Hernia discal cervical intradural. Revisión de la literatura y aportación de un nuevo caso

Hernia discal cervical intradural. Revisión de la "literatura y aportación -de un nuevo caso.

A. García Allut; A. Bollar Zabala; R. Martínez Rumbo; A. Prieto González y M. Gelabert González. Servicio de Neurocirugía. Hospital General de Galicia y Hospital Gil Casares. Santiago de Compostela.

Resumen

Introducción

Las hernias discales intradurales son infrecuentes y excepcionalmente aparecen en región cervical. Se revisan ocho casos de la literatura aportando otro nuevo correspondiente a un varón de 64 años, que de forma súbita presenta radioculopatía seguida de un cuadro de hemisección medular. El diagnóstico TC, mieloTC y RM asociado a la gravedad del cuadro clínico debe hacernos sospechar esta patología. El tratamiento es la exéresis del material discal herniado, proponiéndose el abordaje anterior.

La primera descripción de una hernia discal intradural, de localización lumbar L4-L5, corresponde a Dandy en 1944". En 1959 Marega publica el primer caso a nivel cervical 'o . Se trata de una patología infrecuente a nivel lumbar y excepcional en las regiones dorsal y cervical, que se acompaña de un cuadro clínico de inusitada gravedad para lo que se espera en patología discal. Presentamos un caso de hernia discal intradural cervical a nivel C4-C5, y revisamos otros 8 casos de la literatura, analizando los antecedentes, el cuadro clínico, los medios de diagnóstico y el resultado del tratamiento quirúrgiCO,A.5.ó.IO.13.IS.ló.

PALABRAS CLAVE: Hernia discal cervical, Disco intradural, Compresión medular.

Summary Intradural intervertebral disc rupture is arare event, and it is excepcional in the cervical spine. Only eight cases of intradural cervical disc herniation have been reported. These patients usually show neurologic deficits more severe than those found in cases with extradtiral disc herniations. Acute radiculopathy associated with spinal cord compression is the typical clinical picture. The association of severe radicular pain and neurological deficit, and the CT, myeloCT and/or MRI findings, should rise the suspicion of an intradural disc herniation. An anterior surgical approach is the best one for removing the intradural disc fragments. The case of a patient with an intradural disc herniation at C4-C5 level is reported and the literature is reviewed. KEY WORDS: Cervical disc herniation, Intradural disc, Spinal cord compression.

Caso clínico Varón de 64 años de edad, sin antecedentes traumáticos de interés, que 15 días antes de su ingreso presentó de forma brusca, dolor cervical y en hombro y escápula izquierdos, inadiado a cara interna de brazo y cara anterior de antebrazo, con sensación de calambre que se exacerbaba con maniobras de la prensa abdominal. Posteriormente refirió pérdida de fuerza en la extremidad superior izquierda. Once días después notó debilidad en la pierna izquierda. La exploración neurológica evidenció una anisocoria por trauma remoto en ojo derecho, con ambas pupilas reactivas. Disminución de fuerza segmentaria en extremidad superior izquierda, serrato anterior, pectoral mayor y biceps 4/5; triceps 3/5; extensor de la muñeca, extensor común de los dedos, flexores de la muñeca, flexor común superficial y profundo de los dedos y oponente del pulgar 2/5. Disminución de fuerza global en extremidad inferior izquierda, de predominio proximal. Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos; reflejos plantares bilateralmente flexores. Signo de Hoffmann positivo en mano izquierda. La exploración sensitiva demostró una hipoestesia en cara interna de brazo y borde cubital de antebrazo izquierdos. Sensibilidad artrocinética abolida en 2. 0 a 5. o dedos de la mano izquierda; disminución de sensibilidad termoalgésica en hemicuerpo derecho y extremidad inferior de-

60 ;

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Fig. 2.- RM, corte axial (FFE: 460/30/17.°). Masa de sellal mixta, hipose/lal anterior correspondiente a un osteofito, e hiperseñal correspondiente al fragmento discal intradural.

Fig. 1.- RM, corte sagital (SE: 720/30). Masa de hiperseñal, en espacio subaracnoideo anterior, con compresión del cordón medular, en la vecindad del interespacio C4-C5.

recha, desde el nivel de D2. La radiología de columna cervical mostró una cervicoartrosis con gran osteofito anterior C4-CS. RM cervical: TI, T2 Ycon Gadolinio, revela una masa con ligera hiperseñal TI, que no se realza con contraste, y que en cortes sagitales, aparece en continuidad con el espacio intersomático C4-CS; asimismo a nivel intramedular aparece una hiperseñal inmediatamente por detrás de la compresión. (Figs. 1 y 2). TC cervical, en cortes de 1 mm de C3 a C6: material de densidad similar al disco tras el espacio C4-CS con áreas de calcificación y una imagen redondeada de aspecto intradural, comprometiendo el espacio subaracnoideo raquídeo a ese nivel (Fig. 3). El paciente fue intervenido quirúrgicamente por vía anterior, según técnica de Cloward a nivel del espacio C4CS, con un fresado de 16 mm de ancho, comprobando la existencia tras el ligamento vertebral común posterior calcificado, de un fragmento discal que se hace intradural a través de un pequeño desgarro en la línea media de la duramadre, de unos 3 mm. Se amplía el fresado del Cloward a una corpectomía de las 4/5 partes del cuerpo de CS y partiendo del desgarro dural se amplía la apertura de duramadre, extirpando un gran fragmento discal que comprime y desplaza el cordón medular hacia la izquierda. El defecto dural se cubre con dura liofilizada y adhesivo de fibrina.

La anatomía patológica reveló disco intervertebral degenerado. Tras la intervención, desapareció la braquialgia, manteniéndose, atenuados, los déficits neurológicos preoperatorios. Cuatro meses más tarde, persisten secuelas de su compresión medular. Análisis de los casos reportados hasta la actualidad Hemos estudiado 9 pacientes (Tabla 1),6 hombres y 3 mujeres, de edades entre los 24 y los 64 años, con un promedio de 42,6.

Fig. 3.- TC, cortes axiales sin contraste, a nivel C4-C5. Masa hiperdensa de bordes irregulares, intradural, ocupando la mayor parte del canal raquídeo, mostrando continuidad con el osteofito.

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En nuestro caso no hay antecedentes ni desencadenantes obvios; entre los demás, se refiere en un caso un accidente de tráfico directamente relacionado con la clínica, 4 meses antes; tres debutaron con ejercicio intenso y otros tres con un sobreesfuerzo físico. Además, dos de estos caSOS4.5, referían un antiguo accidente de tráfico con repercusión cervical sin secuelas neurológicas. La sintomatología evolucionó de forma aguda, de unas horas a unos días, en todos los pacientes. El cuadro de comienzo fue de dolor local cervical o dorsal alto, irradiado a una extremidad superior en 6 casos; dolor torácico en uno y un último paciente con parestesias por todo el cuerpo al flexionar el cuello (caso de De Barros)3. Una paciente notó torpeza y pérdida de fuerza en su hemicuerpo derecho antes de desarrollar la cervicobraquialgia (caso de Schneider)'6. El cuadro neurológico característico fue de pérdida de fuerza en extremidad superior, generalmente por lesión ra-

Autor

E/S

Clínica

Tpo

Marega, 19S9

41N

CB derecha TP

20d.

Dürig,1977

S2/M

CB izquierda PP

Roda, 1982

43N

De Barros, 1984

Neurocirugía

dicular, y lesión de vías largas por compresión medular, que en 6 casos se manifestó como un síndrome de Brown Sequard más o menos completo y en dos casos como tetraparesia de predominio braquial. Sólo un paciente6, presentaba un síndrome radicular aislado; el fragmento discal estaba contenido entre las hojas de la duramadre, sin llegar a hacerse subdural, por lo que clínicamente tuvo un comportamiento benigno y radialógicamente se comportó como una lesión extradural. Este caso, por sus especiales características clínicas, diagnósticas y pronósticas, lo excluiremos de la serie. Los dos primeros casos publicados, asociaban un sÍndrome de Horner4.lO. En lo que respecta a la localización, el nivel más afectado fue CS-C6 con cinco casos; en dos C6-C7, uno C3C4 y el nuestro a nivel C4-CS. El diagnóstico fue mielográfico en siete casos, mostrando un bloqueo más o menos completo, con aspecto de

Exploración

Nivel

Intervención

Evolución

CS-C6 SRCS-C6 TP predominio braquial

Laminectomía CS-C7

Regular

30d.

SRCS-C6 Brown-Sequard

CS-C6

Laminectomía CS-C7

Mejoría

Nuca1gia HP derecha

1 d.

SR C6-C7 Brown-Sequard

C6-C7

Laminectornía C6-C7

Mejoría

24N

Parestesias Vértigo

90 d.

DPbraquial

C3-C4

Corpectomía C4

Asintomático

Eisemberg, 1986

2SN

CB izquierda MP braquia1 1

4d.

Brown-Sequard

CS-C6

Laminectornía CS-C6

Mejoría

Schneider, 1988

SO/M

HP derecha CB derecha

1 d.

Brown-Sequard

CS-C6

Discectomía ant.

Mejoría

Parnell, 1988

47N

CB derecha

60 d.

SRCS-C6 Brown-Sequard

CS-C6

Cloward CS-C6

Asintomático

Epstein, 1990

381M

CB izquierda

21 d.

SRC6-C7

C6-C7

Hemilaminectomía C6-C7 izquierda

Asintomático

G. Allut, 1994

64N

CB izquierda MP crural 1

1S d.

SR C4-CS Brown-Sequard

C4-CS

Cloward C4-CS

Mejoría

CB: Cervicobraquialgia. MP/DP/HPIPPffP/: MonoparesiaIDiparesiaiHemiparesia/Paraparesiaffetraparesia SR: Síndrome radicular

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masa subaracnoidea de bordes mal definidos en proyección anteroposterior y de lesión extradural en proyección lateraPA.5.IO.l5. La mieloTC, fue muy precisa en los casos de Parnell y Eisenberg 5. 13, definiendo claramente la masa discal extra e intradural y el desplazamiento y compresión de la médula. En nuestro caso la TC en cortes de 1 mm demostró la presencia de una lesión redondeada, hiperdensa, asociada a un osteofito en la porción anterior del canal raquídeo a nivel C4-CS y tras el cuerpo de CS. El estudio RM de una hernia discal cervical con invasión del espacio subaracnoideo, ha mostrado en el caso de Schneider y en el nuestro, una gran hernia discal CS-C6 con ligera hiperseñal, comprimiendo una médula que mostraba una hiperseñal en su interior. En cortes axiales se puede sospechar la situación intradural del material, pese a la dificultad para distinguir disco y osteofita. El tratamiento fue siempre quirúrgico, realizándose cuatro laminectomías y cuatro abordajes anteriores. En siete casos se descubrió un desgarro o fisura dural, que fue lateral en un caso y medial en los demás. El fragmento migrado se extirpó sin dificultad, salvo en el paciente de De Barros, que encontró adherencias entre el fragmento discal y la médula. Las recuperaciones tras la cirugía fueron incompletas en los casos intervenidos por laminectomía, y mejores en los operados por vía anterior. En nuestro paciente la recuperación del cuadro de dolor fue inmediata, pero no eH los déficits neurológicos, manteniendo déficits residuales pese al tratamiento rehabilitador, a los cuatro meses de la intervención.

Discusión Que un fragmento discal herniado perfore la dUramadre y se haga intradural es algo inusual y el 92% ocurre en la región lumbar5, donde la existencia de intensas adherencias entre la duramadre y el ligamento vertebral común posterior, fundamentalmente a nivel del espacio L4-LS, aportaría el sustrato anatómico del mecanismo patogénico l . A nivel cervical, sólo se han publicado 8 casos. Marega apuntó que el origen transversal de las raíces cervicales, junto a la presencia de adherencias entre la duramadre y la cara posterior de los cuerpos vertebrales, confieren al saco dural una especial fijeza, que facilitaría la penetración del fragmento 10. Entre los factores patogénicos propuestos, destacan: el traumático, en el que un fragmento discal vencería la resistencia de ligamento vertebral posterior y duramadre)·15; la compresión crónica de un osteofitoS·IJ.l5, la enfermedad inflamatoria del disco l4, la cirugía previa9•14, e incluso una

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respuesta autoinmune desencadenada por el núcleo pulposo extruído l' , que llevarían a un debilitamiento progresivo de las cubiertas meníngeas. Clásicamente se han descrito dos formas de presentación, una aguda en relación con un trauma o esfuerzo y otra crónica, con una historia larga de dolor raquídeo o radicular 17 • El cuadro se caracteriza por dolor local con irradiación braquial, seguido de déficits tanto radiculares como de vías largas, generalmente de desarrollo agudo. El comienzo brusco y la gravedad de los déficits no son prerrogativa de la región cervical y así en la región dorsal las hernias discales intradurales cursan con paraparesias generalmente graves y en la región lumbar lo hacen con síndromes de cauda equina7.8.14 . En los casos revisados, como ya apuntó Scheneider, los fragmentos herniados son de gran tamaño, lo que quizá facilite el desgarro dural y juegue un papel en la gravedad del cuadro l6 • El diagnóstico definitivo previo a la cirugía es difícil, pese a los estudios de imagen. La RM, es la mejor prueba de rastreo de patología raquídea a nivel cervical. La relación del fragmento herniado con un interespacio degenerado así como la falta de realce con gadolinio, permiten hacer el diagnóstico diferencial con tumores intradurales. El mismo estudio permite valorar el estado del resto de la columna cervical y la presencia de hiperseñales intramedulares. En su contra ofrece una mala definición entre osteofitos y disco l2 • En nuestro caso la RM muestra en T2 hiperseñal tanto en el interespacio C4-CS como en el fragmento libre intrarraquídeo, porque no hubo tiempo suficiente para que se estableciesen cambios degenerativos en el disco, que todavía conserva un alto contenido en agua. La TC cervical precisa la realización de cortes muy finos para ser útil, lo cual requiere una exploración larga. A nuestro parecer, la TC a nivel cervical debe realizarse después de determinar el nivel de patología en la RM a fin de obtener una información complementaria; en nuestro paciente mostró una masa intranaquídea, hiperdensa, redondeada, en localización anterior, que no se realzó tras la inyección de contraste. La imagen MieloTC, pone de manifiesto la existencia de material extradural anterior al saco tecal y el fragmento intradural en continuidad l3 , o bien libre y rodeado de metrizamida5 • Es posiblemente la prueba más sensible para hacer el diagnóstico preoperatorio ya que diferencia por sus distintas densidades los límites vertebrales y osteofitos, del material discal y da información del espacio subaracnoideo raquídeo y radicular. Como contrapartida, como la TC, precisa de cortes finos que requieren mucho tiempo de exploración, es más invasiva que la RM y con menor resolución espacial en las reconstrucciones l2 • 63

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El abordaje quirúrgico a estas lesiones se ha practicado por laminectomía en cuatro casos, y a través de un Cloward, ampliado o no a corporectomía en otros cuatro casos. A nuestro parecer, pese a la servidumbre de un espacio limitado, el abordaje anterior permite la exéresis tanto del fragmento libre discal intratecal, como del extradural y no requiere manipulación medular. En la literatura esta vía quirúrgica se ha asociado a amplias recuperaciones3.l3·'6. El desgarro dural no se reparó en las laminectomías; en los abordajes anteriores, el defecto se cubrió con grasa3, con celulosa oxidada '3 o como nosotros con adhesivo de fibrina, sin que en ningún caso apareciese fístula de LCR. En conclusión, el diagnóstico debe sospecharse cuando un paciente con historia de nucalgias recidivantes o trauma cervical, presenta la asociación de compresión radicular y compresión medular. La RM, TC y mieloTC, pueden ser de difícil interpretación, estableciendo la duda entre un disco intradural o una lesión expansiva intradural de localización anterior o anterolateral; inicialmente debe realizarse una RM y completar el estudio con una mielo TC con cortes finos en el nivel de lesión. El tratamiento es quirúrgico y un abordaje anterior es más efectivo en la exéresis del fragmento, descomprimiendo médula y arteria espinal anterior, sin requerir manipulación medular. Bibliografía 1. BLIKRA, G.: Intradural herniated lumbar disco J. Neurosurg 1969; 31: 676-679. 2. DANDY, W.E.: Serious complications of ruptured intervertebral disks. JAMA 1942; 119: 474-477. 3. DE BARROS, A.e. AND DE BARROS, M.e.: Traumatic extradural and intradural herniation of cervical disk treated surgically. Surg Neuro11984; 21: 577-580. 4. DÜRIG, M. UND ZDROJEWSKI, B.: Intradurale sequestration einer cervikalen diskushernie. Ein kasllistischer beitrag. Arch orthop Unfall-Chir 1977; 87: 151-157. 5. EISENBERG, R.A., BREMER, A.M., AND NORTHUP, M.: Intradural herniated cervical disk: A case repo~t and review of the literature. AJNR 1986; 7: 492-494.

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