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Higroma subdural secundario a la rotura de quiste aracnoideo intracraneal: descripción de 2 casos y revisión de la literatura
NEUCIR-321; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 8;x x x(x x):xxx–xxx
NEUROCIRUGÍA www.elsevier.es/neurocirugia
Caso clínico
Higroma subdural secundario a la rotura de quiste aracnoideo intracraneal: descripción de 2 casos y revisión de la literatura Juan Carlos García Romero ∗ , Rodrigo Ortega Martínez, Gorka Zabalo San Juan, Daniel de Frutos Marcos e Idoya Zazpe Cenoz ˜ Servicio de Neurocirugía, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Espana
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
La aparición de un higroma subdural tras la rotura de la pared de un quiste aracnoideo es
Recibido el 6 de diciembre de 2017
extremadamente infrecuente. Existen muy pocos casos descritos en la literatura. La mayoría
Aceptado el 3 de febrero de 2018
de los casos se deben a una causa traumática. Su abordaje terapéutico, en aquellos casos sin-
On-line el xxx
tomáticos, es controvertido, con una tendencia en la actualidad hacia el manejo conservador de forma inicial. En aquellos casos que precisen tratamiento quirúrgico existen múltiples
Palabras clave:
opciones terapéuticas: se recomiendan las técnicas de fenestración como primera opción.
Higroma
Describimos 2 casos tratados en nuestro centro, junto con una revisión de la literatura.
Quiste aracnoideo
˜ ˜ S.L.U. Todos de Neurocirug´ıa. Publicado por Elsevier Espana, © 2018 Sociedad Espanola los derechos reservados.
Subdural Intracraneal
Subdural hygroma secondary to rupture of an intracranial arachnoid cyst: description of 2 cases and review of the literature a b s t r a c t Keywords:
The appearance of a subdural hygroma after the rupture of an arachnoid cyst wall is extre-
Hygroma
mely rare, with very few cases described in the literature. Most cases are due to a traumatic
Arachnoid cyst
cause. The therapeutic approach in symptomatic cases is controversial, with a current
Subdural
tendency toward conservative management initially. In those cases that require surgical
Intracranial
treatment, multiple therapeutic options are available, with fenestration techniques being recommended as first-line treatment. We describe 2 cases treated in our centre and review the literature. ˜ ˜ S.L.U. All rights © 2018 Sociedad Espanola de Neurocirug´ıa. Published by Elsevier Espana, reserved.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: jc [email protected] (J.C. García Romero). https://doi.org/10.1016/j.neucir.2018.02.003 ˜ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 1130-1473/© 2018 Sociedad Espanola de Neurocirug´ıa. Publicado por Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: García Romero JC, et al. Higroma subdural secundario a la rotura de quiste aracnoideo intracraneal: descripción de 2 casos y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2018. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2018.02.003
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ARTICLE IN PRESS n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 8;x x x(x x):xxx–xxx
Introducción Los quistes aracnoideos son lesiones quísticas benignas generalmente asintomáticas que pueden aparecer en cualquier región en la que existan células aracnoideas. La aparición de higromas es una complicación conocida aunque rara en los pacientes con quistes aracnoideos. Se desconoce su incidencia real y para su manejo se han descrito distintas estrategias terapéuticas. Describimos el manejo terapéutico de 2 casos.
Caso clínico 1 ˜ que acudió a urgencias por vómitos Paciente varón de un ano e irritabilidad y en el que se descartaron causas sistémicas. En la exploración se encontró la fontanela anterior permeable y ligeramente abombada; el resto de la exploración fue estrictamente normal. Se solicitó TC craneal urgente (fig. 1) que objetivó probable quiste aracnoideo temporal derecho junto con coleccio˜ tamano ˜ bilaterales, sin imagen nes subdurales de pequeno ˜ negaron traucompatible con sangrado. Los padres del nino matismo de ningún tipo en los últimos meses. El paciente fue
ingresado para realización de RM (fig. 1), que descartó la presencia de sangrado u otras lesiones. Se decidió, inicialmente, observación. Diez días después presentó episodios de vómitos, mayor irritabilidad y paresia del VI par craneal derecho. Se realizó TC ˜ del higroma derecho craneal que objetivó aumento del tamano (fig. 1D). Fue intervenido de forma urgente mediante la realización de trépanos para evacuación del higroma y colocación de drenaje subdural. Después se encontró asintomático. Durante su ingreso precisó aperturas del drenaje cuando la presión intracraneal superaba los 20 cmH2 O. Era imposible mantener cerrado el drenaje sin aumento de la presión por encima de esos niveles. Reapareció su clínica previa. Fue intervenido quirúrgicamente mediante fenestración microquirúrgica del quiste aracnoideo a las cisternas basales y aracnoidoplastia. Después el paciente siguió un curso inicial satisfactorio sin reaparición de su sintomatología, con TC craneal que objetivó persistencia de colección subdural de menor ˜ que la anterior, sin aparición de complicaciones. tamano Una semana después presentó nuevamente episodios de irritabilidad, vómitos y paresia del VI par craneal con aumento de la colección en la TC. Se realizó nuevo intento de fenestración del quiste aracnoideo y retirada de la aracnoidoplastia,
Figura 1 – Caso 1. A) TC craneal de ingreso. B y C) RM craneal previa a la cirugía. D) TC craneal de control previa a la cirugía ˜ del higroma subdural derecho. en la que se objetiva aumento del tamano
Cómo citar este artículo: García Romero JC, et al. Higroma subdural secundario a la rotura de quiste aracnoideo intracraneal: descripción de 2 casos y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2018. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2018.02.003
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Figura 2 – Caso 2. A y B) RM T2 preoperatoria. C) RM T1 preoperatoria.
sin éxito, por lo que se colocó válvula cistoperitoneal con sistema antisifón. El paciente fue dado de alta. Precisó reingreso al mes por dehiscencia de la herida quirúrgica, fístula del líquido cefalorraquídeo e infección del sistema valvular. Se retiró el sistema, se colocó un drenaje ventricular externo y se pautó tratamiento antibiótico. Inicialmente el paciente precisó aperturas frecuentes del drenaje. Tras completar el tratamiento y comprobar la ausencia de sintomatología a pesar de mantener el drenaje cerrado, se procedió a su retirada definitiva.
Caso clínico 2 ˜ Paciente varón de 3 anos que acudió a urgencias tras traumatismo craneoencefálico, cefalea y vómitos de varios días de evolución con exploración anodina. Se realizó TC craneal que objetivó la presencia de quiste aracnoideo temporal izquierdo e higroma asociado (fig. 2). El diagnóstico se confirmó después mediante RM. Se mantuvo inicialmente una actitud conservadora. El paciente acudió de nuevo a urgencias
Cómo citar este artículo: García Romero JC, et al. Higroma subdural secundario a la rotura de quiste aracnoideo intracraneal: descripción de 2 casos y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2018. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2018.02.003
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ARTICLE IN PRESS n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 8;x x x(x x):xxx–xxx
con mayor cefalea y vómitos. Se objetivó papiledema bilateral en la exploración, sin cambios en la TC. Fue intervenido mediante la realización de trépanos evacuadores y unos días después mediante fenestración microquirúrgica a las cisternas de la base, que inicialmente fue exitosa. Sin embargo, la reaparición de los síntomas de hipertensión intracraneal hicieron necesaria la colocación de una válvula cistoperitoneal definitiva.
Discusión Los quistes aracnoideos representan el 1% de las lesiones intracraneales ocupantes de espacio y pueden aparecer en cualquier región del sistema nervioso con células aracnoideas; su localización más frecuente es la fosa media. Aparecen con ˜ mayor frecuencia en ninos, varones y en el lado izquierdo. La mayoría son de origen congénito, resultado de la duplicación anómala de la endomeninge durante el desarrollo del tubo neural1 , aunque se han descrito casos originados tras traumatismos o enfermedades inflamatorias2 . La mayoría de los casos se diagnostican de forma incidental, aunque pueden presentar sintomatología en forma de cefalea, epilepsia, macrocrania asimétrica, focalidad neurológica, etc. En otras ocasiones pueden complicarse debido a la aparición de hematomas subdurales por sangrado de vasos leptomeníngeos del quiste o por la rotura de su pared, con aparición de higromas. Estos últimos son mucho más infrecuentes y es imposible determinar su prevalencia en la actualidad3,4 . Ocurren tras la rotura de la pared del quiste que lo comunica con el espacio subdural. Si bien se han descrito casos de rotura espontánea, la mayoría se producen tras un traumatismo craneoencefálico, una maniobra de Valsalva prolongada o tras cirugía1-4 . Estos mecanismos pueden producir una laceración de la pared por contacto con estructuras adyacentes óseas o durales. Otra posible explicación es la rotura del quiste al espacio subaracnoideo con aumento del volumen de líquido cefalorraquídeo intraquístico y de la presión, lo que provocaría la rotura de la pared al espacio subdural5 . La aparición de un mecanismo valvular en la pared impide el retorno del líquido al quiste y produce su acumulación progresiva en el espacio subdural. El manejo terapéutico sigue siendo controvertido. En el pasado se apoyó la idea de tratar de forma activa todos los casos sintomáticos mediante fenestración o colocación de sistemas de derivación del líquido cefalorraquídeo5 , aunque estas técnicas se pueden asociar a complicaciones importantes que no deben ser tomadas a la ligera. Las series recientes4 muestran el curso benigno de las colecciones subdurales asociadas a la rotura de quistes aracnoideos, incluso en aquellos pacientes sintomáticos (paresia del vi par craneal, papiledema, macrocrania progresiva. . .) con resolución completa del cuadro de forma espontánea ˜ o el efecto de masa producido por sin importar el tamano el higroma o el quiste. Por ello, se recomienda comenzar con una actitud conservadora y reservar el tratamiento quirúrgico para aquellos casos con sintomatología especialmente severa, cuando no se soluciona tras un tratamiento
˜ conservador o cuando se produce un aumento del tamano del higroma, del quiste o del efecto masa sobre el cerebro. Hasta el momento no se ha descrito ninguna curación espontánea del proceso tras infección, como en nuestro caso, que pensamos que ocurrió probablemente por fibrosis de las leptomeninges, que cerraron el poro de la pared quística. Sin embargo, en otra de las series más largas6 se consiguió la resolución del cuadro solo con tratamiento conservador en 5 de los 7 casos en los que se intentó. Los propios autores asumían que probablemente su tolerancia en cuanto a la gravedad de los síntomas del paciente fue menor que la de otros grupos, lo que influyó en su resultado. Dentro del tratamiento conservador se ha descrito el uso de la acetazolamida4 tanto en el manejo inicial como tras la recidiva de los higromas subdurales, con conclusiones dispares. No obstante, debido a su curso generalmente benigno es imposible conocer la efectividad de esta terapia hoy en día. Existen múltiples opciones en aquellos casos en los que se opta por el tratamiento quirúrgico: Trépanos evacuadores: es un método eficaz en el caso de los hematomas subdurales secundarios a quistes aracnoideos. Sin embargo, la causa de los higromas es una comunicación entre el quiste aracnoideo y el espacio subdural que persiste tras la evacuación del higroma. Esto produce la recidiva de la colección en la mayoría de los casos1,3 . Derivación cistoperitoneal: en general es efectiva para los quistes con bajo riesgo quirúrgico y pocas complicaciones inmediatas. Se han utilizado también sistemas de derivación subduroperitoneales con buenos resultados7 , aunque podrían favorecer la persistencia de la fístula y la dependencia del shunt4 . No obstante, en la actualidad existe una tendencia a evitar la colocación de sistemas valvulares debido a los problemas que pueden originar a largo plazo, como el sobredrenaje, el síndrome de ventrículos en hendidura8 , la dependencia del shunt, las infecciones, etc. Por ello, la mayoría de los autores recomiendan utilizar inicialmente la fenestración del quiste. Fenestración endoscópica del quiste: es una técnica poco invasiva, pero ofrece un difícil control del sangrado de los ˜ vasos que existen dentro del quiste o en su pared1 . pequenos Craniectomía y fenestración microquirúrgica: permite la fenestración del quiste al sistema aracnoideo con mejor control del ˜ vasos intraquísticos. sangrado de los pequenos Para algunos autores la fenestración del quiste a las cisternas basales es solo el primer paso9 . La persistencia de la comunicación entre el quiste y el espacio subdural puede provocar la entrada de líquido cefalorraquídeo a este espacio desde las cisternas de la base. Por ello, recomiendan, además, la interrupción de esta comunicación mediante aracnoidoplastia para evitar la recidiva. En el caso 1 se realizó este procedimiento sin éxito: pudo ser origen, incluso, de un mecanismo valvular que empeoró la situación. Es frecuente que los pacientes necesiten varias técnicas distintas para solucionar el cuadro6 . Maher et al.4 recogieron un total de 28 casos publicados en los que se utilizaron técnicas de fenestración. En casi un tercio de los pacientes se colocó una válvula como tratamiento definitivo.
Cómo citar este artículo: García Romero JC, et al. Higroma subdural secundario a la rotura de quiste aracnoideo intracraneal: descripción de 2 casos y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2018. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2018.02.003
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Conclusiones La aparición de higromas subdurales por rotura de la pared de un quiste aracnoideo es un evento muy infrecuente. En ˜ aquellos casos poco sintomáticos sin progresión en el tamano se recomienda una actitud inicial conservadora. En los casos que precisan tratamiento quirúrgico se recomiendan inicialmente las técnicas de fenestración, aunque con frecuencia los pacientes precisan de distintos procedimientos para su resolución.
bibliograf í a
1. Hamada H, Hayashi N, Umemura K, Kurosaki K, Endo S. Middle cranial fossa arachnoid cyst presenting with subdural effusion and endoscopic detection of tear of the cyst. Neurol Med Chir (Tokyo). 2010;50:512–4. 2. Bora A, Yokus¸ A, Batur A, Bulut M, Yavuz A, Güls¸en I, et al. Spontaneous rupture of the middle fossa arachnoid cyst into the subdural space: Case report. Pol J Radiol. 2015;80:324–7.
5
3. Abderrahmen K, Saadaoui K, Bouhoula A, Boubaker A, Jemel H. Management of arachnoid cysts of the middle cranial fossa accompanied by subdural effusions. Neurochirurgie. 2012;58:325–30. 4. Maher C, Garton H, Alholou W, Trobe J, Muraszko K, Jackson E. Management of subdural hygromas associated with arachnoid cysts. J Neurosurg Pediatr. 2013;12:434–43. 5. Gelabert-González M, Fernández-VillaJ, Cutrín-Prieto J, Garcìa Allut A, Martínez-Rumbo R. Arachnoid cyst rupture with subdural hygroma: Report of three cases and literature review. Childs Nerv Syst. 2002;18:609–61. 6. Baum G, Rowland N, Chern J, Reisner A. Subdural hygromas and arachnoid cysts. J Neurosurg Pediatr. 2014;13:583–5. 7. Cakir E, Kayhankuzeyli, Sayin OC, Peksoylu B, Karaarslan G. Arachnoid cyst rupture with subdural higroma: Case report and literature review. Neurocirugía. 2003;14:72–5. 8. Fang T, Xu J, Wang S, Ma Z, Xing J. Analysis of therapeutic choices for slit ventricle syndrome after cyst-peritoneal shunting for temporal arachnoid cysts in children. Neurosurg Pediatr. 2010;6:40740–80. 9. Hasegawa Y, Tanaka T, Kato N, Kaku S, Arai T, Abe T. Arachnoidplasty for traumatic subdural hygroma associated with arachnoid cyst in the middle fossa. Neurol Med Chir (Tokyo). 2010;50:698–701.
Cómo citar este artículo: García Romero JC, et al. Higroma subdural secundario a la rotura de quiste aracnoideo intracraneal: descripción de 2 casos y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2018. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2018.02.003
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Caso clínico
Higroma subdural secundario a la rotura de quiste aracnoideo intracraneal: descripción de 2 casos y revisión de la literatura Juan Carlos García Romero ∗ , Rodrigo Ortega Martínez, Gorka Zabalo San Juan, Daniel de Frutos Marcos e Idoya Zazpe Cenoz ˜ Servicio de Neurocirugía, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Espana
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
La aparición de un higroma subdural tras la rotura de la pared de un quiste aracnoideo es
Recibido el 6 de diciembre de 2017
extremadamente infrecuente. Existen muy pocos casos descritos en la literatura. La mayoría
Aceptado el 3 de febrero de 2018
de los casos se deben a una causa traumática. Su abordaje terapéutico, en aquellos casos sin-
On-line el xxx
tomáticos, es controvertido, con una tendencia en la actualidad hacia el manejo conservador de forma inicial. En aquellos casos que precisen tratamiento quirúrgico existen múltiples
Palabras clave:
opciones terapéuticas: se recomiendan las técnicas de fenestración como primera opción.
Higroma
Describimos 2 casos tratados en nuestro centro, junto con una revisión de la literatura.
Quiste aracnoideo
˜ ˜ S.L.U. Todos de Neurocirug´ıa. Publicado por Elsevier Espana, © 2018 Sociedad Espanola los derechos reservados.
Subdural Intracraneal
Subdural hygroma secondary to rupture of an intracranial arachnoid cyst: description of 2 cases and review of the literature a b s t r a c t Keywords:
The appearance of a subdural hygroma after the rupture of an arachnoid cyst wall is extre-
Hygroma
mely rare, with very few cases described in the literature. Most cases are due to a traumatic
Arachnoid cyst
cause. The therapeutic approach in symptomatic cases is controversial, with a current
Subdural
tendency toward conservative management initially. In those cases that require surgical
Intracranial
treatment, multiple therapeutic options are available, with fenestration techniques being recommended as first-line treatment. We describe 2 cases treated in our centre and review the literature. ˜ ˜ S.L.U. All rights © 2018 Sociedad Espanola de Neurocirug´ıa. Published by Elsevier Espana, reserved.
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Autor para correspondencia. Correo electrónico: jc [email protected] (J.C. García Romero). https://doi.org/10.1016/j.neucir.2018.02.003 ˜ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 1130-1473/© 2018 Sociedad Espanola de Neurocirug´ıa. Publicado por Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: García Romero JC, et al. Higroma subdural secundario a la rotura de quiste aracnoideo intracraneal: descripción de 2 casos y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2018. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2018.02.003
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ARTICLE IN PRESS n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 8;x x x(x x):xxx–xxx
Introducción Los quistes aracnoideos son lesiones quísticas benignas generalmente asintomáticas que pueden aparecer en cualquier región en la que existan células aracnoideas. La aparición de higromas es una complicación conocida aunque rara en los pacientes con quistes aracnoideos. Se desconoce su incidencia real y para su manejo se han descrito distintas estrategias terapéuticas. Describimos el manejo terapéutico de 2 casos.
Caso clínico 1 ˜ que acudió a urgencias por vómitos Paciente varón de un ano e irritabilidad y en el que se descartaron causas sistémicas. En la exploración se encontró la fontanela anterior permeable y ligeramente abombada; el resto de la exploración fue estrictamente normal. Se solicitó TC craneal urgente (fig. 1) que objetivó probable quiste aracnoideo temporal derecho junto con coleccio˜ tamano ˜ bilaterales, sin imagen nes subdurales de pequeno ˜ negaron traucompatible con sangrado. Los padres del nino matismo de ningún tipo en los últimos meses. El paciente fue
ingresado para realización de RM (fig. 1), que descartó la presencia de sangrado u otras lesiones. Se decidió, inicialmente, observación. Diez días después presentó episodios de vómitos, mayor irritabilidad y paresia del VI par craneal derecho. Se realizó TC ˜ del higroma derecho craneal que objetivó aumento del tamano (fig. 1D). Fue intervenido de forma urgente mediante la realización de trépanos para evacuación del higroma y colocación de drenaje subdural. Después se encontró asintomático. Durante su ingreso precisó aperturas del drenaje cuando la presión intracraneal superaba los 20 cmH2 O. Era imposible mantener cerrado el drenaje sin aumento de la presión por encima de esos niveles. Reapareció su clínica previa. Fue intervenido quirúrgicamente mediante fenestración microquirúrgica del quiste aracnoideo a las cisternas basales y aracnoidoplastia. Después el paciente siguió un curso inicial satisfactorio sin reaparición de su sintomatología, con TC craneal que objetivó persistencia de colección subdural de menor ˜ que la anterior, sin aparición de complicaciones. tamano Una semana después presentó nuevamente episodios de irritabilidad, vómitos y paresia del VI par craneal con aumento de la colección en la TC. Se realizó nuevo intento de fenestración del quiste aracnoideo y retirada de la aracnoidoplastia,
Figura 1 – Caso 1. A) TC craneal de ingreso. B y C) RM craneal previa a la cirugía. D) TC craneal de control previa a la cirugía ˜ del higroma subdural derecho. en la que se objetiva aumento del tamano
Cómo citar este artículo: García Romero JC, et al. Higroma subdural secundario a la rotura de quiste aracnoideo intracraneal: descripción de 2 casos y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2018. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2018.02.003
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Figura 2 – Caso 2. A y B) RM T2 preoperatoria. C) RM T1 preoperatoria.
sin éxito, por lo que se colocó válvula cistoperitoneal con sistema antisifón. El paciente fue dado de alta. Precisó reingreso al mes por dehiscencia de la herida quirúrgica, fístula del líquido cefalorraquídeo e infección del sistema valvular. Se retiró el sistema, se colocó un drenaje ventricular externo y se pautó tratamiento antibiótico. Inicialmente el paciente precisó aperturas frecuentes del drenaje. Tras completar el tratamiento y comprobar la ausencia de sintomatología a pesar de mantener el drenaje cerrado, se procedió a su retirada definitiva.
Caso clínico 2 ˜ Paciente varón de 3 anos que acudió a urgencias tras traumatismo craneoencefálico, cefalea y vómitos de varios días de evolución con exploración anodina. Se realizó TC craneal que objetivó la presencia de quiste aracnoideo temporal izquierdo e higroma asociado (fig. 2). El diagnóstico se confirmó después mediante RM. Se mantuvo inicialmente una actitud conservadora. El paciente acudió de nuevo a urgencias
Cómo citar este artículo: García Romero JC, et al. Higroma subdural secundario a la rotura de quiste aracnoideo intracraneal: descripción de 2 casos y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2018. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2018.02.003
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ARTICLE IN PRESS n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 8;x x x(x x):xxx–xxx
con mayor cefalea y vómitos. Se objetivó papiledema bilateral en la exploración, sin cambios en la TC. Fue intervenido mediante la realización de trépanos evacuadores y unos días después mediante fenestración microquirúrgica a las cisternas de la base, que inicialmente fue exitosa. Sin embargo, la reaparición de los síntomas de hipertensión intracraneal hicieron necesaria la colocación de una válvula cistoperitoneal definitiva.
Discusión Los quistes aracnoideos representan el 1% de las lesiones intracraneales ocupantes de espacio y pueden aparecer en cualquier región del sistema nervioso con células aracnoideas; su localización más frecuente es la fosa media. Aparecen con ˜ mayor frecuencia en ninos, varones y en el lado izquierdo. La mayoría son de origen congénito, resultado de la duplicación anómala de la endomeninge durante el desarrollo del tubo neural1 , aunque se han descrito casos originados tras traumatismos o enfermedades inflamatorias2 . La mayoría de los casos se diagnostican de forma incidental, aunque pueden presentar sintomatología en forma de cefalea, epilepsia, macrocrania asimétrica, focalidad neurológica, etc. En otras ocasiones pueden complicarse debido a la aparición de hematomas subdurales por sangrado de vasos leptomeníngeos del quiste o por la rotura de su pared, con aparición de higromas. Estos últimos son mucho más infrecuentes y es imposible determinar su prevalencia en la actualidad3,4 . Ocurren tras la rotura de la pared del quiste que lo comunica con el espacio subdural. Si bien se han descrito casos de rotura espontánea, la mayoría se producen tras un traumatismo craneoencefálico, una maniobra de Valsalva prolongada o tras cirugía1-4 . Estos mecanismos pueden producir una laceración de la pared por contacto con estructuras adyacentes óseas o durales. Otra posible explicación es la rotura del quiste al espacio subaracnoideo con aumento del volumen de líquido cefalorraquídeo intraquístico y de la presión, lo que provocaría la rotura de la pared al espacio subdural5 . La aparición de un mecanismo valvular en la pared impide el retorno del líquido al quiste y produce su acumulación progresiva en el espacio subdural. El manejo terapéutico sigue siendo controvertido. En el pasado se apoyó la idea de tratar de forma activa todos los casos sintomáticos mediante fenestración o colocación de sistemas de derivación del líquido cefalorraquídeo5 , aunque estas técnicas se pueden asociar a complicaciones importantes que no deben ser tomadas a la ligera. Las series recientes4 muestran el curso benigno de las colecciones subdurales asociadas a la rotura de quistes aracnoideos, incluso en aquellos pacientes sintomáticos (paresia del vi par craneal, papiledema, macrocrania progresiva. . .) con resolución completa del cuadro de forma espontánea ˜ o el efecto de masa producido por sin importar el tamano el higroma o el quiste. Por ello, se recomienda comenzar con una actitud conservadora y reservar el tratamiento quirúrgico para aquellos casos con sintomatología especialmente severa, cuando no se soluciona tras un tratamiento
˜ conservador o cuando se produce un aumento del tamano del higroma, del quiste o del efecto masa sobre el cerebro. Hasta el momento no se ha descrito ninguna curación espontánea del proceso tras infección, como en nuestro caso, que pensamos que ocurrió probablemente por fibrosis de las leptomeninges, que cerraron el poro de la pared quística. Sin embargo, en otra de las series más largas6 se consiguió la resolución del cuadro solo con tratamiento conservador en 5 de los 7 casos en los que se intentó. Los propios autores asumían que probablemente su tolerancia en cuanto a la gravedad de los síntomas del paciente fue menor que la de otros grupos, lo que influyó en su resultado. Dentro del tratamiento conservador se ha descrito el uso de la acetazolamida4 tanto en el manejo inicial como tras la recidiva de los higromas subdurales, con conclusiones dispares. No obstante, debido a su curso generalmente benigno es imposible conocer la efectividad de esta terapia hoy en día. Existen múltiples opciones en aquellos casos en los que se opta por el tratamiento quirúrgico: Trépanos evacuadores: es un método eficaz en el caso de los hematomas subdurales secundarios a quistes aracnoideos. Sin embargo, la causa de los higromas es una comunicación entre el quiste aracnoideo y el espacio subdural que persiste tras la evacuación del higroma. Esto produce la recidiva de la colección en la mayoría de los casos1,3 . Derivación cistoperitoneal: en general es efectiva para los quistes con bajo riesgo quirúrgico y pocas complicaciones inmediatas. Se han utilizado también sistemas de derivación subduroperitoneales con buenos resultados7 , aunque podrían favorecer la persistencia de la fístula y la dependencia del shunt4 . No obstante, en la actualidad existe una tendencia a evitar la colocación de sistemas valvulares debido a los problemas que pueden originar a largo plazo, como el sobredrenaje, el síndrome de ventrículos en hendidura8 , la dependencia del shunt, las infecciones, etc. Por ello, la mayoría de los autores recomiendan utilizar inicialmente la fenestración del quiste. Fenestración endoscópica del quiste: es una técnica poco invasiva, pero ofrece un difícil control del sangrado de los ˜ vasos que existen dentro del quiste o en su pared1 . pequenos Craniectomía y fenestración microquirúrgica: permite la fenestración del quiste al sistema aracnoideo con mejor control del ˜ vasos intraquísticos. sangrado de los pequenos Para algunos autores la fenestración del quiste a las cisternas basales es solo el primer paso9 . La persistencia de la comunicación entre el quiste y el espacio subdural puede provocar la entrada de líquido cefalorraquídeo a este espacio desde las cisternas de la base. Por ello, recomiendan, además, la interrupción de esta comunicación mediante aracnoidoplastia para evitar la recidiva. En el caso 1 se realizó este procedimiento sin éxito: pudo ser origen, incluso, de un mecanismo valvular que empeoró la situación. Es frecuente que los pacientes necesiten varias técnicas distintas para solucionar el cuadro6 . Maher et al.4 recogieron un total de 28 casos publicados en los que se utilizaron técnicas de fenestración. En casi un tercio de los pacientes se colocó una válvula como tratamiento definitivo.
Cómo citar este artículo: García Romero JC, et al. Higroma subdural secundario a la rotura de quiste aracnoideo intracraneal: descripción de 2 casos y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2018. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2018.02.003
NEUCIR-321; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 8;x x x(x x):xxx–xxx
Conclusiones La aparición de higromas subdurales por rotura de la pared de un quiste aracnoideo es un evento muy infrecuente. En ˜ aquellos casos poco sintomáticos sin progresión en el tamano se recomienda una actitud inicial conservadora. En los casos que precisan tratamiento quirúrgico se recomiendan inicialmente las técnicas de fenestración, aunque con frecuencia los pacientes precisan de distintos procedimientos para su resolución.
bibliograf í a
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Cómo citar este artículo: García Romero JC, et al. Higroma subdural secundario a la rotura de quiste aracnoideo intracraneal: descripción de 2 casos y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2018. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2018.02.003