- Email: [email protected]
Hemorragia masiva después de anticoagulación con bivalirudina en 2 casos de pacientes con trasplante cardiaco
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(7):407---410
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
CASO CLÍNICO
Hemorragia masiva después de anticoagulación con bivalirudina en 2 casos de pacientes con trasplante cardiaco M. Tauron a,∗ , P. Paniagua b , C. Mu˜ noz-Guijosa a , S. Mirabet c y J.M. Padró a a
Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na c Servicio de Cardiología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na b
Recibido el 22 de diciembre de 2011; aceptado el 7 de mayo de 2012 Disponible en Internet el 9 de julio de 2012
PALABRAS CLAVE Anticoagulación; Bivalirudina; Trombopenia inducida por heparina; Trasplante cardiaco; Circulación extracorpórea; Sangrado
KEYWORDS Anticoagulation; Bivalirudin; Heparin-induced thrombopenia; Heart transplant; Extracorporeal circulation; Bleeding
∗
Resumen La trombopenia inducida por heparina es una complicación autoinmunitaria frecuente. Se trata de un estado protrombótico debido a la formación de anticuerpos contra los complejos heparina/factor plaquetario 4. Ante esta situación es necesario el empleo de fármacos alternativos a la heparina para la anticoagulación durante la circulación extracorpórea. Se exponen 2 casos de trasplante cardiaco en los que se empleó bivalirudina como anticoagulante durante la circulación extracorpórea. En ambos pacientes se observó la aparición de complicaciones hemorrágicas severas. Es necesario mejorar el diagnóstico de la trombopenia inducida por heparina y desarrollar protocolos de empleo de nuevos fármacos alternativos a la heparina. Por ello revisamos los protocolos de actuación y las alternativas terapéuticas a la heparina. © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Massive haemorrhage after bivalirudin anticoagulation in two heart transplant patients Abstract Heparin-induced thrombopenia is a common autoimmune complication. It is a prothrombotic state due to the formation of antibodies against heparin/platelet factor 4 complexes. In this situation drugs other than heparin must be used for anticoagulation during extracorporeal circulation (bypass) surgery. Two cases of heart transplantation are presented in whom bivalirudin was used as an anticoagulant during the cardiopulmonary bypass. Severe bleeding complications were observed in both patients.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Tauron).
0034-9356/$ – see front matter © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.05.036
408
M. Tauron et al The diagnosis of heparin-induced thrombopenia needs to be improved, as well as the development of protocols for using new drugs other than heparin. For this reason, we have reviewed current protocols and alternative therapies to heparin. © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La trombopenia inducida por heparina (TIH) es una complicación autoinmunitaria que afecta hasta el 3% de los pacientes candidatos a cirugía cardiaca (CC)1 . Su incidencia es superior en pacientes portadores de asistencias ventriculares (8,4%) y candidatos a trasplante cardiaco (24%)2 . Es un estado protrombótico asociado a la terapia con heparina, debido a la formación de anticuerpos contra los complejos heparina/factor plaquetario 4 (PF4). Estos producen activación de las plaquetas y la coagulación, con un aumento de la formación de trombina y trombocitopenia. Ante la sospecha de TIH debe suspenderse el tratamiento con heparina y sustituirla por otros anticoagulantes, como los inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa. En estos casos la elección de un anticoagulante para la instauración de la circulación extracorpórea (CEC) resulta muy compleja. La bivalirudina, inhibidor directo de la trombina, se ha sugerido como buena alternativa por su vida media corta y, su metabolismo fundamentalmente a través de proteasas plasmáticas y renal.
Casos clínicos Caso 1 Mujer de 54 a˜ nos, 50 kg de peso, hipertensa, diabética tipo II, sin otros antecedentes de interés y con función renal normal. Fue ingresada por infarto agudo de miocardio (IAM) anterior Killip IV que fue tratado con angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) sobre DA y CD, y colocación de balón de contrapulsación. Diez días después de iniciar el tratamiento con heparina no fraccionada (HNF), se observó el desarrollo de plaquetopenia severa (29×109 /l). El análisis ELISA resultó positivo para anticuerpos anti-PF4, iniciándose anticoagulación con fondaparinux. La paciente fue intervenida de trasplante cardiaco en situación de urgencia, empleando bivalirudina como anticoagulante. El tiempo de coagulación activado (TCA) para el inicio de CEC se marcó en 527 s (≥ 2,5 veces el basal). La dosis inicial y de mantenimiento para mantener el TCA aparece reflejada en la figura 1A. Cabe destacar que para obtener el TCA objetivo se requirió la administración de una alta dosis de bivalirudina inicial. La perfusión fue suspendida 15 min previa a la desconexión de CEC (fig. 1A). Tras esta se observó coagulopatía severa. Las primeras pruebas de coagulación mostraron INR > 9, ratio de cefalina > 5 y tiempo de trombina > 6 s. La hemorragia intraoperatoria fue de 7 l. Se llevó a cabo politransfusión de 7 concentrados de hematíes,
4 unidades de plasma, 2 pool de plaquetas y factor VII recombinante (rFVIIa). A las 24 h de la intervención se consiguió normalizar la coagulación (hemoglobina de 109 g/l; INR 1,16; ratio de cefalina 1,11; tiempo de trombina 27 s, y plaquetas de 99×109 g/l).
Caso 2 Varón de 30 a˜ nos, fumador, hipertenso, obeso (178 cm, 120 kg), sin otros antecedentes de interés y con función renal normal. Fue diagnosticado de IAM anterior Killip IV y se realizó ACTP sobre la DA e implantación de asistencia ventricular por shock cardiogénico refractario. Tras 6 días de tratamiento con HNF se observó un trombo intraventricular y plaquetopenia severa (80×109 /l). La determinación de anticuerpos anti-PF4 resultó positiva, iniciándose anticoagulación con fondaparinux. Se procedió a trasplante cardiaco en situación de urgencia, empleando bivalirudina como anticoagulante. El TCA objetivo se marcó en ≥ 295 s. La dosis inicial y de mantenimiento para mantener este TCA aparece reflejada en la figura 1B. Se suspendió la perfusión de bivalirudina 30 min antes de la desconexión de CEC (fig. 1B). Posteriormente se observó situación de coagulopatía severa. Las primeras pruebas de coagulación mostraron INR > 9, ratio de cefalina > 5 y tiempo de trombina > 60 s. La hemorragia intraoperatoria fue de 45 l, y se transfundieron 39 concentrados de hematíes, 7.800 ml de plasma, 2 pool de plaquetas, 3.600 UI de complejo protrombínico, 18 mg de rFVIIa y 1,5 g de fibrinógeno. Se decidió empaquetamiento con gasas y mantener la esternotomía abierta. La hemorragia postoperatoria fue de 10 l más, requiriendo 28 concentrados de hematíes, 6.600 ml de plasma fresco congelado, 5 unidades de plaquetas, 2.400 UI de factor protrombínico, 9 mg de factor VII y 1,5 g de fibrinógeno. La evolución posterior fue correcta, corrigiéndose prácticamente la coagulación a las 16 h postoperatorias, con analítica que mostraba INR 0,81, ratio de cefalina 1,64, tiempo de trombina > 60 s, fibrinógeno 2,23 g, hemoglobina 12 mg/dl y plaquetas 125.000 ml. Se realizó el cierre definitivo de la esternotomía a las 48 h.
Discusión El diagnóstico de TIH debe realizarse en base a su sospecha clínica, procediendo a su confirmación mediante estudio inmunopatológico. Se debe sospechar TIH en todo paciente tratado con heparina durante al menos 5 días que presente un descenso del 50% en el recuento plaquetario, o un fenómeno trombótico asociado a trombocitopenia. Se ha
Hemorragia masiva después de anticoagulación con bivalirudina en 2 casos de pacientes con trasplante cardiaco
TCA (seg)
A
409
TCA (seg) 800 700 600 500 400 300 200 100 0
642
642
642
672
656
570
570 505
211
0
Bivalirudina Inicio CEC 15min 3mg/kg + BIC aumento BIC 0,5mg/kg/h a 1mg/kg/h
B
30min
60min
90min (STOP Fin CEC BIC bivalirudina)
30 min postCEC
TCA (seg) 700 600
583
552
TCA (seg)
536
500
504
454
436
400
388
356
300 200 100 0
Figura 1
118
Bivalirudina Bivalirudina 1mg/kg + BIC 0,5mg/kg 0,5mg/kg/h
Inicio CEC
15min
60min
90min
120min (STOP Fin CEC BIC bivalirudina)
Evolución perioperatoria de los valores de TCA y pauta de bivalirudina administrada; A) paciente 1; B) paciente 2.
descrito un sistema de puntuación en base a criterios clínicos que establece la probabilidad de presentar TIH (tabla 1)3 . Según esta puntuación, si la probabilidad de presentar TIH es intermedia o alta (≥ 4 puntos) se debe proceder a su confirmación mediante el diagnóstico de laboratorio. Actualmente disponemos de 2 tipos de test distintos para la confirmación de TIH: 1) Los «tests funcionales», como la detección de la secreción de serotonina en las plaquetas activadas, método muy complejo y poco empleado, y 2) La «detección de inmunoglobulinas» mediante el método de ELISA. Estos métodos tienen un alto valor predictivo negativo (95%), pero poca especificidad. La presencia aislada de anticuerpos anti-PF4 no tiene porque ir asociada a TIH, y solamente un 3-4% de los pacientes con anticuerpos la
Tabla 1
30min
desarrollan. De esta forma, un test negativo en un paciente con poca probabilidad clínica de TIH, descarta el diagnóstico. Por el contrario, una alta sospecha clínica con un test de inmunoglobulinas negativo, obliga a repetir la prueba o a la realización de test funcionales. La bivalirudina es un inhibidor directo de la trombina. Su uso como anticoagulante alternativo a la heparina en CC está ampliamente descrito4---6 . Sus principales ventajas son su rápido inicio de acción, su corta vida media y su eliminación fundamentalmente a través de proteasas plasmáticas. Su empleo tiene una serie de importantes limitaciones que aumentan el riesgo de complicaciones hemorrágicas: la falta de antídoto y la ausencia de guías claras de dosificación y monitorización. La experiencia de la que disponemos
Sistema de puntuación para pacientes con sospecha de TIH
Trombopenia
Tiempo entre exposición y trombopenia
Trombosis Otras causas de trombopenia
0 puntos
1 punto
2 puntos
Descenso relativo < 30% o nadir < 10×109 /l ≤ 1 día (sin exposición previa a heparina)
Descenso relativo 30-50% o nadir 10-19×109 /l
Descenso relativo > 50% o nadir 20-100×109 /l 5-10 días o ≤ 1 día si exposición en los 30 días previos
No No
> 10 días o ≤ 1 día si exposición en los 30-100 días previos Dudosa Dudosa
Sí Sí
La suma de puntos de cada categoría determina el riesgo de TIH: 0-3 puntos:baja probabilidad; 4-5 puntos: probabilidad intermedia; 6-8 puntos: alta probabilidad. Fuente: tomado de Lo et al.3 .
410 actualmente se basa fundamentalmente en casos de cirugía electiva, donde se excluyen pacientes con insuficiencia renal o disfunción ventricular. Su empleo en trasplante cardiaco no es frecuente. Actualmente existen 2 estudios, EVOLUTION-ON5 y CHOOSE-ON6 , en los que se describe el uso de la bivalirudina como anticoagulante durante la CEC. Cuando se emplean altas dosis de bivalirudina para mantener la anticogulación, el TCA parece no ser la mejor prueba para su control, habiéndose empleado con mayor éxito el tiempo de coagulación de ecarina. Además de complicaciones hemorrágicas, el manejo de la bivalirudina durante la CEC también presenta el riesgo de la aparición de fenómenos trombóticos. Este riesgo es especialmente elevado en las áreas del circuito en las que se produce estasis sanguíneo, tal como el reservorio. Esta complicación puede tener lugar como consecuencia de la formación de trombina, que produciría la degradación de la bivalirudina. Para disminuir este riesgo se ha propuesto el empleo de circuitos cerrados sin reservorio, como los actuales circuitos de minicirculación extracorpórea y en el caso de que no sea posible emplear estos sistemas, almacenar la sangre en bolsas cebadas con citrato para reducir el volumen de sangre presente en el reservorio. Así pues, para concluir, la TIH es una complicación frecuente. Para la anticoagulación de estos pacientes en CEC la bivalirudina es una opción, aunque no óptima. No existen guías claras sobre su dosificación, ni su monitorización intraoperatoria. El empleo de la bivalirudina en CEC debe contemplar ajustar la dosis a la insuficiencia renal, TCA probablemente inferiores a los estándar para la anticoagulación con heparina, e instaurar medidas específicas en
M. Tauron et al el manejo del circuito CEC para evitar la trombosis del mismo.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia and cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2003;76:2121---31. 2. Hourigan LA, Walters DL, Keck SA, Dec GW. Heparin induced thrombocytopenia: a common complication in cardiac transplant recipients. J Heart Lung Transplant. 2002;21:1283---9. 3. Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical setting. J Thromb Haemost. 2006;4:759---65. 4. Koster A, Spiess B, Chew DP, Krabastsch T. Effectiveness of bivalirudin as a replacement for heparin during cardiopulmonary bypass in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol. 2004;93:356---9. 5. Dyke CM, Smedira NG, Koster A, Aronson S, McCarthy II HL, Kirshner R, et al. A comparison of bivalirudin to heparin with protamine reversal in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: the EVOLUTION-ON study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131:533---9. 6. Koster A, Dyke CM, Aldea G, Smedira NG, McCarthy II HL, Aronson S, et al. Bivalirudin during cardiopulmonary bypass in patients with previous or acute heparin-induced thrombocytopenia and heparin antibodies: results of the CHOOSE-ON trial. Ann Thorac Surg. 2007;83:572---7.
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
CASO CLÍNICO
Hemorragia masiva después de anticoagulación con bivalirudina en 2 casos de pacientes con trasplante cardiaco M. Tauron a,∗ , P. Paniagua b , C. Mu˜ noz-Guijosa a , S. Mirabet c y J.M. Padró a a
Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na c Servicio de Cardiología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na b
Recibido el 22 de diciembre de 2011; aceptado el 7 de mayo de 2012 Disponible en Internet el 9 de julio de 2012
PALABRAS CLAVE Anticoagulación; Bivalirudina; Trombopenia inducida por heparina; Trasplante cardiaco; Circulación extracorpórea; Sangrado
KEYWORDS Anticoagulation; Bivalirudin; Heparin-induced thrombopenia; Heart transplant; Extracorporeal circulation; Bleeding
∗
Resumen La trombopenia inducida por heparina es una complicación autoinmunitaria frecuente. Se trata de un estado protrombótico debido a la formación de anticuerpos contra los complejos heparina/factor plaquetario 4. Ante esta situación es necesario el empleo de fármacos alternativos a la heparina para la anticoagulación durante la circulación extracorpórea. Se exponen 2 casos de trasplante cardiaco en los que se empleó bivalirudina como anticoagulante durante la circulación extracorpórea. En ambos pacientes se observó la aparición de complicaciones hemorrágicas severas. Es necesario mejorar el diagnóstico de la trombopenia inducida por heparina y desarrollar protocolos de empleo de nuevos fármacos alternativos a la heparina. Por ello revisamos los protocolos de actuación y las alternativas terapéuticas a la heparina. © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Massive haemorrhage after bivalirudin anticoagulation in two heart transplant patients Abstract Heparin-induced thrombopenia is a common autoimmune complication. It is a prothrombotic state due to the formation of antibodies against heparin/platelet factor 4 complexes. In this situation drugs other than heparin must be used for anticoagulation during extracorporeal circulation (bypass) surgery. Two cases of heart transplantation are presented in whom bivalirudin was used as an anticoagulant during the cardiopulmonary bypass. Severe bleeding complications were observed in both patients.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Tauron).
0034-9356/$ – see front matter © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.05.036
408
M. Tauron et al The diagnosis of heparin-induced thrombopenia needs to be improved, as well as the development of protocols for using new drugs other than heparin. For this reason, we have reviewed current protocols and alternative therapies to heparin. © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La trombopenia inducida por heparina (TIH) es una complicación autoinmunitaria que afecta hasta el 3% de los pacientes candidatos a cirugía cardiaca (CC)1 . Su incidencia es superior en pacientes portadores de asistencias ventriculares (8,4%) y candidatos a trasplante cardiaco (24%)2 . Es un estado protrombótico asociado a la terapia con heparina, debido a la formación de anticuerpos contra los complejos heparina/factor plaquetario 4 (PF4). Estos producen activación de las plaquetas y la coagulación, con un aumento de la formación de trombina y trombocitopenia. Ante la sospecha de TIH debe suspenderse el tratamiento con heparina y sustituirla por otros anticoagulantes, como los inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa. En estos casos la elección de un anticoagulante para la instauración de la circulación extracorpórea (CEC) resulta muy compleja. La bivalirudina, inhibidor directo de la trombina, se ha sugerido como buena alternativa por su vida media corta y, su metabolismo fundamentalmente a través de proteasas plasmáticas y renal.
Casos clínicos Caso 1 Mujer de 54 a˜ nos, 50 kg de peso, hipertensa, diabética tipo II, sin otros antecedentes de interés y con función renal normal. Fue ingresada por infarto agudo de miocardio (IAM) anterior Killip IV que fue tratado con angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) sobre DA y CD, y colocación de balón de contrapulsación. Diez días después de iniciar el tratamiento con heparina no fraccionada (HNF), se observó el desarrollo de plaquetopenia severa (29×109 /l). El análisis ELISA resultó positivo para anticuerpos anti-PF4, iniciándose anticoagulación con fondaparinux. La paciente fue intervenida de trasplante cardiaco en situación de urgencia, empleando bivalirudina como anticoagulante. El tiempo de coagulación activado (TCA) para el inicio de CEC se marcó en 527 s (≥ 2,5 veces el basal). La dosis inicial y de mantenimiento para mantener el TCA aparece reflejada en la figura 1A. Cabe destacar que para obtener el TCA objetivo se requirió la administración de una alta dosis de bivalirudina inicial. La perfusión fue suspendida 15 min previa a la desconexión de CEC (fig. 1A). Tras esta se observó coagulopatía severa. Las primeras pruebas de coagulación mostraron INR > 9, ratio de cefalina > 5 y tiempo de trombina > 6 s. La hemorragia intraoperatoria fue de 7 l. Se llevó a cabo politransfusión de 7 concentrados de hematíes,
4 unidades de plasma, 2 pool de plaquetas y factor VII recombinante (rFVIIa). A las 24 h de la intervención se consiguió normalizar la coagulación (hemoglobina de 109 g/l; INR 1,16; ratio de cefalina 1,11; tiempo de trombina 27 s, y plaquetas de 99×109 g/l).
Caso 2 Varón de 30 a˜ nos, fumador, hipertenso, obeso (178 cm, 120 kg), sin otros antecedentes de interés y con función renal normal. Fue diagnosticado de IAM anterior Killip IV y se realizó ACTP sobre la DA e implantación de asistencia ventricular por shock cardiogénico refractario. Tras 6 días de tratamiento con HNF se observó un trombo intraventricular y plaquetopenia severa (80×109 /l). La determinación de anticuerpos anti-PF4 resultó positiva, iniciándose anticoagulación con fondaparinux. Se procedió a trasplante cardiaco en situación de urgencia, empleando bivalirudina como anticoagulante. El TCA objetivo se marcó en ≥ 295 s. La dosis inicial y de mantenimiento para mantener este TCA aparece reflejada en la figura 1B. Se suspendió la perfusión de bivalirudina 30 min antes de la desconexión de CEC (fig. 1B). Posteriormente se observó situación de coagulopatía severa. Las primeras pruebas de coagulación mostraron INR > 9, ratio de cefalina > 5 y tiempo de trombina > 60 s. La hemorragia intraoperatoria fue de 45 l, y se transfundieron 39 concentrados de hematíes, 7.800 ml de plasma, 2 pool de plaquetas, 3.600 UI de complejo protrombínico, 18 mg de rFVIIa y 1,5 g de fibrinógeno. Se decidió empaquetamiento con gasas y mantener la esternotomía abierta. La hemorragia postoperatoria fue de 10 l más, requiriendo 28 concentrados de hematíes, 6.600 ml de plasma fresco congelado, 5 unidades de plaquetas, 2.400 UI de factor protrombínico, 9 mg de factor VII y 1,5 g de fibrinógeno. La evolución posterior fue correcta, corrigiéndose prácticamente la coagulación a las 16 h postoperatorias, con analítica que mostraba INR 0,81, ratio de cefalina 1,64, tiempo de trombina > 60 s, fibrinógeno 2,23 g, hemoglobina 12 mg/dl y plaquetas 125.000 ml. Se realizó el cierre definitivo de la esternotomía a las 48 h.
Discusión El diagnóstico de TIH debe realizarse en base a su sospecha clínica, procediendo a su confirmación mediante estudio inmunopatológico. Se debe sospechar TIH en todo paciente tratado con heparina durante al menos 5 días que presente un descenso del 50% en el recuento plaquetario, o un fenómeno trombótico asociado a trombocitopenia. Se ha
Hemorragia masiva después de anticoagulación con bivalirudina en 2 casos de pacientes con trasplante cardiaco
TCA (seg)
A
409
TCA (seg) 800 700 600 500 400 300 200 100 0
642
642
642
672
656
570
570 505
211
0
Bivalirudina Inicio CEC 15min 3mg/kg + BIC aumento BIC 0,5mg/kg/h a 1mg/kg/h
B
30min
60min
90min (STOP Fin CEC BIC bivalirudina)
30 min postCEC
TCA (seg) 700 600
583
552
TCA (seg)
536
500
504
454
436
400
388
356
300 200 100 0
Figura 1
118
Bivalirudina Bivalirudina 1mg/kg + BIC 0,5mg/kg 0,5mg/kg/h
Inicio CEC
15min
60min
90min
120min (STOP Fin CEC BIC bivalirudina)
Evolución perioperatoria de los valores de TCA y pauta de bivalirudina administrada; A) paciente 1; B) paciente 2.
descrito un sistema de puntuación en base a criterios clínicos que establece la probabilidad de presentar TIH (tabla 1)3 . Según esta puntuación, si la probabilidad de presentar TIH es intermedia o alta (≥ 4 puntos) se debe proceder a su confirmación mediante el diagnóstico de laboratorio. Actualmente disponemos de 2 tipos de test distintos para la confirmación de TIH: 1) Los «tests funcionales», como la detección de la secreción de serotonina en las plaquetas activadas, método muy complejo y poco empleado, y 2) La «detección de inmunoglobulinas» mediante el método de ELISA. Estos métodos tienen un alto valor predictivo negativo (95%), pero poca especificidad. La presencia aislada de anticuerpos anti-PF4 no tiene porque ir asociada a TIH, y solamente un 3-4% de los pacientes con anticuerpos la
Tabla 1
30min
desarrollan. De esta forma, un test negativo en un paciente con poca probabilidad clínica de TIH, descarta el diagnóstico. Por el contrario, una alta sospecha clínica con un test de inmunoglobulinas negativo, obliga a repetir la prueba o a la realización de test funcionales. La bivalirudina es un inhibidor directo de la trombina. Su uso como anticoagulante alternativo a la heparina en CC está ampliamente descrito4---6 . Sus principales ventajas son su rápido inicio de acción, su corta vida media y su eliminación fundamentalmente a través de proteasas plasmáticas. Su empleo tiene una serie de importantes limitaciones que aumentan el riesgo de complicaciones hemorrágicas: la falta de antídoto y la ausencia de guías claras de dosificación y monitorización. La experiencia de la que disponemos
Sistema de puntuación para pacientes con sospecha de TIH
Trombopenia
Tiempo entre exposición y trombopenia
Trombosis Otras causas de trombopenia
0 puntos
1 punto
2 puntos
Descenso relativo < 30% o nadir < 10×109 /l ≤ 1 día (sin exposición previa a heparina)
Descenso relativo 30-50% o nadir 10-19×109 /l
Descenso relativo > 50% o nadir 20-100×109 /l 5-10 días o ≤ 1 día si exposición en los 30 días previos
No No
> 10 días o ≤ 1 día si exposición en los 30-100 días previos Dudosa Dudosa
Sí Sí
La suma de puntos de cada categoría determina el riesgo de TIH: 0-3 puntos:baja probabilidad; 4-5 puntos: probabilidad intermedia; 6-8 puntos: alta probabilidad. Fuente: tomado de Lo et al.3 .
410 actualmente se basa fundamentalmente en casos de cirugía electiva, donde se excluyen pacientes con insuficiencia renal o disfunción ventricular. Su empleo en trasplante cardiaco no es frecuente. Actualmente existen 2 estudios, EVOLUTION-ON5 y CHOOSE-ON6 , en los que se describe el uso de la bivalirudina como anticoagulante durante la CEC. Cuando se emplean altas dosis de bivalirudina para mantener la anticogulación, el TCA parece no ser la mejor prueba para su control, habiéndose empleado con mayor éxito el tiempo de coagulación de ecarina. Además de complicaciones hemorrágicas, el manejo de la bivalirudina durante la CEC también presenta el riesgo de la aparición de fenómenos trombóticos. Este riesgo es especialmente elevado en las áreas del circuito en las que se produce estasis sanguíneo, tal como el reservorio. Esta complicación puede tener lugar como consecuencia de la formación de trombina, que produciría la degradación de la bivalirudina. Para disminuir este riesgo se ha propuesto el empleo de circuitos cerrados sin reservorio, como los actuales circuitos de minicirculación extracorpórea y en el caso de que no sea posible emplear estos sistemas, almacenar la sangre en bolsas cebadas con citrato para reducir el volumen de sangre presente en el reservorio. Así pues, para concluir, la TIH es una complicación frecuente. Para la anticoagulación de estos pacientes en CEC la bivalirudina es una opción, aunque no óptima. No existen guías claras sobre su dosificación, ni su monitorización intraoperatoria. El empleo de la bivalirudina en CEC debe contemplar ajustar la dosis a la insuficiencia renal, TCA probablemente inferiores a los estándar para la anticoagulación con heparina, e instaurar medidas específicas en
M. Tauron et al el manejo del circuito CEC para evitar la trombosis del mismo.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia and cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2003;76:2121---31. 2. Hourigan LA, Walters DL, Keck SA, Dec GW. Heparin induced thrombocytopenia: a common complication in cardiac transplant recipients. J Heart Lung Transplant. 2002;21:1283---9. 3. Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical setting. J Thromb Haemost. 2006;4:759---65. 4. Koster A, Spiess B, Chew DP, Krabastsch T. Effectiveness of bivalirudin as a replacement for heparin during cardiopulmonary bypass in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol. 2004;93:356---9. 5. Dyke CM, Smedira NG, Koster A, Aronson S, McCarthy II HL, Kirshner R, et al. A comparison of bivalirudin to heparin with protamine reversal in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: the EVOLUTION-ON study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131:533---9. 6. Koster A, Dyke CM, Aldea G, Smedira NG, McCarthy II HL, Aronson S, et al. Bivalirudin during cardiopulmonary bypass in patients with previous or acute heparin-induced thrombocytopenia and heparin antibodies: results of the CHOOSE-ON trial. Ann Thorac Surg. 2007;83:572---7.