterological Association, en el campo de la hemorragia digestiva alta no varicosa asociada o QRDODWRPDGHDQWLLQÁDPDWRULRVQRHVWHURLGHRVRGHiFLGRDFHWLOVDOLFtOLFRQRKDQVLGR numerosos pero sí interesantes. Las conclusiones fundamentales son: a) rabeprazol, el único inhibidor de la bomba de protones que tenía escasos estudios en este campo, es HÀFD]HQODSUHYHQFLyQGH~OFHUDVJDVWURGXRGHQDOHV b) famotidina podría ser también HÀFD]HQODSUHYHQFLyQGHFRPSOLFDFLRQHVSRUiFLGRDFHWLOVDOLFtOLFR c) los nuevos y poWHQWHV LQKLELGRUHV GH iFLGR FRPSHWLWLYRV GH OD ERPED GH SRWDVLR VRQ HÀFDFHV WDQWR como los inhibidores de la bomba de protones) en la recurrencia de úlceras pépticas por iFLGRDFHWLOVDOLFtOLFR d)ODHQGRVFRSLDSUHFR] K HQODKHPRUUDJLDGLJHVWLYDDOWDQR varicosa no parece ofrecer mejor resultado que la efectuada en las primeras 24 h; e) la WHUDSLDHQGRVFySLFDHQ)RUUHVWDQRFRQVLJXHREOLWHUDUODDUWHULDVDQJUDQWHHQHOGH las ocasiones y es la causa de la recurrencia; f) las terapias alternativas con pegamento o SURGXFWRVFRDJXODQWHVVHYDQDEULHQGRSDVRHQODWHUDSLDHQGRVFySLFDGHOVDQJUDQWH g) ODDGPLQLVWUDFLyQOLEHUDOGHVDQJUHHQHOVDQJUDQWHGLJHVWLYRVHDVRFLDDSHRUSURQyVWLFR h) las lesiones del intestino delgado son causa frecuente de hemorragia digestiva cuando la endoscopia alta no demuestra estigmas positivos, y i)HOHVWXGLRFRQFiSVXODHQGRVFypica tiene un rendimiento alto en la hemorragia digestiva de origen oscuro si se efectúa precozmente en los 2 primeros días tras el inicio del episodio. (OVHYLHU(VSDxD6/7RGRVORVGHUHFKRVUHVHUYDGRV
.(<:25'6 Gastrointestinal bleeding; NSAIDs; Aspirin; Anticoagulants; Endoscopy
*DVWURLQWHVWLQDOEOHHGLQJ16$,'VDVSLULQDQGDQWLFRDJXODQWV Abstract 7KHVWXGLHVSUHVHQWHGDWWKHUHFHQW$PHULFDQ&RQJUHVVRI*DVWURHQWHURORJ\LQ WKHÀHOGRIQRQYDULFHDOXSSHUJDVWURLQWHVWLQDOEOHHGLQJ DVVRFLDWHGRUQRWWR16$,'VRU $6$XVH KDYHQRWEHHQQXPHURXVEXWLQWHUHVWLQJ7KHNH\ÀQGLQJVDUH a) rabeprazole, WKHRQO\33,WKDWKDGIHZVWXGLHVLQWKLVÀHOGLVHIIHFWLYHLQWKHSUHYHQWLRQRIJDVWULF ulcers; b) famotidine could also be effective in the prevention of complications by AAS;
Correo electrónico: [email protected] 0210-5705/$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
+HPRUUDJLDJDVWURLQWHVWLQDODQWLLQÁDPDWRULRVQRHVWHURLGHRViFLGRDFHWLOVDOLFtOLFR\DQWLFRDJXODQWHV
c)WKHQHZFRPSHWLWLYHLQKLELWRUVRIWKHDFLGSRWDVVLXPSXPSDUHHIIHFWLYH DVPXFKDV PPIs) on the recurrence of peptic ulcers by ASA; d)HDUO\HQGRVFRS K LQQRQYDULFHDO upper gastrointestinal bleeding seems to offer no better results than those made in the ÀUVWK e)HQGRVFRSLFWKHUDS\LQ)RUUHVWDXOFHUVGRHVQRWREOLWHUDWHWKHEOHHGLQJ DUWHU\LQRIFDVHVDQGLVWKHFDXVHRIEOHHGLQJUHFXUUHQFH f) alternative therapies with glue or clotting products are being increasingly used in endoscopic therapy of gastrointestinal bleeding; g) liberal administration of blood in the GI bleeding is associated with poor prognosis; h) lesions of the small intestine are frequent cause of gastrointestinal bleeding when upper endoscopy shows no positive stigmata; and i) capsule endoscopy studies have high performance in gastrointestinal bleeding of obscure origin, if perforPHGHDUO\LQWKHÀUVWWZRGD\VDIWHUWKHEHJLQQLQJRIWKHEOHHGLQJHSLVRGH (OVHYLHU(VSDxD6/$OOULJKWVUHVHUYHG
(IHFWRVGHORVDQWLLQÁDPDWRULRVQR HVWHURLGHRV\GHOiFLGRDFHWLOVDOLFtOLFRHQHO tracto gastrointestinal 7UDFWRGLJHVWLYRVXSHULRU Los estudios focalizados en los efectos adversos de los antiLQIODPDWRULRVQRHVWHURLGHRV $,1( \GHOiFLGRDFHWLOVDOLFtOLFR $$6 HQHOWUDFWRJDVWURLQWHVWLQDO *, \SUHVHQWDGRV en el reciente congreso de la American Gastroenterological $VVRFLDWLRQHQPD\RGHQRKDQVLGRPX\QXPHURVRV Sin embargo, no por ello dejan de tener un interés imporWDQWHSDUDHOJDVWURHQWHUyORJRSUiFWLFR Un aspecto relevante es que se sigue confirmando en EuURSDODWHQGHQFLDDXQLQFUHPHQWRGHLQJUHVRVRGLDJQyVWLFRVSRU~OFHUDSpSWLFD 83 DWHQGLGRVHQQXHVWURVVHUYLFLRV y que ocurren como consecuencia del uso de AINE y AAS, en GHWULPHQWRGHOD83VHFXQGDULDDODLQIHFFLyQSRU Helicobacter pylori.(QXQKRVSLWDODOHPiQVHKDREVHUYDGRTXHHQ HOSHUtRGRDHQSDFLHQWHVFRQ83ODSUHYDOHQFLD GHODLQIHFFLyQSRUH. pyloriGLVPLQX\yVLJQLILFDWLYDPHQWH GHODO S PLHQWUDVTXHODSUHYDOHQFLD GH FRQVXPR GH $$6$,1( DXPHQWy VLJQLILFDWLYDPHQWH GHO DO S . 'HVGH HO FRQWLQHQWH DVLiWLFR VLJXHQ YLQLHQGR WUDEDMRV centrados en el efecto preventivo de los antisecretores en el desarrollo de lesiones pépticas inducidas por AINE o AAS. En concreto, los estudios se han centrado en el rabeprazol, XQR GH ORV LQKLELGRUHV GH OD ERPED GH SURWRQHV ,%3 FRQ menos evidencias, hasta el momento actual, en este campo GHORV$,1(\$$68QHVWXGLRHQGRVFySLFRGHVHPDQDVGH GXUDFLyQHYDOXyVLUDEHSUD]ROHUDHILFD]HQODSUHYHQFLyQGH lesiones gastroduodenales en pacientes con osteoartritis, artritis reumatoide u otro dolor osteomuscular que usaran regularmente AINE, que fueran H. pylori negativos o la inIHFFLyQ KXELHUD VLGR HUUDGLFDGD (O FULWHULR GH YDORUDFLyQ SULQFLSDO IXH OD LQFLGHQFLD DFXPXODGD GH ~OFHUD JiVWULFD GXRGHQDOR!HURVLRQHV SDFLHQWHVIXHURQDVLJQDGRV DOD]DU UDEHSUD]ROSODFHER /DVFDUDFWHUtVWLFDVGHPRJUiILFDV GH ORV JUXSRV IXHURQ FRPSDUDEOHV 2FKR SDFLHQWHV TXHUHFLELHURQUDEHSUD]RO\ TXHUHFLELHURQ SODFHER GHVDUUROODURQ 83 odds ratio >25@ LQWHUYDORGHFRQILDQ]D>,&@GHO S 2. /DSUHYHQFLyQGHUHFXUUHQFLDGH83HQHVWHFRQWH[WRHV RWURDVSHFWRLQYHVWLJDGRHQXQHQVD\RPHWRGROyJLFDPHQWH ELHQOOHYDGRDFDERHQ-DSyQFRQSDFLHQWHVTXHIXH-
URQDOHDWRUL]DGRVDUDEHSUD]ROPJGtD Q UDEHSUD]ROPJGtD Q \WHSUHQRQD XQDJHQWH´SURWHFWRUµGHODPXFRVD PJGtD Q $ODVVHPDQDV ODWDVDGHUHFXUUHQFLDHQGRVFySLFDGH83IXHGHO\HO HQHOJUXSRGH\PJGHUDEHSUD]ROUHVSHFWLYDPHQWHIUHQWHDOHQHOJUXSRGHWHSUHQRQD/DWDVD de incidencia acumulada de úlceras sangrantes a las 24 sePDQDVHQHOJUXSRGHWHSUHQRQDIXHGHOPLHQWUDVTXH no se observaron casos en los grupos de rabeprazol. Igualmente, menos pacientes desarrollaron esofagitis erosiva en HOJUXSRGHPJGHUDEHSUD]RO \HQHOJUXSRGHUDEHSUD]ROPJ HQFRPSDUDFLyQFRQHOJUXSRGHWHSUHQRQD 6HFRQFOX\yTXHHOUDEHSUD]ROSUHYLHQHODUHcurrencia de las úlceras gastroduodenales, sin evidencia de un efecto dosis-respuesta, ya que dosis tan bajas como 5 o PJGtDSDUHFHQVHULJXDOPHQWHHILFDFHV. En este sentiGRXQHVWXGLRFRPSDUyODHILFDFLDGHUDEHSUD]RO PJ GtD IUHQWHDGRVLVGHPJGtDGHIDPRWLGLQDHQSDFLHQWHVGHDOWRULHVJRHQODSUHYHQFLyQGHUHFXUUHQFLDGHKHPRUUDJLD*,SRU83DVRFLDGDD$$6 PJGtD WUDVVHPDQDV GH WUDWDPLHQWR (Q HO DQiOLVLV LQWHUPHGLR OOHYDGR D FDERKDVWDDKRUDSRULQWHQFLyQGHWUDWDUGHSDFLHQWHV UDEHSUD]RO \IDPRWLGLQD SDFLHQWH HQHO JUXSRGHUDEHSUD]RO\ HQHOJUXSRGHIDPRWLGLQD GHVDUUROODURQ UHFXUUHQFLD GH KHPRUUDJLD SRU XOFXV S 2FKRSDFLHQWHV FRQUDEHSUD]RO\ FRQ IDPRWLGLQDWXYLHURQXQVDQJUDGR*,PHQRU S (QGRVFySLFDPHQWHODSUHVHQFLDGH~OFHUDVHQGRVFySLFDVUHFXUUHQWHVRP~OWLSOHVHURVLRQHVVHREMHWLYyHQSDFLHQWHV HQHOJUXSRGHUDEHSUD]ROIUHQWHD HQHOGH IDPRWLGLQD S 6HFRQFOX\yTXHHQWUHORVXVXDULRV GH$$6FRQDQWHFHGHQWHVGHVDQJUDGR*,HVWHDQiOLVLVLQtermedio no demuestra diferencias significativas en la frecuencia de recurrencia de sangrado por UP entre los pacientes que recibieron rabeprazol y los que recibieron famotidina4. 8QRGHORVDJHQWHV 7$. GHODQXHYDFODVHGHDJHQtes antisecretores etiquetados como bloqueadores compeWLWLYRVRUDOHVGHSRWDVLR\iFLGRVHKDWHVWDGRHQODSUHYHQFLyQ GH UHFXUUHQFLDV GH 83 DVRFLDGDV D OD WRPD GH$$6 D dosis bajas. Estos agentes habían demostrado ser muy efiFDFHVHQODFXUDFLyQGHODHVRIDJLWLVSRUUHIOXMR/DHILFDFLD GH7$.PJ 7 RPJ 7 IUHQWHDODQVRSUD]RO PJ / VH HYDOXy HQ XQ HVWXGLR PXOWLFpQWULFR GH QR inferioridad, aleatorizado, doble ciego con doble simulaFLyQHQIDVH,,,HQSDFLHQWHVMDSRQHVHVFRQDQWHFHGHQWHV
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A. Lanas
GH83FRQILUPDGDHQGRVFySLFDPHQWHTXHUHTXLULHURQWHUDpia con AAS. Las ramas de tratamiento se asignaron al azar, YH]DOGtDGXUDQWHVHPDQDV(OFULWHULRGHYDORUDFLyQ principal fue la tasa de recurrencia de UP en la semana 24, SHUR VH HYDOXy HQGRVFySLFDPHQWH HQ ODV VHPDQDV \ SDFLHQWHVIXHURQDOHDWRUL]DGRVSDUDUHFLELU7 Q 7 Q R/ Q $OUHGHGRUGHOGHOD SREODFLyQHVWXGLDGDXVyGHPDQHUDFRQFRPLWDQWHIiUPDFRV DQWLWURPEyWLFRVRUDOHV/DVWDVDVGHUHFXUUHQFLDGH83HQHO 7\7KDVWDODVHPDQDIXHURQOLJHUDPHQWHPiVEDMDV TXHHQOD/DXQTXHQRKXERGLIHUHQFLDVHVWDGtVWLFDPHQWH VLJQLILFDWLYDV WDEOD /DVWDVDVGHLQFLGHQFLDGHOHVLRQHV KHPRUUiJLFDVSpSWLFDVIXHURQVLJQLILFDWLYDPHQWHLQIHULRUHV HQHO7\7TXHHQOD//DVWDVDVGHHIHFWRVVHFXQGDULRVJUDYHV\HIHFWRVDGYHUVRVTXHOOHYDURQDODLQWHUUXSFLyQ del tratamiento fueron similares en todos los grupos de traWDPLHQWR (O HVWXGLR FRQFOX\H TXH7$. \ PJ YH]DOGtDHVWDQHIHFWLYR\VHJXURFRPRODQVRSUD]ROPJ SDUDODSUHYHQFLyQGHODUHFXUUHQFLDGHOD~OFHUD\HVPiV HIHFWLYRHQODSUHYHQFLyQGHOHVLRQHVKHPRUUiJLFDVSpSWLFDV HQFRPSDUDFLyQFRQODQVRSUD]ROPJ5. /DHUUDGLFDFLyQGHH. pylori y su efecto preventivo en el desarrollo de UP por AAS es otro tema de interés. Un estuGLRGHSHTXHxRWDPDxRPXHVWUDOHYDOXyODHILFDFLDGH$Obis® UDQLWLGLQDVXFUDOIDWRVXEFLWUDWRGHELVPXWR IUHQWH DSODFHERHQODSUHYHQFLyQGH83DVRFLDGDDODWRPDGH$$6 GXUDQWHVHPDQDV/RVXVXDULRVGH$$6QRKDEtDQWRPDGR SUHYLDPHQWHHOIiUPDFR(naïve). El objetivo primario fue la LQFLGHQFLDGH838QWRWDOGHSDFLHQWHVIXHURQDVLJQDGRV DOD]DUHQ$OELV®\HQHOJUXSRSODFHER1RVHREMHWLYy incidencia de UP en ninguno de los grupos durante el período de seguimiento. Las puntuaciones del sistema Lanza modificado fueron significativamente mayores en el grupo de SODFHER S \ODIUHFXHQFLDGHORVVtQWRPDVVXEMHWLvos fue menor en el grupo tratado con Albis® S (O HVWXGLR DSRUWD SRFR DO SUREOHPD DFWXDO GDGR VX SHTXHxR WDPDxRPXHVWUDO6.
,QWHVWLQRLQIHULRU 3HUVLVWHHOLQWHUpVSRUH[SORUDUODVOHVLRQHVGHOLQWHVWLQR delgado por AINE. Chan et al VHxDODQ TXH HO VDQJUDGR del intestino delgado es común en los pacientes que toman AINE o AAS y que este tramo debiera investigarse en los usuarios de AINE o AAS con síntomas de sangrado GI cuyas UP diagnosticadas durante la endoscopia tienen la base limpia, ya que no debe asumirse que la hemorragia se origina en esas lesiones del tracto GI superior. Para ello evaluaron a los pacientes que ingresaron con meleQD \R KHPDWRTXHFLD PHGLDQWH HVWXGLR GH FiSVXOD HQGRVFySLFDGHLQWHVWLQRGHOJDGR\FRORQRVFRSLDVLWHQtDQ úlceras gastroduodenales con base limpia y sin sangre en HOHVWyPDJR/RVSDFLHQWHVVHFODVLILFDURQHQJUXSRV $,1($$6\QRXVXDULRVHQIXQFLyQGHVXH[SRVLFLyQDO IiUPDFRDQWHVGHODDSDULFLyQGHVDQJUDGR/DFRORQRVFRSLD VH UHDOL]y GHQWUR GH ODV K WUDV HO HVWXGLR GH FiSVXODHQGRVFySLFD6HFRQVLGHUyKHPRUUDJLDGLJHVWLYD EDMDSUREDEOHVLVHREMHWLYDEDQOHVLRQHVSHTXHxDVLQWHVtinales que mostraran signos de sangrado activo, vasos SURWXEHUDQWHVRFRiJXORVDGKHULGRVRVLKDEtDVDQJUHVLQ lesiones identificadas. Hemorragia digestiva baja posiEOHVHGHILQLyFRPRODSUHVHQFLDGHOHVLRQHVGHDOWRULHVJR \ VLQ VDQJUH ~OFHUDV R HURVLRQHV P~OWLSOHVOHVLRQHV DQJLRGLVSOiVLFDV 6H HVWXGLy XQ WRWDO GH SDFLHQWHV HQ FDGD JUXSR /D HGDG PHGLD IXH GH DxRVHQHOJUXSRGH$,1(DxRVHQHOJUXSRGH $$6\DxRVHQHOJUXSRGHQRFRQVXPLGRUHV GH$$6R$,1( S 8QVDQJUDGRGHOLQWHVWLQRGHOJDGRSUREDEOHRSRVLEOHVHHQFRQWUyHQHOGHORV XVXDULRV GH $,1( HO GH ORV XVXDULRV GH $$6 \ HO GH ORV QR XVXDULRV $,1( IUHQWH D QR XVXDULRV S $$6IUHQWHDQRXVXDULRS (OVDQJUDGRGH LQWHVWLQR JUXHVR IXH VLPLODU HQWUH ORV JUXSRV \ HQ$,1($$6\QRXVXDULRVUHVSHFWLYDPHQte).
Tabla 1 5HVXOWDGRVGHOWUDWDPLHQWRFRQ7$.XQDJHQWHDQWLVHFUHWRUEORTXHDGRUFRPSHWLWLYRRUDOGHSRWDVLR\iFLGRD GRVLVGH\PJGtDIUHQWHDODQVRSUD]ROPJGtDHQODSUHYHQFLyQGHUHFXUUHQFLDGH~OFHUDSpSWLFD 83 HQSDFLHQWHV TXHWRPDQiFLGRDFHWLOVDOLFtOLFRHQVHPDQDV
Resultado Recurrencia de UP en la VHPDQD
Recurrencia de UP en la VHPDQD
7DVDGHLQFLGHQFLDGHOHVLyQ KHPRUUiJLFDDFXPXODGDHQOD VHPDQD
7$.PJ Q
7$.PJ Q
Lansoprazol PJ Q
,&GHO GLIHUHQFLDV7 IUHQWHD/\ 7IUHQWHD/
p
²D
²D
²D
²D
²D²
²D²
+HPRUUDJLDJDVWURLQWHVWLQDODQWLLQÁDPDWRULRVQRHVWHURLGHRViFLGRDFHWLOVDOLFtOLFR\DQWLFRDJXODQWHV Otros estudios han evaluado los factores de riesgo para el desarrollo de lesiones o complicaciones en el intestino GHOJDGR(QWUHHOORVVHKDVHxDODGRTXHHOXVRGH,%3 25 ,&GHO \HOXVRGH$$6FRQFXELHUWD HQWpULFD 25 ,&GHO VRQIDFWRUHVGH riesgo independientes para la presencia de lesiones mucoVDV$GHPiVHOXVRGH,%3WDPELpQVHLGHQWLILFyFRPRXQ factor de riesgo independiente para el desarrollo de granGHV HURVLRQHV~OFHUDV 25 ,& GHO . 8QHVWXGLRSHTXHxRGHWLSRIDUPDFRJHQyPLFRVHxDOyTXH ORV 613 &<3) \ &<3' SXHGHQ LGHQWLILFDU D ORV SDcientes con mayor riesgo de sangrado intestinal asociado al AAS. Estos datos deben ser tomados con suma cautela, SHUR SXHGHQ VHUYLU GH EDVH SDUD RWURV HVWXGLRV PiV DPplios . (QHOFDPSRGHORVQXHYRVIiUPDFRVGHVWDFyXQHVWXGLR H[SHULPHQWDO TXH HYDOXy ODV OHVLRQHV DVRFLDGDV DO XVR GHO compuesto AAS asociado a fosfatidilcolina TXH VHxDOy XQPHQRUJUDGRGHOHVLyQHQHOLQWHVWLQRGHOJDGRGHUDWDV Sprague-Dawley y que, en este sentido, puede ser el preludio de estudios futuros en humanos. )LQDOPHQWHXQHVWXGLRHYDOXyORVHIHFWRVFOtQLFRVGH reiniciar el tratamiento con AAS tras un episodio de hemorragia gastrointestinal baja asociado al uso de AAS. 3DUD HOOR VH LGHQWLILFy XQD FRKRUWH GH XVXDULRV GH $$6 FRQKHPRUUDJLDGLJHVWLYDEDMD7UDVVHUGDGRVGHDOWDGHO hospital, los pacientes fueron revisados de recidiva hePRUUiJLFD *, LQIHULRU HSLVRGLRV FDUGLRYDVFXODUHV &9 PD\RUHVDGYHUVRV\PXHUWHHQDxRV6HGLYLGLHURQHQ JUXSRVGHDFXHUGRFRQVXH[SRVLFLyQDFXPXODWLYDD$$6 HOJUXSR$$6 GHILQLGRFRPRHOXVRGH$$6HQDOPHQRVHO GHO SHUtRGR GH VHJXLPLHQWR \ HO JUXSR QR XVXDULR XVRGH$$6HQPHQRVGHOGHOSHUtRGRGHVHJXLPLHQto). El objetivo primario fue la recurrencia de sangrado GI inferior. Los objetivos secundarios incluyeron episoGLRV&9PD\RUHVDGYHUVRVVHJ~QODGHILQLFLyQGHOD$37& \ PXHUWH SRU RWUDV FDXVDV 6H HYDOXy XQ WRWDO GH SDFLHQWHVHQHOJUXSRGH$$6\HQHOJUXSRGH QRFRQVXPLGRUHV/DPHGLDQDGHVHJXLPLHQWRIXHGH DxRV UDQJR HQHOJUXSRGH$$6\DxRV UDQJR HQHOJUXSRGHQRFRQVXPLGRUHV(QHOJUXSR $$6 HO GH ORV SDFLHQWHV UHFLELy SUHVFULSFLRQHV GH $$6HQHOGHOSHUtRGRGHVHJXLPLHQWRPLHQWUDVTXH HQHOJUXSRGHQRFRQVXPLGRUHVHOGHORVSDFLHQWHV UHFLELy$$6HQHOGHOSHUtRGRGHHVWXGLR/DLQFLGHQcia acumulada de hemorragia digestiva baja recurrente HQ DxRV IXH GHO ,& GHO HQ HO JUXSR$$6HQFRPSDUDFLyQFRQHO ,&GHO HQHOJUXSRGHQRFRQVXPLGRUHV S /RV HSLVRGLRV &9 DGYHUVRV D ORV DxRV IXHURQ GHO HQHOJUXSRGH$$6HQFRPSDUDFLyQFRQHO HQHOJUXSRGHQRFRQVXPLGRUHV S 2WUDV FDXVDV GH PXHUWH D ORV DxRV IXHURQ GHO HQHOJUXSRGH$$6HQFRPSDUDFLyQFRQ HO HQHOJUXSRGHQRFRQVXPLGRUHV S 6HFRQFOX\yTXHHQWUHORVXVXDULRVGH$$6FRQ antecedentes de hemorragia digestiva baja, la reintroGXFFLyQ GHO WUDWDPLHQWR FRQ$$6 DXPHQWy HO ULHVJR GH hemorragia recurrente GI inferior, pero redujo el riesgo GH HSLVRGLRV &9 PD\RUHV DGYHUVRV \ RWUDV FDXVDV GH PXHUWHHQFRPSDUDFLyQFRQORVQRXVXDULRV .
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+HPRUUDJLDGLJHVWLYDDOWDGHRULJHQ QRYDULFRVR (YDOXDFLyQSUHHQGRVFySLFD 8QDFXHVWLyQTXHWRGDYtDUHTXLHUHODDWHQFLyQGHORVLQYHVWLJDGRUHVHVVLXQDHQGRVFRSLDSUHFR]RXUJHQWH K SXHde dar mejores resultados en hemorragia digestiva que el SURFHGLPLHQWRFOiVLFRGHKDFHUODHQODVSULPHUDVK8Q HVWXGLR UHWURVSHFWLYR SHTXHxR FRPSDUy ORV UHVXOWDGRV GH XUJHQFLD D PHQRV GH K IUHQWH D HQGRVFRSLD WHPSUDQD GHDK HQSDFLHQWHVTXHDFXGLHURQDXUJHQFLDV con hematemesis, melena y/o hematoquecia con sangre. Se GHILQLy HO UHQGLPLHQWR HQGRVFySLFR SRVLWLYR FRPR OD SUHsencia de sangrado y estigmas de alto riesgo de sangrado UHFLHQWHFRPRFRiJXORVDGKHULGRVYDVRVYLVLEOHV\VDQJUDdo activo, mortalidad y necesidad de repetir la endoscopia. (OHVWXGLRFRQFOX\yTXHHOUHQGLPLHQWRGHODHQGRVFRSLDGH XUJHQFLD K \GHODHQGRVFRSLDWHPSUDQD K QRPRVWUyGLIHUHQFLDVHQORVSDUiPHWURVDQDOL]DGRV. A pesar de usarse poco en las salas de urgencias, los sisWHPDVRHVFDODVSURQyVWLFDVVRQLQYHVWLJDGRVH[WHQVLYDPHQte entre los investigadores. Un estudio multicéntrico internacional se ha centrado en identificar mejor los pacientes que pueden beneficiarse de un alta temprana sin ingreso hospitalario mediante el score GH *ODVJRZ%ODWFKIRUG (O *ODVJRZ%ODWFKIRUGLGHQWLILFDFRQSUHFLVLyQHOULHVJRGHUHTXHULUXQDLQWHUYHQFLyQHQXQKRVSLWDORODPXHUWHGHORV pacientes con hemorragia digestiva alta. Los pacientes con *ODVJRZ%ODWFKIRUGGHWLHQHQPX\EDMRULHVJR\SXHGHQ ser dados de alta sin ingreso. Los investigadores sugieren TXHXQDDPSOLDFLyQGHODGHILQLFLyQGHSDFLHQWHV GHEDMR riesgo, posiblemente con un ajuste de la edad, puede ser útil para aumentar el número de pacientes que se pueden EHQHILFLDUGHXQDOWDWHPSUDQDRQRLQJUHVR7UDVHYDOXDU ORVGDWRVGHSDFLHQWHVVHVHxDOyTXHORV*ODVJRZ\ SXHGHQVHUGDGRVGHDOWDSUHFR]PHQWHDOJRTXHSRGUtD DIHFWDUDOGHWRGDVODVDGPLVLRQHVDOPHQRVHQHO entorno europeo. El score *ODVJRZ%ODWFKIRUG QR VH KD XWLOL]DGR HQ RWURV FRQWH[WRVPiVFRPSOHMRVFRPRHQODKHPRUUDJLDGLJHVWLYD DOWDDVRFLDGDDDQWLWURPEyWLFRV8QHVWXGLRHVFRFpVHYDOXy HVWHDVSHFWRHQSDFLHQWHVFRQKHPRUUDJLDGLJHVWLYD alta no varicosa. &RPRDQWLWURPEyWLFRVVHFRQVLGHUDURQODV dosis bajas de AAS, clopidogrel, dipiridamol, warfarina y la heparina de bajo peso molecular. Los resultados evaluados LQFOX\HURQODGXUDFLyQGHOLQJUHVRKRVSLWDODULRODQHFHVLGDG GH WUDQVIXVLyQ GH VDQJUH OD FLUXJtD \ OD PRUWDOLGDG D GtDV /RV GDWRV VHxDODURQ TXH WDQWR HQ ORV SDFLHQWHV TXH WRPDEDQDQWLWURPEyWLFRVFRPRHQORVTXHQRODSXQWXDFLyQ GHO*ODVJRZ%ODWFKIRUGHUDHOSUHGLFWRUPiVIXHUWHSDUDQHFHVLGDGGHWUDQVIXVLyQGHVDQJUH2WURVscoresSURQyVWLFRV XWLOL]DGRVWDPELpQHQHVHHVWXGLRVHxDODURQTXHHOscore de 5RFNDOOWXYRODFRUUHODFLyQPiVIXHUWHFRQODGXUDFLyQGHO LQJUHVR\FRQHOUHVDQJUDGRTXHUHTXLULyFLUXJtDPLHQWUDV TXHODHVFDODGH&KDUOVRQHUDODPHMRUHQODSUHGLFFLyQGH PRUWDOLGDGDORVGtDV. (O XVR GH HVWRV IiUPDFRV DQWLWURPEyWLFRV LUi FUHFLHQGR progresivamente y, por ello, aumenta el interés de los inYHVWLJDGRUHV(Q-DSyQKDQVHxDODGRTXHODIUHFXHQFLDGH KHPRUUDJLDGLJHVWLYDDOWDHQXQDFRKRUWHGHFDVLSD-
66 FLHQWHVTXHWRPDEDQDQWLFRDJXODQWHVIXHGHOD YHFHVVXSHULRUDODGHODSREODFLyQJHQHUDOULHVJRTXHIXH DWHQXDGR SRU LQKLELGRUHV GH OD VHFUHFLyQ iFLGD /D FDXVD PiVFRP~QGHKHPRUUDJLDGLJHVWLYDDOWDIXHOD83PLHQWUDV que la incidencia de otras causas, como esofagitis por refluMR\HFWDVLDYDVFXODUDQWUDOJiVWULFDVHKDLQFUHPHQWDGRGH una manera temporal. Los factores de riesgo para hemorraJLDGLJHVWLYDDVRFLDGDDDQWLWURPEyWLFRVIXHURQODKLSHUWHQVLyQ DUWHULDO 25 ,& GHO S \ODGLDEHWHVPHOOLWXV 25 ,&GHO S . Igualmente, se han evaluado los factores de riesgo para otra causa de hemorragia digestiva que sigue creciendo, como en la úlcera de Dieulafoy. En un esWXGLR GH SDFLHQWHV FRQ HVWD VLQWRPDWRORJtD VH VHxDOy que la comorbilidad es el principal factor de riesgo, sobre WRGR OD LQVXILFLHQFLD UHQDO \ OD LQIHFFLyQ. Otros estudios han tratado también de facilitar la labor de los clínicos proYH\HQGRKHUUDPLHQWDVSURQyVWLFDVQXHYDVEDVDGDVHQIDFWRUHVIiFLOPHQWHLGHQWLILFDEOHVHQHOPRPHQWRGHODKHPRUUDJLDSHURTXHSUHFLVDQYDOLGDFLyQSRVWHULRU. Por su parte se KDVHxDODGRTXHODKLVWRULDSUHYLDGH83HQIHUPHGDGUHQDO XVRGHDQWLFRDJXODQWHVVH[RYDUyQ\HGDGDYDQ]DGDVRQORV principales factores de riesgo para sangrado digestivo alto WUDVLQWHUYHQFLyQSHUFXWiQHDFRURQDULD. Finalmente, una UHYLVLyQVLVWHPiWLFDGHOULHVJRGHKHPRUUDJLDGLJHVWLYDFRQ ORVDFWXDOHVVLVWHPDVPHFiQLFRVGHDVLVWHQFLDHQODIXQFLyQ GHO YHQWUtFXOR L]TXLHUGR VHxDOD TXH ODV WDVDV GH HSLVRGLRV VDQJUDQWHVGLJHVWLYRVDJUXSDGRVVRQDOWDV\IXHURQGHO ,&GHO SDUDKHPRUUDJLDGLJHVWLYDDOWDGHO ,&GHO SDUDKHPRUUDJLDGLJHVWLYDEDMD\GHO ,&GHO SDUDODKHPRUUDJLDGHOLQWHVWLQRGHOJDGR /DVOHVLRQHVDQJLRGLVSOiVLFDVIXHURQODFDXVDPiVFRP~QGH KHPRUUDJLDGLJHVWLYDDOWD\RFXUULHURQHQHO GHORVSDcientes .
7UDWDPLHQWR\PDQHMRHQGRVFySLFR /DFODVLILFDFLyQGH)RUUHVWVHXWLOL]DSDUDHYDOXDUODQHFHVLGDGGHKDFHUWHUDSLDHQGRVFySLFD\WLHQHWDPELpQYDORUSURQyVWLFR&RQIUHFXHQFLDFRPRVDQJUDGRDFWLYRVHFRQVLGHUD juntos al sangrado en jet )RUUHVWD \DOVDQJUDGREDEHDQWH )RUUHVW E 8Q HVWXGLR WDPELpQ OLPLWDGR HQ WDPDxR PXHVWUDOSHURTXHXWLOL]y'RSSOHUSDUDFRQILUPDUODSUHVHQFLDGHODDUWHULDSUH\SRVWHUDSLDVHxDOyTXHORVFDVRV)RUUHVWEWLHQHQDUWHULDVPHQRUHVVRQPiVIiFLOHVGHREOLWHUDU\SUHVHQWDQPHQRUUHFXUUHQFLDTXHORVD ILJ . (Q-DSyQKD\WUDGLFLyQGHLQ\HFFLyQGHHWDQRODEVROXWR en el lecho sangrante, terapéutica poco habitual en nuestro PHGLR(QXQHVWXGLRTXHLQFOX\yDSDFLHQWHVVHREVHUYyTXHHOHWDQRODEVROXWRHVXQDJHQWHGHLQ\HFFLyQHILFD] FRPRDJHQWHKHPRVWiWLFR IiFLOPHQWHDFFHVLEOH\EDrato cuando se usa apropiadamente, bien solo o en terapia GH FRPELQDFLyQ FRQ KHPRFOLSV (O DXPHQWR IUHFXHQWH GHO WDPDxRGHOD~OFHUDSRVWHULRUPHQWHDODWHUDSLDQRHVXQD FRPSOLFDFLyQVLQRHOUHVXOWDGRGHOWUDWDPLHQWR\ODSUXHED de la hemostasia positiva y cuidadosa. Un número importante de estudios han comunicado resultados con nuevas formas de terapia en el sangrado actiYR/DLQ\HFFLyQRDGPLQLVWUDFLyQGHSHJDPHQWRGHILEULQD para los casos difíciles, en donde la hemostasia era difícil de aplicar por medios convencionales o bien por difícil ac-
A. Lanas
Porcentaje de pacientes 120 N = 12 en Forrest 1a; N = 14 en Forrest 1b 100
Forrest 1a Forrest 1b
80 60 40 20 0 Sangrado arterial Persistencia de basal arteria tras terapia
Resangrado a los 30 días
)LJXUD 5HVXOWDGRVGHOWUDWDPLHQWRFRQWHUDSLDHQGRVFySLFD HQGHSHQGHQFLDGHOQLYHOGH)RUUHVWDREHYLGHQFLDGRDGHPiVSRUODVRQGD'RSSOHU
ceso al lecho sangrante, en uno de estos estudios obtuvo p[LWRHQWRGRVORVFDVRV FDVRVGH38% HYDOXDGRVVDOYR HQ HO GH HOORV22 /D DSOLFDFLyQ GH KHPRVSUD\ VREUH HO OHFKR VDQJUDQWH HV RWUD RSFLyQ HYDOXDGD HQ SDFLHQWHV MDSRQHVHVFRQXQp[LWRGHO\XQDWDVDGHUHFXUUHQFLD HQGtDVGHO/DDSOLFDFLyQGHXQSURGXFWRVLPLODU denominado SeraSeal®VHHYDOXyHQRWURHVWXGLRFRQSDcientes. La hemorragia se detuvo con SeraSeal® como proFHGLPLHQWRKHPRVWiWLFRLQLFLDOHQGHSDFLHQWHV HQ RWURV SDFLHQWHV FRQ JUDGR GH )RUUHVW D VH UHGXMR D )RUUHVWE\HOWUDWDPLHQWRFRQYHQFLRQDOSRVWHULRUIXHHIHFWLYRHQGHORVSDFLHQWHVUHVWDQWHV ILQDOPHQWHSDFLHQtes tuvieron que someterse a cirugía. Cuatro pacientes muULHURQ GHQWUR GH ORV GtDV VLJXLHQWHV GHELGR D OD HQIHUPHGDGVXE\DFHQWH1RVHREVHUYyUHFXUUHQFLDGHVDQgrado24(QRWURHVWXGLRVHDGPLQLVWUyHOSROYRKHPRVWiWLFR 7& +HPRVSUD\ &RRN 0HGLFDO 86$ VREUH HO OHFKR ulceroso a través el catéter. La tasa de eficacia inmediata IXHGHO 1RVHHYLGHQFLyUHFXUUHQFLDGHOVDQJUDGRHQ HOGHORVFDVRV25. El mayor problema de estos estudios y otros similares26 es que son meras descripciones de los hallazgos y no verdaderos ensayos frente a terapia convenFLRQDOSRUORTXHORVGDWRVGHWDVDH[LWRVDWDQDOWDGHEHQ ser tomados con cautela. Hay otras modalidades terapéuticas que controlan el sanJUDGRXOFHURVR\TXHVHHVWiQHYDOXDQGR8QHVWXGLRDOHDWRUL]DGRGHSDFLHQWHVLQYHVWLJyHOYDORUGHODHPEROL]DFLyQ DQJLRJUiILFD ,%3 LQWUDYHQRVR LY WUDV OD WHUDSLD HQGRVFySLFDIUHQWHDWHUDSLDHQGRVFySLFDH,%3LYVROR(O HVWXGLRFRQFOX\yTXHODHPEROL]DFLyQDQJLRJUiILFDWHPSUDQD GHVSXpV GH OD KHPRVWDVLD HQGRVFySLFD SDUD SDFLHQWHV con úlcera gastroduodenal redujo la frecuencia de resanJUDGR$VtHQXQDQiOLVLVSRULQWHQFLyQGHWUDWDUODUHFXUUHQFLD KHPRUUiJLFD RFXUULy HQ \ UHVSHFWLYDPHQWH 25 ,&GHO S (Q XQ DQiOLVLV SRU SURWRFROR KXER PHQRV UHFX-
+HPRUUDJLDJDVWURLQWHVWLQDODQWLLQÁDPDWRULRVQRHVWHURLGHRViFLGRDFHWLOVDOLFtOLFR\DQWLFRDJXODQWHV UUHQFLD HQ SDFLHQWHV GHO JUXSR GH HPEROL]DFLyQIUHQWHD HQSDFLHQWHVVLQHPEROL]DFLyQ 25 ,&GHO S 1RKXERPRUWDOLGDGDORVGtDVHQHOJUXSRGHHPEROL]DFLyQ IUHQWH D HQ HO JUXSR FRPSDUDWLYR S /D HVWDQFLD hospitalaria y el número de transfusiones de sangre fueron PHQRUHVHQHOJUXSRGHHPEROL]DFLyQ IUHQWHDGtDV S \IUHQWHD 8S UHVSHFWLYDPHQWH /D UHGXFFLyQ GH UHVDQJUDGR GHVSXpV GH HPEROL]DFLyQ VH YLR VREUHWRGRHQSDFLHQWHVFRQ~OFHUDVFP IUHQWH D S 2WURHVWXGLRVHxDOyTXHODFRDJXODFLyQGHOD~OFHUDPHGLDQWHIyUFHSVHLQ\HFFLyQGHDGUHQDOLQDHUDPiVHIHFWLYDTXHODWHUDSLDFRQDUJyQ\DGUHQDOLQD. 1RVHFRQRFHODPHMRURSFLyQHQSDFLHQWHVFRQKHPRUUDJLDPDVLYDLQFRQWURODGDSRUPHGLRVHQGRVFySLFRV8QHVWXGLRUHWURVSHFWLYRVHxDODTXHHQSDFLHQWHVHQORVTXHHVWD FLUFXQVWDQFLDVHGLRODHPEROL]DFLyQWUDQVDUWHULDOVHDVRFLy con una mayor tasa de fracasos del tratamiento en compaUDFLyQFRQODFLUXJtDVLELHQORVUHVXOWDGRVJOREDOHVILQDOHV PRUWDOLGDGQHFHVLGDGGHWUDQVIXVLyQHVWDQFLDKRVSLWDODria o en unidad de cuidados intensivos [UCI]) fueron similares .
7UDWDPLHQWR\PDQHMRSRVWHQGRVFySLFR $UDt]GHOWUDEDMRSXEOLFDGRSRU9LOODQXHYDHWDO, en el TXH VHxDODQ TXH XQD WHUDSLD UHVWULFWLYD HQ HO XVR GH ODV transfusiones afectaba positivamente a las supervivencias, se han presentado 2 trabajos al respecto en este congreso. 8Q HVWXGLR LWDOLDQR TXH LQFOX\y LQLFLDOPHQWH D SDcientes estratificados por grado de comorbilidad y hemoJORELQD EDVDO VHxDOD TXH HO ULHVJR EDVDO \ HO Q~PHUR GH transfusiones fueron factores de riesgo independientes de PRUWDOLGDG8QSXQWRGHFRUWHGH!XQLGDGHVIXHHOQ~PHURGHWUDQVIXVLyQGHJOyEXORVURMRVTXHPHMRUGLVFULPLQyHO ULHVJRGHPXHUWHDXPHQWDQGRXQSRUFDGDWUDQVIXVLyQ WUDVODSULPHUDGHHOODV ILJ . Otro estudio similar, que LQFOX\y LQLFLDOPHQWH D SDFLHQWHV VHxDOD TXH ODV transfusiones de concentrados de hematíes se asociaron a XQDXPHQWRGHPRUWDOLGDGDGtDVLQFOXVRWUDVDMXVWDUSRU SRVLEOHV IDFWRUHV GH FRQIXVLyQ (O JUDGR GH DQHPLD HQ OD DGPLVLyQQRVHFRUUHODFLRQyELHQFRQODJUDYHGDGGHODHQIHUPHGDG PHGLGD SRU SXQWXDFLyQ 62)$ (sequential organ failure assessment scoring system), un sistema de medir el QLYHOGHJUDYHGDGGHOSDFLHQWH/RVDXWRUHVVHxDODQTXHORV GDWRVVXJLHUHQTXHODVSUiFWLFDVFOtQLFDVGHWUDQVIXVLyQVDQJXtQHDHQHVWDVLWXDFLyQGHEHQUHGHILQLUVHSDUDPHMRUDUORV resultados del paciente con sangrado gastrointestinal. Una de las acciones terapéuticas bien establecidas que se VHxDODQHQODVJXtDVGHSUiFWLFDFOtQLFDHVODSHUIXVLyQFRQWLQXDGH,%3DGRVLVGHPJKWUDVERORGHPJGtD. Una de las dudas suscitadas al respecto es que la mayor parte de ORVHVWXGLRVVHOOHYDURQDFDERHQSREODFLyQFKLQDTXHGDGD VXPDVDGHFpOXODVSDULHWDOHVSXHGHUHVSRQGHUPHMRUDO,%3 \GLIHUHQFLDUVHGHODSREODFLyQFDXFiVLFD(VWHDVSHFWRKD VLGRDQDOL]DGR\VHKDVHxDODGRTXHODHWQLFLGDGQRDIHFWDD ODWDVDGHUHFXUUHQFLDKHPRUUiJLFDWUDVWHUDSLDHQGRVFySLFD GH83VDQJUDQWHVHJXLGDGHSHUIXVLyQGH,%3$HVWDFRQFOXVLyQVHOOHJyWUDVDQDOL]DUHQVD\RVDOHDWRUL]DGRVFRQWURODGRVFRQSODFHERGHGLVHxRVLPLODU XQRHQSREODFLyQFKLQD HQ +RQJ .RQJ >Q @ \ HO RWUR HQ SREODFLyQ RFFLGHQWDO
OR e IC del 95% para mortalidad a los 30 días Liberal frente a restrictivo
Número de transfusiones
1,27 (1,13-1,44) (unidad transfundida)
2,05 (1,25-3,36) Estatus basal
0
1
2
3
4
)LJXUD Mortalidad por un episodio de hemorragia. Los 2 factores de riesgo independientes encontrados en esta cohorte de SDFLHQWHVLWDOLDQRVIXHURQHOQ~PHURGHWUDQVIXVLRQHV\ HOVWDWXVEDVDOFODVLÀFDGRFRPRGHDOWRULHVJRSRUHOscore de 5RFNDOO,& LQWHUYDORGHFRQÀDQ]D 25 odds ratio.
PXOWLQDFLRQDO>Q @ TXHHYDOXDURQHOHIHFWRGHGRVLV DOWDVGH,%3LYHQODUHFXUUHQFLDKHPRUUiJLFDGH83WUDV KHPRVWDVLDHQGRVFySLFD(OHIHFWRGHO,%3PRVWUyHILFDFLD HQODUHGXFFLyQGHUHFXUUHQFLDKHPRUUiJLFDIUHQWHDSODFHbo, pero no hubo diferencias entre los estudios. La frecuenFLDGHQXHYDVKHPRUUDJLDVDORVGtDVHQHOJUXSRGHSODFHERIXHYHFHVVXSHULRUHQHOHVWXGLRGH+RQJ.RQJTXHHQ HOHVWXGLRRFFLGHQWDO HO\HOUHVSHFWLYDPHQWH (O DQiOLVLVGHUHJUHVLyQGH&R[SDUDSUHGHFLUHOULHVJRGHUHVDQJUDGR HYLGHQFLy TXH HO JUDGR ,9 GH OD FODVLILFDFLyQ GH $6$ 55 ,&GHO S \QROD HWQLFLGDG IXH HO IDFWRU IXQGDPHQWDO HQ OD SUHGLFFLyQ GH UHFXUUHQFLDKHPRUUiJLFD8QRGHORVSUREOHPDVGHOHVWXGLR IXHTXHHOTXHHYDOXyODSREODFLyQRFFLGHQWDOH[FOX\yDORV SDFLHQWHVFODVLILFDGRVFRPR$6$JUDGR,9ORFXDOLQYDOLGD HQPLRSLQLyQSDUWHGHORVUHVXOWDGRV\ODVFRQFOXVLRQHV. )LQDOPHQWHXQRGHORVHVWXGLRVLQYHVWLJyORVIDFWRUHVGH riesgo para el reingreso tras un episodio de hemorragia a las VHPDQDVGHODOWD(QHODQiOLVLVPXOWLYDULDQWHODQHFHVLGDGGHWUDQVIXVLRQHVGHVDQJUH\HOXVRGHYLWDPLQD.IXHURQSUHGLFWRUHVVLJQLILFDWLYRVGHUHDGPLVLyQ.
+HPRUUDJLDGLJHVWLYDEDMDGHRULJHQ QRYDULFRVR (YDOXDFLyQ\GLDJQyVWLFRLQLFLDO 6LELHQHOGLDJQyVWLFR\DERUGDMHWHUDSpXWLFRHQODKHPRUUDJLD GLJHVWLYD DOWD HV UHODWLYDPHQWH IiFLO HQ HO FDVR GH OD hemorragia digestiva baja y, sobre todo, de las originadas HQHOLQWHVWLQRGHOJDGRHOFRQWH[WRHVPXFKRPiVFRPSOHMR Este aspecto se ha evaluado en un interesante estudio que DQDOL]y XQD FRKRUWH GH SDFLHQWHV FRQ KHPRUUDJLD *, FRQODKLSyWHVLVGHTXHPLHQWUDVTXHORVSDFLHQWHVFRQKHmatemesis son gestionados eficientemente mediante endoscopia digestiva alta, aquellos con melena y/o hematoTXHFLD UHTXLHUHQ WLHPSRV PiV ODUJRV SDUD HO GLDJQyVWLFR PiVGtDVGHKRVSLWDOL]DFLyQ\HQJHQHUDOXQPDQHMRPHQRV HILFLHQWH(OHVWXGLRIXHUHWURVSHFWLYRHQSDFLHQWHVLQ-
gresados por hemorragia GI baja. Las cohortes fueron sepaUDGDVVHJ~QODSUHVHQFLDGHKHPDWHPHVLV * RGHQRKHPDWHPHVLV * (OJUXSR*LQFOX\yFXDOTXLHUSDFLHQWHTXH SUHVHQWyPHOHQDKHPDWRTXHFLDRWHVWGHVDQJUHHQKHFHV SRVLWLYR FRQ DQHPLD VLQWRPiWLFD (O DQiOLVLV VH UHDOL]y GH IRUPD LGpQWLFD HQ DPEDV FRKRUWHV (O JUXSR * Q ) HUDPiVMRYHQTXHHO* Q ) FRQXQD PHGLDGHHGDGGHIUHQWHD S (OGH ORVSDFLHQWHVGHO*IXHLQJUHVDGRHQHOKRVSLWDO 8&,RVDOD GHFXLGDGRVJHQHUDOHV HQFRPSDUDFLyQFRQHO SDUDHO * S 'H ORV SDFLHQWHV LQJUHVDGRV HQ HO * OD PHGLDQDGHWLHPSRKDVWDHOGLDJQyVWLFRIXHGHKIUHQWH DKSDUDHO* S /DPHGLDQDGHOQ~PHURGH GtDVHQOD8&,IXHGHHQDPERVJUXSRV\ODPHGLDQDGHO Q~PHURWRWDOGHGtDVHQHOKRVSLWDOIXHGHSDUD*IUHQWH DSDUD* S (OQ~PHURWRWDOGHGtDVSHUVRQDHQ *IXHGH IUHQWHDHQHO*/DPHGLDGHOQ~PHUR GH FRQFHQWUDGRV GH KHPDWtHV WUDQVIXQGLGDV IXH GH SDUDHO*IUHQWHDSDUD* S (Q*HOSULPHU SURFHGLPLHQWRIXHGLDJQyVWLFRHQHOGHODVYHFHVIUHQWH DVRORHOHQ* S (OUHQGLPLHQWRGLDJQyVWLFR JOREDOHQ*IXHGHOIUHQWHDOHQ* S /DVFRORQRVFRSLDVIXHURQGLDJQyVWLFDVHQ*HQVRORHO GHODVYHFHVIUHQWHDODFiSVXODHQGRVFySLFDTXHIXHGLDJQyVWLFDHQHOGHODVRFDVLRQHV/DVOHVLRQHVPiVFRPXQHV LGHQWLILFDGDV HQ * IXHURQ 83 YDULFHV \ GHVJDUUR GH 0DOORU\:HLVV IUHQWH D ~OFHUDV JiVWULFDVGXRGHQDOHV DQgioectasias, diverticulosis, colitis isquémica y úlceras del intestino delgado en G2. Los autores concluyen que los pacientes que se presentan sin hematemesis se gestionan de PDQHUDLQHILFLHQWH\VHxDODQTXHODUHDOL]DFLyQGHXQDH[SORUDFLyQFRQFiSVXODHQGRVFySLFDWHPSUDQDSXHGHVHUXQD RSFLyQPiVHILFD]\HFRQyPLFDHQHVRVFDVRVVLQGLDJQyVWLFR en la endoscopia alta. Una de las cuestiones a evaluar es FXiOHVHOWLHPSRySWLPRGHUHDOL]DFLyQGHODFiSVXODHQGRVFySLFD HQ FDVR GH VDQJUDGR GH RULJHQ RVFXUR 8Q HVWXGLR VHxDODTXHHVWHH[DPHQHQGRVFySLFRGHEHUHDOL]DUVHGHQtro de los 2 días del sangrado GI y que esta actitud mejora HOUHQGLPLHQWRGLDJQyVWLFRODWDVDGHLQWHUYHQFLyQWHUDSpXWLFD \ OD GXUDFLyQ GH OD KRVSLWDOL]DFLyQ /RV GDWRV GH HVWXGLRVGHFiSVXODHQGRVFySLFDUHDOL]DGRVSRUHVWDLQGLFDFLyQ\TXHVHGLYLGLHURQHQWUHORVHIHFWXDGRVHQORVSULPHros días del ingreso por hemorragia y los que se efectuaron PiVDOOiGHORVGtDVVHxDODQTXHHOUHQGLPLHQWRGLDJQyVWLFRIXHGHOHQWUHORVGHOJUXSRSULPHURIUHQWHDOHQ HOVHJXQGRJUXSR S /DLQWHUYHQFLyQWHUDSpXWLFDVH UHDOL]yHQHOGHOJUXSRGHGtDV\HQHOGHOJUXSR GH!GtDV S /DHVWDQFLDKRVSLWDODULDPHGLDIXHGH GtDVHQHOJUXSRGtDV\GH GtDVHQHOJUXSR!GtDV S /DVWDVDVGHUHVDQJUDGRIXHURQVLPLODUHV. La hemorragia digestiva de origen oscuro se define como el sangrado en el tracto GI que persiste o se repite sin una etiología obvia después de una endoscopia digestiva alta y una colonoscopia negativas. En estas circunstancias se sueOHUHDOL]DUXQHVWXGLRFRQFiSVXODHQGRVFySLFDRXQDHQWHURJUDItDPHGLDQWHWRPRJUDItDFRPSXWDUL]DGD 7& DQWHVGH OD HQWHURVFRSLD GH GREOH EDOyQ 8Q HVWXGLR HQ XQ FHQWUR HYDOXy FyPR OD UHDOL]DFLyQ GH HVWRV HVWXGLRV \ VX UHQGLmiento podían alterar la forma de manejo de los pacientes. %DVDGRVHQORVGDWRVGHSDFLHQWHVORVDXWRUHVVHxDODQ TXH HO UHQGLPLHQWR GLDJQyVWLFR JOREDO GH OD HQWHURVFRSLD
A. Lanas DQWHUyJUDGDHVVXSHULRUDODHQWHUR7&\VLPLODUDODFiSVXODHQGRVFySLFDHQODHYDOXDFLyQGHODKHPRUUDJLDGLJHVWLYD de origen oscuro. La enteroscopia tiene un rendimiento mayor cuando las pruebas previas son positivas, pero también GHWHFWDOHVLRQHVFXDQGRODVSUXHEDVSUHYLDVFRQFiSVXODROD HQWHURJUDItD SRU7& VRQ QHJDWLYDV. Otro estudio refuerza WDPELpQODRSFLyQGHXWLOL]DUODFiSVXODHQGRVFySLFDFRPR H[SORUDFLyQGHHOHFFLyQIUHQWHDODHQWHURJUDItDSRU7&HQ pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro, ya que la enterografía tiene un rendimiento muy pobre y debiera abandonarse salvo que haya sospecha de estenosis. El objetivo de otro estudio japonés fue demostrar la eficacia y seguridad de la enteroscopia de urgencia en pacientes con sangrado intestinal de origen oscuro. Para ello anaOL]DURQ H[SORUDFLRQHV GH XQ WRWDO GH SDFLHQWHV GHORVTXHWHQtDQKHPRUUDJLDGLJHVWLYDGHRULJHQRVFXURTXHVHLQLFLyQRDQWHVGHODVKSUHYLDVDOLQJUHVR\ FX\DH[SORUDFLyQDOWD\EDMDIXHQHJDWLYD/DLQFLGHQFLDGH ODGHWHFFLyQGHOHVLRQHVLQWHVWLQDOHVUHVSRQVDEOHVGHKHPRrragias en pacientes con hemorragia digestiva activa y oscuUDIXHGHO IUHQWHDO HQDTXHOORV FRQ KHPRUUDJLD UHFLHQWH SHUR QR DFWLYD \ HO SDUD KHPRUUDJLD GLJHVWLYD RFXOWD GHWHFWDGD SRU sangre oculta en heces, respectivamente. Por ello consideUDQTXHODHQWHURVFRSLDGHXUJHQFLDHVXQDRSFLyQVHJXUD\ eficaz para los pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro y sospecha de lesiones de delgado .
7UDWDPLHQWR\PDQHMR (Q HO FDPSR GHO PDQHMR HQGRVFySLFR GH ODV OHVLRQHV VDQJUDQWHVGHOWUDFWR*,EDMRVHLQFOX\HQODFRDJXODFLyQWpUPLFDODWHUDSLDGHLQ\HFFLyQRODKHPRVWDVLDPHFiQLFDTXH puede aplicarse para lograr una hemostasia suficiente. La DSDULFLyQ GH DJHQWHV FRDJXODQWHV GH DSOLFDFLyQ WySLFD VLQ FRQWDFWRFRQODOHVLyQVDQJUDQWHHVXQDWpFQLFDTXHVHHVWi evaluando de forma no aleatorizada en varios centros en el mundo. Los resultados del uso de Hemospray® &RRN0HGLFDO&DUROLQDGHO1RUWH86$ VHHYDOXDURQHQSDFLHQWHV FRQXQWRWDOGHDSOLFDFLRQHVHQ FDVRVGHKHPRUUDJLD GLJHVWLYDDOWD\HQFDVRVGHKHPRUUDJLDGLJHVWLYDEDMD\ VHxDODURQTXH+HPRVSUD\®HVXQDJHQWHIiFLOGHDSOLFDUTXH DPSOtDODJDPDGHRSFLRQHVGHWUDWDPLHQWRH[LVWHQWHV\TXH HOFRPSXHVWRHVXQDRSFLyQGHWUDWDPLHQWRVREUHWRGRHQ FDVRVGHKHPRUUDJLDSRUFiQFHU\ODKHPRUUDJLDUHODFLRQDGD con tratamientos anticoagulantes o antiagregantes, tanto en el tracto GI superior como en el inferior. 8QDQiOLVLVUHWURVSHFWLYRGHFRORQRVFRSLDVVHxDOy que la colonoscopia de urgencia en hemorragia digestiva de RULJHQEDMRFOyQLFRVHLGHQWLILFyHQSDFLHQWHV6HHQFRQWUyODFDXVDGHODKHPRUUDJLDPHGLDQWHFRORQRVFRSLDHQ HOGHORVFDVRV/DVFDXVDVSUHGRPLQDQWHVGHVDQJUDGRIXHURQORVGLYHUWtFXORVFROyQLFRV SDFLHQWHV \OD FROLWLV LVTXpPLFD R LQIHFFLRVD SDFLHQWHV (Q SDFLHQWHVGHORVTXHWXYLHURQHOGLDJQyVWLFRFRQILUPDGR VHUHDOL]yXQDLQWHUYHQFLyQWHUDSpXWLFDHVSHFtfica. La mayoría de los pacientes con hemorragia fueron WUDWDGRV FRQ LQ\HFFLyQ GH DGUHQDOLQD \ FOLSV Los pacientes con angiodisplasia, predominantemente fueURQWUDWDGRVFRQDUJyQSODVPD /DLQ\HFFLyQGHDGUHQDOLQDHUDHOWUDWDPLHQWRPiVIUHFXHQWHPHQWHXWLOL]DGRLQ-
+HPRUUDJLDJDVWURLQWHVWLQDODQWLLQÁDPDWRULRVQRHVWHURLGHRViFLGRDFHWLOVDOLFtOLFR\DQWLFRDJXODQWHV GHSHQGLHQWHPHQWH GH OD IXHQWH GH KHPRUUDJLD VHJXLGR GH OD FRDJXODFLyQ FRQ SODVPD GH DUJyQ (O FRQWUROGHODKHPRUUDJLDDFWLYDVHORJUyGHIRUPDHQGRVFySLFDHQHO GHORVSDFLHQWHVTXHVHVRPHWLHURQDXQPpWRdo terapéutico. Los datos muestran que la colonoscopia temprana en el manejo de pacientes con sospecha de hemorragia *,EDMDHVXQDKHUUDPLHQWD~WLOSDUDHOGLDJQyVWLFR\WUDWDmiento2WURDVSHFWRPiVGLItFLOGHHYDOXDUHVTXHHVWDLQWHUYHQFLyQWHQJDLPSDFWRHQODPRUWDOLGDGSRUHVWDFDXVD
&RQÁLFWRGHLQWHUHVHV El Dr. Ángel Lanas ha participado o participa en: consejos DVHVRUHV %D\HU V\PSRVLXPV $VWUD=HQHFD%D\HU EHFDV %D\HU
%LEOLRJUDItD 9HQHULWR 0 %UHMD 5 0DOIHUWKHLQHU 3 &KDQJLQJ WUHQGV LQ WKH aetiology of peptic ulcer disease in a tertiary hospital of GerPDQ\*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6 &KDQ)./.HH.0/HH9/&KLQJ-5DEHSUD]ROHIRUWKHSUHvention of gastroduodenal injury associated with nonsteroidal DQWLLQÁDPPDWRU\ GUXJV 16$,'V $ GRXEOHEOLQG UDQGRPL]HG WULDO*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6 :DWDQDEH7+LJXFKL..DWR0)XMLVKLUR0.LQRVKLWD<,ZDNLUL R, et al. Prevention of recurrence of gastric and duodenal ulFHUVE\UDEHSUD]ROHLQSDWLHQWVWDNLQJORZGRVHDVSLULQDSKDVH UDQGRPL]HGSDUDOOHOJURXSGRXEOHEOLQGGRXEOHGXPP\ active-controlled, multicenter study. Gastroenterology. 6XSSO 6 &KDQ )./ &KHRQJ 3. &KLQJ - 7VH <. /HH : :X - HW DO 3URWRQSXPSLQKLELWRU 33, YHUVXVKLVWDPLQHUHFHSWRUDQWDJRQLVW +5$ IRUWKHSUHYHQWLRQRIUHFXUUHQWXSSHUJDVWURLQWHVWLQDO EOHHGLQJ 8*, LQ KLJKULVN XVHUV RI ORZGRVH DVSLULQ $6$ $Q LQWHULP DQDO\VLV *DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6 .DZDL7$VKLGD.0L]RNDPL<0DWVXPRWR<2GD.6DLWR.HW DO7$. YHUVXV ODQVRSUD]ROH PJ IRU VHFRQGDU\ SUHYHQtion of peptic ulcers associated with low-dose aspirin therapy: UHVXOWV RI D SKDVH WULDO *DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6 .LP6*.LP16KLQ6.6XQJ,.+RQJ6-3DUN+(IÀFDF\RI Albis® for the prevention of peptic ulcer by concomitant use of low-dose aspirin: a prospective, randomized, placebo-controOOHGVWXG\*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 0R &KDQ)./:RQJ*2WDQL.&KLQJ-8QGHUHVWLPDWLRQRIVPDOO bowel bleeding in users of nonselective nonsteroidal anti-inÁDPPDWRU\GUXJV 16$,'V DQGORZGRVHDVSLULQ $6$ DSURVSHFWLYHVWXG\*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6 .RPL\D<(QGR+6DNDL(+LJXUDVKL72KNXER+
EOHHGLQJDQG&9RXWFRPHV $ORQJWHUPFRKRUWVWXG\*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 2K6..LP'-.DQJ'+.LP+:&KRL&:3DUN6%HWDO(Qdoscopic yield and outcomes of performing urgent versus early endoscopy in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeGLQJ $198*,% *DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6D /DXUVHQ 6% 'DOWRQ +5 0XUUD\ ,$ 0LFKHOO 1 -RKQVWRQ 05 Schultz M, et al. International multicentre study of optimal use RIWKH*ODVJRZEODWFKIRUGVFRUHLQLGHQWLI\LQJORZULVNSDWLHQWV with upper gastrointestinal bleeding suitable for out-patient PDQDJHPHQW*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 7DKD$60F&ORVNH\&&UDLJHQ7$QJHUVRQ:$QWLWKURPERWLF GUXJVDQGQRQYDULFHDOEOHHGLQJRXWFRPHVDQGULVNVFRULQJV\VWHPV&RPSDULVRQRI%ODWFKIRUG5RFNDOODQG&KDUOVRQVFRUHV *DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO +LGDND+7DQDND<
PRVWDVLV WR KLJK ULVN EOHHGLQJ SHSWLF XOFHUV LPSURYHV RXWFRPHV*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO .LP -: -DQJ -< (IÀFDF\ RI KHPRVWDVLV E\ VRIW FRDJXODWLRQ using endoscopic hemostatic forceps in comparison with argon plasma coagulation for acute peptic ulcer bleeding: preliminary results of a prospective randomized trial. GastroenteroloJ\ 6XSSO 6D /DX-<:RQJ.&KLX3:+ROVWHU,/.XLSHUV(-3LWWD\DQRQ5 HW DO 7UDQVDUWHULDO DQJLRJUDSKLF HPEROL]DWLRQ YV VXUJHU\ LQ patients with bleeding peptic ulcers uncontrolled at endoscoS\ $PXOWLFHQWHUUDQGRPL]HGWULDO*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 9LOODQXHYD & &RORPR$ %RVFK$ &RQFHSFLyQ 0 +HUQiQGH] *HD 9$UDFLO & HW DO7UDQVIXVLRQ VWUDWHJLHV IRU DFXWH XSSHU gastrointestinal bleeding.1(QJO-0HG 0DUPR5%LDQFR0$%XFFL&&LSROOHWWD/*URVVL(.RFK0HW DO /LEHUDO WUDQVIXVLRQ VWUDWHJ\ DV D SRWHQWLDO ULVN IDFWRU IRU mortality in acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding 198*,% *DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 3LGODRDQ 93$URUD * 5RFNH\ '& %ORRG WUDQVIXVLRQ LQ DFXWH JDVWURLQWHVWLQDO EOHHGLQJ *DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO /DX-<6XQJ--/LQG73HUVVRQ7(NOXQG6+LJKGRVHLQWUDYHnous proton pump inhibitors for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding in Chinese and Western populations: Rebleeding LV QRW LQÁXHQFHG E\ HWKQLFLW\ *DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6 6HQJXSWD 1 )HXHUVWHLQ -' 7DSSHU (% 7KDNHU$0 .HWZDURR *$/HIÁHU'$SURVSHFWLYHDQDO\VLVRIWKHUDWHVDQGSUHGLFWRUV
A. Lanas of readmissions following hospitalization for gastrointestinal EOHHGLQJ*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6 -DZDLG60DU\D1%*RQGDO%0DUDQGD/0DUVKDOO&$&KDUpentier J, et al. Reconsideration of the diagnosis and management of gastrointestinal bleeding based on its epidemiology DQG RXWFRPHV DQDO\VLV *DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6D /HH-6.HXP%.LP6/HH-0&KRL+6.LP(6HWDO:KDWLV the optimal timing of capsule endoscopy in obscure GI bleeding SDWLHQWV"*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 0R /DZ5+DQVHO6/)LGOHU-/)OHWFKHU-*%DUORZ-0$OH[DQGHU -$%UXLQLQJDVVHVVPHQWRIPXOWLPRGDOLW\HYDOXDWLRQVRIREVFXUH JDVWURLQWHVWLQDO EOHHGLQJ *DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6D\DQD+3$QGUHZV+*XWWD$1DUVLQJDP66LPRQ6%GDLU) 'LDJQRVWLF\LHOGRI&7HQWHURJUDSK\LQHYDOXDWLRQRIREVFXUH*, bleeding in comparison with small bowel capsule endoscopy in FOLQLFDOSUDFWLFH*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 0R 0DWVXGD 7 2NX]RQR 7 (IÀFDF\ DQG VDIHW\ RI HPHUJHQF\ EDlloon-assisted endoscopy in patients with overt ongoing obscuUHJDVWURLQWHVWLQDOEOHHGLQJ*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 0HLHU$(ELJER$0HVVPDQQ+*RHOGHU6+HPRVSUD\LQWKH WUHDWPHQWRIXSSHU 8*,% DQGORZHUJDVWURLQWHVWLQDOEOHHGLQJ /*,% $VLQJOHFHQWHUH[SHULHQFH*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 6D 7HL[HLUD &9$YHUEDFK 0 &RUUHD 3$ =DJR 55 5RVVLQL *) 3Rpoutchi P, et al. Endoscopic management of moderate or seveUHORZHUJDVWURLQWHVWLQDOEOHHGLQJ*DVWURHQWHURORJ\ 6XSSO 7X