Hernie discale thoracique

Revue du rhumatisme monographies 81 (2014) 36–45

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Hernie discale thoracique Herniated thoracic disc Marie-Line Pissonnier a , Marc Soubeyrand a , Fabrice Parker b , Charles Court a,∗ a b

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpitaux universitaires Paris Sud, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France Service de neurochirurgie, hôpitaux universitaires Paris Sud, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article : Accepté le 17 janvier 2014 ´ Disponible sur Internet le 18 fevrier 2014 Mots clés : Disque intervertébral épidémiologie Disque intervertébral pathologie Disque intervertébral traitement Imagerie par résonance magnétique Compression médullaire Hernie thoracique Radiculopathie Pathologie de la moelle épinière Chirurgie rachidienne Colonne vertébrale thoracique

r é s u m é L’incidence des hernies discales thoraciques est intimement liée à l’amélioration des procédés de détection en imagerie. Cependant, elles restent une pathologie exceptionnellement symptomatique. Ainsi, moins de 2 % de tous les actes chirurgicaux pour pathologie discale concernent le rachis thoracique. Les présentations cliniques peuvent être trompeuses et l’examen neurologique souvent pauvre doit être minutieux, notamment en recherchant une atteinte des voies longues. Cette variété de tableaux cliniques peut s’expliquer par le rôle de la compression directe mais aussi de l’insuffisance vasculaire associée. L’absence d’atteinte neurologique centrale permet d’envisager un traitement médical. Dans le cas contraire, la chirurgie doit être discutée après la réalisation d’un bilan d’imagerie complet et d’opérabilité afin de planifier précisément l’acte chirurgical. Plusieurs techniques sont disponibles ; néanmoins, la laminectomie isolée est à proscrire. La costotransversectomie, la thoracoscopie et les thoracotomies mini-invasives vidéo-assistées sont actuellement les plus utilisées. Les voies antérieures permettraient d’obtenir de meilleurs résultats sur les hernies discales calcifiées médianes en limitant la mobilisation du cordon médullaire. © 2014 Société franc¸aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

a b s t r a c t Keywords: Intervertebral disc epidemiology Intervertebral disc pathology Intervertebral disc treatment Magnetic resonance imaging Spinal cord compression Disc herniation Radiculopathy Spinal cord disease Spine surgery Thoracic vertebrae

The reported incidence of thoracic disk herniation is closely dependent on the imaging methods used for the diagnosis. Nevertheless, thoracic disk herniation is very rarely symptomatic. Fewer than 2 % of all surgical procedures for disk disease involve the thoracic spine. The clinical presentations may be misleading. A thorough neurological evaluation is necessary to identify the frequently subtle abnormalities, particularly those indicating involvement of the long tracts. This variability in the clinical manifestations may be ascribable not only to direct compression, but also to concomitant blood supply impairment. Nonsurgical treatment may be an option in patients without central neurological manifestations. Otherwise, surgery should be considered after extensive imaging studies and an assessment of feasibility, in order to allow detailed planning of the surgical procedure. Several techniques are available. Isolated laminectomy should not be performed. Costotransversectomy, thoracoscopy, and video-assisted minimally invasive thoracotomy are currently the most widely used methods. Anterior approaches may provide better outcomes in patients with midline calcified disk herniations, by limiting the need for spinal cord mobilization. © 2014 Société franc¸aise de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction La première description de hernie discale thoracique symptomatique est attribuée à Key [1] en 1838. Cependant, les premiers résultats thérapeutiques, rapportés par technique de laminectomie

∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Court).

et discectomie, n’ont été publiés qu’une centaine d’années plus tard, rendant compte notamment d’une morbidité très importante [2,3]. Pathologie singulière, de diagnostic et de traitement difficiles, la hernie discale thoracique a longtemps été déconsidérée. Actuellement, cette affection présente un regain d’intérêt notable grâce aux avancées récentes dans le domaine de l’imagerie et de l’amélioration des techniques chirurgicales. Bien que la prévalence des hernies discales thoraciques soit en augmentation du fait de l’accessibilité à l’IRM, elles ne

1878-6227/$ – see front matter © 2014 Société franc¸aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2014.01.006

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sont qu’exceptionnellement symptomatiques et l’indication chirurgicale reste rare. Le traitement médical occupe une place prépondérante et la chirurgie est proposée en cas d’échec ou de compression médullaire avérée ou évolutive. Plusieurs approches chirurgicales sont décrites dans la littérature. Les voies postérieures semblent indiquées pour les localisations postérolatérales et latérales ; les voies antérieures, en pleine expansion avec le développement de la thoracoscopie, permettent une prise en charge optimale des hernies médianes calcifiées. Le seul consensus actuel chirurgical est l’abandon de la laminectomie isolée.

2. Épidémiologie Fig. 2. Répartition selon le sexe des hernies discales thoraciques.

L’incidence exacte des hernies discales thoraciques symptomatiques est difficile à évaluer, du fait de la possibilité de retard diagnostique devant des manifestations atypiques ou un tableau clinique fruste. Elle est estimée à 1 pour 1 million d’habitants par an [4]. Moins de 5 protrusions discales symptomatiques sur 100 concernent le rachis thoracique (0,15 % à 4 % selon les études [5–9]), nettement loin derrière les localisations lombaire et cervicale. En conséquence, sur 100 actes chirurgicaux réalisés pour hernie discale, moins de 2 intéressent les niveaux thoraciques (0,2 % à 1,8 % [3,7,8]). L’âge de découverte se situe habituellement entre 40 et 60 ans, comme la Fig. 1, issu du travail d’Arce et Dohrmann, le démontre. Les patients ont entre 11 et 81 ans en fonction des publications [4–8,10]. Arce et Dohrmann [7] retrouvent une légère prépondérance masculine (1,5/1) lors d’une revue de la littérature de 1985 ; des études plus récentes [9–14] présentent une tendance inverse, jusqu’à 1,88 femmes pour 1 homme [14], suggérant, selon Gille [15], une participation hormonale aux processus physiopathologiques (Fig. 2). Les hernies discales thoraciques symptomatiques restent exceptionnelles au vu de la prévalence des sujets porteur d’une protrusion discale à cet étage. La présence d’une hernie discale est mise en évidence chez 11 % [16] (étude myélographique réalisée par Awwad et al. sur 360 sujets asymptomatiques) à 37 % [17] (étude remnographique sur 90 sujets asymptomatiques reportée par Wood et al.) des sujets sains étudiés. L’imagerie moderne avec notamment la diffusion de l’IRM a révolutionné le diagnostic des hernies discales thoraciques, augmentant leur détection et leur prévalence. Néanmoins, les résultats obtenus doivent être interprétés en fonction de la clinique, au risque de surestimer cette pathologie exceptionnellement symptomatique et d’engendrer une prise en charge inadaptée.

3. Étiologie et anatomopathologie 3.1. Étiologie Deux mécanismes sont discutés au regard de la littérature concernant l’origine des hernies discales thoraciques. Le plus fréquent et le plus consensuel serait, comme à l’étage lombaire, une dégénérescence discale [5,7,18]. Cette théorie est corroborée par l’atteinte prédominante de la charnière thoracolombaire dans certaines séries [7,19]. Le deuxième mécanisme, beaucoup plus rare, correspond aux hernies discales post-traumatiques. Elle toucherait plus volontiers l’adulte jeune et la symptomatologie serait d’installation brutale. Cependant, la notion de traumatisme est retrouvée dans 11 % à 63 % de l’ensemble des cas de hernie thoracique [10,20,21]. Il s’agirait plus probablement d’un mécanisme surajouté sur un disque dégénératif et la hernie discale thoracique post-traumatique pure serait exceptionnelle [6]. Une association entre hernie discale thoracique et maladie de Scheuermann est rapportée dans la littérature [17,22–24]. La prévalence de cette affection, appartenant aux dystrophies rachidiennes de croissance, est environ de 1 à 10 % dans la population générale. Elle associe une dysmorphie vertébrale et une détérioration de l’espace discal sur 3 vertèbres au minimum. Cependant, le diagnostic positif de Scheuermann reste controversé chez l’adulte. L’étude observationnelle récente de Makurthou et al. [25] rend compte d’une forte prévalence des anomalies vertébrales dans la population des Pays-Bas (presque 25 %) mais le diagnostic positif radiographique de maladie de Scheuermann est porté chez seulement 4 % de la population en associant ces anomalies à une cyphose thoracique majorée. Il est intéressant de noter que 56 % des patients opérés de hernie thoracique dure par l’équipe de Gille présentaient des anomalies radiologiques en faveur d’un Scheuermann [24]. Ces patients sont en moyenne plus jeunes et la localisation herniaire plus fréquente au rachis thoracique moyen, zone d’hypercyphose et d’hyperpression discale (Fig. 3).

3.2. Anatomopathologie

Fig. 1. Répartition selon l’âge des hernies discales thoraciques. Selon Arce et Dohrmann [7].

Historiquement, 75 % des hernies discales thoraciques concernaient les niveaux T8–L1 [7], et en particulier l’étage T11–T12 (26 %), ce dernier subissant des contraintes biomécaniques majeures en lien avec une mobilité plus importante. Plus récemment, il semblerait que les hernies discales opérées touchent majoritairement le rachis thoracique moyen comme le montre le Tableau 1, et principalement le niveau T7–T8, sommet de la cyphose [10,14].

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Fig. 3. Hernie discale et dystrophie vertébrale (irrégularités des plateaux vertébraux étagée aux niveaux dorsolombaires, sans cyphose).

Fig. 4. Hernie calcifiée et molle.

La consistance des hernies discales est variable selon les études. Vingt-neuf à 58 % sont molles ; elles sont plutôt dures, calcifiées ou ossifiées, dans 42 à 71 % des cas [10,13]. Les hernies molles ont tendance à être localisées en postérolatéral, les hernies dures sont plutôt centrales (Fig. 4).

Tableau 1 Niveaux atteints selon les séries. Arce et Dohrmann [8] (1985) : 1 revue T1–T2 T2–T3 T3–T4 T4–T5 T5–T6 T6–T7

3% 1% 1% 2% 3% 7%

T7–T8 T8–T9

8% 9% 14 % 17 % 26 % 9%

T9–T10 T10–T11 T11–T12 T12–L1 Total

280

75 %

Fig. 5. Nuclear trail sign.

Awwad et al. [16] ont introduit le nuclear trail sign sur des coupes axiales scannographiques : cela correspond à une calcification s’étendant du centre du disque jusqu’au débord postérieur. Cet aspect serait présent dans 45 % des cas de hernies calcifiées. Selon Gille [15], l’histoire naturelle de la hernie discale thoracique calcifiée pourrait débuter par une calcification discale sur un rachis dégénératif, plus fréquente chez les patients présentant des séquelles de dystrophie rachidienne de croissance. Ce matériel pourrait ensuite migrer en postérieur et être ainsi responsable d’une image de traînée dense (Fig. 5). En plus de la localisation et de la consistance, les rapports avec la dure-mère sont essentiels à analyser, en particulier dans le cadre de la prise en charge chirurgicale : la hernie peut être non adhérente, adhérente voire intradurale (6–7 %) [13], aspect à prendre en considération pour les contraintes techniques. Enfin, les atteintes discales pluri-étagées ne sont pas exceptionnelles. En 1960, Arseni en relevait 4 pour 106 cas. Depuis le développement de l’IRM, les localisations multiples peuvent toucher jusqu’à 23 % des patients [13,26] (Fig. 6). 4. Physiopathologie de l’atteinte neurologique Les particularités anatomiques de la région thoracique expliquent la vulnérabilité neurologique marquée à ce niveau : le diamètre réduit du canal rachidien, l’absence de marge

Wait et al. [14] et Quint et al. [10] (2012) : 2 séries 1,6 % (5) 3,3 % (10) 1 % (3) 4,6 % (14) 19 % (58) 29 % (89) 15,3 %(47) 12 % (36)

7,2 % (22) 5,5 % (17) 1,6 % (5) 306

75,3 %

Fig. 6. Atteintes pluri-étagées (patient opéré d’une hernie discale thoracique en T12–L1, nouvelle hernie symptomatique à l’étage sus jacent : imagerie par résonnance magnétique et scanner flèche bleue, mais découverte d’une autre protrusion discale asymptomatique en T7–T8 : scanner, flèche rouge).

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Tableau 2 Atteinte clinique des hernies discales thoraciques. Arce et Dohrmann [7] Dorsalgie

Stillerman et al. [13]

Wait et al. [14]

Quint et al. [10]

75 %

2 % (isolée) 47,9 % 43 % (isolée) 66,9 %

10,4 % (isolée)

28,9 % (isolée) 56,2 % 27,2 %

37 %

Névralgie intercostale

9 % (isolée)

15–50 %

Atteinte sensitive Atteinte motrice

33 % (isolée) 6 % (isolée)

60 % 55 %

Atteinte motrice et sensitive Atteinte sphinctérienne

61 % 30 %

30 %

antérieure secondaire à la cyphose globale, ainsi que la vascularisation médullaire précaire (les artères radiculo-médullaires sont grêles en zone thoracique) rendent compte de la très grande sensibilité de la moelle épinière dorsale à la pathologie herniaire [27] (Fig. 7).

52,3 %

37,3 %

22,3 %

La physiopathologie de l’atteinte neurologique relèverait d’une compression neurologique directe plus ou moins associée à une insuffisance vasculaire. La compression directe est évoquée par Logue [3] sur un cas de paraplégie progressive en l’absence d’anomalie veineuse et artérielle retrouvée à l’autopsie. D’autre part, l’insuffisance vasculaire pourrait rendre compte selon Currier et al. [28] des cas de discordance radio-clinique : par exemple, une parésie transitoire, ou une atteinte neurologique de niveau plus rostral que ne le supposerait la localisation de la hernie, ou encore l’aggravation brutale des symptômes sur une hernie thoracique calcifiée, ou enfin une compression médullaire sur hernie discale de petite taille [5,6]. Ainsi, cet aspect physiopathologique pourrait expliquer les cas de non-amélioration après décompression totale. Une thrombose, une sténose de l’artère spinale antérieure pourraient en être la cause.

5. Manifestations cliniques

Fig. 7. Schéma de la vascularisation de la moelle épinière [27].

Tout d’abord, il convient de distinguer deux groupes de patients, en fonction de l’étiologie [6]. Le premier groupe correspond à des cas rares de compression médullaire ou radiculaire aiguë sur hernie discale post-traumatique. Les patients sont jeunes, la symptomatologie est d’installation brutale après une notion de traumatisme. La hernie discale est typiquement molle. La deuxième catégorie de patients regroupe les cas les plus fréquents de compression chronique de la moelle ou des racines. D’âge mûr, les patients décrivent plusieurs mois d’évolution des symptômes, sans association à un traumatisme significatif. La hernie discale est plutôt calcifiée. Les hernies discales thoraciques peuvent rendre compte d’une très grande variété de manifestations cliniques. Le niveau atteint, la situation et la taille de la hernie [10], la durée de compression, l’atteinte vasculaire, la taille du canal rachidien et l’intégrité du cordon médullaire expliquent l’éventail de signes cliniques possibles. Les publications concernant l’histoire classique d’une hernie discale symptomatique [29] font état d’une aggravation neurologique progressive sur quelques heures à plus de 15 ans. La douleur dorsale est le premier symptôme, suivie par les troubles sensitifs, puis s’installent la douleur et la faiblesse des membres inférieurs et en dernier lieu surviennent les troubles sphinctériens. Le Tableau 2 reprend les résultats de la revue de la littérature par Arce et Dohrmann [7] en 1985 sur 280 cas puis Stillerman et al. [13] en 1998 sur 318 patients, estimant la fréquence des différents symptômes et signes cliniques. Deux études plus récentes d’effectif significatif sont également résumées [10,14]. Il ressort de cette revue que les études publiées ne sont pas homogènes sur la définition des catégories de symptômes retrouvés. Une classification clinique a été proposée par Anand et Regan [30] pour standardiser les aspects cliniques de cette pathologie (Tableau 3). Il est à noter que les troubles sphinctériens

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Tableau 3 Classification symptomatique des hernies discales thoraciques. Stade 1 Stade 2 Stade 3A Stade 3B Stade 4 Stade 5

Rachialgies isolées Radiculalgies isolées Rachialgies et radiculalgies Rachialgies et douleurs des Membres inférieurs Myélopathie Paraplégie

Selon Anand et Regan [30].

n’apparaissent pas isolément mais entreraient dans le cadre de la myélopathie. Cependant, il est impossible d’établir une liste exhaustive des signes cliniques évocateurs de cette pathologie. Des rachialgies intenses peuvent motiver la consultation, mais des migraines ou un syndrome méningé isolé ne peuvent être que les seuls symptômes retrouvés. D’autre part, une fatigabilité à la marche, la faiblesse d’un ou des membres inférieurs, l’aggravation de signes neurologiques frustes anciens peuvent correspondre à des présentations atypiques de compression médullaire par hernie discale thoracique. L’examen neurologique est souvent pauvre, les formes frustes étant fréquentes. Il doit être minutieux et il est nécessaire de rechercher une atteinte des voies longues. En premier lieu, la douleur est à caractériser. Celle-ci peut s’inscrire dans le cadre d’un syndrome rachidien. Elle peut être aggravée par la toux et les éternuements comme au niveau cervical ou lombaire. La douleur peut également être le témoin d’un syndrome lésionnel, réalisant une névralgie intercostale, assez fréquente sur les hernies latéralisées. En second lieu, les troubles sensitifs sont à rechercher. Il peut s’agir de paresthésies et dysesthésies touchant le nerf intercostal. Cependant, elles peuvent simuler une pathologie cardiaque, digestive ou urologique, en fonction de la localisation. Il est intéressant de noter que la localisation la plus crâniale (T1–T2) est rare [31] mais est associée à un tableau clinique très particulier. Il faut l’évoquer notamment devant une atteinte du membre supérieur. Elle peut associer une radiculalgie du bord médial du bras, un syndrome de Claude Bernard Horner, et un déficit des muscles intrinsèques de la main. Enfin, des signes d’atteinte médullaire sont à éliminer. Une faiblesse des membres inférieurs, avec ou sans claudication, une paraparésie, un syndrome pyramidal, des troubles sphinctériens peuvent être retrouvés. Il est à noter également que la localisation la plus caudale (T11–T12 ou T12–L1) peut être responsable d’un syndrome du cône terminal associant à différents degrés, des troubles sphinctériens avec une hypoesthésie en selle et des signes pyramidaux des membres inférieurs.

Tableau 4 Diagnostic différentiel en fonction des signes cliniques. Douleur (syndrome rachidien et/ou lésionnel)

Atteinte médullaire

Infection (spondylite, spondylodiscite) Tumeur vertébrale (primitive ou secondaire) Hernie discale cervicale ou lombaire Arthrose zygapophysaire Fracture Zona Spondyloarthrite (SPA)

SEP SLA Tumeur intradurale Tumeur cérébrale AVC Myélite

SEP : sclérose en plaques ; SLA : sclérose latérale amyotrophique ; AVC : accident vasculaire cérébrale.

◦ dégénérative : hernie discale cervicale ou lombaire, arthrose zygapophysaire, ◦ traumatique : fracture, notamment sur spondylarthropathie (hyperostose engainante, spondylarthrite ankylosante), ◦ vasculaire : accident vasculaire cérébral, ◦ inflammatoire : sclérose en plaque, spondylarthrite ankylosante, ◦ autres : sclérose latérale amyotrophique ; • les étiologies extra-rachidiennes, pour lesquelles on peut distinguer les causes : ◦ cardiopulmonaires : dissection aortique, syndrome de Pancoast Tobias, ◦ gastro-intestinales, ◦ liées à l’appareil musculo-squelettique : dérangement intervertébral mineur. Les diagnostics différentiels peuvent aussi être classés selon les signes cliniques présents. 7. Bilan complémentaire 7.1. Radiographies standard Les radiographies du rachis thoracique entier de face et de profil permettent de visualiser une fracture. De plus, elles peuvent mettre en évidence des séquelles de maladie de Scheuermann et évaluer la cyphose thoracique. Elles peuvent également être utiles pour le repérage pré opératoire du niveau à opérer si une particularité anatomique visible à cet étage pouvait être retrouvée par contrôle scopique peropératoire. Enfin, le diagnostic peut être évoqué sur une volumineuse hernie calcifiée ou ossifiée (Fig. 8). 7.2. Imagerie par résonnance magnétique Rapide, non invasive et non irradiante, l’IRM est l’examen de référence pour le diagnostic de hernie discale thoracique. Cependant, elle peut sous-estimer une hernie calcifiée.

6. Diagnostic différentiel Une attention particulière doit être accordée à l’examen clinique lors de la découverte d’une image de hernie discale thoracique. Estelle possiblement responsable de la symptomatologie ? De même, il faut penser au diagnostic de hernie discale dorsale devant une douleur thoracique ou abdomino-pelvienne atypique. Des troubles de la marche doivent être recherchés, un examen neurologique doit être réalisé. Les diagnostics différentiels peuvent être classés selon leur origine (Tableau 4) : • les étiologies rachidiennes ou neurologiques de type : ◦ infectieuse (spondylite, spondylodiscite, Zona), ◦ néoplasique (primitive ou secondaire) vertébrale, intradurale ou cérébrale,

Fig. 8. Radiographies standard du rachis thoracique, hernie discale calcifiée en T8–T9.

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Fig. 9. Imagerie par résonnance magnétique du rachis thoracique, hernie discale centrale en T8–T9 (noter l’angle de raccordement obtus, signant le caractère extradural de la hernie).

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Fig. 11. Myéloscanner postopératoire (étude de la décompression médullaire, visualisation d’une éventuelle brèche).

7.4. Neurophysiologie Elle permet d’éliminer certains diagnostics différentiels tels que des tumeurs ou processus infectieux disco-vertébraux et des pathologies intradurales. De plus, l’IRM précise le caractère de la hernie, surtout sur les séquences T1 (volume, situation, exclusion, fragments). Elle apprécie également le retentissement sur la moelle épinière, notamment par la présence d’un hyper signal en séquence T2. L’interface avec les enveloppes médullaires est aussi analysée en T2. Si un liseré hypointense est visible en arrière de la hernie, le ligament longitudinal postérieur et la dure-mère sont considérés comme intègres. Des adhérences peuvent être suspectées dans le cas contraire mais aussi en T1 avec injection de gadolinium si un rehaussement est constaté. Il correspondrait à une inflammation du ligament longitudinal [32]. Un autre signe peut présager de la situation intradurale d’une hernie [33]. Lorsque l’angle de raccordement entre le ligament longitudinal postérieur et la hernie est obtus, cela signe une localisation extradurale, un angle aigu faisant suspecter un siège intradural (Fig. 9). Il est également possible d’utiliser des séquences myélo-IRM pour affiner l’analyse des rapports avec la dure-mère, en étant moins invasif et irradiant que le myéloscanner. L’IRM détermine enfin la situation de l’aorte pour la planification préopératoire. 7.3. Tomodensitométrie Systématique en cas de chirurgie, le scanner permet d’apprécier la situation et le volume de la hernie, et surtout son caractère calcifié. Des adhérences avec la dure-mère sont à suspecter dans les cas de hernie aux contours irréguliers et occupant plus de la moitié du canal. Le couplage avec la myélographie (myéloscanner) augmente la sensibilité et la précision diagnostique. La tomodensitométrie apprécie également la qualité du tissu osseux et la présence d’ostéophytes (Fig. 10 et 11).

La souffrance médullaire peut être appréciée par l’utilisation de potentiels évoqués moteurs et somesthésiques (PEM, PES), en particulier pour diagnostiquer une atteinte neurologique infra-clinique. Ils sont indiqués en pré opératoire et lors du suivi médical, tous les 6 mois environ pour juger de l’évolution. La neurophysiologie est également utile en peropératoire pour accompagner le geste chirurgical. 7.5. Myélographie Peu utilisée seule, elle est d’avantage associée au scanner pour augmenter la sensibilité diagnostique. La myélographie permet néanmoins d’aider à la localisation de lésion symptomatique, notamment dans les cas de hernies étagées. Cependant, des études font part d’un taux de 8 % de faux négatif [5]. 8. Évolution – pronostic Les protrusions discales asymptomatiques, de découverte fortuite, sont plutôt stables dans le temps. Aucun traitement n’est préconisé, ni aucun suivi particulier. L’histoire naturelle des hernies discales symptomatiques est similaire aux autres localisations, cervicales et lombaires. Une amélioration clinique et fonctionnelle est constatée avec le traitement conservateur. Brown et al. [12] publièrent une étude sur 55 patients. Quinze (27 %) ont eu recours à la chirurgie (principalement des patients présentant une atteinte des membres inférieurs). Sur les 40 non opérés, 31 soit 78 %, ont retrouvé le niveau d’activité antérieur à l’apparition de la pathologie. Il est à noter que peu de ces patients traités de fac¸on conservative ne souffraient d’atteinte médullaire (2 sur 31). D’autre part, la résorption spontanée est bien décrite, même pour des hernies discales calcifiées [34–36] avec des cas d’amélioration de symptômes cliniques de myélopathie. 9. Prise en charge thérapeutique 9.1. Traitement médical

Fig. 10. Tomodensitométrie du rachis thoracique. A. Hernie discale centrale postérolatérale gauche, molle, responsable d’un syndrome du cône terminal aigu. B. Hernie discale mixte en T11–T12.

En l’absence de compression médullaire avérée, un traitement conservateur peut être instauré. Il associe comme pour les autres localisations rachidiennes, repos, antalgiques de palier adapté, anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens, et rééducation fonctionnelle progressive. Les infiltrations en revanche ne sont pas préconisées. Ce traitement est habituellement poursuivi durant 6 à 12 semaines.

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9.2. Traitement chirurgical 9.2.1. Indication L’indication chirurgicale est posée dans les cas de compression médullaire avérée ou évolutive (clinique ou électrique) ou échec du traitement médical, notamment en cas de persistance des douleurs. Les bénéfices attendus et les risques prévisibles doivent être clairement expliqués au patient. Les volumineuses hernies discales sans retentissement clinique doivent être attentivement suivies et les patients prévenus des signes d’alerte devant les faire consulter en urgence : apparition de troubles sphinctériens, ataxie, diminution de la force ou de la sensibilité des membres inférieurs. 9.2.2. Bilan préopératoire L’indication étant retenue, plusieurs examens préopératoires sont nécessaires pour la planification chirurgicale et le bilan d’opérabilité. Tout d’abord, le bilan d’imagerie minimal comprend des radiographies standard, un scanner et une IRM de tout le rachis. Le repérage du niveau atteint en peropératoire n’est pas forcément très aisé au niveau thoracique. Certaines équipes de radiologie interventionnelle peuvent utiliser la tomodensitométrie pour mettre en place un harpon sur la transverse dans le but de permettre l’identification du niveau à l’amplificateur de brillance au bloc opératoire. Le bilan doit également comporter une artériographie pour préciser la localisation de l’artère d’Adamkiewicz. Celle-ci est à identifier notamment lors de la prise en charge chirurgicale de hernie discale entre T8 et L1. La présence de cette artère au niveau symptomatique peut entraîner une modification du planning chirurgical. En effet, sa lésion pourrait entraîner une paraplégie par ischémie médullaire et ainsi, le côté de l’abord pour la discectomie pourrait être plus déterminé par sa présence que par la localisation herniaire (Fig. 12). D’autre part, le geste chirurgical est conditionné par les rapports de la hernie avec les enveloppes durales. Le passage dans l’espace sous-arachnoïdien du matériel discal implique la nécessité de suture ou de plastie durale si une exérèse complète de la

Fig. 12. Artériographie avec artère radiculo-médullaire en L1.

coque herniaire est envisagée. Ainsi, il peut être indispensable de compléter le bilan d’imagerie par un myéloscanner ou une myéloIRM. De plus, les potentiels évoqués moteurs (PEM) doivent être réalisés avant l’intervention pour pouvoir servir de référence au contrôle électrophysiologique peropératoire et permettre la détection précoce de complication neurologique pendant l’intervention chirurgicale. Enfin, un bilan d’opérabilité standard est pratiqué. Si une voie d’abord antérieure est envisagée, des explorations cardiorespiratoires supplémentaires peuvent être demandées (épreuves fonctionnelles respiratoires, échocardiographie). 9.2.3. Différentes voies d’abord Différents types d’intervention ont été décrits (Fig. 13). On peut distinguer les abords postérieurs – regroupant laminectomie, costotransversectomie, approche postérolatérale trans-pédiculaire de Carson, – des voies antérieures transthoraciques par thoracotomie ou thoracoscopie. Historiquement, la laminectomie a été la première intervention réalisée pour hernie discale thoracique. La première publication est attribuée à Adson en 1922 [37]. Cependant, les premiers résultats de séries ont fait part d’une morbidité importante. Par exemple, en 1934, Mixter et Barr [2] décrivirent 2 cas de paraplégie complète postopératoire sur 3 patients opérés par laminectomie. Logue [3] en 1952, confirma cette tendance avec 5 aggravations neurologiques sur 11 patients opérés. Il semble en effet peu probable qu’une libération suffisante soit obtenue par laminectomie seule dans le cadre d’une compression antérieure et en présence d’une cyphose thoracique. Ainsi, devant le taux non négligeable de complication neurologique, cette technique utilisée isolément n’a plus beaucoup d’indication, hormis les cas de hernie molle latéralisée peu symptomatique [5,29,38]. Une deuxième voie d’abord postérieure a donc été diffusée devant les échecs de la laminectomie seule, afin de pouvoir aborder la hernie sans mobiliser le sac dural et ainsi de diminuer les risques d’aggravation neurologique. Le concept de costotransversectomie a été introduit par Menard [39] en 1900 (Fig. 13). Il s’agit d’accéder au canal médullaire latéralement en excisant la transverse, la tête et le col de la côte ainsi qu’une partie du pédicule. La hernie peut être ainsi retirée sans mobiliser le cordon médullaire. Les premiers résultats ont été publiés en 1960 par Hulme [40] relevant moins de complications neurologiques que par la technique

Fig. 13. Différentes voies d’abord. A. Hernie discale ossifiée centrale, légèrement latéralisée à droite. B. Laminectomie seule. C. Costotransversectomie. D. Voie postérieure de Carson. E. Voie antérieure.

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Fig. 15. Abord antérieur par thoracotomie avec arthrodèse. Fig. 14. Abord postérieur de type Carson avec arthrodèse.

de laminectomie seule. La revue de la littérature par Arce et Dohrmann [7] en 1985 sur 49 costotransversectomies, a mis en évidence une amélioration des symptômes pour 82 % des patients, 14 % sont restés inchangés, et 4 % des sujets ont été aggravés. Les indications retenues sont les hernies discales latérales, exclues ou séquestrées. L’association à une sténose canalaire fait préférer cette voie d’abord postérieure. D’autres approches postérieures ont également été décrites [23,41]. Par exemple, en 1971, Carson et al. [4] développèrent l’abord postérolatéral trans-pédiculaire : cette voie associe une laminectomie avec résection de la transverse, d’une partie de l’articulaire postérieure et du pédicule, sans exérèse costale. Cet abord déstabilisant le rachis nécessite de réaliser une arthrodèse associée (Fig. 14). Les voies d’abord antérieures ont été introduites plus récemment. Elles permettraient de visualiser de fac¸on optimale la lésion et de pouvoir retirer plus facilement les hernies centrales et intradurales. En 1958, Crafoord [42] réalisa la première approche transthoracique pour hernie discale dorsale, en pratiquant une fenestration sans décompression. La décompression a été obtenue en 1969 [43,44]. Dans les années 1980, les voies antérieures rétropleurales ont été développées par Otani et al. [8] puis Maiman et al. [45], permettant de s’affranchir du drainage pleural postopératoire. Les résultats seraient similaires par voie transthoracique standard et rétro-pleurale (Fig. 15). Une comparaison des voies postérieures et antérieures a été réalisée par Bohlmann et Zdeblick [20] en 1988. Dix-neuf patients ont été traités pour hernie discale thoracique symptomatique, 8 par voie transthoracique et 11 par costotransversectomie. La récupération neurologique semblait meilleure avec la voie antérieure. L’avènement de la thoracoscopie en 1994 [46] a suscité un intérêt majeur dans la prise en charge chirurgicale des hernies discales thoraciques. Les principaux avantages versus chirurgie à ciel ouvert concernent l’optimisation du champ visuel par le chirurgien et l’équipe, la diminution des douleurs postopératoires, la réduction des pertes sanguines, l’accourcissement de la durée

d’hospitalisation et de récupération, un coût économique plus faible et une diminution de la morbidité [14]. En effet, les principales complications des thoracotomies comprennent les lésions du nerf intercostal, les infections pulmonaires, les atélectasies et les épanchements pleuraux. Ainsi, Faciszewski et al. [47] colligèrent les complications sur 665 thoracotomies et thoracophrénolombotomies. Un syndrome douloureux touchait 9,17 % des cas, 3 % des patients présentaient un épanchement pleural, et un pneumothorax était retrouvé dans 1,8 % des cas, complications habituellement résolutives dans le temps. Cette diminution de la morbidité des voies antérieures par la technique de chirurgie vidéo-assistée est reportée dans plusieurs articles récents [10,14] : une comparaison thoracoscopie/thoracotomie par l’équipe de Wait met en évidence un taux moyen de complications postopératoires de 15 % versus 34,7 %. Par exemple, les épanchements pleuraux touchent 5 % des patients opérés par thoracoscopie contre 15 % des cas opérés à ciel ouvert. Il est dénombré également 5 fois plus de complications cardiovasculaires lors de la réalisation de thoracotomies. Les névralgies intercostales étaient présentes dans 6 % des cas opérés par thoracoscopie contre 23 % des patients ayant bénéficié d’une thoracotomie. Il est également intéressant de noter que le taux de complications diminuait avec l’expérience (taux moyen de complications de 5 % à 6 ans). Cependant, la thoracoscopie ne peut être proposée à tous les patients. Elle est contre indiquée pour les patients non ventilables par exclusion pulmonaire ou présentant une insuffisance respiratoire sévère ou une fibrose pleurale. Il peut être ainsi déconseillé de réaliser une thoracoscopie en présence d’antécédents de thoracotomie homolatérale. Une obésité morbide peut être une contre indication selon les équipes chirurgicales. Des études récentes évaluent favorablement les résultats de la discectomie par thoracoscopie. Selon Wait, 73 % des patients souffrant de compression médullaire ont été amélioré, 97,6 % des patients ont constaté une diminution des radiculalgies avec 83 % relevant une EVA à 0. Les rachialgies ont été améliorées dans 86 % des cas.

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Il est à noter le développement récent des mini-thoracotomies vidéo-assistées, permettant de diminuer également la morbidité des voies antérieures à ciel ouvert, et de réaliser un geste précis par l’utilisation du microscope opératoire. Quelle que soit la voie d’abord choisie, une arthrodèse sera associée à la décompression si celle-ci menace la stabilité rachidienne (Fig. 14 et 15) ou si le niveau opéré concerne la charnière thoracolombaire, plus mobile. D’un point de vue biomécanique, elle permettrait également de prévenir les récidives. 9.2.4. Complications Les complications propres aux voies antérieures ont été décrites préalablement. D’une fac¸on plus générale, le patient doit être prévenu du risque d’aggravation neurologique, d’hématome et d’infection du site opératoire, du risque de faillite du matériel avec pseudarthrodèse et d’une possible brèche durale. Une éventuelle reprise chirurgicale doit être mentionnée. Concernant les brèches durales, l’utilisation des abords antérieurs peut être responsable de fuite de liquide céphalo-rachidien dans l’espace pleural et ainsi créer une véritable fistule. Ces complications peuvent être traitées par ventilation à pression positive associée à un drainage pleural. Notre expérience sur le sujet a été d’utiliser un agent embolique (Onyx® ) pour fermer ce type de fistule par voie percutanée [48] avec un très bon résultat clinique. 10. Conclusion Les hernies discales thoraciques symptomatiques restent une pathologie exceptionnelle pour laquelle la prise en charge diagnostique et thérapeutique est en pleine évolution. Affection méconnue, la variété des présentations cliniques occasionne fréquemment des retards diagnostiques. L’examen clinique est souvent peu contributif. L’imagerie par résonance magnétique permet une analyse optimale de la hernie. Cependant, elle peut détecter des protrusions asymptomatiques et engendrer une prise en charge inadaptée. Le traitement médical occupe une place importante dans la prise en charge des douleurs rachidiennes et radiculaires. Cependant, une atteinte médullaire avérée ou progressive, la résistance au traitement médical bien conduit, font discuter une décompression chirurgicale. Actuellement mieux codifié, ce geste est associé à un pronostic favorable. La laminectomie seule est exceptionnellement indiquée. Il convient de réaliser une discectomie, par voie postérieure ou antérieure, selon la localisation herniaire, les comorbidités du patients et l’expérience de l’équipe chirurgicale. Il semblerait que les techniques de thoracoscopie et de mini-thoracotomie vidéo-assistée, en plein essor, soient peu morbides, avec des résultats fonctionnels favorables. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Key CA. On paraplegia: depending on disease of the ligaments of the spine. Guys Hosp Rep 1838;3:17–24. [2] Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 1934;211:210–8. [3] Logue V. Thoracic intervertebral disc prolapse with spinal cord compression. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1952;15:227–41. [4] Carson J, Gumpert J, Jefferson A. Diagnosis and treatment of thoracic intervertebral disc protrusions. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1971;34:68–77. [5] Love JG, Schorn VG. Thoracic disk protrusions. JAMA 1965;191:627–31. [6] Arseni C, Nash F. Thoracic intervertebral disc protrusion: a clinical study. J Neurosurg 1960;17:418–30.

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