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Hepatocarcinoma, una causa infrecuente de insuficiencia cardiaca derecha
Rev Clin Esp. 2012;212(2):e11---e13
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
COMUNICACIONES CLÍNICAS
Hepatocarcinoma, una causa infrecuente de insuficiencia cardiaca derecha Hepatocarcinoma, an uncommon cause of right-sided heart failure J.M. Lobos a,∗ , P. Conthe b , L. Egido a y L. Silva c a
Centro de Salud Villablanca, Unidad Docente de MFyC, Área 1, Madrid, Espa˜ na Servicio de Medicina Interna, Hospital Gregorio Mara˜ nón, Madrid, Espa˜ na c Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, Espa˜ na b
Recibido el 22 de mayo de 2011; aceptado el 3 de julio de 2011 Disponible en Internet el 14 de enero de 2012
Introducción Presentamos un paciente con síntomas y signos clínicos de insuficiencia cardiaca (IC) derecha de inicio reciente, en el contexto de síndrome de vena cava inferior originado por metástasis hematógena de un hepatocarcinoma. Los tumores cardiacos metastásicos son más frecuentes que los tumores cardiacos primarios1 . Las metástasis cardiacas se pueden desarrollar por diseminación hematógena desde el tumor primario (habitualmente carcinomas renales o hepatocarcinomas) a través de la vena cava inferior, llegando a generar en ocasiones masas en las cavidades cardiacas derechas de gran tama˜ no, que pueden originar cuadros obstructivos en forma de síndrome de vena cava inferior, que incluye signos y síntomas clínicos evidentes de IC de predominio derecho2,3 .
Observación clínica Hombre de 76 a˜ nos de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, y cardiopatía isquémica (4 a˜ nos antes, enfermedad de tres vasos tratada con cirugía de revascularización), sin historia de IC previa, ni disfunción ventricular sistólica tras la cirugía. Fue
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.M. Lobos).
diagnosticado de hepatitis C crónica 15 a˜ nos antes, en situación estable (Grado A de Child-Pugh) y con las transaminasas ligeramente elevadas. No se realizó biopsia hepática por negativa del paciente. Entre los antecedentes quirúrgicos destacaba colecistectomía a los 50 a˜ nos. Acudió al centro de salud por presentar disnea progresiva y edemas en miembros inferiores. En el examen físico, presentaba taquicardia rítmica, taquipnea (28-30 rpm), crepitantes en bases pulmonares, hepatomegalia de 3-4 cm con posible ascitis e importantes edemas en miembros inferiores. La presión arterial era de 120/76 mmHg. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal a 115 lpm y peque˜ na onda Q inferior (II, III y AVF). El paciente fue derivado para ingreso hospitalario con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva. En la analítica, presentaba elevación de enzimas hepáticas (AST: 92 U/L, ALT: 158 U/L y GGT: 317 U/L); con una alfa fetoproteína muy elevada (> 3.000 mg/ml); radiografía de tórax: discreto derrame pleural derecho. El estudio ecocardiográfico (transtorácico y transesofágico) mostró una masa ecodensa redondeada de 3,5 × 3 cm en aurícula derecha, adherida al septo, inmóvil, sin protrusión hacia ventrículo derecho. El ventrículo izquierdo tenía una hipoquinesia inferior y posterior, con fracción de eyección estimada del 60%. La resonancia magnética cardiaca confirmó la presencia de la masa, claramente vascularizada, con secuencia de perfusión similar al parénquima hepático, anclada sobre la pared inferior de la aurícula derecha que protuía en la vena cava inferior con obstrucción casi completa de ésta (fig. 1). Una
0014-2565/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rce.2011.07.004
e12
J.M. Lobos et al
AI
AD
VD VI
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Figura 1 Resonancia magnética cardiaca. A) Masa sólida redondeada (flecha) entre la aurícula derecha (AD) y la aurícula izquierda (AI) por estar adherida al septo interauricular. B) Plano transversal. Masa sólida redondeada en aurícula derecha (AD) de 3 × 3,5 cm, adherida al septo interauricular.
tomografía computarizada (TC) abdominal mostró en el lóbulo hepático izquierdo dos lesiones ocupantes de espacio muy vascularizadas que infiltraban la vena suprahepática izquierda y cava inferior. Fue diagnosticado de un síndrome de vena cava inferior con insuficiencia cardiaca derecha severa por un hepatocarcinoma multifocal con metástasis en aurícula derecha. Tras evaluación adicional por los servicios de digestivo y cardiología, se decidió tratamiento sintomático paliativo en el domicilio con diuréticos de asa, espironolactona y cloruro mórfico. Se desestimó cirugía cardiaca, quimioembolización u otras técnicas. El paciente falleció en su domicilio a las 6 semanas del alta por encefalopatía hepática.
vena cava inferior, causado por una masa localizada en la aurícula derecha adyacente a la vena cava inferior y que resultó ser una metástasis de un hepatocarcinoma. Existen pocos casos descritos en la literatura médica de hepatocarcinoma con extensión a la aurícula derecha6,7 siendo en casi la mitad de los casos asintomáticos (hallazgo en una prueba de imagen). Los síntomas más frecuentes fueron, igual que en nuestro caso, el edema en miembros inferiores, la ascitis y la disnea. El promedio de supervivencia tras el diagnóstico suele ser inferior a 3-6 meses8 siendo la causa de muerte la insuficiencia hepática y/o cardiaca progresivas. También se han descrito angina (compresión o embolización coronaria), arritmias, insuficiencia cardiaca, valvulopatía y embolismo pulmonar múltiple9 . Las técnicas diagnósticas a realizar son el ecocardiograma y en un segundo nivel, TC y sobre todo la resonancia magnética cardiaca (RMC). Ésta permite un estudio más detallado de la localización del tumor primario, estudio del mediastino y resto del tórax y proporciona imágenes de gran calidad y resolución10 . El diagnóstico definitivo se establece mediante punción pericárdica o biopsia directa del tumor1,2 . Dado el carácter diseminado de las metástasis cardiacas, el tratamiento ofrece, en general, malos resultados. El diagnóstico diferencial de las masas intracavitarias cardiacas incluye principalmente trombos, vegetaciones y tumores (primarios y metastásicos). Los tumores cardiacos primarios son mayoritariamente benignos y presentan buen pronóstico, destacando el mixoma (50-80%) y el fibroelastoma papilar (25%)1 . Los tumores primarios malignos son muy raros (< 10%), la mayoría sarcomas, con muy mal pronóstico2 . Las metástasis cardiacas pueden aparecer hasta en el 10% de los pacientes con cáncer1 , son más típicas en carcinomas y melanomas (hasta un 50%) y se producen por tres mecanismos: 1) diseminación linfática (carcinoma broncogénico, linfomas, mama y mediastino), 2) contigüidad (esófago, pulmón, mama) y 3) diseminación hematógena: venosa (carcinoma renal y hepatocarcinoma)6 o arterial (carcinoma broncogénico). Los cánceres de mama y pulmón son los más frecuentes en números absolutos. En general, solo se manifiestan clínicamente en un 10% de los casos1 , destacando los fenómenos obstructivos de cavidades derechas y la afectación del pericardio por invasión directa. Concluimos, que en un paciente con historia de hepatopatía crónica (más aún si se debe a infección por virus C o virus B de la hepatitis, no tratada) y que debuta con síntomas de IC derecha progresiva, se debe considerar una posible afectación tumoral maligna de cavidades cardiacas derechas.
Discusión El síndrome de insuficiencia cardiaca (IC) se debe en cerca del 80% de los casos a una cardiopatía hipertensiva y/o isquémica. Pero su espectro etiológico es tan amplio que la presencia de una de estas condiciones, o de ambas como en el presente caso, no debe descartar otras posibles causas de IC4 . Los pacientes con IC presentan una gran comorbilidad y con frecuencia resulta complejo caracterizar de forma precisa los factores determinantes5 . El paciente descrito ilustra la presencia de un episodio de IC de predominio derecho en el contexto de un síndrome de
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Abad C. Tumores cardíacos (II), Tumores primitivos malignos. Tumores metastásicos. Tumor carcinoide. Rev Esp Cardiol. 1998;51:103---14.
Hepatocarcinoma, una causa infrecuente de insuficiencia cardiaca derecha 2. Bruce C. Cardiac tumours: diagnosis and management. Heart. 2011;97:151---60, doi:10.1136/hrt.2009.186320. 3. Rilo I, Subinas A, Velasco S, Laraudogoitia E. Angiomixoma agresivo de pelvis con afectación cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2006;59:1202---5. 4. Domínguez JP, Harriague CM, García-Rojas I, González G, Aparicio T, González-Reyes A. Insuficiencia cardiaca nos o más: factores preciaguda en pacientes de 70 a˜ pitantes de descompensación. Rev Clin Esp. 2010;210: 497---504. 5. López-Sendón J. Comorbilidad en la insuficiencia cardiaca aguda o crónica descompensada ¿Son galgos o podencos? Rev Clin Esp. 2010;210:168---70. 6. Nayar V, Singh B, Pugh P. Hepatocellular carcinoma presenting as right heart failure. Cardiovascular flashlight. May 2010, doi:10.1093/eurheartj/ehq147.
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7. Sung AD, Cheng S, Moslehi J, Scully EP, Prior JM, Loscalzo J. Hepatocellular carcinoma with intracavitary cardiac involvement: a case report and review of the literature. Am J Cardiol. 2008;102:643---5. 8. Masci G, Magagnoli M, Grimaldi A, Covini G, Carnaghi C, Rimassa L, et al. Metastasis of hepatocellular carcinoma to the heart: a case report and review of the literature. Tumori. 2004;90:345---7. 9. Agelopoulou P, Kapatais A, Varounis C, Grassos C, Kalkandi E, Kouris N, et al. Hepatocellular carcinoma with invasion into the right atrium, Report of two cases and review of the literature. Hepatogastroenterology. 2007;54:2106---8. 10. Pérez-David E, García-Linaza M, García-Fernández MA, Zamorano JL, Ferreirós J, Lafuente J. Utilidad de la resonancia magnética en el estudio de las masas cardiacas y de la afección pericárdica. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:30E---40E.
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COMUNICACIONES CLÍNICAS
Hepatocarcinoma, una causa infrecuente de insuficiencia cardiaca derecha Hepatocarcinoma, an uncommon cause of right-sided heart failure J.M. Lobos a,∗ , P. Conthe b , L. Egido a y L. Silva c a
Centro de Salud Villablanca, Unidad Docente de MFyC, Área 1, Madrid, Espa˜ na Servicio de Medicina Interna, Hospital Gregorio Mara˜ nón, Madrid, Espa˜ na c Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, Espa˜ na b
Recibido el 22 de mayo de 2011; aceptado el 3 de julio de 2011 Disponible en Internet el 14 de enero de 2012
Introducción Presentamos un paciente con síntomas y signos clínicos de insuficiencia cardiaca (IC) derecha de inicio reciente, en el contexto de síndrome de vena cava inferior originado por metástasis hematógena de un hepatocarcinoma. Los tumores cardiacos metastásicos son más frecuentes que los tumores cardiacos primarios1 . Las metástasis cardiacas se pueden desarrollar por diseminación hematógena desde el tumor primario (habitualmente carcinomas renales o hepatocarcinomas) a través de la vena cava inferior, llegando a generar en ocasiones masas en las cavidades cardiacas derechas de gran tama˜ no, que pueden originar cuadros obstructivos en forma de síndrome de vena cava inferior, que incluye signos y síntomas clínicos evidentes de IC de predominio derecho2,3 .
Observación clínica Hombre de 76 a˜ nos de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, y cardiopatía isquémica (4 a˜ nos antes, enfermedad de tres vasos tratada con cirugía de revascularización), sin historia de IC previa, ni disfunción ventricular sistólica tras la cirugía. Fue
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Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.M. Lobos).
diagnosticado de hepatitis C crónica 15 a˜ nos antes, en situación estable (Grado A de Child-Pugh) y con las transaminasas ligeramente elevadas. No se realizó biopsia hepática por negativa del paciente. Entre los antecedentes quirúrgicos destacaba colecistectomía a los 50 a˜ nos. Acudió al centro de salud por presentar disnea progresiva y edemas en miembros inferiores. En el examen físico, presentaba taquicardia rítmica, taquipnea (28-30 rpm), crepitantes en bases pulmonares, hepatomegalia de 3-4 cm con posible ascitis e importantes edemas en miembros inferiores. La presión arterial era de 120/76 mmHg. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal a 115 lpm y peque˜ na onda Q inferior (II, III y AVF). El paciente fue derivado para ingreso hospitalario con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva. En la analítica, presentaba elevación de enzimas hepáticas (AST: 92 U/L, ALT: 158 U/L y GGT: 317 U/L); con una alfa fetoproteína muy elevada (> 3.000 mg/ml); radiografía de tórax: discreto derrame pleural derecho. El estudio ecocardiográfico (transtorácico y transesofágico) mostró una masa ecodensa redondeada de 3,5 × 3 cm en aurícula derecha, adherida al septo, inmóvil, sin protrusión hacia ventrículo derecho. El ventrículo izquierdo tenía una hipoquinesia inferior y posterior, con fracción de eyección estimada del 60%. La resonancia magnética cardiaca confirmó la presencia de la masa, claramente vascularizada, con secuencia de perfusión similar al parénquima hepático, anclada sobre la pared inferior de la aurícula derecha que protuía en la vena cava inferior con obstrucción casi completa de ésta (fig. 1). Una
0014-2565/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rce.2011.07.004
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Figura 1 Resonancia magnética cardiaca. A) Masa sólida redondeada (flecha) entre la aurícula derecha (AD) y la aurícula izquierda (AI) por estar adherida al septo interauricular. B) Plano transversal. Masa sólida redondeada en aurícula derecha (AD) de 3 × 3,5 cm, adherida al septo interauricular.
tomografía computarizada (TC) abdominal mostró en el lóbulo hepático izquierdo dos lesiones ocupantes de espacio muy vascularizadas que infiltraban la vena suprahepática izquierda y cava inferior. Fue diagnosticado de un síndrome de vena cava inferior con insuficiencia cardiaca derecha severa por un hepatocarcinoma multifocal con metástasis en aurícula derecha. Tras evaluación adicional por los servicios de digestivo y cardiología, se decidió tratamiento sintomático paliativo en el domicilio con diuréticos de asa, espironolactona y cloruro mórfico. Se desestimó cirugía cardiaca, quimioembolización u otras técnicas. El paciente falleció en su domicilio a las 6 semanas del alta por encefalopatía hepática.
vena cava inferior, causado por una masa localizada en la aurícula derecha adyacente a la vena cava inferior y que resultó ser una metástasis de un hepatocarcinoma. Existen pocos casos descritos en la literatura médica de hepatocarcinoma con extensión a la aurícula derecha6,7 siendo en casi la mitad de los casos asintomáticos (hallazgo en una prueba de imagen). Los síntomas más frecuentes fueron, igual que en nuestro caso, el edema en miembros inferiores, la ascitis y la disnea. El promedio de supervivencia tras el diagnóstico suele ser inferior a 3-6 meses8 siendo la causa de muerte la insuficiencia hepática y/o cardiaca progresivas. También se han descrito angina (compresión o embolización coronaria), arritmias, insuficiencia cardiaca, valvulopatía y embolismo pulmonar múltiple9 . Las técnicas diagnósticas a realizar son el ecocardiograma y en un segundo nivel, TC y sobre todo la resonancia magnética cardiaca (RMC). Ésta permite un estudio más detallado de la localización del tumor primario, estudio del mediastino y resto del tórax y proporciona imágenes de gran calidad y resolución10 . El diagnóstico definitivo se establece mediante punción pericárdica o biopsia directa del tumor1,2 . Dado el carácter diseminado de las metástasis cardiacas, el tratamiento ofrece, en general, malos resultados. El diagnóstico diferencial de las masas intracavitarias cardiacas incluye principalmente trombos, vegetaciones y tumores (primarios y metastásicos). Los tumores cardiacos primarios son mayoritariamente benignos y presentan buen pronóstico, destacando el mixoma (50-80%) y el fibroelastoma papilar (25%)1 . Los tumores primarios malignos son muy raros (< 10%), la mayoría sarcomas, con muy mal pronóstico2 . Las metástasis cardiacas pueden aparecer hasta en el 10% de los pacientes con cáncer1 , son más típicas en carcinomas y melanomas (hasta un 50%) y se producen por tres mecanismos: 1) diseminación linfática (carcinoma broncogénico, linfomas, mama y mediastino), 2) contigüidad (esófago, pulmón, mama) y 3) diseminación hematógena: venosa (carcinoma renal y hepatocarcinoma)6 o arterial (carcinoma broncogénico). Los cánceres de mama y pulmón son los más frecuentes en números absolutos. En general, solo se manifiestan clínicamente en un 10% de los casos1 , destacando los fenómenos obstructivos de cavidades derechas y la afectación del pericardio por invasión directa. Concluimos, que en un paciente con historia de hepatopatía crónica (más aún si se debe a infección por virus C o virus B de la hepatitis, no tratada) y que debuta con síntomas de IC derecha progresiva, se debe considerar una posible afectación tumoral maligna de cavidades cardiacas derechas.
Discusión El síndrome de insuficiencia cardiaca (IC) se debe en cerca del 80% de los casos a una cardiopatía hipertensiva y/o isquémica. Pero su espectro etiológico es tan amplio que la presencia de una de estas condiciones, o de ambas como en el presente caso, no debe descartar otras posibles causas de IC4 . Los pacientes con IC presentan una gran comorbilidad y con frecuencia resulta complejo caracterizar de forma precisa los factores determinantes5 . El paciente descrito ilustra la presencia de un episodio de IC de predominio derecho en el contexto de un síndrome de
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Abad C. Tumores cardíacos (II), Tumores primitivos malignos. Tumores metastásicos. Tumor carcinoide. Rev Esp Cardiol. 1998;51:103---14.
Hepatocarcinoma, una causa infrecuente de insuficiencia cardiaca derecha 2. Bruce C. Cardiac tumours: diagnosis and management. Heart. 2011;97:151---60, doi:10.1136/hrt.2009.186320. 3. Rilo I, Subinas A, Velasco S, Laraudogoitia E. Angiomixoma agresivo de pelvis con afectación cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2006;59:1202---5. 4. Domínguez JP, Harriague CM, García-Rojas I, González G, Aparicio T, González-Reyes A. Insuficiencia cardiaca nos o más: factores preciaguda en pacientes de 70 a˜ pitantes de descompensación. Rev Clin Esp. 2010;210: 497---504. 5. López-Sendón J. Comorbilidad en la insuficiencia cardiaca aguda o crónica descompensada ¿Son galgos o podencos? Rev Clin Esp. 2010;210:168---70. 6. Nayar V, Singh B, Pugh P. Hepatocellular carcinoma presenting as right heart failure. Cardiovascular flashlight. May 2010, doi:10.1093/eurheartj/ehq147.
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7. Sung AD, Cheng S, Moslehi J, Scully EP, Prior JM, Loscalzo J. Hepatocellular carcinoma with intracavitary cardiac involvement: a case report and review of the literature. Am J Cardiol. 2008;102:643---5. 8. Masci G, Magagnoli M, Grimaldi A, Covini G, Carnaghi C, Rimassa L, et al. Metastasis of hepatocellular carcinoma to the heart: a case report and review of the literature. Tumori. 2004;90:345---7. 9. Agelopoulou P, Kapatais A, Varounis C, Grassos C, Kalkandi E, Kouris N, et al. Hepatocellular carcinoma with invasion into the right atrium, Report of two cases and review of the literature. Hepatogastroenterology. 2007;54:2106---8. 10. Pérez-David E, García-Linaza M, García-Fernández MA, Zamorano JL, Ferreirós J, Lafuente J. Utilidad de la resonancia magnética en el estudio de las masas cardiacas y de la afección pericárdica. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:30E---40E.